9789144104539 by Smakprov Media AB

– en fråga för oss i vården

| Alkohol

Alkohol

Sven Wåhlin

Sven Wåhlin är distriktsläkare med stor handledar-, föreläsnings- och undervisningserfarenhet. Han har varit projektledare i det nationella Riskbruksprojektet, haft expertuppdrag och är nu överläkare på Riddargatan 1, en forsknings och utvecklingsenhet inom Beroendecentrum i Stockholm.

Alkohol

– en fråga för oss i vården SVEN WÅHLIN

Cirka en miljon svenskar har ett riskbruk, skadligt bruk eller ett beroende av alkohol. De allra flesta har aldrig sökt vård och har inga sociala eller psykiska problem. Men kanske har alkoholen ändå betydelse för hälsan nu eller på sikt? Boken vill förmedla hur vi väcker frågan på ett patientcentrerat sätt när en person söker oss för något hälsoproblem. Den ger konkreta verktyg och kunskaper för samtalet, samt kunskaper om hur de flesta av våra vanliga sjukdomar kan påverkas av alkohol. Alkohol är ju samtidigt en värdefull ingrediens i många människors sociala liv, så dryckesvanorna ändrar man inte på utan goda skäl. Boken vill också förmedla nya kunskaper om den oftast goda prognosen vid alkoholberoende och hur vi alla inom vården faktiskt mycket enkelt kan göra en stor insats vid olika typer av alkoholproblem. Boken har en bred ansats och bred målgrupp och vänder sig i första hand till läkare, sjuksköterskor och andra med patientkontakt, särskilt inom primärvård, somatik och psykiatri. Men även beslutsfattare och andra som behöver en översikt i ämnet kan ha stor nytta av flera avsnitt.

Andra upplagan

Art.nr 36179

2:a uppl.

Nytt till denna upplaga av boken är att läsaren får tillgång till en interaktiv webbplats från vilken läsaren kan läsa boken digitalt, markera och anteckna samt direkt klicka dig vidare och hämta hem relevanta dokument. Här finns även övningsmaterial och tester så att du kan kontrollera dina kunskaper.

ISBN 978-91-44-10453-9

www.studentlitteratur.se

978-91-44-10453-9_01-cover.indd 1

9 789144 104539

2015-03-20 14:42

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36179 ISBN 978-91-44-10453-9 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2012 och 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Foto omslagets framsida: Shuttestock/Dmitriy Shironosov Foto omslagets baksida: Erik Holgersson Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2015

INNEHÅLL

Förord 13 Peter Friberg Förord 14 Sven Andréasson Förord 16 Gösta Eliasson Inledning 17

Tack 18 1 Historien om alkohol 21

Vem uppfann alkohol? 21 Etymologi 21 Alkohol i äldsta historien 22 Finns det något andligt med spirituosa? 24 Kristendomens alkoholsyn 24 Islams syn på alkohol 25 Österländska religioner 26 Alkohol som livsmedel 27 Svensk alkoholhistoria till mitten av 1800-talet 28 Brännvinet som vardagsdryck 30 Svensk alkoholhistoria från mitten av 1800-talet 30 Brännvinets skadeverkningar blir uppenbara 30 Motboken 31 Efter motboken 32 EU-inträdet 33 Referenser och lästips 33

Innehåll

2 Alkoholpolitik och alkoholsituationen globalt 35

Alkoholpolitik – en gammal uppfinning 35 Alkohol är ingen vanlig handelsvara 37 Kunskapsbaserad alkoholpolitik 37 1. Skatt på alkohol 38 2. Begränsad tillgänglighet 39 3. Begränsad marknadsföring 40 4. Förändrad dryckesmiljö 40 5. Förebyggande av rattonykterhet 41 6. Upplysningskampanjer 41 7. Behandling och tidig intervention 41 Solidarisk alkoholpolitik 43 Ungdomar och unga vuxna 43 Svag socioekonomi 44 Flera ohälsosamma levnadsvanor 45 Köns- och genusaspekter 46 Alkoholskador på andra än den som dricker 49 Alkoholsituationen globalt 53 Totalkonsumtionen varierar 54 Andel nyktra varierar 56 Dryckesmönster varierar 56 Unga människors konsumtion ökar globalt 57 Trender i alkoholkonsumtionen 57 Referenser och lästips 57 3 Alkoholen i modern vård: patientcentrering och hälsofrämjande i fokus 61

Befolkningens levnadsvanor – angår det oss i vården? 61 Prevention och hälsofrämjande har ett starkt politiskt stöd 62 Preventionsbegreppet 63 Ändrade levnadsvanor som sjukdomsbehandling 65 Hälsofrämjande 66 Patientcentrering 68 En historisk återblick: paternalism är vår arvedel! 69 Vad är paternalism? 72 Vad är patientcentrering? 72 4

Innehåll

Är personcentrering samma sak? 73 Varför patientcentrering? 74 Den goda paternalismen 75 Paternalism fungerar än sämre vid livsstilsbehandling 76 Konsultationens faser: följa, leda, samarbeta 77 Det blev helt enkelt dags för patientcentrering 80 Går det att styra vården till arbete med levnadsvanor och till ett mer hälsofrämjande arbetssätt? 80 Vårdval och styrning av vården 80 Kan ekonomin styra till hälsofrämjande vård? 82 Några exempel för att stärka hälsofrämjande arbete 82 Ska vi göra alkoholscreening på våra patienter? 86 Referenser och lästips 87 4 Alkoholproblematik kan vara så olika 91

