9789127132771

=:(:D

NYDOLWHWHQ Sn EHKDQGOLQJHQ 0HQ KXU JnU DUEHWHW WLOO L SUDNWLNHQ" 'HQ KlU ERNHQ JHU HQ RPVRUJVIXOO EHVNULYQLQJ DY KHOD EH KDQGOLQJVI|UORSSHW PHG VlUVNLOW IRNXV Sn EHKDQGODUHQV UROO RFK KXU YDQOLJD XWPDQLQJDU KDQWHUDV 6nYlO JUXQGOlJJDQGH WHRUL VRP EHÀQWOLJW IRUVNQLQJVVW|G WDV XSS RFK PHWRGHQV I|UGHODU RFK EHJUlQVQLQJDU EHO\VHV 5LNOLJW PHG NOLQLVND IDOOH[HPSHO UHÁHNWLRQVIUnJRU |YQLQJVXSSJLIWHU RFK FKHFNOLVWRU J|U ERNHQ WLOO HWW DQYlQGEDUW KMlOSPHGHO I|U DWW NXQQD EHGULYD LQWHUQHW EDVHUDG .%7 3n ERNHQV ZHEESODWV ÀQQV PDOOGRNXPHQW RFK H[WUDPDWHULDO %RNHQ ULNWDU VLJ WLOO \UNHVYHUNVDPPD RFK VWXGHUDQGH LQRP YnUGUHODWHUDGH \UNHQ VRP YLOO OlUD VLJ PHU RP GHWWD Q\D VlWW DWW I|UPHGOD SV\NRORJLVN EHKDQGOLQJ 3URIHVVRU *HUKDUG $QGHUVVRQ RFK SURIHVVRU 3HU &DUOEULQJ KDU VNULYLW ERNHQV I|URUG 'H lU EnGD SLRQMlUHU LQRP XWYHFNOLQJ DY LQWHUQHWEHKDQGOLQJ

.5,672)(5 9(510$5. UJMM IÚHFS ÊS MFH QTZLPMPH WFSLTBN WJE 1TZLPMPHQBSU OFST NFE BOTWBS GÚS VUWFDLMJOH PDI JNQMFNFOUFSJOH BW JOUFSOFUCFIBOEMJOH )BO

-21$6 %-b5(+(' UJMM WÊOTUFS ÊS MFH QTZLPMPH mM ES PDI GPSTLBSF JOPN LMJOJTL QTZLPMPHJ WFSLTBN WJE *OTUJUVUJPOFO GÚS QTZLPMPHJ -VOET VOJWFSTJUFU )BO IBS NÌOHÌSJH FSGBSFOIFU BW CFIBOEMJOH GPSTLOJOH PDI UFLOJLVUWFDLMJOH JOPN JOUFSOFUCBTFSBE ,#5

'PUP %BWJE #SPIFEF

BJÄREHED

ISBN 978-91-27-13277-1

JONAS BJÄREHED

QSJNÊSWÌSE QTZLJBUSJ PDI GÚSFUBHTIÊMTPWÌSE

VERNMARK

IBS NFEWFSLBU J nFSB GPSTLOJOHTQSPKFLU TBNU JOGÚSU JOUFSOFUCFIBOEMJOH J CMBOE BOOBU

*OUFSOFU CFIBOEMJOH NFE ,#5 &O QSBLUJTL IBOECPL

KRISTOFER VERNMARK

DWW Qn XW WLOO ÁHU VRP EHK|YHU KMlOS XWDQ DWW NRPSURPLVVD PHG

*OUFSOFUCFIBOEMJOH NFE ,#5

,QWHUQHWEHKDQGOLQJ PHG .%7 NDQ KMlOSD KlOVR RFK VMXNYnUGHQ

=:(: D

Innehåll Förord

5

Inledning 9 Om bokens läsare 12 Om bokens upplägg 12 Författarnas tack 14

Del I: Vad är internetbehandling?

1. Ett nytt sätt att bedriva psykologisk behandling

Vad är internetbehandling? 18 Självhjälp eller inte? 22 Exempel på en internetbehandling 25 Behandlingens upplägg – steg för steg 28 Tekniska behov och lösningar 37 Vår definition av internetbehandling 43

2. Fördelar och utmaningar med metoden

Fördelar för patienten 46 Fördelar för behandlaren 50 Fördelar för verksamheten 53 Svårigheter och utmaningar 57 3. Forskningsstödet 61 Ett växande forskningsområde 61 Forskning i Sverige 66 Internationell forskning 67 Hur effektivt är internetbehandling?

Barn och ungdomar 80 Kritik mot forskningen 85

KBT 155x228.indd 3

17

45

69

2013-01-16 10.14

Del II : Hur arbetar man med internetbehandling?

