9789147105373

I denna tankeväckande bok behandlas möjligheten till en relation präglad av värme, trygghet och förståelse mellan professionella och hjälpsökande i människobehandlande organisationer.

I ett antal engagerade bidrag från forskare, praktiker, före detta brukare och patienter får vi ta del av villkoren och potentialen i sådana möten. Boken är angelägen för alla som vill utveckla det goda mötet inom vård och omsorg.

Rafael Lindqvist, professor i sociologi, särskilt funktionshinderforskning, Uppsala universitet

Hjälpande möten i vård och omvärld

Brukare, praktiker och forskare reflekterar

Ljungqvist Jenner (red.)

Boken beskriver olika synvinklar och erfarenheter av det ”goda mötet”. Lika viktigt som anknytning är för det lilla barnet, dvs. mötet med sina vårdnadshavare, är mötet viktigt senare i livet. Boken lyfter på ett berörande sätt fram mötets kraft som läkande, förändrande och livsviktigt för ett drägligt liv med bibehållen tro på mänskliga relationer.

Idor Svensson, docent i psykologi, Linnéuniversitetet

Hjälpande möten i vård och omvärld

H

jälpande möten i vård och omvärld är en bok om möten som gör att människor kan lyckas i sin återhämtning från bland annat missbruk och psykisk ohälsa. Här ges exempel från flera olika verksamheter inom vård och omsorg liksom från människors möten utanför vården.

Varje kapitel avslutas med diskussionsfrågor som fungerar som underlag för dialog och reflektion i utbildningssammanhang och på arbetsplatser.

Boken vänder sig till studerande inom hälso- och sjukvård, socialt arbete och social omsorg samt till yrkesverksamma som i sitt arbete möter mänskligt lidande.

Den är skriven av forskare, praktiker och personer med brukarperspektiv – alla experter inom sina områden. Huvudredaktörerna Ingemar Ljungqvist och Håkan Jenner är psykiatrisjuksköterska respektive professor i pedagogik.

Hur det hjälpande mötet skapas är temat för denna bok. Boken ger röst åt brukare och professionella som på olika sätt beskriver vad ett sådant möte kan vara.

Boken bör vara en självklar vägledning på alla arbetsplatser som i det dagliga arbetet möter människor som behöver ses och lyssnas till för att de ska kunna komma vidare i sin återhämtning från missbruk eller psykisk ohälsa.

Ann-Katrin Ingvarsson, ordförande Socialpsykiatriskt Forum

Ingemar Ljungqvist Håkan Jenner (red.)

Best.nr 47-10537-3 Tryck.nr 47-10537-3

4710537ot.indd 1-3

2012-11-12 09.23

Hjälpande möten i vård och omvärld Brukare, praktiker och forskare reflekterar

Ingemar Ljungqvist & Håkan Jenner (red.)

Liber

ISBN 978-91-47-10537-3 © 2012 Ingemar Ljungqvist, Håkan Jenner och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Redaktör: Annika Sandström Omslag: Nette Lövgren Ombrytning: Nette Lövgren Produktion: Jürgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Indien 2013

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, till exempel kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/ förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet.

Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08–690 90 00 www.liber.se kundservice tel 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Innehåll Förord

5

Medverkande skribenter

6

Inledning

9

1. Ingen människa är sin diagnos

15

2. Jag är bäst i världen på att vara jag

31

3. Vad händer i mänskliga möten?

39

4. Schizofrenins naturalförlopp

58

5. På mitt eget sätt

68

6. Även små insatser spelar roll

92

7. Möten som gör skillnad

105

8. Den ömsesidiga hjälpens potential

126

9. Ur en praktikers yrkeserfarenhet (I)

143

10. Ur en praktikers yrkeserfarenhet (II)

154

11. Vad var det som hände?

162

12. Av egen kraft – med andras stöd

182

13. Integrativ vård – med mänskliga möten i centrum

211

14. Kaffekoppen och snacket är redskapen

222

Efterord

237

Förord DET HÄR ÄR en bok om det goda, hjälpande mötet. Det betraktas ur olika aspekter och med olika fokus och det ges exempel från flera olika verksamheter, bland annat från primärvård, psykiatri, missbrukarvård liksom från omvärlden utanför vården.

Boken vänder sig till studerande inom hälso- och sjukvård, socialt arbete och social omsorg, liksom yrkesverksamma som i sitt arbete möter mänskligt lidande.

Vi vill här framföra ett varmt tack till författarna för det goda samarbetet och för visat tålamod när arbetsprocessen dragit ut på tiden. Det är lätt att vara redaktörer när man möter en sådan positiv hållning och välvilja som vi har gjort. Ett särskilt tack riktas till Stellan Jeppsson för konkret hjälp och goda synpunkter i redigeringsarbetet.

Det är vår förhoppning att boken ska vara en plattform för fortsatta diskussioner av temat – i utbildningssammanhang och på arbetsplatser. Som ett bidrag till reflektion avslutas varje kapitel med förslag på frågor att diskutera.

Växjö i oktober 2012 Ingemar Ljungqvist Håkan Jenner

5

Medverkande skribenter Redaktörer är psykiatrisjuksköterska och fil. mag. i pedagogik med erfarenhet av utbildning. Han har även skrivit artiklar och studiematerial inom psykiatri- och missbruksområdet.

INGEMAR LJUNGQVIST

är professor i pedagogik med inriktning mot ungdoms- och missbrukarvård vid Linnéuniversitetet. Han är författare/medförfattare till böcker och artiklar om behandlingsarbete och om livsberättande.

