9789144093406 by Smakprov Media AB

GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI

Greger Lindberg Henry Nyhlin (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37823 ISBN 978-91-44-09340-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Illustrationer: Lena Lyons där inget annat anges Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Lynea/Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2016

INNEHÅLL

Förord 9 Författarpresentation 11

5 Gastrointestinala reglermekanismer 43 Per M. Hellström

Fysiologi 43 Del I Gastroenterologi 1 Mag–tarmkanalens anatomi och histologi 17 Per Lindström & Gustav Andersson

Anatomi och histologi 17 2 Immunologi och inflammatoriska mekanismer i tarmslemhinnan 23 Lena Öhman

Tarmslemhinnans immunsystem 23 Inflammation i tarmen 25 3 Digestionsfysiologi 29 Bodil Ohlsson

Anatomi och fysiologi 29 Reglering av digestionen 30 Absorption av näringsämnen 31 4 Gastrointestinal fysiologi 33 Henrik Sjövall

Motorik – pumpar och reservoarer 33 Det intellligenta filtret 36 Mukosabarriären och tight junctions 39 Komplexa motorprogram 41

6 Tarmfloran – kroppens största organ 49 Peter Benno & Tore Midtvedt

Var kommer tarmfloran ifrån? 49 Hur kan man studera bakterierna i mag– tarmkanalen? 50 Vad kan bakterierna göra? 50 Dysfunktionell tarmflora: dysbios 51 7 Bild- och funktionsmedicin inom gastroenterologin 53 Bengt Norén

Introduktion 53 Hypofarynx och esofagus 54 Lever, gallvägar och pankreas 55 Tunntarmen 57 Kolon 58 Rektum 59 8 Endoskopiska undersökningsmetoder 61 Per-Ove Stotzer

Flexibel videoendoskopi 61 Kapselendoskopi 64 Stel endoskopi 64 Val av undersökningsmetod 65

I n ne h å l l

9 Fysiologiska undersökningsmetoder 67 Magnus Simrén

Esofagusmanometri 67 pH-mätning i esofagus 68 Ventrikeltömningstest 69 Utandningstest 69 Tunntarmsmanometri 70 Kolontransit 70 Anorektal manometri 71 10 Gastrointestinal histopatologi 73 Åke Öst

Esofagus 73 Ventrikel 75 Duodenum 76 Kolon och rektum 77 Anal och perianal vävnad 80 11 Dysfagi 81 Rikard Svernlöv

Indelning av dysfagi 81 Dysfagianamnes 82 Vanliga orsaker till esofageal dysfagi 82 Utredning av dysfagi 84 12 Buksmärta 87 Folke Hammarqvist & Mikael Lördal

Bakgrund och betydelse av smärta 87 Bedömning av smärta 88 Orsaker till buksmärta 89 Behandling 91 Utredning 91

13 Dyspepsi 93 Lars Agréus

Definition av dyspepsi 93 Epidemiologi 93 Vårdkonsumtion 93 Patofysiologi 93 Utredning 94 Handläggning vid oundersökt dyspepsi 94 14 Diarré 97 Kjell-Arne Ung

Definition 97 Indelning av diarré 97 Orsaker till diarré 97 Utredning av diarré 98 Undersökningsmetoder 100 Behandling 101 15 Förstoppning 103 Pontus Karling

Epidemiologi 103 Indelning av förstoppning 104 Klinisk värdering av förstoppning 105 Behandling 105 16 Abdominell distension 109 Greger Lindberg

Definition 109 Patogenes 109 Utredning 110 Behandling 110 17 Gastrointestinal blödning 111 Christer Staël von Holstein

Övre gastrointestinal blödning 111 Nedre gastrointestinal blödning 114

I nnehåll 5

18 Inflammatoriska tarmsjukdomar 117 Jonas Halfvarson & Nils Nyhlin

Epidemiologi 117 Patofysiologi 117 Diagnostik 118 Behandling 120 Prognos 122 19 Syrarelaterade sjukdomar 123 Lars Agréus

Gastroesofageal refluxsjukdom 123 Magsår 126 20 Malabsorptionssjukdomar 129 Ulla Johansson

Celiaki 129 Whipples sjukdom 130 Koleretisk diarré 131 Laktosmalabsorption 132 Fruktosmalabsorption 132 Bakteriell överväxt i tunntarmen 133 21 Pankreassjukdomar 135 Stephan Haas & Johan Lunding