4. Att sätta igång behandlingen

Rekrytering 90 Bedömning 93 Uppstart 106

89

115 Behövs en behandlare? 117 Olika kontaktsätt 119 Kontaktens omfattning 128 Kontaktens innehåll 130 En aktiv behandlare 147 Situationer som kan vara svåra att hantera 148 6. Att avsluta behandlingen 155 Avslut 156 Utvärdering 160 Uppföljning 169 7. Från forskning till klinisk vardag 171 Nyckelfrågor vid implementering 172 Att komma igång 181 Vanliga föreställningar och farhågor om metoden 192 Två exempel från verkligheten 196 8. Internetbehandling idag och i framtiden 201 En ny behandlarroll 202 Specialistenheter eller internetbehandling på varje mottagning? 204 Vad vill patienten ha? 205 En metod som växer 208 Några ord på vägen 209 5. Färdigheter och strategier för behandlare

211 235

Referenser Register

KBT 155x228.indd 4

2013-01-16 10.14

Förord

i Sverige idag år 2012 har hört talas om internetbehandling är ingen slump. Det har skrivits mycket om behandlingsformen i dagspress och i andra medier. Utan överdrift kan man säga att svensk psykologisk behandlingsforskning nästan har kommit att helt domineras av nya studier som visar att internetbehandling med KBT kan vara verksamt för en rad olika problemområden. Det har till och med gjorts studier kring psykodynamiskt orienterad internetbehandling!

När vi satte bollen i rullning i slutet av 1990-talet kunde vi inte ana att detta skulle bli så stort och att vi 14 år senare skulle veta så mycket mer än vad vi visste då. Att internet skulle bli mer än en tillfällig fluga var något vi inte kunde föreställa oss. En stor mängd studenter, forskare och kliniskt verksamma har hjälpts åt för att utveckla internetbehandlingen. Detta har gjort Sverige till en av de ledande nationerna vad gäller behandlingsforskning med internet som verktyg. De två författarna till denna bok, Vernmark och Bjärehed, är goda exempel på personer som bidrog redan som studenter till att utveckla området genom sina examensarbeten om just internetbehandling.

Men om nu internetbehandling är så populärt borde väl de flesta personer, åtminstone de som jobbar med kognitiv beteendeterapi, veta vad internetbehandling är? Sannolikt är svaret nej. Många har nog ingen tydlig bild av vad detta faktiskt innebär. Kanske antar man att det är en dator som agerar terapeut. Eller att det inte finns en behandlare.

Att många personer

5

KBT 155x228.indd 5

2013-01-16 10.14

Måhända tänker man att det är som ett enkelt chattforum. Vi vet att det råder ganska stor förvirring, trots våra försök att förklara vad internetbehandling kan vara och vad det inte är i vår version som tillämpas här i Sverige.

Boken av Vernmark och Bjärehed fyller således ett tomrum. Det är nästan lite märkligt att boken kommer först nu. Men inte mindre viktigt. Kanske det är först nu som det är läge att sammanfatta och på ett föredömligt sätt hjälpa läsaren förstå vad internetbehandling är. Här gör boken ett bra jobb. Vi får lära oss hur man kan avgränsa behandlingsformen. Författarna lyfter fram fördelar men även begränsningar. Ett annat viktigt inslag är att internetbehandling beskrivs som en process. Det är således inte bara en viss del av behandlingen som har förts över till internet (t.ex. skattningar), utan omhändertagandet av klienter påverkas från början till slut. Boken har en tydlig praktisk ton där läsaren får handfasta råd kring hur metoden kan implementeras. Den är också väl förankrad i den empiriska forskningen, vilket är något som kännetecknar KBT , men även oss som forskar om internetbehandling. Området utvecklas så fort att det knappast är möjligt att få med allt, inte ens det allra senaste.

Boken tar dock upp de viktigaste forskningsresultaten på ett föredömligt sätt. Eftersom vi har en livaktig forskning i Sverige kan man kanske få intrycket av att internetbehandling skulle vara något unikt för oss. Vi tillhör trots allt ett av de länder i världen med högst andel internetuppkopplade medborgare. Men så är inte fallet. Det bedrivs även mycket forskning i andra länder, vilket här tas upp. En särskild förtjänst med boken är de kliniska tipsen och de rikliga fallexemplen. Trots allt finns det oftast en behandlare som vägleder internetbehandlingen och precis som författarna konstaterar är det viktigt att behandlaren finns med för att goda resultat ska uppnås. Åtminstone är det så vi tänker idag.

Internetbehandling har aldrig varit avsett som en ersättning för annan vård. För en del kan det visserligen vara ett fullgott alternativ, särskilt om man har svårt att komma till en legitimerad psykoterapeut.

Men internetbehandling kan också vara ett komplement. Idag står vi 6

KBT 155x228.indd 6

2013-01-16 10.14

inför en utmaning att sprida behandlingsformen. Boken torde därför vara av intresse för fler än de fåtal som faktiskt jobbar med metoden idag. Psykologer, läkare, kuratorer och annan vårdpersonal kommer att beröras av utvecklingen. Även andra kan vara intresserade av internetbehandling, inte minst beslutsfattare. Detsamma gäller de personer som själva haft svårigheter i livet. Idag börjar det bli ett stort antal individer som har genomgått internetbehandling eller som har någon närstående som har gjort det. Även om detta är en fackbok tror vi att den kan vara av intresse även för alla som är nyfikna på denna nya metod att förmedla hjälp.

