9789144083285 by Smakprov Media AB

Christer Allgulander

Christer Allgulander är docent och universitetslektor i psykiatri vid Karolinska Institutet, hedersprofessor vid universitetet i Kapstaden och adjungerad docent till Washington University i St. Louis.

| Klinisk psykiatri

Klinisk psykiatri Genom denna nya omarbetade upplaga blir Klinisk psykiatri först med att bygga på DSM-5 samt de kommande ICD-11-klassifikationerna. Boken vilar på över 1 200 gedigna referenser inom området. Här kan läsaren skaffa sig grundläggande teoretiska kunskaper om psykisk ohälsa och substanssyndrom. Boken är i första hand skriven för utbildning av svensk hälso- och sjukvårdspersonal i såväl offentlig som privat verksamhet. Boken bör läsas av alla som genom sin yrkesutövning kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa som arbetsterapeuter, biståndshandläggare, boendestödjare, diakoner, gode män, jurister, kontaktpersoner, kriminalvårdare, nämndemän, personliga ombud, poliser, präster, sjukgymnaster, sjuksköterskor, socialpedagoger och socialsekreterare. I boken beskrivs de vanligaste psykiatriska diagnoserna, deras symtom, prognos, orsaksfaktorer och behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd. Vikten av noggrann diagnostik och bedömning av funktionsbegränsning samt kulturella och etniska faktorer betonas också.

Klinisk psykiatri Christer Allgulander

Psykisk ohälsa omges fortfarande av myter, bristande förståelse och medför inte sällan en extra börda i form av negativa känslor som utanförskap, skuld och skam. Boken kan förhoppningsvis bidra till att reducera dessa stigman genom att förklara symtom och förlopp, motivera till behandlingsförsök och sociala åtgärder som ofta leder till förbättrad livskvalitet för de drabbade och deras familjer. Till Klinisk psykiatri hör en digital version av boken med sammanfattningar, övningar och tester. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida. Tredje upplagan

Art.nr 31767 3:e uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08328-5_Cover.indd 1

2014-03-13 09:08

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31767 ISBN 978-91-44-008328-5 Upplaga 3:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Marjatta Britting. Ångest Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2014

978-91-44-08328-5_book.indd 2

2014-03-11 10.46

Innehåll

Introduktion och lästips 11 Övriga nätbaserade utbildningsmaterial 13

Tillägnan 15 Förord till tredje upplagan 17 Referenser 19 K apitel 1

Definition och domän 21

Vad är psykiatri? 21 Exempel på förekomst av psykisk ohälsa i olika sammanhang 21 Sammanfattning 25 Referenser 26 K apitel 2

Hjärna, gener och miljö 29

Det här är hjärnan 30 Vad som styr och påverkar hjärnan 34 Behandlingars effekter i hjärnan 40 Sammanfattning 43 Referenser 43 K apitel 3

Diagnosklassifikation 49

Intervjuinstrument, skalor och termer 51 Samsjuklighet och andra problem 52 Diagnoser och lagen 52 Journalföring, intyg och register 53 Referenser 55

978-91-44-08328-5_book.indd 3

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 4

Psykiatriskt status 57

Exempel på läkarens dokumentation 58 Referenser 60 K apitel 5

Det professionella samtalet 61

Övning 64 Referenser 64 K apitel 6

Kulturell kompetens 65

Definitioner 66 Vetenskaplig medicin, alternativ medicin och folktro 66 Betydelse för psykisk ohälsa 68 Psykofarmakabehandling och etnicitet 69 Flyktingar och mänskliga rättigheter 69 Bemötande 70 De papperslösa 71 Referenser 71 K apitel 7

Tvångsvård 75

Psykiatrisk tvångsvård 75 Rättspsykiatri och rättspsykiatrisk vård 80 Rättspsykologi (forensisk psykologi) 87 Brottsoffer 88 Våld mot personal 88 Statistiska uppgifter 90 Referenser 90 K apitel 8

Behandlingsutvärdering 93

Vad är utvärdering? 94 Riktlinjer 94 Kvalitetsindikatorer 95 Konsumentundersökningar 96 Evidens för psykoterapi 96 Hur kognitiv terapi uppstod 97 Evidens för psykoedukativa åtgärder 98 Evidens för arbetsterapi 98 Evidens för behandlingshem 98

978-91-44-08328-5_book.indd 4

2014-03-11 10.46

Innehåll

Evidens för tvångsvård 99 Evidens för självhjälp och brukarmedverkan 99 Evidens för samordnade vårdplaner 100 Psykofarmakabehandling – forskning och kontroll 100 Referenser 100 K apitel 9

Neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser 105

Generell kognitiv funktionsbegränsning 106 Kommunikationsavvikelser 108 Autism 109 ADHD 112 Specifika kognitiva funktionsbegränsningar 114 Motoriska avvikelser inklusive tics 115 Referenser 117 K apitel 10

Schizofrena syndrom och andra psykoser 125

Allmänt om psykos 125 Schizofrena syndrom 127 Schizoaffektivt syndrom 140 Vanföreställningssyndrom 141 Kortvarig psykos 144 Utvidgad psykos (Folie à Deux) 144 Psykotiskt syndrom orsakat av kroppssjukdom/skada eller substanser 144 Katatoni 145 Referenser 148 K apitel 11

Bipolär sjukdom 157

Bipolär sjukdom typ 1 157 Bipolär sjukdom typ 2 160 Cyklotymi 160 The Mood Disorder Questionnaire 161 Behandling av bipolär sjukdom 162 Referenser 164