HÅKAN JENNER

Författare – heltidssjukskriven i många år – är i dag egen företagare på halvtid. Hon skriver om psykisk ohälsa, föreläser flitigt om bemötande och återhämtning samt är kursledare och patientkonsult. Hon sitter också i Föreningen Balans styrelse och är Attitydambassadör inom projektet Hjärnkoll.

CARIN AISSA

LISA ARONSSON HÖGLUND är socionom med yrkeserfarenhet av såväl ar-

betsledning som handläggning och handledning inom LSS och SoL. Lisa har själv diagnoserna ADHD med autistiska drag och Tourettes syndrom. Hon föreläser frekvent i ämnet neuropsykiatri, är en flitig bloggskribent samt en av regeringsprojektet (H)järnkolls attitydambassadörer.

6

MEDVERKANDE SKRIBENTER

är skötare inom vuxenpsykiatrin i Gävle. Hon är också suppleant i Svenska Psykiatriföreningen för skötare.

LISA OLSSON

är professor vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet.

JAN BLOMQVIST

är docent i hälso- och sjukvårdsforskning vid Karolinska Institutet. Han forskar kring integrativ vård och har bidragit till flera WHO-rapporter och strategier med fokus på traditionell, komplementär och alternativmedicin. Han är också ledare för forskningsstiftelsen IC – The Integrative Care Science Center.

TORKEL FALKENBERG

är psykiatrisjuksköterska och universitetsadjunkt med inriktning mot ungdoms- och missbruksvård vid Linnéuniversitetet.

STELLAN JEPPSSON

är författare, läkare och medlem av Kungliga vetenskapsakademien. Han har skrivit flera romaner med motiv från universitetsvärlden och sjukvården, så som Djurdoktorn (1973) och Babels hus (1978). Innan han 1977 blev författare på heltid arbetade han 15 år inom psykiatri och socialmedicin. Det var som forskningsassistent i socialmedicin vid Karolinska institutet 1963–1966, som han medverkade i en uppföljning av patienter med schizofrenidiagnos.

P.C. JERSILD

är professor i socialt arbete vid Lunds universitet.

Hon har bland annat bedrivit forskning om frivilliga organisationer, sociala rörelser och självhjälp.

ANNA MEEUWISSE

CHRISTER PETERSSON är allmänmedicinare och distriktsläkare i Växjö

sedan 28 år. Han disputerade 1994 med en avhandling om infektioner och antibiotika bland barn i förskolan. Sedan länge är han kliniskt verksam på halvtid och jobbar för övrigt med forskning och utbildning vid landstingets FoU-enhet. Han har ett särskilt intresse för medicinens humanistiska källor och ser gärna en ökad samver-

7

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

kan inom forskning och undervisning med representanter för humaniora och samhällsvetenskap. är förbundssekreterare i RFHL, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende.

PER STERNBECK

är arbetsterapeut och områdeschef i Mölndals stad.

Beatrice har arbetat både inom sjukvården och i socialtjänsten.

Främst har hon engagerat sig i arbetet med att skapa verksamheter i överensstämmelse med det kommunala ansvaret. Utöver de egna verksamheterna har hon arbetat med utbildning och handledning i andra kommuner och är medförfattare till artiklar och böcker.

BEATRICE TOLL

är psykolog och docent i socialt arbete vid institutionen för Socialt arbete vid Stockholms universitet. Han är ledare för FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm. Topor forskar kring återhämtningsprocessen för människor med allvarliga psykiska problem, socialpsykiatriska verksamheter och innebörden av evidensbaserade insatser.

ALAIN TOPOR

är socionom och arbetar i huvudsak som handledare, metodutvecklare och utbildare företrädesvis med lösningsfokuserat arbetssätt men även inom angränsande områden. Törngren är författare och medförfattare till varierande titlar inom området.

GUNNAR TÖRNGREN

är utbildad beteendevetare med vidareutbildningar inom bland annat familjeterapi, KBT och neuropsykiatri. Han har breda erfarenheter som praktiker och chef inom grupporienterad behandling och socialtjänst. Valentin har mångårig erfarenhet av metod- och verksamhetsutveckling.

JAN VALENTIN

8

Inledning

Av Håkan Jenner, Ingemar Ljungqvist FRÅN VÅR FÖRSTA stund på jorden ingår vi i ett mänskligt samspel som lär oss något om oss själva och omvärlden. Är jag värd att älskas och tas på allvar? Vem kan jag lita på? Alltför många bär på mörka erfarenheter och osäkerhet. Då är det särskilt betydelsefullt att möta människor som förmår att ge hopp och tillit. Om detta handlar den här boken. Den berör också hur människor, som genom livets skiften eller sjukdom hamnat i svårbemästrade och utsatta situationer, behöver stöd och någons närvaro. Och det är först när det blir ett verkligt möte, när frågor och undringar får ett sant och helhjärtat gensvar, som vi kan tala om hjälpande möten. Eller med religionsfilosofen Martin Bubers ord: ”Om vi går en väg och möter en människa, som kom emot oss och också gick en väg, känner vi bara vårt eget vägstycke och inte hennes; hennes upplever vi nämligen bara i mötet.” (1997, s. 99)

Medan man i många sammanhang sätter metoden i centrum, bygger resonemangen här på den grundläggande tesen att snart sagt alla metoder i människoinriktade verksamheter förutsätter en terapeutisk allians, det vill säga en relation som präglas av värme, trygghet och förståelse. Den terapeutiska alliansen skapas i sin tur genom de

9

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

möten som sker mellan parterna. Som en allmän tankeram för det som beskrivs i boken ska ett par generella drag lyftas fram. Vi kan då ta vårt avstamp i Martin Bubers tankar1.

