9789127122116 by Smakprov Media AB

”Vårdande kan aldrig reduceras till en specifik teknik eller åtgärd, utan är en hälsofrämjande handling som skapas i mötet mellan en professionell vårdare och patienten.”

Boken vänder sig till vårdens alla professioner och kan användas inom utbildningar till olika människovårdande yrken, såsom arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast och sjuksköterska med flera. KARIN DAHLBERG är leg. sjuksköterska och gästprofessor i vårdvetenskap vid Linnéuniversitetet och KERSTIN SEGESTEN leg. sjuksköterska, fil. dr och professor emerita i vårdvetenskap. Båda har lång erfarenhet av vårdutbildning och forskning och har publicerat en rad framgångsrika och respekterade kurslitteraturtitlar inom vårdområdet.

KARIN DAHLBERG, KERSTIN SEGESTEN

I Hälsa och vårdande erbjuder Karin Dahlberg och Kerstin Segesten ett alternativ till den instrumentella och teknologiska syn på människan och vårdande som länge präglat sjukvården. Utifrån 25 års erfarenhet av vård, vårdutbildning och vårdforskning reder författarna ut de vetenskapliga begreppen inom hälsa och vård och presenterar en ny fullödig teori för vårdvetenskapen där begreppen hälsa, välbefinnande och förmåga att fullfölja livsprojekt står i centrum.

HÄLSA & VÅRDANDE I TEORI OCH PRAXIS

KARIN DAHLBERG KERSTIN SEGESTEN

ISBN 978-91-27-12211-6

9 789127 122116

vard_halsa_omslag_JS.indd 1

2010-06-30 14.00

101407 Halsa_ORIG.indd 4

10-06-16 10.22.16

Innehåll

Förord 7 1. Vårdvetenskap i teori och praxis 13 Evidensbaserat vårdande 15 En oklar terminologi 19 Discipliner skapas 20 Vårdvetenskap som disciplin 22 Vårdvetenskapens historiska arv 24 Beskrivning av en teori 34 Från teori till praxis 36 Framväxten av en ny vårdvetenskaplig teori 41 En teori om hälsa och vårdande 43 2. Hälsa 47 Begreppet hälsa 48 Förståelsen av fenomenet hälsa 49 Hälsa, existens och välbefinnande 51 Att finna sin plats i existensen 56 Hälsa som livskraft 62 Hälsa som livsrytm 65 Mening och sammanhang 77 Hälsa och välbefinnande trots sjukdom 80 Trygghet 83 Ensamhet 90 En vårdvetenskaplig definition av hälsa 101

101407 Halsa_ORIG.indd 5

10-06-16 10.22.16

3. Patientperspektiv och livsvärld 103 Begreppet patient 105 Patienters delaktighet 108 Etisk vård – en modell 116 De närstående 118 De vårdande 122 Livsvärld 126 Öppenhet och följsamhet 154

4. Vårdvetenskapens möte med medicinen 157 Symtom 159 Diagnos 165 De medicinska begreppen 173

5. Vårdande som främjar hälsa och välbefinnande 181 Det vetenskapliga och det individuella 182 Ett öppet och följsamt vårdande 184 En mellanmänsklig relation 190 Vårdande möten 192 Vårdande samtal 200 Närvaro 209 När vården inte är vårdande 211 Vårdlidandets innebörder 215 Att vårda hälsan i och för det dagliga livet 220 En hälsosam omgivning 233 Vårdandets pedagogiska inslag 240

6. Vårdvetenskap för vårdprofessionerna 257 Hälsa – en angelägenhet för alla professioner 259 Arbetsterapeuters vårdande – att främja funktion 273 Läkares humanistiska medicin – läkekonst 284 Sjukgymnasters fysioterapeutiska vårdande 290 Sjuksköterskors vårdande – omvårdnad 299

Referenser 321

101407 Halsa_ORIG.indd 6

10-06-16 10.22.16

Förord

Hela kroppen – allt – måste vibrera. Orden är Barbara Hendricks, som berättar om hur hennes fantastiska sång skapas. Hon betonar att sången inte skapas enbart i halsen, av stämbanden, utan att det är hela personen som skapar. Och att när hon ger publiken denna sång från hela sig, så får hon också något tillbaka, från musiken och från publiken. Musiken gör något även för henne.1 Så skulle även vårdandet kunna förstås. Man kan aldrig vårda ”med vänsterhanden”, som det gamla uttrycket lyder. Vårdandet kan inte reduceras till en specifik teknik eller åtgärd utan är något som skapas av personerna, de professionella vårdarna och patienterna, i det mellanmänskliga mötet. Och när vårdandet vibrerar är det bra för patienten – och även för vårdaren. Hur får vi vårdandet att vibrera? Hur kan ett vibrerande vårdande hjälpa en människa som plågas av sjukdom eller annan ohälsa? Hur är det möjligt att hjälpa en annan människa att få i gång de hälsoprocesser som gått i stå? Hur är det möjligt att stödja och stärka en människas välbefinnande trots att sjukdom eller annan ohälsa föreligger? I de många möten med patienter som vi själva varit med om och via de ännu flera möten som våra doktorander och andra studenter berättat om och dokumenterat i sin forskning har vi fått en inblick i den livskraft som människors tillvaro vilar på och den hälsokraft som hjälper människor igenom allehanda lidande. 1 Uttalandet är från en intervju i Stockholm 2008-02-18. Intervjun ingår i en opublicerad studie av trygghet och frihet.

101407 Halsa_ORIG.indd 7

10-06-16 10.22.16

Det är livskraften och hälsokraften som måste vara i fokus för vårdandet. Inte ens den mest kunniga, kompetenta och professionella vårdare kan erbjuda en patient hälsa. Det enda en vårdare kan göra är att erbjuda vårdande med vars hjälp patienten kan öka sin egen förmåga till hälsa, bekämpa sjukdom och annan ohälsa och öka möjligheterna för välbefinnande. Att betona hälsofrågor är i allmänhet inte lätt, och att betona vårdande som stöder och stärker hälsoprocesserna är ännu svårare, eftersom det vanligen finns enklare och snabbare idéer som tycks lösa problemen – åtminstone på kort sikt. Som idéhistorikern Sven-Eric Liedman säger: Att utgå från människans egen bild av situationen kan te sig både opraktiskt och onödigt kostsamt. Samtal tar längre tid än en snabb diagnos som utmynnar i en kraftfull medicinering. (Liedman 2001 s. 285)2

Den vanligaste behandlingsformen i den svenska vården av i dag när vi skriver 2010 är läkemedel. Det finns läkemedel som är både nödvändiga och bra och som minskar lidande och död. Men samtidigt har vi en överförskrivning som inte är hälsosam, och det finns en benägenhet att blunda för det lidande, och till och med död, som den felaktiga läkemedelsanvändningen orsakar. Den överdrivna användningen hänger samman med en övertro på vad som går att åstadkomma med en enkel insats, som i sin tur hänger samman med den mekanistiska och teknologiska hållning till den mänskliga existensen som präglat Europa och Europainfluerade länder i övriga världen i flera sekel. Vi har inte ambitionen att ändra dessa grundförhållanden – för ett sådant projekt krävs andra åtgärder än en bok – men vi har ambitionen att bidra med sådan kunskap som kan ta udden av några av de negativa effekterna av den världsbild och vetenskapssyn som styr perspektivet på hälsa och vårdande. Vårdvetenskapen är vårt redskap. Vårdvetenskap är ett akademiskt ämne och kunskapsområde 2 Se det längre citatet från Ett oändligt äventyr. Om människans kunskaper på s. 179.

