Etiskt hantverk vänder sig i första hand till sjuksköterskestuderande men också till personer som arbetar med etik i andra utbildningssammanhang. Boken är lättläst och ger många konkreta exempel på hur man resonerar kring och hanterar etiska dilemman. Boken innehåller dessutom instuderingsfrågor, vilket ger utrymme för reflektioner kring den egna praktiken. Etiskt hantverk kan således också användas som ett konkret verktyg för den som ska hantera etiska situationer i sitt dagliga arbete.
ETISKT HANTVERK Jacob Birkler
Etiskt hantverk handlar om de komplicerade etiska situationer som sjuksköterskan möter i klinisk omvårdnad. Dessa situationer kräver svåra beslut och sätter sjuksköterskan på hårda prov. Boken ger en översiktlig bild av det etiska landskapet och de många etiska dilemman som sjuksköterskan dagligen konfronteras med. Det kan t.ex. handla om utmanande maktrelationer eller konflikter med kolleger och närstående.
Jacob Birkler
ETISKT HANTVERK Att hantera etiska dilemman i klinisk omvårdnad
Best.nr 47-10050-7 Tryck.nr 47-10050-7
Omslag Birkler.indd 1
11-05-31 07.29.32
Jacob Bir kl er
Etiskt hantverk Att hantera etiska dilemman i klinisk omvårdnad
Översättning Eva Björkander Mannheimer
Liber
ISBN 978-91-47-10050-7 © 2011 Liber AB Originalets titel: Etisk håndverk – håndtering af etiske dilemmaer i klinisk sygepleie © 2009 Jacob Birkler, Munksgaard Danmark Översättning: Eva Björkander Mannheimer Förlagsredaktör: Karin Sjögren Marklund Grafisk form och omslag: Nette Lövgren omslagsbild: Mikael Andersson/NordicPhotos Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Sahara Printing, Egypten 2011
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, till exempel kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.
Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
Förord När jag i början av 2000-talet började undervisa i etik på sjuksköterskeutbildningen vid Sygeplejeskolen, i Esbjerg (Danmark), hade jag ingen annan erfarenhet än en teoretisk grundexamen i filosofi. Jag förstod snart att om undervisningen skulle bli fruktbar måste den präglas av ödmjukhet inför den omvårdnadspraktik som utbildningen syftade till. Strax efter att jag hade påbörjat min anställning började jag därför följa sjuksköterskor i deras kliniska praktik för att på så sätt få en inblick i det yrke som jag ditintills i stort sett inte visste någonting om. De många etiska begreppen och teorierna föreföll ihåliga och oväsentliga så länge de inte kunde förankras i konkreta exempel från den kliniska praktiken. Mitt möte med den kliniska praktiken ledde inte bara till att min undervisning i högre grad kom att baseras på konkreta exempel. Det kom också att utmynna i flera böcker och artiklar om etik inom hälso- och sjukvård. Med tiden blev jag emellertid alltmer övertygad om att jag för att kunna vidareutveckla mitt arbete med etik och omvårdnad måste utvidga och systematisera mitt samarbete med den kliniska praktiken. Detta blev möjligt för mig när jag 2006 påbörjade mitt avhandlingsarbete i filosofi, som var upplagt så att jag skulle följa sjuksköterskor under deras arbete på den onkologiska avdelningen på Vejle Sygehus respektive på Sankt Maria Hospice, också det beläget i Vejle. Dessutom besökte jag cirka 20 vårdavdelningar och institutioner i både den primära och sekundära hälso- och sjukvården
över hela landet. Målsättningen var att analysera sjuksköterskors etiska reflektioner och handlingar i den kliniska praktiken. Detta arbete resulterade i en doktorsavhandling (Birkler 2009) inom ramen för den tradition där både metoddiskussion och teoretisk analys står i centrum. Denna bok är också baserad på forskning men har ett direkt kliniskt syfte. Boken handlar om etisk praktik i klinisk omvårdnad, vilket gör att den bygger på konkreta exempel snarare än på teorier och teoretiserande. För att göra den användbar i den kliniska praktiken har jag samtidigt också försökt att göra den språkligt lättillgänglig utan tunga begrepp. I så motto är Etiskt hantverk en lärobok som ska kunna användas på flera nivåer i den kliniska vården av de yrkesverksamma praktiker som den handlar om och vänder sig till. Slutligen vill jag tacka de många sjuksköterskor som jag har följt genom åren. Jag är tacksam över att kunna förmedla era vittnesmål i denna bok. Jacob Birkler Maj 2009
Innehåll Introduktion
Etik och omvårdnad 7 Bokens bakgrund och innehåll 10 Bokens användning 11 Kapitel 1
Vad är etik och etisk praktik? 13 Etik 13 Från filosofisk etik till tillämpad etik 15 Etikens gränsområden 17 Etiska regler 20 Etiska situationer 21 Etiska dilemman 22 Etiska reflektioner 24 Kapitel 2
Etik i praktiken 27 Värdebaserad praktik 27 Formaliserade värdebegrepp 28 Arbetet med värdebegrepp 29 Sjuksköterskans värdebegrepp och institutionens värden 32 Värdegrundens tillämpning, funktion och värde 38 Sjuksköterskors och patienters värdebegrepp 40
