9789147103645

Författarna är alla ledande experter inom de olika kliniska områdena. Bokens redaktionsgrupp, under ledning av huvudredaktören professor Rolf Hultcrantz, verksam vid Karolinska universitetssjukhuset Stockholm, består av docent Annika Bergquist och docent Per Stål vid Karolinska universitetssjukhuset, professor Stefan Lindgren, Skånes universitetssjukhus, Malmö, professor Magnus Simrén, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg och professor Ole B Suhr, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Gastroenterologi och hepatologi

Gastroenterologi och hepatologi

inklusive pankreassjukdomar är den första heltäckande svenska läroboken inom området.

Detta sjukdomspanorama förändras inte bara med tiden, utan ser också olika ut i olika länder. Samma sak gäller läkarens arbetssätt och sjukvårdens organisation. Boken speglar därför svenska förhållanden, kunskaper och erfarenheter.

Med hjälp av fallbeskrivningar och ett rikt bildmaterial presenterar författarna sjukdomarnas epidemiologi, patogenes och patofysiologi, kliniska presentation, diagnostik och behandling. De kapitel som handlar om specifika sjukdomstillstånd har alla samma struktur, vilket gör det lätt att hitta det man söker.

Boken riktar sig till läkare som genomgår specialistutbildning i gastroenterologi och internmedicin i Sverige och Norden, specialister i internmedicin samt övriga läkare och vårdpersonal med intresse för området. Boken är också en lämplig uppslagsbok.

Till boken finns eLabbet – ett webbaserat interaktivt självstudiematerial med ett stort antal instuderingsfrågor, autentiska patientfall och kunskapstest.

UNDER REDAKTION AV ROLF HULTCRANTZ, ANNIKA BERGQUIST, STEFAN LINDGREN, MAGNUS SIMRÉN, PER STÅL OCH OLE B SUHR

Gastroenterologi och hepatologi

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Här kan du öva på instuderingsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial. Läs mer i boken och på www.liber.se/elabbet.

Best.nr 47-09386-1 Tryck.nr 47-09386-1

Gastroenterologi omslag.indd 1

11-04-04 17.43.52

Gastroenterologi och hepatologi

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 1

2011-04-11 09.33

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 2

2011-04-11 09.33

Gastroenterologi och hepatologi Under redaktion av rolf hultcrantz anniKa bergquist, stefan lindgren, magnus simrĂŠn, per stĂĽl, ole b suhr Liber

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 3

2011-04-11 09.33

Författare

Hasse Abrahamsson, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Lars Agréus, professor, distriktsläkare, Centrum för allmänmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm Gunilla Ajne, med dr, överläkare, Obstetriksektionen, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Sven Almer, docent, universitetsöverläkare, Endokrin- och magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Linköping Åke Andrén-Sandberg, professor, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Annika Bergquist, docent, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Jan Björk, med dr, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Einar Björnsson, professor, överläkare, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Mogens Bove, med dr, överläkare, ÖNH-/Käkkirurgiska kliniken, NU-sjukvården, Trollhättan Lars Börjesson, docent, överläkare, Kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg Maria Castedal, med dr, överläkare, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Curt Einarsson, professor em, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Anders Ekbom, professor, Institutionen för Medicin/Solna, Karolinska Institutet, Stockholm Per M Hellström, professor, överläkare, Medicinkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala Rolf Hultcrantz, professor, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Bengt Isaksson, med dr, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Gudrun Lindmark, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Kolorektalsektionen, Helsingborgs lasarett Lars Lundell, professor, Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Robert Löfberg, professor, Verksamhetschef, Stockholm Gastro Center, Sophiahemmet, Stockholm Matthias Löhr, professor, överläkare, Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Hanns-Ulrich Marschall, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Bodil Ohlsson, professor, överläkare, Lunds universitet, Sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö Hanne Prytz, professor, överläkare, Avdelningen för gastroenterologi och nutrition, Skånes universitetssjukhus, Lund Rupesh Rajani, specialistläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Magnus Simrén, professor, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Christer Staël von Holstein, docent, överläkare, Kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus Lund Per-Ove Stotzer, docent, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Magnus Ström, överläkare, Endokrin- och magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Linköping Per Stål, docent, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Ole B Suhr, professor, överläkare, Gastroenheten Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Bo Svenungsson, docent, överläkare, Smittskydd Stockholm

Jan Johansson, docent, överläkare, Kirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund

Eva Tiensuu Janson, professor, överläkare, Onkologisk Endokrinologi, Akademiska sjukhuset Uppsala

Ulla Johansson, med dr, överläkare, Medicinkliniken, Sundsvalls sjukhus

Curt Tysk, professor, överläkare, Sektionen för Gastroenterologi, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro

Stergios Kechagias, docent, överläkare, Endokrin- och magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Linköping Anders Kilander, docent, överläkare, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Gudjón Kristjánsson, med dr, överläkare, Medicinkliniken, Sjukhuset i Akureyri, Island Stefan Lindgren, professor, överläkare, Lunds universitet, Sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 5

Hans Törnblom, med dr, överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Kjell-Arne Ung, docent, överläkare, Medicinkliniken, Kärnsjukhuset Skövde, Institutionen för Internmedicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborg Staffan Wahlin, med dr, bitr överläkare, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Ola Weiland, professor, överläkare, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2011-04-11 09.33

Innehåll

Epidemiologi

13. Gastrit, duodenit och ulkus

anders ekbom

Klinisk presentation och handläggning 1. Diarré

116

Per M Hellström

17

14. Motilitetsstörningar i esofagus och ventrikel 137 Magnus Simrén, Hasse Abrahamsson

Ole B Suhr

2. Förstoppning

15. Esofaguscancer och ventrikelcancer

25

Magnus Simrén

148

Jan Johansson

3. Gastrointestinal blödning

29

16. Akut övre gastrointestinal blödning 161

Stefan Lindgren

4. Illamående och kräkning

Christer Staël von Holstein

34

Magnus Simrén

5. Buksmärta

Malabsorptionstillstånd, födoämnesöverkänslighet och nutrition

38

Hans Törnblom, Annika Bergquist

6. Viktnedgång

17. Malabsorption – översikt

42

183

Ole B Suhr

Rolf Hultcrantz

18. Födoämnesöverkänslighet Funktionella mag–tarmsjukdomar 7. Generella aspekter

19. Kolhydratintoleranser

47

20. Celiaki och tunntarmslymfom 21. Gallsaltsmalabsorption

9. Funktionella gastroduodenala sjukdomar

219

Kjell-Arne Ung 62

22. Andra malabsorptionstillstånd

Lars Agréus

10. Funktionella tarmsjukdomar

74

23. Nutrition, postoperativ malabsorption och tarmsvikt

Övre gastrointestinala sjukdomar 11. Gastroesofageal refluxsjukdom Lars Lundell 109

