Mayethel Larsson och Åke Rundgren
Mayethel Larsson är leg. sjuksköterska och med.dr i geriatrik. Hon har varit verksam bl.a. som t.f. professor vid medicinska fakulteten, Göteborgs universitet. Åke Rundgren är överläkare samt docent i geriatrik vid Göteborgs universitet.
Geriatriska sjukdomar Förekomsten av såväl kroniska som akuta sjukdomar hos äldre i kombination med olika åldersförändringar gör att geriatrisk vård på många sätt skiljer sig från andra vårdområden. Hälsan är sårbar hos äldre individer och blir lätt störd av mer eller mindre allvarliga sjukdomar. Som en följd av detta uppträder ofta problem som immobilisering, konfusion och risk för fallolyckor. En noga genomtänkt och snabbt insatt vård krävs därför för att förhindra eller lindra konsekvenserna av besvär som annars lätt kan bli kroniska.
| Geriatriska sjukdomar
Geriatriska sjukdomar belyser vanliga problem och tillstånd hos äldre med avseende på bakgrund, handläggning och omvårdnadsbehov. Boken består av tre delar. Den första är inriktad på åldrandet och åldersförändringar hos den friska, äldre individen. Del två påvisar allt det som skiljer den äldre från den yngre eller medelålders patienten. Del tre, som är den mest omfattande, beskriver olika sjukdomar och särskilda behov bland äldre samt hur dessa åtgärdas av vårdteamet inom geriatriken. I denna tredje upplaga har ett flertal kapitel byggts ut, nya kapitel har tillkommit och referenserna är genomgående uppdaterade. Geriatriska sjukdomar vänder sig huvudsakligen till studenter vid sjuksköterskeprogrammet på grundläggande nivå, men kan med fördel även användas av studenter inom andra hälso- och sjukvårdsutbildningar. Boken har bred tillämpbarhet eftersom en majoritet av de personer som är i behov av vård också är äldre.
Tredje upplagan
Geriatriska sjukdomar Mayethel Larsson och Åke Rundgren
Art.nr 4909
www.studentlitteratur.se
978-91-44-05510-7_01_cover.indd 1
10-01-28 09.58.50
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 4909 ISBN 978-91-44-05510-7 Upplaga 3:2 © Författarna och Studentlitteratur 2010 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagsbild: Andrejs Pidjass/Shutterstock Omslagslayout: Signalera Printed by Pozkal, Poland 2011
978-91-44-05510-7_01_book.indd 2
11-05-13 07.38.02
3
Innehåll
Förord till tredje upplagan 7
Del 1 Aspekter på det normala åldrandet 9 1 En allt äldre befolkning 11 Antalet äldre i världen 11 Antalet äldre i Sverige 11 Medellivslängd 12 Maximal levnadsålder 13 Könsskillnader 14 2 Åldrande – begrepp och orsaker 17 Indelning av äldregruppen 17 Begreppet ålder 17 Hur definieras en åldersförändring? 18 Åldrandets orsaker 18 Åldrande och sjukdom 23 3 Fysiologiskt åldrande 25 Längd, vikt och kroppssammansättning 25 Huden 26 Muskulaturen 26 Ledbrosk 27 Skelettet 27 Hjärt-kärlsystemet 28 Luftvägarna 30 Blodet 31 Immunsystemet 31 Nervsystemet 33 Synen 34 Hörseln 37 Mag-tarmkanalen 38 Urinorganen 40 Det endokrina systemet 41
4 Psykologiskt och socialt åldrande 43 Psykologiskt åldrande 43 Socialt åldrande 48 5 Sexualitet 53 Sexualitet och åldrande 53 Sexualitet och sjukdomar 56
Del 2 Den äldre patienten 61 6 Vad skiljer den äldre patienten från den yngre? 63 Geriatrik – en basspecialitet för äldre, multisjuka patienter 63 Individens funktionella utvecklingsförlopp 64 Bedömning av geriatriska problem 65 Annorlunda presentation av sjukdom 66 Riskgrupper 67 Undersökning av den äldre patienten 67 Risker med sjukhusvård för äldre 68 7 Bedömning av den äldre patientens funktioner 71 Diagnos ger ofta mindre vägledning än funktion 71 Hög förekomst av funktionsförsämring hos äldre patienter 72 Systematisk bedömning av olika behov 72 8 Helhetssyn inom äldresjukvården 81 Historik 81 Speciella problem vid vård av äldre 81 Helhetssyn och omvårdnad 83 Omvårdnadsjournal 84
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 3
11-05-13 07.38.02
4
Innehåll
9 Etiska frågeställningar vid vården av äldre 87 Attityder till äldre i samhället 87 Äldres rättigheter 88 Anhöriga i vården 89 Etiska riktlinjer 90 10 Sjukvård och särskilda boendeformer för äldre 93 Vårdkedjan 93 Kommunernas ansvar 95 11 Äldre och läkemedel 99 Läkemedelsomsättning 100 Biverkningar 102 Läkemedelsadministratörens a nsvar 102 Sjuksköterskerapportering av läkemedelsbiverkningar 105 12 Rehabilitering och aktivering 107 Definitioner 107 Att formulera mål 107 Rehabiliteringsvänlig atmosfär 108 Sjuksköterskans roll 109 Skapa en säker miljö 110 Patientkategorier 110 Institutionaliseringseffekten 111 Hemrehabilitering 111 Basala förutsättningar i rehabiliteringsarbetet 112 Problem och hinder vid geriatrisk rehabilitering 112 Utskrivning och hembesök 113 13 Vård vid livets slutskede – den döende patienten 115 Äldres attityder till döendet 116 Vård av döende patienter 116 Människan inför döden 118 Stödåtgärder för närstående 119
Del 3 Vanliga symtom och sjukdomar hos äldre 121 14 Åldersdiabetes 123 Hyperglykemi 127
Hypoglykemi 127 Senkomplikationer 128 15 Hjärt-kärlsjukdomar 133 Ateroskleros 133 Hypertoni 134 Hypotension 137 Hjärtsjukdomar 138 Förmaksflimmer 141 16 Cirkulationsstörningar i benen – arteriell och venös insufficiens 145 Arteriell insufficens 145 Venösa och arteriella bensår 148 Kritisk ischemi och amputation 152 17 Lunginflammation och kroniskt obstruktiv lungsjukdom 157 Lunginflammation 157 Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 161 18 Urologiska symtom och sjukdomar 167 Åldersbetingad prostataförstoring och nedre urinvägssymtom 167 Urininkontinens och urinvägsinfektioner 173 19 Immobilisering 189 20 Trycksår 193 Uppkomstmekanismer och riskpatienter 193 21 Smärta och smärtbehandling 205 Smärttyper 205 Smärtanalys 206 Cancersmärta 211 22 Förvirringstillstånd – konfusion 215 23 Yrsel och svimning 221 Yrsel 221 Svimning 224 24 Fallbenägenhet 227 Olycksprevention 231 25 Osteoporos och frakturer 233 Osteoporos 233 Frakturer 242