Vi inledde vårt förord med att konstatera att det inte är en slump att många har hört talas om internetbehandling. Samtidigt är vi bekymrade över att man kan ha missförstått vad det handlar om. Det finns ett problem både med att över- och underskatta metoden. Internetbehandling kan vara lika effektivt som att träffa en legitimerad psykoterapeut! Men det passar långt ifrån alla människor. Glaset är med andra ord både halvfullt och halvtomt. Tack vare författarna har glaset fyllts på och vi har nu en bra bok att hänvisa alla intresserade till.

Linköping och Umeå december 2012 Gerhard Andersson professor i klinisk psykologi, leg psykolog och leg psykoterapeut Per Carlbring professor i klinisk psykologi, leg psykolog och leg psykoterapeut

7

KBT 155x228.indd 7

2013-01-16 10.14

INLEDNING

I din hand håller du en handbok om internetbehandling med kognitiv beteendeterapi (KBT ). Boken bygger på lärdomar vi dragit både av att själva arbeta med metoden och genom att utbilda andra i den. Genom åren har vi många gånger ställts inför frågan: Hur kan man gå till väga om man vill lära sig mer om internetbehandling? Tyvärr har det varit svårt att ge något svar på denna fråga. Det har inte funnits någon översiktlig kunskapskälla inom området om hur det är att arbeta med behandlingsformen. Den information som har funnits har främst fokuserat på att beskriva metoden och dess effekter, och fokuserat mindre på hur metoden implementeras och praktiskt används som en del i det befintliga vårdutbudet. Man kan säga att det funnits ett glapp mellan vetskapen om att internetbehandling utgör ett effektivt sätt att förmedla psykologisk behandling, och möjligheten att faktiskt sätta sig in i och erbjuda denna behandlingsform. Det är vår övertygelse att om fler lättare kunde få tillgång till information om metoden skulle utvecklingen av behandlingsformen kunna ske i snabbare takt.

Forskning kring psykologisk behandling har under senare årtionden gett nya kunskaper om vad som utgör ett gynnsamt sammanhang för behandling och på vilket sätt effektiva behandlingar skapar de önskvärda förändringarna för våra patienter. Den vetenskapliga forskningen har hjälpt oss säga mer om vilka psykologiska behandlingsmetoder som är effektiva, så kallade evidensbaserade metoder. Denna utveckling

9

KBT 155x228.indd 9

2013-01-16 10.14

har medfört stora förändringar för behandlingsarbetet, både hur det organiseras och hur själva behandlingarna går till. Det har också medfört att många konventionella uppfattningar om behandling har behövt omvärderas.

Samtalet som grund för psykologisk behandling har varit mer eller mindre konstant sedan början av 1900-talet. Behandlare och patient har i regel träffats för ett visst antal samtal, på en viss plats och under en viss tid. Oftast är det så psykologisk behandling ser ut även idag. Med tiden har det dock blivit tydligt att många av de traditionella föreställningarna kring behandling inte varit särskilt ändamålsenliga, exempelvis har behandlingens längd, besöksfrekvens och behandlarens förhållningssätt förändrats. Behandlingsalternativen har blivit fler, mer flexibla, och mer anpassade för vissa problem eller situationer. Det som idag kommit att känneteckna effektiv behandling utgör många gånger en skarp kontrast till de tidigare föreställningarna. Samtidigt har efterfrågan på psykologisk behandling också ökat och metoderna har spridits över allt fler verksamhetsområden. Idag bedrivs evidensbaserad psykologisk behandling i många fler sammanhang och på fler sätt än vad som var fallet tidigare.

Denna utveckling har också skett i en tid när datorer, mobiltelefoni, ny teknik och mobilt internet har tagit allt större plats i våra liv. Idag sker mycket av vår sociala kommunikation via kanaler som sms, e-post och sociala nätverkstjänster. Vi har skapat en ny vana att kommunicera och söka information. Möjligheten att utveckla nya tekniska lösningar för att förmedla innehåll, som tidigare förmedlats muntligt eller skriftligt, har också ökat. Denna utveckling är tydlig inom det medicinska området där tekniken blir en alltmer naturligt integrerad del inom hälso- och sjukvården, i vad som ofta sammanfattas i det övergripande begreppet e-hälsa. Enligt EU (Europeiska kommissionen, u.å.) definieras begreppet på följande sätt: ”e-hälsa är samlingsbegreppet för vård och stöd på distans, det vill säga informations- och kommunikationsverktyg som används till förebyggande åtgärder, diagnos, behandling samt övervakning och styrning av hälsa och livsstil.”