Akut pankreatit 135 Kronisk pankreatit 138 Pankreascancer 139 22 Funktionella mag–tarmsjukdomar 141 Susanna Walter

Epidemiologi 141 Etiologi 141 Funktionell dyspepsi 141 Irritabel tarm 142 Funktionell förstoppning 145 Fekal inkontinens 145

23 Cancer i mag–tarmkanalen 149 Magnus Nilsson & Jan Björk

Esofaguscancer 149 Ventrikelcancer 150 Kolorektal cancer 151 24 Gastrointestinal födoämnesöverkänslighet 155 Ulf Bengtsson & Robert Saalman

Terminologi 155 Födoämnesallergi 155 Födoämnesintolerans 158 25 Infektiösa tarmsjukdomar 161 Bo Svenungsson

Epidemiologi 161 Etiologi 162 Symtom 162 Diagnostik 163 Behandling 164 Prevention 164 26 Motilitetssjukdomar 167 Hans Törnblom

Akalasi 167 Gastropares 169 Kronisk intestinal pseudoobstruktion 170 27 Gastrointestinal samsjuklighet 173 Per M. Hellström

Systemsjukdomar 173 Utredning 175 Behandling 175

I n ne h å l l

28 Tillstånd efter kirurgi 177 Mikael Wirén

Övre bukkirurgi 177 Nedre bukkirurgi 180 29 Enteral och parenteral nutrition 183 Ingvar Bosaeus

Sjukdomsrelaterad undernäring 183 Nutritionsbehandling 183 Enteral nutrition 184 Parenteral nutrition 185 30 Psykologisk behandling 189 Brjánn Ljótsson

Psykologiska faktorer vid IBS 189 Psykologiska behandlingar 189 31 Omvårdnad vid kroniska mag– tarmsjukdomar 193 Marie Iwarzon, Susanna Jäghult & Gisela Ringström

Omvårdnad vid irritabel tarm 193 Omvårdnad vid inflammatorisk tarmsjukdom 194 Omvårdnad vid kronisk intestinal pseudoobstruktion och enteral dysmotilitet 195 32 Nutritionsbehandling vid gastroenterologisk sjukdom 197 Yodit Abebe, Jessica Ericson, Catarina Lindqvist & Lena Martin

Undernäring 197 Övervikt 197 Nutritionsbehandling 198

Del II Hepatologi 33 Leverns anatomi och histologi 203 Per Lindström & Gustav Andersson

Leverns histologi 203 Gallblåsans histologi och anatomi 204 34 Gallsyremetabolism 207 Curt Einarsson

Gallsyrornas fysiologiska betydelse 207 Biosyntes av gallsyror 207 Enterohepatiska kretsloppet 208 Reglering av gallsyresyntesen 209 35 Hemostas vid leversjukdom 211 Margareta Holmström

Hemostasmekanismer 211 Leverns syntes av koagulationsfaktorer och hämmare 211 Orsaker till blödning hos patienter med leversjukdom 212 Behandling av koagulopati vid leversjukdom 212 36 Anamnes och status vid leversjukdom 215 Nils Nyhlin

Anamnes 215 Status 216 37 Leverprover och hur man tolkar dem 217 Nils Nyhlin

Leverprover 217 Leverutredning 219

I nnehåll 7

38 Ultraljudsundersökning av levern 223 Stephan Haas & Johan Lunding

Ultraljud som undersökningsmetod 223 Leverns ultraljudsanatomi 223 Diffusa leverförändringar 224 Fokala leverlesioner 226 39 Ultraljudsundersökning av gallblåsan och gallträdet 229 Aldona Dlugosz

Ultraljudsdiagnostik av sjukdomar i gallvägarna 229 40 Leverbiopsi 233 Hans Glaumann

Leverbiopsins utförande 233 41 Laparocentes 237 Mari Thörn

Diagnostisk och terapeutisk buktappning 237 42 Akut leversvikt 241 David Andersson

Epidemiologi 241 Patofysiologi 241 Symtom och klinisk presentation 242 Diagnostik 243 43 Virushepatiter 247 Ann-Sofi Duberg

