__MAIN_TEXT__
feature-image

Page 1

GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI

Greger Lindberg Henry Nyhlin (red.)


Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37823 ISBN 978-91-44-09340-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Illustrationer: Lena Lyons där inget annat anges Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Lynea/Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2016


3

INNEHÅLL

Förord 9 Författarpresentation 11

5 Gastrointestinala reglermekanismer  43 Per M. Hellström

Fysiologi 43 Del I  Gastroenterologi 1 Mag–tarmkanalens anatomi och histologi  17 Per Lindström & Gustav Andersson

Anatomi och histologi  17 2 Immunologi och inflammatoriska mekanismer i tarmslemhinnan  23 Lena Öhman

Tarmslemhinnans immunsystem  23 Inflammation i tarmen  25 3 Digestionsfysiologi  29 Bodil Ohlsson

Anatomi och fysiologi  29 Reglering av digestionen  30 Absorption av näringsämnen  31 4 Gastrointestinal fysiologi  33 Henrik Sjövall

Motorik – pumpar och reservoarer  33 Det intellligenta filtret  36 Mukosabarriären och tight junctions  39 Komplexa motorprogram  41

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6 Tarmfloran – kroppens största organ   49 Peter Benno & Tore Midtvedt

Var kommer tarmfloran ifrån?  49 Hur kan man studera bakterierna i mag– tarmkanalen? 50 Vad kan bakterierna göra?  50 Dysfunktionell tarmflora: dysbios  51 7 Bild- och funktionsmedicin inom gastroenterologin  53 Bengt Norén

Introduktion 53 Hypofarynx och esofagus   54 Lever, gallvägar och pankreas  55 Tunntarmen 57 Kolon 58 Rektum 59 8 Endoskopiska undersökningsmetoder  61 Per-Ove Stotzer

Flexibel videoendoskopi   61 Kapselendoskopi 64 Stel endoskopi  64 Val av undersökningsmetod  65


4 

I n ne h å l l

9 Fysiologiska undersökningsmetoder  67 Magnus Simrén

Esofagusmanometri 67 pH-mätning i esofagus  68 Ventrikeltömningstest 69 Utandningstest 69 Tunntarmsmanometri 70 Kolontransit 70 Anorektal manometri  71 10 Gastrointestinal histopatologi   73 Åke Öst

Esofagus 73 Ventrikel 75 Duodenum 76 Kolon och rektum  77 Anal och perianal vävnad  80 11 Dysfagi  81 Rikard Svernlöv

Indelning av dysfagi  81 Dysfagianamnes 82 Vanliga orsaker till esofageal dysfagi  82 Utredning av dysfagi  84 12 Buksmärta  87 Folke Hammarqvist & Mikael Lördal

Bakgrund och betydelse av smärta  87 Bedömning av smärta  88 Orsaker till buksmärta  89 Behandling 91 Utredning 91

13 Dyspepsi  93 Lars Agréus

Definition av dyspepsi  93 Epidemiologi 93 Vårdkonsumtion 93 Patofysiologi   93 Utredning 94 Handläggning vid oundersökt dyspepsi 94 14 Diarré  97 Kjell-Arne Ung

Definition 97 Indelning av diarré  97 Orsaker till diarré  97 Utredning av diarré  98 Undersökningsmetoder 100 Behandling   101 15 Förstoppning  103 Pontus Karling

Epidemiologi 103 Indelning av förstoppning  104 Klinisk värdering av förstoppning  105 Behandling 105 16 Abdominell distension  109 Greger Lindberg

Definition 109 Patogenes 109 Utredning   110 Behandling 110 17 Gastrointestinal blödning  111 Christer Staël von Holstein

Övre gastrointestinal blödning  111 Nedre gastrointestinal blödning  114

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r


I nnehåll  5

18 Inflammatoriska tarmsjukdomar  117 Jonas Halfvarson & Nils Nyhlin

Epidemiologi 117 Patofysiologi 117 Diagnostik 118 Behandling 120 Prognos 122 19 Syrarelaterade sjukdomar  123 Lars Agréus

Gastroesofageal refluxsjukdom  123 Magsår 126 20 Malabsorptionssjukdomar   129 Ulla Johansson

Celiaki 129 Whipples sjukdom  130 Koleretisk diarré  131 Laktosmalabsorption 132 Fruktosmalabsorption 132 Bakteriell överväxt i tunntarmen  133 21 Pankreassjukdomar  135 Stephan Haas & Johan Lunding

