Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test
1
FAKTARUTA 1.3. Ställningstaganden i den diagnostiska processen.
Vägen till diagnos och terapi – tolkning av diagnostiska test MATS ELIASSON OCH BO CARLBERG
I mötet med patienten samlar vi information från intervjun och från kroppsundersökningen. Hela tre fjärdedelar av internmedicinska diagnoser kan ställas enbart på basen av dessa kliniska instrument. Vid behov kompletterar läkaren med laboratorieanalyser, röntgenundersökningar samt fysiologiska eller bakteriologiska undersökningar. Alla dessa komponenter kan ses som diagnostiska test med syfte att leda fram till en bekräftad eller utesluten diagnos. Med diagnosen följer ett ställningstagande till behandling eller inte och val av terapi och uppföljning. I detta avsnitt beskrivs hur test används som beslutspunkter i den diagnostiska processen (faktaruta 1.3).
Trösklar för beslut om behandling eller avslutande av utredning Intuitivt arbetar kliniker med ”trösklar” för beslut om utredning och behandling. När sannolikheten för en diagnos når över en viss nivå anser vi att diagnosen är tillräckligt säker för att påbörja behandling, och när sannolikheten sjunker tillräckligt lågt finner vi stöd för att utesluta diagnosen och avstå från ytterligare test eller behandling. När sannolikheten ligger mellan dessa två uppstår behov av ytterligare diagnostiska test [BILD 1.3]. Om det är riskabelt
• Ställ dig alltid frågan om ett planerat test verkligen behövs? (Gäller alla diagnostiska insatser, såväl kemiska analyser som röntgen och klinisk fysiologi.) Kommer resultatet att påverka din handläggning och komma patienten till nytta? • För att bäst tolka ett test krävs kunskap om hur vanligt förekommande sjukdomen är i just denna situation, utifrån anamnes, status och epidemiologi: sannolikhet före test. • Val och tolkning av diagnostiska test är en process med avsikt att successivt minska osäkerheten i patientens diagnos. Varje nytt test reviderar sannolikheten för att sjukdomen faktiskt föreligger – från sannolikhet före test till sannolikhet efter test • För att vara användbart måste testet påtagligt förändra sannolikheten efter test för diagnosen och därmed föra beslutsprocessen över tröskeln till att antingen påbörja behandling eller avsluta utredning. • Varje test har en rad karakteristika som avspeglas i resultaten och beskriver graden av överlappning mellan patienter med respektive utan sjukdomen. Sensitivitet anger den andel av de sjuka som testet ”hittar” och specificitet den andel av friska som testet frikänner från sjukdom. • För att utesluta sjukdom är testet med högst sensitivitet bäst. • För att bekräfta sjukdom är testet med högst specificitet bäst. • Få test är perfekta och överlappning mellan sjuka och friska är ofrånkomlig. Förbättrad sensitivitet leder till sämre specificitet och vice versa.
att missa en diagnos, såsom hjärtinfarkt, krävs en mycket låg sannolikhet för att våga utesluta diagnosen – tröskeln för att frikänna från sjukdom och avstå från vidare diagnostik och behandling kan ligga på någon enstaka procents sannolikhet. Å andra sidan kan behandlingen vara så riskabel, t.ex. cytostatika vid cancer, att tröskeln för säkerställd diagnos måste ligga vid en mycket hög sannolikhet.
Sannolikhet före test Sannolikheten före test (”pretest probability”) är sannolikheten för den misstänkta diagnosen innan resultatet av testet är känt. För varje patient du möter finns en sannolikhet att personen har 23
013-030 4617_Avsnitt 1.indd 23
2011-08-26 13.18