Buber skiljer mellan Det-världen, den förtingligade sfären av tillvaron, präglad av Jag–Det-relation och Du-världen, den sfär av tillvaron som inbegriper skapande, livskänsla, förvandling–förnyelse och som är präglad av Jag–Du-relation. Han betonar att de båda världarna inte ska ses som olika livsområden, utan som olika förhållningssätt. Buber skriver: ”Världen är tvåfaldig för människan allt efter hennes tvåfaldiga hållning.” (ibid, s. 7). Innebörden är alltså denna: Världen i sig är inte tvåfaldig, utan det är människan som gör den till Du- eller Det-värld genom sitt sätt att vara. Det är alltså relationens karaktär som är avgörande för vilken sorts värld man ”befinner sig i”.

Du-världen och Det-världen har helt olika karaktär, och Duet bör sätta sin prägel på livet. Men Du-möten uppstår inte hur som helst.

För att det ska bli ett verkligt Du-möte, och inte bara två främlingar som träffas på vägen, måste vissa villkor vara uppfyllda. Och villkoren är olika om det rör sig om ett professionellt respektive ett privat sammanhang. När två jämbördiga parter möts är ansvaret delat för att det ska bli ett gott möte. Vid professionella möten ligger emellertid ett särskilt ansvar på den lyssnande parten. Som professionell har man ett bestämt uppdrag, och det är inte en jämlik relation. Det gäller då att vara uppmärksam på att man har ett övertag, en formell och informell maktposition, och att man har speciella skyldigheter.

Att någon har makt i en professionell relation ska dock inte missförstås som att det i sig självt innefattar maktbegär eller maktövergrepp. Det kan i stället ses som baserat i humanistisk etik och ut1 Referatet av Buber och kopplingen som görs till perspektivtagande är ett sammandrag av två textavsnitt i Jenner, H. (2012). Att klä livet i ord. En tänkebok om livsberättande och konsten att skapa mening. Växjö: Artéa Förlag.

10

INLEDNING

tryckas med att det handlar om ansvar. Makten fungerar ”naturgivet och rättmätigt”, för att tala med Buber, så länge den är förbunden med ”den mänskliga relationsviljan och bärs av den” (ibid, s. 64).

Ett närliggande sätt att beskriva det hela är att ta fasta på begreppet perspektivtagande. Det vill säga, att man tar den andras perspektiv och – så långt det är möjligt – ser världen med den andras ögon. Det gäller att möta den andra utifrån dennes livssituation och upplevelse av världen. Även till synes ”irrationella” tankar och beteenden kan bli begripliga om de förstås mot bakgrund av personens nuvarande situation och livshistoria. Den lyssnande parten måste ha en uppriktig önskan att förstå, utan att ge sken av att förstå mer än vad man gör. Det senare blir ofta snabbt genomskådat och kan uppfattas som falskhet. Fullständig förståelse är inte alltid möjlig och inte heller nödvändig, däremot inlevelse och vilja till förståelse.

Perspektivtagande vilar på förutsättningen att den som berättar blir tagen på allvar. Vad det handlar om är ett genuint intresse för den andra människan, och därtill en strävan att se den andra bortom generella etiketter och ytliga beskrivningar. Etiketter skymmer det som är unikt och gör människan till ett objekt. Och, som pedagogikforskaren Moira von Wright har visat, frågan om vem den andra är kommer då att ersättas av vad som karakteriserar honom eller henne (von Wright 2000). Det är skillnad på frågorna ”Vad har jag framför mig?” och ”Vem möter jag?”.

Buber har beskrivit samma sak på ett närmast poetiskt sätt. Han väjer inte för att använda ordet kärlek, i betydelsen ett kärleksfullt förhållande mellan människor, när han talar om det som här benämnts perspektivtagande. ”Kärlek är ett verkande i världen”, skriver han, och vidare (i lätt redigerad form): Den vårdarbetare–behandlare som står i den, ser med dess ögon, för henne och honom lösgör sig människorna ur sin insnärjdhet i det me-

11

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

kaniserade livet; goda och onda, kloka och dumma, vackra och fula, den ena efter den andra blir verklig och till ett Du; det betyder till någon som har lösgjort sig och trätt fram, särpräglad och levande och det särskildas relation uppstår på ett underbart sätt gång på gång – och så kan behandlaren verka, kan hjälpa, läka, lyfta upp, förlösa (se ibid, s. 22–23).

Ur olika perspektiv, men i ”Bubersk anda”, beskriver här några brukare, praktiker och forskare ett antal mötesplatser och den process som gör att människor kan lyckas i sin återhämtning från bland annat missbruk och psykisk ohälsa.

I kapitlet Ingen människa är sin diagnos diskuterar författaren utifrån olika teoretiska perspektiv vad som kan vara läkande i mötet mellan hjälpare och hjälpbehövande, liksom olika förutsättningar för att en positiv förändring ska komma till stånd. Utgångspunkten är alltid att en människa är mer än sin diagnos.

Den hjälpbehövandes perspektiv lyfts fram i kapitlet Jag är bäst i världen på att vara jag. Här förmedlas några tankar om vad det kan innebära att ha en neuropsykiatrisk diagnos och omgivningens reaktioner.