Akut pankreatit   135 Kronisk pankreatit  138 Pankreascancer 139 22 Funktionella mag–tarmsjukdomar  141 Susanna Walter

Epidemiologi 141 Etiologi 141 Funktionell dyspepsi  141 Irritabel tarm  142 Funktionell förstoppning  145 Fekal inkontinens   145

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

23 Cancer i mag–tarmkanalen  149 Magnus Nilsson & Jan Björk

Esofaguscancer 149 Ventrikelcancer 150 Kolorektal cancer  151 24 Gastrointestinal födoämnes­överkänslighet  155 Ulf Bengtsson & Robert Saalman

Terminologi 155 Födoämnesallergi 155 Födoämnesintolerans 158 25 Infektiösa tarmsjukdomar  161 Bo Svenungsson

Epidemiologi 161 Etiologi 162 Symtom 162 Diagnostik 163 Behandling 164 Prevention 164 26 Motilitetssjukdomar  167 Hans Törnblom

Akalasi 167 Gastropares 169 Kronisk intestinal pseudoobstruktion 170 27 Gastrointestinal samsjuklighet   173 Per M. Hellström

Systemsjukdomar 173 Utredning 175 Behandling 175


6 

I n ne h å l l

28 Tillstånd efter kirurgi   177 Mikael Wirén

Övre bukkirurgi  177 Nedre bukkirurgi  180 29 Enteral och parenteral nutrition   183 Ingvar Bosaeus

Sjukdomsrelaterad undernäring  183 Nutritionsbehandling 183 Enteral nutrition  184 Parenteral nutrition  185 30 Psykologisk behandling  189 Brjánn Ljótsson

Psykologiska faktorer vid IBS  189 Psykologiska behandlingar  189 31 Omvårdnad vid kroniska mag– tarmsjukdomar  193 Marie Iwarzon, Susanna Jäghult & Gisela Ringström

Omvårdnad vid irritabel tarm  193 Omvårdnad vid inflammatorisk tarmsjukdom 194 Omvårdnad vid kronisk intestinal pseudo­obstruktion och enteral dysmotilitet   195 32 Nutritionsbehandling vid gastroenterologisk sjukdom  197 Yodit Abebe, Jessica Ericson, Catarina Lindqvist & Lena Martin

Undernäring 197 Övervikt 197 Nutritionsbehandling 198

Del II  Hepatologi 33 Leverns anatomi och histologi  203 Per Lindström & Gustav Andersson

Leverns histologi  203 Gallblåsans histologi och anatomi  204 34 Gallsyremetabolism   207 Curt Einarsson

Gallsyrornas fysiologiska betydelse  207 Biosyntes av gallsyror  207 Enterohepatiska kretsloppet  208 Reglering av gallsyresyntesen  209 35 Hemostas vid leversjukdom  211 Margareta Holmström

Hemostasmekanismer 211 Leverns syntes av koagulationsfaktorer och hämmare  211 Orsaker till blödning hos patienter med leversjukdom 212 Behandling av koagulopati vid leversjukdom 212 36 Anamnes och status vid leversjukdom  215 Nils Nyhlin

Anamnes 215 Status 216 37 Leverprover och hur man tolkar dem  217 Nils Nyhlin

Leverprover 217 Leverutredning 219

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r


I nnehåll  7

38 Ultraljudsundersökning av levern  223 Stephan Haas & Johan Lunding

Ultraljud som undersökningsmetod  223 Leverns ultraljudsanatomi  223 Diffusa leverförändringar  224 Fokala leverlesioner  226 39 Ultraljudsundersökning av gallblåsan och gallträdet  229 Aldona Dlugosz

Ultraljudsdiagnostik av sjukdomar i gallvägarna  229 40 Leverbiopsi  233 Hans Glaumann

Leverbiopsins utförande  233 41 Laparocentes  237 Mari Thörn

Diagnostisk och terapeutisk buktappning   237 42 Akut leversvikt   241 David Andersson

Epidemiologi 241 Patofysiologi 241 Symtom och klinisk presentation  242 Diagnostik 243 43 Virushepatiter  247 Ann-Sofi Duberg

Epidemiologi 247 Klinik 248 Diagnostik 249 Behandling 250 Prevention 250

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

44 Bakterie- och parasit­orsakade leversjukdomar  253 Ann-Sofi Duberg

Epidemiologi 253 Klinik 254 Behandling 255 Smittskydd 256 45 Autoimmuna leversjukdomar  257 Mårten Werner, Annika Bergquist & Erik von Seth