När etiken blir synlig 45 Etikens synliggörande 45 När etiken blir verbaliserad 48 Varifrån kommer etiken? 51
Etiska dilemman 53 Identifiering av ett etiskt dilemma 54 Vem tar eller har makten? 58
Patientens ombud eller läkarens lojala vapendragare 66 När de anhöriga vill vara med och påverka 72 Den kollegiala utmaningen 73 Kapitel 3
Olika sätt att hantera etik i praktiken 76 Arbetet med etiska dilemman 76 Etiska reflektioner 76 Etiska handlingar 88 Etik genom framrutan och bakrutan 93 Ålder och erfarenhet 99
Samvete, karaktär och utveckling 107 Samvetets funktion och egenskaper 108 Den etiska sjuksköterskan 115 Kapitel 4
Utvecklingen av den etiska praktiken 123 Grundvalen för etik i omvårdnad 123 Det etiska språket 123 Från värdebegrepp till värdefull praktik 125 Omvårdnadsetiska riktlinjer 128 Etikens oundviklighet 138
Etik som reflektion och handling 139 Den etiska situationen och det etiska dilemmat 140 Reflektion och handling 142 Sjuksköterskans etiska praktik 145
Tre huvudvägar till etik i hälso- och sjukvården 152 Vägen till en personligt förankrad omvårdnadsetik 152 Vägen till en kulturbaserad omvårdnadsetik 157 Vägen till en professionsbaserad omvårdnadsetik 162 Litteratur 169
In t roduk t ion
Etik och omvårdnad Den italienska författaren Umberto Eco skriver i sin bok, Fyra moraliska betraktelser, att »Den etiska dimensionen uppstår när den andre träder in på scenen« (Eco 1999, s.75). Ur det perspektivet bestäms våra handlingar av den andres blick och gensvar. Den andres, medmänniskans, närvaro vädjar till min ansvarskänsla. I mötet med den andre åläggs jag en uppgift som kan vara svår att undvika, såvida jag inte själv tar ställning till uppgiften och formulerar ett alternativt svar. Etiken kan således betraktas som ett mänskligt grundvillkor. Ett villkor vi lever med, men också lider under när ansvaret blir tungt att bära. En patients vädjan kan vara tyst och plågsam. Men den kan också verbaliseras som en explicit önskan eller till och med som en rättighet. Huruvida sjuksköterskan tillmötesgår denna vädjan eller inte är en etisk fråga som besvaras av sjuksköterskans handlingssätt. Sjuksköterskans ansvar uppstår inte bara genom patientens närvaro utan ingår också i yrkets framförhandlade uppgifter. Man skulle kunna säga att den etiska dimensionen i hälso- och sjukvården utspelar sig mellan ett »ska« eller ett »bör«. Som professionell yrkesutövare »ska« jag vårda och behandla patienten, något som inte alltid stämmer överens med det ansvar som patienterna ålägger mig som 7
Introduktion
ett »bör«. Sjuksköterskor står hela tiden i kontakt med patienter och upplever då och då denna klyfta mellan »ska« och »bör«. Det är genom denna klyfta som etiken blir synlig för sjuksköterskan. Etikens synliggörande bestäms dessutom av de allt fler såväl tekniska som praktiska möjligheterna inom hälso- och sjukvården. Naturvetenskapen har vidgat möjlighetshorisonten vad gäller tillgängliga vård- och behandlingsalternativ. Och det faktum att sjuksköterskan nu har större kunskaper än tidigare utmanar gränserna för hennes handlande i mötet med patienten. Sjuksköterskan »kan« till exempel nöja sig med att bara byta patientens blöjor en gång om dagen, men det kan ge upphov till en inre konflikt i förhållande till det hon »bör« göra. Den etiska dimensionen uppstår således inte bara av ett »bör« och ett »ska« utan också av ett »kan«. Etikens närvaro i det mellanmänskliga mötet blir synlig och begreppslig för sjuksköterskan i spänningsfältet mellan det hon »bör«, »ska« och »kan«. Sjuksköterskans plikter som professionell yrkesutövare i kombination med det växande antalet tekniska och praktiska möjligheter kan med andra ord komma att utmana det »bör« som ligger i patientens vädjan. Sammanfattningsvis kan alltså patientens vädjan potentiellt utmana sjuksköterskans värden – en utveckling som dessutom intensifieras av alla nya tekniska möjligheter och mer eller mindre formella påbud. Detta ger upphov till tvivel hos sjuksköterskor om vilka värden deras handlingar vilar på. De etiska tvivlen vittnar om en osäkerhet hos sjuksköterskan som smittar av sig på hennes eller hans dagliga arbete. Tvivel som katalysator för etikens uppdykande och synliggörande kan metaforiskt liknas vid en fönsterruta som vi bara lägger märke till när vi inte längre kan se ut genom den. Värdekonflikter i den kliniska praktiken gör inte bara etiken synlig. Den skapar samtidigt också betingelser för, och ett potentiellt behov av, en mer formaliserad etik inom hälso- och sjukvården. Med formaliserad etik åsyftas här nedskrivna värden och regler 8
Etik och omvårdnad