978-91-44-08328-5_book.indd 5

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 12

Depressioner 171

Förekomst 172 Arv och miljö 172 Olika slags depressioner 173 Egentlig depression 173 Varaktig depression (dystymi) 176 Premenstruell dysfori 176 Post partum depression 177 Dysfori hos barn 177 Övriga depressionstyper 178 Behandling av depressiva syndrom 178 Läkemedelsbehandling 180 Elektrokonvulsiv behandling 182 Nya rön om den deprimerade hjärnan 183 Referenser 184 K apitel 13

Ångestsyndrom 191

Förekomst av ångest i olika svenska populationer 191 Ångest, gener, hjärna och miljö 193 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) 194 Självskattningsfrågor 196 Social ångest 198 Paniksyndrom 202 Agorafobi 206 Specifika fobier 207 Separationsångest 208 Selektiv mutism 208 Substansbetingad ångest 209 Ångest vid kroppssjukdom 209 Referenser 209 K apitel 14

Tvångssyndrom och relaterade syndrom 217

Tvångssyndrom 217 Relaterade syndrom 221 Samlarsyndrom 222 Trikotillomani 222 Dermatillomani 223 Autoimmuna sjukdomar med tvångssymtom 223 Referenser 223 © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 6

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 15

Trauma- och stressrelaterade syndrom 227

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 227 Akut stressyndrom 231 Maladaptiva stressreaktioner 232 Anknytningssyndrom 233 Referenser 233 K apitel 16

Dissociativa syndrom 237

Dissociativt identitetssyndrom 237 Dissociativ amnesi 238 Depersonalisations/derealisationssyndrom 238 Referenser 239 K apitel 17

Kroppssyndrom och relaterade syndrom 241

Kroppssyndrom 241 Hälsoångest 242 Konversionssyndrom 242 Psykologiska faktorer vid kroppssjukdom 243 Patomimi 243 Referenser 243 K apitel 18

Ätstörningar 245

Anorexia nervosa 245 Bulimia nervosa 247 Hetsätningssyndrom 248 Övriga ätstörningar 248 Referenser 248 K apitel 19

Eliminationsstörningar 253

Enures 253 Enkopres 253 Referenser 254

978-91-44-08328-5_book.indd 7

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 20

Sömn- och vakenhetsstörningar 255

Vad sömn är 255 Sömnbrist 256 Skiftarbete 257 Sömnhygien 257 Sömnstörningar 257 Insomni, hypersomni, narkolepsi, sömnapné, centralt utlöst sömnapné, parasomnier, restless legs, substansbetingad sömnstörning Behandling 261 Sömnanamnes 262 Referenser 263 K apitel 21

Sexuella funktionsstörningar 265

Olika sexuella funktionsstörningar 265 Fördröjd utlösning, tidig utlösning, erektil dysfunktion, orgasmstörning hos kvinnor, nedsatt sexuellt intresse och upphetsning, dyspareuni, vaginism Läkemedelsbiverkningar 266 Sexualitet vid psykisk ohälsa 267 Referenser 268 K apitel 22

Könsdysfori 271

Mänskligt sexuellt beteende 271 Könsdysfori 271 Referenser 273 K apitel 23

Impulskontroll- och uppförandestörningar 275

Trotssyndrom 275 Intermittent explosivitet 275 Uppförandestörning 276 Pyromani 277 Kleptomani 277 Referenser 278

978-91-44-08328-5_book.indd 8

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 24

Substanssyndrom och spelsyndrom 281

Definitioner 281 Hjärnans reaktioner på vissa substanser 282 Alkohol 287 Opioidsyndrom 294 Stimulantiasyndrom 297 Cannabis 298 Hallucinogener 299 Narkotikaprevention 300 Lösningsmedel 301 Lugnande medel 301 GHB 302 Nikotin 302 Koffein 303 Spelsyndrom 304 Dubbeldiagnos (samsjuklighet) 304 Anmälningsskyldighet 305 Utmattningssyndrom bland personal som vårdar patienter med substanssyndrom 305 Sammanfattning 306 Referenser 306 K apitel 25

Neurokognitiva syndrom 313

Konfusion 313 Neurokognitivt syndrom (demens) 315 Primära demenssjukdomar 315 Sekundära demenssjukdomar 317 Demensutredning 318 Farmakologisk behandling av demens 319 Anhörigstöd vid demens 319 Referenser 322 K apitel 26

Personlighet och personlighetsstörningar 325

Personlighet 325 Personlighetsstörning 326 Diagnostik 333 Allmänna behandlingsprinciper 334 Referenser 336

978-91-44-08328-5_book.indd 9

2014-03-11 10.46

Innehåll

K apitel 27

Parafili 341

Parafilier 341 Är parafili brottsligt? 342 Behandlingar, rådgivning vid parafili 343 Referenser 343 K apitel 28

Kroppssjukdom och psykiatri 347

Neurologiska sjukdomar 347 Andra kroppssjukdomar 351 Referenser 352 K apitel 29

Suicid 357

Suicid 357 Suicidförsök 365 Ungdomar och suicidalitet 367 Avbrytande av livsuppehållande behandling och dödshjälp 367 Referenser 368 K apitel 30

Läkemedel 373

Praktiska råd vid läkemedelsförskrivning 375 Kommer nya psykofarmaka? 377 Referenser 379