Den komplexitet som kännetecknar möten människor emellan tas upp i kapitlet Vad händer i mänskliga möten? Med en analys av ”vanliga möten” kan man bättre förstå det som händer under hjälpande möten, menar författaren. Några centrala men samtidigt svårtolkade begrepp som lyssnande, bekräftelse och respekt behandlas i kapitlet.

I kapitlet Schizofrenins naturalförlopp presenteras en studie som gjordes för många år sedan, men vars resultat fortfarande är tankeväckande. Upplägget var att följa upp patienter som avvikit från Stockholms mentalsjukhus under åren 1934–46 och se hur det hade gått för dem. Grovt räknat visade det sig att två tredjedelar av de undersökta klarade ett liv på egen hand, utan stöd av vården.

12

INLEDNING

Kapitlet På mitt eget sätt anknyter i vissa delar till ovanstående resultat. Vikten av att utgå från brukarnas egna erfarenheter är ett huvudtema och erfarenheterna diskuteras i ljuset av relevant forskning. Återhämtningsprocessen sett med den hjälpbehövandes ögon får vi också ta del av i kapitlet Även små insatser spelar roll. Här beskrivs vad såväl kränkningar som äkta engagemang, respekt och intresse för den enskilde personen kan leda till.

Berättelsen om kollektivet Gunnareds gård i kapitlet Möten som gör skillnad ger även den ett brukarperspektiv. Vikten av att ha ett arbete, att räknas med och behövas, liksom att bli bemött ”som en vanlig människa” understryks.

I kapitlet Den ömsesidiga hjälpens potential görs en jämförelse av styrkor och svagheter mellan olika självhjälpsgrupper och traditionell vård och behandling. Här visas bland annat att självhjälpsgrupper har en rad särskilda kvaliteter som också pekar på begränsningar i den professionella vården.

I två kapitel med den gemensamma rubriken Ur en praktikers yrkeserfarenhet får vi ta del av tankar och reflektioner om arbetet på vårdgolvet. I det första beskrivs hur man införde strukturerade samtal på ett gruppboende och i det andra tar författaren upp några betydelsefulla erfarenheter från ett mångårigt arbete som mentalskötare.

En allmänläkares reflektioner över patientmöten som lett till överraskande och positiva förändringar tas upp i kapitlet Vad var det som hände? Förhållningssätt som präglas av respekt och förståelse men också gränssättning diskuteras som möjliga förklaringar.

Mot bakgrund av två omfattande studier inom missbrukarvården diskuteras i kapitlet Av egen kraft – med andras stöd de faktorer som kan ligga bakom självläkning och vad man inom vården kan lära sig av de människor som lyckats ta sig ur ett missbruk utan professionell hjälp.

I kapitlet Integrativ vård – med mänskliga möten i centrum ges en redogörelse för hur traditionell medicin alltmer börjar integreras 13

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

med komplementär och alternativ medicin. Fortfarande finns det frågetecken som behöver rätas ut, men klart är, menar författaren, att ”när vi sätter mötet med patienten och dennes behov i centrum så ökar effekterna av vårdens insatser avsevärt”.

Avslutningsvis får vi ta del av tre kvinnors berättelser om hur vägen från ett liv med långvarig missbruksproblematik sett ut. I kapitlet Kaffekoppen och snacket är redskapen reflekterar de över olika behandlingar och möten med personal som medverkat till att de i dag kan leva ett drogfritt liv och också kan hjälpa andra. På en träffpunkt med kvinnor med liknande bakgrund blir det tydligt hur vardagliga samtal, solidaritet och förtrogenhet med besökarnas liv kan vara till hjälp och även ge dem själva mening i sina egna liv.

Grunden i boken är forskningsbaserad – och samtidigt har den förstärkts med yrkesverksammas och brukares erfarenheter. Den anknyter därmed till den ursprungliga definitionen av en evidensbaserad verksamhet, nämligen att det handlar om en sammanvägning av vetenskaplig kunskap, professionell erfarenhet och yrkeskunskap samt patientens/klientens behov och önskemål (jämför Sacket et al. 1997).

Kan boken – genom betoningen på goda möten och sammanlänkandet av olika perspektiv – leda in på nya spår mot insikt har den nått sitt syfte.

REFERENSER

Buber, M. (1997). Jag och Du. Ludvika: Dualis Förlag.

Jenner, H. (2012). Att klä livet i ord. En tänkebok om livsberättande och konsten att skapa mening. Växjö: Artéa Förlag.

Sacket, D.L., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997). Evidencebased medicine. How to practice and teach

14

EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Wright von, M. (2000): Vad eller vem?

En pedagogisk rekonstruktion av G.H. Meads teori om människors intersubjektivitet. Göteborg: Daidalos.

KAPITEL 1.

Ingen människa är sin diagnos Stellan Jeppsson När vi möter människor utan förutbestämda mallar, när vi möter dem i deras liv, utan de maktmedel som tillvaron på avdelningar och mottagningar tillhandahåller, tenderar våra enfaldiga kliniska bilder av de människor vi möter att suddas bort.

SÅ SKRIVER Alain Topor (1992, s. 93) i en text om att verkligen se den andra människan. Citatet kan läsas som en utgångspunkt för det här kapitlet.