för en grupp människor knutna till en viss bestämd praktik. När osäkerheten blir alltför stor kan riktlinjerna fungera som en röd tråd i svåra situationer, och mot den bakgrunden har man formulerat ett antal såväl internationella som nationella etiska regler och riktlinjer. Trots försök på internationell nivå har tendensen under de senaste tio till tjugo åren varit att fokusera mer på nationella regelverk, vilket har resulterat i tillsättandet av etiska råd för olika professioner. I Danmark tillsattes till exempel Sygeplejeetisk Råd år 1990. Den övergripande målsättningen var att formulera nationella etiska riktlinjer som skulle fungera vägledande för sjuksköterskor i Danmark. (I Sverige presenterade Svensk sjuksköterskeförening sin första »Värdegrund för omvårdnad« år 2010, vilken delvis ersätter de tidigare mer allmänna »Etiska deklarationer och riktlinjer för hälso- och sjukvården och det sociala området«, från 1990.) Etikens synliggörande i spänningsfältet mellan sjuksköterskans »bör«, »ska« och »kan« har i kombination med de yrkesetiska riktlinjerna kommit att exponera etiken inom omvårdnadsområdet. Mot den bakgrunden uppmanas nu sjuksköterskor att reflektera över etik och att tillämpa och förhålla sig till etiska teorier och modeller (Fry & Johnstone 2002). Dessa åtgärder syftar till en instrumentell etisk praktik, som står i motsättning till yrkets egna karaktärsdygder (Aristoteles begrepp, se Birkler 2007a, s. 203ff), där den tysta inlärningen genom praktik och erfarenhet står i centrum – en motsättning som riskerar att skapa ett avstånd mellan etisk teori och etisk praktik. Avståndet dem emellan återspeglas i förhållandet mellan etisk reflektion och etiskt handlande i omvårdnadspraktiken. Etikens fortsatta exponering inom hälso- och sjukvårdens teori och praktik väcker följaktligen en lång rad frågor kring förhållandet mellan etisk reflektion och konkret handling i omvårdnadsarbetet. Hur och med vilka bevekelsegrunder handlar respektive reflekterar sjuksköterskan i den etiska praktiken? Varför 9
Introduktion
och på vilka sätt förenas respektive särskiljs etiska reflektioner och handlingar i sjuksköterskans praktik? Det är svaren på dessa frågor som behandlas i Etiskt hantverk och syftet är att skapa en överblick, en karta över omvårdnadens etiska landskap.
Bokens bakgrund och innehåll Etiskt hantverk handlar således om etik i klinisk omvårdnad. Men det är inte bara en bok som har skrivits för den kliniska praktiken utan också en bok som speglar den kliniska praktiken. Den långa raden av framstående etiska tänkare lyser med sin frånvaro. Ambitionen har tvärtom varit att skriva en lärobok som utgår från den kliniska praktiken, där sjuksköterskor varje dag konfronteras med etiska frågeställningar. Boken är i så motto ett försök att kartlägga de olika etiska dilemman som sjuksköterskor upplever i sitt dagliga arbete. Dessutom presenteras i boken de många vägar och omvägar som sjuksköterskor måste gå för att lösa eller upplösa dessa etiska dilemman. Boken riktar sig därför primärt till kliniskt verksamma praktiker och beskriver deras arbete med etik i den kliniska vården. Den direkta anledningen till att jag har skrivit Etiskt hantverk är den nya sjuksköterskeutbildningen (i Danmark), där undervisningen i etik i större utsträckning än tidigare har förlagts till den kliniska delen av utbildningen. Den nya studieplanen har således skapat formella betingelser för ett arbete med etiska frågor där, och denna bok är anpassad till denna nya situation. Av samma skäl har de många konkreta exemplen en central position i boken, och som redan har nämnts är exemplen hämtade från ett mångårigt avhandlingsarbete, baserat på en kvalitativ studie av sjuksköterskors etiska reflektioner och handlingar i den kliniska praktiken (Birkler 2009). Syftet med avhandlingsprojektet var inte bara att identifiera de grundläggande etiska dilemman som sjuksköterskor ofta hamnar i, 10
Etik och omvårdnad
utan också att kartlägga de många olika vägar sjuksköterskor måste gå för att hantera etiska dilemman. En annan viktig förutsättning för Etiskt hantverk är de många samtal om etik som jag har haft med de studerande på sjuksköterskeutbildningen i Esbjerg, och min presentation av ämnet speglar således också de studerandes intressen och perspektiv. Slutligen vill jag också nämna att mina många föredrag om etik för sjuksköterskor på olika vårdavdelningar runt om i Danmark har gjort det möjligt att ytterligare berika och nyansera exempelmaterialet. Boken består av fyra kapitel. I kapitel 1 presenteras den etiska praktiken och de centrala etiska begreppen. Kapitel 2 identifierar och ger exempel på etiska situationer i den kliniska omvårdnadspraktiken, och de många etiska dilemman som sjuksköterskan kan ställas inför, delas in i olika kategorier. Med avstamp i ett antal konkreta exempel presenteras i kapitel 3 sjuksköterskans olika sätt att hantera etiska dilemman. Kapitel 4 handlar om utvecklingen av den kliniska etiken, här presenteras olika perspektiv på arbetet med etik i klinisk omvårdnad.