10

KBT 155x228.indd 10

2013-01-16 10.14

Det är därför naturligt att även dessa medier börjat införlivas i psykologisk behandling. Många patienter har en vana att ta till sig information och kommunicera via datorn, vilket gör att ett behandlingsupplägg via internet blir ett lockande alternativ för allt fler. Utvecklingen av psykologisk behandling med stöd av dator och internet, som vi här kallar internetbehandling, har seglat upp som ett intressant komplement till det befintliga behandlingsutbudet. Metoden är relativt ny och har utvecklats allt fortare under de senaste åren. Forskningen har varit särskilt framstående här i Sverige. Intresset för att etablera metoden på fler ställen är också stort idag. Metoden framhålls av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU ) som en lovande metod för sjukvården (SBU , 2007). Den rekommenderas även av Socialstyrelsen som ett alternativ vid behandling av ångest och depression (Socialstyrelsen, 2010).

!

Pröva att . . .

Fråga någon kollega eller vän vilka spontana associationer som dyker upp när han eller hon hör ordet internetbehandling.

?

Fundera på . . .

Hur ser dina förkunskaper ut inom området internetbehandling?

Vad vill du ha ut av boken?

Vilken bild har du av vad metoden innebär och varför?

INLEDNING

KBT 155x228.indd 11

11

2013-01-16 10.14

Om bokens läsare

Utifrån vår ambition att förmedla nödvändig kunskap och grundläggande färdigheter för att kunna arbeta med internetbehandling, har den här boken skrivits med flera olika läsare i åtanke. Först och främst riktar den sig till yrkesutövare och studenter inom hälso- och sjukvården som skulle vilja utveckla sitt kunnande om metoden, som psykologer, psykoterapeuter, läkare, sjuksköterskor, socionomer och beteendevetare. Men boken vänder sig också till personer med ett mer vårdorganisatoriskt intresse, som vill veta mer om hur metoden skulle kunna tillföra något i en viss verksamhet, hur den kan implementeras på bästa sätt, samt hur metoden används i redan etablerade verksamheter. Bokens utgångspunkt är att båda dessa perspektiv är nödvändiga för att internetbehandling ska kunna bedrivas på ett säkert och långsiktigt sätt. Det räcker inte bara att kunna arbeta med metoden, de praktiska förutsättningarna för detta arbete måste också finnas. Risken är annars att många av de fördelar som är förknippade med behandlingsformen går förlorade.

Det krävs egentligen inga specifika förkunskaper för att ha nytta av innehållet i boken, men det kan vara en fördel att känna till de mest grundläggande begreppen inom kognitiv beteendeterapi (KBT ) eftersom det är basen för innehållet i behandlingarna vi tar upp.

Om bokens upplägg

Boken är organiserad i två delar. Den första delen, kapitel ett till tre, är mer allmän och kan läsas som en generell orientering kring internetbehandling där vi vill förmedla en övergripande bild av metoden. Fokus är främst på vuxna i åldersspannet 18–65, eftersom det än så länge finns relativt lite forskning på barn och ungdomar, samt i princip inget alls på äldre patienter (detta hoppas vi förstås ska ändras med tiden).

I kapitel ett beskriver vi den terminologi och begreppsapparat som utvecklats kring internetbehandling. Vi beskriver även hur en typisk behandling kan vara upplagd. De tekniska system som är nödvändiga för att bedriva metoden diskuteras också kortfattat. I kapitel två samman12

KBT 155x228.indd 12

2013-01-16 10.14

fattas behandlingsformens fördelar i relation till patienten, behandlaren och den verksamhet som erbjuder behandlingen, samt de risker och utmaningar som finns med metoden. Del ett avslutas med kapitel tre och en genomgång av forskningsunderlaget för internetbehandling. Vi sammanfattar huvuddragen i den aktuella forskningen och diskuterar övergripande forskningsstödet för enskilda behandlingsprogram och problemområden. Där lyfter vi även fram den forskning som finns på barn och ungdomar, trots att denna forskning är mindre omfattande.

Bokens andra del, kapitel fyra till åtta, syftar till att utgöra ett praktiskt stöd för den som vill arbeta med internetbehandling och implementera metoden i sin verksamhet. Kapitel fyra handlar om hur behandlare och verksamhet kan komma igång med metoden, hur man skapar bra förutsättningar i organisationen och vilka överväganden som behöver göras innan man kan avgöra om behandlingen passar en viss patient. Därefter fokuserar kapitel fem mer på själva behandlingsfasen, särskilt på behandlarens roll och de kompetenser som är specifika för internetbehandling. Kapitel sex tar upp behandlingens avslutning och hur man kan utvärdera och kvalitetssäkra insatsen. I kapitel sju sammanfattar vi erfarenheter kring att introducera metoden i en befintlig verksamhet, och diskuterar hur man kan skapa optimala förutsättningar för denna implementeringsprocess. I kapitel åtta försöker vi slutligen sammanfatta och avrunda boken.

