9789127135604

Kapitelförfattarna är framstående kliniker och forskare samt experter inom respektive område. Bokens redaktör Lars-göran öst är professor emeritus i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läs även gärna KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin (2010) under redaktion av Lars-Göran Öst.

Lars-Göran Öst (red.)

KBT inom psykiatrin vänder sig till studerande på grundutbildningar inom psykoterapi och även till yrkesverksamma psykoterapeuter.

•

Boken inleds med en genomgång av den teoretiska bakgrunden till KBT samt en beskrivning av hur beteendeanalys och KBT-baserad fallformulering går till. De diagnoser som sedan tas upp är specifik fobi, social fobi, paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, depression, bipolärt syndrom, schizofreni, ätstörningar, sömnstörningar, borderline personlighetsstörning, självskadande beteende, alkohol- och drogberoende samt spelberoende. För varje tillstånd beskrivs hur KBT-modellen och beteendeanalysen kan se ut, samt hur behandlingen går till. Boken avslutas med en redovisning av det empiriska stödet för KBT vid de olika tillstånden.

K B T i n om p s y k i at ri n

Här beskrivs hur KBT kan tillämpas vid de vanligaste psykiatriska tillstånden. I denna uppdaterade och utvidgade utgåva har nya kapitel tillkommit, bland annat om fallformulering, spelberoende, internetbehandling samt KBT och psykofarmaka.

KBT

inom p s yk i atrin

• a n d r a re v i d e r a d e o ch u tö k a d e u tg åva n

• Lars-Göran Öst (red.)

ISBN 978-91-27-13560-4

9 789127 135604

kbtpsykhel.indd 1

2013-06-28 11.19

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 2

2013-06-28 11.24

Innehåll

Förord till den andra utgåvan 13

Karakteristika för KBT 14 Myter och missuppfattningar om KBT 15 Bokens upplägg 16

1. Teoretisk bakgrund av Lennart Melin 19 Vad är kognitiv beteendeterapi? 19 Kort historik 20 Inlärningsteorier 20 Beteendeteori och evolutionsteori 22 Banduras sociala inlärningsteori 23 Beteendeterapins utveckling 24 Kognitioners roll inom ­beteendeterapin 25 Teoretiska motsättningar mellan ­behaviorister och kognitivister 26 Omedelbara och historiska orsaks­ förklaringar 28 Traditionell psykopatologi 29 Beteendemodellens syn på ­psykopatologi 30 Beteendeanalys 32 Utvecklingstendenser 33

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 5

Sammanfattande tankar 35 Referenser 35

2. Beteendeanalys av Håkan Wisung 37 Gemensamma drag i en beteendeanalys 37 Målsättningar 37 Fokus 38 Strategier och metoder 38 Antaganden om kännetecken hos ­problembeteenden 38 Antaganden om vad som orsakar ­beteendeproblem 38 Särdrag hos beteendeanalys 39 De olika stegen i en tillämpad ­beteendeanalys 40 Steg 1: Problemformulering och ­identifiering av patient­karakteristika 41 Steg 2: Organisering av analysen utifrån inlärningsteoretiska principer 44 Steg 3–6: Interventioner, utvärdering och framgång 52 Referenser 52

2013-06-28 11.24

3. KBT-baserad fallformulering av Bengt E. Westling 55 Vad är en fallformulering? 55 Fallformuleringens syften 56 Att utveckla en delad förståelsemodell 56 Att förmedla hopp 56 Att ge kunskap om vilka problem som ska prioriteras 56 Att underlätta kommunikation 56 Att förutse svårigheter 56 Att individualisera behandlingen 57 Processen vid KBT-baserad individuell fallformulering 57 De olika delarna i fallformuleringen 57 A. Aktuella problem (»Vilka är ­problemen?«) 58 B. Aktuella vidmakthållande faktorer (»Varför går det inte över?«) 61 C. Longitudinell (historisk) kartläggning (»Varför just jag?«) 65 D. Behandlingsplan (»Vad ska vi göra åt det?«) 67 Avslutande ord – att gå vidare 71 Referenser 72

4. Specifik fobi av Lars-Göran Öst 75 Prevalens och undergrupper av specifik fobi 75 KBT-modell för specifik fobi 75 Beteendeanalys vid specifik fobi 76 Normalisering 78 Hjälpmedel i beteendeanalysarbetet 78 Behandling 79 Rational för behandlingen 79 Instruktioner före behandlingen 81 Exponering in vivo 81 Deltagande modellering 81 Beteendeexperiment vid ­katastroftankar 83

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 6

Tillämpad spänning vid blodfobi 84 Terapeut–patientrelationen 84 Vilka specifika fobier lämpar sig för ensessionsbehandling? 86 Vilka specifika fobiker lämpar sig för ensessionsbehandling? 86 Acceptans av ensessions­behandlingen 86 Vidmakthållande av behandlings­ resultaten 87 Fallillustration 88 Bakgrund 88 Mätningar 89 Behandling 89 Design 90 Resultat 90 Diskussion 90 Sammanfattning och slutsatser 92 Referenser 92

5. Social ångeststörning (social fobi) av Ewa Mörtberg 93 KBT-modeller för SAD 94 Rapee och Heimbergs modell för SAD 94 Clark och Wells modell för SAD 95 Diagnostik och problemanalys 98 Diagnostisk intervju 98 Standardiserade skattningsskalor 98 Klinisk intervju och problemanalys 98 Behandling 99 Terapeutisk allians och förhållningssätt 99 Behandling med CBGT 99 Behandling med ICT 100 Fallillustration 109 Behandling 110 Referenser 111

2013-06-28 11.24

6. Paniksyndrom och agorafobi 113 av Bengt E. Westling 113 KBT-modell för panik­syndrom och ­agorafobi 114 Vidmakthållandeprocesser 116 Diagnostik och bedömning av ­svårighetsgrad 116 Medicinsk utredning 117 KBT-baserad fallformulering 118 Informationsmetoder 118 Behandling 121 Psykoedukation 122 Kognitiva psykoterapitekniker 122 Beteendeexperiment 125 Exponering in vivo 128 Vidmakthållande av behandlings­ resultaten 129 Referenser 130

7. Generaliserat ångestsyndrom av Elisabeth Breitholtz 133 Diagnostiska särdrag 133 Överdriven och okontrollerbar oro 134 Samsjuklighet 134 Förekomst och förlopp över tid 134 KBT-modeller för GAD 134 Den kognitiva modellen 134 Den metakognitiva modellen 136 Undvikandeteorin 137 Fyrkomponentmodellen 137 Beteendeanalys och mätning av generell ångest 137 Diagnostik 137 Kliniska skattningar 138 Självskattningar 138 Mätning av idiosynkratiska aspekter av GAD 138 Behandling 141 Terapeutiskt förhållningssätt 141 Tillämpad avslappning 143 Kognitiv terapi vid GAD 145

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 7

Problem i samband med ­behandlingen 147 Vidmakthållande av behandlings­ resultaten 149 Fallillustration 150 Session 1–5 150 Session 6–12 151 Session 13–18 151 Resultat 152 Vidmakthållandeprogram 152 Referenser 153

8. Tvångssyndrom av Sandra Bates 155 Modeller för behandling av ­tvångsproblem 157 Exponering med responsprevention 157 Kognitiva modeller 159 Beteendeanalys vid tvångsproblem 161 Särskilda problem vid utredningen 161 Diagnos kontra beteendeanalys 161 Instrument för utredning 162 Sammanställning av information till beteendeanalys 164 Behandling 164 Förutsättningar för behandling 165 Mål för behandlingen 165 Exponering 165 Responsprevention 167 Kognitioners plats i behandlingen 167 Hemuppgifter 168 Anhörigas roll i behandlingen 168 Särskilda svårigheter vid behandling av tvångsproblem 169 Vidmakthållande och avslutning av behandling 170 Fallillustration 171 Beskrivning av problemet 171 Behandling 171 Referenser 172

2013-06-28 11.24

9. Posttraumatiskt stressyndrom av Nenad Paunović 175 Symtom och prevalens 175 KBT-modell för PTSD 175 Beteendeanalys 177 Mätmetoder 177 Behandling 179 Evidensbaserade kognitiva beteende­ terapier för kronisk PTSD 179 Behandlingsmotiverande strategier samt känsloregleringsmetoder 179 Översikt över aktuellt behandlings­ program 179 Psykoedukation 180 Exponeringsbehandling 180 Stresskontrollträning 182 Kognitiv bearbetningsterapi 183 Ehlers och Clarks kognitiva terapi 185 Vidmakthållandeprogram vid PTSD 187 Fallillustration 187 Referenser 190

10. Depression av Jonas Ramnerö 193 Att känna igen depression 193 Historik 194 KBT för depression – en eller flera terapier 195 KBT-modell för depression 195 Beteendeanalys 198 Att skaffa sig en uppfattning om graden av depression 198 Aktivitet 198 Sekundära problembeteenden 200 Depressionsutlösande händelser 200 Probleminventering 200 Depressivt tänkande 201 Sårbarhetsfaktorer 202 Behandling 203 Introduktion av terapin 203

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 8

Behandlingsmetoder 204 Behandlingstid 208 Vidmakthållande och återfalls­ prevention 208 Avslutning 209 Referenser 209

11. Bipolärt syndrom av Annika Sonnenstein 211 Diagnostiska kriterier och prevalens 211 Etiologisk förklaringsmodell 212 Diagnostik 213 Diagnostiska instrument och symtom­ skattningsskalor 214 Komorbiditet 214 Behandling 214 Farmakologisk behandling 214 Psykologisk behandling 215 Beteendeanalys 215 Psykoedukation 216 Målformulering 216 Registrering av sinnesstämning och livsstilsfaktorer 217 Identifiering och hantering av prodromalsymtom 218 Schemaläggning av aktiviteter 219 Tankeregistrering och kognitivt ­ifrågasättande 220 Problemlösning 221 Återfallsprevention och upprättande av krisplan 221 Problem med följsamhet i behandlingen 221 Att skapa en allians utifrån MI 223 Särskilda faktorer vid KBT-behandling av bipolärt syndrom 224 Suicidrisk 224 Missbruk 224 Referenser 225