Inledning Att ge en entydig bild av vad som kännetecknar ”läkande” möten mellan behandlare och klienter är knappast möjligt. Människor upplever varandra olika, är olika, tidpunkterna då mötena äger rum är mer eller mindre lämpliga och varje människa har sin unika historia. Möten som blir så viktiga att man i efterhand kan se att de utgjort en vändpunkt upplevs individuellt, har vart och ett sin specifika prägel och varje enskild person ger dessa möten just sin innebörd.

Situationerna där mötena äger rum varierar och vad som varit positivt för en person kan passera obemärkt för en annan. Några ge15

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

mensamma drag kan dock skönjas hos möten som inneburit att en positiv utveckling påbörjats. Även om olikheter existerar så finner man förhållningssätt hos behandlaren som är likartade.

I det följande kommer jag att på olika sätt fördjupa mig i och ur ett mer generellt perspektiv försöka belysa vad som kännetecknar förhållningssätt som tycks leda till en positiv förändring när det gäller människor med psykiatriska och/eller missbruksrelaterade problem.

Att beskriva en människa Johan Asplund refererar i sin bok Det sociala livets elementära former (1987) till Walter Lippman, som redan 1922 i boken Public opinion pekade på det riskfyllda i att bilda sig uppfattningar om människor på andra grunder än förstahandserfarenhet. Att skapa sig ett första intryck av en annan människa enbart genom att ta del av journalanteckningar är att se människan ur ett visst perspektiv – det medicinsk–psykiatriska. De flesta journaler, anamneser och andra akter lyfter fram vissa aspekter av klienters/patienters liv. Bernler och Bjerkman (1990) ser journalen som en minibiografi. Den journal och den anamnes (en redogörelse för sjukdomen/tillståndets förhistoria) som skrivs, beskriver som regel bara vissa sidor av klientens liv, de sidor som man ser som grund för den kommande behandlingen.

Varje sådan ”minibiografi” blir föremål för tolkning. Tolkaren utgår från sitt perspektiv, sina preferenser, den för tillfället rådande tidsandan och det vårdande system han eller hon befinner sig i. En sådan biografi, skriven med ”färgade glasögon”, kallar Bernler och Bjerkman ”offerbiografi”. De flesta psykiatriska journaler är skrivna på detta sätt, utifrån ett visst perspektiv som kommer att inverka på det man uppfattar, ser och upplever. Så kommer till exempel en familjeterapeut att beskriva klientens problem ur sitt perspektiv, en psykodynamiskt inriktad terapeut ur sitt och psykiatrikern ur sitt.

Den behandling som de då framför allt kan erbjuda är den egna.

16

INGEN MÄNNISKA ÄR SIN DIAGNOS

Psykiatrins kunskapsintresse har till stor del varit att ur den enskildes berättelse om sitt liv vaska fram spåren av den psykiska störningen. Bernler och Bjerkman ställer sig frågan om vad som skulle hända om vi i stället gjorde ”offret” till en hjälte i sitt eget liv? Då skulle beskrivningarna se annorlunda ut, andra delar av klientens liv lyftas fram och därmed påverka dels hur vi bemöter klienten, dels den behandling som kommer att ges.

Ingen människa är sin diagnos En människa är alltid mer än sin diagnos även om en sådan kan vara viktig. I allmänhet anses att man inte helt och hållet kan lära känna en annan människa. Att lära känna en människa är mycket svårare än att lära känna en sjukdom. Människor förändras ständigt och ”vi kan i varje ögonblick bara se en sida av en människa” (Cassel, 1996, s. 215). Så fort jag byter perspektiv kommer jag att se något annat.

Jag kan inte samtidigt se både din rygg och din framsida.

Diagnosen är statisk. Den är en beskrivning av ett tillstånd här och nu. Den bakomliggande tanken är att om vi bara känner orsaken till detta tillstånd så kan det rättas till. Redan på 1980-talet pekade Juul Jensen (1984) på ”att essentialismens princip hade brutit samman”. Den princip som styrt det medicinsk–biologiska perspektivet inom psykiatrin under hela 1900-talet och i viss mån gör det än. Tanken är att det finns en essens, ett slags specifikt sjukdomsinnehåll, som man kan finna specifik bot för om man bara kan ställa rätt diagnos. Schizofreniforskningen är ett bra exempel på detta. I mer än 100 år har man utan framgång sökt efter orsaken till sjukdomen. Man har anlagt ett utifrånperspektiv och sett på sjukdomen som ett objekt som idealt sett ska studeras med ett neutralt och objektivt förhållningssätt och där den personliga relationen mellan de inblandade inte får spela någon roll. Målet är att med hjälp av rätt beskrivning av tillståndet ställa rätt diagnos och utifrån denna sät17

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

ta in en behandling som kan undanröja orsaken till dess uppkomst.

Denna princip har brutit samman, skriver Juul Jensen, av de skäl att sjukdomar ofta är multifaktoriella och människor kan bli bra på olika sätt. Att så är fallet har bland annat Topor (2001) visat i sina studier av personer som återhämtat sig från psykoser, företrädesvis schizofreni och manodepressiv sjukdom. Människor har tillfrisknat utan att någon vet vad som orsakat insjuknandet.

Cassel (1996) skriver: ”Vad vi tror om människor avgör i hög grad hur vi kommer att tolka deras ord, ansiktsuttryck, gester, sätt att samtala, handlingar, liksom hur de använder sina kroppar.” (s.

232). Vad vi tror om något kommer att påverka vår beskrivning av exempelvis en sjukdom. Om en läkare en gång beskrivit en person så har denne i någon mening blivit till ett medicinskt objekt (ibid).