225

Magnus Ström, Anders Kilander, ole b suhr

Hans Törnblom

12. Andra esofagussjukdomar

210

Magnus Ström

51

Magnus Simrén

Mogens Bove

205

Bodil Ohlsson

Magnus Simrén

8. Funktionella esofagussjukdomar

193

Gudjón Kristjánsson

239

Ulla Johansson 95

Inflammatorisk tarmsjukdom Introduktion

257

Stefan Lindgren

24. Inflammatorisk tarmsjukdom

261

Stefan Lindgren, Robert Löfberg

25. Mikroskopisk kolit

315

Curt Tysk

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 6

2011-04-11 09.33

Andra sjukdomar i tunntarm och tjocktarm

Lever- och gallvägssjukdomar

26. Motilitetsstörningar i tunntarm och tjocktarm 325

39. Bedömning av patienter med förhöjda leverprover

Hans Törnblom

27. Infektiösa enteriter

40. Levercirros – patofysiologi

338

Bo Svenungsson 348

Gudrun Lindmark

29. Pneumatosis intestinalis

41. Levercirros och dess kliniska manifestationer 451 Hanne Prytz, Per Stål

353

Gudrun Lindmark

42. Levertumörer

30. Obskyr och ockult gastrointestinal blödning

477

Bengt Isaksson

43. Virala hepatiter

356

Per-Ove Stotzer

492

Ola Weiland

31. Endokrina buktumörer

44. Autoimmuna leversjukdomar

363

Eva Tiensuu Janson

506

Annika Bergquist

32. Ärftliga gastrointestinala cancersyndrom 374

45. Toxiska och läkemedelsutlösta leversjukdomar 532

Jan Björk

Einar Björnsson

33. Neoplastiska kolonsjukdomar

383

Gudrun Lindmark

46. Metabola leversjukdomar

539

Per Stål, Staffan Wahlin, Rolf Hultcrantz

34. Anorektala sjukdomar

393

Lars Börjesson

35. Gastrointestinala komplikationer till andra sjukdomar 405 Ole B Suhr

47. Icke-alkoholorsakad fettleversjukdom 554 Stergios Kechagias

48. Alkoholleversjukdom

564

Rolf Hultcrantz

49. Cirkulatoriska leversjukdomar

Pankreassjukdomar

574

Sven Almer, Rupesh Rajani 413

Åke Andrén-Sandberg, J-Matthias Löhr

37. Kronisk pankreatit

422

J-Matthias Löhr, Åke Andrén Sandberg

38. Pankreascancer

446

Rolf Hultcrantz

28. Divertikulos och divertikulit

36. Akut pankreatit

439

Stefan Lindgren

429

J-Matthias Löhr, Åke Andrén-Sandberg

50. Gallstenssjukdomen

591

Curt Einarsson

51. Akut leversvikt

597

Einar Björnsson

52. Levertransplantation

606

Maria Castedal

53. Leversjukdom och graviditet

628

Gunilla Ajne, Hanns-Ulrich Marschall

Register

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 7

637

2011-04-11 09.33

Vad är eLabbet? eLabbet är en tjänst som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Tjänsten är tillgänglig under 12 månader efter att du har aktiverat den.

et?

or råg f s ng e eri er l ud var. l t s s in or hå het ne an du: gsfråg raktiva på dina n i jlig k ö n e k i d t t ig m .

Va Labbe studer nns in eedbac . er d eslut tning g e fi f n g l n i r å i e r a b P t å n t e i b i a p ap p a l f k na äm tud egn an ede till e falls atta amm Trä varje r om k f s is du d Till du få an akt ntera och ch en k r r p r dä rie blem ck o ste på ste per. na hetso a pro edba p ä r a T klig ser t fe ka ial sk r ter er kun kuns a p Ve analy ekva a . va dina d usm rial nsk kti att får a on ate ku tera llera b u a m n D din v i tro och nus t ta lp a kon ge gs- ch bo n n i Tes d hjä och n a o p s et m Me etera dju tip ne /elabb för , länk n v rep o e s la ab er.s lde s lä ga ww.lib oken. sten til a Ta r finn n b ä g ä n H rl å w ed jä län /fö bbet p ljer m get är t du för r. a r ö n n e La de ma r ka na tiv ar e m f Ak aktiver kod so abonne ärefte r 12 må sa mer mang D lle e lä e rat er.

Du d den du bonn ive ånad er 6 n e t a a k m k ligt u a 12 m t und et rd e bb efint a l Nä glig i ang b e se/ ett gän nnem er. rnya t. b o i b l a w. t, fö nyt ww be ett På eLab tälla om r b e s elle

b Lab

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 8

2011-04-11 09.33

Förord

Gastroenterologi och hepatologi är ett stort och viktigt område inom invärtesmedicinen och det är därför förvånande att det hittills saknats en komplett lärobok på svenska. Desto mer glädjande är det att Liber nu kompletterar sin serie böcker inom olika områden av invärtesmedicin med denna bok i ämnet.

Boken riktar sig till läkare som genomgår sin specialistutbildning i gastroenterologi och internmedicin i Sverige och Norden, specialister i internmedicin samt omvårdnadspersonal med intresse för området. Boken är också en lämplig uppslagsbok för läkarstudenter.

Gastroenterologi och hepatologi har utvecklats enormt det senaste decenniet, vilket medfört att patienternas situation förbättrats på många sätt.

Som exempel kan nämnas behandlingen av patienter med leversjukdomar, vilka tack vare flera framgångsrika metoder har en betydligt bättre överlevnad nu än tidigare. Också när det gäller behandlingen av kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar har det skett en enorm förbättring av patienternas livskvalitet tack vare nya behandlingsmetoder med så kallade biologiska läkemedel och utvecklingen inom detta område går mycket snabbt. De nya behandlingsmetoderna innebär även risker för patienterna på grund av biverkningar och dessutom stora kostnader för samhället. De senare ska dock jämföras med de kostnader dessa sjukdomar orsakar om patienterna inte får effektiv behandling.

Andra stora förändringar inom området utgörs av själva sjukdomspanoramat. Vi ser i dag färre patienter med ulcus duodeni och ulcus ventriculi då helikobakterinfektioner blivit mindre vanliga. Samtidigt ser vi fler patienter med celiaki, Crohns sjukdom och mikroskopisk kolit.

Varför behövs det då en svensk lärobok inom detta område? Information om sjukdomarna inom området gastroenterologi och hepatologi saknas sannerligen inte. Det finns stora internationella

läroböcker och mängder av information från läkemedelsföretagen. Vi anser dock att gastroenterologi och hepatologi, inklusive pankreassjukdomar, behöver belysas av objektiva författare, som arbetar under svenska förhållanden med patienter som lever i Sverige. Vårt arbetssätt skiljer sig på många sätt från det utomlands, dels på grund av att sjukvården är annorlunda organiserad, dels på grund av skillnader i patienternas sociala situation.

Redaktionskommittén har förutom mig själv bestått av Annika Bergquist, Stefan Lindgren, Magnus Simrén, Ole B Suhr och Per Stål. Vi har försökt göra en bok som är tydlig och lätt att använda med en naturlig kapitelindelning, där kapitlen är uppbyggda på likartat sätt med samma återkommande rubriker, till exempel epidemiologi, diagnostik, behandling och prognos.

Till vår stora glädje har i stort sett alla tillfrågade författare tackat ja till att delta i arbetet med boken.

Det har gjort att vi kunnat skapa en bok som är skriven av några av de läkare som såväl akademiskt som kliniskt kan området bäst i landet.

I vårt arbete har vi haft stor nytta av den erfarenhet och kompetens som finns hos Liber och jag vill framför allt framföra det viktiga stöd vi fått från Bengt Fundin och Karin Sjögren Marklund. Vi har också fått stort stöd under det redaktionella arbetet av Annica E-M Olsson.

Ett nytt inslag i Libers läroböcker är kopplingen till ytterligare undervisningsmaterial på nätet, eLabbet, vilket de som köper böckerna får tillgång till. Där finns interaktiva fallbeskrivningar och kunskapsfrågor med återkopplingar. Redaktionskommittén och författarna har hjälpts åt att skapa dessa frågor och det är vår förhoppning att läsarna ska ha stor nytta av denna del i inlärningen.

