Journal of thai stroke society vol16 no 1

www.thaistrokesociety.org

ISSN1905-372X

Journal of

Thai Stroke Society วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย Volume 16 Number 1 January - April, 2017

Highlights

Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke: case series and review of literature 16 Embolic Strokes of Undetermined Source 23 Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice: All Questions Answered 44 A Man Presented with Acute Ischemic Stroke Coexisting with Convexity Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report 5

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย Journal of Thai Stroke Society ISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยเป็นวารสารตีพิมพ์เผยแพร่ ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ผ่านการรับรองคุณภาพของศูนย์ดัชนีการอ้างอิงวารสารไทย (ศูนย์ TCI) ได้รับคัดเลือกเข้าสู่ฐานข้อมูลของ TCI และได้ถูกจัดคุณภาพให้เป็น วารสารกลุ่มที่ 2 วัตถุประสงค์

เพื่อเป็นสื่อกลางระหว่างสมาชิก เผยแพร่ข่าวสารกิจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย และเพิ่มพูนความรู้ทางวิชาการแก่สมาชิก และแพทย์พยาบาลทั่วไป

ที่อยู่

สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ชั้น 7 อาคารเฉลิมพระบารมี 50 ปี ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรี เขตห้วยขวาง จังหวัดกรุงเทพมหานคร Email: thaistroke@gmail.com

บรรณาธิการ

ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร สังกัดคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รองบรรณาธิการ

ผศ.พญ.อรอุมา ชุติเนตร สังกัดคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

กองบรรณาธิการ

ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช สังกัดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ รศ.ดร.นพ.เพิ่มพันธุ์ ธรรมสโรช สังกัดคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ผศ.ดร.นพ. ธนินทร์ อัศววิเชียรจินดา สังกัดคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พ.อ.นพ.เจษฎา อุดมมงคล สังกัดวิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า นพ.เจษฎา เขียนดวงจันทร์ สังกัดคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล พญ.นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล สังกัดโรงพยาบาลพญาไท 1 นพ.รัฐชัย แก้วลาย สังกัดคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล นพ.ดิลก ตันทองทิพย์ สังกัดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธ�ำรงค์ชัย สังกัดสถาบันประสาทวิทยา

ก�ำหนดออก

ปีละ 3 ฉบับ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สิงหาคม, กันยายน-ธันวาคม

พิมพ์ที่

บริษัท จรัลสนิทวงศ์การพิมพ์ จ�ำกัด 219 แขวงบางแคเหนือ เขตบางแค กรุงเทพฯ 10160 โทร. 0-2809-2281-3 แฟกซ์. 0-2809-2284 E-mail: info@fast-books.com www.fast-books.com

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย เรียน ท่านสมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยที่เคารพ

สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยได้มีการเลือกตั้งนายกสมาคมและกรรมการบริหารสมาคมโรคหลอดเลือด สมองไทยวาระ พ.ศ. 2560-2562 เป็นที่เรียบร้อยแล้ว และก�ำลังด�ำเนินการจดทะเบียนแก่สันติบาล กิจการของ สมาคมฯได้ด�ำเนินการมีความก้าวหน้าตามล�ำดับ ได้แก่ การร่วมมือกับ สรพ.ในการรับรองสถานพยาบาลเป็น primary stroke center เพิ่มอีก 3 แห่ง นอกจากนี้ยังมีแนวคิดที่จะยกระดับการประชุมวิชาการประจ�ำปีของสมาคมฯ ให้เป็นการประชุมนานาชาติ รวมทั้งการเสนอตัวเป็นเจ้าภาพจัดงานประชุมวิชาการ Asia Pacific Stroke Conference ในปี พ.ศ. 2562

สมาคมฯได้แต่งตั้งให้ พญ. สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร เป็น สาราณียกร อีกวาระในการดูแลวารสารโรคหลอดเลือด สมองไทย ซึ่งเนื้อหาในวารสารเล่มนี้มีเรื่องที่น่าสนใจ ได้แก่ กลุ่มอาการ antiphospholipid, การเกิด cardioembolic stroke ที่ไม่ทราบเหตุ ซึ่งในปัจจุบันมีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใหม่ในการป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน รวมทั้งค�ำถามที่หลายคนยังสงสัยเกี่ยวกับการฉีดสารทึบรังสีจะส่งผลต่อการท�ำงานของไตมากน้อยเพียงใดในผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน และผู้ป่วยที่น่าสนใจ

สุดท้ายนี้ สมาคมฯหวังเป็นอย่างยิ่งว่าท่านสมาชิกจะได้รับความรู้จากวารสารเพื่อน�ำไปใช้ในการดูแล ผู้ป่วยต่อไป

พลตรี รองศาสตราจารย์ สามารถ นิธินันทน์

นายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

2

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

บทบรรณาธิการ สวัสดี ท่านสมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยและผู้สนใจทุกท่านค่ะ

ปัจจุบนั องค์ความรูด้ า้ นโรคหลอดเลือดสมองได้เปลีย่ นแปลงพัฒนาไปอย่างรวดเร็ว ทัง้ นีบ้ ทบาทของผูใ้ ห้บริการ สุขภาพ ในการให้การรักษา ป้องกัน ฟื้นฟูผู้ป่วย จ�ำเป็นต้องอัพเดทความรู้ให้ทันสมัย และสามารถน�ำมาใช้ประโยชน์ ในการดูแลผู้ป่วยในบริบทของตนเองได้อย่างเหมาะสม

ระหว่างวันที่ 22- 24 เดือนกุมภาพันธ์ที่ผ่านมา ได้มีการประชุม International Stroke Conference 2017 ณ เมืองเท็กซัส ประเทศสหรัฐอเมริกา ปีนี้ทาง American Heart Association ได้น�ำเสนอ ภายใต้คอนเซป Life is why ซึง่ ต้องการมุง่ เน้นให้เห็นความส�ำคัญของการมีสขุ ภาพหัวใจและสมองทีด่ ี อันจะน�ำมาซึง่ การมีชวี ติ ทีย่ นื ยาว สุขภาพดี และมีความสุข วารสารฉบับนี้ พญ. นภาศรี ชัยสินอนันต์กลุ ได้กรุณามาเล่าถึงงานวิจยั ใหม่ทไี่ ด้นำ� เสนอจากงานประชุมนี้ ในคอลัมน์ เล่าเรื่อง Stroke News

ทางกองบรรณาธิการวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย มีความยินดีน้อมรับ ค� ำแนะน�ำ ติ ชม จากท่านผู้อ่านทุกท่าน และขอเชิญชวนส่งบทความวิจัย (original article), บทความทางวิชาการ (review article), รายงานผู ้ ป ่ ว ย (case report) เพื่ อ ตี พิ ม พ์ ใ นวารสารสมาคมโรคหลอดเลื อ ดสมองไทย โดยสามารถส่ ง มายั ง Email: thaistroke@gmail.com หรือ Email: sureerat.sua@mahidol.edu ค่ะ

ขอบคุณค่ะ ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร บรรณาธิการ

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 3

สารบัญ หน้า สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย

2

บทบรรณาธิการ

3

บทความวิชาการ

Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke: case series and review of literature อ. นพ. กานน จตุวรพฤกษ์ Embolic Strokes of Undetermined Source นพ. เจษฎา เขียนดวงจันทร์ Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice: All Questions Answered พญ. พินพร เจนจิตรานันท์, นพ. รัฐชัย แก้วลาย A Man Presented with Acute Ischemic Stroke Coexisting with Convexity Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report นพ. วรุตม์ สุทธิคนึง, ผศ. พญ. สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร, ศ. พญ. ดิษยา รัตนากร, นพ. เจษฎา เขียนดวงจันทร์

4

5 16 23 44

เล่าเรื่อง Stroke News

50

ประชาสัมพันธ์

52

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ

54

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke: case series and review of literature อ. นพ. กานน จตุวรพฤกษ์ หน่วยโรคข้อและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Kanon Jatuworapruk, MD Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Thammasat University Hospital Thammasat University E-mail: kanon@tu.ac.th

Abstract

Antiphospholipid syndrome (APS) is an uncommon systemic autoimmune disease characterized by venous or arterial thrombosis and pregnancy complications in the context of persistent antiphospholipid antibodies. Clinical presentation of APS patients may vary depending on the organ systems affected. Recognition of APS among patients who present with acute stroke is difficult and often leads to delayed diagnosis or excessive investigations. Three patients who came to Thammasat University Hospital with acute stroke and were eventually diagnosed with APS are presented. The epidemiology, risk factors, clinical features, immunological profiles, radiographic findings, principle of diagnosis, along with treatment and outcomes of APS patients presenting with acute stroke are reviewed. (J Thai Stroke Soc. 2017; 16 (1): 5-15.)

Keyword: antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies, stroke, cerebrovascular disease

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 5

บทน�ำ

กลุม่ อาการแอนติฟอสโฟลิปดิ (antiphospholipid syndrome, APS) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่มีลักษณะ เฉพาะคือมีหลอดเลือดด�ำหรือแดงอุดตัน หรือมีภาวะ แทรกซ้อนระหว่างการตัง้ ครรภ์ซงึ่ ประกอบด้วยการแท้ง บุตร การคลอดก่อนก�ำหนดจากครรภ์เป็นพิษหรือภาวะ รกเสื่ อ ม ร่ ว มกั บ การตรวจพบแอนติ ฟ อสโฟลิ ป ิ ด แอนติบอดี (antiphospholipid antibodies, aPL)1 หาก กลุ่มอาการ APS เกิดขึ้นเดี่ยวจะจัดเป็นชนิดปฐมภูมิ (primary APS) หาก APS เกิดร่วมกับโรคภูมติ า้ นตนเอง อืน่ โดยเฉพาะโรคลูปสั (systemic lupus erythematosus, SLE) จะจัดเป็นชนิดทุติยภูมิ (secondary APS)2

สาเหตุของกลุ่มอาการ APS ยังไม่ทราบแน่ชัด กลไกการเกิ ด ลิ่ ม เลื อ ดเชื่ อ ว่ า เป็ น ผลจาก aPL ที่ มี ปฏิกิริยาต่อโมเลกุล phospholipid หรือ phospholipidbinding protein โดยเฉพาะ β2-glycoprotein I (β2GPI) บริ เ วณผิ ว ของเซลล์ vascular endothelium และ monocytes น�ำไปสู่การกระตุ้น adhesion molecules, tissue factors, complements และเกล็ดเลือด รวมทั้ง การยับยั้งสารต้านการแข็งตัวของเลือดเช่น protein C และการยับยั้งกระบวนการ fibrinolysis สุดท้ายจะท�ำให้ ผูป้ ว่ ยเข้าสูภ่ าวะเสีย่ งต่อการเกิดลิม่ เลือด (prothrombotic state) ซึ่งอาจเรียกขั้นตอนนี้ว่า ‘first hit’ ในเวลาต่อมา ผู้ป่วยอาจได้รับสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บของ หลอดเลือดหรือการอักเสบของเนือ้ เยือ่ ท�ำให้เกิดลิม่ เลือด อุดตันในที่สุด เรียกขั้นตอนนี้ว่า ‘second hit’ อย่างไร ก็ตาม สมมุตฐิ านแบบ ‘two-hit’ hypothesis นีไ้ ม่สามารถ อธิบายการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ได้ ในกรณีดงั กล่าว นอกจากการเกิดลิม่ เลือดในหลอดเลือด ของรกแล้ ว ยั ง พบว่ า aPL สามารถจั บ กั บ โมเลกุ ล β2GPI บนเซลล์ trophoblast น�ำไปสู่การอักเสบและ ยับยั้งการเจริญของรกได้โดยตรง3, 4

ลักษณะทางคลินกิ ของผูป้ ว่ ย APS มีความหลาก หลาย นับตั้งแต่ตรวจพบเฉพาะ aPL โดยไม่มีอาการ (aPL carrier) กลุ่มที่มีหลอดเลือดอุดตัน (thrombotic APS) กลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ (obstetric APS) กลุ่มที่มี aPL ร่วมกับอาการแสดงอื่นๆ ทีไ่ ม่ใช่ลมิ่ เลือดหรือภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตัง้ ครรภ์ (non-criteria manifestations) เช่น เกล็ดเลือดต�่ ำ

6

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ข้ออักเสบ ลิ้นหัวใจผิดปกติ และผื่น livedo reticularis เป็ น ต้ น กลุ ่ ม ที่ มี อ าการทางคลิ นิ ก แต่ ต รวจไม่ พ บ aPL (seronegative APS)5 และกลุ่มที่มีอาการแสดง หลายระบบ (catastrophic APS) ซึ่งพบได้น้อยแต่อาจ น�ำไปสู่การท�ำงานล้มเหลวของอวัยวะส�ำคัญและท�ำให้ เสียชีวิตได้6

APS เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยนัก ในปัจจุบัน ข้ อ มู ล ทางระบาดวิ ท ยายั ง มี จ� ำ กั ด อุ บั ติ ก ารณ์ โ ดย ประมาณของ APS เท่ากับ 5 คนต่อประชากรแสนคน ต่อปี และมีความชุก 40-50 คนต่อประชากรแสนคน1 การตรวจ aPL ให้ผลบวกได้ในร้อยละ 1-5 ของคนปกติ ความชุ ก ของ aPL ในผู ้ ที่ มี ห ลอดเลื อ ดแดงอุ ด ตั น หลอดเลือดด�ำอุดตัน และมีภาวะแท้งบุตรเท่ากับร้อยละ 0.02-9.7, 0.6-24 และ 10.6-29 ตามล�ำดับ ส�ำหรับกลุ่ม ผู้ป่วยโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตรวจพบ aPL ได้ร้อยละ 10-447 ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงอุดตัน ภาวะ สมองขาดเลือด (stroke) เป็นอาการที่น�ำผู้ป่วยมาพบ แพทย์บ่อยที่สุด ในการศึกษานี้จะน�ำเสนอผู้ป่วยกลุ่ม อาการ APS จ�ำนวน 3 รายทีม่ าด้วยภาวะสมองขาดเลือด เฉียบพลันในสถานการณ์ทแี่ ตกต่างกัน จากนัน้ ได้ทำ� การ ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องกับภาวะสมองขาดเลือด ในผู้ป่วย APS โดยให้ความส�ำคัญแก่เรื่องระบาดวิทยา ปัจจัยเสี่ยง ลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางรังสีวิทยา การวินิจฉัย หลักการรักษา และพยากรณ์โรค

น�ำเสนอผู้ป่วย

รายที่ 1

หญิงไทยคู่อายุ 48 ปี ถูกน�ำตัวส่งโรงพยาบาล หลังจากญาติพบผู้ป่วยที่บ้านมีอาการอ่อนแรงบริเวณ แขนและขาซีกขวา ไม่พูดและไม่ท�ำตามสั่ง โดยญาติพบ ผู้ป่วยครั้งสุดท้ายขณะที่ยังเป็นปกติเมื่อ 12 ชั่วโมงก่อน ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงนาน 2 ปี รับยา ไม่ทราบชนิดที่สถานีอนามัยใกล้บ้าน ผู้ป่วยไม่มีประวัติ สูบบุหรี่ สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิกาย 36.4 องศา เซลเซียส ความดันโลหิต 145/76 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 80 ครั้งต่อนาที อัตราหายใจ 18 ครั้งต่อนาที ตรวจ ร่างกายระบบประสาทพบระดับการรู้ตัวปกติ มีภาวะ global aphasia มีภาวะอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า ด้านขวาชนิด upper motor neuron มีภาวะอ่อนแรงของ

แขนและขาขวา (motor power 4/5 ทัง้ สองระยางค์) ตรวจ Babinski sign พบการตอบสนองแบบ dorsiflexion ด้านขวา reflex 3+ ที่ระยางค์ขวา การตรวจระบบอื่นอยู่ ในเกณฑ์ปกติ คิดคะแนน National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ได้ 14 การตรวจทางรังสีวิทยา ด้วยคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging and angiography, MRI/MRA) พบ infarction at left frontal lobe and posterior limb of internal capsule, corona radiate and lentiform nucleus and total occlusion of left proximal internal carotid artery (ICA) (รูปที่ 1)

ผลตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารเบื้ อ งต้ น มี ดั ง นี้ การตรวจนับเม็ดเลือด: hematocrit 32.0%, white blood cells 8,600 cells/mm3, platelet 218,000 /mm3, fasting blood sugar 110 mg%, hemoglobin A1C 9.9%, cholesterol 161 mg/dl, low-density lipoprotein (LDL) 115 mg/dl, high-density lipoprotein (HDL) 32 mg/dl, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 29 mm/hr, C-reactive protein (CRP) 9.5 mg/L ผลตรวจการท�ำงาน ของไต การท�ำงานของตับ ระดับ prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT) และการตรวจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ การตรวจเพิ่มเติมเพื่อ หาสาเหตุของภาวะสมองขาดเลือด ประกอบด้วยระดับ homocysteine, protein C, protein S และ anti-thrombin III อยู่ในเกณฑ์ปกติ antinuclear antibodies (ANA) ให้ ผลบวก (titer 1:320, speckle pattern), anti-cardiolipin (aCL) IgG และ IgM ให้ผลลบ anti-β2-glycoprotein I antibodies (aβ2GPI) IgG และ IgM ให้ผลบวก (titre 141 และ 60 RU/ml ตามล�ำดับ) และการตรวจ lupus anticoagulant (LAC) ให้ผลบวกจ�ำนวน 2 ครั้งโดยตรวจ ในเวลาห่างกัน 12 สัปดาห์

ผู ้ ป ่ ว ยเข้ า รั บ การรั ก ษาในโรงพยาบาลที่ ห อ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เบื้องต้นได้รับยาต้านเกล็ด เลือด 2 ขนาน คือ aspirin 325 mg และ clopidogrel 75 mg ต่อวัน และยา atorvastatin 40 mg ต่อวัน ผู้ป่วย ได้รบั ยา metformin ส�ำหรับโรคเบาหวาน ต่อมาหลังจาก ทราบผลการตรวจแอนติฟอสโฟลิปิดแอนติบอดี จึงได้ รับการวินิจฉัยเพิ่มเติมว่าเป็นกลุ่มอาการ APS ชนิด ปฐมภู มิ และเปลี่ ย นยาต้ า นเกล็ ด เลื อ ดเป็ น ยาต้ า น

การแข็งตัวของเลือด warfarin โดยรักษาระดับ INR 3-4 หลังจากติดตามผู้ป่วยเป็นเวลา 10 เดือน ไม่พบภาวะ สมองขาดเลือดกลับเป็นซ�้ำ ผู้ป่วยสามารถพูดได้และ ยังมีภาวะอ่อนแรงซีกขวาเล็กน้อย แต่สามารถท�ำกิจวัตร ประจ�ำวันได้ปกติ รายที่ 2

หญิ ง ไทยคู ่ อ ายุ 31 ปี ถู ก ส่ ง ตั ว มาจาก โรงพยาบาลชุมชนเนื่องจากมีอาการอ่อนแรงแขนและ ขาซ้าย ร่วมกับมีอาการชาบริเวณแขนซ้ายเป็นเวลา 19 ชั่วโมง อาการเกิดขึ้นฉับพลันขณะนั่งชมโทรทัศน์ ผูป้ ว่ ยตืน่ รูต้ วั ดีโดยตลอด ผูป้ ว่ ยไม่มโี รคประจ�ำตัว ปฏิเสธ ประวัติสูบบุหรี่ มีประวัติตั้งครรภ์ 2 ครั้ง ครั้งแรกคลอด ปกติ ส่วนครั้งที่สองเมื่อ 1 ปีก่อนมีภาวะตั้งครรภ์นอก มดลูก ได้รบั การผ่าตัดบริเวณปีกมดลูกด้านซ้ายเนือ่ งจาก มีเลือดออกในช่องท้อง ผู้ป่วยรับประทานยาคุมก�ำเนิด ไม่ทราบชนิดเป็นประจ�ำมานาน 3 ปี สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมกิ าย 37.0 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 144/77 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 94 ครั้งต่อนาที อัตราหายใจ 20 ครั้งต่อนาที ผู้ป่วยรูปร่างอ้วน ดัชนีมวลกาย 30.8 ตรวจ ร่างกายระบบประสาทพบลักษณะ pronator drift บริเวณ แขนซ้ายและก�ำลังกล้ามเนือ้ บริเวณขาซ้ายลดลง (motor power 4/5) ตรวจพบความรู้สึกแหลมคม (pinprick sensation) ลดลงเล็กน้อยบริเวณแขนซ้าย การตรวจทาง ระบบประสาทและการตรวจร่างกายระบบอืน่ อยูใ่ นเกณฑ์ ปกติ การตรวจ MRI และ MRA บริเวณสมองพบ lacunar infarction at subcortical and deep white matter of right posterior frontal lobe, severe stenosis of right ICA bifurcation and origin of right middle cerebral (MCA) and anterior cerebral arteries (ACA) and stenosis of left ACA (รูปที่ 2)

ตรวจ echocardiography ไม่พบความผิดปกติ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและ Holter monitor ไม่พบภาวะ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเบือ้ ง ต้นมีดังนี้ การตรวจนับเม็ดเลือด: hematocrit 37.8%, white blood cells 12,900 cells/mm3, platelet 393,000 /mm3, hemoglobin A1C 6.9%, cholesterol 199 mg/ dl, LDL 125 mg/dl, HDL 40 mg/dl ผลตรวจการท�ำงาน ของไต การท�ำงานของตับ ระดับ PT, PTT อยู่ในเกณฑ์

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 7

ปกติ การตรวจเพิ่ ม เติ ม ประกอบด้ ว ย ANA และ anti-dsDNA ให้ผลลบ aCL IgG และ IgM ให้ผลลบ และ การตรวจ LAC ให้ผลบวกจ�ำนวน 2 ครั้งในเวลาห่างกัน 12 สัปดาห์ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย primary APS และ ได้รับยา warfarin โดยมีเป้าหมายให้ระดับ INR 3-4 ยาอื่นที่ผู้ป่วยได้รับประกอบด้วย atorvastatin 40 mg ต่อวัน หลังจากติดตามผู้ป่วยเป็นเวลา 11 เดือน ผู้ป่วย อาการปกติ ตรวจไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท หลงเหลืออยู่และสามารถท�ำงานได้ตามปกติ ผู้ป่วยไม่มี ปัญหาแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัว ของเลือด และไม่พบภาวะลิ่มเลือดอุดตันกลับเป็นซ�ำ้ รายที่ 3

หญิงไทยโสดอายุ 37 ปี มาโรงพยาบาลเนือ่ งจาก มีอาการชาและอ่อนแรงบริเวณแขนและขาซ้ายนาน 13 ชั่วโมง อาการเกิดขึ้นฉับพลัน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีภาวะ หมดสติหรือชักเกร็ง ปฏิเสธอาการไข้หรือปวดศีรษะ ตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมิกาย 36.1 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 123/69 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 90 ครั้ง ต่อนาที อัตราหายใจ 18 ครั้งต่อนาที ตรวจทางระบบ ประสาทพบก�ำลังกล้ามเนือ้ บริเวณแขนและขาซ้ายลดลง (motor power 4/5) พบภาวะอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ใบหน้าด้านซ้ายชนิด upper motor neuron ร่วมกับภาวะ dysarthria และตรวจพบความรู ้ สึ ก แหลมคมลดลง บริเวณแขนและขาซ้าย การตรวจทางระบบประสาทและ การตรวจร่างกายระบบอื่นอยู่ในเกณฑ์ปกติ จากการ ทบทวนแฟ้มประวัติ พบว่าผูป้ ว่ ยมีประวัตโิ รคปวดศีรษะ ไมเกรน และเมื่อ 3 เดือนก่อน ผู้ป่วยมาตรวจที่แผนก ผู้ป่วยนอกด้วยอาการปวดข้อโคนนิ้วมือ ข้อมือ และ ข้อเข่าทั้งสองข้าง ตรวจร่างกายพบว่ากดเจ็บที่ข้อมือ ทั้งสองข้างโดยไม่พบข้อบวมแดง ในครั้งนั้นแพทย์ยัง ไม่ได้ให้การวินจิ ฉัยจ�ำเพาะ ผูป้ ว่ ยซือ้ ยาแก้ปวดไม่ทราบ ชนิ ด รั บ ประทานเอง นอกจากนั้ น ผู ้ ป ่ ว ยให้ ป ระวั ติ เพิ่มเติมว่าในช่วงเวลาดังกล่าวมีผื่นแดงบริเวณใบหน้า เมื่อถูกแสงอาทิตย์ด้วย ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่ ประวัติโรคหลอดเลือดสมองในครอบครัว ประวัติการใช้ สารเสพติดและยากลุ่ม ergotamine

8

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ผลตรวจ MRI และ MRA บริเวณสมองพบ small foci of acute infarction of right superior cerebella peduncle, midbrain, posterior limb of internal capsule and bilateral thalami and focal stenosis of M2 segment of right MCA (รูปที่ 3) ผลการตรวจนับ เม็ดเลือด: hematocrit 35.0%, white blood cells 6,800 cells/mm3, platelet 292,000 /mm3 ค่า ESR เท่ากับ 27 mm/hr ผลตรวจการท�ำงานของไต การท�ำงานของตับ ระดับ PT, PTT และตรวจปัสสาวะ (urine analysis) อยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจ echocardiography คลื่นไฟฟ้า หัวใจและ Holter monitor ไม่พบความผิดปกติ การตรวจ เพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรค ประกอบด้วย ANA ให้ผลบวก (titer 1:1280, homogenous pattern), anti-Sm, anti-dsDNA และ rheumatoid factor ให้ผลลบ ตรวจ aCL IgG และ IgM ให้ผลลบ การตรวจ aβ2GPI IgM ให้ ผลบวก (titer 50 RU/ml) ในขณะที่ IgG ให้ผลลบ และ การตรวจ LAC ให้ผลบวก

ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า เป็ น โรคลู ป ั ส (systemic lupus erythematosus, SLE) จากประวัติที่มี ภาวะข้ออักเสบ ผื่นแพ้แสง และการตรวจ ANA ให้ ผลบวก โดยในขณะที่เกิดโรคหลอดเลือดสมองนั้นไม่มี หลักฐานของโรคลูปัสก�ำเริบ ในการเจ็บป่วยครั้งนี้ไม่มี อาการ อาการแสดง และลักษณะการด�ำเนินโรคทีช่ วนให้ สงสัยภาวะหลอดเลือดสมองอักเสบ (vasculitis of the central nervous system) ภาวะสมองขาดเลือดในผูป้ ว่ ย รายนีจ้ งึ ได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเกิดจากกลุม่ อาการ APS ซึง่ สัมพันธ์กบั โรคลูปสั การรักษาประกอบด้วย warfarin โดย ควบคุมระดับ INR 3-4 ร่วมกับยา hydroxychloroquine 200 mg ต่อวันเพื่อควบคุมโรคลูปัส หลังจากติดตาม ผู้ป่วยเป็นเวลา 1 ปี ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกผิดปกติทาง ช่องคลอด 1 ครั้งจากระดับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เกินขนาด ภาวะเลือดออกไม่รนุ แรงและไม่มคี วามจ�ำเป็น ต้องเติมเลือด ผูป้ ว่ ยไม่มคี วามผิดปกติทางระบบประสาท หลงเหลืออยู่ และไม่พบการก�ำเริบของโรคลูปัสตลอด การติดตามการรักษา