101407 Halsa_ORIG.indd 8

10-06-16 10.22.16

som hittills inte tagit särskilt stor plats i debatten, som ibland behandlas med överseende och till och med en nonchalant atti tyd, och det förekommer fortfarande att det förs diskussioner om hälsa och vårdande utan att vårdvetenskapen bjudits in. Det vill vi ändra på. Dessutom är det vår erfarenhet att det finns många missuppfattningar om vad vårdvetenskap är. Det vill vi också ändra på. Ett argument som ofta nämns i anslutning till att det svala intresset för vårdvetenskapen dryftas är att dess kunskapsgrund är för svag och inte tillräckligt vetenskaplig. Därför har en av våra mest grundläggande drivkrafter varit att bygga vår teori om hälsa och vårdande på de empiriska forskningsprojekt och den beprövade erfarenhet som vi själva är delaktiga i eller har funnit noggrant dokumenterade. En annan anledning till ointresse som också skapat missförstånd är att vårdvetenskapen av många anses vara sjuksköterskornas eget kunskapsområde. Därför har en drivkraft också varit att både visa vårdvetenskapens professionsneutrala egenskaper och hur den kan transformeras till samtliga vårdprofessioner, exempelvis arbetsterapeuternas, läkarnas och sjukgymnasternas yrkesområden, samt till sjuksköterskornas och annan vårdpersonals yrkesområden.

Tack Många har bidragit till bokens utformning och egentligen vill vi inte nämna några och samtidigt ta risken att missa andra. Men det är trots allt några personer som vi vill rikta ett särskilt varmt tack till. Camilla Eskilsson har oförtröttligt läst och lämnat kommentarer från ”en läsares” perspektiv. Hon har pekat på oklarheter och svåra formuleringar, som förhoppningsvis nu är åtgärdade. Lars Sandman har granskat kapitlen om hälsa och patientperspektiv, där etik ingår. Inger Ekman har kommenterat kapitlet där vårdvetenskapen möter medicinen. Pernilla Olausson har kommenterat avsnittet om sjukgymnasternas vårdande. Kristina och Carl-Magnus Stolt har granskat avsnittet om läkares 9

101407 Halsa_ORIG.indd 9

10-06-16 10.22.16

vårdande och också bidragit med många fördjupande diskussioner om medicinens möjligheter. Några barnmorskor har läst och kommenterat: Marie Berg, Ingela Lundgren och Christina Nilsson. Därutöver har också flera andra f.d. doktorander och nuvarande läst och kommenterat. Ett särskilt tack till Margareta Asp, Mia Berglund, Anders Bremer, Ulrica Hörberg, Lise-Lotte Ozolins, Martina Summer Meranius, Susanne Syrén och Birgitta Wireklint. Tack alla nämnda och alla andra som har hjälpt oss genomföra detta stora projekt!

En läsinstruktion Att skriva denna bok har inneburit en språklig balansgång. Det handlar om att skriva en vetenskapligt korrekt text, med exempelvis krav på språklig exakthet och källhänvisningar. Det handlar också om att skriva på ett sätt som bidrar till läsvänlighet och förståelse, med exempelvis språkliga illustrationer och exempel. De båda aspekterna drar ibland en text åt olika håll. Vårt mål har varit att skapa en enhetlig text, men exempelvis användningen av referenser ser lite olika ut. Här har ambitionen varit att framför allt referera till de underlag som texten vilar på, så att det klart framgår vad vi bygger våra antaganden och slutsatser på. Ibland ger vi också exempel på publikationer som beskriver en företeelse som står i fokus. Av pedagogiska skäl har vi några gånger valt bra svenska tolkningar av texter i stället för att hänvisa till originalen. Vi har varit försiktiga med att nämna andra referenser än dem som är nödvändiga ur ett vetenskapligt perspektiv. Anledningen är att den vårdvetenskapliga forskningen är mycket aktiv och referenser därför snart blir ”gamla”. Vi uppmanar i stället varje läsare att uppdatera sig med aktuell forskning inom respektive område. En bok kan läsas på många olika sätt, så även denna. Att läsa ”från pärm till pärm” ger en allmän orientering om vad hälsa och vårdande kan innebära och vad vårdvetenskapen kan bidra med. 10

101407 Halsa_ORIG.indd 10

10-06-16 10.22.17

Om boken används i utbildning för människovårdande yrken bör den läsas långsamt och med möjligheter till reflektion, exempelvis tillsammans med andra studenter eller kolleger, där kopplingar görs till möten med patienter, till egna livserfarenheter, till andra teorier och till det kommande yrket. Kapitel 5 och 6 bygger på de föregående kapitlen och kan förstås som en konkretisering av de teoretiska slutsatser som beskrivs där. Därför kan det vara en fördel att läsa kapitlen i följd. Samtidigt vet vi att läsare av en bok som denna ofta studerar problemorienterat och gör djupdykningar i vissa avsnitt utan att ha läst all text som föregår. För tydlighetens skull har vi därför upprepat vissa centrala beskrivningar. Sjömarken och Kungälv våren 2010 Karin Dahlberg och Kerstin Segesten

101407 Halsa_ORIG.indd 11

10-06-16 10.22.17

101407 Halsa_ORIG.indd 12

10-06-16 10.22.17

1 Vårdvetenskap i teori och praxis

Under livets gång drabbas alla människor i större eller mindre omfattning av hälsorelaterade problem som gör att vårdbehov uppstår. Vissa människor kan gå genom livet och nå en hög ålder utan att ha blivit vårdade annat än tillfälligtvis och för relativt lindriga åkommor. Andra drabbas av sjukdom, olycksfall eller andra skador som gör dem beroende av vård i långa perioder, eller kanske under större delen av sina liv. Varje individ och familj, och varje samhälle, har ett egenintresse av att främja hälsa genom att vårda sina svaga, sjuka och skadade, men också genom att bevara och stärka hälsan hos dem som är friska. Fram till mitten av 1800-talet ägde vårdande i huvudsak rum inom familjen. Endast de som var mycket fattiga, saknade familj, hade allvarliga mentala sjukdomar eller livshotande smittsamma sjukdomar vårdades av samhället inom olika former av institutioner. Ofta hade denna vård en utformning som knappast var värd namnet. Visserligen fanns ett inslag av barmhärtighet i vården men ännu mer av förvaring och kontroll. Det gällde att skydda de goda medborgarna från de vårdbehövande (Qvarsell 1991). Det är alltså först under de senaste hundrafemtio åren som vårdande varit en allmän angelägenhet för samhället och en uppgift för professionella vårdare. En offentlig struktur för vård med bland annat sjukhus, vårdcentraler och hemsjukvård har byggts upp och utvecklats. Under tiden har inte bara sättet att organisera vård förändrats. Även människors behov och förväntningar har genomgått stora 13

101407 Halsa_ORIG.indd 13

10-06-16 10.22.17

förändringar. Den medicinska vetenskapen har bidragit till att många sjukdomar kan botas, men också till att många människor lever länge med åkommor som genererar varierande behov av vård. Intressant nog har även välståndet som vi åtnjuter i denna vår del av världen skapat såväl långa liv som sjukdomar orsakade av ohälsosam mat och brist på både rörelse och vila. Höjd levnadsstandard har också medfört att människor höjt förväntningarna på hälsa och välbefinnande. Även vårdandets kunskapsgrund har genomgått stora förändringar. Alltsedan den moderna läkarutbildningen utvecklades under 1700- och 1800-talet har den medicinska vetenskapen dominerat kunskapsutvecklingen. Vårdens stora stab av välutbildad personal av olika kategorier hade ända in på 1970-talet i stort sett endast den medicinska vetenskapen som utgångspunkt. I första hand hade förväntningar om diagnos och medicinsk behandling fått uppmärksamhet och varit föremål för forskning. Läkarna var de huvudsakliga aktörerna och övriga vårdare var mer eller mindre assistenter. Efter hand har emellertid den del av vårdandet som inte har en renodlat biomedicinsk grund också uppmärksammats. Allteftersom har det blivit tydligt att det finns aspekter av hälsa och ohälsa som inte låter sig förklaras eller förstås med endast den medicinska vetenskapen som grund. De så kallade medellånga vårdutbildningarna knöts till vetenskap och forskning och blev en del av högskolan under 1980-talet, varvid de olika vårdprofessionernas profiler stärktes. Samtliga vårdens professionella yrkesutövare förväntades hädanefter arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Parallellt med att professionerna och professionsspecifik forskning utvecklades presenterades också vårdvetenskapen, som har ett tvärprofessionellt intresse för patientens situation och hälsa. Vårdvetenskapen är en visserligen ung men ändå självständig disciplin och kan studeras vid universitet och högskolor, både som del av professionella utbildningsprogram och som akademiskt ämne. Forskarutbildning i vårdvetenskap ges vid ett flertal universitet i Sverige. 14