2013-06-28 11.24

12. Schizofreni av Per Borell och Richard ­Stenmark 229 Kognitiva störningar 230 Generellt förhållningssätt i KBT-behandling vid schizofreni 231 Beteendeanalys 233 Behandling 234 Kognitiv träning 234 Behandling av social funktion 235 Familjestöd 238 Ångestbehandling vid schizofreni 240 Behandling av positiva symtom 242 Att arbeta med samtidigt missbruk 243 Fallillustration 244 Referenser 245

13. Ätstörningar av Ata Ghaderi 247 Anorexia nervosa 248 Bulimia nervosa 250 Hetsätningsstörning 251 Restdiagnoser av ätstörningar 252 Behandling 252 Behandling av ätstörningar 252 Behandling av bulimia nervosa 253 Transdiagnostisk KBT för ­ätstörningar 256 Behandling av anorexia nervosa 259 KBT vid hetsätningsstörning 260 Referenser 260

14. Sömnstörningar av Lars-Gunnar Lundh och Markus Jansson-Fröjmark 265 Insomni: diagnos och analys 265 KBT-modell för insomni 267 Beteendeanalys 269 Intervju 269 Sömndagbok 269

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 9

Självskattningsskalor 269 Behandling 270 Avslappningsmetoder (deaktiverings­ metoder) 270 Paradoxal intention 271 Stimuluskontroll 272 Sömnrestriktion 274 Kognitiv terapi 275 Andra typer av sömnstörningar 277 Fallillustration 279 Behandling 280 Referenser 280

15. Borderline personlighets­störning av Elizabeth Malmquist 283 BPD och dialektisk beteendeterapi 284 Den biosociala modellen för BPD – en modell om ömsesidig påverkan 284 Dialektiken 285 Validering 286 Primära och sekundära känslo­ reaktioner 288 Behandling 288 Behandlingsstrukturen 288 Faser och mål i behandlingen 289 Fem funktioner 291 Individualterapi – kedjeanalys och lösningsanalys – verktygslådan 291 Färdigheter och färdighetsträning 293 Telefonstöd 294 Konsultationsteam 295 Fallillustration 295 Behandling 296 Referenser 299

16. Självskadande beteende av Therese Sterner 301 Definition och olika typer av självskadande beteende 301 Prevalensen av SSB 302

2013-06-28 11.24

10

innehåll

KBT-modell för bakgrund, orsaker och utveckling av SSB 302 Bakgrundsorsaker 302 Utveckling av problematiken 304 Beteendeanalys 306 Behandling 308 Självskadebeteende som är ­ångestreducerande 308 Självskadebeteende vidmakthållet av positiv förstärkning 311 Självskadebeteende som är både negativt och positivt förstärkt 313 Svårigheter i behandlingen 313 Vidmakthållandeprogram 313 Fallillustration 314 Beskrivning av problemen 314 Behandling 315 Resultat 317 Referenser 318

17. Alkohol- och drogberoende av Lars Forsberg och Eva ­Magoulias 321 KBT-modell för beroendeproblem 321 Omfattningen av beroendeproblem och samsjuklighet 323 Många med alkoholproblem minskar spontant sin konsumtion 324 Att upptäcka störningen 324 Hjälpmedel för att upptäcka ­riskbeteende 325 Beteendeanalys av beroendeproblem 325 Hjälpmedel för att undersöka risk­ konsumtion 326 Kartläggning av konsekvenser 326 Kartläggning av risksituationer 327 Behandling 327 Kort intervention 327 Motiverande samtal 328

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 10

Börja med enkel och kort behandling 329 Självhjälpsmanual 329 Självhjälpsgrupper 330 Community Reinforcement ­Approach 330 Matchning till behandling 331 Närstående – familj 332 Community Reinforcement and Family Training 332 Återfallsprevention 333 Om vidmakthållande och eftervård 333 Svårigheter att imple­mentera vetenskapligt stödda metoder 334 Referenser 334

18. Spelberoende av Per Carlbring och Jakob Jonsson 337 Bakgrund 337 Spelberoende och samsjuklighet 338 Den spelberoende och de anhöriga 339 Behandling 339 Behandling med KBT 339 Bedömning och inledning av ­behandlingen 340 Motivationsarbete 341 Målsättning med behandlingen 341 Om att involvera anhöriga 343 Vanliga behandlingsinslag 343 Kognitiv omstrukturering 343 Hantera spelsug 344 Speldagbok 344 Återfallsprevention 345 Psykoedukation 346 Få kontroll på ekonomin 346 Att återfå förtroende och förbättra relationer till anhöriga 346 Andra teman att arbeta med 347 Nedstämdhet och aktivering 347 Hantera svåra känslor och ångest 348

2013-06-28 11.24

innehåll

11

Självkänsla 348 Problemlösning 348 Sammanfattning 348 Fallillustration 348 Behandling 349 Referenser 349

Följsamhetsproblematik vid farmakologisk behandling 380 Orsaker till bristande följsamhet 380 KBT-interventioner vid bristande följsamhet 382 Referenser 385

19. Internet­behandling vid psykiatriska tillstånd av Gerhard Andersson och Erik Hedman 353

21. Det empiriska stödet för KBT vid psykiska störningar av Lars-Göran Öst 389

Bakgrund 353 Hur går internetbehandling till? 353 Forskningsstudier 359 Depression 360 Paniksyndrom 360 Social ångeststörning 361 Generaliserad ångestsyndrom 362 Andra ångesttillstånd för vilka det finns få studier 362 Blandad ångest och skräddarsydd ­behandling 363 Kliniska tillämpningar och effectiveness 364 Prediktorer för behandlingsutfall 365 Diskussion 366 Slutsatser 367 Referenser 367

20. Kombinations­behandlingar: KBT och psykofarmaka av Bengt E. Westling 373 Möjliga utfall av kombinerad ­behandling 373 Mekanismer som kan förklara olika ­utfall 374 Evidensen för kombinations­behandlingar: KBT och psykofarmaka 375 Depression 376 Ångestsyndrom 378

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 11

Metaanalyser 389 Specifik fobi 390 Social ångeststörning 390 Paniksyndrom och agorafobi 392 Generaliserat ångestsyndrom 393 Tvångssyndrom 394 Posttraumatiskt stressyndrom 395 Generellt om ångeststörningar 396 Depression 397 Psykoterapi vs kontrollbetingelse 397 Är det skillnad mellan olika psyko­ terapier? 397 Individuell terapi vs. gruppterapi 398 Är psykofarmaka bättre än psyko­ terapi? 398 Diverse studier 399 Återfall vid uppföljning 399 Bipolärt syndrom 400 Schizofreni 401 Kognitiv beteendeterapi 401 Social färdighetsträning 401 Social kognitiv träning 402 Beteendeterapeutisk familjeterapi 402 Ätstörningar 402 Bulimia nervosa 402 Hetsätningsstörning 402 Anorexia nervosa 403 Sömnstörningar 403 Borderline personlighets­störning 404 Självskadande beteende 404

2013-06-28 11.24

12

innehåll

Missbruk 405 Alkoholmissbruk 405 Drogmissbruk 406 Spelmissbruk 406 Slutsatser 407 Referenser 407

Om författarna 411 Register 416

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 12

2013-06-28 11.24

Förord till den andra utgåvan

Det starkt ökade intresset för KBT i Sverige håller i sig, både från patienters och blivande terapeuters sida. Det är ständigt många fler patienter som efterfrågar KBT än som kan erbjudas denna terapiform i offentlig vård och antalet sökande till terapeututbildningar i KBT överstiger med bred marginal antalet platser. Denna utveckling är både glädjande och utmanande. KBT är en terapi som ständigt utvecklas, som det forskas mycket på och åtskilligt har hänt sedan den första upplagan av denna bok 2006. Inom de flesta områden av vuxenpsykiatrin har det kommit så pass mycket ny forskning att det behövs en ny, uppdaterad och utökad utgåva.

Den tidigaste tillämpningen av de metoder som i dag har samlingsnamnet KBT har av vissa forskare spårats så långt tillbaka i tiden som till antiken. I modern tid började användningen under 1920-talet när Mary Cover Jones behandlade barn med fobier. Under 1930-talet kom behandling av barn med enures med den s.k. enuresmattan och på 1940-­talet behandlades alkoholism med aversiv metodik. Termen beteendeterapi användes första

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 13

gången av Skinner och medarbetare för en beskrivning av behandlingsförsök av schizo­frena patienter. Den första genomarbetade boken i beteendeterapi kom 1958 av Joseph Wolpe, Psychotherapy by reciprocal inhibition. Under 1960-talet började man göra randomiserade behandlingsstudier inom olika områden och från 1970-talet kan utvecklingen sägas ha varit explosionsartad. Redan 1974 var antalet pub­ licerade artiklar om KBT fem gånger fler än om psykodynamisk terapi. I nuläget uppskattas ca 90 procent av det totala antalet randomiserade behandlingsstudier som någonsin publicerats röra olika former av KBT. Kognitiv terapi utvecklades av Aaron Beck under 1960–70-talen och integrerades alltmer med traditionell beteendeterapi under 1980-talet.

Sedan början av 1990-talet har termen KBT använts för att beteckna denna kombination av traditionella beteendeterapeutiska och kog­nitiva interventioner.

I Sverige började de första tillämpningarna av beteendeterapi under senare hälften av 1960-talet och den första reguljära utbildningen startade i Uppsala 1969. Sedan dess

2013-06-28 11.24

14

förord till den andra utgåvan

har utbildningens omfattning gradvis vuxit till en treårig legitimationsgrundande psyko­ terapi­utbildning (1988).

Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) bildades 1971 och har som sina främsta uppgifter att sprida information om KBT och svara för kvalificerad utbildning i KBT, se gärna www.kbt.nu. BTF har för närvarande ca 1 200 medlemmar, framför allt psykologer, men medlemskapet är öppet för alla intresserade.

Internationellt har BTF varit medlem av European Association for Behavioural and Cogni­ tive Therapies sedan starten 1971, och vid två tillfällen har svenskar innehaft ordförande­ posten: K. Gunnar Götestam 1977–78 och Lars-Göran Öst 1986–87.

• • •

•

•

Karakteristika för KBT KBT är en bred form av psykoterapi som ka-

rakteriseras av följande punkter: • Den baseras på empirisk psykologi, primärt inlärnings- och kognitiv psykologi.