รูปที่ 3: ผลการตรวจ MRI (DWI) ของผู้ป่วยรายที่ 3 แสดง acute infarction of bilateral thalami (ศรชี้) รูปที่ 1: ผลการตรวจ MRA ของผู้ป่วยรายที่ 1 แสดง occlusion of left proximal ICA (ศรชี้)

รูปที่ 2: ผลการตรวจ MRA ของผู้ป่วยรายที่ 2 แสดง stenosis of right ICA bifurcation (ศรชี้) และ origin of left ACA (หัวลูกศร)

อภิปราย

ผูป้ ว่ ย APS ทัง้ 3 รายมาโรงพยาบาลด้วยภาวะ สมองขาดเลือดเฉียบพลันคล้ายคลึงกัน ผู้ป่วยรายที่ 1 มี ป ั จ จั ย เสี่ ย งต่ อ โรคหลอดเลื อ ดสมอง ประกอบด้ ว ย โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน แต่เนื่องจาก ผู ้ ป ่ ว ยอายุ 48 ปี ซึ่ ง ถื อ ว่ า อายุ น ้ อ ยกว่ า ผู ้ ป ่ ว ยโรค หลอดเลือดสมองทั่วไปประกอบกับผลการตรวจทาง รังสีวิทยาพบการอุดตันของหลอดเลือดแดง carotid จึงได้ท�ำการตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมและพบว่าผู้ป่วยมี aPL ผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นผู้ป่วยอายุน้อยเช่นกัน แม้ผู้ป่วย จะมีประวัตริ บั ประทานยาคุมก�ำเนิดซึง่ เป็นปัจจัยเสีย่ งต่อ การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ก็ไม่อาจสรุปได้ในทันทีว่าปัจจัย ดั ง กล่ า วเป็ น สาเหตุ ห ลั ก ของโรคหลอดเลื อ ดสมอง การตรวจเพิ่มเติมน�ำไปสู่การวินิจฉัยกลุ่มอาการ APS ในทีส่ ดุ ส�ำหรับผูป้ ว่ ยรายที่ 3 จัดเป็น APS ทีเ่ กิดร่วมกับ โรคลู ป ั ส ในผู ้ ป ่ ว ยรายนี้ การถามประวั ติ แ ละตรวจ ร่างกายอย่างละเอียดท�ำให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ ต่อการวินิจฉัยอย่างมาก ภาวะปวดศีรษะไมเกรนเป็น ภาวะที่พบบ่อยทั้งในผู้ป่วย APS และโรคลูปัส ประวัติ ข้ออักเสบและผืน่ แพ้แสงชวนให้คดิ ถึงโรคลูปสั การตรวจ ออโตแอนติ บ อดี เ พิ่ ม เติ ม ช่ ว ยสนั บ สนุ น การวิ นิ จ ฉั ย ดังกล่าวและน�ำไปสู่การรักษาที่มีความจ�ำเพาะ

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 9

ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงของภาวะสมองขาด เลือดจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

aPL สามารถเหนี่ยวน�ำให้เกิดการอักเสบหรือ ลิม่ เลือดอุดตันก็ได้ ความผิดปกติทางระบบประสาทของ ผู้ป่วย APS จึงมีความหลากหลายทั้งในแง่ของพยาธิ วิทยาและอาการแสดง8 อาการปวดศีรษะไมเกรน ภาวะ ไขสันหลังอักเสบ (transverse myelitis) เส้นประสาทตา อักเสบ (optic neuritis) การเคลื่อนไหวผิดปกติชนิด chorea และ multiple sclerosis-like syndrome เป็ น ตั ว อย่ างของความผิด ปกติที่เกิด จากการอักเสบ อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติทางระบบประสาทที่พบได้ บ่อยที่สุดในผู้ป่วย APS คือภาวะสมองขาดเลือดจากมี ลิ่มเลือดอุดตัน จากการศึกษาขนาดใหญ่ในทวีปยุโรป (Euro-phospholipid project) พบความชุกของภาวะ สมองขาดเลือดร้อยละ 19.8 และความชุกสูงถึงร้อยละ 30.9 หากนับรวม transient ischemic attack (TIA)9 ในประเทศแถบอเมริ ก าใต้ ร ายงานความชุ ก เท่ า กั บ ร้อยละ 1510 ส�ำหรับในทวีปเอเชียยังไม่มีการศึกษา ขนาดใหญ่ แต่ ค วามชุ ก ที่ เ คยได้ รั บ การรายงานไว้ ค่อนข้างสูงคือร้อยละ 23-61 ของผู้ป่วย APS11-13

ในผู้ป่วย APS การตรวจพบ aPL เป็นปัจจัย เสี่ยงหลักต่อการเกิดลิ่มเลือด ในปัจจุบัน aPL ที่ใช้ใน การวินิจฉัยกลุ่มอาการ APS ประกอบด้วย aCL (IgG, IgM), aβ2GPI (IgG, IgM) และ LAC จากการศึกษาใน ผู้ป่วย 618 ราย พบว่าการตรวจพบ LAC หรือ aβ2GPI ตัวใดตัวหนึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน อย่างมีนัยส�ำคัญ (odds ratio [OR] 4.5, confidence interval [CI] 1.5-13.3 และ OR 2.9, CI 1.1-7.5 ตามล�ำดับ) ในกรณีที่ตรวจพบ aPL เป็นบวกทั้งสามตัว (triple-positive) พบว่ามี OR สูงถึง 33.3 (CI 7.0-157.6) ต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน14 อีกการศึกษาหนึ่งซึ่งท�ำใน ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 50 ปีที่เกิดภาวะสมองขาดเลือด หรือมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จ�ำนวน 378 ราย (RATIO study) พบว่าการตรวจพบ LAC เพิม่ ความเสีย่ ง ต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือดอย่างมีนัยส�ำคัญ (OR 43.1 (CI 12.2–152.0) ส่วนการตรวจพบ aβ2GPI มี OR 2.3 (CI 1.4–3.7)15 นอกจากนั้นยังมีการศึกษาพบว่า ระดับของ aCL IgM ในช่วง 48 ชัว่ โมงแรกมีความสัมพันธ์ กับความรุนแรงของภาวะสมองขาดเลือดเมื่อประเมิน

10 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ด้วย National Institutes of Health Stroke Scale และ ระดับ aβ2GPI IgG มีความสัมพันธ์กับผลการรักษาที่ 3 เดือนโดยประเมินจาก modified Rankin Scale score16

ส�ำหรับปัจจัยทั่วไป (traditional risk factors) ได้แก่โรคความดันโลหิตสูง การรับประทานยาคุมก�ำเนิด และการสูบบุหรี่ มีการศึกษาพบว่าปัจจัยเหล่านี้เพิ่ม ความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันในผู้ป่วย APS ด้วยเช่นกัน15, 17, 18 เมือ่ พิจารณาผูป้ ว่ ยทีน่ ำ� เสนอใน การศึกษาปัจจุบันพบว่าทั้ง 3 รายตรวจพบ LAC ส่วน aβ2GPI นั้นได้ท�ำการตรวจเฉพาะในรายที่ 1 และ 3 ซึ่งให้ผลบวกทั้งสองราย ส�ำหรับปัจจัยเสียงอื่นที่พบ ได้แก่โรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยรายที่ 1 และประวัติ รับประทานยาคุมก�ำเนิดในรายที่ 2 จากข้อมูลเหล่านี้ ผู ้ ป ่ ว ยทั้ ง สามรายจึ ง จั ด อยู ่ ใ นกลุ ่ ม ที่ มี ค วามเสี่ ย งสู ง ต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ลั ก ษณะทางคลิ นิ ก ของผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ภ าวะสมอง ขาดเลือดจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

ลั ก ษณะของภาวะสมองขาดเลื อ ดในผู ้ ป ่ ว ย กลุ่มอาการ APS นั้นไม่มีความจ�ำเพาะ โดยสามารถเกิด ลิม่ เลือดอุดตันทีห่ ลอดเลือดบริเวณใดของสมองก็ได้ และ เกิดได้ทั้งหลอดเลือดขนาดเล็กและใหญ่ อาการและ อาการแสดงของผู้ป่วยจึงขึ้นอยู่กับต�ำแหน่งที่เกิดพยาธิ สภาพ การศึกษาเกี่ยวกับลักษณะทางรังสีวิทยาบริเวณ สมองของผู้ป่วย APS ที่มาด้วยภาวะสมองขาดเลือดนั้น มีจ�ำกัด โดยภาพรวมผู้ป่วยที่มาด้วยอาการทางระบบ ประสาทตรวจพบลักษณะ cortical และ subcortical infarction ขนาดเล็กได้บ่อย19, 20 ส�ำหรับกลุ่มที่มาด้วย ภาวะสมองขาดเลือดการตรวจ CT หรือ MRI พบ large vessel infarction บ่อยที่สุด (ร้อยละ 72) และเมื่อท�ำ angiography พบการอุดตันของ MCA (ร้อยละ 21) และ extracranial ICA (ร้อยละ 21) บ่อยทีส่ ดุ ส�ำหรับ lacunar infarction พบได้ร้อยละ 1221 ลักษณะดังกล่าวคล้ายคลึง กับผลการตรวจทางรังสีวิทยาของผู้ป่วยที่รายงานใน การศึกษาปัจจุบัน ซึ่งพบพยาธิสภาพที่ ICA ในผู้ป่วย รายที่ 1 และ 2 และพยาธิ ส ภาพที่ MCA ร่ ว มกั บ infarction ขนาดเล็กหลายต�ำแหน่งในรายที่ 3 ซึง่ บ่งชีถ้ งึ พยาธิสภาพของหลอดเลือดขนาดเล็ก

ภาวะสมองขาดเลือดในผู้ป่วย APS ส่วนหนึ่ง อาจเกิดจาก cardio-embolic phenomenon โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติบริเวณลิ้นหัวใจ โดยในผู้ป่วย APS มักจะมีพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ mitral valve มากที่สุดเรียกว่า Libman-Sacks endocariditis22 ดังนั้น การตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้ง การตรวจ echocardiography ในผู้ป่วยที่สงสัยจึงมี ความส�ำคัญ อนึ่ง ผู้ป่วย APS ที่มาด้วยภาวะสมอง ขาดเลือดร่วมกับการตรวจพบผืน่ livedo reticularis หรือ livedo racemosa อาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า Sneddon’s syndrome ผู้ป่วยกลุ่มนี้พบอาการทางจิตเวชและภาวะ สมองเสือ่ มได้บอ่ ยและอาจต้องได้รบั การรักษาทีต่ า่ งจาก ผู้ป่วย APS ทั่วไป23

การวิ นิ จ ฉั ย กลุ ่ ม อาการแอนติ ฟ อสโฟลิ ป ิ ด ใน ผู้ที่มาด้วยภาวะสมองขาดเลือด

ในปัจจุบันการวินิจฉัยกลุ่มอาการ APS อ้างอิง ตาม Revised classification criteria for APS24 (ตาราง ที่ 1) โดยในการวินิจฉัย จ�ำเป็นต้องมีลักษณะทางคลินิก อย่างน้อย 1 อย่าง โดยอาจเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ก็ได้ ร่วมกับผล การตรวจ aPL เป็นบวกอย่างน้อย 1 ชนิด จ�ำนวน 2 ครั้ง ห่างกันเป็นเวลา 12 สัปดาห์ขึ้นไปโดยต้องเป็น aPL ชนิดเดียวกันเพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยมี aPL เป็นบวกแบบ ถาวร นอกจากนั้น ไม่ควรแปลผลการตรวจ aPL ที่ตรวจ ห่ า งจากเวลาที่ เ กิ ด อาการทางคลิ นิ ก เกิ น 5 ปี และ การตรวจพบปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอื่น

ร่วมด้วย เช่น การใช้ยาคุมก�ำเนิด ประวัติผ่าตัด ภาวะ protein C deficiency หรือ hyperhomocysteinemia ไม่ถอื เป็นข้อห้ามในการวินจิ ฉัยกลุม่ อาการ APS แต่อาจ มีผลต่อการประเมินความเสีย่ งในการเกิดลิม่ เลือดซ�ำ้ และ ส่งผลต่อความเข้มข้นในการรักษา

เนื่องจาก aPL มีความส�ำคัญในการวินิจฉัย อย่างมาก แพทย์ผดู้ แู ลควรพิจารณาตรวจ aPL ในผูป้ ว่ ย ที่เหมาะสมและท�ำการแปลผลเลือดอย่างระมัดระวังเพื่อ ป้องกันการรักษาที่เข้มข้นเกินความจ�ำเป็นและภาวะ แทรกซ้อนจากการรับประทานยาต้านการแข็งตัวของ เลือด ลักษณะของผู้ป่วยที่ควรส่งตรวจหา aPL ได้แสดง ไว้ในตารางที่ 2 ส�ำหรับโรคหรือภาวะอื่นที่อาจท�ำตรวจ aPL ให้ผลบวกโดยที่ผู้ป่วยอาจไม่ได้เป็น APS ได้แสดง ไว้ในตารางที่ 3

ในการตรวจ LAC มีข้อควรระวังบางประการ โดยควรตรวจ LAC ก่ อ นที่ ผู ้ ป ่ ว ยจะได้ รั บ ยาต้ า น การแข็ ง ตั ว ของเลื อ ดไม่ ว ่ า จะเป็ น ยากลุ ่ ม heparin, vitamin K antagonist หรือ non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOACs) เนื่องจากยาเหล่านี้ท�ำให้ เวลาการเกิดลิ่มเลือดยาวนานขึ้นจึงไม่สามารถแปลผล การตรวจ LAC ในขั้นตอน screening และ mixing test ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยา warfarin แนะน�ำให้ หยุดยา 1-2 สัปดาห์ก่อนตรวจ LAC โดย INR ขณะที่ ตรวจเลื อ ดควรน้ อ ยกว่ า 1.5 โดยระหว่ า งที่ ห ยุ ด ยา warfarin อาจฉีดยา low-molecular weight heparin และ หยุดยาก่อนตรวจเลือดนาน 12 ชั่วโมง25, 26

ตารางที่ 1: เกณฑ์การวินิจฉัย antiphospholipid syndrome24 Requirement: APS is present if at least one clinical and one laboratory criteria are met.

Clinical criteria 1. Vascular thrombosis: one or more episodes of thrombosis affecting arterial, venous, or small vessels 2. Pregnancy morbidity a. One or more unexplained fetal death beyond the 10th week of gestation, or b. One or more premature birth before the 34th week of gestation due to severe pre-eclampsia, or eclampsia, or placental insufficiency, or c. Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10th week of gestation

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 11

Laboratory criteria 1. aCL IgG or IgM in medium or high titer (>40 GPL or MPL or >99th percentile), on 2 or more occasions, at least 12 weeks apart 2. LAC on 2 or more occasions, at least 12 weeks apart 3. aβ2GPI (>99th percentile) on 2 or more occasions, at least 12 weeks apart

ตารางที่ 2: ลักษณะของผู้ป่วยที่แนะน�ำให้ตรวจหา aPL27 1. Age <50 years with idiopathic venous thromboembolism (VTE) or VTE in uncommon sites 2. Age <50 years with cryptogenic stroke 3. Vascular thrombosis associated with suspicious manifestations e.g., dementia, livedo reticularis, epilepsy and valvular heart disease 4. Vascular thrombosis in patients diagnosed with autoimmune disease 5. Unexplained recurrent vascular thrombosis 6. Women with pregnancy loss (especially in case of fetal death) 7. Unexpected aPTT prolongation in otherwise healthy subjects

ตารางที่ 3: ตัวอย่างโรคและภาวะต่างๆที่อาจท�ำให้ตรวจ aPL ให้ผลบวก1

• Viral infections: HIV infection, mononucleosis, rubella, parvovirus, hepatitis A, B, C, mumps • Bacterial infections: syphilis, Lyme disease, tuberculosis, leprosy, infective endocarditis, rheumatic fever, Klebsiella • Malignancies: Solid tumors (lung, colon, cervix, prostate, liver, kidney, ovary, breast), hematologic (myeloid and

lymphatic leukemias, lymphomas, polycythemia vera, myelofibrosis), paraproteinemias (monoclonal gammapathies, myeloma) • Drugs: Procainamide, phenothiazines, ethosuximide, chlorothiazide, quinine, oral contraceptives, anti-TNFa therapies

การรักษาและพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่มีภาวะ สมองขาดเลือดจากกลุม่ อาการแอนติฟอสโฟลิปดิ

หลังจากให้การวินิจฉัยแล้ว การรักษาผู้ป่วย APS ขึน้ กับลักษณะทางคลินกิ พยาธิสภาพทีเ่ กิดขึน้ และ รูปแบบของ aPL ที่ตรวจพบ ภาวะสมองขาดเลือดจัด เป็ น การเกิ ด ลิ่ ม เลื อ ดในหลอดเลื อ ดแดง แนวทาง การรักษาอ้างอิงจาก 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies28 แนะน�ำให้ใช้ยาต้าน การแข็งตัวของเลือดชนิด warfarin ตัวเดียว โดยรักษา ระดับ INR 3-4 หรือรักษาระดับ INR 2-3 ร่วมกับ รับประทานยาต้านเกล็ดเลือด (low-dose aspirin) ก็ได้ และควรให้ตลอดชีวิตเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดซ�้ำ (secondary thromboprophylaxis) ในกรณีที่มีภาวะ

12 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

สมองขาดเลือดครั้งแรก และตรวจ aPL เป็นรูปแบบที่มี ความเสี่ยงต�ำ่ ต่อการเกิดลิ่มเลือดซ�้ำ กล่าวคือ ตรวจพบ เฉพาะ aCL (low to medium titer) หรือ aβ2GPI เพียง ตัวใดตัวหนึง่ และ LAC ให้ผลลบ ร่วมกับมีปจั จัยเสีย่ งต่อ การเกิดลิ่มเลือดอื่นที่สามารถแก้ไขได้ อาจพิจารณาให้ เฉพาะยาต้านเกล็ดเลือดเพียงอย่างเดียว

การศึกษาโดย Pengo และคณะ พบว่าร้อยละ 98 ของผู้ป่วยที่ตรวจ aPL เป็นแบบ triple-positive ใน รอบแรกจะตรวจได้ผลบวกรูปแบบเดิมที่ 12 สัปดาห์ ในขณะที่ร้อยละ 84 และ 40 ของผู้ที่ตรวจ aPL เป็น double-positive และ single-positive ตามล�ำดับ จะตรวจ ได้ผลบวกเช่นเดิมที่ 12 สัปดาห์29 ดังนั้น ในการเริ่ม การรักษา ควรตัดสินใจให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ตัง้ แต่ผปู้ ว่ ยมีอาการครัง้ แรกหรือหลังจากทราบผลตรวจ aPL เป็นบวกครั้งแรกเลย ไม่ควรชะลอการรักษาเพื่อรอ ผลการตรวจยืนยัน aPL ซ�้ำที่ 12 สัปดาห์ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยที่ตรวจพบ aPL หลายชนิด ซึ่งถือเป็นกลุ่มที่มี ความเสี่ยงสูง

ในกรณีผู้ป่วยเป็นโรคภูมิต้านตนเองร่วมด้วย โดยเฉพาะโรคลูปัส ให้การรักษาคล้ายคลึงกัน แต่ควร พิจารณาให้ยา hydroxychloroquine ร่วมด้วยเนื่องจาก ยาดังกล่าวมีหลักฐานว่าช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด ลิม่ เลือดในผูป้ ว่ ยโรคลูปสั และยังสามารถควบคุมโรคลูปสั ได้ด้วย30 หากผู้ป่วยโรคลูปัสหรือ primary APS มีอาการ แสดงระบบอื่นด้วย เช่น ข้ออักเสบ เกล็ดเลือดต�่ำ หรือ ไขสันหลังอักเสบ ให้พิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ และยากดภูมิคุ้มกันตามความเหมาะสม และส�ำหรับ ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในอวัยวะหลายระบบ (CAPS) นอกจากยาต้านการแข็งตัวของเลือดแล้ว จ�ำเป็นต้องให้ ยาคอร์ ติ โ คสเตี ย รอยด์ ข นาดสู ง และท� ำ plasma exchange ด้วย6 ส�ำหรับยาต้านการแข็งตัวของเลือด กลุ่มใหม่ (NOACs) เช่น dabigatran และ apixaban มี ห ลั ก ฐานจากการศึ ก ษาขนาดเล็ ก บ่ ง ชี้ ว ่ า อาจเป็ น ตัวเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วย APS ที่มีลิ่มเลือดอุดดัน บริเวณหลอดเลือดด�ำ แต่ยงั ไม่มกี ารศึกษาเฉพาะส�ำหรับ กลุ่มผู้ป่วย APS ที่มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงรวมทั้ง ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือด31

พยากรณ์โรคของผู้ป่วย APS ยังมีข้อมูลจ�ำกัด และขาดข้อมูลจ�ำเพาะส�ำหรับกลุ่มที่มีภาวะสมองขาด เลือด โดยภาพรวมพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรง และอวัยวะทีเ่ กิดความผิดปกติอย่างถาวร จากการศึกษา ขนาดใหญ่ในทวีปยุโรปพบว่าอัตรารอดชีวิตในช่วงเวลา 10 ปีเท่ากับร้อยละ 90.7 สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อย ที่สุดคือภาวะหลอดเลือดอุดตันอย่างรุนแรงโดยเฉพาะ บริเวณหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหัวใจ ตามมา ด้วยภาวะติดเชื้อ ในผู้ป่วยกลุ่ม catastrophic APS มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 55.632 ส�ำหรับผู้ป่วย APS ที่เกิดร่วมกับโรคภูมิต้านตนเอง พยากรณ์โรคขึ้น อยู่กับความรุนแรงของโรคภูมิต้านตนเองด้วยส่วนหนึ่ง

จากการศึกษาปัจจุบัน ผู้ป่วยรายที่ 1 และ 2 ตรวจพบ aPL เป็นบวกในรูปแบบที่มีความเสี่ยงสูงต่อ การเกิดลิม่ เลือดซ�ำ้ จึงเลือกให้การรักษาด้วยยา warfarin

โดยรักษาระดับ INR สูงกว่า 3 ส�ำหรับผู้ป่วยรายที่ 3 ได้ รับการวินจิ ฉัยโรคลูปสั ด้วย นอกจากยา warfarin แล้วจึง ได้รับยา hydroxychloroquine เพิ่มเพื่อควบคุมโรคลูปัส ผู้ป่วยทั้งสามรายได้รับการติดตามเป็นเวลาประมาณ 1 ปี โดยไม่พบการกลับเป็นซ�ำ้ ของโรค และสามารถฟืน้ ฟู การท� ำ งานของร่ า งกายได้ เ กื อ บสมบู ร ณ์ ซึ่ ง บ่ ง ชี้ ถึ ง พยากรณ์โรคที่ดี

บทสรุป

กลุม่ อาการ APS พบไม่บอ่ ย แต่เป็นกลุม่ อาการ ทีม่ ลี กั ษณะทางคลินกิ แนวทางการวินจิ ฉัย และการรักษา ที่จ�ำเพาะ การวินิจฉัยที่คลาดเคลื่อนหรือการรักษาที่ ล่าช้าอาจน�ำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ภาวะสมองขาดเลือดเป็นภาวะที่น�ำผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและเป็นอาการน�ำที่พบบ่อย ของกลุม่ อาการ APS ดังนัน้ แพทย์ควรสามารถระบุได้วา่ ผูป้ ว่ ยรายใดมีลกั ษณะทีช่ วนให้สงสัยภาวะ APS สามารถ ส่งตรวจและแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติก ารได้ อย่างมีประสิทธิภาพ ให้การวินิจฉัยได้อย่างแม่นย�ำ และ ให้การรักษาที่เหมาะสมและปลอดภัยแก่ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. Gomez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome.

Journal of autoimmunity. 2014;48-49:20-5.

2. Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al.

The “primary” antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine (Baltimore). 1989;68(6):366-74.

3. Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, et al. Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies. Nature reviews Rheumatology.

2011;7(6):330-9.

4. Oku K, Nakamura H, Kono M, et al. Complement and thrombosis in the antiphospholipid syndrome.

Autoimmun Rev. 2016.

5. Nayfe R, Uthman I, Aoun J, et al. Seronegative antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford).

2013;52(8):1358-67.

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 13

6. Kazzaz NM, McCune WJ, Knight JS. Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016.

7. Biggioggero M, Meroni PL. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome.

Autoimmun Rev. 2010;9(5):A299-304.

8. Muscal E, Brey RL. Antiphospholipid syndrome and the brain in pediatric and adult patients. Lupus.

2010;19(4):406-11.

9. Cervera R, Boffa MC, Khamashta MA, et al.

The Euro-Phospholipid project: epidemiology of the antiphospholipid syndrome in Europe. Lupus.

2009;18(10):889-93.

10. Garcia-Carrasco M, Galarza C, Gomez-Ponce M, et al. Antiphospholipid syndrome in Latin American patients: clinical and immunologic characteristics and comparison with European patients. Lupus.

2007;16(5):366-73.

11. Yoon KH, Fong KY, Sivalingam P, et al.

Antiphospholipid syndrome in Asians: clinical manifestations, serological markers and outcome of the National University of Singapore/National University Hospital antiphospholipid cohort. APLAR J Rheumatol. 2003;6:128-36.

12. Tan BE, Thong BY, Shivananda S, et al. Clinical manifestations and outcomes of antithrombotic treatment of the Tan Tock Seng Hospital Singapore antiphospholipid syndrome cohort. Lupus.

2009;18(8):752-8.

13. Fujieda Y, Atsumi T, Amengual O, et al.

Predominant prevalence of arterial thrombosis in Japanese patients with antiphospholipid syndrome. Lupus. 2012;21(14):1506-14.

14. Pengo V, Biasiolo A, Pegoraro C, et al. Antibody profiles for the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Thrombosis and haemostasis.

2005;93(6):1147-52.

15. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, et al.

Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol. 2009;8(11):998-1005.

14 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

16. Rodriguez-Sanz A, Martinez-Sanchez P, Prefasi D, et al. Antiphospholipid antibodies correlate with stroke severity and outcome in patients with antiphospholipid syndrome. Autoimmunity.

2015;48(5):275-81.

17. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A crosssectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2002;41(8):924-9.

18. de Souza AW, Silva NP, de Carvalho JF, et al.

Impact of hypertension and hyperhomocysteinemia on arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome. Lupus. 2007;16(10):782-7.

19. Provenzale JM, Barboriak DP, Allen NB, et al.

Patients with antiphospholipid antibodies: CT and MR findings of the brain. AJR American journal of roentgenology. 1996;167(6):1573-8.

20. Zhu DS, Fu J, Zhang Y, et al. Neurological antiphospholipid syndrome: Clinical, neuroimaging, and pathological characteristics. Journal of the neurological sciences. 2014;346(1-2):138-44.