Rolf Hultcrantz Solna i april  9

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 9

2011-04-11 09.33

Epidemiologi anders ekbom

Vad innebär rubriken Epidemiologi inom området medicinsk gastroenterologi och hepatologi? Sannolikt förväntar sig läsaren att få en uppfattning om förekomsten av de olika gastroenterologiska entiteterna antingen mätt som incidens, det vill säga antal insjuknade i befolkningen under en bestämd tidsperiod, eller prevalens, det vill säga förekomsten av en specifik sjukdom i befolkningen vid en given tidpunkt. Detta är dock bara början; man har därefter möjligheten att även samla uppgifter om incidens och prevalens i skilda åldersgrupper eller kön, och om uppgifter föreligger från skilda tidpunkter även kunna ge en uppfattning om huruvida en ökning eller minskning sker eller har skett. Det senare ger även möjligheter att studera i vilken mån omgivningsfaktorer är av betydelse för förekomsten av sjukdomen. Detta låter enkelt, men speglar inte den verklighet vi lever i, och tyvärr är epidemiologin inom den medicinska gastroenterologin och hepatologin många gånger byggd på lösan sand. Varför är det så?

Den diagnostiska intensiteten är inte konstant över tid, i skilda åldersgrupper och populationer, och inte ens könsneutral. Introduktionen av endoskopi som ett viktigt diagnostiskt instrument, för såväl övre som nedre gastrointestinala sjukdomar, gav oss i slutet på -talet en helt ny bild av sjukdomspanoramat. På samma sätt medförde införandet av datortomografi och ultraljud som normal klinisk praxis en ny uppfattning av förekomsten av sjukdomar i pankreas och lever. Förändringar i interventionsstrategier har också haft effekt. Till exempel opererades cirka  individer för blindtarmsinflammation år , att jämföra med   tio år senare, samtidigt som dödligheten i appendicit var konstant under dessa år. Berodde detta på att vi plötsligt stod inför en epidemi av appendiciter eller att kirurgerna år  på ett helt annat sätt kunde garantera en överlevnad efter en laparotomi för misstänkt appendicit jämfört med vad som var möjligt tio år tidigare?

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 10

Förändringar i ersättningssystem kan också ha effekt. Under -talet opererades cirka   individer för gallsten per år i Sverige, någonting som avtog markant efter införandet av den så kallade ”-kronorsreformen” , då antalet kolecystektomier under en femtonårsperiod sjönk till en tredjedel, cirka   per år, för att på nytt stiga till   per år efter introduktionen av laparoskopisk kolecystektomi i början på -talet. Detta visar svårigheten att analysera trender över tid för skilda gastrointestinala sjukdomar. Samma problem föreligger dock även för potentiellt dödliga sjukdomar, till exempel pankreascancer, där vi för närvarande inte säkert vet om vi har en ökning, en minskning eller en konstant incidens. Vi står där inför förändringar i obduktionsstrategier, vilket medfört en minskad diagnostisk intensitet, men också en förbättrad diagnostik av den levande patienten i form av icke-invasiv undersökningar, såsom ultraljud och datortomografi.

Vilka källor har vi då att använda oss av för att skapa information om epidemiologin för de olika gastroenterologiska sjukdomarna? För tumörsjukdomar är läget det bästa, här finns cancerregister av mycket hög kvalitet i Skandinavien. Det svenska Cancerregistret, som är ett av de bästa ur ett internationellt perspektiv, innefattar samtliga tumörer och har en täckningsgrad på över  procent. Alla behandlande läkare samt den som har genomfört den histopatologiska undersökningen är skyldiga att rapportera dit. Det svenska Dödsorsaksregistret är en annan källa till data om tumörsjukdomar, men även för att ge information om förekomsten av andra gastrointestinala sjukdomar med dålig prognos, såsom pankreatit, levercirros och perforerat ulkus. För övriga sjukdomsgrupper är läget sämre, även om kroniska inflammatoriska sjukdomar – ulcerös kolit, Crohns sjukdom, celiaki och primär biliär cirros – oftast behandlas av specialist och man därigenom genom skilda hälsovårdsregister, inklusive de nya kvalitetsregistren, har möjlighet

2011-04-11 09.33

att få hyggligt goda insikter om förekomsten. Sämst är läget för de funktionella sjukdomarna där vi har dåligt med kliniska data. Det finns visserligen tvärsnittsstudier både från Sverige och andra länder som kan ge oss en viss uppfattning, men det finns stora metodologiska svårigheter som medför stora kunskapsluckor. Skandinavien är dock en av de få populationer där data finns och mycket av den epidemiologiska kunskapen, som gäller såväl förekomst som trender, har sitt ursprung i Sverige eller andra skandinaviska länder.

Tumörsjukdomar Den mest uttalade riskfaktorn för tumörsjukdom i gastrointestinalkanalen är ålder, med en ökad incidens med stigande ålder, där de åldersspecifika incidenskurvorna hos män ligger mellan fem och tio år före kvinnor, vilket leder till att gastrointestinal cancer är något vanligare hos män.

Esofaguscancer är förhållandevis ovanlig i Sverige,  fall per   och år, och uppträder i två olika histopatologiska former: skivepitelcancer och adenokarcinom. Den sistnämnda är av intresse eftersom det är den cancerform som ökar mest i världen, inklusive Sverige, i relativa termer och den är i dag lika vanlig som skivepitelcancern. Adenokarcinom är den gastrointestinala cancer som uppvisar den största könsskillnaden: den är fyra till sex gånger vanligare bland män jämfört med kvinnor.

Ventrikelcancer var tidigare den absolut vanligaste orsaken till död i cancer i Sverige. Här har dock skett en remarkabel förändring över tid med en kontinuerlig minskning i incidens under -talet, och incidensen är i dag  per   och år. En närmare analys av detta fenomen har visat att denna förändring är uttryck för ett födelsekohortfenomen, det vill säga den absoluta risken för ventrikelcancer över ett livsperspektiv är direkt beroende på när man är född; till exempel har individer födda 

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 11

en -procentig riskreduktion jämfört med dem som är födda .

Kolorektal cancer är den vanligaste gastrointestinala cancern i Sverige med cirka   nydiagnostiserade fall varje år, av vilka hälften kommer att dö i sin sjukdom. Detta gör den till den cancerform som har den högsta mortaliteten i Sverige. Incidensen är relativt konstant och motsvarar cirka  per   och år. På grund av den höga incidensen och den förhållandevis goda prognosen har vi för närvarande mer än   individer i Sverige, som någon gång i livet fått diagnosen kolorektal cancer.

Ur ett internationellt perspektiv är kolorektalcancern relativt vanlig i Sverige, men det finns länder där incidensen är högre. Mest anmärkningsvärt är Japan, där tumören bland män har den högsta incidensen i världen trots att den för femtio år sedan var i stort sett okänd. Detta talar för att omgivningsfaktorer som tillkommit efter andra världskriget har varit absolut avgörande för förekomsten.

Pankreascancer är mindre vanlig, med en incidens på  per   och år, men på grund av den mycket dåliga prognosen står denna cancerform för en förhållandevis stor andel av dödsfallen i cancer i Sverige. Det är den enda cancerform där prevalensen är lägre än incidensen räknat som antal fall per   och år. Det finns indikationer på att vi för närvarande ser en lätt minskning i incidens i denna cancerform, även om minskningen är av mycket mindre omfattning än för ventrikelcancer. Det är dock osäkert i vilken mån förändrade diagnostiska metoder eventuellt döljer en ännu högre reell minskning.