Vad är riskbruk? 91 Semantik 91 Några medicinska aspekter på ordet riskbruk 92 Upplevelsen av risk 93 WHO:s definition 94 Detta är riskbruk i Sverige 94 Hur vanligt är riskbruk? 97 Riskbruk och Riskbruksprojektet i Sverige 99 Alkoholberoende 102 Att ställa alkoholdiagnos 103 Är beroende en neurologisk hjärnsjukdom? 106 Man kan vara mer eller mindre beroende 110 Man kan vara beroende på olika sätt 111 Det går riktigt bra för de flesta alkoholberoende 113 De som det gått bra för – vilken hjälp har de fått? 114 Andra termer och alkoholdiagnoser 118 Skadligt bruk 119 Missbruk 119 Alkoholism 119 Dags för terminologistädning! 121 Är alkoholberoende en sjukdom eller bara dålig karaktär? 122 © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

Innehåll

Olika aspekter på alkoholproblem – förr och nu 123 Alkoholproblematik kan vara så olika 129 Referenser och lästips 130 5 Att starta samtal om alkohol 133

Att få frågan på bordet 133 1. Utred: Har patienten själv märkt samband med alkohol? 134 2. Informera: Informera patienten om samband 135 3. Informera: Ge information om behandling 136 4. Informera: Resonera om individuell känslighet 137 5. Låt patienten testa om samband finns 138 6. Patologiska prov 138 Skam – en vanlig fallgrop 139 Att föra ett samtal om alkoholvanorna 141 Den korta alkoholanamnesen 141 Att veta vilken konsumtion som är lagom 144 Dags för en mer grundlig alkoholanamnes? 145 Att kartlägga konsumtionen grundligare 146 Att kartlägga konsekvenser av drickandet 147 Att kartlägga mål och motiv för förändring 147 Riskbruksverkstad 148 Referenser och lästips 150 6 Verktyg i samtalet 153

Frågeformulär om levnadsvanor 153 Fördelar och nackdelar med frågeformulär 154 Hur bör levnadsvaneformulär utformas? 156 Att skapa en fungerande rutin med formulär 158 Några tips för implementering 159 Rutinmässig journalföring av levnadsvanor är problematisk 159 Målrelaterade ersättningar baserade på levnadsvanor är problematiska 160 Det användbara AUDIT-formuläret 161 Formulärets frågor 162 AUDIT-C 164 När kan man använda AUDIT? 164 6

Innehåll

Hur ska man erbjuda AUDIT? 164 Att poängsätta AUDIT 166 Att tolka svaren 166 Att intervenera utifrån AUDIT 166 Time-line follow-back (TLFB) 167 Alkoholdagbok 169 Testaren 171 Alkoholkurva 172 CAGE-frågorna 174 Några ytterligare fördjupande och kompletterande frågeformulär 174 MINI 174 SCID I 175 AVI-R2 175 ASI 175 ADDIS 176 ASRS 176 HADS 176 MADRS 177 Ladda ner formulären från bokens hemsida 177 Några webbaserade resurser 177 Alkoholprofilen.se 177 Escreen.se 177 Alkoholhjalpen.se 177 Promillekoll 178 Halveringsexperimentet 178 Biologiska markörer 179 ALAT och ASAT 179 GT 179 MCV 180 Urat 180 Triglycerider 180 Ferritin 181 CDT 181 PEth 182 EtG och EtS 182 Referenser och lästips 183 © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

Innehåll

7 Att stödja en förändring 187

Första uppgiften: att formulera mål för drickandet 187 Vilka mål är vanligast? 188 Är kontrollerat drickande realistiskt? 188 Detaljerade mål 189 Andra uppgiften: att formulera en handlingsplan 190 Några möjliga komponenter i en handlingsplan 191 Nykter period 191 Täta återbesök 194 Läkemedel mot symtom 194 Läkemedel mot sug och återfall 196 Ändra andra vanor och rutiner 203 Tobaksberoende 203 Fysisk aktivitet 204 15-metoden – en behandlingsmodell för primärvård och företagshälsovård 206 Steg 1: Uppmärksamma 207 Steg 2: Hälsokoll alkohol 208 Steg 3: Behandling 209 Steg 4: Uppföljning 210 Motiverande samtal 211 Vad är motiverande samtal? 211 ”MI-andan” 212 Motivation – vad är det? 214 Varför genomför man en förändring? 216 En hel BÖRS med tekniker för ett reflektivt lyssnande 216 Styr samtalet mot förändring 219 Lära sig mer om motiverande samtal 221 Evidensbaserade psykosociala behandlingar vid alkoholberoende 221 Motiverande samtal 222 Motivational enhancement therapy (MET) 222 Kognitiv beteendeterapi KBT 223 Återfallsprevention 223 Acceptance and commitment therapy ACT 223 Community reinforcement approach CRA 224

Innehåll

Tolvstegsbehandling 225 Referenser och lästips 225 8 Alkoholens farmakologi – grunden för dess patofysiologi 227

Farmakokinetik – alkoholens omsättning i kroppen 227 Absorption och distribution 228 Metabolism: Vart tar alkoholen vägen? 230 Alkoholens farmakodynamik 234 Alkoholens cellmembranpåverkan 235 Alkoholens receptorpåverkan 236 Alkoholens metaboliter och deras roll 237 Läkemedelsinteraktioner med alkohol 239 Farmakokinetiska interaktioner 239 Farmakodynamiska interaktioner 240 Referenser och lästips 241 9 Alkohol kan påverka de flesta sjukdomar 243

Alkohol och smärta 243 Alkohol som analgetikum och bedövningsmedel 244 Kan alkohol framkalla smärta? 244 Måste man få bakrus? 245 Akut alkoholsmärta 247 Rörelseorganen 248 Muskel- och ryggvärk 248 Myopati 248 Osteoporos 249 Gikt 250 Reumatisk sjukdom 250 Skador och olyckor 251 Hud 252 Psoriasis 252 Övriga hudsjukdomar 252 Digestionsorganen 253 Munhåla och matstrupe 253 Magsäck 253 Tarmar 254 © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