21. Verro P, Levine SR, Tietjen GE. Cerebrovascular ischemic events with high positive anticardiolipin antibodies. Stroke. 1998;29(11):2245-53.

22. Rodrigues CE, Carvalho JF, Shoenfeld Y. Neurological manifestations of antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest. 2010;40(4):350-9.

23. Wu S, Xu Z, Liang H. Sneddonâ&#x20AC;&#x2122;s syndrome: a comprehensive review of the literature. Orphanet journal of rare diseases. 2014;9:215.

24. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al.

International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306.

25. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection.

Subcommittee on Lupus Anticoagulant/ Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2009;7(10):1737-40.

26. Pengo V. ISTH guidelines on lupus anticoagulant testing. Thromb Res. 2012;130 Suppl 1:S76-7.

27. Pengo V, Banzato A, Bison E, et al. Laboratory testing for antiphospholipid syndrome. Int J Lab Hematol. 2016.

28. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18.

29. Pengo V, Ruffatti A, Del Ross T, et al. Confirmation of initial antiphospholipid antibody positivity depends on the antiphospholipid antibody profile.

J Thromb Haemost. 2013;11(8):1527-31.

30. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, et al.

Risk factors for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum. 2009;61(1):29-36.

31. Sciascia S, Lopez-Pedrera C, Cecchi I, et al. Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants and antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2016.

32. Cervera R, Serrano R, Pons-Estel GJ, et al.

Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1011-8.

บทคัดย่อ

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (antiphospholipid syndrome, APS) เป็นโรคภูมิต้านตนเอง ที่พบไม่บ่อย มีลักษณะส�ำคัญประกอบด้วยการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด�ำหรือแดง และภาวะ แทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ร่วมกับการตรวจพบแอนติฟอสโฟลิปิดแอนติบอดี ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ ด้วยอาการที่หลากหลายขึ้นกับอวัยวะที่เกิดพยาธิสภาพ ภาวะสมองขาดเลือดเป็นอาการน�ำที่พบบ่อยใน ผู้ป่วยกลุ่มอาการ APS อย่างไรก็ตาม การจ�ำแนกผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดจาก APS ออกจากผู้ป่วย ทั่วไปนั้นมีความท้าทาย ในการศึกษานี้ได้นำ� เสนอผู้ป่วยจ�ำนวน 3 รายที่มาตรวจที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ เฉลิมพระเกียรติด้วยอาการและอาการแสดงของภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน โดยท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วย ได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็นกลุม่ อาการ APS ในส่วนท้ายได้ทำ� การทบทวนวรรณกรรมเกีย่ วข้องกับระบาดวิทยา ปัจจัยเสีย่ ง ลักษณะทางคลินกิ ลักษณะทางภูมคิ มุ้ กันวิทยา ลักษณะทางรังสีวทิ ยา หลักการวินจิ ฉัย แนวทาง การรักษา และพยากรณ์โรค ของผู้ป่วยกลุ่มอาการ APS ที่มาด้วยภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 15

Embolic Strokes of Undetermined Source นายแพทย์ เจษฎา เขียนดวงจันทร์ หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบามรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Corresponding author: Jesada Keandoungchun, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol Univerity E-mail: jesada2277@hotmail.com

Abstracts

Embolic Strokes of Undetermined Source (ESUS) is a nonlacunar strokes without an identified cardioembolic source, occlusive atherosclerosis and no other specific cause of stroke. The causes of ESUS should be excluded by precordial echocardiography, cardiac monitoring over 24 h and vascular imaging of both the extracranial and intracranial arteries supplying the area of brain ischemia. Currently, there is no specific treatment guideline for ESUS. However, the ongoing large randomized controlled trials are performed for confirm the benefit of anticoagulant in secondary stroke prevention in these patients.

(J Thai Stroke Soc. 2017; 16 (1): 16-22.)

Keywords: Embolic Strokes of Undetermined Source, Cryptogenic stroke

16

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ในผู ้ ป ่ ว ยโรคสมองขาดเลื อ ดทั้ ง หมด พบว่ า ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยถูกจัดให้อยู่ใน กลุ่มโรค สมองขาดเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุ (ischemic stroke of undetermined cause) และพบในสัดส่วนที่มากขึ้นใน ผูป้ ว่ ยอายุนอ้ ย 1-3 โดยมักเกิดจาก 3 สาเหตุคอื การตรวจ วินิจฉัยหาสาเหตุเพิ่มเติมไม่ครบถ้วน, การพบสาเหตุ มากกว่า 1 อย่าง หรือการไม่พบสาเหตุที่แท้จริงแม้ว่าจะ ได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างครบถ้วนแล้ว (cryptogenic stroke) 4 ค�ำว่า cryptogenic stroke ถูกใช้อย่างกว้างขวาง ในบทความต่างๆ เพือ่ อธิบาย ผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้ อย่างไรก็ตาม มันไม่ได้ช่วยให้การตรวจวินิจฉัยกว้างขวางขึ้นหรือมี คุณภาพมากขึน้ อาจเนือ่ งจากการขาดเกณฑ์การวินจิ ฉัย ที่ชัดเจน ได้มาตรฐานและได้รับการยอมรับ ในปี 2014 ค�ำว่า Embolic Strokes of Undetermined Source (ESUS) ถูกคิดขึน้ และน�ำมาใช้โดย Cryptogenic Stroke/ ESUS International Working Group5 ซึ่งหมายถึง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองอุดตันที่คาดว่ามีสาเหตุ จากลิ่มเลือดแต่ตรวจไม่พบแหล่งที่มาของลิ่มเลือดนั้น หลังจากการตรวจทางหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ดังนั้น ค�ำจ�ำกัดความและการวินจิ ฉัย ESUS สามารถท�ำได้ โดย อาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. non-lacunar infarct (lacunar infarct หมายถึง subcortical infarct ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางที่ มากที่สุดไม่เกิน 1.5 ซม. โดย CT หรือไม่เกิน 2 ซม. โดย MRI diffusion และอยู่ในสมองส่วนที่เลี้ยงด้วย small penetrating cerebral arteries; การเปลี่ยนแปลงของ ภาพถ่ายรังสีที่เห็นจาก CT จะพบหลังเกิดโรคสมอง ขาดเลือด 24 – 48 ชั่วโมง ขึ้นไป)

2. ไม่พบหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ไปเลี้ยงสมอง ส่วนทีข่ าดเลือดมีการตีบมากกว่าร้อยละ 50, ไม่พบภาวะ หลอดเลือดแดงทั้งในและนอกกะโหลกศีรษะตีบอย่าง น้อย 50 % จาก atherosclerosis ที่ทำ� ให้ของเนื้อสมอง ส่ ว นที่ ห ลอดเลื อ ดนั้ น ๆไปเลี้ ย งเกิ ด การขาดเลื อ ด (เนื่องจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดสมองสมองนั้น อาจจะ recanalize เองได้ทำ� ให้หลอดเลือดแดงทีไ่ ปเลีย้ ง สมองส่วนที่ขาดเลือดนั้นถูกเปิดออก ท�ำให้การตรวจ หลอดเลือดสมองนั้นปกติได้)

3. ไม่พบ major cardioembolic source เช่น permanent หรือ paroxysmal atrial fibrillation (AF),

sustained atrial flutter, ลิ่มเลือดในห้องหัวใจ, ลิ้นหัวใจ เทียม, atrial myxoma หรือ เนื้องอกในหัวใจ, ลิ้นหัวใจ mitral ตีบ, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดภายใน 4 สัปดาห์, left ventricular ejection fraction <30%, valvular vegetation’s หรือ infective endocarditis

4. ไม่พบสาเหตุอื่นของโรคหลอดเลือดสมอง ขาดเลือด เช่น หลอดเลือดแดงฉีกขาด (dissection), หลอดเลือดแดงอักเสบ (arteritis), ไมเกรนที่มีภาวะ แทรกซ้อน, หลอดเลือดแดงหดเกร็ง (vasospasm), การใช้สารเสพติดหรือภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น

การสืบค้นสาเหตุที่อาจเป็นได้ใน ESUS

อย่างน้อยทีส่ ดุ จะต้องประกอบไปด้วย brain CT, MRI, EKG 12 leads, precordial echocardiography, cardiac monitoring อย่ า งน้ อ ย 24 ชั่ ว โมงโดย automated rhythm detection (cardiac telemetry ไม่เพียงพอ) และภาพถ่ายรังสีของหลอดเลือดแดงทั้งใน และนอกกะโหลกศีรษะทีไ่ ปเลีย้ งบริเวณสมองทีข่ าดเลือด (arteriography, MRA, CTA, cervical and transcranial Doppler ultrasonography) ดังแสดงในรูป 1 ส่วนการท�ำ transesophageal echocardiography หรือภาพถ่ายรังสี ของ aortic arch ส่วนต้น ยังไม่มีความจ�ำเป็น, การตรวจ เลือดเพื่อค้นหาภาวะ prothrombotic stage จะท�ำเมื่อ มีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับ โรคเลือดแข็งตัวผิดปกติ หรือมีอาการแสดงทีผ่ ดิ ปกติทาง ระบบต่างๆที่เกี่ยวข้อง

สาเหตุที่เป็นไปได้ของ ESUS

Atrial Fibrillation (paroxysmal) ถึงแม้ว่ามี การตรวจ Holter หรือ EKG monitoring นานกว่า 24 ชั่วโมง แต่ก็ยังพบ paroxysmal AF ได้ถึง 16% ของ ผู้ป่วย cryptogenic stroke ภายในเดือนแรกหลังจากที่ Holter cardiac monitoring ตรวจไม่พบ และเพิม่ ขึน้ 10% ทุกปี6,7 จากการศึกษา EMBRACE 6 ในผู้ป่วยจ�ำนวน 572 คนที่เป็น cryptogenic stroke หรือ TIA และ ท�ำ standard Holter monitor 24 ชั่วโมง เปรียบเทียบ กับ outpatient event-triggered monitor 30 วัน พบว่า มีการพบ AF ในผู้ป่วยที่ท�ำ outpatient event-triggered

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 17

รูป 1: ตัวอย่างผู้ป่วย ESUS จากการตรวจภาพ MRI/A brain (ตรวจหัวใจไม่พบความผิดปกติ) a. small right cortical infarction, b. normal MRA brain

monitor 30 วัน สูงกว่ากลุ่ม Holter monitor 24 ชั่วโมง อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (16.1 vs. 3.2%, P < 0.001) และในการศึกษา CRYSTAL-AF7 ในผูป้ ว่ ย cryptogenic stroke หรือ TIA จ�ำนวน 441 คนและท�ำ long-term monitoring ด้ ว ย REVEAL implantable cardiac monitor (ICM) เทียบกับ standard of care พบว่ามีอตั รา การพบ AF 8.9% ในกลุ่ม ICM group เปรียบเทียบกับ 1.4% ในกลุ่มควบคุม (hazard ratio 6.4, 95% CI 1.9–21.7; P < 0.001) และอัตราการตรวจพบจะเพิ่มขึ้น ตามระยะเวลา monitor ที่นานขึ้นโดยมี hazard ratio 8.78 (3.47–22.19) ที่ 3 ปี จะเห็นได้ว่าทั้ง 2 การศึกษา พบว่า อัตราตรวจพบ AF เพิ่มขึ้น หาก monitor นานขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับ standard of care จึงเป็นหลักฐาน สนับสนุนการท�ำ outpatient cardiac monitoring เพื่อ เพิม่ อัตราการ detection ของ AF ในผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้ อย่างไร ก็ดี เป็นไปได้ยากทีจ่ ะติด monitor EKG นานๆหรือตรวจ EKG ซ�้ำๆ รวมทั้งการฝัง loop recorders ก็ยังมีราคา แพง นอกจากนี้ยังไม่ชัดเจนที่จะบอกว่า AF episodes สั้ น ๆ เป็ น สาเหตุ ท่ี แ ท้ จ ริ ง ของ embolic stroke 8, 9 และจาก hospital-based registry, Athens, Greece รายงานว่า ประมาณ 10% ของผูป้ ว่ ยทีม่ าด้วยโรคหลอด เลือดสมองเป็นครั้งแรก เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย ESUS 10 ในการศึกษานี้ พบ AF ถึง 29.1% ของผู้ป่วย ESUS อัตราการของการเป็น AF ที่ยังตรวจไม่พบ ยังเป็นค�ำถามใน registry อื่นๆ3

18 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Right-to-left cardiac shunt ในผู ้ ป ่ ว ย cryptogenic stroke อาจตรวจพบ right-to-left cardiac shunt ได้มากถึง 58% โดยพบเป็น patent foramen ovale (PFO), atrial septal defect หรือ pulmonary arterio-venous fistula11, right-to-left cardiac shunt ตรวจพบได้ ง ่ า ยโดยการใช้ transcranial Doppler sonography ภายหลังการฉีด agitated saline เข้า ทางหลอดเลื อ ดด� ำ 12 หรื อ โดย transthoracic echocardiography แต่ วิ ธี ก ารตรวจวิ นิ จ ฉั ย ภาวะ ดั ง กล่ า วได้ ดี ที่ สุ ด คื อ การท� ำ transesophageal echocardiography และ/หรือร่วมกับการท�ำ Valsalva โดยสามารถบอกลั ก ษณะ, ขนาดของ PFO และ ความสัมพันธ์กับ atrial septal aneurysm อย่างไรก็ตาม ค ว า ม จ� ำ เ ป ็ น ใ น ก า ร ท� ำ t r a n s e s o p h a g e a l echocardiography ในผู้ป่วย cryptogenic stroke ทุกรายยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน และยังไม่มี evidence based ในเรื่องค�ำแนะน�ำการรักษา11,13 ถึงแม้ว่า PFO เพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในการศึกษา แบบ case-control หลายการศึกษา 14, แต่พบว่าเป็น จาก paradoxical embolism แค่ส่วนน้อยของผู้ป่วย ทัง้ หมด, ปัจจุบนั ยังไม่แนะน�ำการรักษาโดยการปิด PFO ผ่านการใส่สายสวนหลอดเลือดในผู้ป่วย cryptogenic stroke เนือ่ งจากในการศึกษา 3 RCT ยังไม่พบประโยชน์ ทีช่ ดั เจนและยังพบมีอตั ราการเกิดโรคสมองขาดเลือดซ�ำ้ ค่อนข้างน้อย15–17 แต่ดูเหมือนจะได้ประโยชน์ในผู้ป่วย

cryptogenic stroke ที่อายุน้อย และไม่มีปัจจัยเสี่ยง ด้านหัวใจและหลอดเลือดอื่น18, มีการใช้ paradoxical embolism score โดยการรวบรวมข้อมูลจากหลายๆ การศึกษาโดยการสังเกต เพื่อน�ำมาค�ำนวณความน่าจะ เป็นที่ PFO จะเป็นสาเหตุของ cryptogenic stroke ใน ผู้ป่วยรายนั้นๆ19 อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาทาง คลินิกถึงประโยชน์จากการใช้ paradoxical embolism score มาใช้ในการเลือกการรักษา

Minor cardioembolic sources ถึงแม้ว่า ค� ำ จ� ำ กั ด ความดั ง กล่ า วของ ESUS ได้ ตั ด major cardioembolic source ออกไป แต่ผู้ป่วยที่มี minor cardioembolic risk ซึ่งได้แก่ mitral valve myxomatous valvulopathy with prolapse, mitral annular calcification, aortic valve stenosis, aortic valve calcification, atrial asystole และ sick sinus syndrome, atrial flutter (บางครั้งก็นับเป็น major cardioembolic source), atrial high-rate episodes, atrial appendage stasis with reduced flow velocities หรือ spontaneous echodensities, atrial septal aneurysm, Chiari network, left ventricular moderate systolic หรือ diastolic dysfunction (global, regional), left ventricular noncompaction และ endomyocardial fibrosis ยังไม่ ถูกตัดออกจาก ESUS เพราะความผิดปกติของหัวใจ เหล่านีต้ งั้ แต่หนึง่ ชนิดขึน้ ไปสามรถตรวจพบได้ในถึงครึง่ หนึ่งของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด รวมถึง ความสั ม พั น ธ์ กั บ การเกิ ด โรคหลอดเลื อ ดสมองและ ความคุ้มค่าในการรักษายังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้ว่า minor risk source อาจเป็นหนึ่งในสาเหตุของ ESUS ได้แต่มนั มักพบเป็นเหตุรว่ มมากกว่าทีจ่ ะสามารถระบุให้ แน่นอนว่าเป็นสาเหตุของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วย minor cardioembolic sources5

Nonsignificant atherosclerotic stenosis เช่น หลอดเลื อ ดแดงบริ เ วณ aortic arch หรื อ carotid ที่มี atherosclerosis โดยที่หลอดเลือดยังไม่ตีบมาก (ไม่เกิน 50%) ซึง่ ในผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่ทหี่ ลอดเลือดตีบจาก atherosclerosis plaque มากกว่า 50 % จะท�ำให้สมอง บริเวณที่ถูกเลี้ยงด้วยหลอดเลือดเส้นนั้นเกิดการขาด เลือดได้จากปริมาณเลือดไปเลีย้ งสมองลดลงหรืออาจเกิด จาก arterio-arterial embolism จาก thrombus ทีเ่ กิดขึน้

ในหลอดเลือดแดงได้ อย่างไรก็ตาม พบความสัมพันธ์ ระหว่าง nonstenotic ulcerated plaque ของหลอด เลือดแดง carotid กับการขาดเลือดของเนื้อสมองปลาย ทางอาจเนื่องจาก thromboembolism20-22 และมักจะพบ aortic arch atheroma ที่บริเวณ ascending และ proximal descending aorta อย่างไรก็ตามการวินิจฉัย emboligenic plaque (ulcerative หรือ unstable plaque) ต้องอาศัยความเชี่ยวชาญและความช�ำนาญของผู้ตรวจ ท�ำให้ยังถือว่า emboligenic plaque ยังเป็นสาเหตุที่ ไม่แน่ชดั ของผูป้ ว่ ยโรคสมองขาดเลือดรวมถึง ESUS ด้วย

Other Potential Causes เช่น hypercoagulable states, complicated migraine, genetic causes และ อื่นๆ จะไม่ลงรายละเอียดในบทความนี้

ความชุกและการพยากรณ์โรค

จาก hospital-based registry, Athens, Greece รายงานว่า ประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่มาด้วยโรค หลอดเลื อ ดสมองที่ เ ป็ น ครั้ ง แรก เข้ า ได้ กั บ เกณฑ์ การวินจิ ฉัย ESUS10 และพบอัตราการเกิดโรคหลอดเลือด สมองซ�้ำใน 1 ปีท่ี 11.3% ของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม การศึ ก ษาในกลุ ่ ม ประชากร หรื อ hospital-based registry อื่นๆ ได้รายงานอัตราการเกิดโรคหลอดเลือด สมองซ�้ำอยู่ในระดับต�่ำในผู้ป่วย cryptogenic stroke ที่ 3 ถึง 9% ในปีแรก และผู้ป่วย cryptogenic stroke อายุน้อยที่มี PFO มีอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ซ�้ำน้อยที่สุด คือประมาณ 0.5-1% ต่อปี ขณะได้รับ การรักษาด้วย aspirin23, ในขณะที่อัตราการเป็นซ�้ำจะ เพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มที่อายุมากกว่า19

การป้องกันการเป็นโรคสมองขาดเลือดซ�้ำ

ในผู ้ ป ่ ว ย cryptogenic stroke อาจได้ รั บ ประโยชน์จากการรักษาเพื่อป้องกันการกลับ เป็ นซ�้ ำ เหมือนกับผู้ป่วยที่พบสาเหตุอื่น ได้แก่ การควบคุม ความดันโลหิต การรักษาด้วยยาลดไขมัน statin การหยุด บุหรี่ การออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ และการทานอาหาร แบบ Mediterranean diet จากข้อมูล subgroup analysis ในการศึกษา Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study ไม่พบประโยชน์จากการใช้ยา low-dose warfarin [international normalized ratio (INR) 1.4–2.8] เปรียบเทียบกับ aspirin 325 mg ต่อวันในผูป้ ว่ ย 576 คน

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 19

ระหว่างอายุ 30–85 ปี ที่มาด้วย cryptogenic ischemic stroke ภายใน 30 วัน24, โดยพบอัตราการเกิดโรคสมอง ขาดเลือดซ�้ำหรือเสียชีวิตภายใน 2 ปีในผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin 15% และพบในผู้ป่วยที่ได้รับ aspirin 16.5% [hazard ratio (HR) 0.92, 95% confidence interval (CI) 0.6–1.4], แต่ในผู้ป่วย cryptogenic stroke ที่มี embolic pattern จาก brain imaging (338 คน) พบอัตราการเกิด โรคสมองขาดเลือดซ�ำ้ หรือเสียชีวิตภายใน 2 ปีในรายที่ ได้รับ warfarin ลดลงอยู่ที่12% แต่ในรายที่ได้รบั aspirin เป็น 18% (HR 0.66, 95% CI 0.4–1.2), ในการศึกษา medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of arterial origin trial (ESPRIT) ได้สุ่มผู้ป่วยจ�ำนวน 1068 รายที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้อง ต้นเป็น arteriogenic ischemic stroke และได้รับ oral vitamin K antagonist ( INR โดยเฉลี่ย 2.6) เทียบกับ aspirin25 พบว่าในรายทีไ่ ด้รบั anticoagulant สามารถลด อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�ำ้ ลงได้ 24 % (95% CI 0.51–1.15), ส่วนในการศึกษา Aortic Arch Related Cerebral Hazard (ARCH) ได้เปรียบเทียบการให้ aspirin ร่วมกับ clopidogrel กับการให้ warfarin (INR 2–3) ในผู้ป่วย ischemic stroke, transient ischemic attack หรื อ peripheral embolism ที่ มี plaques ใน thoracic aorta มากกว่า 4 มม. และไม่พบ embolic source อื่น พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ ทางสถิติระหว่างสองกลุ่ม และได้หยุดการศึกษาลงก่อน เวลาหลังจากรวบรวมผู้ป่วยได้ 349 คน21

การศึกษาดังกล่าวข้างต้นจะเห็นได้วา่ การใช้ยา anticoagulant เปรียบเทียบกับ aspirin ถึงแม้ไม่มี นั ย ส� ำ คั ญ ทางสถิ ติ แต่ อ าจจะมี ป ระโยชน์ ใ นผู ้ ป ่ ว ย หลอดเลือดสมองที่ไม่ทราบสาเหตุหรือในกลุ่มที่สงสัย สาเหตุจาก emboli อย่างไรก็ตามคงต้องรอผลการศึกษา ในขณะนี้ ที่ ท� ำ การศึ ก ษาในผู ้ ป ่ ว ย ESUS เพื่ อ ดู ประสิทธิภาพของยา nonvitamin K-antagonist oral anticoagulants (NOAC) เปรียบเทียบกับยา aspirin ซึ่ง เป็นการศึกษาแบบ randomized controlled trials ของ ยา dabigatran (RE-SPECT ESUS), rivoroxaban (NAVIGATE ESUS) และ apixaban (ATTICUS) ว่าอาจ จะได้ผลในการป้องกันการกลับเป็นโรคสมองขาดเลือด ซ�้ ำ ในผู ้ ป ่ ว ย ESUS เนื่ อ งจากประสิ ท ธิ ภ าพและ

20 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุม่ ใหม่ เทียบเคียงหรือดีกว่า warfarin26-28

สรุป

โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่ไม่

ทราบสาเหตุ หรือ ESUS หมายถึงโรคสมองขาดเลือดที่ ไม่ใช่ lacunar stroke จากผลตรวจ CT หรือ MRI brain และน่าจะมีสาเหตุจากลิม่ เลือดแต่ตรวจไม่พบแหล่งทีม่ า ของลิ่มเลือดนั้นหลังได้รับการตรวจทางหัวใจและหลอด เลือดแล้ว ปัจจุบันการศึกษาเพื่อหาสาเหตุในผู้ป่วย ESUS และการหาแนวทางการรั ก ษาเพื่ อ ป้ อ งกั น การกลั บ เป็ น ซ�้ ำ ก� ำ ลั ง ด� ำ เนิ น การอยู ่ ทั้ ง ใน hospital based และ randomized controlled trials เพื่อผล การรักษาที่ดีขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้

เอกสารอ้างอิง

1. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke (2001) 32(11):2559–66.

2. Putaala J, Metso AJ, Metso TM, Konkola N, Kraemer Y, Haapaniemi E, et al. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke the Helsinki young stroke registry.

Stroke (2009) 40(4):1195–203.

3. Li L, Yiin GS, Geraghty OC, Schulz UG, Kuker W, Mehta Z, et al. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study.

The Lancet Neurology (2015) 14(9):903–13.

4. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 24 (1993) 1:35–41.

5. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol (2014) 13(4):429–38.

6. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke.

N Engl J Med 2014; 370:2467–2477.

7. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014; 370:2478–2486.

8. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, et al.

Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation 2014; 129:2094–2099.

9. Sposato LA, Cipriano LE, Riccio PM, et al. Very short paroxysms account for more than half of the cases of atrial fibrillation detected after stroke and TIA: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2015; 10:801–807.

10. Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, et al.

Embolic strokes of undetermined source in the Athens stroke registry: an outcome analysis.

Stroke 2015; 46:2087–2093.

11. McGrath ER, Paikin JS, Motlagh B, et al.

Transesophageal echocardiography in patients with cryptogenic ischemic stroke: a systematic review. Am Heart J 2014; 168:706–712.

12. Jauss M, Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 490–496.

13. Kraywinkel K, Gortler M, Haass AH, et al.

D i a g n o s t i c b e n e fi t o f t r a n s e s o p h a g e a l echocardiography after TIA and ischemic stroke.

Aktuelle Neurol 2005; 32:129–135.

14. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke 2009; 40:2349–2355.

15. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med 2012; 366:991–999.

16. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013; 368:1092–1100.

17. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med 2013; 368:1083–1091.

18. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, et al. Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke: Pooled Analysis of Completed Randomized Trials.

J Am Coll Cardiol 2016; 67(8):907-17.

19. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013; 81: 619–625.

20. Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C, et al.

Prevalence of nonstenosing, complicated atherosclerotic plaques in cryptogenic stroke. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:397–405.

21. Amarenco P, Davis S, Jones EF, et al. Clopidogrel plus aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques. Stroke 2014; 45:1248–1257.

22. Wehrum T, Kams M, Strecker C, et al. Prevalence of potential retrograde embolization pathways in the proximal descending aorta in stroke patients and controls. Cerebrovasc Dis 2014; 38:410–417.

23. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both.

N Engl J Med 2001; 345:1740–1746.

24. Sacco RL, Prabhakaran S, Thompson JL, et al.

Comparison of warfarin versus aspirin for the prevention of recurrent stroke or death: subgroup analyses from theWarfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study.Cerebrovasc Dis 2006; 22:4–12.

25. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomized controlled trial. Lancet Neurol 2007; 6:115–124.

26. Clinical trials. (2017). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02239120.

Accessed 1 January 2017.

27. Clinical trials. (2017). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02313909.

Accessed 1 January 2017.