Jenner (1987) använder begreppet Pygmalioneffekten om de förväntningar som behandlare medvetet eller omedvetet projicerar på klienter/brukare. Dessa förväntningar kan bli till självuppfyllande profetior. Omslaget på hans bok Motivation hos missbrukare och behandlare (1987) pryds av ett foto av ett klotterplank vid en skola där följande text klottrats: Det du tror om mig Sådan du är mot mig Hur du ser på mig Vad du gör mot mig Hur du lyssnar på mig Sådan blir jag

Schablonerna tycks skapa sina egna objekt! Men goda bilder får goda effekter.

18

INGEN MÄNNISKA ÄR SIN DIAGNOS

Vad fungerar i relationsarbete?

Det har på senare år forskats en hel del om relationen mellan vårdpersonal och klienten, vilken betydelse relationen har och vad som tycks känneteckna förhållningssätt som är hjälpande. Frågan belyses bland annat i boken Vad är verksamt i psykoterapi? (Philips & Holmqvist 2008) som är en genomgång av ett stort antal studier i vilka intresset är riktat mot vad som hjälper i psykoterapi. Man konstaterar att terapeuten som person har stor betydelse för behandlingsresultatet, liksom klientens problem och personlighet. Terapeutens betydelse varierar beroende på erfarenhet, förtrogenhet med metoden och klientens problematik. Siffror på mellan 15 procent och 50 procent anges för terapeutens del. Vilken behandlingsmetod som använts tycks ha mindre betydelse. Det som spelar störst roll tycks vara: behandlarens erfarenhet, att han eller hon tror på sin behandlingsmetod, behärskar den, har förmågan att skapa en trygg behandlingsallians och att klienten känner sig förstådd och blir accepterad som han eller hon är.

Den traditionella hjälparrollen utgår från en professionell, kunskapsbaserad hållning och tar som regel sin utgångspunkt i en eller flera teorier. Teorierna ska idealt sätt vara evidensbaserade, alltså vila på vetenskaplig grund. I Nationella riktlinjer för personer med missbruksproblem (Socialstyrelsen 2007) och i Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (Socialstyrelsen 2011) lyfter man fram just detta, att behandlingsinsatser ska vara evidensbaserade. Det man främst refererar till är så kallade RCT-studier (randomiserad kontrollerad studie). I dessa studier har en grupp klienter/brukare lottats till en experiment- respektive kontrollgrupp och varken forskaren eller klienten vet vilken grupp respektive klient tillhör (dubbelblind studie). Experimentgruppen utsätts för en intervention av något slag, till exempel får ett nytt läkemedel medan kontrollgruppen får

19

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

den vanliga behandlingen eller ingen behandling. Om grupperna är lika varandra på alla andra sätt än just det nya läkemedlet, så antar man att om man vid uppföljningen ser en förbättring så beror den på den nya medicinen. Den här typen av studier är emellertid svåra att genomföra annat än som renodlat kliniska experiment.

I till exempel relationsarbete spelar så många faktorer in: behandlarens personliga egenskaper, erfarenhet, metodförtrogenhet (se ovan), liksom klientens unika personlighet och erfarenheter. Detta gör det svårt att konstruera sådana studier. I den ursprungliga definitionen av evidensbegreppet som den formulerades av Sacket och medarbetare (Jenner 2011) ingick inte enbart RCT-studier utan man underströk att evidensbaserad kunskap handlar om en sammanvägning av vetenskaplig kunskap, professionell erfarenhet och yrkeskunskap samt patientens/klientens behov och önskemål (s. 20).

Alain Topor och Marit Borg (2008) har i sin forskning tagit fasta på ovanstående definition och lyssnat till berättelserna från människor som tillfrisknat från en psykos. Deras studier har främst inriktat sig mot brukarnas erfarenheter av vad som fungerat i behandlings- och omvårdnadsarbetet. De behandlare som brukarna i deras studier mötte var som regel vårdpersonal med olika yrkesbakgrund, som sjuksköterskor, skötare, boendestödjare och ibland läkare.

De intervjuade brukarna pekade på andra faktorer än rent medicinska som haft betydelse för deras återhämtning (Topor 2001, Topor & Borg 2008). Inte så att de inte tyckte att medicinerna de fått haft betydelse. Dessa hade många gånger varit till hjälp. Det man emellertid nästan genomgående framhöll som startpunkten för tillfrisknandet, sett i backspegeln, var en specifik relation till en enskild hjälpare. Någon som såg dem som unika, någon som handlade på ett sådant sätt att de kunde känna att det fanns någon som brydde sig om dem och kanske rent av tyckte om dem. Någon som såg annat än bara problem och var intresserade av dem som människor.

Alla kunde de peka på en enskild vårdpersonal som stått för detta.

20

INGEN MÄNNISKA ÄR SIN DIAGNOS

Det som kännetecknade dessa personer tycktes vara flexibilitet i tanke och handling, att man inte var rädd för att gå utanför traditionella ramar, att man var intresserad av sin klient och att relationen till klienten också tycktes ge dem själva något. Brukarna gav som exempel att de kunde få längre tid än den stipulerade, att vårdpersonalen/hjälparen kunde vara flexibel vid vilka tidpunkter man träffades och att det ibland kändes som att hjälparen tog kontakt utan att ha något särskilt syfte, helt enkelt för att de tyckte det var trevligt. Vårdpersonalen var tillgänglig och ställde upp när det behövdes.