Primär levercancer och cancer i gallvägarna har tillsammans en incidens på cirka  per   och år, där hälften är primär levercancer. Sverige har en låg incidens tillsammans med resten av Västeuropa eftersom prevalensen av hepatit B och C är låg. Internationellt sett är dock dessa cancerformer ett stort problem och har lett till program för

Avsnittsrubrik

2011-04-11 09.33

vaccination mot hepatit B, vilket sannolikt är en av de viktigaste cancerpreventiva åtgärderna som identifierats. Mycket talar för att vi har en minskande incidens, men det är osäkerhet hur stor minskningen är.

Benigna sjukdomar Magsårssjukdomarna – gastrit, duodenit och ulkus – innefattar både magsår och sår i tolvfingertarmen, och få sjukdomsentiteter har visat en sådan dramatisk förändring i form av minskning i incidens över tid. Denna nedgång återfinns vare sig vi mäter i antal inläggningar på sjukhus, operationer eller dödsfall. I Sverige inträffar dock fortfarande cirka  dödsfall om året. Dessa trender förklaras av ett födelsekohortfenomen likartat det vi ser för ventrikelcancer, där de som föddes under senare delen av -talet hade den högsta incidensen.

Minskningen i incidens började redan på -talet och har fortsatt sedan dess, det vill säga nedgången kom långt innan introduktionen av H-receptorantagonister och avspeglar sannolikt förekomsten av infektion med Helicobacter pylori i befolkningen.

Funktionell dyspepsi är ett samlingsnamn för besvär som tros komma från övre delen av gastrointestinalkanalen, där ett flertal olika definitioner har presenterats. Denna brist på stringens och objektiva fynd gör att den deskriptiva epidemiologin för denna kliniska entitet är svårtolkad. Det finns dock en viss konsistens i resultaten från ett antal tvärsnittsstudier i olika populationer, där prevalensen i den vuxna delen av befolkningen uppskattas till mellan  och  procent.

Perniciös anemi är den vanligaste orsaken till B-brist och är en autoimmun sjukdom där Bbristen är sekundär till en gastrit. I tvärsnittsstudier har prevalensen perniciös anemi bland individer över sextio års ålder uppskattats till  procent.

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 12

Pankreatit är ett bra exempel på de svårigheter som finns när man ska identifiera bakgrundsdata för en sjukdomsentitet. Den kliniska definitionen för pankreatit skiljer sig över tid och i olika populationer, vilket många gånger gör jämförelser meningslösa. Antalet nyinläggningar med denna diagnos är förhållandevis konstant. Dock finns i Sverige en klar tendens till en minskning, medan det motsatta förhållandet föreligger i USA, där det skett en ökning de senaste tjugo åren. Samstämmiga rapporter talar dock för att antalet allvarliga pankreatiter inte ökar, vare sig i Sverige eller i andra delar av världen, och antalet dödsfall med pankreatit som underliggande dödsorsak är också konstant, i Sverige för närvarande drygt  dödsfall årligen.

Gallstenssjukdom. Sverige är det land där flest kolecystektomier har gjorts och görs sedan -talet, trots att vi har haft en -procentig reduktion sedan ”storhetstiden” på -talet. I vilken mån detta står för att Sverige har en högre förekomst av gallstenssjukdom än andra länder är dock helt okänt.

En sannolik förklaring är den kliniska traditionen i Sverige där normalutredningen för bukbesvär på ett tidigt stadium innefattar undersökningar av gallblåsan. Detta medför att tröskeln för en kolecystektomi kan bli lägre än vad som vore optimalt, och att man i vissa fall opererar trots att patientens besvär inte är orsakade av gallsten. Undersökningar har även visat att bara – procent av de patienter som genomgår kolecystektomi blir besvärsfria från de symtom som föranlett utredningen. Antalet kolecystektomier är därför ett dåligt mått på förekomsten av gallstenssjukdom, och vi saknar följaktligen kunskap om i vilken mån gallstenssjukdomen för närvarande ökar eller minskar.

Levercirros som primär underliggande orsak står för cirka  dödsfall årligen i Sverige. Mörkertalet är sannolikt stort, särskilt för män, där alkohol är den bakomliggande orsaken i mer än hälften av fallen; bland kvinnor är andelen alkoholorsakad

2011-04-11 09.33

levercirros betydligt lägre. Det har skett en kraftig minskning av död i levercirros de senaste trettio åren, närmast en halvering, något som även avspeglar sig i att antalet individer som vårdas för cirros har minskat i ungefär samma utsträckning.

Primär biliär cirros (PBC) och autoimmun hepatit är relativt ovanliga autoimmuna sjukdomar i levern, båda tillstånden med en incidens i Skandinavien på – per   och år. Debutåldern är oftast kring femtio år för PBC men betydligt lägre för autoimmun hepatit. Det föreligger en mycket kraftig kvinnlig dominans för båda tillstånden, som är upp till tio gånger vanligare bland kvinnor än bland män.

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i gallvägarna som oftast uppträder i samband med ulcerös kolit, men på senare år finns också ett samband med Crohns sjukdom beskrivet. Incidensen är cirka – per   och år. Det har uppskattats att cirka  procent av patienter med ulcerös kolit utvecklar PSC, som numera är en av de vanligaste orsakerna till levertransplantation.

Inflammatorisk tarmsjukdom innefattar ulcerös kolit, Crohns sjukdom och mikroskopisk kolit och har blivit ett kliniskt problem de senaste femtio åren. Även om medvetenheten bland kliniker var låg före -talet är detta sannolikt nya entiteter, där enbart enstaka fall finns beskrivna innan mitten av -talet. Ulcerös kolit var den sjukdomsentitet som kom först och föregick Crohns sjukdom med en latenstid på cirka tjugo år, -tal respektive -tal. Samma mönster har även påvisats i andra populationer.

Uppskattningsvis kommer cirka ,– procent ur en årsklass i Sverige i dag att någon gång under sin livstid få diagnosen inflammatorisk tarmsjukdom, de flesta i åldersspannet tjugo till fyrtio år. Incidensen har legat ganska konstant för båda sjukdomarna sedan slutet av -talet, cirka  per   och år för Crohns sjukdom och i intervallet – per   och år för ulcerös kolit. Det har visserligen

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 13

skett en viss ökning de senaste tio åren, men den beror sannolikt – åtminstone delvis – på den ökande användningen av endoskopi som utredningsinstrument. För närvarande finns det cirka   individer med diagnoserna ulcerös kolit eller Crohns sjukdom i Sverige. Under slutet av -talet har Crohns sjukdom hos barn (under femton år) blivit ett ökande kliniskt problem och liknande trender i incidens har rapporterats från såväl Storbritannien som Nordamerika.

Mikroskopisk kolit har tillkommit som en ny klinisk entitet sedan -talet och incidensen har uppskattats till – per   och år. Det är ett tillstånd som främst drabbar äldre kvinnor. Stor osäkerhet råder om i vilken mån detta är något nytillkommet eller speglar nya diagnostiska rutiner.

Celiaki (glutenintolerans) har ur ett internationellt perspektiv den högsta prevalensen i Skandinavien, och i Sverige uppskattas prevalensen till  procent, vilket gör det till den vanligaste gastrointestinala sjukdomen hos barn. Under -talet ökade antalet diagnostiserade fall markant. Denna ökning kan till delar förklaras av en förändrad diagnostisk intensitet, särskilt bland vuxna, men sannolikt speglar den även en reell ökning i incidens.