101407 Halsa_ORIG.indd 14

10-06-16 10.22.17

Evidensbaserat vårdande En hel del av debatten inom den svenska hälso- och sjukvården har under senare år kretsat kring huruvida vårdandet är evidensbaserat. Att ha evidens3 betyder att säkert veta, och att ha evidens som grund för vårdandet innebär att säkert veta att vårdandet är det rätta och det bästa för patienten.4 Kravet på evidensbaserad vård är således egentligen inte någon nyhet utan innebär att vårdandet måste vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det som emellertid komplicerat diskussionen är de olika definitioner som förekommer i anslutning till frågan om evidens och som har sin grund i olika sätt att se på vetenskap och vetenskaplig kunskap; vad som är vetenskap och vetenskapliga metoder. Grunden för evidensfrågorna är dock inte särskilt komplicerad. I de olika texter där evidensbaserad praxis diskuteras och definieras citeras framför allt två källor. Den ena är Sacket et al. (1996) som definierar evidens som en medveten, tydlig och omdömesgill användning av de för dagen säkraste bevisen när ett beslut ska fattas om vården för en enskild patient. Den andra är Rosenberg och Donald (1995) som fastslår att evidensbaserad praxis i första hand är en problemlösningsmodell och beskriver denna modell som fyra steg: (1) formulering av en klar klinisk fråga utifrån patientens problem, (2) sökande efter relevanta forskningsartiklar eller andra kliniska artiklar, (3) kritisk värdering av artiklarnas kvalitet och användbarhet, (4) tillämpning av användbara fynd för att möta patientens problem. De två evidensmodellerna är sammanflätade i den beskrivning som används av SBU5 som också betonar vikten av att kombinera de vetenskapliga bevisen med patientens behov och preferenser, vårdens resurser och den person som vårdar (SBU 2009). Emellertid görs samtidigt en annan tolkning av evidensmodellerna, 3 Evidens betyder uppenbar, självklar. Evidens (lat.) synlig (Etymologisk ordbok 2008). 4 Och då inte en patient ”i allmänhet” utan den patient, dvs. den person, som det aktuella vårdandet avser. 5 SBU står för Statens beredning för medicinsk utvärdering, en statlig institution som har till uppgift att vara ett kunskapscentrum för hälso- och sjukvården.

101407 Halsa_ORIG.indd 15

10-06-16 10.22.17

som snävar in förståelsen av vad evidens är. Sedan många år har vi, till exempel i Europa, haft en uppdelning mellan kvantitativ och kvalitativ forskning, där den förra har sin grund i matematik och ofta anses som den enda vetenskapliga och den senare baseras på ord och ofta anses som mindre vetenskaplig. Denna vetenskapliga dikotomi avspeglar sig i evidensdebatten: endast kvantitativt beskrivna forskningsresultat och kvantitativt beskrivna bevis för vårdande anses som vetenskapligt korrekta och evidenta.6 Det snäva sättet att hantera evidensfrågan har för det första fått till följd att sådana fenomen i vårdandet som inte är mätbara lämnas utanför evidensområdet. Här kan vi exempelvis spåra en förklaring till det ljumma intresset för den vårdande relationens och dialogens betydelse för hälsa och välbefinnande. Här kan vi också finna tveksamheten till det mer komplexa vårdande där det inte går att isolera en specifik detalj som kan mätas och kvantifieras. För det andra har det uppstått vetenskapliga problem inom ramen för den kvantifierande forskningen. Jakten på mätbarhet har gjort att företeelser som inte är mätbara ändå görs mätbara, för att sedan göras beräkningar på i mer eller mindre avancerade statistiska modeller. Här bortser man från den statistiska grundregeln: ingen siffra är mer exakt än det fenomen som den representerar. Om ett fenomen inte är mätbart hjälper det alltså inte med ett ökat antal decimaler.7 Det här är naturligtvis inte bra. En sådan begränsande syn på evidens ger oss inte säkrare vård och gagnar således inte heller patienterna. SBU arbetade ursprungligen enbart med biomedicinens evidens, 6 I den moderna synen på evidens finns en rangordning som toppas av randomiserade, kontrollerade och experimentella studier som inkluderar en stor mängd patienter. Det finns också guider som anger hur man går till väga när man kritiskt granskar sådana vetenskapliga artiklar. I regel krävs studier av stora material och att ett antal studier har kommit fram till samma resultat. Det är t.ex. den här forskningen som gett biomedicinen dess framgångar. Det finns också vårdvetenskapliga frågeställningar som mycket väl kan studeras på detta sätt, men flertalet vårdvetenskapliga fenomen studeras bäst med andra ansatser och metoder. 7 Ett vanligt problem är att man använder t.ex. skattningsskalor som har ett lågt statistiskt värde, då de saknar såväl nollpunkt som säkra intervall. Problemet ökar med att svagheterna negligeras och att skalorna används för statistiska analyser som bygger på medelvärdesberäkningar, trots att det empiriska materialet alltså egentligen inte medger detta.

101407 Halsa_ORIG.indd 16

10-06-16 10.22.17

men har efter hand också intresserat sig för hur evidensfrågorna ska besvaras inom ramen för arbetsterapeuters, sjukgymnasters och sjuksköterskors forskning och yrkesutövning. Dock används fortfarande förkortningen EBM , evidensbaserad medicin, och man anger att detta begrepp inkluderar medicinska åtgärder, vård, rehabilitering och omsorg. Detta antyder att den medicinska synen på evidens har stort inflytande också på de andra kunskapsområdena.8 I den här boken tar vi inte ställning till den medicinska vetenskapens interna vetenskapssyn eller evidensproblematik. I stället ägnar vi oss åt frågan om hur vi ska förstå och hantera evidensproblematiken inom ramen för vårdvetenskap och dess tillämpningsområden.9 Vårdvetenskapen kan inte låsa sig fast vid en snäv syn på vad vetenskap och evidens är. I stället måste vi tillämpa en öppen och flexibel hållning, som innebär att det är det studerade fenomenet och dess egenskaper som styr valet av vetenskaplig ansats och metod och därmed också evidensfrågorna. Det är ett grundläggande vetenskapligt kriterium att ansats och metod anpassas till den företeelse som står i fokus för vetenskap och forskning. De företeelser som är mätbara lämpar sig väl för metoder som bygger på matematik och statistik. Det är emellertid ovetenskapligt att bearbeta komplexa existentiella fenomen så att de blir till enkla siffror som sedan trycks in i en matris av något slag. Dessutom är det en onödig manöver. I dag finns ett stort utbud av beskrivningar av hur man kan gå till väga i vetenskapligt arbete som analyserar även sådana företeelser som bäst förstås genom ord och berättelser.10 Dunn (1998) menar att den vanligt förekommande synen på evidens stämmer illa med vårdvetenskapens väsen.11 Hon säger att den vårdvetenskapliga forskningen är ödmjuk, återhållsam och rör sig långsamt. Den producerar inga bombastiska, omvälvande 8 Mer om SBU kan man läsa på www.sbu.se. 9 Se kap. 4 där diskussionen återupptas i relation till den medicinska vetenskapen. 10 Se t.ex. Dahlberg et al. (2008a). Där beskrivs också hur man kan arbeta vetenskapligt när även den verbala kommunikationen utgör en begränsning. 11 Dunn diskuterar nursing research men hennes tankar stämmer väl med hela det vårdvetenskapliga fältet.