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 4
11-05-13 07.38.03
26 Syn- och hörselproblem 251 Synen 251 Hörselproblem 258 Tinnitus – öronsus 261 27 Slaganfall 265 Riskfaktorer 266 Psykiska reaktioner 275 Dysartri och afasi 276 Profylaktisk behandling 280
Innehåll
5
33 Viktminskning, aptitförlust och andra näringsproblem 337 Viktminskning 337 Aptitförlust – matleda 339 Bristande vätsketillförsel 340 34 Förstoppning, diarré och analinkontinens 343 Förstoppning 343 Diarré 347 Analinkontinens 349
28 Parkinsons sjukdom 283 29 Demenssjukdom 295 Primärdegenerativa demenssjukdomar – Alzheimers sjukdom 295 Vaskulär demens 297 30 Sömn och sömnsvårigheter 309 Varför sover äldre sämre än yngre? 309 När föreligger sömnsvårigheter? 310 31 Psykiska symtom hos äldre – affektiva sjukdomar 315 Depression 315 Ångestsjukdomar 322 Psykoser 324 Alkoholmissbruk 324 32 Munsjukdomar och sväljnings besvär 327 Mun- och tandhälsa 327 Svårigheter att svälja – dysfagi 332
35 Att förebygga sjukdomar och skador – prevention för äldre 353 Prevention – begrepp 353 Evidensbaserade åtgärder 354 Hypertoni 354 Bröstcancer 354 Kolorektal cancer 354 Cervikalcancer 355 Vaccinationer 355 Övervikt och malnutrition 355 Alkohol 356 Rökning 356 Fysisk aktivitet 357 Olycksfallsprevention 357 Syn och hörsel 357 Tandvård 358 Sakregister 359
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 5
11-05-13 07.38.03
978-91-44-05510-7_01_book.indd 6
11-05-13 07.38.03
7
Förord till tredje upplagan
Denna bok handlar inte om äldre människor som har förmånen att vara friska, aktiva, socialt engagerade och fortfarande nyfikna på livet trots hög ålder. Syftet med boken är att beskriva de människor som på äldre dagar drabbas av sjukdom och andra problem som medför att de får behov av sjukvård och andra insatser från samhällets sida. I Sverige svarar numera gruppen 65-åringar och äldre för mer än hälften av sjukvårdskonsumtionen, trots att de motsvarar bara 17,8 procent av befolkningen. En stor del av de sjukvårdsresurser som en individ tar i anspråk under livet infaller dessutom tidsmässigt under det sista levnadsåret, för att inte säga under de sista levnadsmånaderna. Den specifika omvårdnadskunskap som i dag krävs av sjuksköterskor inom geriatrikens olika inriktningar är såväl högt kvalificerad som specialiserad och mångfasetterad. Det eller de symptom som slutligen får den äldre patienten att söka akut sjukvård är ofta bara toppen på ett isberg. Det krävs förståelse och insikt om att både somatiska, psykiska och sociala funktionsnedsättningar kan vara bakomliggande och tätt sammanvävda påverkansfaktorer för att den geriatriska patienten ska få ett professionellt och värdigt omhändertagande. Detta faktum innebär höga förväntningar på sjuksköterskans specialistkompetens
kombinerad med en helhetssyn på patienten och dennes unika situation. För att uppnå god kvalitet på omvårdnaden är det viktigt att sjuksköterskan inom geriatriken arbetar processsinriktat, och att målet för omvårdnaden vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta är inte minst angeläget då den geriatriska patienten ibland har svårt att själv föra sin talan och då blir beroende av att sjuksköterskan agerar som patientens ”advokat”. I dagens ökande patientflöde genom sjukvårdsapparaten har den geriatriskt verksamma sjuksköterskan dessutom en betydande roll som samordnande länk mellan akutsjukvården, den geriatriska rehabiliteringen, den kommunala sjukvården och primärvården. Härigenom kan man åstadkomma en för patienten betryggande vårdkedja. Denna tredje upplaga av boken är, som tidigare, indelad i tre avsnitt. Del I är inriktad på åldrandet och åldersförändringar. Del II beskriver skillnader mellan äldre, yngre och medelålders patienter. Del III, som är den mest omfattande, belyser olika problem, behov och sjukdomar bland äldre och hur dessa handläggs från fall till fall. Presentationen i boken strävar efter att vara symptom- och probleminriktad med betoning på omvårdnadsinsatser. I denna upplaga har också ett flertal kapitel byggts ut och aktualiserats. Dessutom har det tillkommit två nya kapitel;
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 7
11-05-13 07.38.03
8
Förord till tredje upplagan
ett om sexualitet och ett om prevention för äldre. Lagstiftning gällande behörighetsfrågor, patientsäkerhet och olika typer av förmåner är uppdaterade. Inom en del områden, t.ex. läkemedelsbehandling, nutrition, rehabilitering och etik ingår särskilda övergripande kapitel, men dessa aktualiseras också mer ingående i samband med beskrivning av de olika sjukdomar som kan drabba äldre, och hur man på bästa sätt ska kunna hjälpa patienten att uppnå optimalt tillfrisknande. Bokens målsättning är att belysa betydelsen av individuell människovård inom det geriatriska området. En diagnos är i sig inte avgörande för hur vården ska planeras och fullföljas. Det handlar ytterst om vem som drabbats av sjukdom, under vilka