I boken har vi försökt belysa centrala aspekter och frågeställningar genom att använda exempel och illustrationer. Exemplen är fingerade om inte annat anges, men bygger på våra egna kliniska erfarenheter. Som du redan fått prova på i bokens inledning, innehåller vissa avsnitt även direkta frågor till dig som läsare att fundera över, samt mer konkreta beteenden att pröva. Syftet är att underlätta förståelsen för metodens olika aspekter och öka möjligheten till inlärning. Både i boken och på bokens hemsida (www.nok.se/internetbehandlingmedKBT ) har vi samlat hjälpdokumentation och annat material som är tänkt att vara ett stöd för att komma igång och arbeta med internetbehandling.

INLEDNING

KBT 155x228.indd 13

13

2013-01-16 10.14

Boken kan läsas i sin helhet eller i delar beroende på intresse och behov. För dig som redan kan en del om metoden, hur den fungerar och det aktuella forskningsläget, går det bra att hoppa direkt till bokens andra del där vi tar upp mer praktiska aspekter. För dig som inte vet något om internetbehandling och läser boken för att lära dig mer om metoden, rekommenderar vi att du börjar med bokens första del för att få ett bra underlag för fortsatt läsning.

Författarnas tack

Det är ingen lätt uppgift att skriva en bok. Särskilt inte om det sker utanför ordinarie arbetstider och bygger på att frigöra tid i gränslandet mellan arbete, familj, vänner och andra intressen. Vi vill därför tacka våra familjer som möjliggjort skrivandet av boken, utan ert stöd hade vi aldrig gått i mål med det här! Vi vill också tacka alla som bidragit under skrivandet av den här boken. Särskilt tack riktar vi till Åsa Norrman på Natur & Kultur som alltid lyft oss med sitt positiva sätt att ge återkoppling under skrivandets gång, samt Maria Zetterlund som hjälpt oss att få ihop boken på ett bra sätt. Ni har hjälpt till att göra skrivandet till något roligt och fått oss att hålla fokus på hur givande det kan vara att skriva en bok. Stort tack också till Olof Johansson, Mats Dahlin, Fredrik Malmaeus, Magnus Stalby, Marie Kivi, Maria Eriksson och Karin Angantyr som tagit sig tid att läsa och ge sin syn på utkast till boken. Och Thomas Gustavsson som satte oss i kontakt med Åsa Norrman och satte bollen i rullning. Sist men inte minst vill vi tacka Gerhard Andersson och Per Carlbring som skrivit förordet till denna bok. Utan ert pionjärarbete och er omfattande forskningsinsats inom området internetbehandling, hade det inte varit möjligt att skriva den här boken.

Kristofer Vernmark och Jonas Bjärehed 1 februari 2013

14

KBT 155x228.indd 14

2013-01-16 10.14

Del I Vad 채r internetbehandling?

KBT 155x228.indd 15

2013-01-16 10.14

KBT 155x228.indd 16

2013-01-16 10.14

1 Ett nytt sätt att bedriva psykologisk behandling

vad internetbehandling är och försöker ge en bild av hur det kan gå till att arbeta med metoden i praktiken. Vi börjar med att diskutera vad som kännetecknar behandlingsformen och hur den kan definieras. Därefter beskriver vi hur man kan dela upp ett internetbehandlingsförlopp i olika faser för att lättare kunna diskutera de olika delarna av behandlingen. Efter att ha läst kapitlet kommer du ha en god förståelse för behandlingsmetodens upplägg och innehåll, dess större behandlingsteoretiska sammanhang, den begreppsapparat som etablerats kring behandlingsformen, samt de tekniska system som behövs för att använda sig av metoden.

I kapitlet kommer vi att: I det här kapitlet förklarar vi

R5 Definiera internetbehandling som en psykologisk behandling, mestadels baserad på KBT -metoder, förmedlad med hjälp av dator (eller annan teknisk plattform) och internetuppkoppling.

R5 Diskutera hur självhjälpstekniker tillsammans med stödet från en behandlare är centrala delar av metoden.

R5 Beskriva hur en internetbehandling kan brytas ned i ett flöde med följande faser: rekrytering, bedömning, uppstart, behandling, avslut samt utvärdering och uppföljning.

17

KBT 155x228.indd 17

2013-01-16 10.14

R5 Beskriva de tekniska system som metoden kräver och diskutera några av konsekvenserna av att använda tekniska system i behandling.

Vad är internetbehandling?

Med internetbehandling menar vi i denna bok en form av psykologisk behandling eller psykoterapi som förmedlas med hjälp av dator och internet. Vi har valt begreppet internetbehandling därför att denna benämning i Sverige ofta har kommit att användas i vardagligt tal och skrift. Med hänsyn till patienterna är det dessutom ett begrepp som inte är onödigt tekniskt. Andra begrepp som också används för att beskriva metoden är exempelvis internetterapi, datorbaserad KBT , guidad eller vägledd självhjälp, KBT via nätet, internetbaserad KBT , iKBT , KBT online och nätbehandling. Också i den internationella litteraturen kan man på samma sätt hitta flera olika begrepp som beskriver ungefär samma fenomen: internet based cognitive therapy (iCBT ), Internet-therapy, Web-based therapy, Computer assisted therapy, telehealth, computer based interventions (CBI ) och Computerized CBT (cCBT ). I vetenskapliga sammanhang pågår en debatt kring olika definitioner av metoden och dess innehåll och avgränsningar (Andersson, 2009; Marks m.fl., 2007a; Postel m.fl., 2008). I en mer vardaglig bemärkelse är det dock onödigt och svårt att exakt definiera vad metoden är, särskilt med tanke på den utvecklingsfas som behandlingsformen befinner sig i. Begreppet internetbehandling förefaller vara tydligt och lättbegripligt både för professionella och lekmän. När vi i slutet av detta kapitel gått igenom metodens olika aspekter så ger vi en sammanfattande beskrivning av internetbehandling som vi sedan använder under bokens resterande kapitel.