28. Clinical trials. (2017). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02427126.

Accessed 1 January 2017.

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 21

บทคัดย่อ

โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดเป็นโรคสมองขาดเลือดที่ไม่ได้เป็นแบบ lacune และน่าจะมีสาเหตุจากลิ่มเลือดอุดตันแต่ตรวจไม่พบแหล่งที่มา ของลิ่มเลือดนั้นหลังได้รับการตรวจ ทางหัวใจและหลอดเลือดแล้ว, ปัจจุบนั ยังไม่มแี นวทางการ รักษาทีช่ ดั เจน ในผูป้ ว่ ยกลุม่ นีแ้ ต่กำ� ลังมีการศึกษา เพื่อหาแนวทางป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ ที่เหมาะสม ค�ำส�ำคัญ: โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด

22 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice: All Questions Answered พญ. พินพร เจนจิตรานันท์, นพ. รัฐชัย แก้วลาย หน่วยภาพวินิจฉัยฉุกเฉิน ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Pinporn Jenjitranant, M.D., Rathachai Kaewlai, M.D. Department of Diagnostic and Therapeutic Radiology, Division of Emergency Radiology Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University Corresponding author: Rathachai Kaewlai, M.D., Department of Diagnostic and Therapeutic Radiology, Division of Emergency Radiology Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University 270 Rama VI Road, Ratchathewi, Bangkok 10400, Thailand E-mail: rathachai@gmail.com Tel: +66-22010338

Abstract

Iodinated contrast medium (ICM) has been widely used for opacification of vascular structures, cerebrospinal fluid and other pathologies in neuroimaging via intravenous, intra-arterial and intrathecal routes. In this article, the authors explore several aspects of ICM use in clinical neurology practice using a question-and-answer format. This encompasses the molecular basis, categories, mechanisms of action, effects to the body, side effects, complications, preventive measures and managements of these unwanted effects. (J Thai Stroke Soc. 2017; 16 (1): 23-43.)

Keywords: iodinated contrast medium, neurology, adverse reactions, contrast extravasation, contrast-induced nephropathy.

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 23

บทน�ำ

ในปัจจุบัน เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography; CT) ได้เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินจิ ฉัย ประเมิ น ขอบเขตของรอยโรค บอกการพยากรณ์ โรคต่างๆทาง central nervous system (CNS) เพื่อใช้ เป็ น แนวทางในการให้ ก ารรั ก ษาต่ อ อย่ า งเหมาะสม อี ก ทั้ ง ยั ง อาจใช้ น� ำ ทางเพื่ อ การวิ นิ จ ฉั ย และรั ก ษาที่ เรียกว่า CT-guided procedures อีกด้วย ในหลายกรณี การตรวจ CT จ�ำเป็นต้องมีการใช้สารทึบรังสี (iodinated contrast medium; ICM) เพื่อช่วยในการแยกแยะพยาธิ สภาพออกจากอวัยวะปกติภายใน CNS โดยเฉพาะ โรคของหลอดเลือด เนื้องอกและการติดเชื้อ ICM มี หลายชนิดและมีวิธีการให้ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ในผู้ป่วย แต่ละราย คล้ายกับยาชนิดอื่น ICM สามารถท�ำให้เกิด ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนได้โดยเฉพาะในผู้ป่วย กลุ ่ ม เสี่ ย ง ด้ ว ยเหตุ น้ี แ พทย์ จึ ง ควรทราบถึ ง วิ ธี ก าร ประเมินผูป้ ว่ ย เตรียมความพร้อมก่อนรับ ICM ตลอดจน การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เหมาะสม ในบทความนี้ ผู ้ เ ขี ย นเรี ย บเรี ย งเนื้ อ หาเกี่ ย วกั บ ICM ในลั ก ษณะ ค�ำถาม-ค�ำตอบเพื่อให้ง่ายต่อการค้นหาและสามารถ เลือกอ่านส่วนที่ตนเองสนใจได้โดยสะดวก

อะไรคือ iodinated contrast medium

Iodinated contrast medium (ICM) คือ สารทึบ รังสีที่มี iodine (I) เป็นองค์ประกอบ มีใช้แพร่หลายใน ปัจจุบันเพื่อการตรวจ CT, catheter angiography และ ประกอบการตรวจ conventional radiography อื่น เช่น myelography, sialography เป็นต้น ในทาง neurology เราสามารถน�ำ ICM เข้าสู่ร่างกายได้ทางหลอดเลือดด�ำ (intravenous) หลอดเลือดแดง (intra-arterial) หรือ ช่องรอบไขสันหลัง (intrathecal)

ICM ประกอบด้วย iodine 3 อะตอมเชื่อมกับ benzene ring อย่างแน่นหนา ท�ำให้ได้สารที่สามารถ ดูดกลืนรังสีเอกซ์และมี toxicity ต�่ำ นอกจากนั้นใน กระบวนการผลิตยังมีการเติม side chains ที่benzene ring ท�ำให้ ICM ละลายน�้ำได้ดียิ่งขึ้นและมี toxicity ต�ำ่ ลง ไปอีก โมเลกุลของ ICM มีขนาดเล็กและละลายน�้ำได้ ท�ำให้สามารถแพร่กระจายเข้าสูเ่ นือ้ เยือ่ ต่างๆในร่างกาย ได้โดยง่าย อย่างไรก็ตาม พบว่า ICM มีสัดส่วนของ

24 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

จ�ำนวนโมเลกุลต่อปริมาณน�ำ้ ทีส่ งู กว่าเลือด พลาสมาหรือ cerebrospinal fluid ท�ำให้มีความหนืด (viscosity) และ osmolality สูงกว่า จึงอาจท�ำให้เกิดผลข้างเคียงและ ภาวะแทรกซ้อนได้เมื่อน�ำเข้าสู่ร่างกาย

Iodinated contrast medium มีกี่ชนิด มีข้อดี ข้อเสียต่างกันอย่างไร

เราแบ่ง ICM ได้โดยดูจากประจุ (ionicity) และ osmolality ซึง่ มีความสัมพันธ์ตอ่ กัน คือ หากโมเลกุลของ ICM สามารถแตกตัวเป็นประจุบวกและลบได้ (เรียกว่า ionic ICM) จะท�ำให้ osmolality ของ ICM สูงขึ้นไปด้วย ในขณะที่ nonionic ICM ไม่สามารถแตกตัวเป็นประจุ ท�ำให้ osmolality ต�่ำกว่า

ขนาดและลั ก ษณะของ ICM ยั ง ส่ ง ผลต่ อ osmolality อีกด้วย ICM อาจมี benzene ring เพียง หนึง่ เดียว (เรียกว่า monomer) หรือสอง (เรียกว่า dimer) ซึ่งมี iodine 3 หรือ 6 อะตอมตามล�ำดับ เมื่อพิจารณา สัดส่วนของจ�ำนวนอะตอม iodine ต่อจ�ำนวนโมเลกุลแล้ว พบว่า nonionic dimer มีค่าสัดส่วนดังกล่าวสูงสุดและมี osmolality ต�ำ่ สุด (nonionic dimer มีค่าสัดส่วนดังกล่าว เท่ากับ 6:1, ในขณะที่ nonionic monomer มีค่า 3:1, ionic dimer มีค่า 6:2, และ ionic monomer มีค่า 3:2) การที่มีสัดส่วนของอะตอม iodine ที่สูงมีผลดีเนื่องจาก ท�ำให้สามารถแยกแยะความแตกต่างระหว่างเนื้อเยื่อ (tissue contrast) บนภาพวินิจฉัยได้ดียิ่งขึ้น

ผลงานวิจัยของ Katayama และคณะ1 พบว่า nonionic ICM ท� ำ ให้ เ กิ ด ผลข้ า งเคี ย งและภาวะไม่ พึงประสงค์ต�่ำกว่า ionic ICM อย่างมีนัยส�ำคัญ (3.13% เที ย บกั บ 12.66% ต่ า งกั น อย่ า งมี นั ย ส� ำ คั ญ โดย มีค่า p-value < 0.01) ซึ่งผลงานวิจัยนี้น�ำไปสู่การใช้ nonionic ICM ในการตรวจทางรังสีอย่างแพร่หลาย ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2533 เป็นต้นมา

เรายังแบ่ง nonionic ICM ตาม osmolality ได้เป็น low- และ iso- โดยเทียบ osmolality ของ ICM ดังกล่าวกับเลือด ส่วน high-osmolar ICM นัน้ ในปัจจุบนั แทบไม่มีที่ใช้ในการตรวจ neuroimaging ดังนั้นผู้เขียน จึงขอไม่กล่าวถึง

Low- และ iso-osmolar iodinated contrast medium มีอะไรบ้าง ต่างกันอย่างไร

Low-osmolar ICM ที่มีจ�ำหน่ายในปัจจุบันมีอยู่ หลายชนิด มีค่า osmolality อยู่ที่ 290-900 mOsm/L ซึ่งมากกว่า osmolality ของเลือดประมาณ 2-3 เท่า ส่วน iso-osmolar ICM ในปัจจุบนั มีจำ� หน่ายอยูเ่ พียงชนิด เดียว มีค่า osmolality อยู่ที่ 290 mOsm/L ซึ่งใกล้เคียง กับเลือดมาก อาจเป็นที่สังเกตว่าท�ำไม osmolality ของ low-osmolar ICM จึงสูงกว่า iso-osmolar ICM ทั้งที่ชื่อ ของชนิดระบุว่าเป็น low-osmolar ทั้งนี้เนื่องจาก lowosmolar ICM ถือก�ำเนิดขึ้นมาในยุคที่มีแต่ ionic ICM เมือ่ มีการเปรียบเทียบ osmolality กับ ICM กลุม่ นีใ้ นขณะ นั้นจึงถือว่ามีค่า osmolality ที่ต�่ำกว่า ในภายหลังเมื่อมี การผลิต ICM ที่มี osmolality ใกล้เคียงกับเลือด จึงได้ แยกชนิดออกมาเรียกว่า iso-osmolar ICM โดยเทียบกับ osmolality ของเลือด ไม่ได้เทียบกับผลิตภัณฑ์ทมี่ อี ยูเ่ ดิม

เนื่องจาก iso-osmolar ICM มี osmolality ใกล้เคียงกับเลือด ท�ำให้ฉีดเข้าหลอดเลือดได้ง่ายกว่า หากรัว่ ไหลออกภายนอกมักไม่คอ่ ยท�ำอันตรายต่อหลอด เลือดและเนือ้ เยือ่ ข้างเคียง การศึกษาเปรียบเทียบผูป้ ว่ ย ที่มาท�ำ femoral angiography โดยใช้ ICM สองชนิด เทียบกัน พบว่า prevalence ของอาการเจ็บระหว่าง การฉีด ICM ชนิด iso-osmolar ต�่ำกว่าชนิด lowosmolar2 จากงานวิจัยแบบ retrospective ของ Wang CL และคณะ3 พบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับ nonionic ICM 69,657 ราย มีอัตราการเกิด contrast extravasation ร้อยละ 0.7 โดยส่วนน้อยเกิดจาก iso-osmolar ICM (คิด เป็นร้อยละ 3 ของผู้ป่วยที่มี contrast extravasation ทั้ ง หมด) อย่ า งไรก็ ต าม แม้ จ ะเกิ ด extravasation จาก iso-osmolar หรือ low-osmolar ICM อาการส่วน ใหญ่เป็นชนิดไม่รุนแรง

ในเด็กทารกและเด็กเล็ก การให้ ICM ต้องระวัง เป็นพิเศษเนื่องจากมีความไม่สมดุลระหว่างของเหลว ในร่างกายกับ osmolality ของ ICM รวมถึงมีปริมาณ การไหลเวี ย นของเลื อ ดที่ ม ากกว่ า เด็ ก โตและผู ้ ใ หญ่ 4 osmolality ทีส่ งู จะท�ำให้ของเหลวเคลือ่ นออกจากเนือ้ เยือ่ ข้างเคียงเข้าไปในหลอดเลือด (fluid shifts) ปริมาตร ของเหลวในหลอดเลือดจึงเพิ่มขึ้น ซึ่งถ้าของเหลวที่ เข้าไปในหลอดเลือดมีมากพอ อาจส่งผลให้เกิด cardiac

failure และ pulmonary edema ตามมาได้ ซึ่งพบ ความเสี่ยงมากในเด็กที่มี cardiac dysfunction หรือ มีปัญหาด้านการไหลเวียนเลือด (labile circulatory systems)5 เมือ่ เปรียบเทียบกับ iso-osmolar ICM พบว่า มีความเป็นไปได้ที่ low-osmolar ICM อาจช่วยป้องกัน adverse effect ของ ICM ที่อาจมีต่อไตที่ยังเจริ ญ ไม่เต็มที่ (immature kidney) เนื่องจาก low-osmolar ICM จะช่วยรักษาระดับปริมาณน�้ำใน vascular bed ให้เพียงพอ ท�ำให้การไหลเวียนไม่ช้า ป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา และอาจส่งผลเช่นเดียวกันนี้ ไปที่การไหลเวียนในระดับ renal tubules4 ส�ำหรับผลต่อ หน้าที่ของไต ผู้เขียนขออธิบายในค�ำถามด้านล่าง

ข้อด้อยของ iso-osmolar ICM ทีช่ ดั เจนคือราคา ที่แพงกว่า low-osmolar ICM ประมาณ 2 เท่า ซึ่งอาจมี เหตุปจั จัยด้านการผลิตและการตลาดปะปนกัน เพราะใน ปัจจุบันมี ICM เพียงยี่ห้อเดียวที่อยู่ในกลุ่ม iso-osmolar ในแง่ ข องความสามารถในการสร้ า งความแตกต่ า ง ระหว่างเนื้อเยื่อ (tissue contrast) นั้นขึ้นอยู่กับ iodine delivery rate (ความเข้มข้นของ iodine คูณอัตราเร็วใน การฉีด) มากกว่า osmolality ของ ICM ดังนั้น tissue contrast จากการใช้ iso-osmolar ICM (มีความเข้มข้น iodine ต�่ำกว่า) อาจไม่แย่ไปกว่าการใช้ low-osmolar ICM (มีความเข้มข้น iodine สูงกว่า) เมือ่ ฉีดโดยอัตราเร็ว ที่ต่างกัน

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 25

ชนิดของ ICM แบ่งได้ดังตารางต่อไปนี้ 5, 6, 7 ชนิด Ionic High-osmolar Low-osmolar Nonionic Low-osmolar

Iso-osmolar

ชื่อสามัญ (concentration in mg contrast/ml)

ชื่อการค้า

Osmolality (mOsm/kg H2O)

Diatrizoate/meglumine/sodium (760) Iothalamate (600) Ioxaglate meglumine/sodium (589)

MD-76™ R (Mallinckrodt) Conray™ (Covidien) Hexabrix™ (Guerbet)

1551 1400 ≈600

Iobitridol (300) Iohexol (302) Iohexol (388) Iohexol (518) Iohexol (647) Iohexol (755) Iomeprol (350) Iopamidol (408) Iopromide (499) Ioversol (509) Iodixanol (550) Iodixanol (652)

XenetixTM (Guerbet) Omnipaque™ 140 (GE Healthcare) Omnipaque™ 180 (GE Healthcare) Omnipaque™ 240 (GE Healthcare) Omnipaque™ 300 (GE Healthcare) Omnipaque™ 350 (GE Healthcare) IomeronzTM (Bracco Diagnostic) Isovue®-200 (Bracco) Ultravist® 240 (Bayer Healthcare) Optiray™ 240 (Mallinckrodt) Visipaque™ 270 (GE Healthcare) Visipaque™ 320 (GE Healthcare)

695 322 408 520 672 844 413 483 502 290 290 270

เราบริหาร iodinated contrast medium ใน คนไข้ neurology อย่างไร

มีสามวิธีหลักในการบริหาร iodinated contrast medium ทาง neurology คือ

1. การฉีดผ่านหลอดเลือดด�ำ (intravenous administration) เป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดโดยเฉพาะใน การตรวจ CT โดย ICM จะผ่านจาก peripheral vein เข้าสู่ superior vena cava ไปยัง right heart, pulmonary arteries และไหลกลับเข้า left heart ผ่าน aorta และไป ยังส่วนต่างๆ ของร่างกายรวมถึงเนื้อสมอง

การฉีด ICM ผ่านหลอดเลือดด�ำสามารถท�ำได้ โดยใช้มอื (hand injection) หรือเครือ่ ง (injector) ซึง่ แบบ หลังเป็นทีน่ ยิ มมากกว่าเนือ่ งจากผูต้ รวจสามารถก�ำหนด อัตราเร็วของการฉีดได้คงที่และแม่นย�ำ ใช้ปริมาณ ICM ที่แน่นอน ช่วยให้เห็นหลอดเลือดและ enhancement ของเนือ้ เยือ่ ต่างๆได้ดกี ว่า ข้อเสียของการใช้ injector คือ ผูฉ้ ดี อาจไม่สามารถสังเกตอาการผูป้ ว่ ยในระหว่างการฉีด

26 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ได้โดยตลอด และหากใช้อัตราการฉีดที่สูงอาจเสี่ยงต่อ การเกิด contrast extravasation

2. การฉีดผ่านหลอดเลือดแดง (intra-arterial administration) ใช้ในงาน neurovascular intervention โดย ICM จะถูกฉีดผ่าน catheter ทีอ่ ยูใ่ นหลอดเลือดแดง ปลายของ catheter อาจอยูใ่ น carotid arteries หรือสาขา ซึง่ มีขอ้ ดีคอื ใช้ ICM ปริมาณน้อยแต่สามารถแสดงให้เห็น หลอดเลือดแดงได้ชัดเจน เนื่องจาก ICM ที่ให้จะเข้าสู่ หลอดเลือดแดงโดยตรงไม่ผ่าน pulmonary circulation

3. การฉี ด เข้ า ทางช่ อ งเยื่ อ หุ ้ ม ไขสั น หลั ง (intrathecal administration) ICM จะถูกฉีดผ่าน spinal needle เข้าไปใน subarachnoid space ของ spine ไป ผสมกับ cerebrospinal fluid (CSF) โดยตรง ท�ำให้มี enhancement ของ CSF ช่วยในการแยกแยะขอบ ระหว่าง CSF กับ normal structures รวมถึงพยาธิสภาพ ภายใน thecal sac ได้ การฉีด ICM โดยตรงแบบนี้ ICM จะไม่ผ่าน blood-brain barrier แต่จะถูกดูดซึมเข้าสู่ หลอดเลือดด�ำและขับออกทางไตในที่สุด8

Contrast enhancement คืออะไรและเกิดได้ อย่างไร

Contrast enhancement คือ การที่อวัยวะ หรือพยาธิสภาพมี density สูงขึ้นหลังจากได้รับ ICM เกิดจากคุณสมบัตขิ อง iodine ใน ICM ทีด่ ดู กลืนและแพร่ กระจายรังสีเอกซ์ ระดับของ enhancement สัมพันธ์กับ ความเข้ ม ข้ น ของไอโอดี น (iodine concentration) ปริมาณและความเร็วในการฉีด ICM ปริมาณเลือดที่ ไปเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ รวมถึงเวลาที่เก็บภาพ

ICM จะเดินทางไปยังอวัยวะต่างๆเป็นสัดส่วน ตามปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ ดังนั้นปริมาณ ICM จึงสูงในอวัยวะที่มีเลือดหล่อเลี้ยงมาก เช่น ไต ม้าม และตับ9 หลังจากนั้น ICM จะกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียน โลหิตโดยแทบไม่จับกับโปรตีนหรือสะสมในเนื้อเยื่อนั้น

ส�ำหรับ enhancement ใน CNS เกิดผ่าน 2 กลไก คือ 1) intravascular (หรือ vascular) enhancement ซึ่งขึ้นกับ การไหลเวียนของเลือดและปริมาณเลือด เป็น enhancement ภายในหลอดเลือดที่เลี้ยง CNS และ 2) interstitial (หรือ extravascular) enhancement เป็น enhancement ในเนื้อเยื่อ ขึ้นกับ integrity ของ bloodbrain barrier (BBB) ซึ่ ง เป็ น ตั ว กั้ น แยกระหว่ า ง เลื อ ดที่ ไ หลเวี ย นจาก extracellular fluid ใน CNS สมอง ไขสันหลังและเส้นประสาทที่ปกติจะมี intact BBB ท�ำให้ ICM ไม่สามารถผ่านเข้าไปได้ และจะไม่เห็น enhancement ในเนื้อเยื่อปกติดังกล่าว10

Iodinated contrast medium ท�ำอันตรายต่อ เนื้อเยื่อของ central nervous system หรือไม่

Nonionic ICM มี toxicity ต�่ำอยู่แล้ว และใน CNS ปกติที่ BBB ยังคงอยู่ ICM ไม่ว่าจะเป็น ionic หรือ nonionic จะไม่ผ่านเข้าไปถึงเนื้อเยื่อของ CNS แต่ใน กรณีทมี่ ี BBB breakdown เช่น acute stroke พบว่า ICM สามารถผ่านเข้าไปในเนือ้ เยือ่ สมองได้ แต่จากการศึกษา ส่วนใหญ่11, 12, 13 ระบุว่า nonionic ICM ท�ำอันตรายต่อ เนื้ อ เยื่ อ สมองน้ อ ยหรื อ แทบจะไม่ มี ผ ลเสี ย ดั ง นั้ น จึ ง สามารถใช้ nonionic ICM ในผู้ป่วย stroke ได้อย่าง ปลอดภัย11, 14

Iodinated contrast medium ขั บ ออกจาก ร่างกายทางใดบ้าง

ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ก ารท� ำ งานของไตปกติ ร้ อ ยละ 95-100 ของปริมาณ ICM ที่ให้ทางหลอดเลือดจะถูก ขับออกทางไต ภายในเวลา 30-60 นาทีหลังการฉีด ประมาณร้อยละ 1-2 ถูกขับออกผ่านทางน�ำ้ ดีและอุจจาระ

ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม ICM จะขับออกทาง ไตได้ช้าและในสัดส่วนที่น้อยลง โดยมักถูกขับออกทาง ไตประมาณร้อยละ 80 โดยใช้เวลาตั้งแต่ 20-140 ชั่วโมง จนถึง 1 สัปดาห์ ประมาณร้อยละ 20 ถูกขับออกออกทาง อุจจาระ ภายใน 48 ชั่วโมง8, 15

ข้อบ่งชี้ในการใช้ iodinated contrast medium ในคนไข้ neurology มีอะไรบ้าง การให้ทางหลอดเลือดด�ำ (intravenous route) ได้แก่

การตรวจทางรังสีวิทยาต่อไปนี้

Contrast enhanced CT 1. สงสัยเนื้องอกหรือการติดเชื้อใน CNS 2. แนะแนวทางและประเมินรอยโรคก่อนหรือระหว่าง การรักษา (guidance and image integration for surgery or intervention) 3. หาสาเหตุ แ ละประเมิ น prognosis ในผู ้ ป ่ ว ย intracranial hemorrhage CT angiography (CTA) และ CT venography (CTV) 1. ประเมิน vascular abnormality ได้แก่ aneurysm, arteriovenous malformation, dural arteriovenous fistula, dissection, stenosis 2. ประเมิน vascular occlusion และ collaterals ใน ผู้ป่วยที่มาด้วย hyperacute หรือ acute stroke 3. ประเมิ น prognosis ในผู ้ ป ่ ว ย intracranial hemorrhage 4. สงสัย venous sinus thrombosis 5. แนะแนวทางและประเมินรอยโรคก่อนหรือระหว่าง การรักษา (guidance and image integration for surgery or intervention) CT brain perfusion (CTP) 1. ประเมิน perfusion ในผูป้ ว่ ยทีม่ าด้วย hyperacute หรือ acute stroke

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 27

2. ประเมิน perfusion ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในสมอง การให้ทางหลอดเลือดแดง (intra-arterial route)16

ได้แก่

การตรวจ catheter angiography เพื่อประเมิน รอยโรค ขอบเขต และพยาธิสภาพของ vascular abnormality ทั้งบริเวณ extracranial และ intracranial ได้แก่ aneurysms, vascular malformation, vascular occlusive disease, dissection, pseudoaneurysm, vasculitis รวมถึง ประเมิน vessels ที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอก 1. ประเมิน cervicocerebral circulation ในกรณี ที่ CT หรือ MR angiography ไม่สามารถสรุป ได้แน่ชัด 2. หาสาเหตุของ hemorrhage (subarachnoid, intraventricular, parenchymal, craniofacial, cervical) 3. ประเมิน vasospasm ทีส่ มั พันธ์กบั subarachnoid hemorrhage 4. ประเมิ น reversible cerebral constriction syndrome 5. หาสาเหตุของ subjective และ/หรือ objective pulsatile tinnitus หรือ cranial bruit 6. หาต�ำแหน่งของ venous occlusive disease เช่น dural venous sinus หรือ cortical deep cerebral venous system 7. ประเมินกายวิภาคของ vessel, cervicocerebral circulation เพื่ อ ช่ ว ยในการวางแผนก่ อ นท� ำ การรักษา (neurointerventional procedure) รวมถึงคาดการณ์ผลที่อาจเกิดขึ้นหลังการรักษา 8. ตรวจ physiologic testing brain function (เช่น Wada test) 9. ประเมินกายวิภาคและ collateral circulation ร่วมกับ physiologic testing ใน brain perfusion (balloon test occlusion) 10. ประเมิน intracranial flow ในการวินิจฉัยภาวะ brain death ในกรณีที่ blood flow study ของทาง nuclear medicine ไม่สามารถระบุได้

28 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

การให้ทางช่องไขสันหลัง (Intrathecal route)17 ได้แก่

การตรวจ Myelography และ CT myelography 1. ประเมิน รอยโรค พยาธิสภาพ และแนะแนวทาง ก่อนท�ำการผ่าตัด บริเวณช่องไขสันหลัง หรือ ใน intracranial basal cistern โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยซึ่งไม่สามารถรับการตรวจด้วย magnetic resonance imaging (MRI) ได้เนือ่ งจากมีขอ้ ห้าม เช่น ใส่ pacemaker เป็นต้น 2. ประเมิน CSF leakage

อะไรคือเทคนิค CT with IV contrast ที่ใช้บ่อย ในการตรวจผู้ป่วย neurology แต่ละเทคนิค แตกต่างกันอย่างไร

เทคนิคการตรวจ CT ร่วมกับการใช้ intravenous ICM เพื่ อ ประเมิ น พยาธิ ส ภาพทางระบบประสาทมี หลายอย่าง เช่น CT angiography, CT venography, contrast-enhanced CT และ CT perfusion การตรวจ แต่ ล ะเทคนิ ค ใช้ ป ริ ม าณ ความเข้ ม ข้ น และความเร็ ว ในการฉีด ICM รวมถึงการถ่ายภาพที่แตกต่างกันไป เนื่องจากมีวัตถุประสงค์ที่จะให้เห็นพยาธิส ภาพต่ า ง ส่วนกัน