omständigheter det skedde och vilka framtida konsekvenser sjukdomen kan leda till för den enskilde och dennes närstående. Varje kapitel åtföljs av litteraturhänvisningar till geriatriska läroböcker, doktorsavhandlingar, nypublicerade artiklar inom området samt några skönlitterära böcker. För den som vill fördjupa sina kunskaper inom geriatrik, antingen på grund av allmänt intresse eller för att satsa på ett utvecklingsarbete, kan dessa referenser vara en hjälp på vägen. Mayethel Larsson och Åke Rundgren
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 8
11-05-13 07.38.03
25
3 Fysiologiskt åldrande
Längd, vikt och kroppssammansättning Kroppslängden Vår längd bestäms av arv och miljö, men med stigande ålder minskar kroppslängden något. Från 40-årsåldern minskar kvinnornas kroppslängd med 1–2 cm per 10-årsperiod och männens med 0,5–1 cm. De flesta människor brukar dock inte notera att de blivit något kortare förrän i 50-årsåldern. Orsaken till att längden minskar är att mellankotskivorna blir plattare och att kotkropparna pressas samman på grund av mindre täthet i benvävnaden. Det senare märks framför allt hos kvinnor eftersom förlusterna av benmineral startar tidigare och är mer omfattande hos dem än hos männen. Armar och ben förkortas inte och därför förändras proportionen mellan extremiteterna och bålen. När bålen blir kortare ser armarna därför ut att ha blivit längre. Kroppsvikten Denna påverkas av födointaget och den fysiska aktiviteten, men ärftliga faktorer spelar stor roll. Männens kroppsvikt ökar måttligt från 25 till 60 års ålder. Från 60-årsåldern och därefter brukar kroppsvikten minska med 2–4 kg/10-årsperiod. Viktnedgången beror till stor del på att muskulatur tillbakabildas. Kvinnornas vikt
ökar också något under medelåldern, för att i högre åldrar minska måttligt. Vid sjukdom kan kroppsvikten snabbt minska hos en äldre person.
Kroppsformen Med stigande ålder ökar mängden fett i tarmkäxet inne i buken liksom på bukens framsida samt kring höfterna. Däremot reduceras underhudsfettet i ansikte, på armar och ben, även hos personer med övervikt. Förutom att fettet minskar på armar och ben minskar också muskulaturen, vilket gör att armar och ben blir smalare hos äldre. Kroppsformen förändras under åldrandet, genom att bålen blir rundare och midjeomfånget ökar utan att vikten behöver öka. Hos män är ökningen av midjemåttet 5–15 procent och hos kvinnor 25–35 procent från ungdom till ålderdom. Bröstryggradens krökning tilltar vilket gör att huvudet blir mer nedåtriktat. Huvudet måste böjas mer uppåt och bakåt för att blicken vid stående ska vara framåtriktad. Huvudets läge i förhållande till bålen blir då mer framskjutet och hamnar framför kroppens medellinje. Kroppssammansättning Kroppssammansättningen förändras med stigande ålder, vilket framgår av tabell 3.1.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 25
11-05-13 07.38.04
26
Del 1 Aspekter på det normala åldrandet
Tabell 3.1 Kroppssammansättningens förändring med stigande ålder. Komponent, procent
Man 25 år gammal
Man 70 år gammal
Vatten
61
53
Fett
19
30
Benmineral
6
5
Övrig cellmassa
14
12
Under åldrandet minskar således kropps vattnet påtagligt. Orsaken är framför allt att muskelcellerna som innehåller mycket vat ten minskar både till antal och till storlek. Å andra sidan ökar mängden fett i kroppen, men fett innehåller betydligt mindre mängd vatten per viktenhet än andra vävnader. Relationerna mellan muskulatur och fett kan påverkas av hur fysiskt aktiv den enskilde är. Ju mer fysiskt aktiv man är upp i åren, desto mindre reduceras muskelmassan.
Huden Det normala åldrandet leder till ett antal hudförändringar som skiljer sig från de effekter som solen framkallar i huden, som också kallas fotoåldrande. Förändringarna i det översta hudskiktet, epidermis, innebär att förnyelsen av celler går långsammare. Efter 70-årsåldern tar det dubbelt så lång tid som hos en 20-åring för en cell att nå från epidermis nedersta skikt till ytan där cellen avstöts. Antalet pig mentceller eller melanocyter i överhuden minskar successivt och därför blir huden blekare när vi blir äldre. Förändringarna i epidermis medför en försämrad barriärfunktion, dvs. hudens förmåga att motstå penetration av olika ämnen minskar. Medan epidermis tjocklek förblir i stort sett oförändrad hela livet blir läderhuden eller dermis cirka 20 procent tunnare hos äldre än hos yngre. Mängden bind-
väv i läderhuden halveras och skyddet för de underliggande strukturerna t.ex. blodkärlen, blir sämre varför dessa hos äldre skadas även vid ringa trauma, vilket gör att blåmärken lätt uppkommer. I läderhuden finns också andra strukturer exempelvis svettkörtlar, talgkörtlar och hårsäckar. Svettkörtlarnas antal minskar och funktionen försämras hos de kvarvarande. Hudens produktion av talg är cirka 60 procent mindre hos äldre jämfört med yngre, vilket medför att huden blir torrare. Detta kan i sin tur orsaka klåda, vilket är ett vanligt besvär hos äldre. Tillväxthastigheten av naglarna minskar med cirka 50 procent över livet. Håret växer också långsammare hos äldre än hos yngre. Rynkor uppkommer dels genom att underhudsfettet minskar, dels genom att huden förlorar sin elasticitet. Rynkor upp står och fördjupas mest i områden där huden är mycket rörlig. Rynkor är inte enbart lokaliserade till ansiktet utan kan förekomma över hela kroppen, även om de är vanligast på hud som utsätts för solljus där de blir kraftigare och djupare.