Internetbehandling och traditionell behandling

Internetbehandling som behandlingsform särskiljer sig från annan psykologisk behandling främst i hur den förmedlas till patienten. Psykologisk samtalsbehandling, där en behandlare och en patient träffas regelbundet med en överenskommelse om att dessa samtal ska hjälpa 18

KBT 155x228.indd 18

Vad är internetbehandling?

2013-01-16 10.14

patienten kring någon typ av svårigheter, kallar vi här för traditionell behandling. Med traditionell menar vi inte att behandlingen ska tolkas som omodern, begreppet används här istället för mer obestämda alternativ som ”livebehandling” eller behandling ”ansikte mot ansikte”. Några aspekter som brukar framhållas i jämförelsen mellan internetbehandling och traditionell behandling är: att patienten genomför behandlingen mer självständigt, att behandlingsmaterialet förmedlas via patientens dator eller annan typ av teknisk lösning, att patienten arbetar med materialet hemifrån (eller från någon annan plats) och att kontakten med behandlaren sker genom andra kanaler, exempelvis via textmeddelanden eller över telefon.

Begreppen psykologisk behandling och psykoterapi används ofta synonymt. Vi har ändå valt att i huvudsak använda begreppet psykologisk behandling, eftersom detta förmedlar ett bredare perspektiv på behandling och öppnar upp för att fler yrkeskategorier och kompetensnivåer (inte enbart psykoterapeuter) kan vara lämpliga som behandlare i en internetbehandling.

Internetbehandling och evidensbaserad behandling

En aspekt som vi betraktar som avgörande för det vi benämner internetbehandling är att metoden utvärderats genom vetenskapliga studier. Den ökade fokuseringen på den vetenskapliga utprövningen av nya behandlingsmetoder kan betraktas som en del i det som idag kalllas evidensbaserad psykologisk praktik (EPP ) (Spring, 2007), som i sin tur är relaterat till samma förhållningssätt inom hälso- och sjukvården generellt, där den övergripande benämningen evidensbaserad medicin (EBM ) (Sacket m.fl., 1996) ofta används. Evidensbaserad behandling utgår från att alla beslut som rör behandlingen av en patient ska baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag. Hänsyn ska också tas till patientfaktorer, som patientens preferenser och individuella förutsättningar. I Sverige är det organisationer som Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU ) som driver på och stödjer Ett nytt sätt att bedriva psykologisk behandling

KBT 155x228.indd 19

19

2013-01-16 10.14

denna utveckling mot att kvalitetssäkra olika vårdformer. Forskningen under de senaste årtiondena har medfört att nyttan av psykologisk behandling idag är väl dokumenterad, både för den som blir behandlad och för verksamheten eller organisationen som erbjuder behandlingen.

Genom forskningsstudier har behandlingens gynnsamma effekter för patienter kunnat mätas, bland annat i form av minskade besvär, ökad livskvalitet och bättre förmåga att fungera i vardagen.

Majoriteten av forskningen inom området internetbehandling har gjorts på behandlingar baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT ). KBT brukar beskrivas som en integrativ behandlingsform, det vill säga den kombinerar teori och metoder från olika områden inom psykologin, särskilt så kallad kognitiv teori och inlärningsteori (vars praktiska tilllämpning ofta kallas för beteendeterapi). Det finns även andra teoretiska inriktningar vad gäller psykologisk behandling som prövats i internetbehandlingsstudier, men majoriteten av studier med bra kvalitet och bevisad effekt har varit på KBT via internet eller i form av datorprogram som inte använt internet. Behandling med enbart dator, utan internet, benämner vi fortsättningsvis som datoriserad behandling. Förhoppningsvis kommer det i framtiden finnas mer forskning på internetbehandling utifrån olika psykologiska behandlingsmetoder.

KBT -metoder har under senare år alltmer efterfrågats inom hälsooch sjukvården. Exempel på detta är att SBU och Socialstyrelsen lyft fram KBT som en effektiv behandlingsmetod, att KBT -kompetens efterfrågas vid rekrytering av personal som ska arbeta med psykisk ohälsa, samt att KBT efterfrågas vid upphandling av psykologisk behandling inom psykiatrin och utbildning av personal inom hälso- och sjukvård.

Detta baserar sig på metodens goda forskningsunderlag, se exempelvis Butler m.fl. (2006) och Hollon m.fl. (2006). Inom KBT är det idag lika självklart att man vetenskapligt utvärderar och kvalitetssäkrar psykologiska behandlingsmetoder som det är att man inom medicinen noggrant utvärderar ett nytt kirurgiskt ingrepp eller ett nytt läkemedel. Under paraplybegreppet KBT inryms förstås olika teorier och tekniker, huvud20

KBT 155x228.indd 20

Vad är internetbehandling?

2013-01-16 10.14

sakligen från den kognitiva psykologin och inlärningspsykologin. Under senare år har också flera nya typer av terapeutiska tekniker fått större utrymme, exempelvis sådana som fokuserar på acceptans och medveten närvaro. I den här boken utgår vi ifrån en bred definition av KBT som karaktäriseras av att det är en behandlingsform som vilar på vetenskapligt utprövade metoder och behandlingsprogram.

Samtidigt som det är viktigt att göra evidensbaserad behandling tillgänglig inom hälso- och sjukvård visar internationell forskning att införandet av evidens och riktlinjer för bästa möjliga vård är långsam eller ofullständig (SBU , 2012). Uppskattningsvis är det mellan 30 och 40 procent av patienterna som inte får tillgång till en behandling som överensstämmer med bästa tillgängliga kunskap, och var femte patient får faktiskt en behandling som är overksam eller till och med skadlig.

Internetbehandling är en ny metod som har möjligheten att öka tillgängligheten till vetenskapligt beprövad behandling inom hälso- och sjukvård. Det är ibland befogat att ha ett kritiskt förhållningssätt till nya metoder inom hälso- och sjukvården, innan dessa är välkända och tydligt beskrivna. Det kan exempelvis förekomma föreställningar kring internetbehandling som för tankarna till oseriösa ”snabblösningar” på psykiskt lidande. Den vetenskapliga utvärderingen utgör i detta avseende en garanti för metodens effektivitet och dess möjliga utformningar.

Därför är det viktigt att inte göra anspråk som går bortom det som är vetenskapligt belagt eller modifiera behandlingsupplägget så att det i betydande avseenden skiljer sig från det som utvärderats.

Ett nytt sätt att bedriva psykologisk behandling

KBT 155x228.indd 21

21

2013-01-16 10.14

Känner du dig lite deppig?

Går livet på sparlåga? Har du svårt att få energin att räcka till?

Nu är den här — nyheten som kan hjälpa dig och 3 miljoner svenskar redan idag!

Automatisk depressionsbehandling Levereras direkt till din dator. Vi lovar snabba resultat. Efter bara några minuters dagligt arbete märker du skillnad. Ingen väntan, inga onödiga kostnader. ”Jag tyckte den var jättebra på alla sätt, rekommenderas starkt”

Endast

99 kr

Känd från TV www.slutadeppa.nu

När innovationer etableras inom hälso- och sjukvården finns risken att dessa marknadsförs och används på ett oseriöst sätt (som i den fiktiva annonsen här ovan). Därför är det viktigt att internetbehandlingen bedrivs i ett reglerat vårdsammanhang, av adekvat utbildad personal, med kontinuerlig kvalitetssäkring och utvärdering.

Självhjälp eller inte?

Mediet som förmedlar behandling är centralt i det vi kallar internetbehandling men det är också relevant att fråga sig hur effekten av behandlingen kan förstås. Hur kan ett behandlingsprogram förmedlat via internet hjälpa patienten? Inom KBT används ofta begreppet självhjälpsbehandling för att beskriva en behandling som enbart baseras på behandlande eller terapeutisk information. Självhjälpsbehandlingar kan i sin tur sägas bygga på olika självhjälpstekniker, som erbjuder tillvägagångssätt för att lösa psykologiska problem och utveckla en bättre hälsa (Lundh, 2009). Självhjälpstekniker utgörs alltså av strategier och synsätt som förmedlas och lärs ut till patienten. Dessa strategier och synsätt 22

KBT 155x228.indd 22

Vad är internetbehandling?

2013-01-16 10.14

antas i sig själva kunna vara till hjälp, och blir hos patienten till nya kompetenser, förmågor och beteendemönster. Självhjälpstekniker ingår givetvis också som ett grundläggande inslag i traditionell behandling, där en annan del kan sägas utgöras av relationella tekniker; tekniker som används i relationen mellan behandlaren och patienten (ibid.).

I traditionell behandling är det alltså en behandlare som förmedlar självhjälpsteknikerna direkt till patienten och i internetbehandling sker detta mer indirekt genom det medium som presenterar behandlingen.

När en patient exempelvis får lära sig hur man genom exponeringsövningar eller beteendeexperiment kan närma sig en fruktad situation och därmed lära sig hantera ångest förknippat med situationen, då har han eller hon tillgodogjort sig en självhjälpsteknik. Internetbehandling består dock inte bara av självhjälpstekniker, utan innehåller i de flesta fall också relationella inslag genom kontakten mellan behandlare och patient. Exempel på det är hur behandlaren uttrycker sig i kommunikationen, vad han eller hon väljer att ge, eller inte ge, återkoppling på samt hur extra stöd erbjuds. Jämfört med traditionell behandling kan tonvikten ändå sägas ligga på just självhjälpstekniker och därmed på hjälp till självhjälp.

Det är dock missvisande att betrakta internetbehandling som en renodlad självhjälpsbehandling. Utpräglade självhjälpsbehandlingar kan visserligen utgöra både ett komplement till traditionell behandling och förekomma självständigt i form av självhjälpsböcker (ett annat begrepp som används för att beskriva behandling med hjälp av självhjälpsböcker är biblioterapi), ljudinspelningar, hemsidor och dataprogram (utan stöd från en behandlare) eller olika kombinationer av dessa (Nordin m.fl., 2010). Gemensamt för självhjälpsbehandling och internetbehandling är att insatsen fokuserar på självhjälpstekniker förmedlade på annat sätt än genom en behandlare. Skillnaden består framför allt i olika grad av kontakt med en professionell behandlare. Internetbehandling har i forskningsstudier oftast bedrivits med behandlarstöd och kan därför i de flesta fall inte betraktas som renodlad självhjälpsbehandling.

Ett nytt sätt att bedriva psykologisk behandling

KBT 155x228.indd 23

23

2013-01-16 10.14

=:(:D

NYDOLWHWHQ Sn EHKDQGOLQJHQ 0HQ KXU JnU DUEHWHW WLOO L SUDNWLNHQ" 'HQ KlU ERNHQ JHU HQ RPVRUJVIXOO EHVNULYQLQJ DY KHOD EH KDQGOLQJVI|UORSSHW PHG VlUVNLOW IRNXV Sn EHKDQGODUHQV UROO RFK KXU YDQOLJD XWPDQLQJDU KDQWHUDV 6nYlO JUXQGOlJJDQGH WHRUL VRP EHÀQWOLJW IRUVNQLQJVVW|G WDV XSS RFK PHWRGHQV I|UGHODU RFK EHJUlQVQLQJDU EHO\VHV 5LNOLJW PHG NOLQLVND IDOOH[HPSHO UHÁHNWLRQVIUnJRU |YQLQJVXSSJLIWHU RFK FKHFNOLVWRU J|U ERNHQ WLOO HWW DQYlQGEDUW KMlOSPHGHO I|U DWW NXQQD EHGULYD LQWHUQHW EDVHUDG .%7 3n ERNHQV ZHEESODWV ÀQQV PDOOGRNXPHQW RFK H[WUDPDWHULDO %RNHQ ULNWDU VLJ WLOO \UNHVYHUNVDPPD RFK VWXGHUDQGH LQRP YnUGUHODWHUDGH \UNHQ VRP YLOO OlUD VLJ PHU RP GHWWD Q\D VlWW DWW I|UPHGOD SV\NRORJLVN EHKDQGOLQJ 3URIHVVRU *HUKDUG $QGHUVVRQ RFK SURIHVVRU 3HU &DUOEULQJ KDU VNULYLW ERNHQV I|URUG 'H lU EnGD SLRQMlUHU LQRP XWYHFNOLQJ DY LQWHUQHWEHKDQGOLQJ

.5,672)(5 9(510$5. UJMM IÚHFS ÊS MFH QTZLPMPH WFSLTBN WJE 1TZLPMPHQBSU OFST NFE BOTWBS GÚS VUWFDLMJOH PDI JNQMFNFOUFSJOH BW JOUFSOFUCFIBOEMJOH )BO

-21$6 %-b5(+(' UJMM WÊOTUFS ÊS MFH QTZLPMPH mM ES PDI GPSTLBSF JOPN LMJOJTL QTZLPMPHJ WFSLTBN WJE *OTUJUVUJPOFO GÚS QTZLPMPHJ -VOET VOJWFSTJUFU )BO IBS NÌOHÌSJH FSGBSFOIFU BW CFIBOEMJOH GPSTLOJOH PDI UFLOJLVUWFDLMJOH JOPN JOUFSOFUCBTFSBE ,#5

'PUP %BWJE #SPIFEF

BJÄREHED

ISBN 978-91-27-13277-1

JONAS BJÄREHED

QSJNÊSWÌSE QTZLJBUSJ PDI GÚSFUBHTIÊMTPWÌSE

VERNMARK

IBS NFEWFSLBU J nFSB GPSTLOJOHTQSPKFLU TBNU JOGÚSU JOUFSOFUCFIBOEMJOH J CMBOE BOOBU

*OUFSOFU CFIBOEMJOH NFE ,#5 &O QSBLUJTL IBOECPL

KRISTOFER VERNMARK

DWW Qn XW WLOO ÁHU VRP EHK|YHU KMlOS XWDQ DWW NRPSURPLVVD PHG

*OUFSOFUCFIBOEMJOH NFE ,#5

,QWHUQHWEHKDQGOLQJ PHG .%7 NDQ KMlOSD KlOVR RFK VMXNYnUGHQ

=:(: D