ระดับความเข้มของสารทึบรังสีที่สูงสุด (peak contrast enhancement) จะแตกต่ า งกั น ตามเวลา โดย peak enhancement จะเกิดที่หลอดเลือดแดง ตามด้วยหลอดเลือดด�ำและเนื้อเยื่อของระบบประสาท ตามล�ำดับ ท�ำให้เวลาในการถ่ายภาพของแต่ละการตรวจ แตกต่างกัน ส�ำหรับเทคนิคที่ใช้บ่อยมีดังนี้ Contrast-enhanced CT

เพื่อประเมินเนื้องอกหรือการติดเชื้อในสมอง ใช้ ป ริ ม าณ ICM ประมาณ 50 มิ ล ลิ ลิ ต ร ฉี ด ผ่ า น หลอดเลือดด�ำด้วยอัตราเร็วประมาณ 1 ml/sec โดยเริ่ม ถ่ายภาพหลังฉีด ICM ประมาณ 60-80 วินาที CTA (including multiphase)

Brain CT angiography หรื อ CTA ใช้ ใ น การประเมิน arterial vessels ตั้งแต่ skull base ถึง vertex ใช้ปริมาณ ICM ประมาณ 100 มิลลิลิตร และ อัตราการฉีด 4-5 ml/sec โดยเริ่มถ่ายภาพหลังฉีด ICM ประมาณ 20 วินาที หรือใช้เทคนิค bolus tracking ด้วยการก�ำหนดค่า threshold density ของ contrast

enhancement ที่บริเวณ carotid หรือ basilar artery เมื่อถึงค่าที่ก�ำหนดจึงเริ่มถ่ายภาพ ส�ำหรับ brain CTA จะก�ำหนด threshold density ที่ 150-180 Hounsfield Unit (HU) การใช้ bolus tracking จะช่ ว ยให้ เ ห็ น vascular enhancement ได้ชดั เจนกว่า fixed time delay

Neck CT angiography ใช้ในการประเมิน arterial vessels ตั้งแต่ aortic arch ถึง circle of Willis ใช้ปริมาณ ICM ประมาณ 100 มิลลิลิตร และอัตรา การฉีด 4-5 ml/sec โดยใช้เทคนิค bolus tracking ก�ำหนด ค่า threshold density ของ contrast enhancement บริเวณ aortic arch ที่ 180 HU

ปัจจุบันมีเทคนิคที่เกิดขึ้นใหม่เพื่อช่วยประเมิน collaterals ในผู้ป่วยที่มาด้วย hyperacute หรือacute stroke ที่ เ รี ย กว่ า multiphase CT angiography ซึ่งเป็นการถ่ายภาพในระยะของ CTA มากกว่า 1 รอบ เพื่อประเมินปริมาณ จ�ำนวนและขนาดของหลอดเลือด collaterals ผลการวิจัยระบุว่าเทคนิคนี้อาจมีประโยชน์ กว่าการตรวจ CTA ที่ทำ� รอบเดียว (1 phase) หรือ CT perfusion เนื่องจากใช้เวลาในการตรวจสั้น ไม่ต้องฉีด ICM เพิ่มและแปลผลได้ไม่ยาก18, 19 เทคนิคการตรวจ multiphase CTA ต่างจาก one-phase CTA เพียง เล็กน้อย คือ มีการถ่ายภาพ 3 รอบโดยรอบแรกเป็น CTA ปกติ ส่วนรอบที่สองและสามห่างออกไปประมาณ 7-9 วินาทีหลังจากรอบก่อนหน้า

ในกรณีนี้สามารถประเมิน arterial vessels ตั้งแต่บริเวณคอร่วมด้วยได้ โดยถ่ายภาพทั้ง brain and neck CTA พร้อมกัน ตั้งแต่ aortic arch ไปจนถึง vertex ใช้ปริมาณ ICM ประมาณ 100 มิลลิลิตร และอัตราการ ฉีด 4-5 ml/sec ด้วยเทคนิค bolus tracking ก�ำหนดค่า threshold density บริเวณ aortic arch ที่ 120 HU CT venography หรือ CTV

ใช้เพื่อประเมิน cerebral veins เช่น venous sinus thrombosis โดยตรวจตัง้ แต่ skull base ถึง vertex ใช้ปริมาณ ICM ประมาณ 100 มิลลิลิตร และอัตรา การฉีด 4-5 ml/sec เริ่มถ่ายภาพหลังฉีด ICM ประมาณ 40 วินาที หรือใช้เทคนิค bolus tracking โดยก�ำหนดค่า threshold density ที่ 150-180 HU บริเวณ venous sinus ที่เห็นชัด

CT perfusion หรือ CTP

ใช้ชว่ ยประเมินปริมาณเลือดทีม่ าเลีย้ งเนือ้ สมอง ในแต่ละบริเวณโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น acute หรือ hyperacute stroke โดยการค�ำนวณปริมาณ (cerebral blood volume) และอัตราการไหลของเลือด (cerebral blood flow) รวมถึงเวลาทีเ่ ลือดใช้เดินทางไปเลีย้ งบริเวณ ส่วนของสมองนั้นๆ (time-to-peak หรือ mean transit time) ด้วยการถ่ายภาพซ�ำ้ ๆ ในต�ำแหน่งเดิมในระหว่าง ที่ฉีด ICM เป็นเวลาประมาณ 45-60 วินาที การตรวจนี้ ใช้ปริมาณ ICM ประมาณ 50 มิลลิลิตร และอัตราการฉีด 4-5 ml/sec โดยเริ่มถ่ายภาพครั้งแรกหลังฉีด ICM ประมาณ 7 วินาที และถ่ายภาพซ�ำ้ ๆ ในบริเวณทีต่ อ้ งการ ศึกษา จนครบ 45-60 วินาที การตรวจด้วยเทคนิคนี้ จ�ำเป็นต้องใช้ multidetector CT scanner เพื่อให้ ครอบคลุมต�ำแหน่งทีต่ อ้ งการตรวจเพียงพอโดยอย่างน้อย เป็นความหนาประมาณ 4 เซนติเมตรทีร่ ะดับของ middle cerebral artery ในกรณีที่เครื่อง multidetector CT มี จ�ำนวน detector มากพอ อาจสามารถท�ำ whole-brain CT perfusion ได้ อย่างไรก็ตาม เทคนิค CT perfusion ยังมีขอ้ เสียอยูม่ าก เนือ่ งจากขาด standardized parameters ซึ่งอาจท�ำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบผลที่ได้จากการ ตรวจด้วยเครือ่ ง CT ต่างเครือ่ งจากต่างบริษทั ผูผ้ ลิต และ ไม่สามารถใช้คา่ absolute parameter ในการค�ำนวณวัด ปริมาตรเนื้อสมองที่ขาดเลือดได้อย่างถูกต้องเที่ยงตรง เวลาที่ ใ ช้ ใ นการท� ำ reconstruction เพื่ อ ให้ ไ ด้ ภ าพ color-coded maps ที่แม่นย�ำ และประโยชน์ทางคลินิกที่ ได้รับซึ่งยังคลุมเครือ นอกจากนั้นผู้ป่วยยังได้รับรังสี (radiation dose) ในปริมาณที่สูงกว่าเทคนิคอื่น

เครื่อง CT รุ่นใหม่มีผลต่อการใช้ intravenous iodinated contrast medium อย่างไร

ปั จ จุ บั น เทคโนโลยี CT ก้ า วหน้ า ไปมาก การตรวจด้วยเครือ่ งทีม่ จี ำ� นวน detector หลายแถว หรือ เครื่องที่มีหลอดเอกซเรย์ 2 หลอด (dual-source CT) ช่วยท�ำให้เวลาในการเก็บภาพสั้นลงกว่าเดิมมาก ซึ่งมี ประโยชน์ต่อการตรวจ CT angiography เนื่องจาก สามารถเก็บภาพในระยะที่ ICM อยู่ภายในหลอดเลือด แดงเพียงอย่างเดียวได้ ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ intravenous ICM ปริมาณมากเพื่อให้คงค้างในหลอดเลือดแดง โดย

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 29

รวมแล้วท�ำให้ลดปริมาณ ICM ลงได้กว่ากึ่งหนึ่งของ เครื่องมือรุ่นเก่า

จะเลือกใช้ iodinated contrast medium อะไร ส�ำหรับฉีดทาง intravenous

แนะน�ำให้ใช้ชนิด nonionic ICM ซึ่งสามารถ เลือกได้ทั้ง iso-osmolar หรือ low-osmolar ICM

จะเลือกใช้ iodinated contrast medium อะไร ส�ำหรับฉีดทาง intra-arterial

แนะน�ำให้ใช้ชนิด nonionic ICM เนื่องจาก ผลงานวิจัยแบบ randomized trial ของ Barrett BJ และ คณะ ศึกษาเปรียบเทียบการใช้ nonionic, low-osmolar ICM พบว่าปลอดภัยและมีอัตราการแพ้น้อยกว่าชนิด ionic, high-osmolar ICM20

จะเลือกใช้ iodinated contrast medium อะไร ส�ำหรับฉีดทาง intrathecal

ให้เลือกใช้เฉพาะชนิด nonionic เท่านั้น17 และ หลีกเลี่ยงการใช้ ionic ICM ในการตรวจ myelography เนื่องจากมีรายงานของ Bøhn HP และคณะ21 กล่าวถึง ผู้ป่วย 10 รายที่ได้รับ ionic ICM แล้วเกิด neurotoxicity ชนิดรุนแรง ได้แก่ convulsion, cerebral hemorrhage, arachnoiditis, paralysis, seizure, brain edema และเสียชีวิต22, 23 เนื่องจาก ionic ICM มีประจุและมี osmolality สูง24 ปัจจุบนั iohexol (omnipaque 180, 240, 300) เป็น ICM ตัวเดียวที่องค์การอาหารและยาของ สหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration) รับรองเพื่อใช้ฉีดทาง intrathecal25

มีขอ้ ห้ามในการใช้ iodinated contrast medium หรือไม่ อะไรบ้าง

การให้ทางหลอดเลือดด�ำ (intravenous) และหลอด เลือดแดง (intra-arterial)

แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ICM ในผู้ป่วยบาง กลุ่ม เช่น ผู้ที่มีประวัติแพ้ ICM แบบ anaphylaxis มา ก่อน หรือผูป้ ว่ ยทีม่ ี estimated glomerular filtration rate (eGFR) ต�ำ่ กว่า 30 ml/min/1.73 m2 ที่ไม่ได้รับ renal replacement therapy อย่างไรก็ตามภาวะเหล่านีไ้ ม่ถอื ว่า เป็น absolute contraindication ในการให้ ICM หาก

30 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

แพทย์เห็นว่าประโยชน์ทไี่ ด้รบั จากการให้ ICM มีมากกว่า ความเสี่ ย งต่ อ ภาวะแทรกซ้ อ นที่ อ าจเกิ ด ขึ้ น ก็ อ าจ พิจารณาให้ ICM ได้โดยอิงอยูบ่ นความยินยอมของผูป้ ว่ ย ญาติหรือความรีบด่วนของการวินิจฉัยเป็นส�ำคัญ การให้ทางช่องไขสันหลัง (Intrathecal route)17

ไม่ควรท�ำในกรณีต่อไปนี้ 1. มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure) 2. มีภาวะขาดน�้ำ (dehydration) 3. ภาวะ bleeding disorder หรือ coagulopathy 4. ได้ รั บ การท� ำ myelography มาก่ อ นภายใน 1 สัปดาห์ 5. มีประวัติการผ่าตัด หรือ การอักเสบติดเชื้อใน บริเวณที่จะฉีดสารทึบรังสีเข้าไขสันหลัง 6. ติดเชื้อในกระแสเลือด (generalized septicemia) 7. มีประวัติแพ้สารทึบรังสีรุนแรง 8. มีประวัตชิ กั แต่สามารถท�ำได้ถา้ มีการให้ยากันชัก มาก่อนท�ำ 9. ภาวะตั้งครรภ์

ผลข้ า งเคี ย ง (adverse effect) และภาวะ แทรกซ้อน (complication) ต่างกันอย่างไร

ผลข้างเคียง (adverse effect) คือ อาการข้าง เคี ย งที่ เ กิ ด ขึ้ น เนื่ อ งจากการใช้ ย าหรื อ สารทึ บ รั ง สี เนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่อวัยวะซึ่งไม่ใช่ target organ เกิดขึน้ ได้กบั ทุกคนทีไ่ ด้รบั ยา ซึง่ อาการแสดงอาจเป็นได้ ตัง้ แต่เล็กน้อยจนถึงรุนแรง เช่น อาการง่วงนอน ปากแห้ง บางครั้ ง ผลข้ า งเคี ย งอาจท� ำ ให้ เ กิ ด ภาวะแทรกซ้ อ น (complication) ตามมาได้ ผลข้างเคียงของ ICM เช่น อาการร้อนวูบวาบบริเวณล�ำคอทีอ่ าจกระจายไปทีบ่ ริเวณ ล�ำตัว คลื่นไส้ อาเจียน

ภาวะแทรกซ้อน (complication) คือ ภาวะ อันตรายที่ไม่พึงประสงค์สืบเนื่องมาจากการรักษา ให้ยา หรือสารทึบรังสี อาการเหล่านี้พบได้ในผู้ที่ใช้ยาบางราย เท่านั้นและไม่สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้าว่าผู้ป่วย คนไหนจะเกิ ด อาการ แต่ complication บางชนิ ด อาจสามารถป้องกันหรือลดระดับความเสี่ยงในการเกิด ได้ เช่น contrast extravasation หรือ air embolism

เราสามารถให้ iodinated contrast medium กับ ผู้ป่วยที่ไม่ได้งดน�้ำหรืออาหารได้หรือไม่

การงดน�ำ้ และอาหารก่อนท�ำการตรวจด้วย ICM อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงกระท�ำกันโดยทั่วไปในผู้ป่วยที่ ไม่ฉุกเฉิน เนื่องจากเชื่อว่าอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อ การส� ำ ลั ก ได้ เพราะอาการคลื่ น ไส้ อาเจี ย นเป็ น ผล ข้างเคียงของ ICM ทีพ่ บได้บอ่ ยในระหว่างการฉีด ผูป้ ว่ ย ที่มีอาหารอยู่เต็มกระเพาะอาหารอาจเสี่ยงต่อการส�ำลัก อาหารลงปอดได้ อย่างไรก็ตามอัตราการเกิดอาการ คลื่นไส้ อาเจียน จาก nonionic ICM ค่อนข้างต�่ำ และ จากการทบทวนบทความจ�ำนวน 13 บทความโดย Lee BY และคณะ พบว่าอัตราการส�ำลักในผู้ป่วยจ�ำนวน 2,001 รายที่ได้รับ ICM ที่งดกับไม่งดน�้ำและอาหาร ไม่แตกต่างกัน26 ดังนั้นแนวปฏิบัติเรื่องการงดน�้ำและ อาหารก่อนการให้ ICM จึงลดความเข้มงวดลงเป็นล�ำดับ ส�ำหรับกรณีฉกุ เฉินทีผ่ ปู้ ว่ ยจ�ำเป็นต้องได้รบั ICM การรอ เวลางดน�้ำและอาหารให้ครบก่อนตรวจอาจส่งผลเสียต่อ ผู้ป่วยเมื่อเทียบกับโอกาสการเกิดการส�ำลักที่ต�่ำ

อะไรคื อ อาการไม่ พึ ง ประสงค์ จ ากการได้ รั บ iodinated contrast medium

ส�ำหรับอาการไม่พงึ ประสงค์จากการได้รบั ICM สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

1. Adverse effects คือ ผลกระทบที่เกิดจาก การได้รับ ICM ประกอบด้วย

Adverse contrast reaction เป็นอาการแพ้ ICM ซึ่งเกิดขึ้นได้ทันที (acute) หลังได้รับ ICM เข้าสู่ร่างกาย หรืออาจเกิดในภายหลัง ตัง้ แต่ 1 ชัว่ โมง จนถึง 1 สัปดาห์ (delayed reaction) หลังจากได้รับICM27

Contrast induced nephropathy (CIN) เป็น ภาวะการท� ำ งานของไตเสื่ อ มลงหลั ง จากได้ รั บ ICM เข้าทางหลอดเลือด เกิดขึ้นได้เนื่องจาก ICM ถูกขับออก ทางไตเป็นหลัก8

2. Complications คือ ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดขึน้ ภายหลังได้รับ ICM ได้แก่

Contrast extravasation เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ ICM รัว่ ออกจากหลอดเลือดเข้าสูเ่ นือ้ เยือ่ ข้างเคียงซึง่ เกิด ขึ้นได้ทันทีหลังฉีด ICM เข้าหลอดเลือด

Air embolism เป็นภาวะที่พบได้จากการฉีด ICM เข้าทางหลอดเลือดแล้วมี air bubbles ที่ติดค้างใน syringe หรือ catheter ผ่านเข้าไปในหลอดเลือดด้วย ซึ่ง พบไม่บ่อยแต่สามารถท�ำให้เสียชีวิตได้ อาการที่เกิดขึ้น อาจเป็นได้ตั้งแต่เหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก น�้ำท่วมปอด ความดันเลือดต�่ำ และ neurological deficit

เราควรประเมิ น ผู ้ ป ่ ว ยที่ จ ะได้ รั บ iodinated contrast medium อย่างไร

ควรประเมินปัจจัยเสีย่ งของการเกิดภาวะไม่พงึ ประสงค์ทั้ง 4 อย่าง คือ adverse contrast reaction, nephrotoxicity, contrast extravasation และ air embolism ดังนี้ 1. ประวัติแพ้สารทึบรังสีมาก่อน พบว่าผู้ป่วยที่ เคยเกิ ด การแพ้ ช นิ ด รุ น แรงจะมี โ อกาสเกิ ด ซ�้ ำ ได้อีกประมาณ 5-6 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ ไม่เคยแพ้27 2. โรคภูมิแพ้ ได้แก่ asthma, dermatitis, urticaria, bronchospasm จะมีความเสี่ยงต่อการแพ้ ICM สูงกว่าผู้ป่วยทั่วไปประมาณ 3-6 เท่า28 3. โรคหัวใจและโรคไต ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อทั้ง การแพ้ ICM และ CIN 4. อายุน้อยกว่า 5 ปี ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพ้ ICM หรือ อายุมากกว่า 60 ปี ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง ต่อทั้งการแพ้ ICM และ CIN 5. ผู้ป่วยที่มี right to left intracardiac shunt หรือ pulmonary arteriovenous malformation ซึง่ เพิม่ ความเสี่ยงต่อการเกิด air embolism 6. ผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับทางหลอดเลือด ได้แก่ peripheral vascular disease, diabetic vascular disease, Raynaud’s disease, venous thrombosis/insufficiency, ประวัติผ่าตัดหรือฉาย แสงบริ เ วณรยางค์ ที่ จ ะท� ำ การเปิ ด เส้ น (prior radiation therapy or extensive surgery in the limb to be injected) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ contrast extravasation

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 31

ผู ้ ที่ แ พ้ อ าหารทะเลมี ค วามเสี่ ย งต่ อ การแพ้ iodinated contrast medium เพิ่มขึ้นหรือไม่ อย่างไร

มีความเข้าใจผิดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่าง การแพ้ อ าหารทะเลกั บ ICM ว่ า ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ป ระวั ติ แพ้อาหารทะเล จะมีความเสี่ยงต่อการแพ้ ICM ไปด้วย เพราะคิดว่าการแพ้ ICM เกิดจากการแพ้สาร iodine ในความเป็ น จริ ง แล้ ว ผู ้ ที่ แ พ้ อ าหารทะเลมั ก เกิ ด จาก allergens อื่น เช่น tropomysins ซึ่งไม่มีความสัมพันธ์ กับ iodine แต่อย่างใด นอกจากนั้น iodine ถือเป็นธาตุ หลักปกติที่มีอยู่ในร่างกายมนุษย์โดยเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญของ thyroid hormone ดังนั้นจึงไม่ควรมี true iodine allergy27, 29

อย่างไรก็ตาม การสอบถามประวัติโรคภูมิแพ้ การแพ้อาหารและยา ยังมีความส�ำคัญในการคัดกรอง ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ค วามเสี่ ย งต่ อ การแพ้ ICM เนื่ อ งจากผู ้ ที่ มี ป ระวั ติ แ พ้ ม าก่ อ น หรื อ แพ้ ส ารหลายชนิ ด ย่ อ มมี ความเสี่ยงสูงในการแพ้ ICM เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มี ประวัติแพ้

Adverse contrast reaction เกิดจากอะไร มี อาการและอาการแสดงอย่างไร

เกิดจาก ICM เข้าไปท�ำปฏิกริ ยิ ากับร่างกายและ แสดงออกมาในลักษณะของอาการแพ้ ซึ่งเกิดได้จาก หลายปัจจัย (multifactorial) สามารถเกิดทันทีหรือเกิด ภายหลังก็ได้ ในกลุ่มที่เกิดทันที5 แบ่งตามกลไกได้เป็น 2 แบบ ได้แก่

1. Allergic-like หรือ anaphylactoid reaction เป็ น การแพ้ ที่ เ ลี ย นแบบการแพ้ ช นิ ด anaphylaxis แต่ตรวจไม่พบ antigen-antibody response ซึ่งการแพ้ ชนิดนี้ไม่ขึ้นกับปริมาณหรือความเข้มข้นของ ICM ที่ได้ รับเข้าไปในร่างกาย ถือว่าเป็น idiosyncracy ไม่สามารถ คาดเดาล่วงหน้าว่าจะเกิดหรือไม่ และถ้าเกิดขึ้นจะมี อาการรุนแรงเพียงใด

2. Chemotoxic หรือ physiologic reaction เป็นการแพ้ที่สัมพันธ์กับปริมาณและความเข้มข้น ของ ICM5 โดยมีอาการต่อระบบต่างๆในร่างกาย เช่น ร้อน คลืน่ ไส้ อาเจียน bradycardia, hypotension, vasovagal reaction, neuropathy อาการแพ้ในกลุม่ นีไ้ ม่จำ� เป็นต้องให้ ยา premedication ก่อนรับสารทึบรังสีในการท�ำครัง้ ต่อไป

การแพ้ทั้ง 2 แบบ แบ่งตามความรุนแรงได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ mild, moderate, severe ดังตารางต่อไปนี้ 5, 27 อาการ/อาการแสดง

Allergic-like

Chemotoxic/physiologic

ระดับเล็กน้อย (Mild) - Limited urticaria, pruritus หายได้เอง (self-limited) โดยไม่จ�ำเป็น - Limited cutaneous edema ต้องรับการรักษา - Mild nasopharyngeal symptoms (sneezing, rhinorrhea, nasal congestion, limited itchy/scratchy throat) - Conjunctivitis - Mild hypertension - Mild nausea or vomiting

- Limited nausea or vomiting - Transient flushing, warmth, chills, sneezing, rhinorrhea, nasal congestion - Mild hypertension - Headache, anxiety, self-limited syncope, dizziness, altered taste - Vasovagal reaction that resolves spontaneously

ระดับปานกลาง (Moderate) โดยทั่วไปต้องได้รับ การรักษา เบื้องต้น เนื่ อ งจากมี โ อกาสที่ จ ะเป็ น รุ น แรงขึ้ น ถ้าไม่ได้รับการรักษา

- Protracted nausea or vomiting - Chest pain without other symptoms or electrocardiographic changes - Hypertensive urgency - Vasovagal reaction requiring treatment

- Diffuse urticaria, pruritus - Diffuse edema, stable vital signs - Facial edema without dyspnea - Hoarseness or throat tightness without dyspnea - Wheezing/bronchospasm with mild or no hypoxia

32 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

อาการ/อาการแสดง

Allergic-like

Chemotoxic/physiologic

ระดับรุนแรง (Severe) - Diffuse edema, or facial edema with เป็ น life-threatening ถ้ า ไม่ ไ ด้ รั บ dyspnea การรักษาที่เหมาะสม อาจเสียชีวิตได้ - Diffuse erythema with hypotension - Laryngeal edema with stridor and/ or hypoxia - Wheezing/bronchospasm, significant hypoxia - Anaphylactic shock (hypotension + tachycardia)

Adverse contrast reaction ส่ ว นใหญ่ เ กิ ด เมื่อใด และ delayed reaction เกิดได้หรือไม่ อย่างไร

ส่วนใหญ่ของ adverse contrast reaction มักเกิดขึ้นทันทีหลังได้รับ ICM แต่ส่วนน้อยประมาณ ร้อยละ 0.5-145 พบได้ตั้งแต่ 1 ชั่วโมง จนถึง 1 สัปดาห์ เรียกว่า delayed reaction

Delayed reaction พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยรุ่น และผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ระวัตโิ รคภูมแิ พ้ ในปัจจุบนั เชือ่ ว่าอาจเกิด จาก T-cell mediated reaction27 อาการที่พบส่วนใหญ่ เป็ น อาการแสดงทางผิ ว หนั ง ที่ มี ร ะดั บ ความรุ น แรง หลากหลาย เช่น macopapular rash, urticaria และ erythema ส่วนใหญ่มักหายได้เอง5, 27

อะไรคือ breakthrough reaction

Breakthrough reaction คือ adverse contrast reaction ในผู้ที่มีประวัติเคยแพ้สารทึบรังสีมาก่อนและ ได้รับการ premedication ด้วย steroid แล้ว พบได้ บ่อย ประมาณร้อยละ 2-14 ของผู้ป่วยที่มีการแพ้แบบ moderate หรือ severe reaction30 โดยมีอาการแสดง และแนวทางการรักษา เช่นเดียวกับการเกิด adverse contrast reaction แบบอื่น

ผู้ป่วยที่เคยได้รับ iodinated contrast medium แล้วไม่มี reaction เมื่อได้รับครั้งใหม่สามารถ แพ้ได้หรือไม่ เพราะอะไร

สามารถแพ้ได้ แม้ว่าจะเคยได้รับ ICM แล้วไม่มี อาการแพ้มาก่อน เนื่องจาก allergic-like reaction ผ่าน การกระตุน้ nonimmunologic (anaphylactoid) response

- Vasovagal reaction resistant to treatment - Arrhythmia - Convulsion, seizures - Hypertensive emergency

มีการหลัง่ cytokine จาก mast cell และ basophil โดยตรง โดยไม่ผ่าน IgE ลักษณะของ reaction นี้คือไม่สามารถ คาดเดาได้ว่าจะเกิดหรือไม่ แม้ว่าจะไม่เคยแพ้มาก่อน และหากเกิดแล้วอาการที่เป็นจะรุนแรงเพียงใด

ใครควรได้รับ premedication เพื่อลดความ เสี่ยงต่อ adverse contrast reaction

กลุ ่ ม ที่ มี ค วามเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด acute allergic-like reaction ได้แก่ เคยมีประวัติแพ้สารทึบรังสี มาก่ อ น โรคภู มิ แ พ้ ช นิ ด แบบปานกลางจนถึ ง รุ น แรง ประวัติ asthma, significant cardiac disease เช่น ผูป้ ว่ ย ที่มีอาการแน่นหน้าอก congestive heart failure5

อะไรคือ premedication ที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ เสี่ยงต่อการเกิด adverse contrast reaction