Kolondivertikulos och kolondivertikulit är dåligt definierade kliniska entiteter, men den vanligaste definitionen är förekomst av kolondivertiklar som ger symtom. Det är därför inte förvånande att incidensen skiljer sig markant mellan olika populationer och tidsperioder. Sjukdomen är vanligare i den industrialiserade delen av världen och incidensen ökar med stigande ålder. Divertiklarna förekommer främst i vänster kolon i Västeuropa medan lokalisation i höger kolon är vanligare i Asien. Kolondivertiklar är lika vanliga hos män som hos kvinnor, och en förekomst på  procent vid åttio års ålder har rapporterats från England. Kliniska besvär är dock vanligare hos kvinnor än hos män, och under den senaste tioårsperioden har vi i Sverige haft en

Avsnittsrubrik

2011-04-11 09.33

incidensökning på  procent, mätt som inneliggande vård. Detta motsvarar för närvarande cirka   individer per år, medan antalet dödsfall med divertikulos eller divertikulit som underliggande orsak är konstant på drygt  fall årligen, och med en övervikt för kvinnor.

Funktionella tarmbesvär som IBS är mycket vanliga i befolkningen. Tvärsnittsstudier har visat att upp till  procent av individerna i en slumpvist utvald population uppger besvär av denna typ. Det finns engelska data som tyder på att det har skett en ökning över tid. En jämförelse mellan två skilda födelsekohorter, födda  och , undersöktes på ett likartat sätt vid trettio års ålder och resultaten visade på närmast en fördubbling av besvär av denna typ hos de mfödda . Om detta står för en reell ökning eller om det är kraven på livskvalitet som ökat över tid förblir okänt, men besvären förtjänar bättre studier, särskilt som denna patientgrupp är vanligt förekommande såväl inom primärvården som hos gastroenterologer.

Avslutningsvis – undertecknad fick en gång rådet av en äldre kollega när jag sökte tröst efter att ha insett att jag blivit placerad vid en erkänt svårpratad äldre (här definierat som över sjuttio års ålder) dam: ”Gastroenterologiska besvär går alltid hem – de flesta i den åldern, särskilt kvinnor, har haft kontakt med sjukvården för detta och delger gärna omgivningen sina erfarenheter!” Med andra ord, patienter med hemvist inom den medicinska gastroenterologin är och kommer att vara en mycket vanlig patientkategori och förhoppningsvis ska vi i framtiden ha bättre kunskap om hur vanliga de är!

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 14

2011-04-11 09.33

Klinisk presentation och handl채ggning

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 15

2011-04-11 08.37

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 16

2011-04-11 08.37

Definitioner och prevalens

SAMMANFATTNING ■

Vid akut påkommande diarré bör gastroenterit misstänkas i första hand.

■

Det finns ingen allmänt accepterad definition av kronisk diarré, men allmänt vedertaget är tre eller fler lösa till vattniga dagliga avföringar och/eller över 200 gram avföring dagligen (högre för vegetarianer eller vid högt fiberintag).

■

Kronisk diarré beror på faktorer som ensamma eller i kombination påverkar avföringsmängd, konsistens och tömningsfrekvens. Beroende på patogenes kan diarrén vara osmotisk, sekretorisk, exsudativ eller bero på en störd motilitet. Analinkontinens uppfattas ofta av patienten som diarré.

■

Anamnes bör innehålla uppgifter om hereditet för tarmsjukdomar. Andra viktiga uppgifter är tidigare strålbehandling mot buken, pankreas- och leversjukdomar, alkoholförbrukning och aktuella mediciner, om diarrén upphör under fasta och om den är blodtillblandad.

■

I status bör bedömning av nutritionstillstånd göras med hjälp av BMI. Hud- och slemhinneförändringar, leverstigmata eller ödem ska noteras.

■

Undersökning för anemi, inflammation, malabsorption inklusive celiaki bör ingå i laboratoriescreeningen. Specifika test görs vid misstanke om andra sjukdomar, såsom neuroendokrin tumör.

■

Utfallet av anamnes, status och laboratorieprover bestämmer den fortsatta utredningen: tunntarmsbiopsi vid misstanke om celiaki och andra tunntarmssjukdomar; koloskopi med biopsi vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom (eventuellt kompletterad med MR av tunntarm), mikroskopisk kolit och koloncancer.

1

Diarré Ole B Suhr

Definitioner och prevalens Det finns ingen allmänt vedertagen definition av diarré, och patientens uppfattning kan skilja sig väsentligt från läkarens. Vid utredning av patienter med diarré är därför en noggrann anamnes helt avgörande.

Fyra veckor är allmänt accepterat som undre tidsgräns för kronisk diarré. Denna gräns har främst använts för att skilja mellan diarré utlöst av 17

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 17

2011-04-11 08.37

1

Diarré

en övergående gastrointestinal infektion och kroniska diarrétillstånd beroende på exempelvis malabsorption. Akut diarré ses oftast vid infektiösa gastroenteriter. Det är viktigt att komma ihåg att patienter med kroniska sjukdomar som orsak till diarré, till exempel bakteriell tunntarmskontamination, kan ha perioder om dagar till veckor med förstoppning avlöst av perioder med ihållande, okontrollerbar vattnig diarré. Dessutom kan diarré, speciellt hos äldre patienter, vara tecken på svår obstipation med fekalom – förstoppningsdiarré.

En avföringsfrekvens på tre eller fler avföringar dagligen är allmänt accepterad som onormal i Europa. Antalet avföringar beror dels på mängden avföring, men också på rektums eftergivlighet och på analsfinkterfunktionen. Vid inflammatoriska tillstånd minskar eftergivligheten och patienterna har svårt att hålla kvar även små mängder avföring, vilket också är typiskt för många patienter med irritabel tarm, IBS. Defekt sfinkterfunktion, med svårigheter att retinera speciellt lös avföring, är inte ovanligt hos kvinnor som fått en sfinkterskada i samband med förlossning. Detta tillstånd upplevs ofta av patienterna som diarré.

Avföringens konsistens är också en viktig del av anamnesen. Här finns dock inte någon allmän konsensus, och definitioner har varit ganska svåra att utnyttja i klinisk praxis. Lös och oformad alternativt vattnig avföring är en beskrivning som de flesta patienter känner igen. Sammanfattningsvis utgör tre eller fler dagliga avföringar med lös eller vattnig konsistens en allmänt accepterad definition på diarré.

Dessutom har mängden avföring tagits med i vissa definitioner av diarré, varvid  gram avföring dagligen har angetts som övre gräns. Denna definition kan vara användbar för att skilja mellan funktionella tarmstörningar och organisk tarmsjukdom, såsom malabsorption. Emellertid har vegetarianer i medeltal över  gram avföring dagligen, och exempelvis Ugandas landsbygdsbefolkning över  gram dagligen, vilket uppmärksammades av kirurgen Denis Parsons Burkitt, och låg till grund för förslaget om ökat fibertillskott i kosten som ett sätt att minska risken för koloncancer. Kostens sammansättning, speciellt fiberintaget, påverkar således

avföringsmängden. Att mäta avföringsmängd kan emellertid vara ett viktigt led i undersökningen av patienter med diarré, då mindre än  gram avföring dagligen praktiskt taget utesluter malabsorption som orsak till diarré.

Diarré är en vanlig orsak till att patienter söker läkarhjälp. Prevalensen av diarré i befolkningen är dåligt undersökt, men mellan  och  procent har i europeiska populationsstudier angett att de har diarré periodvis eller mer ihållande. Prevalensen beror till stor del på om man har tagit med patienter med funktionell tarmstörning. I studier där patienter med irritabel tarm (IBS) har sorterats bort kvarstår cirka – procent av befolkningen som anger att de lider av kronisk diarré.

Patogenes För att få ett grepp om etiologin till patientens besvär är det viktigt att förstå vilka mekanismer som kan ge upphov till diarré. Man bör ha i åtanke att det ofta kan finnas flera olika mekanismer som ger upphov till diarré hos den enskilda patienten. Typiska symtom för de olika diarrétyperna sammanfattas i tabell ..