Bilaga 381 Sakregister 383

978-91-44-08328-5_book.indd 10

2014-03-11 10.46

Introduk tion och lästips

Det var kyrkan som tog hand om personer med psykisk ohälsa på medeltiden och en medicinsk specialitet blev psykiatrin först 1851, när riksdagen bestämde att psykiskt sjuka hade rätt till läkarvård. Då projekterades den första psykiatriska kliniken på kullen Konradsberg på Kungsholmen i Stockholm, och där inrättades den första professuren. Särskilt utbildade sjuksköterskor fick ansvaret för vårdavdelningarna. Sjukhuset hade inkomster av att trycka statliga blanketter, smedja, skomakeri, och sömnad. Champinjoner odlades och såldes till varuhuset NK. Arbetet sågs som en del av behandlingen. Det fanns kyrksal, bibliotek, park, köksträdgård och museum med patientkonst. Sjuksköterskestuderande undervisades i kyrksalen med patientdemonstrationer och förhör. Den hjälp, de skolade sjuksystrarna bragt sinnessjukvården, är synnerligen värdefull … Det är att hoppas, att en vidare utveckling på detta område af den bildade sjuksköterskekåren ska bli af mycket stor betydelse för sinnessjukvårdens fortsatta framsteg. Professor Bror Gadelius, Konradsberg 1913

Även skötarna hade riktlinjer för sitt arbete som i sin praktiska etik påminner om vårt nuvarande synsätt: Skötaren bör alltså lära sig ge akt på sig och att icke glömma, att hvarje menniska under sjukdomens dagar är ömtåligare och känsligare än under helsans, och därföre måste behandlas dubbelt så grannlaga och hänsynsfullt … Arbetet är ett läke- och eller hjälpmedel till bibehållande af ännu förefintliga själskrafter och tillika ett medel att lugna och välgörande afleda från sjukliga tankar och drifter. Dr Ludwig Scholz och dr Axel Enwall 1899

978-91-44-08328-5_book.indd 11

2014-03-11 10.46

Introduktion och lästips

Fler statliga mentalsjukhus byggdes, men de började ifrågasättas under 1960-talet samtidigt som landstingen tog över ansvaret för vården av personer med psykisk ohälsa. Vården och behandlingarna förändrades från mitten av 1950-talet och genomgripande från 1970-talet. Den öppna vården byggdes ut och den slutna vården drogs ned från 37 000 platser till färre än 5 000. Antalet mentalskötare nästan halverades under 1990talet. Utvecklingen drevs av besparingar och en strävan efter att minimera slutenvård och tvångsvård i hopp om att patienterna skulle klara ett självständigt liv. Studier av utfallet av dessa reformer visar att inte alla patienter klarar att leva i samhället. Vissa far illa och blir missbrukare, hemlösa eller kriminella. De okomplicerade fallen finns i primärvården medan de mest sjuka finns inom socialvården, den statliga institutionsvården för unga, kriminalvården, den specialiserade psykiatrin och vården för substansbrukare. Socialvården vittnar om att deras klienter lider av såväl psykisk ohälsa och substanssyndrom. Kriminalvården får ta hand om många dömda med psykisk ohälsa och substanssyndrom och med en etnisk mångfald som måste hanteras i behandlingen. Det är alltså ingen som har ett helhetsansvar för de med psykisk ohälsa. Glädjande nog har emellertid antalet suicidfall i Sverige minskat med en tredjedel sedan början av 1990-talet, vilket anses bero på ett bättre omhändertagande av deprimerade patienter. Parallellt med de organisatoriska förändringarna på senare år har det kommit banbrytande forskningsrön om orsakerna till psykisk ohälsa, utbredning, diagnostik och behandling. Till exempel kunde svenska forskare visa att hjärnans blodflöde normaliseras av psykoterapi eller med läkemedelsbehandling vid social ångest. Diagnostiken skärptes och därmed grunden för välgjorda studier inom epidemiologi, genetik och jämförande behandlingar. Det blev möjligt att enas om riktlinjer för vård och behandling grundade i vetenskap och kvalitetsgranskad praktisk tillämpning. Syftet med denna bok är att introducera den evidensgrundade kliniska psykiatrin. Boken är skriven för att ge grundläggande kunskaper om psykisk ohälsa, substanssyndrom och konsekvenser av substansbruk. I första hand vänder den sig till sjuksköterskor, läkarstuderande, psykologer, socionomer, och arbetsterapeuter. Den kan också användas i utbildningen till skötare, boendestödjare, biståndsbedömare, socialpedagog, kontaktperson, personligt ombud, god man, kriminalvårdare, sjukgymnast, logoped, präst, diakon och medicinsk sekreterare samt i vissa yrken där man ansvarar för individer med psykisk ohälsa: nämndeman, rådman, advokat och polis. Den lämpar sig också för vidareutbildning inom allmänmedicin, där en stor andel av patienterna har psykisk ohälsa. För utländsk medicinalpersonal som ska © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 12

2014-03-11 10.46

Introduktion och lästips

arbeta i Sverige är den en handbok till den svenska psykiatrin. Närstående kan ha nytta av att läsa valda delar, liksom personer som själva lider av psykisk ohälsa. I boken beskrivs symtom, diagnostik, förlopp och behandlingar. Vidare presenteras praktiska och teoretiska frågor, till exempel: Hur talar man med en människa som är ledsen, orolig, substanspåverkad, manisk, själv destruktiv, omtöcknad eller hör befallande röster och ser syner? Varför är det viktigt med kulturell kompetens? Vilka iakttagelser är viktiga? Hur skapas en tillitsfull atmosfär? Vad händer i hjärnan vid psykoterapi, elektrokonvulsiv behandling och läkemedelsbehandling? Vilka behandlingar har effekt och vilka biverkningar får man räkna med? När får man vårda patienten mot hans/hennes vilja? Hur bedömer man suicidrisk? Eftersom psykisk ohälsa förekommer vid kroppsliga och neurodegenerativa sjukdomar omfattar boken även dessa. I bokens digitala del finns sammanfattningar av varje kapitel samt övningsuppgifter med facit. Det finns ett sluttest för hela boken och en ordlista med förklaringar av psykiatriska termer. Varje kapitel har en referenslista med vetenskapliga artiklar som granskats av experter före publiceringen, samt riktlinjer och evidensgrundade rapporter.