101407 Halsa_ORIG.indd 17

10-06-16 10.22.18

och oemotsägliga resultat. Det är i stället den finkänsliga användningen av rätt metoder och mängden av fynd från olika studier som så småningom flyttar positionerna. Vi borde alltså, som Alsop (1997) påpekar, i mycket större utsträckning diskutera vilken typ av kunskap som bäst belyser vårdandet och därmed bäst underbygger den professionella verksamheten.12 Den vårdvetenskapliga kunskapen, den som tar sin utgångspunkt i patienternas livsvärld, bidrar med kunskaper som på sikt kan förändra vården liksom droppen urholkar stenen. Det tycks dessvärre finnas en ”läpparnas bekännelse” kring värdet av evidensbaserad praxis. Det är inte ovanligt att yrkesutövare anger att de sällan eller aldrig tar del av forskningsresultat i relation till sin dagliga verksamhet. Forskare som analyserat detta faktum tolkar det ibland som ett spridningsproblem och ibland som en attitydfråga. Sannolikt gäller båda förklaringarna. En genomgång av litteratur visar att få forskare har intresserat sig för ”evidensbaserandets mekanismer” eller dess pedagogik. Dock har man i några studier konstaterat att ett utsänt dokument eller en föreläsning, alltså en envägskommunikation, kan ge mottagaren en insikt men inte nödvändigtvis förändrar praxis. Störst möjlighet att förändra vårdandet på vetenskaplig grund har de projekt som startar utifrån personalens otillfredsställelse med det rådande, som planeras omsorgsfullt och där de berörda får kontinuerligt stöd för ett förändrat arbetssätt under en längre tid (Segesten 1999, 2004). Hallberg (2006) tog för några år sedan upp den nämnda problematiken. Hon kritiserade forskare inom vårdvetenskapsområdet för att inte ta tillräckligt stort ansvar för att nå ut till praxis. Galvin et al. (2008) publicerade en replik som bekräftar Hallbergs grundläggande krav om att vetenskapen måste nå praxis och förändra den. Emellertid framför Galvin et al. andra argument för hur det hela ska gå till. Här får vi en illustration av synen på vetenskap och evidens som beskrivs ovan. Hallberg argumenterar ensidigt för kvantitativ forskning medan Galvin 12 Alsop diskuterar utifrån forskning om arbetsterapi men även detta kan gälla hela vårdvetenskapen.

101407 Halsa_ORIG.indd 18

10-06-16 10.22.18

et al. för fram en idé om en större vetenskaplig öppenhet och en utvidgad metodarsenal. Det är först med en större vetenskaplig medvetenhet inom området som vi kan komma till rätta med evidensproblemen och därmed få ett vårdande som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet.

En oklar terminologi Som vi redan sett i relation till frågan om vetenskap och evidens finns det stora definitions- och begreppsoklarheter. Terminologin inom det vårdvetenskapliga området, såväl i Sverige som internationellt, är oklar och det finns inga enhetliga definitioner av de olika begrepp som används. Inte ens själva ämnet eller kunskapsområdet benämns enhetligt: växelvis talar man om vårdvetenskap, hälsovetenskap, omvårdnadsvetenskap eller kort och gott omvårdnad. I denna bok betecknar vårdvetenskap den autonoma vetenskap, det akademiska ämne och det kunskapsområde, som med en vetenskaplig ansats och med patienten i fokus beskriver och analyserar vårdande med målet att stärka och stödja hälsa.13 I boken används även begreppet omvårdnad, men då avses sjuksköterskans kunskapsdomän. På motsvarande sätt kan man tala i termer av aktivitetsvetenskap för arbetsterapeuternas kunskapsområde, fysioterapi för sjukgymnasternas och läkekonst för läkarnas område. Vårdvetenskapen kom inledningsvis att utvecklas framför allt bland sjuksköterskor.14 Efter hand har även övriga ovan nämnda professionsutövare kommit att bedriva det som kan benämnas vårdvetenskap, där inte professionen utgör referensram utan där det är patienterna som är i förgrunden.15 Begreppet vårdvetenskap 13 Jämfört med engelska språket är vårdvetenskap närmast begreppet caring science eller health care science. 14 Den tidiga utvecklingen tillsammans med fackliga strider har fått till följd att vårdvetenskap av många fortfarande betraktas som sjuksköterskornas egen domän. 15 Även om man inte vid ett lärosäte själv talar i termer av vårdvetenskap kan där bedrivas professionsneutral och patient- och hälsocentrerad forskning, som kan jämföras med det som vi beskriver som vårdvetenskap.

101407 Halsa_ORIG.indd 19

10-06-16 10.22.18

används numera flitigt som en högskolas samlade beteckning för de olika vårdinriktningarna för både utbildning och forskning. Ibland utgör benämningen dock endast en administrativ beteckning, utan substantiellt innehåll. Vårdvetenskapen är således professionsneutral, men den vårdvetenskapliga kunskapen kan och bör omsättas till en vårdande praktik av de olika professionerna inom vården, exempelvis av arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Vårdvetenskaplig kunskap kan med fördel även praktiseras av den personal som arbetar inom vård och omsorg med ett socialt perspektiv, till exempel inom äldrevården, eller i vården av personer med olika funktionshinder. Vårdvetenskapens relativt korta tradition och de nämnda oklarheterna innebär ett behov av att dess kärna och struktur analyseras och beskrivs från grunden. En övergripande ambition med denna bok har varit att på ett grundläggande sätt presentera vårdandets väsen och dess möjligheter att stärka och stödja hälsa.

Discipliner skapas Det område som definieras och berörs av vårdvetenskapen kan beskrivas som en vetenskaplig disciplin, ett forskningsfält, en kunskapsdomän, ett läroämne eller ett akademiskt ämne. Vi väljer här, för enkelhetens skull, att tala om en disciplin. Ordet disciplin betyder, enligt Svenska akademiens ordlista (SAOL 1998), både ordning och vetenskapsgren eller läroämne. Vi försöker därmed skapa en viss ordning i vårt läroämne. En vetenskaplig disciplin kan betraktas som en social konstruktion. Den existerar enbart därför att människor kommit överens om att den ska göra det. Searle (1997) kallar denna typ av konstruktion för ett institutionellt faktum, till skillnad från råa fakta som existerar oavsett om människor vet eller bryr sig om dem eller inte. Ett institutionellt faktum skapas för att fylla en viss funktion eller tjäna vissa intressen. En vårdvetenskaplig di sciplin kan ha många funktioner och tjäna många olika aktörers 20

101407 Halsa_ORIG.indd 20

10-06-16 10.22.18

intressen. Ett syfte är att skapa kunskap som kan utveckla och förbättra vårdandet, ett annat kan vara att organisera innehållet i en viss professionell vårdutbildning, exempelvis sjukgymnasteller sjuksköterskeutbildningen. Men syftet kan också vara att skapa karriärvägar för olika professionella grupper inom vården. För oss är kunskapssyftet centralt och en drivkraft bakom den här boken. När en disciplin skapas måste det finnas en bred uppslutning kring syfte och funktion (kollektiv intentionalitet). Det räcker inte med att enskilda personer tycker att vårdvetenskap bör finnas som disciplin, det måste också finnas ett stöd från samhället i stort. De aktörer som berörs måste komma överens om vad som ska gälla. Överenskommelser kan ligga på internationell, nationell och lokal nivå och blir, med nödvändighet, alltmer detaljerade ju mer lokala de blir. Hur vi formar vårdvetenskapen bör alltså ha en viss internationell relevans och det måste således finnas ett visst mått av samstämmighet mellan de olika varianter av vetenskapen som formas vid olika lärosäten i Sverige. På lokal nivå kan överenskommelser tolkas olika, leda till olika kunskapssyn och forskningsprofiler, men kärnan är densamma. Ett visst mått av mångfald berikar utbytet och utvecklingen, men det måste, som sagt, finnas något som på ett essentiellt plan förenar olikheterna. Ett annat viktigt led i att skapa en disciplin är att fastslå de regler som gäller. Det behövs regler som anger vilka aktiviteter som ska äga rum inom disciplinen (regulativa regler) och regler som skapar själva disciplinen, de som är disciplinens kännetecken (konstitutiva regler). Om dessa inte finns eller är vagt uttryckta finns risk för att disciplinen försvinner eller förvandlas till något annat än vad som ursprungligen avsågs. Regelverken kan vara av varierande ursprung, dignitet och detaljeringsgrad och kan bestå av internationella överenskommelser, nationella lagar och förordningar, lärosätesövergripande bestämmelser, ämnesbundna PM och projektplaner som bestämmer i olika frågor. Olika aktiviteter bidrar till att etablera och förankra den vårdvetenskapliga disciplinen. Den måste ha ett antal bärande begrepp som används kontinuerligt och konsekvent. Med dessa 21