Osmotisk diarré Osmotisk diarré orsakas av passage av osmotiskt aktiva födoämnen till kolon. Vid hög koncentration av högosmotiska ämnen i kolon sker en retention av vatten vilket leder till diarré. Fecesosmolariteten är praktiskt taget alltid lika med serumosmolariteten, cirka  mOsmol/kg vid diarrétillstånd, även vid intag av laxermedel. Mängden osmotiskt aktiva ämnen i avföringen, förutom elektrolyter, kallas för osmolalitetsgap. Ett värde över  mOsmol/kg ses vid osmotisk diarré.

Då osmotisk diarré beror på en inkomplett digestion eller absorption av födoämnen, till exempel laktos hos laktosintolerenta patienter, upphör diarrén vid fasta. Det är därför en viktig anamnestisk uppgift att patienten inte har diarré om han eller hon fastar och det är inte ovanligt att dessa patienter undviker att äta innan de kommer på läkarbesök. Nattlig diarré, om man inte äter sena måltider, är ovanligt. Ett -timmars fastetest med samling

18

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 18

2011-04-11 08.37

Definitioner och prevalens

TABELL 1.1.

Karakteristika för olika diarrétyper.

Osmotisk

EFFEKT AV FASTA

NATTLIGA TARMTÖMNINGAR

Upphör

Sällan

KONSISTENS

Grötig eller vattnig

BLODTILLBLANDNING

TENESMER

Nej

Nej

Sekretorisk

Oförändrat

Vanligt

Vattnig

Nej

Nej

Exsudativ

Oförändrat eller minskar

Vanligt

Vattnig, grötig eller fastare

Ofta

Vanligt

Diarré beroende på motilitetsstörning

Växlande

Sällan

Lös eller vattnig

Nej

Kan förekomma

av avföring har föreslagits. Fortsatt diarré med lågt osmolalitetsgap uteslutar osmotisk diarré och pekar på sekretorisk diarré alternativt intag av laxermedel.

Typiska exempel på orsaker till osmotisk diarré är laktosintolerens, andra disackaridasbrister och celiaki.

Sekretorisk diarré Sekretorisk diarré beror på ämnen i tarmlumen som påverkar vattenabsorptionen, speciellt i kolon. Vid sekretorisk diarré ligger osmolalitetsgapet under  mOsmol/kg. Det klassiska exemplet är kolera där patienterna drabbas av en vattnig diarré på upp till tio liter dagligen. Likartade mekanismer ligger bakom diarrén vid de flesta gastroenteriter. Denna form av diarré upphör oftast inte vid fasta. Patienter med gallsaltsmalabsorption reagerar med minskad diarré vid fasta men kan trots detta ha nattliga tarmtömningar, även vid fasta. Avföringen vid sekretorisk diarré är vattnig och avföringsmängden ligger vanligtvis på över en liter per dag. Nattliga

tarmtömningar är vanliga. Man bör ha i åtanke, att en uttalad gallsaltsmalabsorption kan ge upphov till fettmalabsorption, som kan ge en osmostisk diarré.

Dessutom kan bakteriell fermentering i kolon av triglycerider till hydroxifettsyror bidra till en sekretorisk diarré.

Typiska exempel på sekretorisk diarré är, förutom de ovan nämnda, vissa neuroendokrina tumörsjukdomar, såsom VIP-om.

Exsudativ diarré Denna typ av diarré beror på inflammation i tarmslemhinnan, varvid tarmens normala funktion störs, och det sker förluster av blodkroppar, vatten och elektrolyter, samt läckage av plasmaproteiner – till exempel IgG, albumin och alfa--antitrypsin – till tarmen.

Exsudativ diarré ses typiskt vid inflammatorisk tarmsjukdom, och även om en del patienter upplever att deras diarré minskar vid fasta, så upphör den inte. Blodtillblandning i avföringen är vanlig, men saknas vid miroskopisk kolit.

FAKTARUTA

Beräkning av osmolalitetsgap Beräkning av osmolalitetsgapet kan göras på ett avföringsprov enligt följande formel: Osmolalitetsgap (mOsmol/kg) = 290 – (2 x (Na (mmol/l) + K (mmol/l))).

Ett värde över 125 mOsmol/kg ses vid osmotisk diarré; vid sekretorisk diarré ligger det under 50 mOsmol/kg.

Diarré beroende på motilitetsstörning Diarré beroende på motilitetsstörning, premature colonic emptying, är ett dåligt definierat tillstånd som kan ha många olika orsaker. Diagnosen används i avsaknad av bättre förklaring till patientens diarré och främst där man misstänker en underliggande störning av tarmmotiliteten. Underliggande orsaker kan till exempel vara neuroendokrina 19

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 19

2011-04-11 08.37

1

Diarré

tumörer eller karcinoidsyndrom. Den används även vid diarré som uppstått efter vagotomi, vid diabetesassocierad diarré och vid IBS. Dessutom kan stagnation av tarminnehållet i kolon ge upphov till koprostas med fekalombildning som ger diarré, så kallad obstipationsdiarré. Detta tillstånd ses oftast hos äldre dementa och sängbundna patienter.

FAKTARUTA

Sjukdomar som ger kronisk diarré Sjukdomar i tunntarmen • Crohns sjukdom • Celiaki • Gallsaltsmalabsorption • Laktosintolerans och andra kolhydratintoleranser • Bakteriell kontamination

Anal inkontinens Detta är inte något egentligt diarrétillstånd, även om patienterna ofta anger att de har diarré. Problemet för dessa patienter är svårighet att hålla kvar avföringen, som i övrigt oftast är av normal konsistens. Det är inte ovanligt hos kvinnor som har fått en sfinkterskada i samband med förlossning, men tillståndet kan också ses efter till exempel kirurgiska ingrepp, såsom dilatation forcée eller fistelklyvning.

Nattlig inkontinens kan vara ett problem för dessa patienter. Besvären ökar vid lösare avföring, men någon rubbad tarmfunktion föreligger inte.

• Kroniska infektioner (giardiasis, Whipples sjukdom, tropisk sprue) • Övriga tunntarmssjukdomar (lymfangiektasier, ischemisk tarmskada) • Tunntarmsmalignitet (lymfom, tunntarmscancer) Sjukdomar i kolon • Inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit, Crohns sjukdom i tjocktarmen, mikroskopisk kolit) • Koloncancer • Villöst kolonadenom Sjukdomar i pankreas • Kronisk pankreatit

Anamnes

• Cystisk fibros

För patienter med akut insättande diarré vill man i första hand utesluta gastroenterit som förklaring.

Plötsligt påkommande, ofta blodtillblandad, diarré kan ses vid ischemisk kolit som oftast drabbar äldre patienter eller patienter med risk för aterosklerotisk kärlsjukdom, till exempel personer med diabetes. En annan övergående diarré kan ses i samband med strålbehandling riktad mot buken vid cancersjukdom. I det följande koncentreras framställningen på patienter som har kronisk diarré. I faktarutan till höger finns sjukdomar som ger upphov till kronisk diarré listade.

• Pankreascancer

Anamnesen bör innehålla följande frågor: • Finns det tarmsjukdomar i släkten?

Hereditet för celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, koloncancer och sällsynta sjukdomar som Peutz–Jaeghers syndrom, familjär amyloidos (Skelleftesjukan) och ärftlig kolonpolypos är indikation för att överväga utredning för dessa tillstånd.

Endokrina sjukdomar • Diabetes mellitus • Tyreotoxikos • Hypoparatyreoidism • Addisons sjukdom • Karcinoidtumörer • Amyloidos, multipel skleros Andra orsaker till kronisk diarré • Läkemedelsintag (magnesiuminnehållande läkemedel, warfarin, fenantoin m.fl.)