• Den anser att psykopatologiskt beteende styrs av samma lagar som normalt beteende och att detta beteende kan förvärvas när som helst i en individs liv. Eftersom patientens beteenden styrs av inlärningsprinciper antar man att det har varit en fördel för patienten att bete sig på detta sätt vid någon tidpunkt tidigare i livet.

• Den är i kontinuerlig utveckling och testar teoretiska och terapeutiska uttalanden på ett vetenskapligt sätt. Redan på 1960-­talet argumenterade de tidiga företrädarna för beteendeterapi för nödvändigheten av att utsätta sina behandlingsmetoder för de striktaste vetenskapliga testningar. De menade vidare att denna terapiform aldrig kommer att bli färdigutvecklad, utan att

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 14

•

•

•

den kontinuerligt kommer att modifieras som en konsekvens av ny forskning.

Den är baserad på en kognitiv beteende­ modell för emotioner.

Den innehåller allmänna och specifika behandlingsmetoder.

Behandlingarna är strukturerade och handlingsorienterade, dvs. de syftar till en förändring av patientens problem.

Behandlingarna har konkreta mål både på beteende- och upplevelsenivå. Till exempel att en agorafobisk patient ska kunna ha ett jobb utanför hemmet och tolka sina somatiska sensationer som just det, och inte som tecken på en omedelbart förestående fysisk katastrof.

Målen deriveras från diagnosspecifika vidmakthållandemodeller och individuella fallkonceptualiseringar (beteendeanalyser). Det finns, åtminstone för de vanligaste psykiska störningarna publicerade KBT-modeller, vilka innehåller faktorer som empiriskt har visat sig vidmakthålla störningen i fråga.

Kognitiva interventioner och beteende­ inter­ventioner är integrerade i de flesta behandlingar även om det finns exempel på renodlade beteendeinterventioner (t.ex. tidig beteendeintervention för autistiska barn och teckenekonomi för hospitaliserade schizofrena patienter).

Behandlingarna är fokuserade på utlösande och vidmakthållande faktorer för den enskilda patientens problem. I stället för att försöka klarlägga hur patientens psykiska problem startade, som ofta är en fruktlös sysselsättning, fokuserar man på det enda som kan förändras, dvs. de faktorer som i nuläget vidmakthåller problemen.

Terapeuten och patienten arbetar kontinuerligt som ett lag för att uppnå målen. För både patient och terapeut är KBT-behand-

2013-06-28 11.24

förord till den andra utgåvan

•

•

•

•

lingen ett hårt arbete, där bägge parter behöver arbeta lika hårt. Patienten är expert på sina tankar, känslor och beteenden, medan terapeuten är expert på terapi­metoderna.

När de kombinerar sina styrkor kommer de att vara ett starkt lag som kan arbeta effektivt med patientens problem.

Behandlingarna är fullständigt transparenta. Patienten ska hela tiden vara medveten om vad som sker och varför olika saker görs i terapin. Det får inte finnas någon dold agenda utan alla »kort ska ligga på bordet«.

Patienten uppmanas också att ställa frågor om det är något som han eller hon inte förstår rörande målet för eller metoderna i behandlingen.

Behandlingen hjälper patienten att hjälpa sig själv. Det yttersta målet måste vara att »terapeuten blir onödig«, dvs. patienten ska lära sig tillräckligt genom terapin för att kunna utföra behandlingen själv utan konstant hjälp från terapeuten.

Behandlingarna är inte begränsade till terapeutens kontor utan kan ofta ske i naturliga situationer där patientens problembeteenden inträffar. Genom att följa med patienten in i naturliga situationer kan terapeuten observera problembeteendena direkt och behöver inte förlita sig på patientens beskrivningar, vilka ofta är anpassade till vad man tror att terapeuten vill höra.

Hemuppgifter är en viktig del av behandlingen för att patienten ska kunna uppleva framsteg i naturliga situationer. Den grad till vilken patienten utför de överenskomna hemuppgifterna är en relativt stark prediktor för utfallet, vilket har visats i empirisk forskning gång på gång. Det är svårt att föreställa sig de goda behandlingseffekter, som ofta åstadkommes på kort tid, utan att patienten utför hemuppgifter mellan terapisessionerna.

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 15

15

Myter och missuppfattningar om KBT I tillägg till ovanstående beskrivning av karakteristika för KBT är det på sin plats att diskutera några av de myter och missuppfattningar som finns om KBT som terapiform.

KBT leder till symtomsubstitution. Detta är en myt som framförts av psykoanalytiska teoretiker, som menar att behandling som fokuserar direkt på symtomen i stället för på omedvetna konflikter enbart kommer att leda till temporär lättnad och följas av nya och värre symtom. Detta är en mycket vag teori som inte specificerar vilket/vilka symtom som kommer att uppstå och när detta ska ske, vilket gör att den blir omöjlig att diskonfir­mera.

Efter mer än 40 års KBT-forskning kan vi vara ganska säkra på att symtomsubstitution inte inträffar. Om en framgångsrikt behandlad patient får ett återfall återkommer de ursprungliga problemen, inte ett nytt.

KBT ignorerar orsakerna till patientens problem. KBT fokuserar på »här och nu«, speciellt på de faktorer som är involverade i vidmakthållandet av ett problembeteende. Detta är effektivt inte minst för att den ursprungliga orsaken kanske inte kan uppdagas.

Den terapeutiska relationen är oviktig i KBT. Denna myt är fullständigt nonsens. En bra terapeutisk relation är nödvändig men inte tillräcklig för att uppnå behandlingsmålen.

Relationen fungerar som en grund på vilken man kan bygga vidare med de effektiva behandlingsmetoder som har utvecklats.

Att uppleva starka emotioner under exponeringsbehandling är farligt. Det finns inget empiriskt stöd för denna myt. Starka ångest­ reaktioner, t.ex. panikattacker, är extremt obehagliga men de är inte farliga för patienten. Det finns ingen tillförlitlig vetenskaplig

2013-06-28 11.24

16

förord till den andra utgåvan

källa som tyder på att det är möjligt att dö av en panikattack. I behandling med en skicklig terapeut kan patienten lära sig en hel del genom att uppleva en stark emotion under behandlingen.

Patientens tankar och känslor ignoreras i KBT. Det är tvärtom motsatsen som är sann när vi tittar på fokus i kognitiv terapi. I allmänhet är tankar och känslor mycket viktiga som vidmakthållande faktorer när en psykisk störning har diagnostiserats. Det är därför som man fokuserar på dessa faktorer både i fallkonceptualiseringen och i behandlingen av patienterna.

KBT antar att psykiska störningar har utvecklats genom enkla inlärningsprocesser. KBTmodeller antar att psykiska störningar orsakas av många olika faktorer och i allmänhet har de en multifaktoriell etiologi. Men med ett fåtal undantag är etiologin för psykiska störningar fortfarande inte känd. En orsak till detta är att det är etiskt omöjligt att utföra experiment i vilka normalpersoner (ofta i ung ålder) utsätts för faktorer som kan leda till en psykisk störning. Trots denna osäkerhet kan de flesta av de vanliga psykiska störningarna behandlas effektivt med KBT-metoder.

Användning av mediciner är inkompatibelt med KBT-interventioner. Detta är också felaktigt. Men med några få undantag ger inte kombinationen av psykofarmaka och KBT bättre utfall än enbart KBT. Det är också ett pris att betala för kombinationen; den är dyrare, bortfallet är vanligen högre än för enbart KBT och patienten kan tillskriva de effekter han/hon upplever av behandlingen enbart till drogen, vilket gör dem mindre motiverade att sluta med medicinen.

Endast de mest intelligenta patienterna får bra effekt av KBT. Forskning har visat att patienternas IK inte är korrelerad med utfallet

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 16

av terapin. Dessutom finns det specifika beteendemetoder som är utvecklade för männi­ skor med allvarlig mental retardation.

KBT handlar bara om att tänka positivt.

Detta är också en myt. KBT ger patienten ny kunskap om de tankar och trossatser som vidmakthåller hans/hennes problem. Patienten lär sig att ersätta irrationella katastroftankar med realistiska tankar som bättre stämmer överens med verkligheten.

KBT är lätt att utföra. Tyvärr är så inte fallet.

KBT kan se ut som en enkel behandling men den är verkligen svår att utföra på ett kompetent sätt. Det är därför som terapi­manualer har utvecklats för utbildning av terapeuter och för de kompetensskattningar som handledarna gör kontinuerligt för att evaluera de terapeutkandidater man handleder.

Bokens upplägg Syftet med denna bok är att ge beskrivningar av hur man i praktiken arbetar med KBT för de vanligaste vuxenpsykiatriska störningarna.

Boken inleds med ett kapitel som ger den teoretiska bakgrunden, ett som beskriver beteendeanalys och ett helt nytt kapitel om kognitiv fallkonceptualisering. De kapitel som fokuserar på diagnoser (4–18) är uppbyggda på samma sätt. En kort beskrivning av störningens viktigaste kännetecken, följs av KBT-­ modellen för hur den moderna KBT-forskningen ser på vidmakthållandet av störningen.

Därefter följer ett avsnitt om beteendeanalys inklusive mätmetoder, en utförlig beskrivning av de viktigaste behandlingsmetoderna, samt åtgärder för att behandlingsresultaten ska stå sig på lång sikt. I vissa av kapitlen ingår också en fallillustration. Det är min förhoppning att boken ska bidra till att läsaren förstår hur bete­ende­analys och behandling verkligen går

2013-06-28 11.24

förord till den andra utgåvan

17

till för respektive störning. Syftet är dock inte att boken ska fungera som en manual. Det krävs omfattande undervisning och handledning för att personer med de rätta förkunskaperna ska lära sig KBT på ett professionellt sätt. Boken innehåller fyra helt nya kapitel om KBT-baserad fallformulering, spelberoende, internetbehandling samt kombinations­ behandling KBT och psykofarmaka. Dessutom finns det två nya kapitel som i första utgåvan ingick i andra kapitel: social ångeststörning (social fobi) och bipolärt syndrom.

Boken avslutas med ett kapitel där jag sammanfattar den empiriska behandlingsforskningen inom var och en av de störningar som bokens tidigare kapitel har behandlat. Det har publicerats en mängd originalstudier och för de flesta störningar ett flertal metaanalyser som sammanfattar forskningsresultaten. Även om ångeststörningar fortsätter att vara ett starkt område är det speciellt glädjande med den starka utvecklingen av ny forskning inom depression, bipolärt syndrom och schizofreni.