101407 Halsa_ORIG.indd 21

10-06-16 10.22.18

fastslår disciplinen att den finns, att den kan beskrivas, förstås och utvecklas (självreferentialitet). Vidare krävs olika former av offentliga tillkännagivanden och formella dokument som ämnesbeskrivningar, utbildnings- och kursplaner, presentationer i broschyrer och på hemsidor och annat som etablerar disciplinen (performativa yttranden). Den ska dessutom fogas in i relation till andra discipliner, i den akademiska strukturen, och den måste få officiell tillåtelse att existera. Slutligen krävs ett fungerande språk, en begreppsapparat, för att disciplinen ska kunna kommunicera såväl internt som externt.16 Vårdvetenskapen är i dag insatt i sitt sammanhang genom sin inplacering i högskolesystemet och genom att vara en etablerad del av universitet och högskolor. Disciplinen har också officiell acceptans genom Vård -77 (SOU 1978:50) och efterföljande dokument som exempelvis examensordningen (SFS 1993:100) som redogör för kraven för olika akademiska vårdutbildningar. Den vårdvetenskapliga disciplinen är, liksom andra discipliner, i ständig utveckling. Vi kommer aldrig att kunna säga att nu är vi framme, nu är allt klarlagt, nu vet vi allt om vårdande. Det kan alltid gömma sig något nytt bakom nästa hörn. Ändå behöver vi ibland stanna upp och beskriva disciplinen, som den ter sig ”här och nu”.

Vårdvetenskap som disciplin De byggstenar som beskriver en disciplin som vårdvetenskapen kan variera, även om vissa komponenter är självklara i varje beskrivning. Alla discipliner bygger på ett antal antaganden om hur den verklighet är beskaffad som vetenskapen studerar (ontologiska antaganden). Enligt Zetterberg (1968) har varje disciplin en unik uppsättning bärande begrepp. Inom vårdvetenskapen talar vi om konsensusbegrepp.17 Dessa ska tillsammans vara av sådan art att ingen annan disciplin kan göra anspråk på att ha exakt 16 Beskrivningen utifrån Searle (1997) finns också publicerad i vår tidigare bok om vårdvetenskap (Dahlberg et al. 2003). 17 Ordet konsensus betyder samstämmighet (SAOL 1998).

101407 Halsa_ORIG.indd 22

10-06-16 10.22.19

samma begrepp som särskiljare mot andra discipliner, och de ska både stärka och förklara disciplinens ontologiska antaganden. Galtung (1966)18 diskuterar skillnaden mellan mål- eller värderelaterade discipliner och rena discipliner. De förra är uppbyggda kring ett bestämt värde som fred eller hälsa och kallas ibland för normativa discipliner. De så kallade rena disciplinerna har en mer generell kunskapsbildning i fokus. Ibland benämns discipliner teoretiska respektive tillämpade. En teoretisk disciplin fokuserar kunskapsbildning utan en direkt användning i sikte, medan en tillämpad disciplin förväntas skapa kunskap som mer eller mindre direkt kan omsättas i någon form av praktik. Vårdvetenskapen anses allmänt vara en normativ disciplin, med både teoretisk och tillämpad kunskapsbildning som syfte. En beskrivning av vårdvetenskap bör därmed innehålla utsagor om de värden som disciplinen vilar på och en beskrivning av både dess teoretiska och tillämpade delar. En disciplin har ett särskilt perspektiv, ett särskilt sätt att betrakta och beforska aktuella fenomen (epistemologiska antaganden). Detta betraktelsesätt definierar gränserna för och sättet att studera de aktuella fenomenen. Med denna definition räcker det inte att exempelvis säga att vårdvetenskapen har patienten i fokus, utan vi måste också beskriva hur vi ser på patienter, hur kunskap om patienter, hälsa och vårdande kan utvecklas och hur vi bäst går till väga när vi vill beskriva hälsa och vårdande vetenskapligt. Andra discipliner kan också studera patienter men ur andra perspektiv, andra fokus och med andra innebörder. Vår beskrivning av perspektiv bör framför allt innefatta en förståelse av patienten, men också andra fenomen som är bärande inom disciplinen. De fyra konsensusbegreppen patient, hälsa, miljö och vårdande ringar in disciplinen vårdvetenskap och ger grunden för den forskning som kan bedrivas inom den.19 18 Johan Galtung är fredsforskare. 19 Förutom ontologiska och epistemologiska antaganden finns specifika metodologiska antaganden i en disciplin. Vårdvetenskapen har emellertid inte några egna metodologiska riktlinjer utan delar det vetenskapliga intresset med övriga humanvetenskaper (se t.ex. Dahlberg et al. 2008a).

101407 Halsa_ORIG.indd 23

10-06-16 10.22.19

I sin vetenskapsfilosofiska analys använder Toulmin (1972) begreppet domän för att beskriva en disciplin. En domän är ett territorium med både teoretiska och praktiska gränser. Den teoretiska gränsen formas av de idéer och visioner som disciplinens företrädare står för. Den praktiska gränsen formas av de aktuella och konkreta frågeställningar som är intressanta och möjliga att studera. En domän har ett antal grundläggande begrepp, en uppsättning problemområden som går att studera vetenskapligt och bestämda enheter/företeelser som är föremål för analys och intresse. Det råder också en samstämmighet om dessa idéer bland disciplinens företrädare, vilket leder till uttalade eller outtalade överenskommelser. Slutligen har domänen definierade normer och verktyg för kunskapsutveckling, vilka skapas ur de mål domänen har och de grundläggande antaganden som den formulerar. En domän revideras och utvecklas kontinuerligt genom den expertis som finns bland disciplinens företrädare, genom den samlade forskningen och teoribildningen inom disciplinen samt genom den kunskap som utvecklas inom andra relevanta discipliner. 20 Utifrån vad som hittills sagts är det nödvändigt att vårdvetenskapen som disciplin ges en klargörande och samlad beskrivning. En sådan ska innefatta ontologiska antaganden, specifika ställningstaganden, perspektiv, bärande begrepp samt grundläggande syn på kunskapsbildning och vara skriven med ett disciplintypiskt språk. Beskrivningen ska ange huvudfåran inom disciplinen, den bör vara öppen, ge möjlighet till tolkningar och variationer, men samtidigt skapa en stabilitet.

Vårdvetenskapens historiska arv Vårdvetenskap beskrivs i många sammanhang som en ung vetenskap. I Sverige kan den formella starten dateras till högskole reformen 1977. Detta år bestämde riksdagen att utbildningarna 20 Ytterligare ett sätt att tala om en disciplin eller domän är med hjälp av begreppet paradigm (se t.ex. Kuhn 1970; Brante 1981; Törnebohm 1982, 1985; Fleck 1997).