Övriga nätbaserade utbildningsmaterial Omvårdnadsprocessen för att hjälpa patienten att bemästra sin dagliga livssituation innefattas inte i denna bok. Jag rekommenderar ett utbildningsmaterial och reflektionsunderlag om psykiatrisk omvårdnad som skapats av Sebastian Gabrielsson och Git-Marie Ejneborn Looi, lärare vid Luleå tekniska universitet: http://individuellabehov.wordpress.com. PSYK-E bas är en webbutbildning i studiecirkelformat i grundläggande psykiatri för personal som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa: http://psyke.se. Där finns expertföreläsningar, fallvinjetter, och manual för utbildningsledare. Webbplatsen Psykiatristöd fungerar som ett stöd i det kliniska arbetet inom vuxenpsykiatri och vård vid substanssyndrom i Stockholms län: www.psykiatristod.se. Materialet bygger på regionala vårdprogram.

978-91-44-08328-5_book.indd 13

2014-03-11 10.46

Introduktion och lästips

Människor med hallucinationer, ångest, suicidtankar eller andra psykiska symtom behöver mötas av förståelse och respekt. Den som väljer att arbeta i vården behöver känna till hur sådan ohälsa yttrar sig för att kunna ta emot de människor som söker hjälp, erbjuda dem det stöd de behöver och få deras förtroende. Denna medmänskliga faktor är avgörande för att diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering ska lyckas. Karolinska Institutet i februari 2014 Författaren

978-91-44-08328-5_book.indd 14

2014-03-11 10.46

Tillägnan

Tre enastående kvinnor ser jag som förebilder för dem som i dag vill vårda människor och jag tillägnar dem denna bok: Min moster ”Chip”, Sophiasystern Jane Emers (1917–2013). Hon tog initiativ till att introducera vidareutbildning i psykiatri för sjuksköterskor i Sverige på 1950-talet, och inspirerade mig att som sexåring vilja bli läkare. Lis Asklund (1913–2006), Sveriges första sjukhuskurator 1938. Hon startade abortrådgivning under andra världskriget, introducerade Fountain house 1959 och gav råd till lyssnare i kris i ett eget program i Sveriges Radio. År 1991 berättade hon om sin egen oro i SVT:s Aktuellt. Nelson Mandela besökte henne vid sin första utlandsresa efter frigivningen i Sydafrika. Drottning Silvia uppvaktade henne på 90-årsdagen. Carin Carlquist, född 1956, mentalskötare och kognitiv psykoterapeut som varit min högra hand i behandlingsstudier och i bedömningen av patienter inför hjärttransplantation. Hon är forskningsassistent i ett banbrytande projekt rörande prognosen efter könskorrigerande behandling. Hon skapar en terapeutisk allians vid första besöket, symtomskattar, och samlar in DNAprover från patienter och deras släktingar.

978-91-44-08328-5_book.indd 15

2014-03-11 10.46

978-91-44-08328-5_book.indd 16

2014-03-11 10.46

Förord till tredje upplagan

Sedan första upplagan 2005 och andra upplagan 2008 (Introduktion till klinisk psykiatri) har många rön publicerats som stärker den kliniska psykiatrins grund. Därför har innehållet fördjupats, litteraturen uppdaterats och källorna förts in i respektive kapitel. Ordningsföljden på kapitlen om de psykiatriska diagnoserna överensstämmer med det amerikanska diagnossystemet DSM-5 och med Världshälsoorganisationens ICD-11. Det betonas, liksom i DSM-5, att diagnostiken ska bygga på en grundlig klinisk bedömning med stöd av manualer, diagnostiska intervjuer och skattningsformulär. Vidare att man inte bara fastställer diagnosen utan också hur svåra symtomen är och vilken begränsning de orsakar patientens funktionsförmåga, med hänsyn tagen till kulturella och etniska faktorer. Ett par nya kapitel har tillkommit om de läkemedel som används inom psykiatrin och om samtidig fysisk och psykisk ohälsa. Kursledare som rekommenderar boken som kurslitteratur kan behöva ge läsanvisningar beroende på kursens målgrupp och omfång. En läkarstuderande eller allmänläkare kan behöva läsa boken i sin helhet. Någon som studerar till sjuksköterska behöver inte lära sig allt om hjärnan i kapitel 2 eller de ovanliga diagnoserna. En jurist eller polis kan fokusera på kapitel 7 Tvångsvård, kapitel 23 Impulskontroll och uppförandestörningar, begreppet psykopati i kapitel 26 samt kapitel 27 Parafili. En blivande socionom bör särskilt studera det som gäller psykiska funktionsbegränsningar som ger rätt till stöd och boende samt substanssyndrom som utgör en stor del av socialtjänstens arbete. En präst eller diakon kan särskilt läsa kapitel 5 Det professionella samtalet. Följande personer har kommenterat manuskriptet i olika delar och jag är skyldig er stort tack: Sven Andréasson, specialistläkare i socialmedicin, överläkare vid Bero endecentrum Stockholm, Stockholms läns sjukvårdsområde, samt adjunge rad professor i socialmedicin vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Sergej Andréewitch, specialistläkare i allmän psykiatri, Mottagningen för tvångssyndrom och internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 17