Muskulaturen Åldrandet av muskulaturen varierar mycket mellan olika personer. Olika muskelgrupper hos en och samma person kan också variera vad gäller åldersförändringar. Mellan 30–80 års ålder avtar muskelmassan i genomsnitt med 30–50 procent. Förlusten är inte linjär utan accelererar med stigande ålder. Parallellt med detta minskar också styrkan i det nämnda åldersintervallet, t.ex. greppstyrkan minskar med cirka 60 procent. Förlusten av de olika muskelfibrerna är inte enhetlig. Vanligen minskar de snabba typ II-fibrerna mer i antal och storlek än de långsamma typ I-fibrerna. Den senare typen aktiveras lättast och alltid först när musklerna engageras, medan
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 26
11-05-13 07.38.05
3 Fysiologiskt åldrande
de snabba typ II-fibrerna aktiveras först vid kraftigare eller snabbare muskelkontraktio ner. Dessa förändringar, såväl för storlek som egenskaper hos muskelfibrerna, är inte enbart åldersbetingade utan beror till ganska stor del på minskad muskulär aktivitet hos äldre, varför förändringarna kan vara reversibla om aktivitetsnivån höjs.
Ledbrosk Ledbrosken i våra leder förändras med åldrandet. Hållfastheten försämras, vilket beror på att vatteninnehållet i brosket minskar liksom att en del biokemiska förändringar successivt uppträder. De stora molekylerna, som tänjer ut brosket och svara för elasticiteten och kraftmotståendet, fragmenterar. Man vet inte om det är den mekaniska belastningen, som brosket dagligen utsätts för som helt eller delvis orsakar de förändringar som uppträder med åren. Det kan också vara så att kemiska förändringar i brosket leder till att skador uppstår oavsett graden av belastning, men att hård belastning påskyndar och accentuerar utvecklingen. Broskvävnaden hos barn är blåaktigt genomskinlig, homogen och mycket elastisk. Förändringar i brosket har noterats redan från 10–20-årsåldern, då det börjar bli gråskiftande och ogenomskinligt och i medelåldern har färgen blivit nästan vit. Åldersförändringarna medför att brosket får svårare att klara upprepad stress och belastning, vilket är mest påtagligt där belastningen är störst. De mekaniska egenskaperna försämras successivt. Den tidigare så klara broskytan blir för utom den tilltagande grumligheten också sammetsliknande. Broskfibrerna, dvs. i första hand de tunna kollagena fibrillerna vid broskets yta, blottas genom slitage och påminner då om sammetsludd.
27
Efter 60-årsåldern blir de praktiska konsekvenserna av dessa förändringar i regel märkbara för den enskilde i form av stelhet och inskränkt rörlighet i lederna. En bidragande orsak till detta är den ökade friktionen mellan brosky torna. En viktig funktionell åldersförändring är att de stora vattenbindande molekylernas, glukosaminoglukanernas, koncentration i brosket har reducerats till mindre än hälften hos äldre, vilket medför att broskets elasticitet minskar. Dessutom blir de kvarvarande molekylerna mindre. Brosk hos barn och ungdomar kan nästan inte alls pressas samman även vid mycket kraftig belastning, medan brosket hos en 60-åring kan komprimeras ca 15 procent, bl. a. beroende på att vattenmängden nu har minskat. En annan konsekvens av detta är att broskhöjden minskar. Det med åldern allt mjukare brosket löper ökad risk för skador, vanligen i form av små sprickor på brosk ytan. Brosk har en begränsad läkningsförmåga, vilken ytterligare försämras av att broskcellerna minskar i antal med stigande ålder. Tecken på läkning hos brosket ses ändå vid t.ex. sprickbildning. Brosk är känsligt för upprepat mekaniskt våld, t.ex. tungt fysiskt arbete, som kan ge upphov till små sprickor i broskytan även hos yngre. Dessa sprickor kan vidgas och så småningom nå ända ned till gränsen mel lan brosk och ben. Sprickorna försämrar broskets mekaniska egenskaper och belast ningar kan inte längre pareras lika bra som tidigare. Skadorna utvecklas än snabbare om belastningen av brosket fortsätter.
Skelettet Benmassan ökar under tillväxten och ytterligare några år efter avslutad längdtillväxt. Vid 20–25 års ålder når skelettet sin maximala massa eller ”peak bone mass”. Könstillhörighet och ärftliga faktorer, kosten och fysisk aktivitet under uppväxt-
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 27
11-05-13 07.38.05
28
Del 1 Aspekter på det normala åldrandet
åren är förhållanden som avgör omfattningen av individens maximala benmassa. Kvinnor har i genomsnitt 15–20 procent mindre mängd benmassa än män i alla åldrar efter det att skelettet nått sin maximala massa. Från 35–40-årsåldern förlorar kvinnorna cirka 1 procent och männen cirka 0,5 procent av skelettets mineralmängd per år. I samband med menopausen ökar kvinnornas benförluster kraftigt (2–4 procent per år) under en period av 5–6 år. En cirka 20-procentig förlust av benmineral under menopausen är därför inte ovanlig, men några år efter menopausen sker en återgång till de årliga förlusterna på cirka 1 procent som i stort sett fortsätter livet ut. Förlustnivåerna varierar mellan olika individer, och påverkas både av arv och av livsstilsfaktorer. När förlusterna av benvävnad når sådana nivåer att det finns risk för s.k. lågenergifrakturer, dvs. frakturer som uppkommer vid vardagliga aktiviteter, talar man om osteoporos. Uppkommer en fraktur benämns tillståndet manifest osteoporos. Mineralinnehållet är viktigt för skelettets styrka eller kraftmotstånd men även benets arkitektur spelar roll. Det trabekulära benet, som finns i våra platta ben, i kotor och i rörbenens ändar drabbas mer av frakturer än vad det kompakta benet i rörbenens mittdelar gör. Benvävnaden består till 50 procent av mineral, 30 procent organiskt material och 20 procent vatten, men det är mineralinnehållet som hittills varit möjligt att studera och mäta. Skelettet är inte en statisk vävnad utan det pågår en kontinuerlig ombyggnadsprocess under hela livet. I den processen finns koppling mellan nedbrytning av benvävnad via osteoklasterna och nybildning via de benproducerande osteoblasterna. En resorption av benvävnad följs alltid av en bennybildning på samma plats. Skelettet förnyas på detta sätt med cirka tio procent
av sin massa på ett år hos en vuxen och på ca 9 år har hela skelettet förnyats. Styrningen av denna process som kallas remodellering sker via hormon som styr serumkalciumnivån men även via tillväxtfaktorer, s.k. cytokiner och immunologiska faktorer.