Epidemiologi 247 Klinik 248 Diagnostik 249 Behandling 250 Prevention 250

44 Bakterie- och parasitorsakade leversjukdomar 253 Ann-Sofi Duberg

Epidemiologi 253 Klinik 254 Behandling 255 Smittskydd 256 45 Autoimmuna leversjukdomar 257 Mårten Werner, Annika Bergquist & Erik von Seth

Autoimmun hepatit 257 Primär biliär cirros 258 Primär skleroserande kolangit 259 46 Inlagringssjukdomar 263 Fredrik Rorsman

Hemokromatos 263 Alfa-1-antitrypsinbrist 264 Wilsons sjukdom 264 47 Icke alkoholorsakad leversteatos 267 Joel Marmur

Introduktion 267 Epidemiologi 267 Patofysiologi 268 Symtom och kliniska fynd 268 Utredning 268 Behandling 269 Uppföljning 270 48 Alkoholrelaterad leversjukdom 271 Ingalill Friis-Liby

Leverskador av alkohol 271 Patogenes 271 Klinik 271 Behandling 272

I n ne h å l l

49 Läkemedelsorsakad leverskada 275 Ingalill Friis-Liby

Indelning 275 Diagnostik 275 Dosberoende läkemedelsskador 276 Icke-dosberoende (idiosynkratiska) läkemedelsskador 277 Svenska biverkningsregistret 279 50 Levercirros 281 Einar S. Björnsson

Epidemiologi 281 Etiologi 281 Symtom och komplikationer 282 Diagnostik 282 Behandling 283 Prognos 283 51 Ascites 285 Mari Thörn

Epidemiologi 285 Diagnostik 285 Behandling av cirrosascites 286 Komplikationer vid ascites 287 52 Cirkulatoriska leversjukdomar 289 Henry Nyhlin & Greger Lindberg

Leverns blodförsörjning 289 Budd-Chiaris syndrom 289 Portavenstrombos 290

53 Lever och graviditet 291 Gunilla Ajne

Graviditetsfysiologi 291 Leversjukdomar unika för graviditeten 292 Kronisk leversjukdom och graviditet 293 Leversjukdomar som debuterar slumpvis under graviditet 294 54 Leversjukdom sekundär till systemisk sjukdom 297 Hanne Prytz

Hypoxisk hepatit 297 Leverpåverkan vid sepsis 298 Kollagenoser och reumatiska sjukdomar 299 Amyloidos 300 55 Tumörer i lever och gallvägar 303 Per Stål

Inledning 303 Benigna levertumörer 303 Primär levercancer 304 Sekundär levercancer (levermetastaser) 307 56 Levertransplantation 309 Maria Castedal

Indikationer 309 Transplantationen 310 Resultat och prognos 312 Färgbilaga 315 Sakregister 325

Cirkulatoriska leversjukdomar H e n ry N y h l i n & Gr e ge r L i n dbe rg

Cirkulatoriska leversjukdomar är ovanliga men behandlingsbara. Tidig diagnostik är ofta avgörande för prognosen. Trombosbenägenhet och strukturell leversjukdom utgör riskfaktorer.

Leverns blodförsörjning Levern har ett dubbelt system för sin blodförsörjning (figur 52.1). Portavenen, vars blod kommer från vena mesenterica superior och vena lienalis levererar 75 procent av leverns blodbehov, företrädesvis till leverparenkymet, medan blodet från arteria hepatica försörjer gallträdet. Det arteriella blodet kommer från arteria coeliaca och står för 30−60 procent av leverns syrsättning. Blodavflödet från levern sker via de tre venae hepaticae. Det finns en balans mellan blodflödet i v. porta och a. hepatica, så att när det ena minskar ökar det andra. De flesta cirkulatoriska leversjukdomar är mycket ovanliga och orsakas av stopp eller förträngning av det aktuella blodkärlet. Skadan kan finnas före levern, till exempel portavenstrombos, eller efter till exempel högerkammarsvikt.

tion av det venösa avflödet från leverns små vener till v. cava inferior. Primär BCS beror på en intraluminal venocklusion, till exempel trombos, vanligen på grund av myeloproliferativa sjukdomar som polycytemi eller ärftlig eller förvärvad trombofili. Sekundär BCS beror på extraluminal kompression, såsom cystor, abscesser, tumörer. Klassiska symtom vid BCS är buksmärta, ascites och leverförstoring. Asymtomatiska patienter är inte ovanliga (20 procent) och förklaras av långsamt sjukdomsförlopp och ett välutvecklat kollateralt blodflöde. Diagnosen ställs utifrån symtom och i första hand ultraljudsundersökning med doppler, DT eller MR. Behandlingen blir utifrån den underliggande patofysiologiska skadan antikoagula-