2014-03-11 10.46

Förord till tredje upplagan

Ola Broström, specialistläkare i allmän psykiatri och rättspsykiatri, chefsöverläkare Rättspsykiatri Vård Stockholm, ledningsansvarig över läkare för Rättspsykiatriska öppenvårdsmottagningen vid Stockholms läns sjukvårdsområde. Cecilia Dhejne, specialistläkare i allmän psykiatri, auktoriserad klinisk sexolog (NACS), ledningsansvarig överläkare och enhetschef, Enheten för könsidentitetsutredningar, Psykiatri Sydväst och Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. Git-Marie Ejneborn-Looi, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, universitetsadjunkt, doktorand, avdelningen för omvårdnad, Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Elisabeth Fernell, specialistläkare i barnneurologi och habilitering, överläkare vid Utvecklingsneurologiska enheten, Barnkliniken, Skaraborgs sjukhus, Mariestad. Professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Göte borgs universitet. Sebastian Gabrielsson, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, universitetsadjunkt, doktorand, Avdelningen för omvårdnad, Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Claes Hollstedt, specialistläkare i allmän psykiatri, chefsöverläkare för Psykiatri Sydväst vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. Docent, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Eva-Marie Laurén, specialistläkare i allmän psykiatri och rättspsykiatri, överläkare inom Rättspsykiatri Vård i Stockholm, konsultläkare för Kriminalvården samt föredragande i Rättsliga rådet. Benny Liberg, leg. läkare, med.dr, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. ST-läkare, Psykiatri Sydväst vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. Åsa Magnusson, specialistläkare i allmän psykiatri, med.dr, Beroendecentrum i Stockholm, Stockholms läns sjukvårdsområde, samt vice ordförande i Svensk Förening för Beroendemedicin. Margareta Markus, leg. sjuksköterska, executive product specialist, Eli Lilly Sweden AB. Mussie Msghina, specialistläkare i allmän psykiatri, docent i neuro psykofarmakologi och forskargruppsledare, Institutionen för klinisk neuro vetenskap, Karolinska Institutet. Ledningsansvarig överläkare Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. Björn Owe-Larsson, specialistläkare i allmän psykiatri, med.dr, Institu© F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 18

2014-03-11 10.46

Förord till tredje upplagan

tionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Ledningsansvarig överläkare, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Stockholms läns sjukvårdsområde. Ulf Rydberg, specialistläkare i allmän psykiatri, professor emeritus, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet. Mats Samuelsson, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, docent i omvårdnad, lektor, Sektionen för omvårdnad vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. Eva Svanborg, professor, överläkare, verksamhetschef. Linköpings Universitet och Universitetssjukhuset, Institutionen för klinisk och experimentell medicin och neurofysiologiska kliniken. Gunilla Wahlén, specialistsjuksköterska med inriktning anestesi och katastrofmedicin, samt förbundsordförande i Riksförbundet för suicid prevention och efterlevandes stöd (SPES). Lars-Olof Wahlund, specialistläkare i geriatrik, professor och överläkare vid sektionen för klinisk geriatrik, Institutionen för neurobiologi, vård vetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Referenser Allwood C.M., Erikson M.G. (2010). Grundläggande vetenskapsteori för psykologi och andra beteendevetenskaper. Lund: Studentlitteratur. Berrios G., Porter R. (red.) (1995). A History of Clinical Psychiatry. The Origin and History of Psychiatric Disorders. New York: New York University Press. Guze Samuel B. (1992). Why Psychiatry is a Branch of Medicine. New York: Oxford University Press. Scholz L. (1899). Handbok för skötare af sinnessjuka. Kristianstad: JL Grundels Boktryckeri. Sjöstrand T. (1979). Medicinsk vetenskap. Historik, teori och tillämpning. Stockholm: Natur och Kultur. Svedberg G. (2002). Omvårdnadstraditioner inom svensk psykiatrisk vård under 1900-talets första hälft. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet. Wetterberg L. (2012). History of psychiatry in Sweden during a millennium. Nord J Psychiatry 66 Suppl 1:42–53.