Innehåll

Lever 256 Bukspottkörtel 257 Njurar 257 Några endokrina effekter 258 Stressaxeln 258 Könshormon och fertilitet 258 Sköldkörtel 260 Diabetes 260 Andningsorgan 261 Mukociliär clearance 261 Astma 262 KOL 262 Luftvägsinfektioner 263 Luktsinne 263 Hjärta och kärl 264 Hypertoni 264 Rytmrubbning 266 Stroke 268 Har alkohol positiva hjärta–kärl-effekter? 269 Diabetes 273 Depression och ångest 273 Demens 274 Sömnstörning 275 Mekanismer för sömneffekter 276 Alkohol och sömnapné 276 Sömnstörning vid alkoholberoende 277 Migrän 277 Neuropatier 278 Cancer 279 Varför orsakar alkohol cancer? 279 Några särskilt känsliga organ 283 Infektionsförsvaret 286 Mekanismer 287 Många sjukdomsförändringar är reversibla 288 Referenser och lästips 290

Innehåll

10 Alkoholens betydelse i några särskilda situationer 299

Graviditet 299 Fetalt alkoholsyndrom (FAS) 300 Fetal alcohol spectrum disorder (FASD) 301 Funktionsnedsättningar och konsekvenser vid FASD 301 Operation 303 Kirurgiska specialiteter möter redan alkoholproblematiken 303 Högkonsumenter har fler postoperativa komplikationer 303 Man kan minska komplikationer genom alkoholintervention 304 Hur mycket är för mycket? 305 Orsaker till de ökade operationsriskerna 306 Dags skapa rutiner för alkoholfria operationer 309 Idrott och motion 311 Alkohol kan försämra resultat av träning 311 Tävlingsresultat kan påverkas 313 Ska man träna eller tävla ”dagen efter”? 314 Idrottsrörelsens roll 315 Körkort, alkohol, och anmälningsskyldigheten 316 Lagar och författningar 317 När är en person verifierat varaktigt nykter? 318 Läkarintyg vid rattfylleri 319 Alkoholproblem är fortfarande stigmatiserat 319 De flesta alkoholberoende är goda förare 320 Somliga personer är olämpliga förare 320 Konsekvenser av nuvarande lagstiftning 321 Den goda nyheten 322 Referenser och lästips 323 Sakregister 329

KAPITEL 4

Alkoholproblematik kan vara så olika

I detta kapitel belyses olika sorters alkoholrelaterad problematik och olika diagnoser och termer, såsom riskbruk, skadligt bruk, missbruk och beroende. Fokus kommer att ligga på det som förekommer i primärvård och i den somatiska vården, snarare än i beroendepsykiatrins vardag. Ett syfte är att visa på att alkoholproblematik oftast är godartad och tacksam att hantera i vården. De svårare kroniska tillstånden med ständiga återfall beskrivs inte här, utan för dessa hänvisas till läroböcker i beroendemedicin. Såväl epidemiologiska studier som biologisk forskning på beroendets natur har modifierat bilden av alkoholberoendet. Man har visat att de allra flesta personer med alkoholberoende har ett mildare beroende, vanligast under en övergående period i livet, och att de fungerar väl socialt med arbete och familj. Denna grupp har gått oss förbi i stor utsträckning. Vi i vården har inte noterat dem och de har inte heller sökt vår hjälp; de är ju inte ”riktiga alkoholister”. Med denna nya bild ter det sig naturligt att primärvården har en central roll i att hjälpa dessa patienter.

Vad är riskbruk? SEMANTIK

Riskbruk är ett begrepp som kan uppfattas olika och som forskarna haft svårt att enas kring, och det definieras lite olika i olika länder. Det kan därför finnas skäl att analysera ordet något. Orden riskkonsumtion och riskabla alkoholvanor används ofta synonymt med riskbruk. Termen har uppstått och mest använts i pedagogiskt syfte, för att ge råd och vägledning till individer angående alkoholkonsumtionen, samt för att följa alkoholutvecklingen i

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Sverige statistiskt. Det är ingen medicinsk diagnos. Ser man till den semantiska grunden för ordet risk, enligt Svenska Akademiens ordbok (SAOB), är riskbruk ett bruk som skapar en möjlighet att något oönskat ska inträffa. Slutledet -bruk är styrande, och därför är riskbruk ett beteende, ett riskskapande sätt att använda alkohol. Ordet riskbruk säger därmed inte något om huruvida skada eller komplikation (till exempel ett alkoholberoende) uppstått eller ej. NÅGRA MEDICINSK A ASPEK TER PÅ ORDET RISKBRUK

Den svåra frågan i samband med ordet riskbruk är dock: Vilken konsumtion kan skapa möjlighet för att något oönskat ska ske? Eller enklare uttryckt: Hur mycket man kan dricka utan risk? Sett ur vetenskapsteoretikerns synvinkel kan ju nollhypotesen aldrig bevisas. Detta innebär att det aldrig går att leda i bevis att en viss låg alkoholkonsumtion är helt säker och ofarlig, oavsett hur liten mängden är. Detta medför att all konsumtion kan vara riskabel, och ordet riskbruk kan i detta avseende möjligen uppfattas som meningslöst, eftersom det inte finns någon bevisad riskfri konsumtion. Frågar man en statistiker ses risk som ett statistiskt förväntat skadeutfall, där risken kan beräknas enligt formeln: Risk = P × C (P = probability, C = consequence). Detta är också en av grunderna för den vetenskapliga bedömningen av relevanta gränsvärden. Om jag dricker X liter alkohol per år, hur stor är då risken att drabbas av åkommorna x, y, z och så vidare, och hur stor skada innebär respektive tillstånd? I Australien har man räknat så och tydliggjort sina riskberäkningar. Man baserar sina alkoholråd på att livstidsrisken att dö på grund av alkoholrelaterad skada ska vara mindre än en procent om man följer råden. De konsumtionsgränser man då kom fram till var att inte dricka mer än två standardglas (i Australien är standardglaset 10 gram alkohol) per dag, eller maximalt fyra standardglas vid varje tillfälle, för både män och kvinnor. Detta motsvarar tolv svenska standardglas per vecka (vi har 12 gram alkohol i våra standardglas). Att man anger samma mängd för kvinnor och män kanske förvånar, men man anser att skillnaderna inte är så stora vid måttlig konsumtion eftersom männen har mer av riskfyllt beteende och får fler akuta skador. Det är först vid högkonsumtion

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

som kvinnornas större fysiologiska känslighet får betydelse för deras högre sjukdomsrisker. Högst tolv standardglas per vecka ger mindre än en procents risk att dö av alkoholen.