Bokens användning Bokens vänder sig i första hand till sjuksköterskestuderande, men också till sjuksköterskor som intresserar sig för etik i andra utbildningssammanhang. Tanken är inte bara att introducera det etiska hantverket för den studerande utan att samtidigt också slipa de nödvändiga redskapen och dana de centrala personliga egenskaper som krävs för att kunna fungera som sjuksköterska. Boken ringar in en rad centrala professionella etiska dilemman, men låter också den studerande själv reflektera över dessa dilemman med utgångspunkt i sin egen erfarenhet. Det görs med hjälp av särskilda boxar med instuderingsfrågor infogade här och var i de olika kapitlen. Tanken 11
Introduktion
är att göra boken till ett konkret verktyg och en användbar referens när etiska dilemman dryftas i vardagen. Den studerande får härigenom möjlighet att förhålla sig till komplicerade maktrelationer och till konflikter med anhöriga och kolleger – det vill säga en inblick i de många olika aspekter som kan göra det svårt att hantera det dagliga arbetet som sjuksköterska. Bokens löpande frågor och exempel kan också fungera som grund för den examination som avslutar en klinisk praktiktjänstgöring. Det bör betonas att bokens olika kapitel och avsnitt kan läsas oberoende av varandra, vilket kan vara en fördel om boken till exempel används som uppslagsverk eller som utgångspunkt för konkreta diskussioner i praktiken. Etiskt hantverk diskuterar också de omvårdnadsetiska riktlinjer som inkluderats i bokens appendix. Det är viktigt att de studerande förhåller sig kritiskt och reflekterande till dessa riktlinjer, vilka i boken bland annat relateras till arbetet med värden och identitetsbildning. Jag vill således rekommendera att man använder de omvårdnadsetiska riktlinjerna aktivt tillsammans med boken. Som en sista inledande kommentar vill jag framhålla att Etiskt hantverk primärt är inriktad på arbetet med etik i den kliniska processen. Av det skälet har klassiska etiska teorier och renodlade filosofiska analyser medvetet utelämnats. För den som har behov av en mer teoretisk grund för arbetet med etik, till exempel som ett led i en teoretisk modell, rekommenderas böckerna Filosofi och omvårdnad – Etik och människosyn, Liber AB 2007), Etik i sundhedsvaesenet (Birkler 2006a) samt Nye veje til sygepleje – en filosofisk vejviser (Birkler 2007).
I boken nämns ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor. För att den etiska koden alltid ska vara aktuell revideras den efter behov. Du kan hitta den på Svensk sjuksköterskeförenings webbplats www.swenurse.se <http://www.swenurse.se/> (reds anm.)
12
K a pit el 1
Vad är etik och etisk praktik? Vad är egentligen etik? Och vad är etisk praktik mer exakt? De flesta brukar kunna ge generella svar på frågor av det här slaget, men när man ska formulera konkreta definitioner blir etiken ofta svårare att avgränsa. I detta kapitel presenteras kortfattat ett antal preciseringar av etikens särart – både som begrepp och som grepp eller verktyg i praktiken – och min ambition är att ge en överblick över det etiska landskapet som helhet.
Etik Begreppet etik har sina etymologiska rötter i det grekiska ordet ethos, som bland annat betyder ’sedvana’, ’skick och bruk’ eller ’det vanemässiga’. Våra sedvanor är de vanor som har blivit sedliga, det vill säga har blivit en del av vår karaktär och personlighet. När vi handlar etiskt handlar vi således enligt våra sedvanor. Aristoteles (384–322 f. Kr.) använde sig av adjektivet ethikos, och han var en av de första i västvärlden som formulerade en utvecklad sedelära (Aristoteles 1993). Aristoteles utgick från sedvanornas uppkomst och fortsatta utveckling inom människan och i samhället som helhet. Etiken var läran om hur man bör dana sin karaktär så att man blev dygdig (grek. arete). Aristoteles betonade uppfostrans betydelse för 13
Kapitel 1
etiken, och hans centrala etiska verk fick titeln Den Nikomachiska etiken (Aristoteles 1993), som troligtvis har fått sitt namn efter hans far eller hans son, vilka båda hette Nichomakos. För Aristoteles är det viktigt att vi drar lärdom av våra erfarenheter och att vi också drar konsekvenserna av våra erfarenheter så att vi blir förmögna att utforma en etik. Sedvanorna bör dana en god karaktär, vilket är oupplösligt förenat med goda handlingar. Etik handlar således om motsättningar som de mellan gott och ont, rätt och fel, rättfärdigt och orättfärdigt, dygd och lastbarhet. Min avsikt är inte att nu gå igenom etikbegreppets filosofiska utvecklingshistoria. Att Aristoteles tas upp i detta sammanhang beror dels på att han lade grunden till den innebörd vi än i dag ger begreppet etik, dels på att min definition av etiken utgår från och är nära förbunden med Aristoteles uppfattning. Jag vill därför definiera etik som en samling av, ett uttryck för eller en teori om de normer och värden som jag eller vi vanligtvis beaktar och lever efter. Denna definition är både bred och vag, som synes i bild 1.1. I detta sammanhang ska definitionen endast fungera som grundval för mer precisa bestämningar av etiken med hjälp av de härledda begrepp som kommer att presenteras längre fram i detta kapitel. Definition av etik. ETIK
Samling av, ett uttryck för eller en teori om de normer och värden som jag eller vi vanligtvis beaktar och lever efter.
14
Vad är etik och etisk praktik?