Hjärt-kärlsystemet Hjärtat Hjärtat väger normalt 300–350 gram och är stort som en knuten hand. Hjärtats vikt ökar måttligt hos äldre, och är genom hela livet proportionell mot kroppsvikten. Med tilltagande ålder minskar tjockleken på hjärtats kammarväggar något genom bortfall av hjärtmuskelfibrer. Den minskade tjockleken förklaras även av att hjärtvolymen ökar med cirka 20 procent från ungdom till ålderdom och att väggarna därmed tänjs ut. Det sker en successiv anrikning av det gulbruna ålderspigmentet lipofuscin i hjärtmuskelfibrerna. Detta har sannolikt bara betydelse för hjärtats färg, inte för dess funktion. Lipofuscin är lika vanligt hos hjärtfriska som hos personer med hjärtsjukdom, t.ex. hjärtsvikt. Med åren uppträder små ansamlingar av bindväv mellan muskelfibrerna. Även fett inlagras ställvis i hjärtmuskulaturen och speciellt i förmakens skiljevägg. Det normala åldrandet medför en försämrad hjärtfunktion genom att vänster kammares fyllnadsvolym minskar då dess väggar med åren blir allt stelare. Det tar därför längre tid för vänster kammare att vid gas och ta emot blod från förmaket, vilket leder till försämrad fyllnad av vänster kam mare bl.a. genom att den passiva fyllnaden tidigt under hjärtats avslappningsfas, diastole, reduceras. Då ställs ökade krav på förmakskontraktionen, vilket leder till en förstoring av vänster förmak. Tiden för vänsterkammarsammandragningen eller systole förlängs, vilket vid höga hjärtfrek-
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 28
11-05-13 07.38.05
3 Fysiologiskt åldrande
venser ger minskad minutvolym. Den försämrade pumpförmågan bidrar till att den fysiska prestationsförmågan hos den äldre individen minskar. Hjärtfrekvensen vid ansträngning är vanligtvis sänkt hos äldre, vilket återspeglar ett minskat svar på noradrenalin, trots att koncentrationen av dessa hormoner är högre hos äldre än hos yngre. Hjärtfrekvensen i vila är ungefär densamma hos den äldre som den yngre personen, men den maximala hjärtfrekvensen är lägre. Den maximala hjärtfrekvensen hos 20–30åringar vid fysiskt arbete kan vara cirka 200 slag per minut och minskar med ungefär ett slag per år från denna ålder. För att så långt som möjligt upprätthålla hjärtminutvolymen ökar hjärtats volym. Beroende på detta samt den ökade arbetsbelastningen med att pumpa blod mot ett högre blodtryck som följer med åldrandet, uppträder en viss hjärtförstoring även hos till synes hjärtfriska äldre. Retledningssystemet förlorar successivt celler, vilket försämrar koordinationen av hjärtats kontraktioner, och hjärtarytmier av olika slag kan då lättare uppkomma. Sammanfattning av åldersförändringar i hjärtat: • Reducerad ventrikelvolym – ökad för maksvolym. • Ökad hjärtstyvhet – ventriklarna fyller sig långsammare i diastole. • Reducerat svar på beta-adrenerg stimule ring av noradrenalin.