UPPLEVELSEN AV RISK

För allmänheten är förhållandet till risk mer komplext. Risk är en upplevelse, en värdering, och denna kan ändras över tid och sammanhang. Det är välkänt att ett riskbeteende som man själv styr över upplevs som mindre farligt än sådana risker som man inte kan kontrollera själv. Att köra bil upplevs som tryggare än att flyga, trots att bilresan är mer riskfylld. Att dricka alkohol upplevs som mindre hotfullt än miljögifter, avgaser etc., trots att alkoholen är mångdubbelt skadligare. Alkoholintaget styr man ju över själv och det har därtill en positiv laddning, vilket bidrar till att man undervärderar och negligerar risken. I en studie från Centrum för riskforskning vid Handelshögskolan konstaterades att av trettio undersökta risker var alkohol den där det rådde störst skillnad mellan objektiv risk och subjektivt upplevd risk. Detta faktum medför att myndigheters informationer om alkohol av många upplevs som förmyndaraktiga och stränga. Råden behöver därför utformas och anpassas så att de upplevs som relevanta av befolkningen. Av samma skäl kan råden också variera något i olika länder, även om det vetenskapliga underlaget är detsamma. Råden kan även variera i olika länder eftersom det hela tiden tillkommer ny kunskap. Ett exempel är att evidensen för alkoholens cancerframkallande egenskaper har stärkts betydligt på senare år. Nu vet vi att tio procent av all manlig cancer och tre procent av all kvinnlig cancer i Europa beror på alkohol. Det är nog få som beaktar denna i tiden avlägsna risk när de dricker alkohol. Tio procent av all manlig cancer och tre procent av all kvinnlig cancer beror på alkohol.

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

WHO:S DEFINITION

Världshälsoorganisationen (WHO) har definierat riskbruk (hazardous use) på följande vis: A pattern of substance use that increases the risk of harmful consequences for the user. Some would limit the consequences to physical and mental health (as in harmful use); some would also include social consequences. In contrast to harmful use, hazardous use refers to patterns of use that are of public health significance despite the absence of any current disorder in the individual user.

Intressant i denna definition är dels att sociala konsekvenser kan inkluderas, vilket är rimligt då sociala skadeverkningar ofta bedöms större än de medicinska (om man nu kan jämföra äpplen med päron). Intressant är också att man anger negativa folkhälsoeffekter, det vill säga epidemiologiskt konstaterade hälsoeffekter, även om man inte kunnat konstatera skador i studier på individnivå. DET TA ÄR RISKBRUK I SVERIGE

Även om det ännu inte finns en definition fastslagen av någon myndighet i Sverige, så har Statens folkhälsoinstitut (numera Folkhälsomyndigheten) angett vissa riktlinjer. Väger man också in några andra aspekter som de flesta svenska alkoholforskare är överens om kan man föreslå följande korta definition: Riskbruk av alkohol är ett bruk som medför ökad risk för skadliga fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser.

Fördjupning och exempel

Någon helt riskfri alkoholkonsumtion finns inte. Med riskbruk av alkohol menas ett bruk av alkohol där påtaglig förhöjd risk för skadliga konsekvenser föreligger på gruppnivå, jämfört med ingen konsumtion. Följande är

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

situationer där det bedöms finnas stark evidens för ökad risk för skadliga konsekvenser: 1 Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, det vill säga när • en man dricker mer än fjorton standardglas per vecka (ett standardglas innehåller 12 gram alkohol) • en kvinna dricker mer än nio standardglas per vecka. 2 Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, det vill säga när • en man dricker fem standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle • en kvinna dricker fyra standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle (ibland approximeras detta som mer än fyra standardglas för män respektive mer än tre standardglas för kvinnor). 3 Riskbruk föreligger också vid alkoholkonsumtion under vissa yttre omständigheter och situationer såsom i trafiken och i arbetslivet. 4 Riskbruk föreligger också vid alkoholkonsumtion vid vissa individuella omständigheter medförande förhöjd risk såsom vid graviditet, vissa sjukdomar, viss medicinering, hög känslighet för alkohol samt vid ökad benägenhet (till exempel genetiskt betingad) att reagera med symtom vid alkoholförtäring (blodtrycksförhöjning, gikt, psoriasis etc.).

En gång ingen gång, två gånger en vana?

Ett dilemma finns angående intensivkonsumtionen, eller berusningsdrickande som det också kallas. Det är inte svårt att förstå att riskerna är förhöjda vid varje tillfälle då man dricker mycket på en gång. Man löper till exempel ökad risk att skada sig. Därför är varje intensivkonsumtion ett riskbruk, en riskabel användning. Detta är logiskt och duger som pedagogiskt argument i ett patientsamtal. Forskningen har dock behov av att vara mer stringent och identifiera de som regelmässigt har riskbruksmönster i sitt drickande för att följa utvecklingen av såväl totala alkoholkonsumtionen som dryckesvanorna i befolkningen. Ökar eller minskar befolkningens riskabla alkoholvanor? Eftersom större delen av befolkningen har ett riskbruk någon gång, till exempel på utlandsresan, på nyårsafton eller under studietiden, måste riskabla dryckes-