Från filosofisk etik till tillämpad etik I ett försök att precisera det etiska fältet kan man skilja mellan etik som teori och etik som praktik. Som teori är etik teorin om det goda eller teorin om de normer och värden som jag eller vi vanligtvis ger uttryck för och lever efter. Etisk praktik bör inte bara uppfattas som handlingar, utan rymmer även en reflexiv dimension. Traditionellt sett betraktas etik som ett område indelat i tre ämnesområden och inriktningar, nämligen deskriptiv etik, metaetik och normativ etik. Deskriptiv etik beskriver de normer, värden och värderingar som är kulturbetingade och varierar med tid och rum. Metaetiken är den mest filosofiska delen av etiken och inriktad på teoretiska undersökningar av etikens grundbegrepp och fenomen, grundvalen för etiken snarare än innehållet i den. Den normativa etiken slutligen handlar om vad som är de rätta normerna och värdena, det vill säga etikens innehåll. Den normativa etiken är således preskriptiv, föreskrivande, det vill säga den uttalar sig om hur vi bör handla. Denna tredelning av etiken är i huvudsak en filosofisk indelning. Etiken har under århundradenas lopp i första hand varit en filosofisk disciplin. Men så är det inte längre. Under de senaste decennierna har etiken överskridit filosofin och har nu utvecklats till det som brukar kallas tillämpad etik eller praktisk etik. Här relateras etiken till konkreta problemställningar, och det är inom detta fält som vi ser den mest omfattande utvecklingen av etiken under de senaste femtio åren. I allmänhet är tillämpad etik en normativ etik, där man arbetar med sitt eget yrkes etiska praktik, och några av de bästa exemplen på tillämpad etik finner vi inom vården. I sjukvården har man till exempel etiska riktlinjer eller grundvärderingar, som hela tiden diskuteras och omformuleras. Framför allt har den medicinska etiken kommit att få stort utrymme i hälso- och sjukvården och i den 15
Kapitel 1
offentliga debatten. Det beror bland annat på tillsättandet av Det Etiske Råd 1987, som har till uppgift att fungera som rådgivare till riksdag och sjukvårdsmyndigheter och att samtidigt skapa offentlig debatt kring exempelvis bio- och genteknologin vilken påverkar människor, natur, miljö och livsmedel. (Motsvarigheten i Sverige, Statens medicinsk-etiska råd, inrättades 1985.) De etiska frågor som har tagits upp handlar till exempel om livets begynnelse, konstgjord befruktning och fosterdiagnostik. Inom hälso- och sjukvården har fokuseringen på etik ökat i och med inrättandet av det statliga medicinsk-etiska rådet. Men det har visat sig att till exempel läkare och sjuksköterskor ofta hamnar i kvalitativt olika etiska situationer. Arbetet med den tillämpade etiken inom vården har därför blivit alltmer specialiserad, vilket bland annat resulterat i inrättandet av en lång rad nya råd och nämnder, som diskuterar de många etiska frågor som uppstår inom olika yrkesgruppers praktikerfält. Inom hälso- och sjukvården har etik således blivit en alltmer debattinriktad tillämpad etik, där det har blivit legitimt att tala om min, din och vår etik. En tillämpad etik, där varje yrkesområde inte bara särskiljer sig i kraft av sina specifika etiska frågeställningar, utan där man också inom varje enskilt yrke formulerar sina egna etiska föreskrifter för sina respektive yrkesutövare. Trots all denna yrkesspecifika etik är det påtagligt att gammalt etiskt och filosofiskt gods fortfarande gör sig gällande när etiska dilemman diskuteras i sjukvården. Utmaningen består därför i att arbeta med etik på egna premisser och att inte låta etiska och filosofiska problemställningar återuppstå inom sjukvården. I stället för att försöka finna omvårdnadsspecifika frågeställningar i den filosofiska etiken bör vi arbeta med etiken i omvårdnaden, och det är just det som är ambitionen med denna bok.
16
Vad är etik och etisk praktik?