978-91-44-08328-5_book.indd 19

2014-03-11 10.46

978-91-44-08328-5_book.indd 20

2014-03-11 10.46

Kapitel 3

Diagnosklassifikation

I det här kapitlet beskrivs vad som menas med en psykiatrisk diagnos, metoder för diagnostik, diagnosernas giltighet, och användbarhet. De följande kapitlen är upplagda efter de psykiatriska diagnoser som används i modern sjukvård. Vad är en diagnos? Ordet kommer av grekiskans dia genom och gnosis kunskap och betyder fastställande av sjukdomens art. Diagnostiken är lika gammal som läkekonsten. Diagnoser som myntades i historisk tid står sig ofta i dag. Den som först nedtecknade den typiska bilden av bipolär sjukdom var den grekiske läkaren Aretaeus (81–138 e.Kr.), som praktiserade i Rom och Alexandria. Begreppet neuros skapades 1769 av den skotske neurologen William Cullen för att beskriva psykiska besvär som inte berodde på hjärntumör, epilepsi, feber och andra påvisbara orsaker. Den tyske psykiatern och nervpatologen Wilhelm Griesinger (1817–1868) kan sägas lade grunden för den psykiatriska diagnostiken 1845, då han utgav en lära om hjärnans sjukdomar. Kronisk alkoholism beskrevs av Magnus Huss vid Serafimerlasarettet i Stockholm 1849. År 1873 beskrev Armand Trosseau i Paris en ovanlig form av tvångs mässiga skrik. Beteendet beskrevs vidare av den franske neurologen Gilles de la Tourette, och i dag kallar vi det för Tourettes syndrom. Gilles de la Tourette beskrev även anorexia nervosa 1890. Det vi i dag kallar schizofreni beskrevs av Arnold Pick i Prag och av Emil Kraepelin i München under beteckningen dementia praecox. Eugen Bleuler i Zürich myntade termen schizofreni 1911. De typiska yttringarna av social ångest beskrevs av den franske psykiatern Paul Hartenberg 1901. Giltigheten av psykiatriska diagnoser ifrågasattes under andra världskriget av den amerikanska militären, eftersom många soldater frikallades av psykiater redan vid mönstringen. Andra togs ur tjänst för att de inte klarade av påfrestningarna i strid. Hur kunde psykiatrer påstå det? Det blev inte bättre av att man i kliniska studier fann stora skillnader i diagnostiken mellan amerikanska och brittiska psykiatrer. Under 1950- och 1960-talen uppstod även motsättningar inom psykiaterkåren rörande orsakerna till psykisk ohälsa. Samtiden utgick från att psykisk © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 49

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

ohälsa antingen berodde på undermedvetna konflikter (Sigmund Freud 1856–1939) eller var uttryck för personlighetens reaktioner på psykologiska, sociala och biologiska faktorer (Adolf Meyers psykobiologiska lära). En grupp psykiatrer i Lund konstaterade att man inte visste något om förekomsten av psykisk ohälsa utanför mentalsjukhusen, varför man år 1947 intervjuade hela befolkningen i Dalby (Lundby-studien) om såväl psykisk som kroppslig hälsa. Gruppens ledare, Erik Essen-Möller, var först med att föreslå ett multiaxialt diagnossystem som blev en förebild för en revision av det amerikanska systemet DSM-III 1980 (Jäger m.fl. 2011). Psykiatrin angreps sedermera av scientologirörelsen, vars ledare Ron Hubbard (sciencefiction författare) 1950 lanserade ett kommersiellt alternativ till psykoanalysen kallad dianetik. Ronald Laing i Skottland (1927–1989) skrev 1955 att en kontaktlös omgivning gjorde människor sjuka och framkallade ett falskt ”jag” hos till exempel barnet till en kylig mor. Psykoanalytikern Thomas Szasz (1920–2012) lanserade 1961 en bok om att psykisk ohälsa är en myt, en social etikett. Dessa åsikter löpte parallellt med den social reformistiska rörelsen i västvärlden på 1960-talet, som ansåg att psykiatrisk diagnostik var ett politiskt repressivt instrument. Det krävdes alltså reformer av den psykiatriska vården (öppenvård i samhället i stället för förvaring på mentalsjukhus, frivillighet i stället för tvång). Det rådde med andra ord en grundläggande oenighet om diagnosers värde och giltighet, och följaktligen också om epidemiologiska rön, behandlingar och prognoser. Den amerikanska psykiaterföreningen APA, utarbetade därför under 1970-talet en ny klassifikation för psykiatrisk diagnostik som hade sin grund i en vetenskaplig artikel av Eli Robins och Sam Guze (1970). Metoden vidareutvecklades av Feighner m.fl. (1972). Dessa banbrytande psykiatrer i Saint Louis föreslog en metod för att granska diagnosernas användbarhet: en klinisk beskrivning av symtom och beteende, provtagning, uteslutande av andra diagnoser, uppföljning samt kartläggning av psykisk ohälsa inom familjen. Expertgrupper vid APA anammade denna metod och gjorde rent hus med oprövade antaganden om orsaker, samt utgick från vad man kunde enas om angående iakttagbara och enhetliga yttringar av psykisk ohälsa. Klassifikationen kallades DSM-III och blev en milstolpe när den utkom 1980. Den blev grunden till någorlunda enhetliga diagnoser som visade sig giltiga i flera kulturer och språk. Den reviderades 1994 till DSM-IV (Adler 2011). År 2013 publicerades DSM-5. Även Världshälsoorganisationen vidareutvecklade sin klassifikation av sjukdomar och dödsorsaker från 1948 till ICD-10 år 1997 samt ICD-11 2015. International Classification of Diseases (ICD) är den klassifikation som svensk sjukvård använder för sjukskrivning och diagnosregister. © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 50