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

vanor mätas mer detaljerat. Detta kan ske genom ett tillägg i form av frekvens för det riskabla alkoholbruket, till exempel att man har ett sådant beteende minst en eller två gånger i månaden under det senaste året. Det är först då det riskabla drickandet blir en vana eller ett mönster i beteendet, vilket skulle kunna benämnas riskbruksmönster eller vaneriskbruk. I den stora nationella folkhälsoenkäten (se nedan) mäts riskkonsumtion med hjälp av frågeinstrumentet AUDIT-C som består av tre frågor om dryckesfrekvens, typisk kvantitet och frekvens av intensivkonsumtion. Svarsalternativen för varje fråga tillskrivs ett värde mellan 0 och 4 poäng. Genom att värdena för svarsalternativen på de tre frågorna adderas erhålls ett summaindex med ett värde mellan 0 och 12 poäng. Kvinnor med 5–12 poäng och män med 6–12 poäng räknas som riskkonsumenter av alkohol. AUDIT-C beskrivs i kapitel sex. Den vanligaste mätmetoden är dock intensivkonsumtion en gång i månaden eller mer. Vad är ett standardglas?

Alkoholhalten varierar ju stort i olika drycker, vilket gör det svårt att jämföra olika dryckesmängder. Gram alkohol är naturligtvis det mest exakta, och det använder forskarna. Men ska man kommunicera med allmänheten eller patienter och vara pedagogisk får man ha ett annat mått. Centiliter starksprit (40 procent) har använts för länge sedan, men numera är det standardglas som gäller. Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol. Ungefär denna alkoholmängd finns i till exempel ett litet glas vin (12–15 cl), en flaska 33 cl starköl (5 procent), eller en snaps på 4 cl.

50 cl folköl 2,8 %

33 cl starköl

Figur 4.1 Standardglas. Illustration: Niklas Hofvander.

1 glas rött eller vitt vin 12–15 cl

4 cl sprit, t.ex. whisky

4 Alkoholproblematik kan vara så olika Tabell 4.1 Alkoholhalten varierar mycket i vin. Vinets alkoholhalt

Antal standardglas i en flaska vin (75 cl)

Centiliter i ett standardglas

Gram alkohol per glas

10,1 %

5 standardglas

15 cl

12 gram

12,7 %

6 standardglas

12 cl

12 gram

14,2 %

7 standardglas

11 cl

12 gram

En flaska vin 75 cl brukar ofta beräknas till sex standardglas, det vill säga 12,5 centiliter per standardglas. Men vill man vara mycket noggrann i sina beräkningar får man ta hänsyn till att alkoholhalten varierar mycket i vin enligt tabell 4.1. Standardglasbegreppet används världen över, även om man tyvärr har olika definitioner i olika länder. I Storbritannien är ett standardglas 8 gram, i Australien, Italien, Nederländerna, Spanien och Polen 10 gram, i Sverige, Danmark, Finland och Frankrike 12 gram och i USA och Portugal 14 gram. HUR VANLIGT ÄR RISKBRUK?

Frågan om hur pass vanligt riskbruk är finns det flera svar på. Därför ser man också olika siffror, vilket kan vara förvirrande. Det görs flera stora undersökningar regelbundet, men man frågar på olika sätt och har olika syften, ganska olika kriterier för riskbruk och olika åldersspann. Om man nöjer sig med ett översiktligt svar kan man räkna ut genomsnittet av de olika undersökningarna som redovisas nedan. Då får man (16 + 19 + 20)/3 = 18 procent hos män och (9 + 12 + 21)/3 = 14 procent av kvinnorna, eller cirka 15 procent av den vuxna befolkningen motsvarande 975 000 personer med riskbruk. Riskbruk är ju ett dryckesbeteende och säger inget om huruvida man samtidigt har alkoholdiagnoserna alkoholberoende eller skadligt bruk. Ingen av undersökningarna har kartlagt om det finns samtidiga alkoholdiagnoser, varför personer med dessa diagnoser ingår i grupperna med riskbruk. Undantaget är de få ”nyktra alkoholisterna”, är man nykter har man ju inget riskbruk. Missbruksutredningen uppskattar att ungefär hälften av dem med riskbruk uppfyller diagnoskriterier för antingen alkoholberoende eller skadligt bruk av alkohol.

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Ungefär femton procent av befolkningen har ett riskbruk av alkohol.

Ungefär hälften av dem med riskbruk har också alkoholberoende eller skadligt bruk.

Monitorundersökningen

Monitorundersökningen (som beskrevs i kapitel 2) kom till resultatet att 13 procent av männen och 8 procent av kvinnorna klassades som högkonsumenter under 2009 (högkonsumtion män: fjorton glas, kvinnor: nio glas per vecka). Andelen intensivkonsumenter (minst en gång i veckan) var knappt 10 procent hos män och 2,5 procent hos kvinnor. Grupperna med högkonsumtion och intensivkonsumtion överlappar varandra, och missbruksutredningen sammanfattar monitordata med att 19 procent av männen och 9 procent av kvinnorna riskbrukar 2010. Motsvarande siffror 2004 var 21 respektive 13 procent. En kraftig nedgång har alltså skett. Senare monitor undersökningar redovisar totalkonsumtionen och inte dryckesmönster på samma sätt. Nationella folkhälsoenkäten

Nationella folkhälsoenkäten (Hälsa på lika villkor) genomförs årligen av Folkhälsomyndigheten genom en enkät till 20 000 personer i åldern 16–84 år. Utgångspunkten är de tre första frågorna i AUDIT (AUDIT-C), som frågar om hur ofta man dricker alkohol, hur mycket man dricker en typisk dryckesdag samt hur ofta man berusningsdricker (sex glas eller mer). Då blir resultatet 2013 att 16 procent är riskbrukare (kvinnor 12 procent, män 19 procent). Noterbart är att i åldersgruppen 16–29 år har hela 28 procent riskabla alkoholvanor, (kvinnor 24, män 31 procent). Ytterligare ett resultat var att 15 procent av befolkningen inte dricker alkohol alls (kvinnor 18, män 12 procent).