Stockholm i juni 2013 Lars-Göran Öst

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 17

2013-06-28 11.24

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 18

2013-06-28 11.24

Kapitel 1

Teoretisk bakgrund av Lennart Melin

Vad är kognitiv beteendeterapi?

Man kan i dag, med liten risk för att bli motsagd, hävda att beteendeterapi har blivit väl­ etablerad inom psykoterapiområdet. Bete­ ende­terapi som nu oftast kallas kognitiv beteendeterapi (KBT) är en terapiinriktning för att i vid mening förändra människors bete­enden.

Beteendeterapi som analys- och behandlingssystem har utvecklats under de senaste 50 åren. Eftersom utvecklingen har varit och är mycket snabb och framgångsrik inom en mängd olika problemområden finns det i dag ingen allmänt accepterad definition av KBT. Enligt den amerikanska beteendeterapeutiska föreningen (AABT, 2005) kan beteendeterapi definieras som: […] en speciell typ av behandling som är starkt förankrad i forskning. Den hjälper människor att kunna genomföra specifika förändringar eller nå vissa mål. Dessa mål kan innebära ett nytt sätt att fungera, känna, tänka och att hantera problem. Beteendeterapi (BT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) fokuserar vanligtvis på den nuvarande situationen

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 19

snarare än på det förflutna. Man koncentrerar sig på klientens egna synpunkter och perceptioner av sin situation snarare än på personlighetsegenskaper. BT och KBT syftar till att ge människor bättre kontroll över sina liv och detta åstadkommes genom att hjälpa människor att ändra sin gamla problematiska livsföring och genom att uppmuntra bättre fungerande sätt att leva (min översättning).

Enligt den svenska beteendeterapeutiska föreningens något blygsammare definition kan beteendeterapi ses som: […] en form av psykoterapi som grundar sig på forskning och teoribildning inom inlärningspsykologi, kogni­ tionspsykologi och socialpsykologi. Begreppet kognitiv beteendeterapi anger att tonvikten ligger på samspelet mellan individen och omgivningen, här och nu. För närvarande är det förmodligen omöjligt att åstadkomma en allmänt accepterad formell definition. Det som ändå gör att så många psykoterapeuter identifierar sig som beteendeterapeuter handlar om faktorer som vetenskapligt stöd och synen på psykopatologi.

2013-06-28 11.24

20

teoretisk bakgrund

Kort historik För att förstå var beteendeterapin står i dag är det nödvändigt att beakta något av den historiska utveckling som arbetssättet har genomgått. Beteendeterapi brukar sägas ha haft ett långt förflutet men en kort historia. Flertalet element som ingår i den beteendeterapeutiska metodarsenalen har förmodligen varit kända och praktiserade i alla tider eftersom vi människor alltid har försökt att påverka varandra.

Långt innan beteenden började studeras vetenskapligt har det funnits en mängd skrifter med handfasta råd (t.ex. Bibeln och Koranen). Ibland har de metoder som rekommenderats varit framgångsrika och ibland inte.

Emellertid var det först under 1900-talet som den moderna psykologin systematiskt och empiriskt började undersöka hur mänskligt beteende fungerar och vilka påverkansmetoder som kan utvecklas utifrån dessa principer.

En del av den tidigaste forskningen som kommit att utgöra grunden för beteende­ terapin, bedrevs i Ryssland under 1800-talets senare hälft av tre forskare: Ivan Setjenov, Vladimir Bechterev och Ivan Pavlov. Alla tre hade medicinsk grundutbildning och de förordade en objektiv, mekanistisk förklaring av beteende, även subjektivt beteende. De argumenterade också starkt för att beteende måste studeras med hjälp av vetenskapliga och empiriska metoder. Setjenov bidrog med ytter­ ligare två hypoteser. Den ena var att beteendet består av reflexer som utlöses av situationen, vilket innebar att han betraktade omgivningsfaktorer som de ultimata orsaksfaktorerna till beteende. Den andra hypotesen var att han ansåg att de reflexer som formar komplext mänskligt beteende erhålls genom associativ inlärning, dvs. responser som lärs in när de upprepat associeras med vissa stimuli.

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 20

Bechterev studerade motoriska reflexer hos människor genom att använda en svag elekt­ risk chock på händer och fötter som stimulus.

Han argumenterade för att psykologi borde ersättas av en mer objektiv disciplin som han föreslog skulle kallas reflexologi. Bechterev använde betingning för att behandla flera olika störningar, som hysterisk dövhet och sexuella problem.

Inlärningsteorier Pavlovs arbete med betingning och salivering hos hundar ledde honom till upptäckten att om ett obetingat stimulus (OBS) som utlöser en reflex eller obetingad respons (OBR) upprepade gånger förknippas med ett neutralt stimulus (S), kommer detta neutrala stimulus att anta formen av ett betingat stimulus (BS) och av sig själv kunna utlösa en s.k. betingad respons (BR) som liknar den ursprungliga reflexen (OBR) (se exempel, figur 1:1). Den typ av icke viljestyrd associationsinlärning som Pavlov upptäckte har kommit att kallas klassisk, respondent eller pavloviansk betingning.

Han upptäckte också s.k. högre ordningens betingning när han fann att även andra stimuli som var indirekt associerade till OBR antog BS-egenskaper.

Pavlovs arbeten kom att influera experimentalpsykologen John B. Watson (1924/1925) vid Johns Hopkins-universitetet i USA. Watson förkastade helt introspektion och betonade starkt värdet av att studera psykologiska processer objektivt, dvs. ett overt beteendes rela­ tion till omgivningen. Han brukar genom sin s.k. S-R-psykologi anses som grundare av behaviorismen, den skola utifrån vilken bete­ ende­terapin till stor del har utvecklats.

Under 1930-talet gjordes även grund­ läggande inlärningsstudier av andra psyko-

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund

Reflex

OBS

OBR Smärta

= = = = =

Obetingat stimulus Obetingad respons Neutralt stimulus Betingat stimulus Betingad respons

till

Kopplas

Bi som sticker

OBS OBR S BS BR

21

S Neutralt stimulus (t.ex. bikupa)

ill

rt

de

Le

BS

BR

Bikupa

Rädsla

Figur 1:1. Exempel på klassisk betingning.

loger, som Thorndike, Hull, Tolman och Skinner. Dessa studier handlade om viljemässigt beteende och dess styrfaktorer samt om inskjutna variablers roll för att beskriva och förklara inlärning. Skinner blev dominerande bland de amerikanska inlärningsteoretikerna och hans bok Science and human behavior (1953) är ett av fundamenten för beteende­ terapin. Han kallade sin inlärningssyn operant betingning och den består av fem principer genom vilka beteendet kontrolleras. Fyra av dessa kan ses i figur 1:2 på sidan 22.

Den femte operanta principen kallas extinktion och innebär att beteendet utsläcks som ett resultat av uteblivna såväl positiva som negativa konsekvenser.

Trots att vissa försök att demonstrera relevansen av inlärningsteoretiska kunskaper

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 21

utanför laboratoriet gjordes (t.ex. Watson & Rayner, 1920), förblev de relativt oanvända till i början av 1960-talet.

Ett problem med inlärningspsykologiska förklaringar är varför den inlärda associationen mellan det betingade stimulit (BS) och den betingade responsen (BR) inte släcks ut då individen konfronteras med det obehagliga stimulit. En mycket användbar teori för att förklara detta problem presenterades av M ­ owrer (1960), tvåfaktorteorin, teorin är en kombination av klassisk och operant inlärning (se figur 1:3, s. 23).

Den relativt enkla idén att allt beteende har en funktion och att denna funktion reglerar och kontrollerar beteendet är en avgörande insikt vid beteendeanalys. Användningen av principen – att medvetet och systematiskt

2013-06-28 11.24

22

teoretisk bakgrund

Stimulus Positiv förstärkare

Negativ förstärkare

Positiv förstärkning

Bestraffning

Ex: Uppskattning för en prestation

Ex: Socialt ogillande vid normöverträdelse

Bestraffning

Negativ förstärkning

Ex: Böter

Ex: Kliande som eliminerar klåda

Producerar

Respons

Eliminerar (hindrar)

Figur 1:2. Tekniker och effekter av operant betingning. Pilarna i varje cell visar huruvida beteendet som föregår de olika konsekvenserna kommer att förstärkas eller försvagas. a­ rtificiellt påverka beteendet genom att manipulera dess konsekvenser – har dock visat sig vara mer komplex än vad man tidigare antagit.

Förmodligen beror detta delvis på att åtminstone människor motsätter sig att bli avsiktligt kontrollerade. Det föreligger således mer komplicerade relationer mellan beteenden och förstärkare hos människor än hos djur.

Beteendeteori och evolutionsteori Modern evolutionsteori utgör en kraftfull ram för att förstå frågor kring beteende och dess styrfaktorer. Det är knappast möjligt att i dag diskutera beteende utan att referera till evolutionsteori. Den mekanism som Darwin

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 22

och hans efterföljare anser vara orsaken till hur olika arter har utvecklats och beter sig, har kommit att benämnas naturligt urval.

Den har att göra med den genetiska slump­ variation som finns inom och mellan arter och där vissa egenskaper gynnas eller missgynnas av artens livssituation. I det långa loppet har egenskaper som gynnats av den omgivande naturen i högre grad lett till överlevnad och därför i större utsträckning kunnat föras vidare.

Trots att det inte går att direkt översätta resultat från djurstudier till människor har en viktig del av teoriutvecklingen inom bete­ende­ terapi bedrivits inom området komparativ psykologi, dvs. studiet av djurs beteende. Stu-

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund

23

–

BR/S

Åsynen av bi och bikupa

Rädsla

U åt nd gä vik rd an er d vi e dt as

R

S

–

R up äds ph la ör n

BS

Figur 1:3. Exempel på Mowrers tvåfaktorteori. En person känner obehag vid anblicken av bin och bikupor och vidtar därför undvikande åtgärder, vilket innebär att undvikandebeteendet förstärks negativt. dier av djur i allmänhet och primater i synnerhet gav stöd åt Darwins uppfattning att skillnader mellan djurs och människors beteenden snarare handlar om skillnader i komplexitet än om principskillnader. Som en följd av detta har man förstått att de påverkansprinciper som upptäckts vid djurstudier även, i princip, kunnat appliceras på människor.