Vena cava inferior Höger leverven

Budd-Chiaris syndrom Budd-Chiaris syndrom (BCS) beskrevs på 1800talet och har i Sverige en incidens 0,8 fall per miljon invånare och en prevalens på 1,4 fall per miljon invånare. Syndromet innebär en obstruk-

Mellersta leverven Vänster leverven

Leverartär Vena porta

Figur 52.1 Leverns blodförsörjning. Illustration: Lena Lyons.

Fig. 52.1

290

H e n ry N y h l i n & G r eger Lind b er g

tionsbehandling, trombolys eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). I enstaka fall kan levertransplantation vara nödvändig. Femårsöverlevnaden kan nå 90 procent vid högspecialiserade centra.

Portavenstrombos Med portavenstrombos (PVT) menas obstruktion av den extrahepatiska delen av vena porta med eller utan inklusion av intrahepatiska grenar av v. mesenterica superior eller v. lienalis. Incidensen i en populationsbaserad kohort är 0,7 per 100 000 invånare och prevalensen 3,7 per 100 000 invånare. Etiologin är mångskiftande med en kombination av lokala och systemiska faktorer. De akuta symtomen vid PVT är ofta buk smärta med utstrålning mot ryggen, feber och ascites. Hos patienter med cirros kan sjukdomen debutera med varixblödning. Diagnosen ställs utifrån symtom och i första hand ultraljudsundersökning med doppler, DT eller MR. Lokala faktorer kan vara levercirros (10–20 procent), hepatobiliär cancer, inflammation, infektion och efter kirurgiska ingrepp. Systemiska faktorer är myeloproliferativa sjukdomar och ärftlig eller förvärvad trombofili. Portavenstrombos förekommer akut med avsaknad av kollateralt blodflöde och yttrar sig som buksmärta och feber. Kronisk PVT ger esofagusvaricer med blödningsrisk och mjältförstoring. Behandlingen är antikoagulantia vid akut PVT och överlevnaden beror på den bakomliggande orsaken.

Sammanfattning • Levern försörjs av såväl arteriellt blod från

a. hepatica som venöst blod från v. porta och avflödet går via vv. hepaticae till v. cava inferior. • Budd-Chiaris syndrom är mycket sällsynt och innebär ett hinder för avflödet från levern. • Portavenstrombos är vanligare och beror oftast på underliggande kronisk leversjukdom eller tillstånd med ökad trombosbenägenhet. REFERENSER Copelan A, Remer EM, Sands M m.fl. Diagnosis and management of Budd Chiari syndrome: an update. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38:1–12. MacNicholas R, Olliff S, Elias E m.fl. An update on the diagnosis and management of Budd-Chiari syndrome. Expert Rev Gastroenterol. Hepatol. 2012;6:731–44. Rajani R, Björnsson E, Bergquist A m.fl. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1154–62.

Redaktörer: Greger Lindberg, professor och överläkare, är verksam vid Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Henry Nyhlin, docent, har över 30 års erfarenhet som klinisk medicinsk grastroenterolog.

GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI En fullständig lärobok i gastroenterologi och hepatologi som riktar sig direkt till läkarutbildningen har hittills saknats. Efter en genomgång av samtliga lärosätens kursinnehåll och lärandemål har vi sammanställt en aktuell kunskapskälla i samarbete med många av landets ledande kliniker och lärare. Resultatet har blivit en pedagogisk redovisning av det aktuella kunskapsläget. För att underlätta inlärningen har vi använt en strukturerad kapitelindelning för varje enskilt delmoment. Basvetenskaper som anatomi och fysiologi, undersökningsmetoder inom bild- och funktionsmedicin samt endoskopi, diagnostisk symtomatologi och terapi är indelade i tre kunskapsnivåer för att ge läsaren vägledning: A = Awareness – Känna till K = Knowledge – Kunskap om konceptet C = Competence – Kunna handlägga/utföra Den lättöversiktliga kapitelindelningen gör att bokens användningsområde även innefattar andra yrkeskategorier där behov av information inom gastroenterologi och hepatologi efterfrågas.

Art.nr 37823

studentlitteratur.se