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Folkhälsorapport från Stockholms läns landsting

Stockholm har en drygt 25-årig tradition av folkhälsorapporter. Där efterfrågas veckokonsumtion motsvarande fjorton respektive nio standardglas samt intensivkonsumtion i form av minst tio standardglas för både män och kvinnor, minst två gånger i månaden. Enligt Folkhälsorapporten 2011 var andelen riskkonsumenter i Stockholms län i åldersspannet 20–64 år 20 procent av männen och 21 procent av kvinnorna. De höga siffrorna kan säkert delvis förklaras av åldersspannet 20–64 år förutom att Stockholms län också har högst alkoholkonsumtion i hela landet. Trots det är det en minskning av andelen riskkonsumenter från 1998, då talen var 29 procent av männen och 25 procent av kvinnorna. RISKBRUK OCH RISKBRUKSPROJEK TET I SVERIGE

Sverige var först i världen med att göra vetenskapliga riskvärderingar av alkohol redan 1974 (Rydberg & Skerfving), vilket väckte internationell uppmärksamhet. Detta ledde snart till att Systembolaget skapade dryckes kalendern Testaren redan 1977, där riskbegreppet användes. Termen riskbruk började spridas inom allmänmedicinen i mitten av 1980-talet. Ordet har så småningom slagit igenom stort, helt enkelt för att det behövdes. Den stora fördelen med begreppet är att det är ett nytt och tämligen oladdat ord, till skillnad från alkoholism, missbruk, alkoholproblem etc. Det gör att man lättare kan tala om negativa konsekvenser av alkohol utan att behöva riskera att skuldbelägga patienten. Ordet riskbruk gör det också naturligt att jämställa alkoholanvändning med andra levnadsvanor, såsom tobaksbruk, kostvanor och fysisk aktivitet. I många länder har man spridit kunskap om riskbruk genom annonsering eller obligatorisk information på alkoholdryckers etiketter. Som alternativ till riskbruksbegreppet har man ibland använt termer som förnuftig, ansvarsfull, måttlig eller låg risknivå för alkoholkonsumtion. Detta har gjort att nästan 60 procent av befolkningen i till exempel Danmark är bekanta med nivåerna för ”förnuftigt drickande”. I Sverige är det bara ungefär var tjugonde svensk som har något hum om nivåerna för riskbruk.

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Riskbruksprojektet

Svenska allmänläkare inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) startade 1995 ett riskbruksnätverk bland distriktsläkare för att lägga fokus på att alkoholkonsumtionen kan vara viktig, även om det inte föreligger alkoholberoende. De startade riskbruksverkstäder, en interaktiv undervisningsform (se kapitel 5 där riskbruksverkstaden beskrivs). Detta var rätt i tiden, på grund av att alkoholkonsumtionen ökade kraftigt efter Sveriges EU-inträde och det fanns politisk vilja att satsa. Därför tog regeringen initiativ till Riskbruksprojektet som pågick mellan 2004 och 2010. Syftet var sekundärpreventivt: alkohol skulle diskuteras oftare med patienter inom både primärvård och företagshälsovård. Motiverande samtal var en kärna i projektet. Det bildades delprojekt för varje yrkeskategori, till exempel barnmorskor, BVC-sköterskor, distriktssköterskor, distriktsläkare och företagshälsovård, eftersom förutsättningarna är så olika för de olika yrkena. Projektledarna måste känna yrkeskulturen väl och var utsedda av sina professionella organisationer. Det var alltså en ”bottom-up”-strategi, som utgick från vad som skulle kunna fungera, efterfrågades och behövdes i de olika professionerna. Utöver det nationella Riskbruksprojektet fanns det lokala riskbruksprojekt med lokal kompetens i alla landsting och regioner. Det var där de mest omfattande utbildningsaktiviteterna bedrevs. Utvärderingar av Riskbruksprojektet vid Linköpings universitet visade signifikanta förbättringar vad gäller personalens kunskap, mer aktivitet i rådgivning och större tilltro till egen förmåga att ge råd. Däremot har befolkningsstudier som jämfört åren 2006 och 2009 inte visat att patienter upplever att de fått frågan oftare när de varit på besök hos distriktssköterskan eller doktorn. En from förhoppning kan vara att samtalen nu är så naturliga att patienterna inte minns dem som alkoholsamtal. Eller, vilket är troligare, så krävs helt enkelt mer träning. Distriktsläkaren Magnus Geirssons avhandling 2011 visade tydligt att distriktsläkare och distriktssköterskor upplever det som mycket svårare att diskutera alkohol än kost, tobak eller fysisk aktivitet.