Den kausala mekanism som här kan sägas vara inblandad är urval genom konsekvenser.

Som människor är vi, liksom andra levande varelser, genom evolutionen utrustade med positiva och negativa känslor som är direkt relaterade till faktorer i omgivningen, och när dessa omgivningsfaktorer eller stimuli följer på olika beteenden fungerar de som positiva förstärkare eller bestraffare. Exempel på positiva faktorer som fungerar som förstärkare är föda, skydd och sex. Negativa, bestraffande faktorer är smärta, kyla och illamående. Ut­ ifrån relativt enkla beteenden för att relatera sig till dessa grundläggande livsbetingelser utvecklas sedan komplicerade och sofistikerade

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 23

bete­ende­mönster hos enskilda individer, som så småningom resulterar i avancerade kulturer.

Banduras sociala inlärningsteori Allteftersom den empiriska grunden för beteendeteori vidgades, blev det mer och mer uppenbart att ett strikt respondent och operant inlärningsperspektiv föreföll alltför förenklat och restriktivt. De laboratoriebaserade inlärningsteorierna från 1940-talet kunde inte direkt översättas till mänskligt beteende.

Svårigheten med dessa visade sig vara att de kopplingar som teoretiskt gjordes mellan stimuli, responser och konsekvenser inte var särskilt starka. Något viktigt tycktes fattas för att kunna predicera beteende. Man började nu intressera sig för vad som kom att kallas organismfaktorer och hur interna processer som uppmärksamhet, perception, minne och tolkning av stimuli ägde rum.

Behovet av att kunna handskas med kognitiva fenomen blev uppenbart. Under slutet av

2013-06-28 11.24

24

teoretisk bakgrund

1960-talet började sociala inlärningsteoretiker som Bandura (1969) hävda att individens motivation, känslor och beteenden snarare är en funktion av vad han/hon tror, än vad som objektivt är fallet. Banduras modell innehåller ett antal punkter där den första handlar om att inlärning huvudsakligen sker i ett socialt sammanhang. Vidare hävdar han att förstärkning har betydelse för inlärning, men att den inte är ett nödvändigt villkor. Kognitiva processer spelar däremot en avgörande roll för inlärning och människor kan lära sig genom observation – observationsinlärning. Mänsklig utveckling reflekterar en interaktion mellan en aktiv (tänkande) person, dennes beteende och omgivningen. Bandura inför ett nytt begrepp för att hantera denna interaktion – reciprok determinism. Han menar att beteende bäst förstås i termer av en tredelad reciprok (ömsesidig) relation där beteende, kognition och omgivningsfaktorer influerar och även orsakar varandra (figur 1:4). Enkelt uttryckt menar Bandura att människor agerar utifrån sin livssituation, sina förutsättningar och förväntade konsekvenser av sitt beteende. Han har även skapat ett begrepp för det kognitiva innehållet som han benämnt self-efficacy. Värt att notera är emellertid att Bandura anser att det effektivaste sättet att förändra människors self-efficacy är genom beteendeförändring.

Hans modell vann snabbt acceptans, inte minst bland praktiker, delvis eftersom den i hög grad överensstämmer med sunt förnuft och den s.k. scientist–practitioner-modellen som integrerar teori och praktik.

Beteendeterapins utveckling Under hela första hälften av 1900-talet var den helt dominerande synen på mänskligt bete­ ende psykoanalytisk. Eftersom denna position knappast lät sig påverkas av empiriska fynd såg sig beteendeterapeuterna tvingade att inta en något extrem politisk-filosofisk position för att därigenom utmana det psyko­analytiska etablissemanget. Grunden för denna position var en »vetenskapligt« baserad inlärningsteori och en mycket stark betoning av »empiriskt validerad« inlärningsteori. Tidiga definitioner avspeglar denna grundsyn. E ­ysenck (1960) publi­cerade en av de första och mest inflytelse­ rika böckerna om bete­endet­erapi i vilken han hävdade att beteendeterapin var: »[…] en stor grupp av behandlingsmetoder vilka alla emanerar ur modern inlärningsteori. De är härledda från Pavlov, Watson och Hull snarare än från Freud, Jung och Adler.« Termen »beteendeterapi« introducerades ungefär samtidigt på tre håll i världen: I USA av Skinner, Solomon och Lindsley (1954),

Kognitiva faktorer

Omgivningsfaktorer

Overt beteende

Figur 1:4. Banduras reciproka determinism.

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 24

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund där begreppet användes för applikationen av en operant betingningsmodell på psykotiska pati­enter. I England använde Eysenck (1959) termen för att beskriva sin användning av ­»modern inlärningsteori« som psykoterapi.

I Sydafrika lanserades termen av Lazarus (1958) för att beskriva laboratoriebaserade metoders användning inom psykoterapin.

En annan viktig milstolpe var Wolpes bok Psycho­therapy by reciprocal inhibition (1958).

Under de följande åren har forskningslitte­ raturen inom området varit omfattande.

Antalet specialtidskrifter för beteendeterapi var i början av 1980-talet ungefär 25 och även i allmänna vetenskapliga tidskrifter inom psykiatri och klinisk psykologi ökade beteendeterapi­publikationer exponentiellt.

I dag är det nästan omöjligt att uppskatta mängden av publika­ tioner med beteende­ terapeutiska förtecken.

Kognitioners roll inom beteendeterapin Den största andelen forskning kring kognition och inlärning utfördes av forskare som inte primärt var terapeuter. Förutom Bandura kan nämnas schweizaren Jean Piaget med sin problemlösningsmodell, och den amerikanske psykologen Martin Seligman som i laboratoriet upptäckte ett apatifenomen som han benämnde inlärd hjälplöshet (1975).

Men även psykoterapeuter har i hög grad bidragit till utvecklingen av KBT, flera av dem har haft en psykoanalytisk skolning. En av föregångarna var George Kelly (1955) som utvecklade den s.k. personal construct-teorin som innebär att vårt begreppssystem gör världen mer förutsägbar. Kellys personlighetsteori kan sammanfattas i ett axiom – man as a scientist, dvs. människan försöker hela tiden förstå

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 25

25

sin omvärld. Detta görs genom att hypoteser om omvärlden ständigt prövas.

Kognitiv forskning och teoretiserande inom det kliniska området utfördes vidare av bl.a. Aaron Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) som påvisade att deprimerade patienter har felaktiga tolkningar av sin situation (»Inget trevligt händer någonsin mig«) och att detta leder till felaktiga beteenden och emotioner.

Beck anser att tidiga livserfarenheter leder till utvecklandet av vad han kallar grundantaganden (core beliefs eller scheman), vilka ofta är omedvetna men som ändå påverkar våra kognitioner, emotioner och beteenden. Genom att i terapi medvetandegöra och bearbeta felaktiga grundantaganden kan man nå en förbättring av patientens tillstånd. Becks teori har påfallande likheter med psyko­dynamiskt tänkande, vilket till stor del kan förklaras av hans psykoanalytiska bakgrund. Beck ses som grundaren av kognitiv terapi.

En annan portalfigur inom den kognitiva grenen av beteendeterapin är New York-­ psykologen Albert Ellis som i Rationell Emotiv Terapi (RET) betonade tolkningars roll för problemutveckling (Ellis, 1958). ­Ellis teoretiska ståndpunkt är att emotionella störningar orsakas av irrationella trosföreställningar (»Jag måste vara älskad av alla«). Även om Beck anser att psykologiska problem orsakas av en kombination av biologiska, histo­ riska och aktuella situationsfaktorer (Beck & Weishaar, 1989) anser han att automatiska tankar spelar en signifikant roll i upplevelsen av depression och ångest. Ellis representerar en mindre sofistikerad syn på beteendets styrfaktorer än Bandura eftersom han anser att problem­ beteende till mycket stor del direkt orsakas av kognitioner i form av automatiska tankar och feltänkande. Denna typ av analys, där patienternas tolkning av sin situation utgör en in-

2013-06-28 11.24

26

teoretisk bakgrund

skjuten hypotetisk konstruktion mellan situation och beteende, leder till att behandlingen koncentreras på att förändra kognitionerna direkt för att därigenom påverka resten av patientens problembeteenden, t.ex. inaktivitet och nedstämdhet. Både Beck och Ellis anser sig dock vara beteendeterapeuter vilket kan förklaras av att, förutom det primärt kogni­ tiva angreppssättet, båda arbetar med praktiska beteendeövningar och hemuppgifter. Även om det kognitiva synsättet inom psykiatrin ursprungligen handlade om behandling av depression, kom det mycket snart att utvidgas till analys och behandling av andra psykiatriska problem.

Under 1970-talet publicerades flera olika böcker och artiklar med olika fokus, men med samma ambition att integrera ett behavioristiskt synsätt med ett kognitivt. Tre sådana exempel är Mahoneys Cognition and behavior modification (1974), Goldfried och Merbaums Behavior change through self-control (1973) samt Meichenbaums Cognitive behavior modi­fication (1977). Från behaviorism och bete­ende­orienterad forskning anammade dessa författare ett antal viktiga principer.

De pekade på situationens betydelse vid inlärning, vikten av att bryta ner komplexa beteendemönster till enkla, mer hanterbara enheter, vikten av att beteendeförändring sker i små, väldefinierade steg samt den övergripande principen att noga följa och utvärdera den verksamhet som bedrivs med varje enskild patient.

Från den kognitiva forskningen och praktiken anammades värdet av självrapporter och inre dialoger samt kognitiva processers centrala roll för patientens välbefinnande.

Det är viktigt att framhålla att det inte finns någon enhetlig KBT-teori eller metodik. Vad som kan sägas är att det snarare handlar om

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 26

en »familj« eller en samling metoder vilka är svåra att skilja åt. Man skulle möjligen kunna hävda att självinstruktionsträning kan fun­ gera som ett kärnbegrepp inom KBT. Sedan KBT först etablerades har en mängd nya behandlingsmetoder lanserats och utvärderats. Freeman och Dattilio (1992) listade 36 olika problem och populationer som kan behandlas med KBT. Ett problem med den kognitiva modellen inom beteendeterapin har dock hela tiden varit att på ett klart sätt visa att denna modell ger överlägsna behandlingsresultat jämfört med ett mer traditionellt behavioristiskt angreppssätt.