Autoimmun hepatit  257 Primär biliär cirros  258 Primär skleroserande kolangit   259 46 Inlagringssjukdomar  263 Fredrik Rorsman

Hemokromatos 263 Alfa-1-antitrypsinbrist 264 Wilsons sjukdom  264 47 Icke alkoholorsakad leversteatos  267 Joel Marmur

Introduktion 267 Epidemiologi 267 Patofysiologi 268 Symtom och kliniska fynd  268 Utredning 268 Behandling 269 Uppföljning 270 48 Alkoholrelaterad leversjukdom  271 Ingalill Friis-Liby

Leverskador av alkohol  271 Patogenes 271 Klinik 271 Behandling 272


8 

I n ne h å l l

49 Läkemedelsorsakad leverskada  275 Ingalill Friis-Liby

Indelning 275 Diagnostik   275 Dosberoende läkemedelsskador  276 Icke-dosberoende (idiosynkratiska) läkemedelsskador 277 Svenska biverkningsregistret  279 50 Levercirros  281 Einar S. Björnsson

Epidemiologi 281 Etiologi 281 Symtom och komplikationer  282 Diagnostik 282 Behandling 283 Prognos 283 51 Ascites  285 Mari Thörn

Epidemiologi 285 Diagnostik 285 Behandling av cirrosascites  286 Komplikationer vid ascites  287 52 Cirkulatoriska leversjukdomar  289 Henry Nyhlin & Greger Lindberg

Leverns blodförsörjning  289 Budd-Chiaris syndrom  289 Portavenstrombos 290

53 Lever och graviditet  291 Gunilla Ajne

Graviditetsfysiologi 291 Leversjukdomar unika för graviditeten 292 Kronisk leversjukdom och graviditet  293 Leversjukdomar som debuterar slumpvis under graviditet  294 54 Leversjukdom sekundär till systemisk sjukdom  297 Hanne Prytz

Hypoxisk hepatit  297 Leverpåverkan vid sepsis  298 Kollagenoser och reumatiska sjukdomar 299 Amyloidos 300 55 Tumörer i lever och gallvägar  303 Per Stål

Inledning 303 Benigna levertumörer  303 Primär levercancer  304 Sekundär levercancer (levermetastaser) 307 56 Levertransplantation  309 Maria Castedal

Indikationer 309 Transplantationen 310 Resultat och prognos  312 Färgbilaga 315 Sakregister 325

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r


52

Cirkulatoriska leversjukdomar H e n ry N y h l i n & Gr e ge r L i n dbe rg

K

Cirkulatoriska leversjukdomar är ovanliga men behandlingsbara. Tidig diagnostik är ofta avgörande för prognosen. Trombosbenägenhet och strukturell leversjukdom utgör riskfaktorer.

Leverns blodförsörjning Levern har ett dubbelt system för sin blodförsörjning (figur 52.1). Portavenen, vars blod kommer från vena mesenterica superior och vena lienalis levererar 75 procent av leverns blodbehov, företrädesvis till leverparenkymet, medan blodet från arteria hepatica försörjer gallträdet. Det arteriella blodet kommer från arteria coeliaca och står för 30−60 procent av leverns syrsättning. Blodavflödet från levern sker via de tre venae hepaticae. Det finns en balans mellan blodflödet i v. porta och a. hepatica, så att när det ena minskar ökar det andra. De flesta cirkulatoriska leversjukdomar är mycket ovanliga och orsakas av stopp eller förträngning av det aktuella blodkärlet. Skadan kan finnas före levern, till exempel portavenstrombos, eller efter till exempel högerkammarsvikt.

tion av det venösa avflödet från leverns små vener till v. cava inferior. Primär BCS beror på en intraluminal venocklusion, till exempel trombos, vanligen på grund av myeloproliferativa sjukdomar som polycytemi eller ärftlig eller förvärvad trombofili. Sekundär BCS beror på extraluminal kompression, såsom cystor, abscesser, tumörer. Klassiska symtom vid BCS är buksmärta, ascites och leverförstoring. Asymtomatiska patienter är inte ovanliga (20 procent) och förklaras av långsamt sjukdomsförlopp och ett välutvecklat kollateralt blodflöde. Diagnosen ställs utifrån symtom och i första hand ultraljudsundersökning med doppler, DT eller MR. Behandlingen blir utifrån den underliggande patofysiologiska skadan antikoagula-

Vena cava inferior Höger leverven

Budd-Chiaris syndrom Budd-Chiaris syndrom (BCS) beskrevs på 1800talet och har i Sverige en incidens 0,8 fall per miljon invånare och en prevalens på 1,4 fall per miljon invånare. Syndromet innebär en obstruk-

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Mellersta leverven Vänster leverven

Leverartär Vena porta

Figur 52.1  Leverns blodförsörjning. Illustration: Lena Lyons.