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

En psykiatrisk diagnos säger alltså ingenting om orsaken till ohälsan, för det finns inget ”facit” (extern validering). Man kan med våra nuvarande metoder inte fastställa typiska symtom och beteendeförändringar vid psykisk ohälsa som för exempelvis en hjärntumör eller en bakteriell hjärnhinne inflammation, med en organiskt synlig och mätbar avvikelse och en känd orsak. Den psykiatriska diagnostiken bygger fortfarande på vad erfarna psykiatrer gemensamt kommit fram till efter år av diskussioner och konsultationer samt klinisk forskning. Vissa diagnoser är mer allmänt accepterade, andra mindre. Detta sammanhänger med värderingar, kulturella olikheter, och i vad mån prognosen är dokumenterad för en viss sjukdom. DSM-5 är den mest genomtänkta och heltäckande klassifikationen hittills (2013). DSM-5 bygger på all samlad kunskap som granskats och skärpts av 530 experter i flera länder och en genomgripande genomgång av den veten skapliga litteraturen. Manualen bekräftar att kliniskt omdöme spelar en avgörande roll. Den används i många länder, i rättssalar, i forskning och i utbildning. Den tar upp betydelsen av kön, könsroller och etnicitet för symtombilden. DSM-5 rekommenderar att man noga fastställer om symtomen sätter ned patientens förmåga att ha relationer, att arbeta och att ha livskvalitet, vilket är avgörande för diagnosens giltighet (The WHO Disability Assessment Schedule WHODAS). Rätt genomförda står sig psykiatriska diagnosers praktiska användbarhet väl i jämförelse med diagnoserna inom andra medicinska specialiteter, t.ex. hjärtinfarkt och blindtarmsinflammation.

Intervjuinstrument, skalor och termer MINI (Internationell Neuropsykiatrisk Intervju) är ett strukturerat intervju instrument för att fånga upp de 15 vanligaste syndromen (depression, bi polär sjukdom, ångestsyndrom, psykos, ätstörningar och substanssyndrom) (Allgulander m.fl. 2010). För en person som är van att intervjua psykiatriska patienter tar det 20–40 minuter att gå igenom dessa frågor som ett hjälpmedel för den kliniska diagnostiken. Ett mer kvalificerat diagnosinstrument kallas SCID (Structured Clinical Interview for DSM). För forskning finns omfattande intervjuformulär för olika diagnoser som både fastställer typen av sjukdomssymtom och deras svårighetsgrad (Farmer m.fl. 2002; IsHak m.fl. 2002). Vad menas med sjukdom, syndrom och störning? Tyvärr finns inget enhetligt svar, utan diagnoser bildas på olika grunder. Till exempel är ulcerös kolit (grovtarmsinflammation) en sjukdom vars diagnos grundas i synliga inflammationer i tarmväggen medan pneumokock-pneumoni grundas i växt av pneumokocker i prov från luftvägarna. Migrän har vissa typiska symtom © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 51

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

(aura, ensidig huvudvärk och illamående), medan högt blodtryck vanligen inte ger några symtom alls, utan definieras som ett högre blodtryck än normen i en befolkning vilket statistiskt ökar risken för hjärtinfarkt och hjärnblödning. Tack vare känsliga metoder för avbildning av hjärnans struktur och funktion vid psykisk ohälsa kan vi numera tala om hjärnans sjukdomar, inte minst för att många neurologiska sjukdomar och infektioner i hjärnan medför psykiska symtom. I boken används därför termerna syndrom och störning beroende på praxis och på sammanhanget.

Samsjuklighet och andra problem DSM liksom ICD bygger på kategorier av symtom och avvikelser, och en diagnos bygger på tydliga kriterier som ska vara uppfyllda. Verklighetens patienter har dock ofta ”lite av varje”. En svår gränsdragning är mellan symtomdiagnoserna ångest och depression, eftersom ångest är vanlig vid egentlig depression och en viss nedstämdhet förekommer vid primär ångest. Vidare kan en person med tvångstankar och -handlingar ha en tvångsmässig personlighetsstörning i grunden, fast beteendet också stämmer med kriterierna för tvångssyndrom. En patient med psykos som röker hasch får inte bara två diagnoser, utan kan bli farlig, svårbehandlad och förgiftad. Det kallas för samsjuklighet (ibland dubbeldiagnos när det gäller substanssyndrom och samtidig psykisk ohälsa). Tiden spelar också roll: en patient kan ha alla kriterier för schizofreni vid ett hastigt insjuknande, men diagnosen kan ställas med säkerhet först när symtomen pågått i minst sex månader.

Diagnoser och lagen DSM skapades för att användas kliniskt, i utbildning och i forskning av personer med kliniskt omdöme och ansvar. ICD ska kunna användas i primärvård i WHO:s 194 medlemsländer, medan DSM bygger på urval av psykiatriska patienter i västvärlden. I rättssammanhang ställs klassifi kationen inför juridiska tolkningsproblem. Ska en mamma med schizofreni, som dödar sina barn under inflytande av befallande röster, dömas till kriminalvård eller till rättspsykiatrisk vård? Hade hon trots rösterna ett medvetet ansvar för sitt handlande? Om det inte finns någon effektiv psykiatrisk behandling, till exempel vid psykopati, ska en brottsling ändå dömas till rättspsykiatrisk vård eller till kriminalvård? En alkoholpåverkad soldat som skjuter ned sina kamrater utanför en pub och som sedan visar sig ha en sjukligt aggressiv reaktion på alkohol – hur ska han dömas? DSM och ICD gör inte anspråk på att besvara dessa frågor, eftersom indi© F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 52

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

vider inom respektive diagnosgrupp skiljer sig från varandra i många andra avseenden. I sin avhandling lade Clara Gumpert grunden för vilka krav domstolen ska ställa på ett psykiatriskt expertvittne (Gumpert 2002). Domstolarna ska vända sig till läkare som fått utbildning i att utfärda rättsintyg för en brottsutredning och som är auktoriserade av Rättsmedicinalverket. En läkare som bedömer att en patient av medicinska eller psykiatriska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska anmäla det till polisen, som kontrollerar om han eller hon har vapenlicens. Vidare vill Socialstyrelsen att en bedömning av suicidrisk ska göras och dokumenteras i journalen oavsett var patienten söker vård.