Etikens gränsområden Som en sista avgränsning av etikens särart tas etikens gränsområden upp och kortfattat redogörs för vad etiken inte är för att på så sätt ringa in etikens gränser. Etik är förbunden med vetenskap, men kan inte sägas vara helt och fullt identisk med vetenskaplighet. Vetenskapen handlar ju om det som är fallet, medan etiken tvärtom handlar om det som bör vara fallet. Trots det kan man argumentera för att det finns en nära förbindelse mellan etik och vetenskap i så motto, att kunskapen om etik sannolikt ökar i och med att vetenskapen underkastas etiska normer och värden (vetenskapsetik). Den viktigaste skillnaden mellan vetenskap och etik är, som jag ser det, att etikens logik skiljer sig från vetenskapens rationella logik. Om jag till exempel formulerar som premiss att man ska hålla vad man lovar, blir konsekvensen att man i varje situation bör hålla sitt löfte. Men i etiken måste man dock ofta tillfoga ett förbehåll, ett »såvida inte.«. Det är svårt, ja nästintill omöjligt, att fastställa regler för alla dessa potentiella förbehåll, vilket gör att etiken inte utan vidare kan kategoriseras som vetenskap. Detta förbehåll är svårt att definiera vetenskapligt även om många har försökt och försöker sig på att göra det. Etik handlar dessutom om människors känsloliv. Om jag till exempel ser svältande barn på tv, påverkar det inte bara mina normer och värden utan manar mig också att ingripa. En potentiell förpliktelse baserar sig inte bara på rationella överväganden, den kan också vara avhängig sinnesstämningar och emotionell rörlighet. Denna fråga har gett upphov till skilda ståndpunkter inom filosofin mellan s.k. kognitivister och icke-kognitivister, vilka är oeniga om etikens grundval. Utan att gå närmare in på denna diskussion kan man utgå från att etiken har sin grund i både förnuft och känsla, något som i sig kan ge upphov till en lång rad etiska dilemman. Man skulle också kunna inkludera rättfärdighet bland etikens kärnteman, eftersom etiken också omfattar vårt behov av att ingripa 17
Kapitel 1
när vi upplever att något inte står rätt till (Vetlesen 2008, s. 10). Rättfärdighetstanken förknippas ofta med juridiken och maktens tredelning, det vill säga den verkställande (regering), den dömande (domstolen) och den lagstiftande (riksdagen) makten. Härigenom uppstår den vanliga missuppfattningen att etik handlar om det vi ska göra. Men etik avser det vi bör göra. Mycket förenklat uttryckt kan man skilja mellan lagen som ett yttre påbud, och etik som ett mestadels inre påbud, det vill säga något som du eller jag ålägger oss själva. Man bör också vara uppmärksam på den viktiga lilla skillnaden som ligger i att vårt land är demokratiskt, att landets lagar som helhet baserar sig på normer och värden som vi alla har varit med om att besluta genom allmänna och fria val. Etiken däremot kan ofta ställa sig utanför eller till och med ovanför lagen. Även om man i en viss situation inte har möjlighet att döma med lagen på sin sida kan man alltid etiskt fördöma ett visst fenomen. Det är till exempel numer fullt lagligt att erbjuda kvinnor abort på sjukhus, medan däremot aktiv dödshjälp inte är juridiskt legal praxis. Det finns emellertid många människor som är oeniga med de juridiska ramverken och som till och med är beredda att bryta mot lagen utifrån normer och värden som inte finns inskrivna i samhällets regelverk. Här kan man ta som exempel sådana normer och värden som är förankrade i religiösa dogmer. Men religionen kan inte ta patent på etiken. Även om många normer och värden är förankrade i religiösa dogmer uppstår situationer där de ifrågasätts och där andra förhållanden talar för att man bör bryta mot dem. Som en sista anhalt i etikens gränsområden ska helt kort även begreppet kultur nämnas. Här är problemet att kultur om möjligt är ännu mer diffust som begrepp än etiken. Även på denna punkt finns olika åsikter, där vissa anser att kultur är identiskt med etik, medan andra tvärtom hävdar att kultur och etik inte har någonting med varandra att göra. Problemställningen är avhängig av om 18
Vad är etik och etisk praktik?
man betraktar kultur som ett ting eller som en process. I detta sammanhang kan bara framhävas en enkel likhet mellan dem, det nära samband mellan kultur och etik som består i att kultur kan betraktas som en odling av vissa bestämda normer och värden. Etik kan i sig betraktas som en praktik, där vi hela tiden försöker fostra oss själva och andra. Redan under barndomen äter vi inte bara tillsammans vid matbordet – nej vi tar också till oss själva etiketten, de gemensamma regler som särskiljer det/den väluppfostrade, hövliga från det ouppfostrade, ohövliga eller ohyvlade. Bortsett från detta samband mellan etik och kultur kommer genomgående denna bok att behandla etik och kultur som skilda begrepp, och fokus ligger på etiska dilemman och sjuksköterskans sätt att hantera dessa dilemman. Sammanfattningsvis kan sägas att etiken är nära besläktad med vitt skilda områden, vilket framgår av bild 1.1. Denna bild illustrerar och konkretiserar etikens många angränsande fält, men den täcker inte de gränszoner som naturligtvis också finns mellan dessa gränsområden inbördes – en komplexitet som bilden inte kan åskådliggöra eftersom den i första hand syftar till att belysa etikens kontaktytor med andra fält.
Kultur
Religion
Lagar
ETIK Känslor
Vetenskap
Bild 1.1. Etikens gränsområden.
19
Kapitel 1
Som sista avgränsning av etikens område ska kort nämnas att begreppet moral – och alla dess avledningar som amoral, omoral och dubbelmoral – i stort sett inte alls kommer att behandlas i denna bok. I Etiskt hantverk görs ingen skillnad mellan etik och moral av den enkla orsaken att begreppen betraktas som synonyma. Denna prioritering får dessutom stöd i etymologin, där begreppen etik och moral har en parallell historia. Det är hos Cicero (106–43 f. Kr.) vi första gången möter begreppet moral, nämligen i hans översättning av det grekiska ethikos till latinets moralis (MacIntyre 1998, s. 38). I dag ser man emellertid ofta att etik definieras som moralens grundval (moralfilosofi), medan själva moralen definieras som etikens tilllämpning i den konkreta praktiken. Den distinktionen används som sagt inte denna bok.