Fig. 52.1


290 

H e n ry N y h l i n & G r eger Lind b er g

tionsbehandling, trombolys eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). I enstaka fall kan levertransplantation vara nödvändig. Femårsöverlevnaden kan nå 90 procent vid högspecialiserade centra.

Portavenstrombos Med portavenstrombos (PVT) menas obstruktion av den extrahepatiska delen av vena porta med eller utan inklusion av intrahepatiska grenar av v. mesenterica superior eller v. lienalis. Incidensen i en populationsbaserad kohort är 0,7 per 100 000 invånare och prevalensen 3,7 per 100 000 invånare. Etiologin är mångskiftande med en kombination av lokala och systemiska faktorer. De akuta symtomen vid PVT är ofta buk­ smärta med utstrålning mot ryggen, feber och ascites. Hos patienter med cirros kan sjukdomen debutera med varixblödning. Diagnosen ställs utifrån symtom och i första hand ultraljudsundersökning med doppler, DT eller MR. Lokala faktorer kan vara levercirros (10–20 procent), hepatobiliär cancer, inflammation, infektion och efter kirurgiska ingrepp. Systemiska faktorer är myeloproliferativa sjukdomar och ärftlig eller förvärvad trombofili. Portavenstrombos förekommer akut med avsaknad av kollateralt blodflöde och yttrar sig som buksmärta och feber. Kronisk PVT ger esofagusvaricer med blödningsrisk och mjältförstoring. Behandlingen är antikoagulantia vid akut PVT och överlevnaden beror på den bakomliggande orsaken.

Sammanfattning • Levern försörjs av såväl arteriellt blod från

a. hepatica som venöst blod från v. porta och avflödet går via vv. hepaticae till v. cava inferior. • Budd-Chiaris syndrom är mycket sällsynt och innebär ett hinder för avflödet från levern. • Portavenstrombos är vanligare och beror oftast på underliggande kronisk leversjukdom eller tillstånd med ökad trombosbenägenhet. REFERENSER Copelan A, Remer EM, Sands M m.fl. Diagnosis and management of Budd Chiari syndrome: an update. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38:1–12. MacNicholas R, Olliff S, Elias E m.fl. An update on the diagnosis and management of Budd-Chiari syndrome. Expert Rev Gastroenterol. Hepatol. 2012;6:731–44. Rajani R, Björnsson E, Bergquist A m.fl. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1154–62.

©  F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r


Redaktörer: Greger Lindberg, professor och överläkare, är verksam vid Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Henry Nyhlin, docent, har över 30 års erfarenhet som klinisk medicinsk grastroenterolog.

GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI En fullständig lärobok i gastroenterologi och hepatologi som riktar sig direkt till läkarutbildningen har hittills saknats. Efter en genomgång av samtliga lärosätens kursinnehåll och lärandemål har vi sammanställt en aktuell kunskapskälla i samarbete med många av landets ledande kliniker och lärare. Resultatet har blivit en pedagogisk redovisning av det aktuella kunskapsläget. För att underlätta inlärningen har vi använt en strukturerad kapitelindelning för varje enskilt delmoment. Basvetenskaper som anatomi och fysiologi, undersökningsmetoder inom bild- och funktionsmedicin samt endoskopi, diagnostisk symtomatologi och terapi är indelade i tre kunskapsnivåer för att ge läsaren vägledning: A = Awareness – Känna till K = Knowledge – Kunskap om konceptet C = Competence – Kunna handlägga/utföra Den lättöversiktliga kapitelindelningen gör att bokens användningsområde även innefattar andra yrkeskategorier där behov av information inom gastroenterologi och hepatologi efterfrågas.

Art.nr 37823

studentlitteratur.se

Profile for Smakprov Media AB

9789144093406  

9789144093406  

Profile for smakprov

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded