9789144114385

Lรฅgaffektivt bemรถtande

Axel Chipumbu Havelius (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39324 ISBN 978-91-44-11438-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Anastasiia Gevko/shutterstock.com Printed by Printed by Dimograf, Poland 2016

INNEHÅLL

Förord 9 Bokens uppbyggnad och innehåll 11 Författarpresentationer 15

Redaktör 15 Övriga författare 15 1 Introduktion till lågaffektivt bemötande 19 B o H ej l skov E lv é n & A n n ic a Ko sn e r Etiken bakom lågaffektivt bemötande 21 En humanistisk människosyn 21 De fyra grundläggande demokratiska etiska principerna 23 Det lågaffektiva bemötandets etik 24 Det lågaffektiva bemötandets teoretiska hemvist 26 Den positiva psykologin 26 PERMA-modellen 27 Att förändra eller hantera problemskapande beteende 28 Tre pedagogiska principer för ett lågaffektivt bemötande 30 Ansvarsprincipen 30 Kontrollprincipen 31 Principen om affektsmitta och spegelneuronprocesser 35 Tre metoder för att minska våld 36 Kravanpassning 36 Avledning 38 Lågaffektivt förebyggande bemötande 39 Lågaffektivt hanterande 40 Avslutning 42 Referenser 43 © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

3

Innehåll

Del I Barn och unga

2 Förskola 47 T i na E m et & M a r i a Bü h l e r Grundläggande principer/antaganden 47 Hejlskov-Uhrskovs belastningsmodell 50 Alla barn är inte lika 52 Forskning 52 Föräldraoro 53 Men anknytning då? 53 Sårbarheter 54 Allmän utveckling 55 Motoriska avvikelser 56 Bristande uppmärksamhet 57 Avvikande sensorik 57 Kommunikation/språk/joller 58 Aktivitet (överaktivitet/passivitet) eller impulsivitet 59 Social förmåga intresse för andra barn 60 Sammanfattning icke-typisk utveckling 60 Men varför blir en del barn så arga? 60 Lågaffektivt bemötande i praktiken – handfasta råd 62 Händelseanalys 62 Kaos 64 Avslutning 65 Referenser 66 3 Traumatiserade barn och unga 69 E r i k Rova & A n t on Sjö gr e n Vad händer vid en hotfull situation? 71 Vad händer i kroppen och i hjärnan? 72 Sjuåringen då? 74 Komplex traumatisering 77 Lågaffektivt bemötande 79 Avslutning 86 Referenser 86 4

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

Innehåll

4 Pedagogiskt kapital 89 C a r i ta-L i Sm y t h Vad är pedagogiskt kapital? 90 Skollagens betydelse för pedagogiskt kapital 94 Faktorer att ta hänsyn till när vi bygger pedagogiskt kapital 96 Bygga pedagogiskt kapital till elever med problemskapande beteende 97 Validering 98 CPS – Collaborative & Proactive Solutions 99 Lågaffektivt bemötande 100 Inkludering 101 Anpassning av krav 102 Avslutning 107 Referenser 108

Del II Stöd och systematiskt arbetssätt

5 Föräldrastöd 111 M a r i a Bü h l e r Att arbeta med föräldrastöd utifrån lågaffektivt bemötande 111 Curlingbegreppet 114 Individuella styrkor och svagheter 114 Tidsaspekten 116 Syskon och andra familjemedlemmar 117 Styvfamilj 119 Ensamstående föräldrar 121 Psykosexuell utveckling 123 Avslutning 125 Referenser 126 6 Handledning 127 T e r é se Ö st e r hol m Handledning som pedagogisk metod och den lågaffektiva metoden 127 Handledningens etik 129 © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

5

Innehåll

Utbildande komplement 130 Förankring av handledningen 131 Förebyggande av hot och våld och främjande av trygghet och lugn 133 Exempel på handledningsupplägg 134 Ansvarsprincipen 137 Handledning av verksamhetens ledning 137 Avslutning 138 Referenser 139 7 Systematiskt arbetssätt 141 Dav i d E df e lt Att välja något att ta tag i 147 Att inhämta kunskaper 148 Att prata med personen 148 Att prata med vårdnadshavare, anhöriga eller andra människor som är viktiga för personen 150 Att prata med kollegor och andra verksamheter 150 Observation 151 Systematiska anteckningar 152 Stödmaterial till stöd för förståelse och insatser 153 Analysera/förstå 153 Planera en insats 154 Pröva en insats 155 Utvärdering 155 En lärande organisation 157 Referenser 158

Del III Alternativ till våld

8 Alternativ till tvångsanvändning inom psykiatrisk heldygnsvård 161 A m e l i e F r ist e d t & A x e l C h i pu m bu H av e l i us En historisk bakgrund 162 Det kulturella arvet dröjer kvar på vårdavdelningarna 164 6

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

Innehåll

Vad säger lagen i dag om psykiatrisk tvångsvård? 164 Tvångsåtgärderinom psykiatrin 166 Vårdpersonalens dilemma 168 Barn- och ungdomspsykiatrins särskilda utmaningar 169 Att bemöta aggressivt och utmanande beteende 171 Varför behöver kulturen förändras? 172 En trygg miljö för både patienter och personal 174 Handlingsplaner 175 Implementering av lågaffektivt bemötande 177 Avslutning 178 Referenser 178 9 Vad säger lagen om tvångsanvändning? 181 T i na E m et Den humanistiska grundsynen 181 Svensk lagstiftnings reglering av våldsanvändning 182 Nödvärnsrätt och allmänna grunder för ansvarsfrihet 184 Nödvärnsexcess 185 Nödvärn och ett lågaffektivt perspektiv 186 Barn har samma rättigheter som vuxna 187 Diskrimineringslagen (SFS 2008:567) 188 Skollag (2010:800) 189 Tillsynsplikten 189 Avslutning 192 Referenser 193 Sakregister 195

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

7

KAPITEL 1

Introduktion till lågaffektivt bemötande Bo H ej l skov E lv é n & A n n ic a Kosn e r

Ända sedan man började placera människor med kognitiva funktionsnedsättningar och psykiatriska diagnoser på institutioner har personal använt olika typer av makt för att hantera de personer som verksamheten arbetar med. I viss mån har man använt våld vid problemskapande, våldsamt och självskadande beteende. Våld har alltid varit en del av pedagogiskt arbete, både våld från personer i vård mot personal och våld från personalens sida mot personer som vårdas inom omsorg och pedagogiska verksamheter.

På 1980-talet började man lägga ner de stora centrala institutionerna för personer med psykiska funktionsnedsättningar och psykiatriska sjukdomar över stora delar av Europa. Många personalgrupper var entusiastiska och drevs av ett fokus på mänskliga rättigheter för personer med funktionsnedsättningar, vilket kolliderade kraftigt med de metoder som man tidigare använt. Man upplevde att hanterandet och bemötandet inte stämde överens med det rättighetsfokus som låg i tiden och var tvungen att se sig om efter nya metoder.

Under början av 1990-talet kom de första böckerna och artiklarna om olika slags icke-konfrontativ pedagogik, och de första vetenskapliga studierna kom igång. En del metoder handlade i första hand om förebyggande åtgärder medan andra fokuserade på alternativ till fasthållning vid våld och självskadebeteende.

I dag har nya metoder utvecklats för att mer effektivt hantera och förebygga problemskapande beteende. Dessa metoder är icke-konfrontativa och fokuserar på att skapa förutsättningar för en lugn vardag.

Det lågaffektiva bemötandet började utvecklas i England av psykologen Andrew McDonnell under 1990-talet, då det blev känt att personer med funktionsnedsättningar som hade behov av särskilda boenden utsattes © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

19

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

för kränkningar och inte behandlades väl. Till en början fokuserades på att hantera våldsamma och svåra situationer på ett sätt så att ingen skulle komma till skada.

Efter hand har metoden utvecklats och i dag används lågaffektivt bemötande inom en mängd olika typer av verksamheter. Det är oftast verksamheter som vill öka metodmedvetenheten vad gäller ett arbetssätt som är såväl juridiskt som etiskt försvarbart (Inspektionen för vård och omsorg, 2015).

Det kan vara en kommunal skola eller en sluten psykiatrisk vårdavdelning, och allt däremellan, från förskolan till demensboenden. Även föräldrar efterfrågar alltmer alternativa bemötandestrategier vid svårhanterliga situationer med sina barn. Ofta har föräldrar fått det enda rådet – även tyvärr från professionella – att sätta hårdare gränser för sina barn. Detta råd riskerar att förvärra det problemskapande beteendet, och baserat på erfarenheter förstår föräldrar att det behövs ett annat sätt att tänka och agera på. Varje förälder vars barn har svårt att tåla motgångar och har nedsatt förmåga att vara flexibel vet precis vad hårdare gränssättning leder till. Det blir inte bra för varken barn eller föräldrar, tvärtom kan dylika råd förvärra en redan svår situation till katastrofal nivå och göra skada.

Problemskapande beteende betraktar vi, som arbetar med lågaffektivt bemötande, som ett beteenden vilket skapar problem för personer i omgivningen.

Med problemskapande beteende menas i allmänhet ett beteende som leder till problem. Ofta tänker man då att det är personens beteende som är problemet, men det behöver inte personen själv hålla med om. Väldigt ofta har man inte en gemensam problembild med personen det berör, innan vi försöker göra något åt det. Det brukar inte fungera så bra om inte personen själv upplever ett problem. Alla som varit med om att försöka ändra på någon annan om den inte själv vill det, eller ändra på en annan persons beteende, vet nog hur omöjligt det kan vara.

Omgivningen kan också se väldigt olika på vad som är ett problem eller inte. Vissa anser att det är ett oerhört problemskapande beteende att bära keps inomhus, som måste stoppas till varje pris, medan andra inte ser detta beteende som problem över huvud taget. Vissa tänker att en person som till exempel skriker, biter, kastar möbler eller slåss för att kommunicera något väldigt viktigt, att något är mycket svårt för personen just nu, och ser det mer som vägledande i arbetet för att kunna hjälpa personen bättre.

20

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

Denna bok handlar om metoden lågaffektivt bemötande, på engelska kallat low arousal approach (McDonnell, 2010), och i detta inledande kapitel kommer vi att beskriva vilka etiska och vetenskapliga grunder som det låg­ affektiva bemötandet vilar på, samt presentera några av de viktiga principer och metoder som ingår i det lågaffektiva bemötandet.

Etiken bakom lågaffektivt bemötande Det lågaffektiva bemötandet är ett synsätt med metoder som är utvecklade för att hantera problemskapande beteende på ett etiskt försvarbart sätt.

Exempel på centrala begrepp inom etiken är människosyn, makt, autonomi, integritet, beroende och oberoende, rättighet, värdighet och livskvalitet.

En humanistisk människosyn Det lågaffektiva bemötandet har vissa delar gemensamt med andra förhållningssätt och metoder. Exempelvis har det lågaffektiva synsättet samma grundläggande humanistiska människosyn som den amerikanske psykologen Dr Ross W. Greene har när han (översatt till svenska) säger att barn gör så gott de kan. (Greene, 2014, s. 279). När barn inte kan säger Greene att vi måste förstå varför så att vi kan hjälpa dem. Denna människosyn kan man ha inför alla människor oavsett ålder, det vill säga synen att folk som kan uppföra sig gör det.

Den amerikanske psykologen och organisationsteoretikern Douglas McGregor definierade på 1960-talet en humanistisk människosyn inom arbetslivet (Larsson, 2007). Han skiljde mellan två olika sorters människo­ syn: teori X och teori Y. Enligt teori X är människan av naturen lat och ovillig att anstränga sig, och måste därför motiveras genom tvång, kontroll, styrning och hot om straff eller belöningar. Människan föredrar enligt teori X att ledas av auktoriteter för att slippa ansvar. Enligt teori Y däremot är människan av naturen aktiv. Det finns en inre strävan mot utveckling, självkontroll och självstyrning. De mål man når är präglade av intresse, engagemang och lust. Under de rätta förutsättningarna utvecklas människan och tar enligt teori Y gärna eget ansvar.

Organisationsforskaren Johan Larsson (2007) har i sin forskning använt sig av X- och Y-teorierna ur ett ledarskapsperspektiv. Resultatet visar att den © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

21

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

ledarskapsprofil som har en kombination av en humanistisk människosyn och ett förändringsinriktat beteende når bäst resultat vad gäller kvalitet och hälsa i verksamheter. Den Y-orienterade ledaren utgår från att människor under rätt förutsättningar vill arbeta, är ambitiösa och utövar självkontroll. Denne ledare ser värdet av att personalen upplever engagemang och använder sig av inre motivationsfaktorer. Larssons forskning visar att verksamheter med Y-ledare har friskare personal och högre kvalitetsvärde.

En X-orienterad ledare utgår däremot från att människor måste bli styrda och kontrollerade, och använder sig av yttre motivationsfaktorer. En sådan ledare får på sikt sämre resultat. X-ledarbeteendet i sig får låga betyg när det gäller relations-, förändrings- och uppgiftsorientering.

Själva termen humanistisk psykologi myntades under tidigt 1960-tal av psykologer som leddes av den amerikanske psykologen Abraham Maslow.

Den humanistiska psykologin fokuserar på den enskilda människans inre resurser och utvecklingen av dem, vilket sker i ett tillåtande klimat. Den inre potentialen ses som en central aspekt i den personliga utvecklingen, och den finns nedärvd som en strävan i varje människa. Människan förändras genom livet i ett ständigt blivande. Ett centralt begrepp inom den humanistiska psykologin är behov, och den mest kända modellen som illustrerar människans behov är Maslows behovstrappa från 1943.

Ett annat centralt begrepp som myntades redan på 1940-talet av den amerikanske psykologen Carl Rogers är klientcentrering, vilket kortfattat handlar om att ha fokus på den person som vårdas. Begreppet betonar också vikten av att som professionell kunna skifta perspektiv och sätta sig in i upplevelsevärlden hos personen ifråga.

Den tidiga humanistiska psykologin fokuserade på psykologiskt välfungerande individer. Ganska tidigt uppstod dock tillämpningar av en humanistisk psykologi inom funktionshinderomsorgen. Den första metoden var TEACCH, för stöd till personer med autism. TEACCH har sin grund i tanken att människan behöver sammanhang, och att personer med autism har svårt att skapa dessa sammanhang på grund av funktionsnedsättningen.

Genom att erbjuda personen med autism överblick kan man hjälpa personen att klara av sitt liv och sin dag (Mesibov, Shea & Schopler, 2007). Även neuropsykologisk rehabilitering och specialpedagogik utgår i dag ofta från det humanistiska grundantagandet att människan gör sitt bästa. En utgångspunkt i modern neuropedagogik och rehabilitering av hjärnskadade 22

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

är att människan försöker se samband, försöker utvecklas, samt har en inre motivation och strävan mot ett positivt samspel med andra människor.

Under 1990-talet utvecklades det arbetssätt vi i dag benämner som personcentrerad omsorg av den brittiske professorn Tom Kitwood och hans kollegor vid Bradford School of Dementia Studies. Kitwood applicerade en humanistisk människosyn på demensvården på ett mera genomgripande sätt än tidigare gjorts (Kitwood, 1997). Samtidigt utvecklade kliniker som Andrew McDonnell (McDonnell et al., 1991) och Dave Hewett (1998) olika metoder inom det som numera kallas lågaffektivt bemötande.

Såväl Kitwood och McDonnell som Hewett använde sig primärt av etiska argument. De upplevde att personer med särskilda behov behandlades omänskligt och att behandlingen innebar både ett lidande för personen och utveckling av problemskapande beteenden. De argumenterade för att man, genom att hantera personer med särskilda behov i vardagen utifrån personens inneboende människovärde och synen att personen gör sitt bästa, kunde minska både lidande och problemskapande beteende.

De fyra grundläggande demokratiska etiska principerna Godhetsprincipen • Man ska inte göra skada.

• Man ska bidra till välbefinnande.

Godhetsprincipen ingår i vad man brukar kalla dygdetiken. Den var bärande i såväl Kitwoods och McDonnells som Hewetts arbete. Alla tre ansåg att den vård och omsorg de träffade på i funktionshinderomsorgen och demensvården riskerade att skada vård- och omsorgstagare. De poängterade att personalens beteende ofta ledde till minskat välbefinnande hos de personer de hade hand om och ansvarade för.

Människovärdesprincipen • Alla människor har lika värde.

• Mänskliga rättigheter respekteras.

En del av dygdetiken kallas i dag rättighetsetiken. I den ingår de principer som ligger till grund för FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och FN:s konvention om rättigheter för personer med © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

23

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

f­ unktionsnedsättningar. Detta tänkande har varit helt centralt i utvecklingen av både personcentrerad vård och lågaffektivt bemötande.

Autonomiprincipen • Respekt för rätten till delaktighet och självbestämmande i beslut som rör personen själv.

Denna princip var inte central i Kitwoods, McDonnells och Hewetts arbete som alla tre utvecklade metoder för hantering av personer med stora funktionsnedsättningar. Inom detta fält var vi på 1990-talet inte fokuserade på autonomi och självbestämmande.

I Sverige var autonomiprincipen dock helt central inom LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, som kom 1994) och därför en viktig beståndsdel i modern personcentrerad vård och lågaffektivt bemötande. Denna princip var också viktig i den amerikanske psykologen Ross W. Greenes utveckling av samarbetsbaserad problemlösning (Greene, 2014), som pågick samtidigt som Kitwoods, McDonnells och Hewitts metodutveckling.

Rättviseprinciper • Fördela efter insats, position eller beteende.

• Fördela lika.

• Fördela efter behov.

Rättviseprinciperna utgör olika sätt att se på rättvisa. Den humanistiska psykologin tar sin utgångspunkt i den tredje positionen: Eftersom människor har olika förutsättningar är rättvisa beroende av att stödet anpassas efter den enskildes förmåga, förutsättningar och behov. Det är basen i neuropedagogiken, neuropsykologisk rehabilitering, personcentrerad vård, TEACCH, samarbetsbaserad problemlösning och lågaffektivt bemötande.

Det lågaffektiva bemötandets etik När vi ska formulera en etik för lågaffektivt bemötande räcker inte ovanstående principer. Det behövs en etik som tar hänsyn till människors olika och unika utgångspunkter. Det gjorde danska filosofen Søren Kierkegaard redan vid mitten av 1800-talet: ”Om jag vill lyckas med att föra en människa mot 24

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där” (Kierkegaard, 1859). Han betonade vikten av att sätta sig in i hur den andre tänker och upplever världen.

I modern tid är det den amerikanska filosofen Martha Nussbaum som tydligast formulerat denna etik. Hon menar att vi i samhället ger uttryck för att personer med funktionsnedsättningar skulle ha ett lägre värde än andra, genom att begränsa funktionsnedsattas autonomi (Nussbaum, 2006). Det gör vi inom omsorg, psykiatri och skola när vi strukturerar och ställer krav.

Nussbaum anser att detta inte behöver vara ett problem, men hon menar att vi alltid måste ha bra argument när vi gör det. Vi får inte kräva ett visst beteende av en person bara för att vi tycker att det är ett bra beteende. Vi måste ha ett argument som tar sin utgångspunkt i vad som ökar personens autonomi.

Nussbaum (2013) har dessutom förhållit sig till begreppet ”förmågor”.

Hon menar att avsaknaden av hänsyn till människors förmågor är ett allvarligt rättviseproblem som först nu börjar adresseras, att det krävs en rättvis behandling även av personer med funktionsnedsättningar, på bred front.

Tidigare uteslöts helt sonika frågor kring rättvis behandling av personer med funktionsnedsättningar; man förhöll sig mest till den samhälleliga nyttan ur ett ekonomiskt perspektiv. De traditionella kontraktsetikernas idéer genomsyrades av en fiktiv föreställning om samhällskontraktet som innebar att alla individer hade samma förmåga till att ansvara för ömsesidiga och jämlika skyldigheter. I en sådan syn fanns det inte någon plats för varken personer med funktionsnedsättningar eller äldre. De etiska teorierna kring de människor som inte gjorde ”nytta” uteslöts därmed.

När system för socialt arbete utformas måste människor med funktionsnedsättningar inkluderas, men samhällskontraktstraditionen klarar inte den utmaning det innebär att stödja dessa personers mänskliga förmågor och rättigheter till ett värdigt liv. Ett sådant arbete kräver mer än att bara fokusera på ömsesidig nytta. Socialt samarbete kräver mänskliga motiv och en definition som fokuserar på altruism och välvilja framför nytta.

En annan som tar Kierkegaards tankar vidare är pedagogen och forskaren Olga Bogdashina, som numera är verksam i Storbrittanien. Hon har ägnat sig åt sinnesintryck vid autism. Hon är en av många som i dag arbetar för att förbättra förståelsen för, bemötandet av och tillvaron för personer med perceptionssvårigheter. © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

25

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

Bogdashina (2012) säger att vi måste sluta att försöka förändra och göra om människor med autism. Vilket behandlingsprogram vi än använder kommer det inte att göra människor med autism mindre autistiska. Vanligtvis sker en naturlig förbättring i takt med stigande ålder vid autism. Den amerikanske barnpsykiatern Leo Kanner, som var den förste som uppmärksammade autism på 1940-talet, hade själv patienter som utan behandling blev välfungerande som vuxna. De hittade själva bra sätt att handskas med sina problem. Ökad förståelse och empati hos omgivningen leder till ökad acceptans och respekt för personer med autism, och för deras ansträngningar att göra världen begriplig och hanterbar.

Val av åtgärd och stöd bör bero på vilket slags sensoriska problem personen själv upplever, och hur svåra dessa är. Sensoriska problem handlar om hur man uppfattar omvärldens intryck via sina sinnen, vilka kan vara mycket annorlunda jämfört med hur de utan dessa svårigheter uppfattar samma sak. Alla former av åtgärder behöver utformas med hänsyn taget till personens förmåga att hantera sensorisk stimulans. Eftersom den sensoriska profilen är unik kan det som fungerar för en individ vara direkt plågsamt eller skadligt för en annan. Det är därför som vissa behandlingsmetoder fungerar för vissa men inte för andra menar Bogdashina (2012).

Vilket synsätt eller vilken behandlingsform man än väljer måste den yttre miljön vara sensoriskt trygg. Det betyder att man inte utsätter en person för sådana sinnesintryck som personen upplever som obehagliga, skrämmande eller till och med smärtsamma. Många beteenden som hindrar inlärning och socialt samspel, och leder till problemskapande beteende, handlar i grunden om att personen försöker skydda sig från en miljö som överbelastar ens sinnen.

Det lågaffektiva bemötandets teoretiska hemvist Den positiva psykologin De flesta företrädare för lågaffektivt bemötande anser att tänkandet i dag främst har sin teoretiska hemvist inom den positiva psykologin. Således ser tidigare nämnde Andrew McDonnell Martin Seligmans PERMA-modell (se nedan, Seligman, 2012) som ett utmärkt ramverk för lågaffektivt bemötande.

Den positiva psykologin fokuserar framför allt på psykologiskt välmående.

26

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

Såväl McDonnell och Kitwood som Hewitt fokuserade redan på 1990-talet på just välmående. Målet med den metodutveckling de stod för var att personer med funktionsnedsättningar skulle få en bättre livskvalitet.

PERMA-modellen Den amerikanske psykologen Martin Seligmans arbete kring grundpelarna i positiva psykologin bygger på att han från början ville ta reda på vad det var som gjorde folk lyckliga. Den positiva psykologin ser lycka och välmående som synonyma begrepp. Seligmans arbete tog sin utgångspunkt i en programförklaring från APA (American Psychological Association) från 1998. Målet med det arbetet var att komma åt främst depression från andra hållet, alltså: hur minskar man risken för depression? Seligmans arbete bygger vidare på den tidigare humanistiska psykologin, och hans programförklaring stämde överens med den utveckling som var på gång kring just lågaffektivt bemötande och personcentrerad omsorg.

En omsorg baserad på lågaffektivt bemötande kännetecknas av: Avsaknad av övergrepp, fysiska såväl som psykiska.

Fokus på positiva upplevelser i vardagen.

Fokus på att personen det handlar om ska ha en meningsfull vardag.

Fokus på personens autonomi. Personen ska bestämma så mycket som möjligt i sitt eget liv, och framför allt ha en upplevelse av att vara autonom.

• Personal och andra som deltar i omsorgen, pedagogiken och vården måste ha och visa respekt för personens autonomi, människovärde och rättigheter.

• • • •

Seligman (2012) som formulerat vad som kännetecknar människor som är lyckliga, beskriver det med fem faktorer, som han betecknar PERMA: • • • • •

Positiva känslor Engagemang Relationer Mening Att uppnå något (accomplishment).

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

27

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

Lågaffektivt bemötande har från början fokuserat på att minska lidande och negativa känslor. PERMA-modellen inkluderar även vad vi ska sikta mot, inte bara vad vi ska sikta bort från. Det är att gå ännu ett steg längre inom vård, pedagogik och omsorg som är präglade av godhetsprincipen.

Att förändra eller hantera problemskapande beteende Modern forskning om problemskapande beteende har primärt två spår: • Det ena går ut på att förändra beteendet hos människor med

funktionsnedsättningar genom att ändra på personens förutsättningar. Mycket av den forskningen har sin grund i tillämpad beteendeanalys (TBA), en modern version av inlärningspsykologi.

• Det andra spåret handlar om att hantera beteendet när det uppstår.

Man utgår från att beteendet till viss del alltid kommer att finnas och utvecklar metoder som gör personalen kapabel att hantera beteendet när det uppstår. Metoderna handlar mycket om att bemöta personen med funktionsnedsättningen på ett bra sätt, dels så att beteendet inte uppstår, dels så att man inte ökar på en redan upprörd persons upphetsning ytterligare.

Metoderna bygger primärt på det som i det miljörelaterade funktionshinderbegreppets ram kan kallas att ändra på beteendet genom att ändra på personens strategier.

Inom det miljörelaterade funktionshinderbegreppet vill man gärna se insatser som inte enbart fokuserar på en av dessa vägar. En bra special­ pedagogisk insats har såväl kompenserande och kravanpassande som lärande delar.

Vidare finns det forskning om den behandlingsmässiga effekten av att hantera beteendet i nuet. Metoderna handlar i första hand om att ändra på kraven och kompensera, men man förväntar sig också att dessa åtgärder har betydelse för behandlingen. De flesta metoder i denna tradition kallas lågaffektivt bemötande eller low arousal approach (McDonnell, 2010), men även Gentle Teaching (McGee, 1987) hör hemma i denna tradition. Metoderna kombineras ofta med andra pedagogiska metoder däribland TEACCH 28

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

Det miljörelaterade funktionshinderbegreppet

Sedan 1990-talet har fokus på kopplingen mellan miljö och förmågor ökat.

Mycket funktionshinderforskning utgår från ett miljörelaterat funktionshinderbegrepp. I korthet innebär det att en människa inte kan ha ett funktionshinder utan en funktionsnedsättning. Funktionshindret uppstår när omgivningens krav är större än vad personen kan leva upp till på grund av sin funktionsnedsättning. Funktionshindret är så att säga glappet mellan personens förutsättningar och omgivningens krav och förväntningar. För att eliminera ett funktionshinder kan man därför gå tre vägar: 1 Ändra på personen Det kallar vi ofta behandling eller uppfostran. Metoder med utgångspunkt i inlärningspsykologi som TBA, träning av färdigheter och regelrätt psykoterapi har denna inriktning, liksom samarbetsbaserad problemlösning (Greene, 2014), en metod som vinner terräng särskilt vid behandling och i skolor för barn med ADHD. 2 Ändra på omgivningens krav LSS bygger till stor del på detta synsätt. Det kan vara att bygga och inreda för att minska beteendeproblem och daglig verksamhet som alternativ till den vanliga arbetsmarknaden. Begrepp som god man kan även placeras i denna ram.

3 Kompensera för funktionsnedsättningen De bästa exemplen på kompensation är rullstol och glasögon.

Uppfinningar som med små medel gör att människor med funktionsnedsättningar kan klara sig förhållandevis normalt i samhället. Inom omsorgen är den utveckling av tekniska hjälpmedel ett bra exempel, förtydligande pedagogik av typen TEACCH (Mesibov, Shea & Schopler, 2007) är ännu ett.

och specifika metoder av inlärningskaraktär, till exempel PECS, som är ett hjälpmedel för kommunikation med barn med autism samt alternativa kommunikationsmetoder som teckenspråk och BLISS, vilket är ett system av symboler där ord och begrepp representeras av bilder..

Vi författare hävdar att lågaffektivt bemötande är det just nu mest effektiva förhållningssättet när det gäller att hantera våld och självskador hos personer med kognitiva funktionsnedsättningar eller psykiatrisk p ­ roblematik, © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

29

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

och att minimera användningen av fysiskt våld från personalens sida (McDonnell, 2010).

Tre pedagogiska principer för ett lågaffektivt bemötande Man kan formulera tre grundläggande pedagogiska principer som bör vara centrala i alla metoder med avsikt att minska användningen av våld: Ansvarsprincipen, kontrollprincipen och principen om affektsmitta och spegel­neuronprocesser.

Ansvarsprincipen Den amerikanske psykologen Bernhard Weiner formulerade 1995 en social­ psykologisk teori för effektivitet (Weiner, 1995). Hans grundtanke är att den som tar ansvar kan påverka. Genom att fokusera på vad man själv kan göra för att lösa en situation kan man minska känslan av maktlöshet hos sig själv. I omsorgen innebär det att man genom att ge personalen en känsla av ansvar kan minska den maktlöshet som ibland leder till bruk av våld. Att använda våld leder inte till en känsla av ansvar om målet har varit att lösa en nödsituation. Det leder snarare ofta till en ökad känsla av maktlöshet som återigen kan leda till användning av våld i en negativ spiral.

Genom att arbeta med personalens upplevelse av ansvar kan man skapa en känsla av att kunna påverka och av att lyckas i sitt arbete. Från vetenskapligt håll har bland andra Dagnan och Cairns (2005) visat att detta inte bara stämmer utan att en känsla av ansvar minskar problemskapande beteende.

De kunde påvisa ett tydligt samband mellan personalens upplevelse av ansvar och brukarnas grad av problemskapande beteende. Så vi kan alltså minska våld och självskador bara genom att arbeta med personalens upplevelse av ansvar och upplevelse av att kunna påverka.

En annan aspekt av detta är att om personalens metoder inte fungerar kan det finnas en tendens att förneka ansvar. Det kan man göra på flera sätt. Ett av de vanligaste är att man i personalgruppen är överens om att den metod man själva använder är okej, men att brukarens anhöriga förstör personalens arbete. Vår erfarenhet är att personalgrupper bara kommer fram till detta om deras egen metod inte löser deras problem. Genom att 30

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

fokusera på metod i handledningen kan man ofta få personalen att sluta skjuta över ansvaret på de anhöriga, som faktiskt inte har det ansvar som personalen har.

Många personer har både ett boende och en daglig verksamhet. Därför ser man ibland personalen ursäkta sina metodfel genom att lägga skulden för de problem de själva upplever på det sätt personalen i den andra verksamheten arbetar. I båda fallen leder skuldbeläggandet av andra till att man själv ökar sin känsla av maktlöshet, men också till att man inte ändrar på de metoder som uppenbarligen inte fungerar.

Slutligen kan man lägga över ansvaret på den person man har ansvar för i sitt arbete. Det kan man göra genom att använda ord som envis, omotiverad eller kravavvisande. Enligt Weiner (1995) och Greene (2014) finns det inga envisa, omotiverade eller kravavvisande människor i våra verksamheter, utan bara personal som inte lyckas med uppgiften att få personerna vi arbetar med att vara aktiva och delta. Endast genom att tillföra en känsla av ansvar kan vi få personalen att arbeta kreativt, utforskande och anpassat efter den enskilde personen och därmed minska risken för våld. Man kan tycka att det sätter ett stort ansvar på personalen. Men det är svårt att komma ifrån att vi får vår lön för att utföra ett arbete som bland annat handlar om att de människor vi arbetar med ska ha bra, aktiva och delaktiga liv utan våld och självskador. Om vi inte lyckas måste vi gå till oss själva och se varför vi inte lyckas.

Kontrollprincipen Kontrollprincipen är mycket enkel. Vi tror ibland att vi i svåra situationer måste ta kontrollen över en person. Det gör vi främst genom att bestämma över personen, öka kraven och ibland höja röstläget. I våldssituationer använder man makt i form av fysiska begränsningar av rörelsefriheten.

De flesta som har prövat en av dessa metoder har märkt att man inte ökar kontrollen över personen, bara graden av kaos hos den andre. Dessutom minskar man ibland sin egen självkontroll i dessa situationer. I själva verket kan personen bara göra vad vi vill när den har kontroll över sig själv.

Därför lyder principen: Man måste ha kontroll över sig själv om man ska kunna samarbeta med andra. Det betyder att vi måste ha metoder som säkerställer personens självkontroll. Både genom att se till att personen vi © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

31

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

möter inte förlorar kontrollen och genom att hjälpa personen få tillbaka kontrollen igen efter att ha förlorat den.

Det innebär också att man delar upp problemskapande beteende i två grupper: kaosbeteende och strategiskt beteende.

Kaosbeteende Kaosbeteende är beteenden där en person tappar besinningen och blir våldsam, till exempel genom att slåss, sparkas, bits eller skallas. Det är också våldsamt självskadebeteende om en person till exempel dunkar huvudet i golvet, kastar sig framför en bil, skär sig snabbt och djupt, har extrem ångest, skriker, tömmer tarmen eller kastar runt möbler. Varken personen eller personalen vill uppleva det. Därför gör de flesta ganska mycket för att undvika kaosupplevelser och har ofta utvecklat bra strategier för det. Vi brukar kalla dem icke-våldsstrategier; man har utvecklat dem för att undvika våldsamma situationer. Hejlskov-Uhrskovs belastningsmodell behandlas mera utförligt i kapitel 2 ”Förskola”.

Strategiskt beteende Det strategiska beteendet är ofta helt relevant, men tolkas ändå ofta enligt vår erfarenhet av personalen som problembeteende. Det finns många typer av strategiskt beteende.

Att vägra

Det enklaste exemplet är att vägra. Om någon ber oss göra något vi inte kan förutse konsekvenserna av säger vi oftast nej. Personer med kognitiva funktionsnedsättningar har ofta svårt att beräkna konsekvenser och kommer därför i många fler situationer säga nej till ett krav. Det är inte för att vara omöjlig, olydig eller kravavvisande utan bara för att skydda sin upplevelse av självkontroll. Vi brukar kalla det Gandhi-metoden eftersom Mahatma Gandhi som ledde Indiens självständighetsrörelse rekommenderade ickevåld i form av att vägra.

Det är viktigt att komma ihåg att i de flesta sammanhang får vi alla gärna säga nej. Endast vid domslut finns formella begränsningar för självbestämmanderätten, och då endast för det som står i domen. Oftast handlar det om 32

© F örfattarna oc h S tudentlitteratur

1 Introduktion till lågaffektivt bemötande

hur man ska göra, vem man får prata med och vilken behandling man ska genomgå. Allt annat har man stort inflytande över själv. Vi återkommer till vad detta innebär i specialpedagogiska sammanhang där brukaren inte är i stånd att fatta kloka beslut om sitt eget liv.

Att ljuga

En annan strategi kan vara att ljuga. Alla människor ljuger för att skydda sig själva och varandra. Vi brukar kalla dem vita lögner. Många personer med kognitiva funktionsnedsättningar har svårt att beräkna vad andra kan räkna ut och är därför betydligt sämre på att ljuga övertygande än andra.

I handledning möter man ibland personal som undrar hur man får personen de arbetar med att sluta ljuga. Det är en omöjlig uppgift. Vi skulle kunna träna personens förmåga att ljuga övertygande om vi på allvar vill öka funktionsnivån i vardagen. Det är förmodligen mer än de flesta människor skulle tycka är OK. Men vi kan hur som helst inte uppfostra dem vi arbetar med till att sluta ljuga. Alla ljuger och det ska inte ligga personen till last att den gör det dåligt, speciellt inte när den gör det som strategi för att behålla kontrollen i en svår situation.

Att skapa avstånd

En tredje strategi kan vara att skapa avstånd, antingen genom att ta några steg bort i svåra situationer eller att springa iväg. Personalen ser det som en enorm förlust av kontroll om en person springer iväg medan personen upplever det som en utmärkt lösning. Ingen springer sin väg för att skapa problem, man gör det för att klara av en svår situation. Ibland tycker vi att det är svårt att hantera att en person skapar avstånd. Det kan därför hända att vi går efter. Det innebär ofta att personen upplever sig inträngd i ett hörn och det i sig kan leda till våld, skrikande eller spottande. I dessa fall måste vi erkänna att det är vi själva som har utlöst våldet och det borde innebära att vi inte kan låta oss ha synpunkter på personens faktiska våldsamma beteende.

Personen gör vad den kan för att behålla självkontrollen.

Självskadande beteende

En fjärde strategi kan vara att bita sig i handen eller skära sig i armen. I dag finns en stor samstämmighet i forskningen om självskador som strategiskt beteende (Nock, 2009). Genom att tillföra sig lokal smärta kan man låta bli © F örfattarna oc h S tudentlitteratur

33

Bokens redaktör Axel Chipumbu Havelius är legitimerad psykolog och arbetar vid Skånes universitetssjukhus samtidigt som han handleder och utbildar i bland annat lågaffektivt bemötande. Han har tidigare arbetat inom habilitering och barn- och ungdomspsykiatrin samt med behandling av krigs- och tortyrskadade. Övriga författare är alla psykologer med mångårig erfarenhet av arbete utifrån den lågaffektiva metoden.

Lågaffektivt bemötande Lågaffektivt bemötande har visat sig vara framgångsrikt i hanterandet av konflikter och beteendeproblem. I denna bok presenteras lågaffektivt bemötande utifrån en mängd olika verksamheter och infallsvinklar.

Författarna visar hur det lågaffektiva bemötandet är användbart inom såväl förskola och skola som när man arbetar med traumatiserade barn och unga och inom psykiatrisk vård. Metodens teoretiska utgångspunkter, dess etik och humanistiska grundsyn presenteras. Vidare visas hur metoden kan användas föräldrastödjande och hur man konkret och systematiskt kan arbeta med lågaffektivt bemötande inom organisationsutveckling och i handledning. Den lagstiftning som gäller vid hotfulla och våldsamma situationer diskuteras också.

Den lågaffektiva metoden har utvecklats i Sverige av leg. psykolog Bo Hejlskov Elvén som även är en av författarna till boken. Han har tidigare skrivit flera böcker i ämnet, men detta är första gången det lågaffektiva bemötandet presenteras genom flera olika verksamhetsperspektiv i en antologi.

Lågaffektivt bemötande riktar sig främst till blivande och yrkesverksamma psykologer, pedagoger samt vård- och omsorgspersonal, men kan med fördel även läsas av den som vill öka sin kunskap om lågaffektivt bemötande.

Art.nr 39324

studentlitteratur.se