Blodkärlen De kärlförändringar som följer med åldern på artärsidan är alltid mer uttalade än på vensidan, förmodligen beroende på att blodtrycket är så mycket högre på artär sidan. Elasticiteten i aorta minskar med stigande ålder då de elastiska fibrerna i kärlväggen successivt försvinner och de
29
som finns kvar fungerar sämre. Antalet muskelfibrer i kärlväggarna minskar, vilket ökar stelheten ytterligare. I stället inlagras kollagena fibriller i ökad mängd i kärlväggen och dessa fibrer har ringa töjbarhet. Detta brukar benämnas arterioskleros och i kombination med ateroskleros eller åderförkalkning, som beror på fettinlagringar som utlöser inflammatoriska svar i form av avgränsade förändringar i kärlväggen (se kapitel 16), blir artärerna stela hos äldre, och kärlen vidgas med ökande diameter som följd. Aorta förlängs också något med åren. Genom den tilltagande stelheten i aorta och i de större artärerna blir fortled ningen av pulsvågen, som uppkommer i samband med vänster hjärtkammares kon traktion, påtagligt snabbare. Den elastiska töjbarheten i aorta hos yngre gör att aorta utvidgas varje gång blod pumpas ut i kärl systemet. Den kraftiga tryckökningen vid hjärtats kontraktion jämnas då ut, och blodet drivs fram i aorta och i de stora kärlen även under hjärtats fyllnadsfas. Dessa åldersförändringar i blodkärlen överskuggas i regel av effekterna av ateroskleros, vilket gör det svårt att skilja mellan åldrande och sjukdom i blodkärlen. Hos nyfödda är det systoliska blodtrycket cirka 70 mmHg och det diastoliska cirka 50 mmHg och trycket stiger något under barnaåren. Från tonåren ses en tryckstegring av det systoliska trycket med 1 till 2 mmHg per år under resten av livet och av det dia stoliska trycket med cirka 0,5–1 mmHg per år till 55–60 års ålder då ökningen avstannar. Genom minskande elasticitet i de stora artärerna ökar det systoliska, men inte det diastoliska, blodtrycket. Dessa förändringar leder till en ökning av pulstrycket, som är skillnaden mellan det systoliska och dia stoliska blodtrycket. Många studier har visat att ju högre pulstryck, desto större risk för hjärt-kärlsjukdom.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 29
11-05-13 07.38.05
30
Del 1 Aspekter på det normala åldrandet
Luftvägarna Struphuvudet och stämbanden genomgår åldersförändringar som gör att röstens karaktär ändras, den blir tunnare, svagare och hesare. Hos kvinnor blir rösten med åren något djupare medan den hos män blir ljusare. Lungornas främsta uppgift är att svara för upptag av syre från luften till blodet och för bortförsel av koldioxid från blodet till luften. Detta sker i lungblåsorna, alveolerna, som är de finaste bronkgrenarnas avslutning och som omges av kapillärer. En lungfrisk vuxen människa har cirka 300 miljoner alveoler som hänger ihop med varandra och bildar ett nätverk. Med åren blir alveolväggarna tunnare och kapillärtätheten på utsidan minskar, liksom att genomsläppligheten mellan kapillärer och alveoler minskar. Detta medför att gasutbytet försämras. De mindre bronkgrenarna, bronkiolerna, ökar i diameter, vilket leder till att mer luft stannar kvar i de finare luftrören och en mindre mängd ny luft kommer fram till alveolerna för gasutbytet. En 30-åring har en sammanhängande alveolyta på cirka 75 m2 och vid 80 års ålder har denna yta minskat till cirka 50 m2. I de små luftrören tillbakabildas och försvinner successivt de elastiska fibrerna och den s.k. elastiska återfjädringen försämras. Hos äldre töms därför inte lungorna längre så fullständigt på luft under utandningen som hos yngre. Andningsmusklernas kraft minskar, och det tillsammans med en ökad stelhet i bröstkorgen gör att gasutbytet försämras. Den totala luftmängden i lungorna är oförändrad eller minskar något med stigande ålder. Däremot har man en uttalad åldersberoende omfördelning mellan de olika lungvo lymerna. Förlusten av elastisk vävnad i de mindre luftrören och sammansmältningen av alveoler till större blåsor gör att residual volymen, alltså den del av lungorna som
inte kan tömmas på luft även vid en maxi mal utandning, ökar. Residualvolymen ökar från 25 procent till 40 procent mellan 25 till 65 års ålder och ökningen fortsätter upp i åldrarna, så att vid 100 års ålder kan cirka två tredjedelar av lungvolymen inte delta i gasutbytet. Rökning gör att dessa förändringar går betydligt snabbare. Den mängd luft som man kan pressa ut efter ett maximalt andetag kallas vitalkapa citet. Den är hos män 4,5–6 liter och hos kvinnor cirka en liter mindre. För män minskar vitalkapaciteten med omkring 25 ml/år och för kvinnor med cirka 15 ml/ år med början i 30–40-årsåldern. Detta motsvarar ett bortfall av lungfunktionen av cirka en procent per år. Vid maximal fysisk ansträngning utnyttjas ungefär 50 procent av vitalkapaciteten. Mängden inandad luft per minut vid ansträngning blir därför mindre hos äldre än hos yngre. Förlusten av elastiska fibrer i bronkerna och förändringar i alveolerna gör också att väggarna pressas samman vid en utandning då det inte längre finns tillräckligt med elastiska fibrer som genom mottryck spänner ut väggarna. Nästan 25 procent av den maximala utandningsförmågan, eller vitalkapaciteten, hos äldre kan falla bort genom denna stängningsmekanism av de små bronkerna. På så sätt kan lungornas verkningsgrad försämras ytterligare, liksom blodets syresättning. Med åren minskas bröstkorgens rörlighet. Revbensbrosken på bröstkorgens framsida blir stelare genom inlagring av bl.a. kalcium. Kvinnor får ofta en accentuerad framåtböjning av bröstryggraden, vilket bidrar till att lungvolymen härigenom blir ännu mindre. Bröstkorgens volym kan då bara utökas genom att använda mellangärdet eller diafragma, dvs. genom bukandning, som äldre blir mer eller mindre helt beroende av för sin andning. Lätt eller måttlig andfåddhet vid måttlig ansträngning kan vara normalt och det är
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 30
11-05-13 07.38.05
3 Fysiologiskt åldrande
ofta svårt att avgöra var gränsen till sjukliga förändringar går.
Blodet Blodet avviker från andra typer av vävnader dels därför att det är en vätska, dels för att det befinner sig i ständig, snabb rörelse. De röda blodkropparna eller erytrocyterna utgör 99 procent av alla blodkroppar. Vid födseln finns den röda blodbildande benmärgen inte bara i ryggraden, bäckenben och revben utan också i extremiteternas rörben och når ut till händer och fötter. Den blodkroppsbildande cellmassan i benmärgen minskar successivt under livet. Före 30 års ålder har blodkroppsbildningen upphört i de långa rörbenen i extremiteterna där då den röda benmärgen successivt ersätts av fettväv, s.k. gul benmärg. Senare i livet sker också en förfettning av den röda benmärgen i de platta benen. I bröstbenet består benmärgen före 10 års ålder till 80 procent av blodbildande celler, i medelåldern till 50 procent och vid 80 års ålder endast till 30 procent. Benmärgen hos yngre har en stor reservkapacitet för produktion av röda blodkroppar. Denna produktion kan öka 6–8 gånger när det finns ett behov av ökat antal röda blodkroppar. Den krympande volymen blodbildande celler hos äldre gör att reservkapaciteten blir mindre. De enskilda röda blodkropparnas livslängd på 120 dagar förblir oförändrad livet igenom. Erytrocyterna förnyas efter cirka fyra månader, och därför hinner de inte uppvisa några mer påtagliga åldersförändringar. En mycket liten nedgång av blodvärdet, hemoglobin (Hb), ses hos friska äldre. I longitudinella undersökningar har man visat att blodvärdet mellan 70 och 80 års ålder sjönk med 6 g/l för män och 4 g/l för kvinnor. Referensvärden för 60-åringar och äldre anges för män till 120–160 g/l och för kvinnor till 115–150 g/l. Anemi är därför inget normalt uttryck för åldrande.