Etiska regler Etik kan betraktas som de normer och värden som vi rättar oss efter. I den bemärkelsen är etik detsamma som de plikter och regler jag åläggs eller själv ålägger mig till följd av både personliga och samhälleliga sedvanor. För att identifiera de etiska reglerna mer ingående kan det emellertid vara fruktbart att skilja dem från andra typer av regler, så som framgår av nedan. Översikt över olika slags regler. REGLER
SKRIVNA
OSKRIVNA
Allvarliga
Rättssystemets lagar
Etik
Mindre allvarliga
Spelregler
Etikett
Regler kan dels vara mer eller mindre allvarliga, dels nedskrivna eller oskrivna. Som framgår av bilden definieras de etiska reglerna 20
Vad är etik och etisk praktik?
som oskrivna, men allvarliga. Noteras bör att etik begreppsligt hör samman med begreppet etikett, som är mindre allvarliga regler, nära besläktade med umgängesregler som god ton, konvenans, det passande, skick och fason. Etikett kan således betraktas som »den lilla etiken«. Det skadar sällan någon om man rapar vid middagsbordet eller glömmer att ta med sig blommor till värdinnan, men enligt normen bör man rätta sig efter dessa regler även om de inte är nedskrivna. Om man däremot bryter etiska regler kan det skada människor, djur och miljö. Det är emellertid, precis som när det gäller etikettsbrott, sällsynt att etiska regelbrott är förenade med sanktioner. I de fall där etiska regler blir nedskrivna och tryckta i form av rättsregler eller lagar handlar det inte längre om att fostra eller dana karaktärer utan snarare om juridiska stadfästelser som genomdrivs via olika former av betingning. De etiska reglerna befinner sig, för att uttrycka det metaforiskt, alltid i stöpsleven såsom varande något tidsbundet och provisoriskt. Det betyder inte att etiken med nödvändighet ändrar sig med tiden, men att den alltid undergår förändringar.
Etiska situationer Definitionen av en etisk situation är av avgörande betydelse i denna bok, dels som klargörande av ett genomgående begrepp, dels som identifiering av de situationer i den kliniska praktiken som man med rätta kan kalla etiska. I grund och botten kan alla situationer där människor möts betraktas som etiska. Normer och värden gör sig alltid gällande i olika grad och på olika sätt när människor möts. Här avser jag de normer och värden som generellt formar en människosyn – en grundläggande inställning till andra människor, som kommer till uttryck i förlängningen av de val och bortval som påverkar andra människor. 21
Kapitel 1
Till skillnad från denna breda och allmänna definition av etiska situationer används emellertid i denna bok en mer begränsad definition, som enbart omfattar de situationer där normer och värden blir direkt ifrågasatta och utmanade, eller än mer specifikt, situationer där man görs medveten om att normer och värden ifrågasätts och utmanas. Bortsett från den begränsningen är definitionen av etiska situationer fortfarande ganska bred. Men för att göra ytterligare en avgränsning kan det etiska dilemmat sägas utgöra en speciell typ av etisk situation. Det är således inte alla etiska situationer som utgör etiska dilemman, men alla etiska dilemman innehåller minst en etisk situation. Inte minst därför är det nödvändigt att specificera begreppet etiskt dilemma ytterligare.
Etiska dilemman Om vi börjar med ordets lexikala betydelse har begreppet sitt ursprung i det grekiska ordet för svårt val eller trångmål, dilemma, som åsyftade en konflikt mellan två premisser eller två förslag – ett val mellan två lika goda eller lika dåliga alternativ, en situation där man oundvikligen känner sig vara i kläm eller i knipa. I vardagsspråket använder vi uttrycket att välja mellan pest och kolera. Metaforiskt kan ett dilemma beskrivas som att befinna sig vid en vägkorsning där man inte vet vilken som är den rätta vägen. Det finns aldrig något entydigt svar på frågan om vilken som är den rätta vägen, men man är tvungen att göra ett val, och det är just det som kännetecknar ett dilemma. Dilemmat utmärks också av just detta att det inte finns något entydig lösning, vilket semantiskt skiljer dilemmat från ett problem som idealt sett alltid har någon form av lösning.
22
Vad är etik och etisk praktik?
DEFINITION AV ETISKT DILEMMA
Svårartad värdekonflikt, där man måste välja mellan flera olika konkreta handlingsalternativ, vilka får konsekvenser för andra människor.
Alla dilemman är inte etiska dilemman. Man kan till exempel ställas inför ett dilemma när man har blivit bjuden till två fester samma kväll och måste lämna återbud till någon av dem. Detta är definitionsmässigt inte ett etiskt dilemma. I ett etiskt dilemma är det mer som står på spel. Det handlar, för att uttrycka det mer precist, om en situation där en individ står inför ett val som kan få avgörande konsekvenser för andra människor. Här saknar man i allmänhet fast mark under fötterna, något som vi alla vet kan ge upphov till ångest. En annan viktig aspekt av ett etiskt dilemma är att det aktualiserar grundläggande värden, som till exempel respekt, ansvar, ärlighet och tillit. Dessa grundläggande värden utmanas i ett etiskt dilemma, vi avkrävs ett beslut i en situation som i stunden tycks omöjlig att lösa. Det etiska dilemmat framstår därför som en allvarlig värdekonflikt, en konflikt mellan minst två värdefulla handlingar, men i realiteten endast ett möjligt handlingsalternativ. Värdekonflikten utgör själva kärnan i det etiska dilemmat, och vi kan följaktligen definiera ett etiskt dilemma som en svårartad värdekonflikt, där man måste välja mellan flera olika konkreta handlingsalternativ, vilka får konsekvenser för andra människor. Som ytterligare en avgränsning vill jag definiera det etiska dilemmat som en konflikt mellan de olika värden som är förknippade med det den enskilda sjuksköterskan i sin yrkesutövning »kan«, »ska« och »bör«. Det hon eller han kan göra är alla de praktiska möjligheter som står till buds i den aktuella situationen. Det hon eller han ska göra bestäms av det juridiska ramverket. Det hon eller han »bör« göra härrör från såväl inre som yttre normativa förpliktelser 23
Kapitel 1
eller regler. Etiska dilemman i omvårdnadspraktiken manifesterar sig med andra ord som värdekonflikter i spänningsfältet mellan det praktiskt/tekniska området (kan kontra kan inte), det juridiska området (ska kontra ska inte) och etiska frågeställningar (bör kontra bör inte), som framgår nedan. Viktiga skillnader mellan praktiska, juridiska och etiska frågor. DET JAG (INTE) KAN GÖRA
Praktisk eller teknisk fråga
DET JAG (INTE) SKA GÖRA
Juridisk fråga
DET JAG (INTE) BÖR GÖRA
Etisk fråga
Det är till exempel inte juridiskt tillåtet att ge aktiv dödshjälp (i Danmark och Sverige), men det är både praktiskt och tekniskt möjligt. I vissa situationer kan det således uppstå ett etiskt dilemma när man som sjuksköterska eller annan vårdpersonal måste ta ställning till om man »bör« ge aktiv dödshjälp eller inte.
Etiska reflektioner Den avslutande begreppsdiskussionen handlar om etisk reflektion, som utgör en viktig aspekt av sjuksköterskans etiska praktik. Här kan man utgå från antagandet att sjuksköterskor, när de baserar sina handlingar på etiska reflektioner, alltid handlar utifrån vissa förutsättningar. Det etiska reflekterandet är med andra ord varken automatiskt eller omedelbart. Med det sagt kan man som en första avgränsning definiera etisk reflektion som ett specifikt förhållningssätt till praktiken, där såväl personer som handlingar och handlingars konsekvenser kan underställas en kritisk prövning. Inspirerade av professorn i filosofi, Steen Wackerhausen (2007), förstår man den 24
Vad är etik och etisk praktik?
etiska reflektionen mer precist med hjälp av en strukturell modell, där han skiljer mellan att reflektera över något (ett föremål eller objekt), med något (tankar, begrepp, antaganden etc.), utifrån något (perspektiv) och inom ramen för något (ramverk), vilket åskådliggörs nedan. Definitionsmässiga kriterier på etisk reflektion. ETISK REFLEKTION
Reflektera över något
Person, handling, handlingens konsekvenser
Reflektera med något
Värdebegrepp, riktlinjer etc.
Reflektera utifrån något
Plikter, konsekvenser etc.
Reflektera inom ramen för något
Kultur, normer, skick och bruk
Att reflektera över något syftar på själva objektet för reflektionen. Det kan till exempel vara personer, handlingar eller handlingars konsekvenser. Dessa reflektionsobjekt är ofta intimt förbundna med varandra. Personen ska således betraktas som agent (den handlande). Etisk reflektion innebär också att man reflekterar med något, nämligen den språkliga begreppsapparat som vi var och en på sitt sätt tänker och talar med. Vi kan till exempel reflektera med utgångspunkt i värdebegrepp som respekt, ansvar, professionalitet etc. Dessutom reflekterar vi etiskt utifrån något. Här handlar det om de perspektiv som vi som individer utgår ifrån i våra reflektioner. Utgångspunkter för våra reflektioner kan vara förpliktelser, en handlings konsekvenser eller den konkreta situationen. Slutligen äger våra etiska reflektioner alltid rum inom vissa bestämda ramar, till exempel kulturella eller institutionella. Även om vi inte är medvetna om det är vi alltid påverkade av kulturen. En sjuksköterskas 25
Kapitel 1
etiska reflektioner är således alltid oundvikligen präglade, formade eller på andra sätt betingade av de normer, värden och värderingar som samhället och inte minst arbetsplatsen representerar. I N STU D E R I N G S F R ÅG O R
Vad är etik? Vad kännetecknar ett etiskt dilemma? Hur, på vilka sätt, är etiken en del av den kliniska omvårdnaden?
26
Etiskt hantverk vänder sig i första hand till sjuksköterskestuderande men också till personer som arbetar med etik i andra utbildningssammanhang. Boken är lättläst och ger många konkreta exempel på hur man resonerar kring och hanterar etiska dilemman. Boken innehåller dessutom instuderingsfrågor, vilket ger utrymme för reflektioner kring den egna praktiken. Etiskt hantverk kan således också användas som ett konkret verktyg för den som ska hantera etiska situationer i sitt dagliga arbete.
ETISKT HANTVERK Jacob Birkler
Etiskt hantverk handlar om de komplicerade etiska situationer som sjuksköterskan möter i klinisk omvårdnad. Dessa situationer kräver svåra beslut och sätter sjuksköterskan på hårda prov. Boken ger en översiktlig bild av det etiska landskapet och de många etiska dilemman som sjuksköterskan dagligen konfronteras med. Det kan t.ex. handla om utmanande maktrelationer eller konflikter med kolleger och närstående.
Jacob Birkler
ETISKT HANTVERK Att hantera etiska dilemman i klinisk omvårdnad
Best.nr 47-10050-7 Tryck.nr 47-10050-7
Omslag Birkler.indd 1
11-05-31 07.29.32