1. กลุม่ emergency ทีไ่ ม่มขี อ้ ห้ามร้ายแรงต่อยาทีร่ ะบุใน ข้อ a, b และ c แพทย์ควรพิจารณาให้ยาดังต่อไปนี้ 5, 27 a. Hydrocortisone 200 mg IV 4 ชั่วโมง ก่อน ท�ำ การตรวจ และ Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV 1 ชั่วโมงก่อนท�ำการตรวจ หรือ b. Dexamethasone 7.5 mg IV 4 ชั่วโมง ก่อน ท�ำการตรวจ และ Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV 1 ชั่วโมงก่อนท�ำการตรวจ c. ในกลุ่มที่ต้องได้รับการตรวจทันที ไม่สามารถรอ ได้ ในผู้ใหญ่ควรพิจารณาให้ Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV ก่อนท�ำทันที ส่วนในเด็ก ควรพิจารณาให้ Diphenhydramine 1.25 mg/kg กิน (maximum dose = 50 mg) 1 ชั่วโมงก่อน ท�ำการตรวจ J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 33

2. กลุ่ม elective คือ กลุ่มที่ไม่ต้องได้รับการตรวจแบบ เร่งด่วน สามารถรอได้และไม่มีข้อห้ามร้ายแรงต่อยา ในข้อ a และ b แพทย์ควรพิจารณาให้ยาดังต่อไปนี้ 5, 27 • ในผู้ใหญ่ a. Prednisolone 50 mg กิน ที่ 13 ชั่วโมง, 7 ชั่วโมง และ 1 ชั่วโมง ก่อน ได้รับสารทึบรังสี ร่วมกับ Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV หรือ IM หรือ กิน 1 ชั่วโมงก่อนท�ำการตรวจ หรือ b. Hydrocortisone 200 mg IV ที่ 12 ชั่วโมง, 2 ชั่ ว โมง ก่ อ น ได้ รั บ สารทึ บ รั ง สี ร ่ ว มกั บ Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV หรือ IM หรือ กิน 1 ชั่วโมงก่อนท�ำการตรวจ

• ในเด็ ก ให้ Prenisolone 0.5-0.7 mg/kg กิ น

(maximum dose = 50 mg) ที่ 13 ชั่วโมง, 7 ชั่วโมง และ 1 ชั่วโมง ก่อนท�ำการตรวจ

Premedication สามารถลดอัตราการเกิด contrast reaction ได้มากน้อยเพียงใด

การ premedication สามารถลดอัตราการเกิด contrast reaction ได้ในกลุ่มที่เป็นชนิด mild หรือ moderate reaction แต่ไม่สามารถลดอัตราการเกิด contrast reaction ในกลุ่ม severe และ life-threatening reaction 5, 27, 29

อะไรคือการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มี adverse contrast reaction

การรักษาที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับอาการที่เกิดขึ้นและความรุนแรง ดังตาราง 5, 31

อาการ/อาการแสดง

แนวทางการรักษา

Nausea/vomiting

Supportive treatment, อาจพิจารณาให้ยา ถ้าอาการเป็นมาก/รุนแรง และ สังเกตอาการ ต่อ 30 นาที

Urticaria

Supportive treatment - ถ้ามีอาการรุนแรงปานกลาง อาจพิจารณาให้ยา CPM 4 mg กิน ทุก 6-8 ชั่วโมง - ถ้ามีอาการรุนแรงมาก อาจพิจารณาให้ยา CPM 10-20 mg IV และ สังเกตอาการต่อ 30 นาที

Facial or laryngeal edema

- Oxygen by mask (6-10 L/min) - Epinephrine IM (1:1000) 0.1-0.3 mL (0.1-0.3 mg) - ถ้ามี ภาวะ hypotension ให้ epinephrine (1:10,000) IV 1-3 mL (0.1-0.3 mg) - อาจพิจารณา admit

Bronchospasm

- Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, pulse oximeter - IV access - B2 agonist (eg. ventolin) 2-3 puffs - ถ้าอาการปานกลาง ถึงรุนแรง พิจารณาให้ Epinephrine IM หรือ IV - อาจพิจารณา admit

Hypotension with tachycardia

- ยกขาสูงอย่างน้อย 60 องศา - Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter - IV access - IV fluid (0.9%NSS or ringer lactate) 1000 mL - ถ้าไม่ตอบสนอง พิจารณาให้ epinephrine slow IV - อาจพิจารณา admit

34 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

อาการ/อาการแสดง

แนวทางการรักษา

Hypotension with bradycardia (vagal reaction)

- ยกขาสูงอย่างน้อย 60 องศา - Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter - IV access - IV fluid (0.9%NSS or ringer lactate) 1000 mL - ถ้าไม่ตอบสนอง พิจารณาให้ atropine 0.6-1 mg slow IV (maximum 2-3 mg) - อาจพิจารณา admit

Severe hypertension

- Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter - IV access - Nitroglycerine 0.4 mg SL (maximum 3 doses) - ถ้าไม่ตอบสนองให้ labetalol 20 mg IV ตามด้วย 20-80 mg IV ทุก 10 นาที (maximum 300 mg) - admit

Seizures

- Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter - IV access - จับผู้ป่วยตะแคงข้างป้องกันการส�ำลัก, suction airway - Diazepam 5 mg IV หรือ Midazolam 0.5-1 mg IV - อาจพิจารณา admit

Pulmonary edema

- Oxygen by mask (6-10 L/min) - Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter - ยกศีรษะและล�ำตัวสูง - Furosemide 20-40 mg IV slow push - Morphine 1-3 mg IV - อาจพิจารณา admit

Contrast induced nephropathy คืออะไร

Contrast-induced nephropathy (CIN) คือ ภาวะที่ระบบการท�ำงานของไตเสื่อมลงซึ่งเป็นผลจาก ICM โดยเกิดขึ้นหลังจากได้รับ ICM ภายใน 48 ชั่วโมง เชื่อว่าเกิดจาก renal tubular injury เพราะส่วนใหญ่ ของ ICM ขับออกทางไต เกณฑ์การวินิจฉัย CIN อาศัย ความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 5, 27

1. Absolute serum creatinine เพิม่ ขึน้ มากกว่า หรือเท่ากับ 0.3 mg/dL (> 26.4 μmol/L)

2. การเพิ่มขึ้น ของ serum creatinine มากกว่า หรือเท่ากับร้อยละ 50 หรือ 1.5 เท่าจากค่าตั้งต้น

3. Urine output น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.5 mL/ kg/hour เป็นเวลาอย่างน้อย 6 ชั่วโมง

ใครเป็นกลุม่ เสีย่ งต่อการเกิด contrast induced nephropathy

1. อายุมากกว่า 60 ปี

2. ผูป้ ว่ ยทีน่ อนอยูใ่ นโรงพยาบาล หรือในแผนก เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

3. มีประวัติอดีตเป็นโรคเกี่ยวกับไต (พบว่ามี รายงานอุบัติการณ์ของ CIN ประมาณ 12-27%)32 เช่น ปลูกถ่ายไต ล้างไต ภาวะมีไตข้างเดียว มะเร็งของไต และ เคยผ่าตัดไตมาก่อน

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 35

4. ประวัติคนในครอบครัวเป็นไตวาย (renal failure)

5. เบาหวาน (พบว่ามีรายงานอุบัติการณ์ของ CIN ประมาณ 50% 32), ความดั น โลหิ ต สู ง ที่ รั ก ษา ด้วยยา, gout, congestive heart failure, recent myocardial infarction

6. Paraproteinemia syndromes หรือ diseases เช่น multiple myeloma

7. ก�ำลังได้รับยาที่มีผลต่อระบบการท�ำงาน ของไต เช่น ยาเคมีบ�ำบัด, NSAIDS

8. ได้ รั บ ยา metformin หรื อ metformincontaining drug combinations

9. ได้รับ ICM ในปริมาณมากกว่า 100 mL, ได้รับ ICM ซ�้ำหลายครั้งภายใน 72 ชั่วโมง หรือ ICM เป็นชนิด ionic ที่มี high osmolality

ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติ หรือไม่มีอาการเกี่ยวกับ โรคไต พบว่ า ความเสี่ ย งที่ เ กิ ด ภาวะ nephropathy น้อยกว่าร้อยละ 132

Renal function test ชนิดใดระหว่าง creatine กับ estimated GFR (eGFR) ที่เหมาะสมใน การประเมินความเสี่ยงต่อ contrast induced nephropathy

แนะน�ำให้ดูค่า estimated glomerular filtration rate (eGFR) เป็นหลัก27, 33 ซึง่ เป็นค่าทีไ่ ด้จากการค�ำนวณ และแม่นย�ำกว่าค่า creatinine เนื่องจาก glomerular filtration rate เปลี่ยนแปลงตามอายุ เพศ และ muscle mass ในขณะที่ serum creatinine ขึน้ กับ muscle mass และจะมีค่าไม่เปลี่ยนแปลงจนกว่า glomerular filtration rate ลดลงเกินร้อยละ 5031 มีสตู รค�ำนวณ eGFR มากมาย ซึ่งในปัจจุบันในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป แนะน�ำให้ ใช้ สูตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) หรือ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ซึ่งมีความแม่นย�ำสูง ใช้งานได้ง่าย เนือ่ งจากค�ำนวณได้จากข้อมูลพืน้ ฐานของผูป้ ว่ ย (serum creatinine, อายุ เชื้อชาติ และเพศ) ในเด็กแนะน�ำให้ใช้ สูตร Bedside IDMS-traceable Schwartz34 ซึ่งค�ำนวณ โดยใช้ serum creatinine และความสูง

36 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

เครื่ อ งค� ำ นวณออนไลน์ ม าตรฐานใช้ ง านได้ สะดวกสามารถหาได้บนเว็บไซต์ของ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (niddk.nih.gov) ซึง่ เป็นองค์กรของ National Institute of Health (NIH) ของสหรัฐอเมริกา

ผล renal function test ที่ตรวจไปแล้วนานไม่ เกินกีว่ นั จึงสามารถใช้ในการประเมินความเสีย่ ง ต่อ contrast induced nephropathy (CIN) ได้

ค่ า eGFR ที่ ย อมรั บ ได้ คื อ ไม่ เ กิ น 30 วั น 5 ก่อนให้ ICM ในผู้ป่วยทั่วไป หรือ ไม่เกิน 7 วันหากเป็น ผู้ป่วยฉุกเฉินหรือผู้ป่วยที่นอนพักในโรงพยาบาล35

ควรพิจารณาให้ iodinated contrast medium อย่างไรโดยอิงกับค่า eGFR

องค์กรหลักที่ออกเอกสารแนะน�ำการเตรียม ผู้ป่วยก่อนและหลังการให้ ICM คือ American College of Radiology (ACR) และ European Society of Urogenital Radiology (ESUR) ซึ่งมีแนวคิดเดียวกันแต่ แตกต่างบ้างในรายละเอียด ในสถานที่ปฏิบัติงานของ ผู ้ เ ขี ย นได้ น� ำ ข้ อ แนะน� ำ ดั ง กล่ า วมาประยุ ก ต์ ใ ช้ เ ป็ น ข้อแนะน�ำเพื่อปฏิบัติดังรายละเอียดต่อไปนี้

CKD Stage

eGFR (mL/min/1.73m2)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนและหลังได้รับ IV contrast

IV contrast

1

> 90

ไม่มีการเตรียมเป็นพิเศษ

Low-osmolar ICM

2

60-89

ไม่มีการเตรียมเป็นพิเศษ

Low-osmolar ICM

3

45-59

เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง Low-osmolar ICM • ให้ 0.9% NSS 1.0-1.5 mL/kg/hr เป็นเวลาอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนและ โดยให้ volume หลังการฉีด IV contrast หรือ น้อยที่สุด • ให้ NaHCO3 154 mEq/L (3 amps) ใน 5% Dextrose 1 ลิตร ให้ทาง IV 3 mL/kg/h 1h ก่อนให้ IV contrast ตามด้วย 1 mL/kg/hr ระหว่าง และจนครบ 6 ชั่วโมง หลังได้ IV contrast แนะน�ำผู้ป่วยและญาติถึง ความเสี่ยงเพื่อประกอบการตัดสินใจ พิจารณางดยาบางกลุ่มก่อนและหลังการตรวจ 24 ชั่วโมง พิจารณาให้ตรวจติดตามค่า serum Cr ที่ 48 ชัว่ โมงหลังได้รบั IV contrast ถ้าค่าสูงขึ้นกว่า 50% จาก baseline ให้ปรึกษา nephrology

3

30-44

เช่นเดียวกับกรณี eGFR 45-59

4-5

< 30 ไม่ได้ renal ควรพิจารณาให้ IV contrast ในกรณีจำ� เป็นจริงๆ เท่านั้น หากเห็นว่าจ�ำเป็น Iso-osmolar ICM replacement Rx แนะน�ำผู้ป่วยและญาติถึงความเสี่ยงเพื่อประกอบการตัดสินใจ โดยให้ volume การเตรียมผู้ป่วยเช่นเดียวกับ stage 3 CKD น้อยที่สุด ตรวจติดตามค่า serum Cr ที่ 48 ชั่วโมงหลังได้รับ IV contrast ถ้าค่าสูงขึ้น กว่า 50% จาก baseline ให้ปรึกษา nephrology

Low-osmolar หรือ iso-osmolar ICM โดยให้ volume น้อยที่สุด

< 30 on chronic ควรพิจารณาให้ IV contrast ในกรณีจำ� เป็นจริงๆ เท่านั้น หากเห็นว่าจ�ำเป็น Iso-osmolar ICM hemodialysis/peri- ก็ไม่มีการเตรียมเป็นพิเศษ หากท�ำได้ให้ฟอกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงหลัง โดยให้ volume toneal dialysis การฉีด IV contrast หากเวลานัดไม่เอื้ออ�ำนวย ให้ทำ� การฟอกเลือดตามวัน น้อยที่สุด ปกติก็ได้ (ไม่จำ� เป็นต้องภายใน 24 ชั่วโมง)

อะไรคือ premedication ที่เหมาะสมในผู้ป่วย ที่ เ สี่ ย งต่ อ การเกิ ด contrast induced nephropathy

1. เลือกใช้ nonionic low-osmolar หรือ isoosmolar ICM

2. ใช้ปริมาณ ICM ให้น้อยที่สุดเท่าที่เพียงพอ ส�ำหรับการวินิจฉัย

3. ให้สารน�้ำ (hydration) ให้เพียงพอก่อนท�ำ การตรวจ ถ้าไม่มขี อ้ ห้าม สารน�ำ้ ทีแ่ นะน�ำ คือ 0.9% NSS 1 mL/kg/hr ที่ 6-12 ชั่วโมง ก่อน และ 4-12 ชั่วโมง หลังได้รับ ICM

4. ตรวจค่า eGFR ก่อน และตรวจซ�้ำอีกครั้ง ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังได้หลังได้รับ ICM

การใช้ iso-osmolar iodinated contrast medium ช่ ว ยลดอั ต ราการเกิ ด contrast induced nephropathy จริงหรือไม่

จากการศึกษา ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะไตเสือ่ มอยู่ ก่อน พบว่า iso-osmolar ICM ช่วยลดอัตราการเกิด CIN ได้ไม่ตา่ งจาก low-osmolar ICM เมือ่ ให้ทาง intravenous ยกเว้น iohexol (อุบัติการณ์ของ CIN จาก iohexol ซึ่ง เป็น low-osmolar ICM สูงกว่าตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน)

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 37

จากผลงานวิจัยชนิด meta-analysis ศึกษา randomized controlled trials จ�ำนวน 25 การศึกษา โดย Heinrich MC และคณะ6 รวบรวมผู้ป่วยจ�ำนวน 3,270 ราย ที่มีภาวะไตเสื่อมอยู่ก่อนและได้รับ ICM ผ่านทาง intra-arterial อุบัติการณ์การเกิด CIN ในกลุ่ม ที่ใช้ iohexol มีมากกว่ากลุ่มที่ใช้ iodixanol อย่างมี นั ย ส� ำ คั ญ (RR 0.38, 95%CI 0.21,0.68) แต่ ไ ม่ มี ความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง iodixanol และ low-osmolar ICM ตัวอื่น (RR 0.95, 95%CI 0.50,1.78) และไม่พบความแตกต่างอย่างมี นัยส�ำคัญของอัตราการเกิด CIN เมื่อให้ ICM ผ่านทาง intravenous ด้วยกันเอง(RR 1.08, 95%CI 0.62,1.89)

และจากงานวิจยั ล่าสุดของ Mruk B 36 ทีว่ เิ คราะห์ การศึกษาก่อนหน้า จ�ำนวน 15 การศึกษา มีจ�ำนวน ผู้ป่วย 4,621 ราย เปรียบเทียบระหว่างการใช้ isoosmolar กับ low-osmolar ICM โดยผ่านทาง intraarterial พบว่ามีเพียง 4 การศึกษา (จ�ำนวนผู้ป่วย 862 ราย) ที่อุบัติการณ์การเกิด CIN ในการใช้ isoosmolar น้อยกว่า low-osmolar ICM อย่างมีนัยส�ำคัญ และวิเคราะห์การศึกษาก่อนหน้าจ�ำนวน 7 การศึกษา ซึ่งรวบรวมผู้ป่วยจ�ำนวน 925 ราย เปรียบเทียบระหว่าง การใช้ iso-osmolar กับ low-osmolar ICM โดยผ่าน ทาง intravenous พบว่า มีการศึกษาของ Nguyen SA และคณะ 37 (จ�ำนวนผู้ป่วย 117 ราย) ที่มีจำ� นวนผู้ป่วย ที่เกิด CIN ในการใช้ iso-osmolar ICM น้อยกว่า lowosmolar ICM แต่การศึกษาอีก 6 การศึกษา (จ�ำนวน ผู้ป่วย 808 ราย) ไม่พบความแตกต่างระหว่างการใช้ iso-osmolar ICM กับ low-osmolar ICM

สามารถให้ iodinated contrast medium มากกว่า 1 ครั้งต่อวันได้หรือไม่

ในกรณีทจี่ ำ� เป็น แพทย์สามารถพิจารณาให้ ICM มากกว่า 1 ครั้งต่อวันได้ โดยเลือกใช้ nonionic ICM ใน ปริมาณรวมที่ไม่ควรเกิน 6 mL/kg ใน 48 ชั่วโมง เพื่อลด ความเสี่ยงต่อการเกิด CIN จากการศึกษาวิจัยพบว่า ผู้ป่วยที่มีหน้าที่ของไตปกติ ร่างกายจะใช้เวลาประมาณ 20 ชั่วโมงในการขจัด ICM ออกจากร่างกาย5 ในผู้ป่วย ที่ มี ค ่ า การท� ำ งานของไตผิ ด ปกติ ห รื อ ในผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ความเสี่ยงต่อการเกิด CIN แพทย์ควรระมัดระวังการให้ contrast medium ซ�ำ้ โดยไม่จ�ำเป็น 38 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

เราสามารถตรวจผู้ป่วย acute stroke ด้วย CT angiography หรือ CT perfusion แบบรีบด่วน โดยที่ไม่ต้องรอผล renal function ได้หรือไม่

จากการศึกษาแบบ retrospective ของ Hopyan JJ และคณะ 38 ในผู ้ ป ่ ว ยทั้ ง หมด 198 คนที่ ม าด้ ว ย acute stroke ที่ได้รับการท�ำ CT angiography และ CT perfusion ทั น ที โ ดยไม่ ร อผล renal function พบ อุบตั กิ ารณ์ของการเกิด CIN ร้อยละ 2 แต่ไม่พบว่ามีภาวะ chronic renal disease เกิดในภายหลัง

ในอี ก การศึ ก ษาของ Lima F และคณะ 39 ซึ่งเปรียบเทียบอุบัติการณ์ของการเกิด CIN ในผู้ป่วย acute stroke พบว่ากลุ่มที่ได้รับ ICM (จ�ำนวน 575 ราย) มีอุบัติการณ์ของการเกิด CIN ร้อยละ 5 (28 ราย) แต่ กลุ่มที่ไม่ได้รับ ICM (จ�ำนวน 343 ราย) มีค่า serum creatinine สูงขึ้นเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย nephropathy ร้อยละ 10 (35 ราย) แม้ว่าจะไม่ได้รับ ICM ก็ตาม ความแตกต่างนี้พบว่ามีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p-value = 0.003)

จากข้อมูลดังกล่าวอาจสรุปได้วา่ เราอาจให้ ICM ในคนไข้กลุ่มนี้โดยไม่ต้องรอผล renal functionในผู้ที่ ไม่มปี ระวัตโิ รคไตอยูเ่ ดิม แต่แนะน�ำให้ประเมินความเสีย่ ง ของการเกิด CIN ตรวจค่า eGFR ไว้เป็น baseline รวมถึงตรวจติดตามหลังทันทีหลังได้รับ ICM ส�ำหรับ ผูป้ ว่ ยทีม่ ไี ตวายเรือ้ รังอยูก่ อ่ นแนะน�ำให้เลือกใช้ nonionic low-osmolar หรือ iso-osmolar ICM รวมถึงให้ hydration ผู้ป่วย ตรวจติดตามค่าeGFR ทันทีและภายใน 7 วัน หลังได้รับ ICM

ในบางสถาบันที่มี point-of-care test (POCT) ส�ำหรับ serum creatinine แนะน�ำให้ตรวจค่า renal function ก่อนการฉีด ICM เพื่อประเมินความเสี่ยงของ การเกิด CIN

ควรเฝ้าระวังและติดตามผู้ป่วยอย่างไรหลังได้ รับ iodinated contrast medium

ในช่วง 30 นาทีแรกหลังได้รับ ICM ผู้ป่วย ทุกรายควรได้รับการสังเกตอาการเพื่อเฝ้าระวังภาวะ แทรกซ้อนเฉียบพลัน (acute adverse reaction) อย่างไร ก็ตาม เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดได้หลายชั่วโมง หลังได้รับ ICM จนถึง 1 สัปดาห์ 27 ดังนั้นควรแนะน�ำ

ผู ้ ป ่ ว ยถึ ง การปฏิ บั ติ ต นรวมถึ ง อาการที่ อ าจบ่ ง ว่ า เกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว เช่น ผื่นคัน เหนื่อย หายใจ ล�ำบาก รวมถึงอาการปัสสาวะออกน้อย เป็นต้น

ส�ำหรับผูป้ ว่ ยทีน่ อนในโรงพยาบาลและในแผนก เวชศาสตร์ฉกุ เฉิน แพทย์ควรเฝ้าระวังการเกิด CIN ด้วย เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยกลุม่ นีม้ คี วามเสีย่ งสูงกว่าผูป้ ว่ ยนอก โดย แนะน�ำให้ hydration หลังได้รับ ICM และตรวจติดตาม ค่า eGFR ทุกวัน เป็นเวลาอย่างน้อย 48-72 ชั่วโมงหลัง ได้รับ ICM

ควรท�ำอย่างไรเมือ่ พบว่าผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั iodinated contrast medium ไปแล้ว มีภาวะ impaired renal function ที่ตรวจพบทางห้องปฏิบัติการ โดยไม่มีอาการทางคลินิก

พิจารณาให้ hydration หลีกเลี่ยงการให้ ICM ซ�้ำภายในช่วงเวลา 3-10 วันหลังจากวันที่ได้รับเป็น ครั้งแรก 40 และตรวจติดตามค่า eGFR อย่างต่อเนื่อง ทุ ก วั น เป็ น เวลาอย่ า งน้ อ ย 5 วั น โดยทั่ ว ไปแล้ ว ค่ า การท�ำงานของไตจะสามารถกลับมาเป็นปกติได้ภายใน 3-5 วัน ถ้าค่าการท�ำงานของไตยังไม่กลับมาเป็นปกติ ภายใน 1-3 อาทิตย์ ควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเพื่อ พิจารณาให้ renal replacement therapy

Iodinated contrast medium มีผลต่อผู้ป่วยที่ ตั้งครรภ์และผู้ป่วยที่ให้นมบุตรหรือไม่

FDA จัด ICM อยูใ่ น category B drug เนือ่ งจาก ผลการศึกษาในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์มีจ�ำกัด ถ้าไม่มีความ จ�ำเป็นในการใช้ ICM แนะน�ำให้หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่ตั้ง ครรภ์ โดยเฉพาะในช่วง 1st trimester 41 แต่ในกรณีจำ� เป็น เช่น ภาวะฉุกเฉิน แพทย์พึงค�ำนึงว่า ICM สามารถผ่าน รกเข้าสูต่ วั ทารกในครรภ์ได้ ซึง่ อาจท�ำให้เกิด iodine load และ hypothyroidism ของทารกหลังคลอด การตรวจ คัดกรองภาวะนี้พร้อมให้การรักษาในช่วงหลังคลอด จึงมีความส�ำคัญยิ่ง

ICM ขับออกทางนมแม่ในปริมาณที่น้อยมาก ดังนัน้ จึงไม่จำ� เป็นต้องงดการให้นมบุตรหลังมารดาได้รบั ICM อย่ า งไรก็ ต าม หากมารดามี ค วามกั ง วล อาจ พิจารณางดให้นมบุตรในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับ ICM 5, 42

อะไรเป็ น ปั จ จั ย เสี่ ย งต่ อ การเกิ ด contrast extravasation และจะลดความเสี่ยงนี้ได้หรือไม่ อย่างไร

ปัจจัยเสีย่ งแบ่งได้เป็น 2 ส่วนหลักคือ ปัจจัยทาง ด้านกายภาพของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ไม่สามารถสื่อสารได้ อย่างปกติได้แก่ ผู้สูงอายุ เด็ก มีภาวะ alteration of consciousness ผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคของหลอดเลือด และ ปัจจัย ทางเทคนิค ได้แก่ ต�ำแหน่งที่ฉีด (มือ ข้อมือ เท้าและ ข้อเท้า) การฉีดผ่านสายสวนที่คาไว้นานกว่า 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่ถูกเจาะเลือดหลายครั้งในต�ำแหน่งที่จะฉีด ICM อัตราเร็วของการฉีด และการใช้ injector ในการฉีด ICM เราสามารถลดความเสีย่ งดังกล่าวได้โดยการหลีกเลีย่ งที่ การฉีด ICM ในต�ำแหน่งดังกล่าว ใช้เข็มขนาดเหมาะสม ระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีทใี่ ช้ injector ในการฉีด เลือก อั ต ราการฉี ด ที่ เ หมาะสม ทดสอบการฉี ด ที่ ต� ำ แหน่ ง ดังกล่าวก่อนการฉีดจริง ใช้ saline flush และการเลือก ใช้ iso-osmolar ICM

ควรประเมิ น และรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยที่ มี contrast extravasation อย่างไร

Contrast extravasation สามารถสังเกตได้ ไม่ยากในผู้ป่วยที่ผอมหรือมีการรั่วของ ICM ออกมาใน ปริมาณมาก ผู้ป่วยมักมีอาการปวด บวม แดงหรือเจ็บ บริเวณที่ท�ำการฉีด แพทย์หรือพยาบาลควรสอบถาม อาการดังกล่าวเสมอในระหว่างการฉีดและหลังการฉีด ในกรณีที่สงสัยควรหยุดการให้ ICM โดยทันทีและตรวจ ร่างกายผูป้ ว่ ย การรักษาโดยทัว่ ไปคือ ยกแขน/ขาข้างนัน้ ให้สงู ประคบร้อนหรือเย็นในจุดทีม่ อี าการ และเฝ้าสังเกต อาการ ได้แก่ progressive pain, swelling, capillary refill ลดลง, ชา, skin ulcers และ blister ซึ่งบ่งว่าอาจมี tissue necrosis และ compartment syndrome สมควร ปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อพิจารณาการรักษาที่เหมาะสม ต่อไป

อะไรคือการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มี air embolism

ให้ oxygen 100% และนอนตะแคงเอาข้างซ้าย ลงเพื่อลดความเสี่ยงที่ air จะผ่านไปห้องหัวใจด้านขวา แล้วเข้าไปใน pulmonary artery ซึ่งอาจท�ำให้เกิด right ventricular outflow obstruction (air lock) J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 39

จริงหรือไม่ที่ Iodinated contrast medium ท�ำให้เกิด nephropathy

ในปัจจุบนั เริม่ มีคำ� ถามมากขึน้ ว่า nonionic ICM ที่ให้ทาง intravenous ส่งผลเสียต่อไตรุนแรงอย่างที่เคย ปรากฏในอดีตจริงหรือไม่ ซึ่งแนวคิดนี้เกิดขึ้นเนื่องจาก เหตุส�ำคัญสามประการ คือ • ข้อมูลอุบตั กิ ารณ์ในอดีตมักอิงจากการศึกษาวิจยั ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจ coronary angiography ซึ่งเป็นการให้ ICM แบบ intra-arterial ไม่ใช่ intravenous เชื่อว่าการที่ ICM เข้าถึง renal parenchyma โดยตรงจาก arterial administration อาจท�ำให้เกิด tubular injury ในอัตราที่สูงกว่า การให้ทาง veins • ไม่ มี ข ้ อ ตกลงระหว่ า งองค์ ก รนานาชาติ ใ น การก� ำ หนดนิ ย ามที่ ชั ด เจนของ CIN ส่ ง อาจ ส่ ง ผลต่ อ การรายงานอุ บั ติ ก ารณ์ ที่ สู ง เกิ น ความเป็นจริง • งานวิจัยอุบัติการณ์ของ CIN ในอดีตมักขาด กลุ่มเปรียบเทียบซึ่งไม่ได้รับ ICM เนื่องจากใน ประชากรทั่ ว ไปมี fluctuation ของ serum creatinine ได้ในแต่ละเวลา และอาจมี confounders หลายอย่างในงานวิจัยเหล่านั้น

ด้ ว ยเหตุ ดั ง กล่ า ว แนวคิ ด ใหม่ จึ ง เชื่ อ ว่ า อุบตั กิ ารณ์จริงของ CIN น่าจะต�ำ่ กว่าทีไ่ ด้รายงานไว้กอ่ น หน้า 43, 44 และเมื่อน�ำผลวิจัยที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเพื่อดู อุบัติการณ์ของ CIN ระหว่างผู้ที่ได้รับและไม่ได้รับ ICM มาวิ เ คราะห์ เ พิ่ ม เติม Katzberg และคณะ 43 พบว่า การเพิ่มขึ้นของ serum creatinine ในผู้ป่วยสองกลุ่มนี้ ไม่ แ ตกต่ า งกั น ท� ำ ให้ เ ป็ น ที่ น ่ า สงสั ย ว่ า ค่ า serum creatinine ที่สูงขึ้นอาจเกิดจาก fluctuation ของค่า ดังกล่าวในระหว่างวันหรือจากปัจจัยอื่น เช่น ยา ที่ไม่ได้ รับการเก็บข้อมูล นอกจากนั้นยังมีการศึกษาในลักษณะ เปรียบเทียบดังกล่าว 44, 45, 46 ซึ่งรายงานผลในลักษณะ เดียวกัน

40 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

สรุป

Iodinated contrast media (ICM) มีใช้อย่างแพร่ หลายในการวิ นิ จ ฉั ย ประเมิ น ความรุ น แรงและบอก พยากรณ์โรคด้วยเทคนิคด้านภาพวินจิ ฉัยทาง neurology ดังนัน้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรท�ำความรูจ้ กั ถึงคุณสมบัติ ประโยชน์ วิธีการใช้และทราบถึงภาวะ แทรกซ้อน ตลอดจนสามารถให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วยทั้งก่อน และหลังท�ำการได้รับ ICM รู้วิธีลดความเสี่ยงต่อภาวะ แทรกซ้อนและให้การรักษาเบื้องต้นได้

เอกสารอ้างอิง

1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al.

Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology.

1990;175(3):621-8.

2. Justesen P, Downes M, Grynne BH, et al.

Injection-associated pain in femoral arteriography: a European multicenter study comparing safety, tolerability, and efficacy of iodixanol and iopromide. Cardiovasc Intervent Radiol.

1997;20(4):251-6.

3. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency, Management, and Outcome of Extravasation of Nonionic Iodinated Contrast Medium in 69 657 Intravenous Injections. Radiology.

2007;243(1):80-7.

4. Thomsen HS, Webb JA. Contrast media: Berlin Heidelberg, Springer; 2014:245-51.

5. ACR Committee on Drugs and Contrast Media.

ACR manual on contrast media: version 10.2: American College of Radiology Web site; Published 2016 [cited 2016 August, 15].

Available from: http://www.acr.org/~/media/ 37D84428BF1D4E1B9A3A2918DA9E27A3.pdf/.

6. Heinrich MC, Haberle L, Muller V, et al.

Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media:

meta-analysis of randomized controlled trials.

Radiology. 2009;250(1):68-86.

7. U.S. Food and Drug Administration. FDA Approved Drug Products: FDA/Center for Drug Evaluation and Research; [cited 2016 August, 25]. Available from: http://www.accessdata.fda. gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm.

8. Widmark JM. Imaging-related medications: a class overview. Proc (Bayl Univ Med Cent).

2007;20(4):408-17.

9. Bae KT. Intravenous Contrast Medium Administration and Scan Timing at CT: Considerations and Approaches. Radiology.

2010;256(1):32-61.

10. Smirniotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ, et al. Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics.

2007;27(2):525-51.

11. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, et al. CT angiography in the evaluation of acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(6):1011-20.

12. Pinto RS, Berenstein A. The Use of Iopamidol in Cerebral Angiography. Investigative Radiology.

1984;19(5):S222-4.

13. Bettmann M. Angiographic contrast agents: conventional and new media compared. AJR Am J Roentgenol. 1982;139(4):787-94.

14. Pfeiffer FE, Homburger HA, Houser OW, et al.

Elevation of serum creatine kinase B-subunit levels by radiographic contrast agents in patients with neurologic disorders. Mayo Clin Proc. 1987 May;62(5):351-7.

15. Pasternak JJ, Williamson EE. Clinical Pharmacology, Uses, and Adverse Reactions of Iodinated Contrast Agents: A Primer for the Non-radiologist. Mayo Clin Proc. 2012;87(4): 390-402.

16. American College of Radiology. ACR– ASNR–SIR–SNIS Practice Parameter

for the Performance of Diagnostic Cervicocerebral Catheter Angiography in Adults. American College of Radiology Web site: American College of Radiology Website; [updated 2016; cited 2016 September, 20].

Available from: http://www.acr.org/~/media/ 261A171F55D744439FAACD9C61B0D462.pdf.

17. American College of Radiology. ACR-ASNR-SPR practice parameter for the performance of myelography and cisternography: American College of Radiology Website; [updated 2013; cited 2016 October 10, 2016]. Available from: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PGTS/guidelines/Myelography.pdf.

18. Menon BK, d’Esterre CD, Qazi EM, et al.

Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology. 2015;275(2):510-20.

19. Yang CY, Chen YF, Lee CW, et al. Multiphase CT angiography versus single-phase CT angiography: comparison of image quality and radiation dose. AJNR Am J Neuroradiol.

2008;29(7):1288-95.

20. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavasour HM, et al.

A comparison of nonionic, low-osmolality radiocontrast agents with ionic, high-osmolality agents during cardiac catheterization. N Engl J Med.1992;326(7):431-6.

21. Bøhn H, Reich L, Suljaga-Petchel K. Inadvertent intrathecal use of ionic contrast media for myelography. AJNR Am J Neuroradiol.

1992;13(6):1515-9.

22. Visipaque (iodixanol) injection [prescribing information]. Princeton, NJ: GE Healthcare, May 2006. [ cited September 20, 2016].

23. McClennan B. Contrast media alert. Radiology.

1993;189(1):35.

24. Van der Leede H, Jorens P, Parizel P, et al.

Inadvertent intrathecal use of ionic contrast agent. Eur Radiol. 2002;12(3):S86-S93.

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 41

25. Omnipaque (iohexol) injection [product insert].

Princeton, NJ: GE Healthcare, May 2006. [cited September 20, 2016].

26. Lee BY, Ok JJ, Abdelaziz Elsayed AA, et al.

Preparative fasting for contrast-enhanced CT: reconsideration. Radiology. 2012;263(2):444-50.

27. Beckett KR, Moriarity AK, Langer JM. Safe Use of Contrast Media: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics. 2015;35(6):1738-50.

28. Morcos S, Thomsen H. Adverse reactions to iodinated contrast media. Eur Radiol.

2001;11(7):1267-75.

29. Schopp JG, Iyer RS, Wang CL, et al. Allergic reactions to iodinated contrast media: premedication considerations for patients at risk.

Emerg Radiol. 2013;20(4):299-306.

30. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, et al.

Repeat Contrast Medium Reactions in Premedicated Patients: Frequency and Severity. Radiology. 2009;253(2):372-9.

31. Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media application. Curr Opin Urol. 2007;17(1):70-6.

32. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, et al.

Adverse reactions to intravenous iodinated contrast media: a primer for radiologists.

Emerg Radiol. 2006;12(5):210-5.

33. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, et al.

Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing? Nephrol Dial Transplant. 2001;16(5):1042-6.

34. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and estimation of GFR in children and adolescents.

Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Nov;4(11):1832-43.

35. European Society of urogenital radiology. ESUR guidelines on contrast media. European Society of urogenital radiology: European Society of urogenital radiology Website; [updated

42 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

2012; cited 2016 August, 10]. Available from: http://www.esur.org/guidelines/#.

36. Mruk B. Renal Safety of Iodinated Contrast Media Depending on Their Osmolarityâ&#x20AC;&#x201C;Current Outlooks. Pol J Radiol. 2016;81:157.

37. Nguyen SA, Suranyi P, Ravenel JG, Randall PK, Romano PB, Strom KA, et al. Iso-Osmolality versus Low-Osmolality Iodinated Contrast Medium at Intravenous Contrast-enhanced CT: Effect on Kidney Function. Radiology.

2008;248(1):97-105.

38. Hopyan J, Gladstone D, Mallia G, et al. Renal safety of CT angiography and perfusion imaging in the emergency evaluation of acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(10):1826-30.

39. Lima F, Lev M, Levy R, et al. Functional contrast-enhanced CT for evaluation of acute ischemic stroke does not increase the risk of contrast-induced nephropathy. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(5):817-21.

40. Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy in interventional cardiology. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2011;4:85-99.

41. Bettmann MA. Frequently Asked Questions: Iodinated Contrast Agents. Radiographics.

2004;24:S3-S10.

42. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol.

2005;15(6):1234-40.

43. Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous Contrast Mediumâ&#x20AC;&#x201C;induced Nephrotoxicity: Is the Medical Risk Really as Great as We Have Come to Believe? Radiology. 2010;256(1):21-8.

44. Tao SM, Wichmann JL, Schoepf UJ, et al.

Contrast-induced nephropathy in CT: incidence, risk factors and strategies for prevention.

Eur Radiol. 2015:1-9.

45. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, et al. Background

fluctuation of kidney function versus contrastinduced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol.

2009;192(3):711-8.

46. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al.

Intravenous contrast material–induced nephropathy: causal or coincident phenomenon?

Radiology. 2013;267(1):106-18.

บทคัดย่อ

สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นองค์ประกอบมีใช้อย่างแพร่หลาย เพื่อช่วยเพิ่มความชัดของหลอดเลือด น�้ำในช่องไขสันหลัง และ พยาธิสภาพอื่นๆทางระบบประสาท โดยวิธีการฉีดเข้าทางหลอดเลือดแดง หลอดเลือดด�ำ และทางช่องไขสันหลัง ในบทความนี้ผู้เขียนกล่าวถึงการใช้สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็น องค์ประกอบที่ใช้ทางประสาทวิทยาในแง่มุมต่างๆ ในรูปแบบของค�ำถาม-ค�ำตอบ ครอบคลุมตั้งแต่ระดับ โมเลกุลพื้นฐาน ชนิด กลไกการออกฤทธิ์ ผลกระทบต่อร่างกาย ผลข้างเคียง ภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนวิธี การป้องกันและการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่ได้รับสารดังกล่าว ค�ำส�ำคัญ: สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นองค์ประกอบ, ประสาทวิทยา, อาการแพ้สารทึบรังสี, การรั่วของสาร ทึบรังสีออกนอกหลอดเลือดเข้าสูเ่ นือ้ เยือ่ ข้างเคียง, ภาวะการท�ำงานของไตเสือ่ มลงจากการได้รบั สารทึบรังสี.

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 43

A Man Presented with Acute Ischemic Stroke Coexisting with Convexity Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report นพ. วรุตม์ สุทธิคนึง, พ.บ., ว.ว. ประสาทวิทยา ผศ. พญ. สุรรี ตั น์ สุวชั รังกูร, พ.บ., ว.ว. ประสาทวิทยา ศ. พญ. ดิษยา รัตนากร, พ.บ., ว.ว. ประสาทวิทยา นพ. เจษฎา เขียนดวงจันทร์, พ.บ., ว.ว. ประสาทวิทยา หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Varuth Sudthikanueng, M.D. Sureerat Suwatcharangkoon, M.D. Disya Ratanakorn, M.D. Jesada Keandoungchun, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University Corresponding author: Jesada Keandoungchun, M.D. Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University 270 Rama VI Road, Ratchatewi, Bangkok, Thailand 10400

44

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Abstract

We reported an uncommon case of acute ischemic stroke with coexisting subarachnoid hemorrhage (SAH) in a 59-year-old man who presented with abrupt onset of right hemisensori-motor deficit without headache or prior head injury. Brain imaging study revealed acute infarcts of left middle cerebral artery (MCA) territory involving left middle frontal gyrus, left corona radiata and left posterior temporal lobe, SAH along left cerebral hemispheric sulci and gyri, and focal short segmental severe stenosis of left proximal part of MCA. Possible intracranial artery dissection with convexity SAH was diagnosed after vascular studies to exclude other differential diagnoses, such as central nervous system vasculitis (CNS vasculitis), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS). (J Thai Stroke Soc. 2017; 16 (1): 44-49.)

Keywords: intracranial arterial dissection, ischemic stroke, convexity subarachnoid hemorrhage

บทน�ำ

ภาวะ intracranial artery dissection พบได้นอ้ ย ไม่ ท ราบอุ บั ติ ก ารณ์ ชั ด เจน โดยส่ ว นมากมี ร ายงาน เป็น case series จากทางฝั่งเอเชีย จะพบในผู้ป่วย เพศชายมากกว่าผู้หญิง กลุ่มอายุเฉลี่ยประมาณ 50.4 ปี (47-61 ปี) ต�ำแหน่งทีเ่ กิดโรค สามารถพบได้ทงั้ anterior และ posterior circulation โดยในผู้ใหญ่จะพบการเกิด โรคที่ posterior circulation มากกว่า โดยเฉพาะที่ ต�ำแหน่ง V4 segment ของ vertebral artery และท�ำให้ เกิด subarachnoid hemorrhage (SAH) ได้ประมาณ 54% ทั้ ง นี้ ผู ้ ป ่ ว ยที่ มี ภ าวะ SAH ร่ ว มด้ ว ยมั ก มี อ ายุ มากกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่มี SAH ร่วมและส่วนมากมักพบ SAH ใกล้กบั บริเวณทีม่ กี ารฉีกขาดของผนังหลอดเลือด1 ทางคณะผู้นิพนธ์ได้รายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย โรคเป็น possible MCA dissection ร่วมกับการเกิด convexity SAH ในต�ำแหน่งที่เกิดได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยที่มี intracranial artery dissection

รายงานผู้ป่วย

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 59 ปี อาชีพช่างแกะสลัก มาโรงพยาบาลด้วยอาการส�ำคัญคืออ่อนแรงร่วมกับ อาการชาซีกขวามา 3 วันโดยผูป้ ว่ ยมีอาการอ่อนแรงและ ชาแขนขาซีกขวาฉับพลันขณะก�ำลังท�ำงาน ร่วมกับมี อาการปากเบีย้ วและพูดไม่ชดั ร่วมด้วยแต่ยงั สามารถเดิน และช่วยเหลือตนเองได้ ผูป้ ว่ ยสังเกตว่าอาการไม่ดขี นึ้ จึง มาโรงพยาบาล ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจ�ำตัว ไม่มีไข้ ไม่มี ประวัติได้รับอุบัติเหตุ ไม่มีอาการปวดศีรษะ ปฏิเสธ ประวัตกิ ารใช้ยาและสารเสพติด ยกเว้นสูบบุหรีว่ นั ละครึง่ ซองมาประมาณ 20 ปี ตรวจร่างกายแรกรับ สัญญาณชีพ ไม่มีไข้ ความดันโลหิต148/82 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 72 ครัง้ ต่อนาที ตรวจร่างกายทัว่ ไปรวมถึงระบบหัวใจและ หลอดเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจร่างกายทางระบบ ประสาท alert, co-operative, good oriented to time, place and person, intact language, no frontal release signs; cranial nerves: pupil 3 mm in diameter, both reactive to light, full extraocular muscles movement, no nystagmus, intact visual field by confrontation test, normal fundoscopic examination, normal facial sensation, right facial palsy (upper motor neuron

type), mild spastic dysarthria, equal palatal elevation without uvula deviation, no deviated tongue, normal muscle tone, Medical Research Council grade IV+ and II in the right upper extremity, grade IV+ in the right lower extremity, and grade V in the left upper and lower extremities; intact pinprick sensation; normoreflexia all; Babinski’s sign negative; normal cerebellar signs, no stiffness of neck

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ complete blood count: hemoglobin 16 g/dL, hematocrit 46.6%, white blood cell count 10,470 cells/mm3, neutrophils 52%, lymphocytes 29%, platelet 268,000/mm3; fasting blood sugar 75 mg%, HbA1C 5.23%; cholesterol 208 mg/dL, triglyceride 184 mg/dL, HDL 27 mg/dL, LDL 151 mg/dL; creatinine, normal liver function tests and coagulogram (prothrombin time 11.8 seconds (s), activated partial thromboplastin time 27.5 s, thrombin time 10.3 s), erythrocyte sediment rate 20 mm/hr, VDRL: non-reactive, anti-HIV: negative; chest X-ray, normal electrocardiogram

Non-contrast computed tomography (NCCT) scan พบ ill-defined hypodense lesion at left corona radiata and left external border zone between MCA and posterior cerebral artery (PCA), well-defined hypodense lesion at anterior limb of left internal capsule and SAH along left frontal sulci and temporal sulci with adjacent brain swelling (Figure. 1), computed tomography angiography (CTA) พบ focal short segmental severe stenosis at proximal M1 segment of left MCA

ในระหว่ า งการรอตรวจเพิ่ ม เติ ม ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ การรักษาตามมาตรฐานการได้รับเข้ารักษาตัวใน acute stroke unit สังเกตติดตามอาการ ควบคุมความดัน โลหิตให้อยู่ในช่วงประมาณ 140/90 mmHg, cardiac monitoring ไม่พบ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยผู้ป่วย มีอาการทางระบบประสาทคงที่ ไม่มีไข้ ไม่ปวดศีรษะ นอกจากนี้ได้ให้ยาลดไขมันกลุ่ม statin (atorvastatin 40 mg/day)

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 45

Figure. 1: Non-contrast Computed Tomography (NCCT) of the brain showed ill-defined hypodense lesions at left corona radiata and left MCA-PCA border zone, well-defined hypodense lesion at anterior limb of left internal capsule and SAH along left frontal sulci and temporal sulci with adjacent brain swelling

Figure. 2: MRI of the brain figure 2A: diffusion-weighted imaging (DWI), figure 2B: fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), figure 2C: Susceptibility weighted imaging (SWI) revealed restricted diffusion lesions of left MCA territory involving left middle frontal gyrus, left corona radiata and left posterior temporal lobe, old infarcts at left basal ganglia and left internal capsule and minimal SAH along left cerebral hemispheric sulci and gyri

46 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Figure. 3: Conventional angiography revealed short-segmented severe stenosis of left proximal M1-MCA

ผล magnetic resonance imaging (MRI) พบ restricted diffusion of left MCA territory involving left middle frontal gyrus, left corona radiata and left posterior temporal lobe, old infarcts at left basal ganglia and left internal capsule และ minimal SAH along left cerebral hemispheric sulci and gyri (Figure. 2); magnetic resonance angiography พบ short segmental severe stenosis at left proximal M1 part of MCA

Carotid and vertebral duplex ultrasonography พบ minimal plaque at right common carotid artery (CCA), moderate heterogeneous mainly hypoechoic plaque at left bifurcation without causing significant stenotic flow, probable right subclavian steal phenomenon; transcranial Doppler ultrasound พบ severe stenosis of left proximal M1-MCA และ echocardiogram, electrocardiography และ chest X-ray อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ การท� ำ digital subtraction angiography (DSA) 6 วันหลังจากมารับการรักษาตัว ที่ โ รงพยาบาลพบผลดั ง นี้ 70% stenosis of left proximal M1-MCA, leptomeningeal collaterals at left parieto-occipital region from distal PCA and left frontal lobe from distal left anterior cerebral artery (ACA), no extracranial collaterals detected, presence of fetal origin of right PCA and hypoplasia of right A1-ACA (Figure. 3)

วิจารณ์และทบทวนวรรณกรรม

จากประวัติ ตรวจร่างกายและการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการและรังสีวิทยาแรกรับ คือ NCCT พบว่าผู้ป่วย มี sulcal หรือ convexity SAH ร่วมกับมี acute infarction บริเวณ left MCA-PCA external border zone and internal border-zone area ซึ่งจากลักษณะที่พบทั้ง acute infarct ร่วมกับ SAH ท�ำให้นึกถึงการวินิจฉัยแยก โรคคือ vasculitis, reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) และ intracranial dissection โดย จากประวัติของผู้ป่วยไม่พบอาการร่วมที่พบได้บ่อยใน ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็น vasculitis ทัง้ primary และ secondary เช่น headache, fever, night sweats, weight loss, anorexia หรือ อาการอื่นๆของ systemic autoimmune diseases2 ผู้ป่วยโดยในกลุ่มนี้มักจะมี typical imaging finding คือ multifocal segmental narrowing and areas of localized dilatation or beading2,3 ส่วน RCVS ผู้ป่วยมักมีอาการปวดศีรษะโดยเฉพาะ thunderclap headache เป็นอาการร่วมถึง 95-100% อาการอื่นๆ ที่ อ าจพบร่ ว มได้ คื อ focal neurological deficit, seizures การตรวจทางรังสีจะพบลักษณะจ�ำเพาะคือมี segmental narrowing and dilatation (string of beads) ของหลอดเลือดแดงในสมองอย่างน้อย 1 เส้น4 ผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยก โรคดังกล่าวโดยการท�ำ MRI เพื่อหารอยโรคและเหตุ และการท�ำ angiogram ซึง่ เป็น gold standard มีความไว และความจ�ำเพาะสูงกว่า CTA ส่วนภาวะอืน่ ทีค่ ดิ ถึงน้อย มากในผู้ป่วยรายนี้เช่น cerebral amyloid angiopathy J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 47

(CAA) ซึ่งโรคดังกล่าวสามารถท�ำให้เกิด cortical SAH ได้5,6 แต่ CAA ที่ท�ำให้เกิด intracranial hemorrhage นั้ น มั ก พบในผู ้ ป ่ ว ยอายุ ม ากกว่ า 60-70 ปี ขึ้ น ไป 7,8 นอกจากนี้ ใ นผู ้ ป ่ ว ยรายนี้ ไ ม่ พ บมี cortical (lobar) microbleeds, lobar intracerebral hemorrhage, white matter hyperintensities ที่ต�ำแหน่งอื่นรวมถึงในผู้ป่วย CAA มักพบลักษณะของ acute infarct เป็นแบบ small vessel disease มากกว่า

จากผลการตรวจทั้ ง หมดที่ ก ล่ า วมาข้ า งต้ น สาเหตุของ acute ischemic stroke ร่วมกับ SAH ใน ผู้ป่วยรายนี้ไม่เข้ากับ vasculitis, RCVS, CAA จึงสงสัย ภาวะ intracranial dissection มากที่สุดโดยสาเหตุ การเกิด intracranial dissection น่าจะเกิดจากการที่ MCA ซึง่ เป็น intradural arteries มีลกั ษณะทางกายวิภาค ที่แตกต่างไปจากผนังหลอดเลือดในส่วนอื่น กล่าวคือใน intradural arteries จะไม่มี elastic fibers ในชั้น tunica media, มี adventitia ที่บาง, และไม่มี external elastic lamina ซึ่ ง จากโครงสร้ า งดั ง กล่ า วเชื่ อ ว่ า ท� ำ ให้ เ กิ ด sub-adventitial dissection และ SAH ได้ง่าย ต�ำแหน่ง ของเส้นเลือดที่พบ intracranial dissection ได้บ่อยใน anterior circulation คือ ในส่วน intrapetrous portion ของ internal carotid artery (ICA) ขึ้นไปส่วน posterior circulation จะเริ่มตั้งแต่ V4 segment ของ vertebral artery ปัจจัยเสีย่ งต่อการเกิดโรค intracranial dissection นั้นยังไม่มีข้อมูลชัดเจนต่างจาก cervical dissection ที่พบความสัมพันธ์กับภาวะต่างๆ เช่น hypertension, cervico-cerebral trauma, genetics, fibromuscular dysplasia1

หลั ง จากการเกิ ด intracranial dissection จะท�ำให้มีภาวะแทรกซ้อนตามมาคือ การเกิดสมองขาด เลือด (cerebral ischemia) มีรายงานประมาณ 30-78% ซึ่ ง อาจท� ำ ให้ เ กิ ด ทั้ ง hemodynamic disturbance, occlusion of perforating arteries by mural hematoma, thromboembolism และ/หรือ SAH ซึ่งพบได้ประมาณ 50-60% ตามที่ได้กล่าวมาข้างต้น ทั้งสองภาวะสามารถ พบร่วมกันได้อาการแสดง เช่น headache (80%), focal neurological deficits1

48 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

การตรวจทางรังสีวิทยา ที่จะช่วยวินิจฉัยภาวะ intracranial dissection ได้แก่การพบ mural hematoma, intimal flap, double lumen รวมไปถึง sign อื่นๆที่ อาจพบได้อีก เช่น aneurysmal dilatation, segmental stenosis or occlusion จึงควรจะต้องส่ง arterial wall and lumen imaging เพื่อการวินิฉัย1

ต�ำแหน่งทีเ่ กิด local SAH ในผูป้ ว่ ย intracranial dissection มั ก ตรงกั บ บริ เ วณที่ มี dissection ของ เส้นเลือด ต่างจากในผู้ป่วยรายนี้ที่เกิด remote SAH บริเวณของ cortical surface (sulcal/convexity SAH) ซึ่ ง อยู ่ ห ่ า งจากต�ำ แหน่ ง ที่ ค าดว่ า เกิ ด proximal M1 segment MCA dissection อย่างไรก็ตาม พบว่ามี รายงานการเกิด convexity SAH ได้ประมาณ 7% ของ ผู้ป่วย intracranial dissection จากรายงานผู้ป่วย พบว่า ในผูป้ ว่ ยกลุม่ นีท้ งั้ หมดเกิดใน anterior circulation dissection และ 83% มี อ าการปวดศี ร ษะร่ ว มด้ ว ย แต่ไม่ใช่ลักษณะ thunderclap headache และมี 33% ที่มีต�ำแหน่ง infarct และ SAH เป็นคนละต�ำแหน่งกัน กล่าวคือ พบเลือดออกในต�ำแหน่งของ cerebral sulci โดยไม่มีเลือดที่ basal cisterns, ventricles, or Sylvian และ interhemispheric fissures9

ส่วนสาเหตุของการเกิด remote convexity SAH ในผูป้ ว่ ย intracranial dissection อาจจะเกิดจาก multiple หรือ tandem intracranial dissections จากการทีม่ ี latent vulnerability ของ artery ต�ำแหน่งหรือเส้นอื่นๆ9 ส่วน การรักษายังไม่มแี นวทางการรักษาชัดเจนเนือ่ งจากเป็น โรคทีพ่ บได้นอ้ ยมาก พบมีขอ้ มูลการใช้ heparin, aspirin, cilostazol อยู่บ้างในรายงานฉบับดังกล่าว9

ในผู้ป่วยรายนี้ หลังจากได้รับการตรวจ DSA ผู้ป่วยมีอาการคงที่ จึงได้เริ่มยา cilostazol 100 mg/day (10 วันหลังจากเริ่มมีอาการ) และได้นัดตรวจติดตาม อาการเป็นระยะ อาการอ่อนแรงและพูดไม่ชัดของผู้ป่วย ค่อยๆดีขนึ้ จนกลับมาเป็นปกติ ไม่มภี าวะแทรกซ้อนใดๆ ผู้ป่วยได้รับการท�ำ MRI (vessel wall study) 4 เดือน หลังจากมีอาการ พบมี slight decrease degree of stenosis of left M1-MCA, eccentric wall thickening and multifocal smooth wall enhancement at stenotic segment, no evidence of intraluminal flap or intraluminal hematoma เนื่องจากการตรวจดังกล่าว

ได้ท�ำหลังจากวันที่ผู้ป่วยมีอาการประมาณ 4 เดือน จึงอาจท�ำให้ไม่พบลักษณะที่บ่งชี้ชัดเจนได้ว่าสาเหตุ เกิดจาก intracranial dissection

สรุป

ภาวะ convexity SAH เป็นภาวะที่พบได้น้อย ในผู้ป่วย intracranial artery dissection การวินิจฉัยมี ความจ�ำเป็นต้องท�ำ vascular หรือ vessel wall imaging เพื่อวินิจฉัยแยกโรคจากโรคอื่นๆเช่น vasculitis, RCVS อย่างไรก็ตาม การตรวจดังกล่าวเพื่อหาหลักฐานของ mural hematoma, intimal flap, double lumen ควรได้ รับการท�ำในช่วงเวลาที่เหมาะสมเพื่อเพิ่มโอกาสและ ความแม่นย�ำในการยืนยันการวินิจฉัย

References

1. Debette S., Compter A., Labeyrie MA., et al.

Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management of intracranial artery dissection. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):640-54.