101407 Halsa_ORIG.indd 24

10-06-16 10.22.19

till arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och en rad andra vårdyrken 21 skulle ingå i det högre utbildningsväsendet, alltså bli universitets- eller högskoleutbildningar (SOU 1978:50). Med beslutet följde att utbildningarna inordnades under högskolelag och högskoleförordning och att det ställdes krav på ett eget huvudämne, egen forskning och forskarutbildade lärare. En sådan reform tog tid att genomföra och lärosätena fick ett antal år för att höja kompetensen hos lärarna, utveckla det egna ämnet och starta forskningsverksamhet. Redan före högskolereformen hade en del vårdvetenskapliga aktiviteter inletts. Enstaka forskare inom andra ämnen hade intresserat sig för vårdens och patienternas problem. 22 Svensk sjuksköterskeförening hade i olika sammanhang argumenterat för vårdvetenskaplig forskning, bland annat genom tidskriftsartiklar och konferenser (Hall 1975; TfSS 1970a, b). Arbetsterapeuternas och sjukgymnasternas yrkesorganisationer var aktiva på motsvarande sätt. De första doktoranderna med annan vårdbakgrund än läkarens hade påbörjat forskarutbildning inom ämnesområden som psykologi, sociologi, pedagogik och medicin och sökte inom ramen för dessa ämnesområden svar på vetenskapliga frågor om vårdandet. Den första svenska sjuksköterskan disputerade på en avhandling om hur patienter med svår, icke botbar sjukdom upplever sin förestående död (Qvarnström 1978). Första arbetsterapeuten disputerade några år senare på en avhandling om hur 79-åriga män och kvinnor klarar sin vardag (Lundgren-Lindquist 1982). De första sjukgymnasterna disputerade på 1970-talet, men på avhandlingar som låg inom biomedicinen. Ett par av dem hittade därefter ingen självklar roll inom sitt eget ämne utan fortsatte sin utbildning inom medicinen och blev läkare. Näst i raden var 21 I SOU 1978:50 listas utöver de redan nämnda yrkena hörselvårdsassistenter, laboratorieassistenter med fem olika inriktningar, röntgen- och radioterapiassistenter, oftalmologassistenter, operationsassistenter, personal för social service med tre olika inriktningar och tandhygienister. Flera av dessa har i dag bytt beteckning och delvis ändrat skepnad men yrkesfunktionerna finns kvar. 22 Som exempel kan nämnas sociologen Joachim Israels rapport om hur patienter upplever sin vård (Israel 1962).

101407 Halsa_ORIG.indd 25

10-06-16 10.22.19

Nordin (1982) som disputerade på en avhandling om patienter med ryggproblem. De flesta av de tidiga forskarna var också vårdlärare och de kombinerade arbetet med att göra utbildningarna högskolemässiga med att själva utbilda sig till forskare. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vårdvetenskapen framför allt fötts genom de professionellas intresse för kunskapsutveckling och utifrån en reformering av de professionella vårdutbildningarna. Eftersom sjuksköterskorna är den numerärt största gruppen och den grupp som internationellt först etablerade forskning på bred front, så har deras forskning haft det största inflytandet vid utvecklingen av även den vårdvetenskap med hälsa i fokus som vi här talar om. De vårdforskare som tydligast övergått från att beskriva en professionsbaserad vetenskap till en professionsneutral har ofta en bakgrund som sjuksköterskor. Även om ambitionen med denna bok är att stärka den professionsneutrala grunden och beskriva den på ett sådant sätt att den kan tillämpas av samtliga professioner som bedriver vårdande, så är det viktigt att beskriva disciplinens historik, även om den till stora delar sammanfaller med sjuksköterskornas.

Influenser från USA De tidiga internationella influenserna när det gällde att forma en egen vetenskaplig disciplin kring vårdandet kom i huvudsak från USA . Där hade man tidigt börjat utbilda sjuksköterskor vid universiteten. Första sjuksköterskeutbildningen startade vid Minnesota University 1909 och följdes av ett ökande antal under 1920–30-talen. Direkt efter andra världskriget gjorde myndigheterna en satsning på nursing research vilket innebar att man avsatte ekonomiska medel och etablerade ett forskningsinstitut, som på olika sätt skulle stötta utvecklingen. Den första vetenskapliga vårdtidskriften, Nursing Research, startade 1952. År 1977, när den svenska akademiska utvecklingen inom området startade, fanns det i USA 265 universitet med sjuksköterskeutbildning, ett 15-tal av dessa gav forskarutbildning i ämnet nursing och det fanns cirka 2 700 forskarutbildade sjuksköterskor (Andersson 26

101407 Halsa_ORIG.indd 26

10-06-16 10.22.19

1984). Det starka inflytandet från USA hängde samman med denna tidiga och starka utveckling och att en omfattande amerikansk litteratur fanns tillgänglig. Av betydelse var också att ett antal vårdlärare redan under 1960–70-talen fick möjlighet genom olika stipendier att studera vid något av de ledande amerikanska universiteten. 23 Bland de amerikanska forskarutbildade sjuksköterskorna fanns en grupp som fick särskild betydelse för utvecklingen i vårt land, men också i andra delar av världen. De beskrevs som omvårdnadsteoretiker och de utvecklade, utifrån olika utgångspunkter, övergripande teorier, modeller eller begreppsmodeller för vårdande. Syftet med modellerna var att ge disciplinen en teoretisk plattform på vilken den empiriska, tillämpade forskningen kunde byggas men framför allt en grundläggande struktur att basera sjuksköterskeutbildning på. Modellerna används också för att strukturera praktiskt vårdarbete. Varje modell har sin egen infallsvinkel eller sitt eget perspektiv på vårdandet, sina egna bärande begrepp och påståenden och har sin egen struktur (Fawcett 1995). Dessa teoretiker hör i dag till historien, men vi vill uppmärksamma två sjuksköterskor som betytt mycket för utvecklingen, även för den vårdvetenskapliga. Florence Nightingale föddes i en engelsk överklassfamilj år 1820. 24 Hon kan beskrivas som den första vårdvetenskapliga forskaren och den första vårdteoretikern. Hon var en för sin tid framstående statistiker och gjorde otaliga vetenskapliga undersökningar som gav underlag till reformarbete inom vården. Hon beskrivs som en miljöteoretiker (George 1985). Perspektivet känns naturligt med tanke på de levnadsförhållanden som rådde i London i mitten av 1800-talet. Nightingale menade att naturen har en egen läkande kraft och att vården så långt som möjligt ska stödja denna kraft och undanröja sådant som hindrar de läkande processerna. Goda sanitära förhållanden är av största 23 De flesta reste på stipendium från Svensk sjuksköterskeförening, men det fanns också de som haft medel från Fulbright Commission och andra källor. 24 Den som är intresserad av Florence Nightingale uppmanas att läsa Åsa Mobergs (2007) bok: Hon var ingen Florence Nightingale.

101407 Halsa_ORIG.indd 27

10-06-16 10.22.20

betydelse. Hon framhåller vikten av frisk luft, väl anpassad och stabil temperatur, frihet från obehagliga lukter, dämpad ljudnivå, tillgång till ljus och möjlighet till kontakt med yttervärlden. Hon betonar också att patienten behöver sociala kontakter, människor att kommunicera med, goda råd och omväxling i den enformiga sjuksängstillvaron. Dessa faktorer är lika relevanta i dag, om än ur andra aspekter och med andra förtecken (Nightingale 1970). Som vi ser utgår hon från patienten och miljön och inte från professionen. Först i nästa steg formades en profession som skulle svara mot patientens behov. Virginia Henderson publicerade först sina principer för patientvårdande verksamhet i en lärobok för blivande sjuksköterskor som kom ut år 1939.25 I slutet av 1950-talet fick hon i uppdrag av International Council of Nurses (ICN)26 att formulera en övergripande beskrivning av omvårdnad. Den skrift som blev resultatet antogs av ICN (Henderson 1966) och också av Världshälsoorganisationen (WHO), som gjorde beskrivningen till sin. I denna tydliggörs vad vårdande innebär och här listas 14 generella vårdbehov, som de flesta patienter antas ha. Redan innan beskrivningen hade antagits officiellt översattes den och gavs ut på svenska (Henderson 1965). Den blev ett viktigt dokument för både den svenska utbildningen för sjuksköterskor och vårdvetenskapen, och den utgjorde bränsle i den svenska vårddebatten under många år. Henderson (1965) beskriver vårdande på följande sätt: Patientvård (nursing) innebär framför allt att vara sina medmänniskor (sjuka eller friska) behjälplig vid sådana åtgärder (verksamhet) som befordrar hälsan eller dess återställare eller en fridfull död och som de skulle utföra själva utan hjälp av andra om de hade erforderlig kraft, vilja eller kunskaper. Den ska även bidra till att individen blir oberoende av dylik hjälp från utomstående så snart som möjligt. (s. 2) 25 Harmer & Henderson (1939). 26 ICN , som bildades 1899, är en sammanslutning av olika nationers sjuksköterskeföreningar. ICN har sitt högsäte i Genève, anordnar vart fjärde år en världskongress för sjuksköterskor och arbetar dessemellan med policyfrågor kring vårdandet och sjuksköterskors villkor.