Teoretiska motsättningar mellan behaviorister och kognitivister En fråga som ofta ställs av såväl KBT-terapeuter som av andra är på vilket sätt ett behavioristiskt och ett kognitivt synsätt står i kontrast till varandra. Även om tidiga beteendeterapeuter, som t.ex. Wolpe, alltid ansåg sig ha involverat kognitioner i sina behandlingsmodeller råder det ingen tvekan om att behaviorismen och den tidiga beteendeterapin underskattat betydelsen av kognitioners roll för människors sätt att fungera. Kraven från vuxen­terapeutisk klinisk verksamhet har tvingat beteendeterapeuterna att fokusera mer direkt på sina patienters tankar. Patienterna beskriver själva till stor del sin problematik i kognitiva termer. Emellertid är de gängse teorierna inom kognitionsforskningen inte helt lätta att direkt översätta till praktisk klinisk verksamhet. En konsekvens av det är att man inom KBT har utvecklat egna, medierande hypotetiska konstruktioner, t.ex. grundantaganden, vilka varit till hjälp i den terapeutiska vardagen. Detta har i sin tur lett till att beteendeanalys och beteendeterapi alltmer innehåller kognitiva moment. Vilket är då

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund problemet? Varför råder det fortfarande en akademisk strid kring frågan om kognitioners roll? Ända sedan Freud skapade psykoanalysen har vi vant oss vid att betrakta händelser i barndomen som avgörande för vårt beteende som vuxna. Den som har haft en svår barndom tenderar att få problem som vuxen.

Vuxenbeteendet beror till stor del på händelser i barndomen. Denna ståndpunkt är knappast kontroversiell. Emellertid tycks det inom såväl vetenskaplig psykologi som lekmannapsykologi föreligga en stark frestelse att representera barndomshändelser i nuet.

En person som har utsatts för ett trauma som barn sägs ha en karaktärsstörning eller ett mindervärdeskomplex som i vuxen ålder orsakar beteendeproblem. Orsaken till att en person som växt upp i en dåligt fungerande familj som vuxen uppvisar avvikande beteende sägs kanske vara »dåligt självförtroende«.

Denna uppfattning är exempel på mentalism, där abstrakta och imaginära faktorer förs fram som orsaker till beteendeproblem. Att tala om karaktärsstörning och dåligt självförtroende lägger inte till något till vad som redan är känt – dvs. sambandet mellan tidigare händelser och nu­varande problem. Att beskriva kriminalitet som orsakad av dåligt självförtroende förklarar inte på något meningsfullt sätt kriminaliteten. Varifrån kom det dåliga självförtroendet? Hur kan det orsaka kriminalitet?

Finns det några bevis för att dåligt självförtroende existerar i relation till andra problem? Är dåligt självförtroende någonting annat än en etikett för den kategori av problembeteenden som ska förklaras? Vilja, ego, personlighet, intelligens och liknande termer kallas ofta förklarande fiktioner (hypotetiska konstruktioner) därför att de tycks förklara beteenden, men de har i själva verket inget förklaringsvärde. Det viktigaste skälet till detta är att det

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 27

27

inte finns någon möjlighet att veta hur stark en individs vilja eller psyke är utan att observera hans/hennes beteende – vilket ju skulle förklaras. Mentalistiska förklaringar blir alltså såväl fiktiva som cirkulära.

I dagligt umgänge använder vi emellertid ofta denna typ av fiktioner som en naturlig del av vårt sociala samspel. »Varför gjorde du så?« får ofta till svar: »Jag kände för det«, »Det beror på min dåliga karaktär« eller »Mitt samvete sa mig att …« Den här typen av svar duger ofta i vardagslag och det anses oartigt att fråga vidare.

Sättet att undvika att man hamnar i denna onödiga semantiska problematik är att man accepterar att historiska händelser kan påverka nuvarande händelser direkt, att t.ex. en bidragande orsak till att en tonåring stjäl bilar är att han har misshandlats och försummats som barn – även om tidsgapet mellan orsak och verkan är betydande.

Från traditionellt beteendeterapeutiskt håll har man inte kunnat acceptera att man inom KBT ser människans psyke eller medvetande som personlighet, scheman eller andra kreativt påhittade strukturer och processer, inte sällan lånade från andra vetenskaper. Vad som är ännu svårare att acceptera är att dessa hypotetiska konstruktioner används som förklaringar till beteendet, dvs. som abstrakta orsaker till konkreta beteenden. Detta anses vara en återgång till det tänkande som behavioristerna under psykologins barndom fjärmade sig från och ansåg vara ovetenskapligt och tautologiskt.

Denna typ av teoretiserande upprätthåller även dikotomin mellan kropp och psyke där psyket anses ha, eller åtminstone i praktiken får, en självständig ställning gentemot kroppen. Koncentrationen på dessa inre mentala fiktioner drar också bort uppmärksamheten

2013-06-28 11.24

28

teoretisk bakgrund

från de viktiga dynamiska samband som finns mellan människan och hennes omgivning vilka, enligt den traditionella beteendeterapin, är de viktigaste faktorerna att utreda och påverka.

En vanlig missuppfattning är att den behavioristiska kritiken av dessa hypotetiska konstruktioner innebär en kritik mot inre psykiska processer, som tankar och känslor. Även om vi inte direkt kan observera varandras tankar och känslor måste givetvis en psykologisk analys räkna med existensen och relevansen av dessa »privata händelser«. Vad vi människor upplever när vi har känslor är det förflutnas roll i nusituationen. Introspektion ses exempelvis inte som ett sätt att identifiera icke-fysiska orsaker till vårt handlande, utan som en metod som kan användas av individen själv för att studera inre fenomen som inte är direkt åtkomliga för andra och som dessutom givetvis är helt legitim att studera och utnyttja vetenskapligt. Tankar, känslor, fantasier och minnen är fysiska och inte mentala. Det som dock skiljer dessa från andra fenomen i den materiella världen är att de endast kan observeras av en person. Att tänka på en människa är lika reellt som att tala om henne. Begrepp som intelligens, kreativitet och självförtro­ ende kan däremot aldrig direkt observeras eftersom de utgör abstraktioner.

Ett problem värt att diskutera är emellertid huruvida tankar och känslor är orsaker till problembeteenden eller en del av dem, eller om det råder ett mer komplicerat förhållande mellan dessa? Huruvida tankar och känslor ska ses som förklaringar till beteende, eller som reaktioner på kontextuella sammanhang, är fortfarande en öppen såväl teoretisk som empirisk fråga. Denna fråga har också relevans för val av angreppssätt vid behandling av olika problem.

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 28

Omedelbara och historiska orsaksförklaringar Den behavioristiska invändningen mot denna mentalism är också en invändning mot dualism. Tanken att två sorters existens – materiell och icke-materiell – eller två sorters termer – konkreta och abstrakta – krävs för att till fullo förstå våra handlingar accepteras inte. Även om dualismen tidigare i historien accepterades av naturvetenskaperna, inte minst som ett sätt att i lugn och ro få studera kroppen efter det att kyrkan fått ensamrätt på själen, förkastas den i dag av alla naturvetenskaper eftersom den anses vetenskapligt ofruktbar. Om man ändå vill hävda ett dualistiskt perspektiv på levande varelser, återstår att visa vilken typ av materia eller energi som psykiska faktorer består av och hur denna skiljer sig från den som existerar i den materiella världen.

Ett viktigt påpekande om kausalitet är att de historiska faktorer som har orsakat ett problem inte på minsta sätt behöver vara inblandade i varför problemet vidmakthålls, eller för den delen vara relaterade till hur problemet kan åtgärdas. En vanlig missuppfattning är att man inom den kliniska psykologin måste koncentrera sig på att finna orsaken för att sedan kunna lyfta fram den i ljuset och genom denna åtgärd få till stånd en läkning av problemet. Denna medicinska metafor där varbölden identifieras och punkteras har mycket svagt empiriskt stöd i forskning om psykiska problem.

Trots tappra försök av Mahoney, Goldfried, Meichenbaum och andra att integrera behavioristiska och kognitiva teoriansatser, tycks det alltså vara nästan omöjligt att teoretiskt förena ett behavioristiskt synsätt med ett kognitivt eftersom man i grunden har helt olika filosofisk syn på hur människan fun­gerar och

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund vilka faktorer som styr hennes beteende. En fråga som är berättigad är på vilket sätt denna konflikt spelar roll för möjligheten att arbeta vetenskapligt och evidensbaserat med KBT. Redan i början av 1970-talet påpekade Lazarus (1971) och London (1972) att bete­ende­terapi borde ses som en teknisk snarare än som en vetenskaplig disciplin. De menade att beteendeterapins anknytning till ett speciellt teorisystem alltid är sekundär i jämförelse med utvecklingen och användningen av effektiva behandlingsmetoder. Lazarus (1971) menar att beteendeterapeuter borde anamma varje effektiv behandlingsmetod även om den emanerar från någon annan teoriinriktning. Denna position kallas teknisk eklekticism. Han anser att det viktiga är att först visa att en behandlingsmetod fungerar, sedan kan man göra teoretiska studier kring frågan varför den fungerar. Denna principiella ståndpunkt har många paralleller inom andra områden, som medicin och teknik, och är givetvis helt acceptabel. Emellertid riskerar utvecklingen och förståelsen av KBT som vetenskap och kunskapsområde på sikt att urvattnas och innovationsgraden att sjunka om teoretiska frågor helt ignoreras.

De flesta i dag verksamma KBT-terapeuter anser sig sannolikt arbeta eklektiskt, dvs. de använder den metodik som problemet kräver.

Oftast vill de inte se sig som tekniker, utan omhuldar gärna en teori i sitt arbete. Om de emellertid på allvar skulle försöka knyta olika metoder till en egen, integrerad behandlingsteori riskerar de att misslyckas och kan bli teoretiskt förvirrade. Värt att påpeka är dock att psykologiska teorier ofta har en ideologisk funktion.

Som terapeut strävar man dels efter att presentera en begriplig teori för sig själv, dels i form av en »rational« för sin patient. Den presentation av problemets orsaker som delges patienten innehåller då ofta en hög grad av sunt förnuft.