• Postoperativa tillstånd (blind loop syndrome, diarré efter vagotomi) • Strålskadad tarm • Sklerodermi • Neuropati • Alkoholintag

20

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 20

2011-04-11 08.37

Anamnes

• Har patienten genomgått bukoperationer och/eller strålbehandling mot bukorgan?

Bukoperationer som kolecystektomi eller resektion av terminala ileum ökar risken för gallsaltsoch fettmalabsorption, samt brist på fettlösliga vitaminer och vitamin B. Bypass- och ventrikelresektion med bildning av blind loops ger upphov till bakteriell kontamination. Tidigare strålbehandling mot cancer i buk och bäcken kan ge upphov till kronisk diarré.

• Förekommer det andra sjukdomar, inklusive pankreassjukdom?

Diabetes mellitus, sklerodermi, familjär amyloidos med polyneuropati (Skelleftesjukan) och njursvikt med uremi ger alla upphov till motilitetsstörningar och risk för bakteriell kontamination. Akut pankreatit i anamnesen kan inge misstanke om pankreasinsufficiens med försämrad digestion eller absorption av fett. Leversjukdom, speciellt med kolestas, kan leda till fettmalabsorption.

• Hur ser alkoholvanorna ut?

Kronisk alkoholism kan ge kronisk pankreatit och tunntarmsskada med åtföljande kronisk diarré.

• Har patienten nyligen rest utomlands? Även om kronisk diarré sällan beror på infektioner kan vissa infektioner, såsom tropisk sprue och parasitoser ge upphov till långvarig diarré.

• Hur är det med intag av mediciner, inklusive naturmedel och laxermedel?

Det finns ett stort antal läkemedel som kan ge upphov till diarré, till exempel fenantoin, warfarin och antibiotika (antibiotikaassocierad kolit). Man bör inte glömma bort intag av laxermedel, som rapporterats vara orsak till kronisk diarré hos var femte patient som utreds för kronisk diarré vid specialistklinik. Intag av sorbitol och fruktos, som kan finnas i höga halter i till exempel läsk och tuggummi, kan ge upphov till kronisk diarré vid regelbundet intag. Dessutom bör man efterfråga intag av naturmedel, vitaminer och mineraltillskott. Brister beroende på malabsorption kan maskeras vid samtidigt intag av vitamin- och mineralpreparat.

• Hur länge har patienten haft diarré?

Långvarig diarré (under mer än ett år) utan påvisade bristtillstånd eller viktnedgång beror oftast på en funktionell tarmstörning. Diarré under kortare tid än tre månader och med allmänsymtom som viktnedgång samt abnorma laboratorieprover, är däremot i mycket hög utsträckning relaterad till organisk sjukdom och utgör en stark indikation för noggrann utredning.

• Förekommer det blod i avföringen, slemtillblandning, eller illaluktande avföring som är svår att spola ned (klibbar fast vid emaljen i toalettstolen)?

Blodig diarré är ett klassiskt symtom vid inflammatorisk tarmsjukdom, speciellt ulcerös kolit.

Blodig diarré bör alltid utredas med koloskopi.

Koloncancer och polyper är viktiga orsaker till blodtillblandad avföring hos äldre patienter (över femtio års ålder). Fynd av neoplastiska förändringar vid koloskopi av patienter med ändrade avföringsvanor och blod i avföringen har rapporterats vara så vanligt förekommande som  procent. Man bör därför alltid utreda patienter med makroskopiskt blod i avföringen för att identifiera blödningkällan. Illaluktande avföring som är svår att spola ned, ibland med synliga fettdroppar, ses vid fettmalabsorption med steatorré.

Trådbildande slem i avföringen är ett vanligt symtom vid IBS och är inte ett typiskt tecken på inflammatorisk tarmsjukdom.

• Har patienten nattliga diarréer?

Nattlig diarré är mer vanligt förekommande vid organiskt betingad sjukdom än vid funktionella tarmstörningar. Vid nattlig diarré bör man i första hand misstänka inflammatorisk tarmsjukdom och gallsaltsmalabsorption.

• Avtar diarrén vid fasta?

Att diarrén avtar eller upphör under fasta är en viktig anamnestisk uppgift, då det pekar på malabsorption som orsak. Patienterna inrättar ofta sin tillvaro efter detta, och undviker till exempel att äta innan de går ut eller inför läkarbesök.

• Har patienten buksmärtor och hur hänger de i så fall samman med måltider och tarmtömning?

21

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 21

2011-04-11 08.37

1

Diarré

En måltidsberoende diarré ses vid malabsorptionstillstånd, dock kan IBS-patienter med en kraftigt ökad gastrokolisk reflex och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom också ha måltidsrelaterad diarré. Tenesmer (smärtsamma trängningar till avföring) är vanliga vid ulcerös kolit, men också vid IBS. Buksmärtor som lättar efter tarmtömning är vanliga vid IBS, men även vid inflammatorisk tarmsjukdom, och är inte ett pålitligt symtom för att differentiera mellan IBS och inflammatorisk tarmsjukdom.

• Har patienten svårigheter att hålla tillbaka avföring (urgency)?

Svårighet att hålla tillbaka avföring är ett invalidiserande tillstånd, och oftast det som är mest besvärande för patienter med kronisk diarré. Det kan ses vid IBS, men är mest typiskt hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom i rektum och sigmoideum. För patienten är urgency och inkontinens det som har störst betydelse för livskvaliteten. Fyra till sex tarmtömningar dagligen med lös eller flytande avföring, vilket är ett förväntat resultat av ileoanal anastomos med reservoar, uppfyller helt definitionen för kronisk diarré, men är fullt acceptabelt för patienten som inte har urgency eller fecesinkontinens. Förekomst av urgency och fecesinkontinens bör alltid utredas då det är ett för patienterna invalidiserande tillstånd.

• Har patienten märkt av någon viktnedgång?

Man bör försöka få fram om patienten har förlorat i vikt. Det är inte ovanligt att patienter upplever att de har tappat i vikt, men att kontroll av journaluppgifter visar att patientens vikt under en längre tidsperiod faktiskt varit konstant.

Status I status bör man bedöma patientens nutritionstillstånd. Ett lämpligt mått är BMI som beräknas som vikten (kg) delat med längden i kvadrat (m). Även om det är ett relativt grovt mått på nutritionstillstånd, som inte tar hänsyn till kroppskonstitution – såsom muskel- och benmassa – så är det väl validerat. Enligt WHO är BMI under , förenligt med undervikt och malnutrition. Värden under , tyder på uttalad malnutrition. Falskt höga värden kan ses vid proteinmalnutrition med ödem och ascites.

Beroende på underliggande sjukdom kan man i hudkostym och på slemhinnor hitta förändringar som kan förstärka misstanken om malabsorption: dermatitis herpetiformis, som ofta är associerad med celiaki, flushing vid karcinoidsyndrom, och ikterus som tecken på kolestatisk leversjukdom med bristfällig gallsyrasekretion. Större, djupare sår i munnslemhinnan kan inge misstanke om Crohns sjukdom, medan mindre sår ses vid celiaki. Aftös stomatit kan ses vid järnbrist och B-brist.