31
De två huvudgrupperna av vita blod kroppar: lymfocyter och granulocyter, minskar obetydligt i antal under åldrandet. Lymfocyterna diskuteras i samband med immunsystemet. Granulocyternas funktion försämras måttligt med åren, men dessa förändringar förefaller inte ha någon avgörande betydelse för vårt infektionsförsvar. Antalet blodplättar eller trombocyter minskar med åren och när en äldre person drabbas av en blödning tar det längre tid för kroppen att genom nybildning återgå till det normala antalet trombocyter per volymenhet jämfört med yngre.
Immunsystemet Åldersförändringarna i immunsystemet uppträder tidigt i livet. Försämringar i funktionen leder till att förekomsten av allvarliga infektioner och cancer ökar med stigande ålder.
Celler Alla lymfocyter ser ungefär likadana ut, men med avseende på sina funktioner är de specialiserade i två huvudgrupper. Cirka 80–85 procent av de nybildade lymfocyterna passerar brässen eller tymus för att där mogna och utveckla en cellbunden immunitet, T-lymfocyter. Det finns tre former av T-celler, nämligen effektorceller, som angriper och dödar andra celler, som oftast är virusinfekterade eller canceromvandlade, men i vissa fall kan även andra celler angripas. Det finns också hjälparceller som stimulerar B-lymfocyterna (se nedan) att bilda antikroppar och supressorceller som kan dämpa immunsvaret hos såväl B- som T-celler. Antalet T-lymfocyter är ungefär detsamma hos yngre som hos äldre, men funktionen försämras med åren. Förändringar i T-lymfocyternas funktion, det s.k. cellme-
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 31
11-05-13 07.38.05
32
Del 1 Aspekter på det normala åldrandet
dierade immunsvaret, kan ses redan i tidig medelålder. Åldersförändringarna beror på att endast en mindre andel T-lymfocyter kan aktiveras eftersom andelen cirkulerande omogna T-lymfocyter ökar med åldern. De aktiverade cellerna får svårt att bilda tillräckligt många dotterceller. Jämfört med yngre har äldre bara 50–80 procent fungerande T-lymfocyter. T-lymfocyterna oskadliggör främmande föremål genom direkt kontakt, t.ex. trans planterad vävnad som hud och njurar, som förstörs och avstöts om inte lymfocyternas aktiviteter hejdas. De oskadliggör också cancerceller, som mer eller mindre kontinuerligt uppträder i olika organ i kroppen, framför allt hos äldre. Den andra huvudgruppen av lymfocyter, B-lymfocyter, finns främst i lymfkörtlarna och kan producera antikroppar, vilka är komplicerat uppbyggda, specialkonstrue rade äggviteämnen. Hos vissa djur utvecklas denna lymfocyttyp i nära kontakt med ett speciellt lymforgan i mag-tarmkanalen, som kallas Bursa Fabricius. De antikroppsproducerande cellerna kallas därför B-lymfocyter och svarar för det blodburna immunsvaret. Sättet att reagera på ett antigen, som för första gången trängt in i kroppen, det s.k. primärsvaret, uppvisar vissa förändringar med åren. Den tid som åtgår innan B-lymfocyterna kan börja producera antikroppar ökar med stigande ålder. Det sekundära svaret, när samma antigen åter kommer in i kroppen och aktiverar ett antal B-lymfocyter med förmåga att bilda antikroppar mot just detta antigen, är dock lika snabbt och effektivt hos äldre som hos yngre. Det sekundära svarets effektivitet visas av att barnsjukdomarna ytterst sällan uppträder hos medelålders eller äldre personer. Den redan etablerade immuniteten påverkas ytterst lite av åldrandet. När B-lymfocyter kommer i kontakt med antigener ändrar de utseende högst påtagligt och kallas då för plasmaceller, vilka är de
egentliga antikroppsproducerande cellerna. Några av lymfocyterna blir inte plasmaceller utan utvecklas till minnesceller, vilket gör att om samma antigen kommer tillbaka kan dessa snabbt bli plasmaceller och producera antikroppar. Människan anses ha förmåga att bilda upp till cirka 100 miljoner olika former av antik roppar. Serumnivåerna av cirkulerande antikroppar förändras ganska lite med åren. Nedgången i B-cellsaktiviteten kan delvis förklaras av att T-hjälparcellerna som hjälper till vid bildandet av plasmaceller minskar i antal och är mindre aktiva.
Thymus Brässen eller thymus, som finns bakom bröstbenet, utgörs av lymfvävnad och upp når sin maximala storlek i barndomen. Redan under puberteten börjar thymus tillbakabildas, och vid 50 års ålder återstår bara 5–10 procent av körtelvävnaden. I hög ålder upphör thymusfunktionen helt och hållet. Brässen producerar flera olika hormoner som anses påverka T-cellernas mognad. En effekt av den försämrade utmognadsfunk tionen är att andelen omogna T-lymfocyter ökar. Benmärgen Både vita och röda blodceller produceras av stamceller i den röda benmärgen. Lymfocy terna mognar sedan vidare i thymus, mjäl ten eller i lymfkörtlarna. De celler som vandrar till thymus omvandlas till T-celler, och de celler som går till lymfkörtlar eller till mjälten, mognar till B-lymfocyter. Det tycks finnas tillräckligt med stamceller för att kontinuerligt ersätta de lymfocyter som försvinner. Produktionen av nya celler måste vara hög eftersom många lymfocyter bara lever några dagar.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 32
11-05-13 07.38.05
3 Fysiologiskt åldrande
Stamcellerna i den röda benmärgen åldras inte som övriga celler. Försök med stamceller som transplanterats från ett givardjur till ett annat har visat att stamceller kan leva bet ydligt längre än det ursprungliga givardjuret.