100

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

FALLBESKRIVNING Riskbrukaren Robert

Alla fallbeskrivningar i denna bok utgår från autentiska fall men är omgjorda för avidentifiering. Robert, 58 år, är chef på ett internationellt storföretag och dricker alkohol vid representation nästan varje vecka. Därtill dricker han alltid 3–5 whiskypinnar à 4 cl efter arbetet och har gjort så i minst tjugo år. Han älskar denna vana och ser inga problem med den. Hans far hade samma vana. Ska han skjutsa barnen på kvällen kan han vänta ett par timmar med sin whisky, och blir det sent kan det undantagsvis bara bli två drinkar. Han har dock knappt varit utan whisky en enda dag på tio år. Hans fru är läkare och därför mycket orolig för denna rejäla högkonsumtion på i snitt 31 standardglas per vecka. Hon kan dock bara se två tillfällen på alla år som Robert misskött sig på grund av alkoholen. Robert genomgår en ”Hälsokoll alkohol” som är en enkel utredning och provtagning. Denna visar: Blodtryck normalt, lever ej förstorad. MCV: 93, ASAT: 0,47, ALAT: 0,78, GT: 1,6, CDT: 1,7. Ångest- och depressionsskalor utan anmärkning. Endast ett beroendekriterium är uppfyllt: whiskyn tar tid från annat. Robert upplever det dock som att det är hans avkoppling och egen kvalitetstid. Kommentar: Detta är ett riskbruk i form av en högkonsumtion. Att dricka så mycket och ändå inte uppleva några biverkningar av alkohol förekommer inte så sällan. Robert är inte alkoholberoende enligt diagnostiska kriterier (se nedan). Han uppfyller inte heller diagnoskriterier för missbruk eller skadligt bruk. Proverna är inom normalintervallen, även om ett tydligt mönster kan skönjas med höga nivåer inom referensvärden. Fallet Robert kan man inte ta till intäkt för att det är okej att dricka mycket, han tillhör snarare undantagen som bekräftar regeln. Winston Churchill brukar också nämnas som exempel på det. Robert illustrerar dock spännvidden på alkoholtolerans, då det är vanligare att befinna sig i andra änden av spektrat där man inte mår bra och får biverkningar av mer än ett par glas. Men är Roberts påtagliga högkonsumtion riskfylld? Allt vi känner till är epidemiologiska fakta och vi har ingen kunskap om det enskilda fallet. Robert fick information om risker på gruppnivå och tog faktiskt intryck av risken för cancerutveckling. Detta kände han inte till, men han upplevde det som viktig information för honom och har stegvis gått ner till fjorton glas per vecka.

101

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Alkoholberoende Det har fokuserats på riskbruk i hälso- och sjukvården under de senaste tio åren. Detta har varit mycket värdefullt eftersom vi därmed har fått ett oladdat ord, vilket lett till att sjukvårdspersonal lättare vågar ta upp alkoholfrågan. Mycket ny kunskap om alkoholberoendet har emellertid också tillkommit, och därför kommer säkert mer fokus att sättas på detta framöver. Alkoholberoende är ur vissa aspekter faktiskt lättare att samtala om, eftersom det innebär att det finns negativa alkoholeffekter som patienten själv har märkt. Alkoholberoende är inte så svårhanterligt i vården som vi tidigare trott. Det är vanligen inte ett kroniskt tillstånd med ständiga återfall, utan faktiskt oftast ett självläkande tillstånd. Självläkningen är till och med nästan alltid spontan, utan någon hjälp utifrån. Begreppet alkoholberoende lades fram 1976 av Edwards och Gross. Alkoholberoende innebär ett syndrom med förekomst av olika psykologiska och fysiologiska symtom, där alkohol får en förhöjd prioritet, konsumtionen blir svår att hantera och resulterar i ett lidande eller en funktionsnedsättning. Beroendet för ofta med sig alkoholrelaterade problem av andra slag, medicinska eller sociala såsom somatisk sjukdom eller sociala misslyckanden. Men alkoholrelaterade problem kan mycket väl förekomma, trots att alkoholberoende inte föreligger. Världshälsoorganisationen WHO inkorporerade alkoholberoende 1992 i diagnossystemet ICD-10 (International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision). ICD-10 används internationellt inom hela hälso- och sjukvården och finns tillgänglig på svenska via Socialstyrelsens hemsida. ICD är under revision och versionen ICD-11 väntas 2017. År 1994 inkorporerades alkoholberoende även i DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition). DSM är utarbetad av amerikanska psykiatriska sällskapet och används främst inom psykiatrin och i forskningssammanhang. DSM har nyligen uppdaterats och i nya DSM-5 har de tidigare diagnoserna alkoholmissbruk och alkoholberoende ersatts av en ny diagnosterm; Alcohol Use Disorder, på svenska alkoholbruksyndrom.

102

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

AT T STÄLLA ALKOHOLDIAGNOS

Det finns mycket tyckande om alkoholproblem. Vi bör sträva efter stringens och därför försöka fastställa diagnos eller konstatera om riskbrukskonsumtion föreligger. Jämte dessa objektiva uppgifter är ju patientens egen uppfattning alltid relevant. För diagnos kan man använda något av de diagnostiska systemen DSM-5 eller ICD-10, och vid behov även DSM-IV då det fortfarande används i vissa sammanhang, till exempel i Transportstyrelsens författningar. Diagnoskriterierna för alkoholberoende är mycket lika i ICD-10 och DSM-IV. DSM-5 har däremot en lägre tröskel för diagnos, men i stället graderar man svårighetsgraden till lindrigt, medelsvårt eller svårt alkoholbruksyndrom. Alkoholberoende är dock den viktigaste diagnosen för oss i vården eftersom det är ICD-10 som används. Alkoholbruksyndrom kan komplettera, graderingen i svårighetsgrad är kliniskt relevant och värdefull. Övriga alkoholdiagnoser, exempelvis akut intoxikation, abstinens eller skadligt bruk, nämns senare i detta kapitel. Beroendekriterierna för alkohol i ICD-10

Källa: Socialstyrelsen 1 Sug. En stark längtan, begär eller tvång att dricka alkohol. 2 Kontrollförlust. Svårigheter att kontrollera intaget. Man dricker regelmässigt mer än man tänkt sig, eller under längre tid än vad som avsågs. 3 Fortsatt drickande trots vetskap om att alkoholen orsakat skadliga effekter, fysiskt eller psykiskt. 4 Prioritering av alkoholanvändning medförande mindre tid för andra aktiviteter och förpliktelser. 5 Ökad tolerans. Antingen behov av större mängd alkohol för att nå samma effekt (ökning med minst 50 procent), eller påtagligt minskad effekt vid intag av samma mängd alkohol. 6 Abstinens. Specifika symtom vid avslutat drickande, eller intag av alkohol för att lindra dessa symtom.