101407 Halsa_ORIG.indd 28

10-06-16 10.22.20

Henderson skrev sin definition för sjuksköterskorna, men om vi betraktar texten, så finns det ingenting som säger att det måste vara en sjuksköterska som är behjälplig. Texten utgår från patientens behov och har hälsa som mål.

Konsensusbegrepp och vårdprocess Uppfattningarna om värdet av de amerikanska omvårdnadsmodellerna och deras bärighet för den generella vårdvetenskapen går isär. Många menar att de i första hand är historia, att de visar hur det hela började, hur man i brist på empirisk forskning försökte få ordning på omvårdnadsämnet i utbildningen och höja statusen i sjuksköterskans verksamhet. Meleis (1997) skriver exempelvis att vi nu har gått från metateoristadiet, där de övergripande teorierna/ modellerna hörde hemma, till ett filosofiskt stadium och en mer utpräglad satsning på avgränsade teorier (single domain theories). Detta innebär att utvecklingen fokuserar på ett grundläggande sätt att förstå världen och vården. Det innebär också utveckling av kunskaper om mer specifika problem i vårdandet. Det finns emellertid två arv från de tidiga omvårdnadsteoretikerna som har kommit för att stanna: konsensusbegreppen och vårdprocesstänkandet. I mitten av 1970-talet i USA diskuterades flitigt den teoretiska basen för akademisk sjuksköterskeutbildning. Genom att analysera de olika teorier och modeller som formulerats kunde man utkristallisera fyra grundläggande begrepp gemensamma för alla: person, samhälle, hälsa och vårdande (Yura & Torres 1975). De fyra begreppen, uttryckta med lite olika termer och med något varierande innebörd, har efter hand etablerats som vårdvetenskapens konsensusbegrepp. Det råder i dag en internationell samstämmighet kring att dessa begrepp måste behandlas i sammanhang där vårdvetenskap, vårdutbildning eller vårdverksamhet diskuteras. Konsensusbegreppen har senare utökats och modifierats på olika sätt.27 Meleis (1997) har lyft fram begrepp som relation, interak27 Sedan 2005 finns European Academy of Caring Science (EACS), se nätverkets hemsida, Uppsala universitet.

101407 Halsa_ORIG.indd 29

10-06-16 10.22.20

tion/kommunikation, övergång (transition), omvårdnadsprocess och omvårdnadsterapi som tänkbara tilläggsbegrepp. I Norden har begreppet lidande ofta getts egen status som konsensusbegrepp, med hänvisning till att lidande inte bara är motsats till hälsa utan även har egna dimensioner av betydelse för förståelse av hälsa och vårdande (Eriksson 1993). Inom sjukgymnastiken utgör aktivitet ett konsensusbegrepp och inom arbetsterapin har funktion liknande status. Konsensusbegreppet person innebär i första hand den vårdbehövande, men har utvidgats till att också inkludera närstående, familjen, olika grupper och samhället i stort. Vårdprocessen utgjorde från början en del av utvecklingen av omvårdnadsteorierna och dess strävan att få ordning på vårdtänkandet och vårdutbildningarna. Alla teoretiker presenterar inte ett processtänkande som lösning på vårdandets behov av struktur, men många gör det. Språkbruket och antal steg i processen varierar, men i stort kan man känna igen en allmän problemlösningsstruktur. Motsvarande systematiska sätt att arbeta finns inom alla vårdprofessioner, delvis med olika terminologi men med samma tankegång. Inom medicinen skapar begrepp som anamnes, diagnostik, diagnos, behandling och prognos en processartad struktur. En del ämnesföreträdare jämställer vårdprocessen med den vetenskapliga process som en forskare följer. Huvudstegen utgörs av kartläggning eller datainsamling, databearbetning, problemformulering och mål (för forskningen eller vårdandet), planering, skriftlig forsknings- eller vårdplan, genomförande av forskningen eller vårdandet, med beskrivning av vårdhandlingar, det egentliga vårdandet och slutligen utvärdering, bekräftelse alternativt ny insamling, reviderad plan. 28 Litteraturen kring vårdprocessen är omfattande och tänkandet ligger ofta till grund för vårddokumentation och kvalitetssäkring.

28 Se exempelvis LaMonica (1979).

101407 Halsa_ORIG.indd 30

10-06-16 10.22.20

Nordiska influenser Vårdvetenskaplig forskning utvecklades parallellt i de nordiska länderna, om än med lite olika profil och i olika takt. I Sverige satsades framför allt på kompetensutveckling med kurser i vetenskapsteori och vetenskaplig metod för vårdlärare och praktiker och forskarutbildning fram till doktorsexamen vid institutioner, där vårdfrågor kunde fokuseras. I andra nordiska länder satsades mer på att bygga upp forskningsinstitutioner och få i gång forskning. Forskningen inom de nordiska länderna tog sig en rad olika inriktningar. En del forskare hade nära anknytning till respektive profession, arbetets innehåll och utbildningsfrågor, medan andra låg nära den medicinska forskningen. Ett fåtal vårdforskare tog sig an den mer övergripande, systematiska vårdvetenskapen. Två pionjärer inom detta område ska nämnas här. Katie Eriksson29 började tidigt arbeta med utveckling av en teoretisk grund för vårdandet med utgångspunkt i de tidigare nämnda konsensusbegreppen, med klar förankring i den antika filosofin och med en särskild betoning av lidandebegreppet som vårdandets grundläggande kategori. 30 I Norge har Kari Martinsen31 lagt grund för ett vårdvetenskapligt tänkande med utgångspunkt i omsorgsbegreppet och med relation och etik som viktiga komponenter. Även Martinsen är inspirerad av filosofi, inte minst den nordiska.32 Det nordiska utbytet har varit intensivt. Hösten 1981 startades tidskriften Vård i Norden. Den var från början yrkesinriktad men är i dag en fullvärdig vetenskaplig tidskrift. Under 1980-talet gavs nordiska forskarutbildningskurser med ekonomiskt stöd från Nordiska ministerrådet. Nordiska hälsohögskolan33 utgjorde en mötespunkt. År 1982 bildades Nordic College of Caring Science (NCCS), en 29 Numera professor i vårdvetenskap vid Åbo akademi, Vasa, Finland. 30 Eriksson, hennes medarbetare och doktorander svarar för en stor mängd böcker, rapporter, doktorsavhandlingar och artiklar i vetenskapliga tidskrifter. 31 Numera professor vid högskolorna i Harstad och Bergen, Norge. 32 Se t.ex. Martinsen (1989, 2002); Martinsen & Eriksson (2009). 33 Nordiska hälsohögskolan (NHV) etablerades 1953 för att ge utbildning i folkhälsovetenskap för professionella inom vårdverksamheter och från samtliga nordiska länder samt bedriva forskning inom området. Skolan, som ligger i Göteborg, heter numera Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

101407 Halsa_ORIG.indd 31

10-06-16 10.22.20

sammanslutning av nordiska forskare inom vårdvetenskap. NCCS anordnar årliga konferenser för vetenskapligt utbyte och driver sedan 1987 tidskriften Scandinavian Journal of Caring Sciences. År 2006 kompletterades publikationsmöjligheterna genom den Sverigebaserade tidskriften International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being (QHW).34 Dessa nämnda tidskrifter och aktiviteter är professionsövergripande och involverar framför allt arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och läkare.35 Det nordiska samarbetet har innehållit en del heta debatter kring forskningens och vetenskapens utveckling, framför allt mellan dem som önskat en nära koppling mellan vetenskap och profession å ena sidan och dem som menat att vetenskapen ska ha ett fritt förhållande till professionerna å den andra. Akademiska diskussioner av det här slaget utgör viktiga bidrag till utvecklingen eftersom de skärper argumenten och tydliggör disciplinen.