Nervsystemet Blodflödet till hjärnan minskar under åldrandet med 20 procent och hjärnans autoreglering av blodtrycket försämras så att blodförsörjningen till hjärnan lättare kommer i farozonen vid blodtrycksförändringar.
Storhjärnan Utvecklingen av hjärnan är en kontinuerlig process från nervsystemets anläggning hos fostret till långt upp i vuxen ålder. Hjärnans energiomsättning ligger under barndomen fram till omkring 12-årsåldern på en nivå som är flera gånger högre än senare i livet. Hjärnan anses inte färdigutvecklad förrän vid 18–20 års ålder. Först då anses frontalloben vara färdigutvecklad och hjärnan redo att fullt ut tas i bruk. Detta innebär dock inte att hjärnan härefter förblir stabil utan den är i hög grad påverkbar och plastisk och för sin fortsatta funktion beroende av stimulans. Hjärnans volym minskar 20–30 procent under åldrandet beroende på att en del nervceller minskar i storlek och andra dör. Dessutom krymper också nervcellernas rikt förgrenade nätverk, och med det antalet synapser eller kontaktpunkter, mellan nervcellerna. Den åldersrelaterade förlusten av nervceller är inte generell över hjärnans alla delar. Så förlorar t.ex. den övre tinningsvindlingen hälften av sina nervceller medan den nedre tinningsvindeln däremot bara förlorar 10 procent av sina nervceller under åldrandet.
33
Hjässloben (parietalloben) uppvisar relativt små förluster av neuron. De största förlusterna drabbar de största neuronerna, t.ex. de stora Purkinje-cellerna i lillhjärnan, medan andra mindre celler där inte försvinner. Förlusten av nervceller i samband med åldrandet är förhållandevis moderat jämfört med personer som t.ex. drabbas av Alzheimers sjukdom. Hypotalamus, hjärnbryggan eller pons och förlängda märgen uppvisar mycket små cellförluster under åren. Det finns en del djurstudier som talar för att en del av celldöden i nervsystemet inte bara under tillväxten utan även i hög ålder kan vara genetiskt programmerad, s.k. apoptosis.
Ryggmärgen För ryggmärgen ses inga påtagliga förändringar före 60 års ålder, men därefter kan man se en påtaglig förlust av motorceller i framhornen. Vidare kan det noteras att känsligheten för vibrationer och beröring för såväl fingrar som tår minskar med åldern, och även känslighet för värme och kyla. Nervcellerna Tätheten av utskott från nervcellerna hos de kvarvarande nervcellerna minskar, och därmed blir kontaktpunkterna mellan olika nervceller färre. I vissa områden kan emellertid dendriterna öka som en sorts kompensation till cellbortfall i närheten. Lipofuscin, ett ålderspigment som upp kommer från stora molekyler som förstörs av fria radikaler, tycks samla sig i vissa områden av hjärnan, särskilt i hippocampus och pannloben. Ansamlingen av lipofuscin anses inte ha någon praktisk betydelse för neuronens funktion även om mer än hälften av volymen ibland kan utgöras av lipofuscin.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-05510-7_01_book.indd 33
11-05-13 07.38.05
Mayethel Larsson och Åke Rundgren
Mayethel Larsson är leg. sjuksköterska och med.dr i geriatrik. Hon har varit verksam bl.a. som t.f. professor vid medicinska fakulteten, Göteborgs universitet. Åke Rundgren är överläkare samt docent i geriatrik vid Göteborgs universitet.
Geriatriska sjukdomar Förekomsten av såväl kroniska som akuta sjukdomar hos äldre i kombination med olika åldersförändringar gör att geriatrisk vård på många sätt skiljer sig från andra vårdområden. Hälsan är sårbar hos äldre individer och blir lätt störd av mer eller mindre allvarliga sjukdomar. Som en följd av detta uppträder ofta problem som immobilisering, konfusion och risk för fallolyckor. En noga genomtänkt och snabbt insatt vård krävs därför för att förhindra eller lindra konsekvenserna av besvär som annars lätt kan bli kroniska.
| Geriatriska sjukdomar
Geriatriska sjukdomar belyser vanliga problem och tillstånd hos äldre med avseende på bakgrund, handläggning och omvårdnadsbehov. Boken består av tre delar. Den första är inriktad på åldrandet och åldersförändringar hos den friska, äldre individen. Del två påvisar allt det som skiljer den äldre från den yngre eller medelålders patienten. Del tre, som är den mest omfattande, beskriver olika sjukdomar och särskilda behov bland äldre samt hur dessa åtgärdas av vårdteamet inom geriatriken. I denna tredje upplaga har ett flertal kapitel byggts ut, nya kapitel har tillkommit och referenserna är genomgående uppdaterade. Geriatriska sjukdomar vänder sig huvudsakligen till studenter vid sjuksköterskeprogrammet på grundläggande nivå, men kan med fördel även användas av studenter inom andra hälso- och sjukvårdsutbildningar. Boken har bred tillämpbarhet eftersom en majoritet av de personer som är i behov av vård också är äldre.
Tredje upplagan
Geriatriska sjukdomar Mayethel Larsson och Åke Rundgren
Art.nr 4909
www.studentlitteratur.se
978-91-44-05510-7_01_cover.indd 1
10-01-28 09.58.50