Vid bukpalpation undersöker man förekomsten av resistenser, speciellt ömmande resistens i höger fossa som tecken på Crohns sjukdom med affektion av terminala ileum, samt leverförstoring som tecken på leversjukdom. Ascites kan ses vid grav proteinmalabsorption. Hos äldre dementa patienter kan rektalpalpation avslöja ett fekalom som förklaring till patientens diarré. Perianala fistlar inger misstanke om Crohns sjukdom. Ödem och lågt serumalbumin är tecken på proteinmalabsorption och är vanligt förekommande vid uttalade malabsorptiontillstånd alternativt proteinförluster från tarmen, vid inflammation, men självklart också vid maligniteter.

Laboratoriescreening Diarréutredningen bör innehålla en basal laboratoriescreening. Abnorma laboratorieprov stödjer misstanken om organisk sjukdom som förklaring till patientens diarré och kan ge ledtrådar till vilka sjukdomar man bör inrikta sin utredning på (översikt nästa sida).

22

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 22

2011-04-11 08.37

Laboratoriescreening

Följande prover är rimliga i en basal utredning: • Blodstatus: Hb, antal vita blodkroppar och trombocyter. Anemi bör utredas vidare, och trombocytos stödjer misstanke om inflammation alternativt blödning. Leukocytos talar för pågående inflammation.

• Test för inflammation: SR, CRP, feceskalprotektin. Det senare har visat sig pålitligt för uteslutande av aktiv inflammatorisk tarmsjukdom, och har visat sig bättre än Romkriterierna (Rom II) för att differentiera mellan organisk och funktionell tarmsjukdom. Kalprotektin är dock inte pålitligt för att upptäcka lymfocytär eller kollagen kolit.

• Test för malabsorption: Serumalbumin, järnstatus, B, folsyra, serumkalcium. Isolerat lågt serumalbumin inger misstanke om proteinförluster alternativt inflammation. B-brist ses vid sjukdomar i terminala ileum alternativt atrofisk gastrit, mera sällan vid till exempel celiaki, där

brist på järn och folsyra, som absorberas i övre delen av tunntarmen, är bättre markörer.

• Tyreoideastatus: Tyreotoxikos kan ge upphov till kronisk diarré.

• Test för celiaki: Transglutaminas- eller endomysieantikroppar. Vanligen avser analysen IgA-antikroppar. Då IgA-brist finns hos cirka  procent av celiakipatienterna bör serum-IgA kontrolleras. Testet utesluter dock inte celiaki, så vid positivt test för malabsorption och/eller hereditet för celiaki bör tunntarmsbiopsi utföras.

Vid misstanke om specifik sjukdom kan man utvidga laboratoriescreeningen med relevanta prov för misstänkt sjukdom, till exempel serumkromogranin vid misstanke om neuroendokrin tumörsjukdom.

ÖVERSIKT

Utredningsgången vid diarré.

Diarré > 4v Anamnes Basalutredning

Anamnes som för organisk sjukdom och/eller abnorm basalutredning

Anamnes och prover pekar på malabsorption

Tunntarm Tunntarmsbiopsi Malabsorptionsutredning (Bakteriell kontamination Gallsaltsmalabsoprtion)

Anamnes och prover pekar på inflammation

Pankreas Utredning för pankreasinsufficiens

Negativ anamnes Normal basal screening. Ålder > 45 år Uteslut malignitet, mikroskopisk kolit gallsaltsmalabsoprtion

Ihållande diarré utan tecken till malabsorption eller inflammation

Koloskopi inkl terminala ileum, DT/MR-tunntarm

Anamnes som vid funktionell tarmstörning Normal basal screening. Ålder < 45 år Funktionella besvär Ingen ytterligare utredning

Koloskopi undersökning för gallsaltsmalabsoprtion

Laxantia missbruk?

Neuroendokrin tumör?

Bestämning av avföringsmängd under 72 timmar (inneliggande) Undersökning för neuroendokrin tumör

23

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 23

2011-04-11 08.37

1

Diarré

Endoskopi, röntgen, MR

REKOMMENDERAD LÄSNING

Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom och malignitet är koloskopi indicerad. Koloskopi bör också ingå i utredningen av patienter över fyrtiofem års ålder med kronisk diarré. Under fyrtiofem års ålder är mikroskopisk kolit och koloncancer relativt ovanligt. Hos äldre psykiskt sjuka eller dementa patienter kan buköversikt avslöja koprostas och fekalom som förklaring till patientens diarré.

Gastroskopi med tunntarmsbiopsi är indicerad vid misstanke om malabsorption eller celiaki.

Röntgenundersökning av tunntarmen har ingen övertygande plats i utredningen av kronisk diarré.

Vid misstanke om Crohns sjukdom bör tunntarmen i första hand undersökas med MR. Kapselendoskopi har visat lovande resultat och kan vara ett alternativ, men undersökningen är kontraindicerad vid misstanke om striktur.

Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R, Valori R, Walters J, Addison GM, Hill P, Brydon G. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, nd edition. Gut ;(Suppl V):–. Förslag till diarréutredning från British Society of Gastroenterology.

24

015-024 4422_Gastro_kap1.indd 24

2011-04-11 08.37

ISBN 978-91-47-09386-1 © 2011 Författarna och Liber AB Förläggare/projektledare: Bengt Fundin och Karin Sjögren Marklund Redaktör: Annica E-M Olsson Omslag och typografi: Lars E. Pettersson, Nette Lövgren Layout/original: AB Typoform Illustrationer: AB Typoform Fotografier: Där inte annat anges har fotografierna tillhandahållits av kapitelförfattarna.

Bild 16.14 Forrest 1a ur Chung, I.K Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001;33:969–75. © Georg Thieme Verlag, Stuttgart.

Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2011

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUSavtal är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

001-014 4422_Gastro_kap00.indd 4

2011-04-11 09.33

Författarna är alla ledande experter inom de olika kliniska områdena. Bokens redaktionsgrupp, under ledning av huvudredaktören professor Rolf Hultcrantz, verksam vid Karolinska universitetssjukhuset Stockholm, består av docent Annika Bergquist och docent Per Stål vid Karolinska universitetssjukhuset, professor Stefan Lindgren, Skånes universitetssjukhus, Malmö, professor Magnus Simrén, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg och professor Ole B Suhr, Norrlands universitetssjukhus, Umeå.

Gastroenterologi och hepatologi

Gastroenterologi och hepatologi

inklusive pankreassjukdomar är den första heltäckande svenska läroboken inom området.

Detta sjukdomspanorama förändras inte bara med tiden, utan ser också olika ut i olika länder. Samma sak gäller läkarens arbetssätt och sjukvårdens organisation. Boken speglar därför svenska förhållanden, kunskaper och erfarenheter.

Med hjälp av fallbeskrivningar och ett rikt bildmaterial presenterar författarna sjukdomarnas epidemiologi, patogenes och patofysiologi, kliniska presentation, diagnostik och behandling. De kapitel som handlar om specifika sjukdomstillstånd har alla samma struktur, vilket gör det lätt att hitta det man söker.

Boken riktar sig till läkare som genomgår specialistutbildning i gastroenterologi och internmedicin i Sverige och Norden, specialister i internmedicin samt övriga läkare och vårdpersonal med intresse för området. Boken är också en lämplig uppslagsbok.

Till boken finns eLabbet – ett webbaserat interaktivt självstudiematerial med ett stort antal instuderingsfrågor, autentiska patientfall och kunskapstest.

UNDER REDAKTION AV ROLF HULTCRANTZ, ANNIKA BERGQUIST, STEFAN LINDGREN, MAGNUS SIMRÉN, PER STÅL OCH OLE B SUHR

Gastroenterologi och hepatologi

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Här kan du öva på instuderingsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial. Läs mer i boken och på www.liber.se/elabbet.

Best.nr 47-09386-1 Tryck.nr 47-09386-1

Gastroenterologi omslag.indd 1

11-04-04 17.43.52