Influenser från andra discipliner Den första generationens vårdvetenskapliga forskare utbildades, av naturliga skäl, inom andra discipliner än vårdvetenskap. De flesta hade en vårdyrkesutbildning och ofta en vårdlärarutbildning som grund, men forskarstuderande med bakgrund i ämnesstudier vid universitet fanns också. En del sökte sig till beteende- och samhällsvetenskapliga fakulteter och doktorerade inom pedagogik, psykologi eller sociologi. För att bli antagen till forskarutbildning krävdes en filosofie kandidatexamen med forskarutbildningsämnet som huvudämne. Doktoranderna kunde välja avhandlingsämnen med vårdvetenskaplig inriktning, men de var tvungna att anpassa sig till den aktuella disciplinen så att avhandlingen kunde godkännas där. På detta sätt färgades den enskilde forskarens syn på såväl 34 Tidskriften startades i samarbete med Taylor & Frances. Vid början av 2010 övertogs publikationerna av Co-action, då QHW blev en nätbaserad s.k. open access-tidskrift. 35 Samarbete över de nordiska gränserna finns också för den professionsnära forskningen och 1994 startades t.ex. tidskriften Scandinavian Journal of Occupational Therapy.

101407 Halsa_ORIG.indd 32

10-06-16 10.22.20

ämne som vetenskaplig grundsyn och val av forskningsmetoder. De som valde sin forskarutbildning inom ovan nämnda områden hade vanligen en humanvetenskaplig grundsyn och var inte sällan kritiska till den medicinska disciplinens stora inflytande på vårdvetenskapens kunskapsbildning. Många med ambitioner att gå forskarutbildning valde att utbildas inom medicinska fakulteter och med medicinska forskare som handledare. En del av dem började som assistenter i större projekt och fick så småningom ta sig an ett eget delprojekt. Andra hade en egen projektidé som de sökte sig till en medicinsk institution med. För att bli accepterad inom fakulteten krävdes att projektet tillämpade medicinens metoder och att resultaten publicerades i medicinska tidskrifter. Det finns disputerade arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor som lagt fram avhandlingar i vilka man varken refererar till eller själv publicerar sig i någon enda omvårdnads- eller vårdvetenskaplig tidskrift. 36

En brokig skara Som framgår är det forskare med en brokig erfarenhetsbakgrund som utgör aktörerna i uppbyggnaden av ämnet vårdvetenskap. Förutsättningarna vid olika lärosäten varierar betydligt. Vid vissa har vårdvetenskapen placerats nära medicinen, vid andra ligger ämnet inom samhällsvetenskap och humaniora, eller utgör ett eget område.37 Ett nytt ämne med få aktörer är beroende av både vetenskapliga och sociala ledare. Vid en del lärosäten har enstaka personer fått stor genomslagskraft och ämnets inriktning har därmed getts lokala definitioner med specifika betoningar, ofta styrda av forskarnas projekt och deras utformning och intresse. Den mångfald som i dag präglar vårdvetenskapen har både goda och mindre goda sidor. Med olika tolkningar av ämnet, olika vetenskapliga perspektiv och olika frågeställningar hålls debatten vid liv och skilda delar av kunskapsbehoven kan mötas. 36 Detta framgår t.ex. i Heyman (1995). 37 Ofta benämnt hälsovetenskap.

101407 Halsa_ORIG.indd 33

10-06-16 10.22.21

Enskilda forskare och forskarstuderande kan finna den miljö som passar bäst för det egna tänkandet och den egna personligheten. Den akademiska diskussionen befruktas av olikheterna och är viktig för att disciplinen inte ska stagnera utan fortsätta utvecklas. Samtidigt finns risk för en total förvirring när det gäller disciplinens grundläggande strukturer och bärande begrepp. Denna förvirring är särskilt problematisk för den som är nybörjare i en akademisk vårdutbildning, för grundutbildningarnas studenter, men också för lärare utan högre akademisk kompetens och för kliniska handledare. De olika tolkningarna kan leda till låsningar och personliga konflikter i stället för livgivande akademiska diskussioner. Bäst mår förmodligen en vetenskaplig disciplin som har ett visst mått av konsensus och som samtidigt förespråkar öppenhet. Att nå dit brukar, enligt vissa forskare, ta mellan 25 och 30 år (Mullins 1973). Vi hoppas bidra till en sådan konsensus och öppenhetsbejakande stabilisering med denna bok.

Beskrivning av en teori En av de grundläggande uppgifterna inom en disciplin är att formulera teorier. Ordet teori har flera olika innebörder. Ofta kopplas ordet till relationen med praktik eller praxis, och man kan exempelvis betona att en vårdutbildning ska innehålla såväl disciplinens teori som praxis. Man kan också använda ordet teori om någonting som är ett ganska löst antagande. En teori i vetenskaplig mening byggs upp av ett antal begrepp, definitioner och påståenden och beskriver sambanden mellan dessa. 38 Vårdvetenskaplig teoribildning anknyter till de fyra konsensusbegreppen: patient, hälsa, miljö och vårdande. En teori kan vara generell och beskriva den teoretiska basen för 38 Denna definition av en teori används inom samtliga humanistiska och samhälls vetenskapliga discipliner.

101407 Halsa_ORIG.indd 34

10-06-16 10.22.21

vårdande på ett övergripande plan, eller partikulär och alltså beskriva någon avgränsad företeelse. En sådan begränsad företeelse kan vara knuten till en viss patientgrupp, ett visst hälsoproblem eller en bestämd vårdande åtgärd. Det finns också teori som ligger mellan dessa båda ytterligheter. En teori kan vara strikt beskrivande. Den har som uppgift att återge hur någonting är och ska vara ”i princip testbar”. En forskare som så önskar ska kunna göra vetenskapliga undersökningar vars resultat visar om teorin ger en hållbar beskrivning eller inte. Men, en teori kan också vara normativ, den avser att beskriva hur något borde vara. De normativa teorierna har ofta en etisk komponent och riktar sig mot något som har en positiv laddning som exempelvis hälsa, fred, konfliktlösning eller demokrati. 39 En sådan teori kan delvis testas genom empiriska studier, men delar kan bara testas genom reflektion eller logiskt resonerande i relation till de värden som den avser att beskriva. En och samma företeelse kan beskrivas med ett antal olika teorier. Hur de skiljer sig har att göra med vilket perspektiv som valts och i vilket syfte som de har formulerats. Teorier kan också ha olika grad av komplexitet. En taxonomisk teori är den enklaste formen. Den beskriver helt enkelt vilka begrepp som ingår i teorin och hur dessa ska förstås. Den beskrivande teorin talar om hur en viss företeelse gestaltar sig. En förklarande teori har fokus på sambanden och förklarar vad som är orsak och verkan. En föreskrivande teori talar om hur vi ska handla i en viss given situation. Med ovanstående beskrivning kan vi konstatera att den teori som presenteras i denna bok är generell och anknyter till och fördjupar innebörderna av de fyra konsensusbegreppen. Den är empirisk eftersom den bygger på en stor datamängd från empirisk vårdvetenskaplig forskning, men har samtidigt filosofiska inslag med tydliga etiska förtecken. Vår teori är slutligen att förstå som beskrivande, men den kan också ses som normativ och 39 Jämför vad som kännetecknar en disciplin, s. 20. Det som gäller för disciplinen gäller i regel också de teorier som formuleras inom densamma.

101407 Halsa_ORIG.indd 35

10-06-16 10.22.21

”Vårdande kan aldrig reduceras till en specifik teknik eller åtgärd, utan är en hälsofrämjande handling som skapas i mötet mellan en professionell vårdare och patienten.”

KARIN DAHLBERG, KERSTIN SEGESTEN

HÄLSA & VÅRDANDE I TEORI OCH PRAXIS

KARIN DAHLBERG KERSTIN SEGESTEN

ISBN 978-91-27-12211-6

9 789127 122116

vard_halsa_omslag_JS.indd 1

2010-06-30 14.00