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 29

29

Traditionell psykopatologi Den traditionella synen på psykopatologi har varit och är fortfarande den s.k. medicinska modellen eller »sjukdomsmodellen«. Ett exempel på denna är infektioner där kroppen har invaderats av bakterier eller virus som anses orsaka sjukdom. Direkt behandling av dessa främmande agens har i ett otal fall visat sig mycket framgångsrik. Många andra somatiska störningar än infektioner har visat sig kunna behandlas framgångsrikt, t.ex. med farmakologiska och kirurgiska metoder, vilket ytterligare stärker uppfattningen om den me­di­cinska modellens användbarhet. Det är frestande att generalisera en sådan framgångsrik strategi till att gälla även psykiatriska störningar.

Psykopatologiområdet innehåller en mängd olika klassifikationssystem (Hersen, 1988).

När vi talar om analys inom klinisk psykologi och psykiatri menar vi vanligtvis diagnostik.

Diagnostik i traditionell mening innebär att en patients problem klassificeras i diskreta sjukdomskategorier.

Inom psykiatrin finns flera diagnos­system av vilka det helt dominerande är det s.k.

DSM-IV. Systemet utvecklades av ameri­ kanska psykiaterförbundet och publicerades i sin nuvarande form 1994. Ända sedan föregångaren, DSM-III (APA, 1980), har den uttalade policyn varit att skapa en neutral taxonomi i förhållande till etiologi och patofysiologiska processer. Meningen är att uppmuntra kliniker och forskare från olika skolbildningar att använda sig av systemet. DSM-IV har till del påverkats av det beteendevetenskapliga synsättet såtillvida att det bygger på idén att varje diagnos ska vara klart operationaliserad och uttryckt i beteendetermer för att därigenom öka reliabiliteten och, i möjligaste mån,

2013-06-28 11.24

30

teoretisk bakgrund

undvika tolkningsproblem. Även om denna eklekticism och integration är berömvärd kan priset visa sig alltför högt. Exempelvis har det svaga sambandet mellan syndromala kategorier och biologiska markörer eller förändringsprocesser varit en besvikelse. Vidare är kopplingen mellan diagnos och behandling svag och det finns inte heller några tydliga bevis för att DSM-systemet har bidragit till påtagliga behandlingsframgångar (Hayes & Follette, 1992).

I dag är de klassifikationssystem som används inom psykiatrin syndromala, dvs. symtom och iakttagelser som ofta förekommer tillsammans grupperas ihop och bildar en diagnoskategori. Tanken är sedan att dessa grupperingar ska leda till upptäckten av underliggande sjukdomsprocesser, vilka sedan kommer att svara på samma behandling (Kanfer & Saslow, 1969, s. 422). Inom den somatiska medicinen är det inte ovanligt att ett syndrom så småningom visar sig vara en sjukdom.

Inom psykiatrin är däremot denna syn mer problematisk. Om en patient exempelvis hallu­cinerar och uppvisar annat bisarrt beteende diagnostiseras han/hon sannolikt som schizofren och därmed anses man ha identifierat den underliggande orsaken till patientens avvikande beteenden. Eftersom »orsaken« emellertid är härledd från de yttre beteendena, vilka oftast är de enda bevisen på schizofrenins existens, blir analysen tautologisk. Ett ytterligare problem är att denna typ av analys leder till en etikettering av människor, något som i sin tur gärna leder till att omgivningen reagerar på ett stereotypt sätt mot »etiketten« snarare än mot individen. Patienten tillskrivs alla de symtom och tecken som faller under re­spektive diagnoskategori.

För psykiatrin är fortfarande den förhärs-

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 30

kande synen att problem och störningar som patienter uppvisar är symtom på bakomliggande orsaker och att en adekvat behandling företrädesvis måste angripa dessa faktorer.

Sådana underliggande faktorer är emellertid oftast hypotetiska konstruktioner som personlighet samt, av senare datum, fel­ aktiga kog­ nitiva grundantaganden. Hypotetiska konstruktioner kan även ha neuropsykologisk karaktär och uttrycks då i termer av hjärnfunktioner. Den medicinska modellen passar bra för att förklara störningar utifrån ett psykodynamiskt perspektiv där de intressanta psykiska orsakerna alltid är underliggande och dolda. Behandlingen kommer därför att riktas mot de underliggande hypotetiska strukturerna och inte mot de manifesterade problembeteendena eftersom dessa endast betraktas som symtom. Den här modellen är lätt att anamma eftersom de flesta av oss västerlänningar har lärt oss att vi består av kropp och själ (psyke) och att den mentala delen kan kontrollera den kroppsliga.

Beteendemodellens syn på psykopatologi Inom den s.k. beteendemodellen accepterar man inte synen att problembeteenden, t.ex. psykiatriska störningar, är symtom på underliggande personlighetsstörningar eller andra abstraktioner. Här ser man psykiska problem i analogi med allt annat beteende som en funktion av individens genetik, sociala historia och de sociala och fysiska relationer mellan bete­ ende och omgivning (kontingenser) som är aktuella. Den genetiska uppsättningen ger både möjligheter och sätter gränser för individens möjligheter att fungera. Vi föds även med en uppsättning av beteenden, t.ex. obetingade reflexer, som gradvis utvecklas till alltmer sofisti-

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund kerade inlärningsstrukturer. Det utmärkande draget hos kognitiv beteende­terapi är alltså en speciell, empirisk syn på hur människor fun­ gerar och hur detta ska studeras.

Som tidigare nämnts är synen på beteende en central fråga inom beteendeterapin. Beteende definieras som allt en organism gör, tänker och känner. Man brukar skämtsamt hävda att »om en död kan utföra det är det inte beteende«.

Beteende brukar ofta delas in i tre kategorier: 1. Motoriskt som består av handlingar som vanligtvis betecknas som beteende (t.ex. att gå, äta, skriva och tala).

2. Fysiologiskt som betecknar responser som vanligtvis ses som kroppsfunktioner samt emotioner och som oftast mäts med apparatur (t.ex. förändringar i autonoma nervsystemet, blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och muskelspänning).

3. Kognitivt som betecknar vad som vanligtvis kallas tankar och känslor och som förekommer i individens medvetande och därför inte är direkt tillgängliga för andra människor (t.ex. tankar, drömmar, syn-, hörsel-, lukt- och känselintryck).

I brist på en formell, allmänt accepterad, definition brukar man presentera några huvuddrag som utmärker beteendemodellen och vilka är relativt allmänt accepterade av KBTterapeuter.

Det första området handlar om vetenskaplighet. De flesta psykoterapiinriktningar anser sig givetvis bygga på vetenskaplig grund och därför krävs en närmare specifikation av vad vetenskaplig grund betyder inom bete­

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 31

31

ende­terapin. För det första definieras termer mycket precist och ofta genom operationalisering (man beskriver fenomenet genom hur man mäter det) och för det andra bygger de behandlingsmetoder som används på empirisk validering eller åtminstone på väletablerade generella förändringsprinciper.

En andra viktig princip är aktivitet. Här handlar det om att patienten hela tiden ska vara aktiv och själv ta ansvar för sin förändring. Inom de flesta andra terapiformer är dialogen mellan patient och terapeut den huvudsakliga metoden genom vilken man anses kunna nå en förändring. Även inom bete­ ende­terapi är samtalet givetvis av yttersta vikt, men här fungerar dialogen som utbyte av information för att sedan resultera i ett program som innebär att patienten arbetar aktivt med sin problematik. Han/hon får ofta i uppgift att arbeta med sina problem i den kontext där problemen förekommer.

Ett tredje område är fokus på nuet. Även om man teoretiskt helt accepterar historiska faktorers avgörande roll för nuet, antas patientens problem vara påverkade och påverkbara av kontextuella faktorer i nuet. Dessa omständigheter anses ha en kausal roll i relation till patientens problem och kan följaktligen angripas direkt. Man lägger alltså mindre vikt vid barndomsupplevelser och tidigare nega­tiva erfarenheter än t.ex. inom psykodynamiskt orienterade terapier. Skälet är inte att dessa tidiga erfarenheter anses som oviktiga, utan att dessa erfarenheter är historiska och inte tillgängliga för behandling i nusituationen.

Vidare bygger beteendeterapi på principen om självkontroll. Här anser man att patienten själv, med hjälp av terapeuten, kan ta ansvar för sin egen behandling. Detta har vissa uppenbara fördelar. En förändring som genomförs av patienten själv har ofta större chans att

2013-06-28 11.24

32

teoretisk bakgrund

bli bestående. Att vara ansvarig för sin förändring stärker självkänslan och vidare, eftersom patienten blir kompetent att hantera sin problematik, kommer sannolikheten att kunna hantera nya utmaningar att öka.

Den femte huvudprincipen är inlärnings­ fokus. Detta är något som skiljer bete­ende­ terapin från andra psykoterapiriktningar.

Inlärning är viktig av flera skäl. Bete­ende­tera­ peuter anser att de flesta problem huvudsak­ ligen utvecklas, vidmakthålls och förändras genom inlärning. Man anser att mekanismerna för att utveckla problembeteenden inte skiljer sig från hur vilket annat beteende som helst inlärs och vidmakthålls. Givetvis tror man inte att alla problem är resultat av inlärning, utan är medveten om att vissa är starkt influerade av biologi och genetik, vilket dock inte utesluter att de kan angripas bete­ende­ terapeutiskt. Inlärningsteorier kan utgöra förklaringsprinciper för hur beteendetekniker fungerar och kan därmed öka förståelse och kreativitet hos terapeuten. Under bete­ende­ terapins första decennier byggde praktiskt taget alla behandlingsmetoder på inlärningsteorier, men i dag, när metoderna har mångfaldigats, är den teoretiska grunden mycket bredare – men även diffusare.

Inom beteendeterapin har man ibland försökt omdefiniera hypotetiska konstruktioner till objektiva, operationaliserade termer.

Känslor kan t.ex. definieras som självrapporter och autonoma förändringar, och självbild som värde på ett frågeformulär eller antalet positiva påståenden under en intervju. Problemet med sådana översättningar är emellertid att ett icke-meningsfullt begrepp inte ökar i meningsfullhet för att det definieras operationellt och objektivt. Det är knappast viktigt att förändra en persons respons på ett självrapporteringsformulär även om detta anses

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 32

stå för något psykologiskt »djupare«. Det kan tyckas förhastat att helt förkasta hypotetiska konstruktioners roll inom beteendemodellen, men till dess man har lyckats bevisa användbarheten hos sådana begrepp intar man från beteendeterapeutiskt håll en skeptisk hållning till dem.