Journalföring, intyg och register Patientdatalagen 2008 styr hur vården ska dokumenteras för att den ska vara säker och för att slå fast patientens rätt till inflytande. Lagen reglerar vem som har rätt att läsa journalen och patienten kan medge eller vägra att olika vårdgivare kan läsa varandras journaler (sammanhållen journalföring). Till lagen har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter om vem som är behörig att läsa journaler, att det ska finnas uppgift om diagnoser, behandlingar, remisser, laboratorieresultat, smittorisk, allergier, samtycke, signeringar med mera. Journaler ska sparas i tio år. Patienten har rätt att läsa sin journal. Datajournaler ersätter pappersbaserade journaler. Denna teknologi ändrar vårdarbetet i grunden med både för- och nackdelar. Det medför att en stor del av arbetstiden går åt till dokumentation, tid som tas från den terapeutiska patientkontakten. Systemen för datajournaler gör att alla personuppgifter samlas på ett ställe, till vilket alla som har med patienten att göra på mottagningen eller avdelningen har tillgång. I Stockholms läns landsting har 30 000 personer behörighet att gå in i journalsystemet. Patienten blir medveten om att allt registreras, vilket kan påverka vilka uppgifter han/hon lämnar. Även sjuksköterskan och läkaren kanske blir försiktiga att registrera känsliga personuppgifter när så många har behörighet att läsa dem under lång tid. Patienter som har både sociala problem, psykisk och kroppslig ohälsa och kanske konsekvenser av substansbruk kan då komma att beskrivas ytligt och ofullständigt i journalen. Även försäkringskassans intyg för sjukersättning ska vara fylliga och detaljerade. Läkare ska motivera i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt till följd av ohälsa. Om en rehabiliteringsplan ska upprättas i samråd med arbetsgivaren får arbetsgivaren tillgång till dessa personuppgifter. Landstingen för genom SKL samt Socialstyrelsen omfattande register för att dokumentera antalet vårdtillfällen i slutenvård och besök i öppenvård, © F ö r fat ta r e n o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-08328-5_book.indd 53

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

liksom diagnoser och behandlingar. Läkemedelsregistret registrerar alla läkemedelsbehandlingar, och kan länkas till vårduppgifterna med hjälp av personnumret. Dessa register används för att kunna utvärdera vården och kostnaderna. Persondata från dessa register kan också kopplas till dödsorsaksregistret, tvillingregistret, belastningsregistret och andra demografiska register för att i forskningssyfte, efter etikprövning, studera genetiskt riskbidrag och samband mellan psykisk ohälsa, suicid, kroppssjukdom och sociala förhållanden. Personnummersystemet ger rika möjligheter att påvisa sådana samband och trender. Kvalitetsregister finns för patienter med viss psykisk ohälsa (www.kcp.se). Deltagandet är frivilligt för patienten. Kvalitetsregister används för att standardisera informationen om patienter som underlag för utvärdering och jämförelser. År 2013 fanns följande register för psykiatrins patienter: • BipoläR: Nationellt Kvalitetsregister för patienter med

bipolär sjukdom.

• BUSA: Nationellt kvalitetsregister för behandlingsuppföljning av

säkerställd ADHD.

• Internetbehandlingsregistret över psykologiska behandlingar. • Kvalitetsregister ECT.

• Kvalitetsstjärnan: Stöd för regelbunden dialog med brukare och

närstående och översiktlig uppföljning vid psykiatrisk vård.

• LAROS – Läkemedelsassisterad Rehabilitering av Opiatberoende. • Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister RättspsyK. • PsykosR.

• RiksÄt: Nationellt kvalitetsregister för ätstörning.

• Svenskt Beroenderegister (SBR): kvalitetsregister för den speciali-

serade beroendevården (substanssyndrom).

• SÖK – Nationellt kvalitetsregister för barn och ungdomar som

misstänkts/konstaterats blivit utsatta för sexuella övergrepp.

Sammanfattning kapitel 3 Övningar kapitel 3

978-91-44-08328-5_book.indd 54

2014-03-11 10.47

Kapitel 3 Diagnosklassifikation

Referenser Adler M. (2011). Psykiatrisk Diagnostik. Studentlitteratur. Allgulander C., Wærn M., Humble M., Andersch S., Ågren H. (2010). MINI – internationell neuropsykiatrisk intervju, svensk reviderad version 6.0. DSM-5 (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington D.C: American Psychiatric Press. Farmer A., McGuffin P., Williams J. (2002). Measuring Psychopathology. New York: Oxford University Press. Feighner J.P., Robins E., Guze S.B., Woodruff R.A. Jr, Winokur G., Munoz R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 26:57–63. Gumpert C. (2002) Bedömningar av barns trovärdighet vid sexuella övergrepp. Läkartidningen 99:2734–8. IsHak W.W., Burt T., Sederer L.I. (red.) (2002). Outcome Measurement in Psychiatry. A Critical Review. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc. Jäger M., Frasch K., Becker T. (2011). Erik Essen-Möller und die Wurzeln der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie. Fortschr Neurol Psychiatr 79:277–282. Robins E., Guze S.B. (1970). Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:107–11.

978-91-44-08328-5_book.indd 55

2014-03-11 10.47

Christer Allgulander

| Klinisk psykiatri

Klinisk psykiatri Christer Allgulander

Art.nr 31767 3:e uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08328-5_Cover.indd 1

2014-03-13 09:08