103

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

Suget kan innebära påträngande och pockande tankar på alkohol eller en mer diffus känsla av saknad. Suget kan utösas av så kallade triggers, exempelvis, att man passerar Systembolaget eller en uteservering en solig sommardag. Suget kan vara intensivt och återkommande, men har ofta relativt kort varaktighet på några minuter. I en ny miljö kan det vara helt frånvarande. Lindrigare sug kan vara svårt att särskilja från att se fram emot och längta efter fredagskvällen eller en fest. Mycket tankar på alkohol kan ibland tolkas som en lindrigare variant på sug. Kontrollförlust är det vanligaste symtomet. Kontrollförlusten uppträder ofta vid konsumtion över viss nivå, kanske två eller tre glas. Den är också ofta beroende av situationen. Under middagen med svärföräldrar uppträder den kanske inte alls, men alltid när man träffar kompisgänget. En del personer försöker verkligen hålla viss begränsad konsumtion utan att lyckas, medan andra drabbas av kontrollförlust utan att i förväg ha haft ambition att begränsa drickandet. Vi har olika medfödd tolerans för alkohol, men vi kan också utveckla en ökad tolerans, vilket avses här. En mindre toleransutveckling sker ganska snabbt, många märker redan under en semestervecka hur man tål mer. Men den större toleransutvecklingen som avses här (minst 50 procent) tar något längre tid. Många alkoholberoende har haft en hög konsumtion kontinuerligt under lång tid, varför de kan ha svårt att känna igen sig i toleransutvecklingen. En som dricker sällan blir troligen allvarligt medvetslös vid fyra promilles blodalkohol, men en tolerant kan förefalla opåverkad. Kriterierna för alkoholbruksyndrom i DSM-5

I DSM-5 har diagnoserna alkoholmissbruk och alkoholberoende tagits bort, men de flesta av dess kriterier ingår i den nya diagnosen alkoholbruksyndrom. För att få diagnosen alkoholbruksyndrom krävs att minst två av kriterierna uppfyllts under de senaste 12 månaderna och att de medför kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande. Liksom i ISD-10 gäller kriterierna även för andra ”substanser”, för exempelvis heroin blir diagnosen heroinbruksyndrom.

104

4 Alkoholproblematik kan vara så olika

1 Alkoholbruk på sätt, eller i situationer som medför betydande risker. 2 Fortsatt bruk trots återkommande sociala eller interpersonella problem. 3 Försummelse av viktiga förpliktelser såsom arbete, skola eller i hemmet på grund av alkoholbruket. 4 Abstinens. 5 Tolerans. 6 Användning i större mängd eller längre tid än vad som avsågs. 7 Upprepade misslyckande försök med att begränsa konsumtionen. 8 Mycket tid ägnas åt alkoholanvändandet och dess konsekvenser. 9 Bruket fortsätter trots vetskap om att det orsakar psykologiska eller fysiska besvär. 10 Viktiga sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av bruket. 11 Sug, stark längtan eller begär. En tacksam nyhet i DSM-5 är att man graderar svårighetsgraden. Den kliniska erfarenheten är ju att svårighetsgraden kan variera kraftigt. I praktiken torde medelsvårt och svårt alkoholbruksyndrom kunna jämställas med ISD-10 diagnosen alkoholberoende. Gradering av svårighetsgrad Lindrigt alkoholbruksyndrom: Medelsvårt alkoholbruksyndrom: Svårt alkoholbruksyndrom:

2–3 uppfyllda kriterier 4–5 uppfyllda kriterier 6–11 uppfyllda kriterier

Att förstå alkoholdiagnoserna

Kriterierna för alkoholdiagnoser i ICD- och DSM-systemen är relativt tydliga och lättförståeliga även för lekmän. Många patienter kan lätt känna igen symtomen och med relativt god träffsäkerhet ställa sin egen diagnos. Kriterierna är dock tänkta att sammanfatta karakteristiska symtom och tecken

105

Sven Wåhlin är allmänläkare med stor handledar-, föreläsnings- och undervisningserfarenhet. Han har varit projektledare i det nationella Riskbruksprojektet, haft expertuppdrag och är nu överläkare på Riddargatan 1, en forsknings- och utvecklingsenhet inom Beroendecentrum i Stockholm.

Alkohol

– en fråga för oss i vården Cirka en miljon svenskar har ett riskbruk, skadligt bruk eller ett beroende av alkohol. De allra flesta har aldrig sökt vård och har inga sociala eller psykiska problem. Men kanske har alkohol ändå betydelse för hälsan, nu eller på sikt? Boken vill förmedla hur vi väcker frågan på ett patientcentrerat sätt när en person söker oss för något hälsoproblem. Den ger konkreta verktyg och kunskaper för samtalet, samt kunskaper om hur de flesta av våra vanliga sjukdomar kan påverkas av alkohol. Alkohol är ju samtidigt en värdefull ingrediens i många människors sociala liv, så dryckesvanorna ändrar man inte på utan goda skäl. Boken vill också förmedla nya kunskaper om den oftast goda prognosen vid alkoholberoende och hur vi alla inom vården faktiskt mycket enkelt kan göra en stor insats vid olika typer av alkoholproblem. Boken har en bred ansats och bred målgrupp och vänder sig i första hand till läkare, sjuksköterskor och andra med patientkontakt, särskilt inom primärvård, somatik och psykiatri. Men även beslutsfattare och andra som behöver en översikt i ämnet kan ha stor nytta av flera avsnitt. Nytt till denna upplaga av boken är att läsaren får tillgång till en interaktiv webbplats från vilken läsaren kan läsa boken digitalt, markera och anteckna samt hämta hem relevanta dokument. Här finns även övningsmaterial och tester så att du som läsare kan kontrollera dina kunskaper.

Andra upplagan

Art.nr 36179 ISBN 978-91-44-10453-9

www.studentlitteratur.se

9 789144 104539