Dessa hjälpare gick utanför gängse professionella ramar, ibland så långt att man lämnade ut sitt telefonnummer eller att man träffade brukaren privat. Det hände att man skrev vykort från semestrar eller vid bemärkelsedagar, och att man ibland hjälpte till med praktiska saker utanför arbetstid. Man handlade enligt alla professionella normer oprofessionellt och bröt mot gängse regler för hur relationen skulle se ut mellan en professionell hjälpare och en brukare.

Brukarna menade genomgående att detta sätt att bli sedd och uppmärksammad på varit en avgörande vändpunkt för dem som lett till att en positiv förändring kunnat ta sin början. Även om det kunde ta tid innan omgivningen märkte förändringen så hade brukaren känt den. I och med ”regelbrotten” upplevde brukaren sig som utvald, unik, ja, så pass viktig att en behandlare till och med kunde tänka sig att ta den professionella risken att agera oprofessionellt. Gränsen till vad som är en vänskapsrelation kan synas hårfin. Äkta vänskap är emellertid ett mål i sig och har inget syfte till skillnad från behandling som alltid syftar till något slags förändring.

Behandlingen omintetgör därmed sig själv när den övergår i vänskap. Det paradoxala är att vänskap i sig är läkande.

Hur ska vi då förhålla oss till dessa och många andra exempel på behandlare som bryter mot regler och agerar utanför de professionella ramarna i syfte att hjälpa en brukare? Problemet med ”regelbrotten” är (utöver att de är just regelbrott) att man inte kan göra 21

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

regler av dessa. Då upphör de att vara regelbrott och brukarens känsla av att vara utvald försvinner. Topor och Borg (2008) frågar sig om det helt enkelt finns ett annat slags professionalitet som vi borde studera mycket närmre, en professionalitet som tar sin utgångspunkt även i brukarnas erfarenheter av vad som haft betydelse i deras återhämtning.

Möten mellan behandlare och klient Professionella möten i behandlingssammanhang är inte vanliga möten människor emellan. Relationen mellan parterna är alltid ojämlik, i så motto att den ene har ett hjälpbehov eller ett lidande. Hjälparen ska utifrån sitt specifika kunnande och de yrkesmässiga krav som ställs inom hans eller hennes profession försöka bota eller lindra. Hjälparen befinner sig för det mesta också i en organisation av något slag, som har sina särskilda förutsättningar och sina kriterier för vad som anses vara ett bra arbete. Den professionelle hjälparen ska alltså inte endast förhålla sig till den hjälpbehövande utan måste också försöka balansera organisationens förutsättningar och mål och följa lagar och andra riktlinjer i sina försök att tillmötesgå brukarens specifika hjälpbehov.

Organisationens förutsättningar (realiteterna) och mål (idealen) kan handla om budgetramar, personalförsörjning och om kompetenser av olika slag som man vill se hos de anställda för att uppnå de mål organisationen är till för att uppfylla. Till förutsättningarna hör också det stöd man ger de yrkesverksamma i form av utbildning och handledning. Inom dessa ramar ska behandlaren utifrån sin specifika kompetens och sina personliga egenskaper möta och bistå den enskilde brukaren med just hans eller hennes specifika problem och behov (se Jeppsson & Öster 1996, Löchen 1976).

Hur behandlaren balanserar de olika kraven kommer att sätta sin prägel på relationen.

22

INGEN MÄNNISKA ÄR SIN DIAGNOS

Ett värdigt bemötande Då man frågar patienter/klienter inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten vad i vården som är viktigt så hamnar ett värdigt bemötande högt upp. Man vill bli lyssnad på, få tillräckligt med tid, vara delaktig i sin behandling och träffa samma hjälpare över tid.

(Ottosson 1999, SOU 1999:21, Socialstyrelsen 2010).

Det första som händer då vi möter en annan människa är att vi blir varse hur personen ser ut. Utseendet, klädseln, sättet att röra sig på och sättet att se på oss ger ett första intryck. Platsen där vi möter den andre spelar också roll. Att möta en person i hennes hem skiljer sig mycket från ett möte på en vårdavdelning.

Också andra villkor spelar in. Den amerikanske sociologen Goffman (1998) använder sig av begreppen främre scenen-beteende (front stage) och bakre scenen-beteende (back stage) när han beskriver olika möten. Då vi visar oss på främre scenen har vi ett specifikt beteende. Här har vi en tendens att visa upp våra bästa sidor.

Vi pratar på ett specifikt sätt och vi har kontroll över vad vi säger och hur vi säger det. När vi kommer till vår arbetsplats träder vi in i vår yrkesroll och tar på oss detta främre scenen-beteende. Bakom scenen är vi oftast annorlunda. Vi pratar på ett annat sätt, vi uttrycker oss ofta mindre försiktigt och kanske är vi slarviga till både klädsel och uppförande.

Ett konstaterande: Den som befinner sig på främre scenen i yrkessammanhang är alltid i överläge i förhållande till den som är på bakre scenen. Många gånger när behandlare möter brukare är behandlaren på den främre scenen och brukaren på den bakre.

En distriktssköterska med lång erfarenhet berättade följande: hur sjuka hennes patienter än var så bjöd de, om över huvud taget möjligheten fanns, på kaffe när hon kom på hembesök. De hade dukat i köket och ofta också handlat kakor. De ville ha ett främre scenenmöte. Om båda befinner sig på samma scen blir mötet värdigare och

23

HJÄLPANDE MÖTEN I VÅRD OCH OMVÄRLD

mer jämlikt. Skillnader finns naturligtvis och ska finnas, men dessa ska handla om att den ena är i behov av den andras yrkesmässiga hjälp. Främre scenen-mötet mellan vårdpersonal och brukare kan ta längre tid, men mötet blir mer värdigt och stödjer den hjälpbehövandes självkänsla.