Beteendeanalys Det råder en viss oklarhet kring begreppet beteendeanalys eftersom den svenska termen används både för den vetenskap som studerar funktionella relationer mellan beteendet och dess determinanter och den analys som terapeuten utför under utredningsfasen och i viss mån under hela behandlingen.

Beteendeanalys som utredningsmetod i kliniska sammanhang kan sägas ha initierats av Kanfer och Saslow (1965) där de beskrev sju viktiga analyssteg. Syftet med analysen är att definiera och mäta de problem som patienten har och att försöka hitta de betingelser som kontrollerar problemen. Även om det är viktigt att konstatera historiska orsaker till problemen är det viktigaste resultatet av en beteendeanalys att finna de aktuella, vidmakthållande orsakerna. Med dessa som grund utarbetas sedan den bästa möjliga behandlingen. Till skillnad från vid psykiatrisk diagnostik ingår i en beteendeanalys även oftast att analysera patientens resurser samt att ställa upp positiva mål för behandlingen.

Många KBT-terapeuter arbetar i sin kliniska verksamhet med traditionella psykologiska analysmetoder i form av psykologiska test och checklistor som bygger på personlighets­ teorier eller som är knutna till olika psykiat­ riska syndrom som depression eller ångest.

Man utreder oftast också noga tankeinnehållet för att fastställa om patienten kan tänkas

2013-06-28 11.24

teoretisk bakgrund ha problem med sitt självförtroende i form av felaktiga grundantaganden. Även om detta kan vara av intresse är det inte vad som menas med beteendeanalys.

Som tidigare framgått är diagnostänkandet oförenligt med hur man tänker vid beteendeanalys. Vid diagnostisering försöker man passa in patienten i ett kategorisystem.

I stället för att t.ex. analysera specifika ångestrelaterade beteenden ser man det vid psykiatrisk diagnostik som att patienten har en ångeststörning. Detta innebär att patientens individuella problematik inte längre särskiljs från andra med samma diagnos. Det här resulterar ofta i två felaktiga antaganden: 1) att alla personer med samma störning uppvisar likartade beteenden och problem, och 2) att en patient som har en viss diagnos uppvisar alla, eller åtminstone de flesta, av de för dia­ gnosen karakteristiska symtomen. Om man baserar bedömningen på traditionell diagnostik riskerar man att tillskriva patienten karakteristika som han eller hon inte har.

Detta betyder inte att beteendeterapeuter undviker diagnoser. Det är tvärtom så att de flesta patienter erhåller en diagnos även hos KBT-terapeuter. Skälen till detta är flera. De viktigaste är att det inom sjukvården finns krav på en diagnos för att man ska kunna kommunicera med kollegor. Även för klassi­ fikation och forskning är diagnoser mycket användbara. Kapitelindelningen i denna bok är ett exempel på sådan klassifikation.

Utvecklingstendenser En vetenskaplig teori utgör ofta den bästa möjliga approximationen av kunskapsläget till dess att en bättre teori presenteras. De flesta teorier utgör taktiska överförenklingar.

Om en teori skulle vara lika komplex som de

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 33

33

fakta den avser att hantera skulle den förmodligen inte tjäna sitt syfte. Teoribaserade psyko­ terapi­ metoder är ovanliga och kunskapsutveckling bygger oftare på forskning som studerar behandlingsmetoders effektivitet än på teori, något som för övrigt oftast är fallet inom läkekonsten i stort.

Inom den kognitiva grenen av KBT har på senare år en del intressanta såväl teoretiska som metodiska utvecklingar skett, vilka kan sammanfattas under begreppet metakognition och som innebär att man tänker på sitt eget tänkande (Teasdale, 1999; Wells, 1999). Metakognition har blivit ett viktigt begrepp inom kognitiv teori. Begreppet handlar om att två grundläggande tankeprocesser förekommer samtidigt – monitorering av inlärningsframsteg samt åtgärder för att förändra och anpassa tankestrategierna om dessa inte upplevs som bra. Begrepp som används här är självreflektion, ansvar, initiativ, målsättning och tidsstyrning. Det metakognitiva angreppssättet har huvudsakligen använts vid emotionella störningar (Wells, 2000).

En annan utveckling som har skett inom det kognitiva området handlar om ett begrepp – mindfulness – som har sina rötter i meditation och som innebär att vara medveten om nuet genom att noga observera sin situation utan att reflektera eller värdera densamma (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Mindfulness har i terapisammanhang huvudsakligen använts vid behandling av depression och då framför allt för att förebygga återfall.

Inom den behavioristiska grenen av KBT har under de senaste decennierna en intressant teoretisk utveckling skett inom språk­ inlärningsområdet. Skinner skrev (1957) en bok med titeln Verbal behavior. Hans budskap var att det inte råder någon principiell skillnad mellan djurs och människors bete­

2013-06-28 11.24

34

teoretisk bakgrund

enden. B ­ oken innehåller en mycket detaljerad skildring av hur människors språk fun­ gerar. Att bygga nästan hela språkförståelsen huvudsakligen på djurstudier har dock visat sig problematiskt och Skinners teoretiserande kring verbalt beteende har genererat ganska lite forskning (Hayes m.fl., 2001a).

Emellertid har en grupp radikalbehavioristiska forskare gjort banbrytande studier av hur människors språk fungerar och samlat dessa i en teori som de kallat Relational Frame Theory (RFT) ­(Dougher, 1998; Hayes m.fl., 2001b). Ett centralt begrepp inom teorin är s.k. stimulusekvivalens. Enligt teorin innebär verbalt beteende att händelser och stimuli får relationer till varandra (relationsinramas) på ett komplicerat sätt och där associationerna inte behöver tränas eller ens upplevas. Som människor kan vi reagera på stimuli utifrån de relationer dessa står i till andra stimuli, i princip helt oberoende av stimuli i sig. Enligt RFT kan detta bl.a. förklara varför vi människor ofta plågas av att berätta om något obehagligt även om det direkta sambandet inte föreligger. Utifrån RFT har sedan en behandlingsmodell, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), utvecklats där förändringsprinciperna baseras på teorin och den gedigna empiri som föreligger. Behandlingsmodellen bygger vidare på de två empiriskt bäst underbyggda principerna inom KBT – exponering och beteendeaktivering. Emellertid går man inom ACT vidare.

Behandlingen handlar om exponering, men i stället för att tala om habituering, där respondenta funktioner avtar då man stannar i situationen, gör man en operant analys där kontextuella faktorer analyseras och används.

Därigenom blir individens möjlighet att reagera mer flexibelt bättre utvecklad. I stället för att hindra en respons utvidgas alltså respons-

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 34

möjligheterna. Patienterna exponeras också i hög grad för inre upplevelser (interoceptiv exponering). Inom ACT talar man också om närvarande mål för handlingar vilka är språkliga konstruktioner eller värderingar. Allt handlar här om nusituationen i vid mening. Även om mycket forskning återstår innan ACT kan inta en central roll inom psyko­ terapiforskning och utbildning, är denna gren en av de få behandlingsmodeller som bygger på psykologisk grundforskning och där även behandlingsmetoder från andra terapitraditioner kan integreras utan att teorisystemet direkt behöver revideras.

En annan teori- och metodutveckling inom den behavioristiska KBT-grenen är den s.k. dialektiska beteendeterapin (DBT, se kapitel 15) som har utvecklats av psykologen Marsha ­Linehan (1993) vid Washington­universitetet i Seattle. Ursprungligen utvecklades metoden för att behandla kroniskt suicidala border­line­ patienter men kom snart att användas även vid andra svåra psykiatriska tillstånd. Den teori som Linehan beskriver är biosocial och i den är kärnproblematiken emotionell sårbarhet, vilket visar sig i svårigheter att kontrollera känslor. Linehan anser att detta är ett resultat av en biologisk disposition som visar sig tidigt under barndomen i form av oregelbundenhet i mat, sömnrytm och långsam tillvänjning till nya situationer. Barnet växer sedan upp i en miljö som har svårt att acceptera och validera barnets upplevelser. Detta leder i sin tur till svårigheter att reglera emotioner, tilltron till de egna tolkningarna sjunker och individen tvingas förlita sig på andras bedömningar och värderingar. Det dialektiska i teorin avser avvägningen mellan acceptans av individens egna valideringar och problemlösningsstrategier.

2013-06-28 11.24

131904_KBT i psykiatrin 2 utg_ORIG.indd 35

2013-06-28 11.24

Kapitelförfattarna är framstående kliniker och forskare samt experter inom respektive område. Bokens redaktör Lars-göran öst är professor emeritus i klinisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läs även gärna KBT inom barn- och ungdomspsykiatrin (2010) under redaktion av Lars-Göran Öst.

Lars-Göran Öst (red.)

KBT inom psykiatrin vänder sig till studerande på grundutbildningar inom psykoterapi och även till yrkesverksamma psykoterapeuter.

•

Boken inleds med en genomgång av den teoretiska bakgrunden till KBT samt en beskrivning av hur beteendeanalys och KBT-baserad fallformulering går till. De diagnoser som sedan tas upp är specifik fobi, social fobi, paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, depression, bipolärt syndrom, schizofreni, ätstörningar, sömnstörningar, borderline personlighetsstörning, självskadande beteende, alkohol- och drogberoende samt spelberoende. För varje tillstånd beskrivs hur KBT-modellen och beteendeanalysen kan se ut, samt hur behandlingen går till. Boken avslutas med en redovisning av det empiriska stödet för KBT vid de olika tillstånden.

K B T i n om p s y k i at ri n

Här beskrivs hur KBT kan tillämpas vid de vanligaste psykiatriska tillstånden. I denna uppdaterade och utvidgade utgåva har nya kapitel tillkommit, bland annat om fallformulering, spelberoende, internetbehandling samt KBT och psykofarmaka.

KBT

inom p s yk i atrin

• a n d r a re v i d e r a d e o ch u tö k a d e u tg åva n

• Lars-Göran Öst (red.)

ISBN 978-91-27-13560-4

9 789127 135604

kbtpsykhel.indd 1

2013-06-28 11.19