2. Jooseph F.G., Scolding N.J. Cerebral vasculitis: A practical approach. Pract Neurol. 2002 May;2: 80-93.

3. Wengenroth M., Jacobi C., Wildemann B. Cerebral vasculitis. In: Hähnel S, ed. Inflammatory Diseases of the Brain, Medical Radiology. Diagnostic

Imaging. Berlin, Heidelberg:Springer-Verlag; 2013;19-38.

4. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol. 2012 Oct;11(10):906-17.

5. Panicker J.N., Nagaraja D., Chickabasaviah Y.T. Cerebral amyloid angiopathy: a clinicopathological study of three cases. Ann Indian Acad Neurol. 2010 Jul-Sep;13(3):216-20.

6. Katoh M., Yoshino M., Asaoka M., et al. A restricted subarachnoid hemorrhage in the cortical sulcus in cerebral amyloid angiopathy: could it be a warning sign? Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):457-60.

7. Petridis A.K., Barth H., Buhl R., et al. Outcome of cerebral amyloid angiopathic brain haemorrhage.

Acta Neurochir (Wien). 2008 Sep;150(9):889-95.

8. Mastaglia F.L., Byrnes M.L., Johnsen R.D., Kakulas B.A. Prevalence of cerebral vascular amyloid-beta deposition and stroke in an aging Australian population: a postmortem study. J Clin Neurosci.

2003 Mar;10(2):186-9.

9. Fukuma K., Ihara M., Tanaka T., et al. Intracranial cerebral artery dissection of anterior circulation as a cause of convexity subarachnoid hemorrhage.

Cerebrovasc Dis. 2015;40(1-2):45-51.

บทคัดย่อ

ผู้นิพนธ์ได้รายงานการเกิดภาวะ acute ischemic stroke ร่วมกับมี convexity subarachnoid hemorrhage (SAH) ในผู้ป่วยชายอายุ 59 ปี ซึ่งมาด้วยอาการอ่อนแรงและชาแขนขาซีกขวาเฉียบพลัน ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดศีรษะหรืออุบัติเหตุทางศีรษะ การตรวจภาพทางรังสีพบมี acute ischemic lesion ตรงบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นเลือด left middle cerebral artery (MCA) territory ร่วมกับมี SAH บริเวณ left cerebral hemispheric sulci and gyri และพบfocal short segmental severe stenosis of left proximal part of MCAผู้ป่วยรายนั้ได้รับการวินิจฉัยเป็น acute ischemic stroke with SAH จาก possible intracranial artery dissection ร่วมกันกับการเกิด convexity SAH ภายหลังจากการตรวจทางหลอดเลือด สมองเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคที่ท�ำให้อาจมีอาการคล้ายคลึงกัน อาทิเช่นcentral nervous system vasculitis (CNS vasculitis), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS).

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 49

เล่าเรื่อง Stroke News พญ. นภาศรี ชัยสินอนันต์กุล โรงพยาบาลพญาไท 1

สวัสดีอาจารย์ เพีอ่ นๆ พีๆ่ น้องๆ สมาชิกสมาคมโรคหลอดเลือด สมองทุกท่าน ใกล้จะถึงช่วงการสอบบอร์ดแล้ว หวังว่าน้องๆคงไม่เครียด กันนะคะ  เรามาอัพเดทข้อมูลใหม่ๆกันดีกว่าค่ะ เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ ที่ผ่านมามีงานประชุม international stroke conference ที่ Houston, Texas ซึ่งในงานนี้ได้มีการพูดถึงงานวิจัยในหลายๆเรื่องด้วยกัน จึงขอ น�ำมาเล่าสู่กันฟังนะคะ 

Cilostazol Versus Aspirin in Ischemic Stroke Patients With Intracerebral Hemorrhage or Multiple Microbleeds (Feb 23, 2017, LB5) เป็นการศึกษาถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา cilostazol ในกลุม่ ผูป้ ว่ ยโรคสมองขาดเลือดทีม่ คี วามเสีย่ งภาวะเลือดออก ในสมองสูง โดยกลุ่มประชากรที่ศึกษาเป็น multicenter controlled trial ในประเทศเกาหลี จีน และฟิลิปปินส์จ�ำนวน 1512 รายที่มีประวัติเลือด ออกในสมองหรือหรือจากภาพทางรังสีพบภาวะเลือดออกในสมองหรือ จุดเลือดออกเล็กๆหลายจุด (microbleeds) มาสุม่ ให้ยา cilostazol 200 มก. ต่อวัน (755 ราย) กับ aspirin 100 มก.ต่อวัน (757 ราย) ติดตามการรักษา เป็นเวลา 2 ปี ผลการศึกษาดังตาราง Trial Results

Aspirin (events)

Cilostazol (events)

P value

Composite vascular events

80

63

0.004

Cerebral hemorrhage-safety

18

9

0.09

Stroke

73

48

0.03

Myocardial Infarction

2

9

0.03

จะเห็นได้วา่ ผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยา cilostazol มีอบุ ตั กิ ารณ์การเกิดโรค ทางหลอดเลือดและภาวะสมองขาดเลือดน้อยกว่ากลุม่ ทีไ่ ด้รบั ยา aspirin อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ ส�ำหรับเรือ่ งความปลอดภัยเกีย่ วกับภาวะเลือด ออกในสมองพบว่า กลุ่มที่ได้รับยา cilostazol มีเลือดออกในสมองน้อย กว่ากลุ่มที่ได้รับ aspirin ครึ่งหนึ่ง แต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ……. เป็นอย่างไรบ้างกับข้อมูลนี้คะ ท่านผู้อ่านมีความมั่นใจในการใช้ยามาก ขึ้นหรือไม่ อย่างไรคะ 

50

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Head Position in Stroke Trial: An International Cluster Cross-over Randomized Trial (Feb 22, 2017, LB1) ปั จ จุ บั น ยั ง ไม่ มี ข ้ อ มู ล แน่ ชั ด เกี่ ย วกั บ การจั ด วางต� ำ แหน่ ง ของศี ร ษะที่ เ หมาะสมในผู ้ ป ่ ว ย สมองขาดเลือดหรือเลือดออกในสมอง โดยข้อดีของ การนอนราบคือเพิม่ ปริมาณเลือดไปเลีย้ งสมอง ส่วนข้อดี ของการนอนศีรษะสูงคือลดภาวะสมองบวมจากเลือด ออกในสมอง การศึกษานีไ้ ด้เปรียบเทียบการวางต�ำแหน่ง ศีรษะสูง (30 องศา) หรือต�ำ่ (นอนราบ 0 องศา) ในผู้ป่วย โรคสมองขาดเลื อ ดหรื อ เลื อ ดออกในสมองภายใน 24 ชั่ ว โมงแรกของการนอนโรงพยาบาลในประเทศ ออสเตรเลีย บราซิล ชิลี จีน โคลัมเบีย อินเดีย ศรีลังกา ไต้หวันและสหราชอาณาจักร ผลการศึกษาในผู้ป่วย 11,094 ราย อายุเฉลี่ย 68 ปี, ผู้ชายร้อยละ 60 และ ร้ อ ยละ 91 เป็ น ผู ้ ป ่ ว ยสมองขาดเลื อ ด ติ ด ตามผล การรักษาที่ 90 วัน พบว่า ไม่พบความแตกต่างของ ต�ำแหน่งศีรษะสูงหรือต�่ำในแง่ของความปลอดภัยและ ภาวะทุพพลภาพในทั้งสองกลุ่ม (P value = 0.84)…….. ศีรษะสูงหรือต�ำ่ ก็ไม่แตกต่างกันจ้า 

Randomized Trial of Hemostatic Therapy for “Spot Sign” Positive Intracerebral Hemorrhage: Primary Results From the SPOTLIGHT/STOP-IT Study Collaboration (Feb 24, 2017) เป็นการศึกษา เปรียบเทียบการให้ recombinant factor VIIa (rFVIIa) กับ placebo ในผู้ป่วย 142 รายที่มีเลือดออกในสมอง และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบ spot sign โดยให้ ยาภายใน 6 ชั่ว โมงนับจากที่เริ่ม มีอาการ ขนาดยา recombinant factor VIIa (rFVIIa) คือ 80 ไมโครกรัมต่อ กิโลกรัม ผลการศึกษาพบว่า การให้ยา rFVIIa ไม่ได้ลด ปริมาณเลือดที่ออกในสมองดังตาราง Trial Results-change from baseline

rFVIIa (baseline placebo to 24 hours)

Median ICH volume

16 to 22 22 to 29 0.9

Median total volume

24 to 26 25 to 31 0.9

เป็นอย่างไรบ้างคะ หวังว่าท่านผู้อ่านคงได้ ประโยชน์ไม่มากก็น้อยนะคะ จะเห็นได้ว่างานวิจัยในปีนี้ ค่อนข้างจะ neutral ไม่คอ่ ยมีสงิ่ ใหม่ๆหวือหวาเหมือนปีที่ ผ่านๆมา ผู้เขียนหวังว่าจะมีงานใหม่ๆที่น่าสนใจเร็วๆนี้ มาเล่ า สู ่ กั น ฟั ง ฉบั บ นี้ ข อลาทุ ก ๆท่ า นไปก่ อ นนะคะ ขอให้น้องๆที่จะสอบ....สอบผ่านกันทุกคนนะคะ ไว้เจอ กันฉบับหน้าคะ 

P value

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 51

ประชาสัมพันธ์ น.พ. เจษฎา อุดมมงคล 1. ประกาศรายนามคณะกรรมการบริหารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 2560-62 พล.ต.รศ.นพ. สามารถ นิธินันทน์ นายกสมาคม ศ. พญ. นิจศรี ชาญณรงค์ อุปนายก (1) พญ. ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ ์ อุปนายก (2) พ.อ.นพ. เจษฎา อุดมมงคล เลขาธิการและเหรัญญิก นพ. สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล ประธานฝ่ายวิจัย ผศ.พญ. อรอุมา ชุติเนตร ประธานวิชาการ ผศ. นพ. สมบัติ มุ่งทวีพงษา นายทะเบียน ศ.พญ. พรภัทร ธรรมสโรช ปฏิคม ผศ.พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร สาราณียกร ศ.พญ. ดิษยา รัตนากร ประธานคณะอนุกรรมการที่ปรึกษาด้านแนวทางเวชปฏิบัติ

และคุณภาพสถานพยาบาลของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย นพ. เจษฎา เขียนดวงจันทร์ พัฒนาหลักสูตร ฝึกอบรมและสอบ รศ.นพ. ยงชัย นิละนนท์ กรรมการกลาง พญ. นภาศรี ชัยสินอนันต์ รองประธานวิชาการ พ.ท.หญิง ศันสนีย์ แสงวณิช รองเลขาธิการ 2. ประกาศ การสอบ เพือ่ ประกาศนียบัตรฯอนุสาขาประสาทวิทยาโรคหลอดเลือดสมอง และการตรวจหลอดเลือดสมอง ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ประจ�ำปีการศึกษา 2559 ในวันศุกร์ที่ 16 มิถุนายน พ.ศ. 2560 เวลา 08.00-12.00 น. ประกอบด้วยการสอบ ข้อเขียนบรรยาย OSCE และ สัมภาษณ์ สถานที่ หน่วยประสาทวิทยา ชั้น 3 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.พระมงกุฎเกล้า เวลา 08.00-12.00 น.

3. สมาคมมีมติจัดงานประชุมวิชาการประจ�ำปีสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 4-6 ตุลาคม พ.ศ. 2560 โดยยกระดับ สูง่ านนานาชาติ เป็น the Thai Stroke Society International Annual Meeting 2017 (TSSI 2017) โดยการบรรยาย หลักในช่วงเวลาหลังพัก coffee break เช้าจนถึงเวลาก่อนพัก coffee break บ่าย ประมาณเวลา 10.00 - 14.30 น. จะด�ำเนินการประชุมและบรรยายเป็นภาษาอังกฤษทั้งหมด เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ที่สนใจจากประเทศเพื่อนบ้านแถบ เอเชียแปซิฟกิ เข้าร่วมประชุมได้ โอกาสนีท้ างสมาคมได้รบั ความร่วมมืออย่างดีจากผูบ้ รรยายวิทยากรต่างประเทศ ในเบือ้ งต้นแล้ว 8 ท่าน โดยสถานทีม่ มี ติใช้หอ้ งประชุมชัน้ 10 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ทั้งนี้ในงานประชุมจะเปิดรับผลงานวิจัยหรือนวัตกรรมส�ำหรับ Poster presentation พร้อมรางวัลส�ำหรับ Poster award จึงขอเชิญชวนผู้เข้าร่วมประชุมส่งผลงานเข้าร่วมด้วย ส�ำหรับรายละเอียดของานประชุม การลงทะเบียน การส่งผลงานโปสเตอร์ จะแจ้งให้ทราบในโอกาสต่อไปหรือติดตามความคืบหน้าทางเว็ปไซต์ของสมาคมฯ

52 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

4. งานประชุม Inter-hospital vascular neurology conference ส�ำหรับปี 2560-61 ตามหมายก�ำหนดการดังนี้ และ ในปีการศึกษา 2560 ตั้งแต่ สิงหาคม พ.ศ. 2560 จะใช้สถานที่ประชุมชั้น 15 รพ.พระมงกุฎฯ และเชิญร่วมรับ ประทานอาหารเทีย่ งของทุกครัง้ ของการประชุม 12.00-13.00 น. รายละเอียดติดต่อสอบถามได้ทเี่ ลขาฯ ของสมาคม

25 พ.ค. 2560 13.00-15.30 น. โดย สถาบันประสาทและรพ.พญาไท1 สถานที่ สถาบันประสาทฯ 10 ส.ค. 2560 13.00-15.30 น. โดย รพ.รามาธิบดีและรพ.พระมงกุฎเกล้า 16 พ.ย. 2560 13.00-15.30 น. โดย รพ.จุฬาฯและรพ.ธรรมศาสตร์ฯ 8 ก.พ. 2561 13.00-15.30 น. โดย รพ. ศิริราช 25 พ.ค. 2561 13.00-15.30 น. โดย สถาบันประสาทฯและ รพ.พญาไท 1

5. งานเพื่อนประชาชน World Stroke Day สมาคมมีมติก�ำหนดจัดงานประชุมให้ความรู้สู่ประชาชน ในวันเสาร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2560 ตั้งแต่เวลา 09.00 น. เป็นต้นไป สถานที่จัดได้รับความกรุณาอนุเคราะห์จากส�ำนักงานใหญ่ ส�ำนักงานทรัพย์สินส่วนพระมหากษัตริย์

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 53

ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้เขียนบทความ

วารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยมีจดุ มุง่ หมายทีจ่ ะตีพมิ พ์บทความวิจยั และบทความวิชาการ ทีม่ เี นือ้ หา เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองแตก ซึ่งจะครอบคลุมด้าน ระบาดวิทยา การรักษา การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ กายภาพบ�ำบัด โดยบทความที่ลง ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยจะผ่านการคัดเลือก อ่านและให้ค�ำแนะน�ำจากประสาทแพทย์หรือ บุคคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คนก่อนการตีพิมพ์ (peer-review process) 1. บทความที่ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ได้แก่ • บทความวิจัย (original article) เป็นรายงานผลการวิจัยของผู้เขียน ในกรณีที่ท�ำวิจัยในคน ผลงานวิจัยจ�ำเป็นต้อง ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมกรรมจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ • บทความทางวิชาการ (review article) เป็นบทความที่เขียนจากการรวบรวม สังเคราะห์ วิเคราะห์ ความรู้เรื่องใด เรื่องหนึ่งจากบทความวิจัยและ/หรือบทความวิชาการจากวารสารต่างๆทั้งในประเทศและต่างประเทศ และมี บทสรุปวิจารณ์ • รายงานผู้ป่วย (case report) เป็นรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ อภิปรายประเด็นที่น่าสนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ข้อมูลทางการแพทย์ที่มีการศึกษาหรือรายงานไว้ เสนอข้อคิดเห็นและมีบทสรุป • บทความอื่นๆ เช่น บทความเกี่ยวกับกิจกรรมของสมาคมประสาทวิทยา คณะกรรมการ หรือสมาชิก ตาราง การประชุมวิชาการ เป็นต้น 2. การเตรียมต้นฉบับ

การส่งต้นฉบับให้ส่ง online ไปที่ email: thaistroke@gmail.com สามารถส่งต้นฉบับได้ทั้งภาษาไทยหรือ ภาษาอังกฤษ ในการส่งต้นฉบับจะประกอบด้วยจดหมายปะหน้า (cover letter) และต้นฉบับบทความ (manuscript) จดหมายปะหน้า (Cover letter)

เป็นจดหมายเพื่อน�ำส่งต้นฉบับบทความเพื่อให้กองบรรณาธิการพิจารณาลงตีพิมพ์ในวารสารสมาคมโรค หลอดเลือดสมองไทย ต้องมีรายละเอียดเกี่ยวกับหัวข้อบทความ ประเภทที่ต้องการจะลงตีพิมพ์ เช่น บทความวิจัย หรือ รายงานผู้ป่วย เป็นต้น ชื่อ ต�ำแหน่ง และที่อยู่ของผู้เขียนหลัก (Corresponding author) ต้นฉบับบทความวิจัย (Original article)

จะต้องประกอบด้วยหน้าหัวเรือ่ ง (title page), บทคัดย่อ (abstract) และบทความวิจยั ทีม่ เี นือ้ หาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion), บทสรุป (conclusion) และเอกสาร อ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน แหล่งทุนวิจัย และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนื้อหาของบทความวิจัย จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 250 ค�ำ ประกอบด้วย วัตถุประสงค์การวิจัย วิธีวิจัย ผลการวิจัย และสรุป ให้ใส่ค�ำส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ

54 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

บทความวิจัย มีเนื้อหาในส่วนบทน�ำ (introduction), วิธีวิจัย (methods), ผลการวิจัย (results), อภิปราย (discussion) และบทสรุป (conclusion) เอกสารอ้างอิง ในกรณีที่อ้างอิงจากบทความวิจัยให้ใส่ชื่อผู้เขียน 3 คน (ในกรณีที่มีผู้เขียนมากกว่า 3 คนให้ ใส่ et al. หลังชื่อผู้แต่งคนที่ 3). ตามด้วยชื่อเรื่องวิจัย.วารสารที่ตีพิมพ์ ปีที่ตีพิมพ์;ฉบับ:หน้า.(ค�ำย่อของวารสาร ให้ใช้ค�ำย่อวารสารที่ใช้ตามหลักสากล (สามารถดูตัวอย่างได้จาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit Care 2010;13:62-66. หากอ้างอิงจากบทในหนังสือหรือต�ำรา ให้ใส่ชื่อผู้เขียน. ชื่อบทความ. ชื่อบรรณาธิการ. ชื่อหนังสือ. สถานที่ พิมพ์.ส�ำนักพิมพ์,ปีที่พิมพ์:หน้า. ดังตัวอย่าง - Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke.

Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278. ตารางแผนภูมิ หรือภาพประกอบ ให้แยกต่างหากจากบทความ ให้มีความสมบูรณ์ในตัวอ่านแล้วเข้าใจง่าย ไม่ควรใช้ตาราง หรือแผนภูมิที่ไม่รัดกุม ซับซ้อน หรือมากเกินความจ�ำเป็น บทความวิชาการ จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อบทความวิจัย ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของ ผู้เขียนทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความ ประกอบด้วย บทน�ำ เนื้อหาที่ต้องการน�ำเสนอ บทสรุป และเอกสารอ้างอิง (วีธีเขียนเอกสารอ้างอิง ดังตัวอย่างข้างต้น) การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 รายงานผู้ป่วย จะต้องประกอบด้วย บทคัดย่อ (Abstract) เป็นบทสรุปเนือ้ หาของบทความ จ�ำกัดจ�ำนวนไม่เกิน 200 ค�ำ ให้ใส่คำ� ส�ำคัญ (key words) 3-5 ค�ำ ใต้บทคัดย่อด้วย โดยขอบทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หน้าแรก (Title page) ประกอบด้วยชื่อเรื่อง ชื่อและนามสกุล ต�ำแหน่ง ที่ท�ำงานหรือต้นสังกัดของผู้เขียน ทุกคน และชื่อนามสกุล ที่อยู่ ที่ติดต่อ เบอร์โทรศัพท์ email address ของผู้เขียนหลัก (corresponding author) บทความรายงานผู้ป่วย อาจรายงานผู้ป่วยที่น่าสนใจ 1 ราย หรือมากกว่า 1 ราย (case series) โดยน�ำเสนอ ประวัติ ตรวจร่างกาย ผลการตรวจเพิม่ เติม การวินจิ ฉัย และอภิปรายประเด็นทีน่ า่ สนใจโดยอ้างอิงจากหลักฐาน ทางการแพทย์ที่เคยรายงานมาก่อน และเอกสารอ้างอิง การเตรียมบทความใช้โปรแกรม Microsoft Word ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 (หมายเหตุ ในกรณีที่กล่าวถึงยาในบทความประเภทต่างๆดังกล่าวข้างต้น ให้ใช้ generic names)

J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017 55

คณะบรรณาธิการสงวนสิทธิ์ในการพิจารณารับตีพิมพ์บทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย ในกรณีรับตีพิมพ์ผู้เขียนจะได้รับจดหมายตอบรับจากกองบรรณาธิการ และจะได้รับวารสารจ�ำนวน 3 ฉบับ โดยจะ จัดส่งให้ผู้เขียนบทความชื่อแรกหรือชื่อหลักตามที่อยู่ที่ระบุไว้

บทความทัง้ หมดจะมีการเผยแพร่ทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org) ข้อพิจารณาด้านลิขสิทธิ์ (Copyright Notice)

ข้อความที่ปรากฎภายในบทความของแต่ละบทความที่ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการเล่มนี้ เป็นของผู้เขียนแต่ละ ท่าน ไม่เกีย่ วข้องกับกองบรรณาธิการวารสารสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทยแต่อย่างใด ความรับผิดชอบด้านเนือ้ หา และการตรวจร่างบทความแต่ละบทความเป็นของผู้เขียนแต่ละท่าน หากมีความผิดพลาดใด ๆ ผู้เขียนแต่ละท่านจะ ต้องรับผิดชอบบทความของตนเองแต่ผู้เดียว

กองบรรณาธิการขอสงวนสิทธิ์มิให้น�ำเนื้อหา ทัศนะ หรือข้อคิดเห็นใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทย ไปเผยแพร่ก่อนได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการ อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ผลงานที่ ได้รับการตีพิมพ์ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสาร

การละเมิดลิขสิทธิ์ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้ส่งบทความโดยตรง

56 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Promising Neuroprotective Drug

In Acute Treatment

PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY proved efficacy in stroke % Global Recovery at Week 12

In Chronic Treatment

IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS Can improve Post-Stroke Vascular Cognitive Impairment Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3

p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)

30

27.9%

25

20

21.9% 15

N=1,652

10

5

0

Placebo

Citicoline 2000 mg/day

Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)

N=347

1

SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months

2,000 mg/day for 6 weeks then 1,000 mg/day up to 12 months

2

SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient

Reference 1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857 2. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43

Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd. 1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120 Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373

โปรดอานรายละเอียดเพิ่มเติมในเอกสารอางอิงฉบับสมบูรณและเอกสารกำกับยา

ใบอนุญาตโฆษณา เลขที่ ฆศ.1231/2555