Respektera människovärdet Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen har sin utgångspunkt i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna.

I artikel 1 i FN-deklarationen om mänskliga rättigheter från 1948 kan man läsa: Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De har utrustats med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av gemenskap.

Artikel 2 understryker att: Var och en är berättigad till alla de rättigheter och friheter som uttalas i denna förklaring utan åtskillnad av något slag, såsom ras, hudfärg, kön, språk, religion, politisk eller annan uppfattning, nationellt eller socialt ursprung, egendom, börd eller ställning i övrigt.

Filosofen Ingmar Hedenius har formulerat innebörden av människovärdesprincipen med följande ord: ”Att alla människor har samma värde är detsamma som att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade och att ingen människa är förmer än någon annan i detta avseende.”

(CITAT EFTER SOU 1995:5, S. 117)

24

INGEN MÄNNISKA ÄR SIN DIAGNOS

Att respektera människovärdet innebär således att man alltid och under alla omständigheter betraktar människan som ett mål i sig oavsett eventuella förmågor. I § 2 i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) kan vi läsa: ”Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet”. I § 2a skriver man att vården ska ”bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet”, vidare: ”Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.” Socialtjänstlagen har liknande formuleringar.

Människovärdesprincipen ligger nära begreppet integritet. Filosofen Antonio Barbosa da Silva (1993) har beskrivit vad det innebär att respektera en människas integritet. Han menar att det framför allt innebär att den andre oavsett yttre förhållande eller andra omständigheter får bibehålla sin värdighet. Integritet är en konstant, villkorslös egenskap som hör ihop med livet, att vi är människor.

Självbestämmandet kan dock överlämnas på någon annan. Det är kopplat till förmåga och denna kan variera. Är jag psykotisk kan jag kanske inte alltid bestämma själv. Ligger jag i koma är det omöjligt.

Men då jag tas om hand, så ska det ske på ett sådant sätt att jag så långt det är möjligt får bibehålla min värdighet. Det är antingen eller som gäller: har man inte respekterat min integritet så har man kränkt den och detta är något som alla människor är känsliga för.

Om förhållningssätt som kan hjälpa En forskare och psykoterapeut som ofta citeras när det gäller relationens betydelse för behandlingsutfallet och vikten av att respektera klientens värdighet är Carl Rogers. De förhållningssätt han framhöll och som många moderna forskare till stor del bekräftat betydelsen av är: empati (accurate empathy), att behandlaren visar en värme som inte påträngande (non-possessive warmth), följsamhet – att utgå från där klienten är och följa denne på vägen (congruen25

I denna tankeväckande bok behandlas möjligheten till en relation präglad av värme, trygghet och förståelse mellan professionella och hjälpsökande i människobehandlande organisationer.

I ett antal engagerade bidrag från forskare, praktiker, före detta brukare och patienter får vi ta del av villkoren och potentialen i sådana möten. Boken är angelägen för alla som vill utveckla det goda mötet inom vård och omsorg.

Rafael Lindqvist, professor i sociologi, särskilt funktionshinderforskning, Uppsala universitet

Hjälpande möten i vård och omvärld

Brukare, praktiker och forskare reflekterar

Ljungqvist Jenner (red.)

Boken beskriver olika synvinklar och erfarenheter av det ”goda mötet”. Lika viktigt som anknytning är för det lilla barnet, dvs. mötet med sina vårdnadshavare, är mötet viktigt senare i livet. Boken lyfter på ett berörande sätt fram mötets kraft som läkande, förändrande och livsviktigt för ett drägligt liv med bibehållen tro på mänskliga relationer.

Idor Svensson, docent i psykologi, Linnéuniversitetet

Hjälpande möten i vård och omvärld

H

jälpande möten i vård och omvärld är en bok om möten som gör att människor kan lyckas i sin återhämtning från bland annat missbruk och psykisk ohälsa. Här ges exempel från flera olika verksamheter inom vård och omsorg liksom från människors möten utanför vården.

Varje kapitel avslutas med diskussionsfrågor som fungerar som underlag för dialog och reflektion i utbildningssammanhang och på arbetsplatser.

Boken vänder sig till studerande inom hälso- och sjukvård, socialt arbete och social omsorg samt till yrkesverksamma som i sitt arbete möter mänskligt lidande.

Den är skriven av forskare, praktiker och personer med brukarperspektiv – alla experter inom sina områden. Huvudredaktörerna Ingemar Ljungqvist och Håkan Jenner är psykiatrisjuksköterska respektive professor i pedagogik.

Hur det hjälpande mötet skapas är temat för denna bok. Boken ger röst åt brukare och professionella som på olika sätt beskriver vad ett sådant möte kan vara.

Boken bör vara en självklar vägledning på alla arbetsplatser som i det dagliga arbetet möter människor som behöver ses och lyssnas till för att de ska kunna komma vidare i sin återhämtning från missbruk eller psykisk ohälsa.

Ann-Katrin Ingvarsson, ordförande Socialpsykiatriskt Forum

Ingemar Ljungqvist Håkan Jenner (red.)

Best.nr 47-10537-3 Tryck.nr 47-10537-3

4710537ot.indd 1-3

2012-11-12 09.23