9789144118635

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård

Birgitta Höglund-Nielsen Monica Granskär (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32469 ISBN 978-91-44-11863-5 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Spotmatik Ltd/Shutterstock Printed by Lapaprint, Valmiera, Latvia 2017

INNEHÅLL

Om författarna 9 Förord till tredje reviderade upplagan 15 Inledning 17

1 Vetenskapsteori och vetenskapsfilosofi 19 S ör e n August i ns s on Inledning 19 Antaganden och ansatser 21 Några tankegångar om ontologi och epistemologi 26 Två inriktningar 28 Avslutning 30 Referenser 31 2 Aktionsforskning och fallstudier 33 I r e na Dyc h aw y Ro sn e r Aktionsforskning 33 Fallstudie 38 Vetenskapsmetodologiska aspekter 41 Metodologiska reflektioner 47 Referenser 49

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3

Innehåll

3 Critical incident 51 Gu n i l l a C a r l s s on Metodologiskt perspektiv 51 Metodologiska överväganden 52 Det empiriska exemplet 54 Sammanfattning av resultat 58 Metodreflektioner 59 Referenser 62 4 Etnografi 65 Ewa Pi l h a m m a r & M a r i a Sk y v e l l N i l s s on Metodologiskt perspektiv 65 Den etnografiska forskningsprocessen 69 Handledning av sjuksköterskestudenter 70 Resultat 75 Handledning av läkarstudenter 76 Forskningsfält, urval och datainsamling 77 Bearbetning och analys 78 Resultat 79 Metodreflektioner 79 Avslutning 82 Referenser 83 5 Feministisk forskning 87 A n n i k a For s sé n & Gu n i l l a C a r l st e d t Teoretiskt perspektiv 87 Kvinnors arbete och hälsa – ett forskningsprojekt 89 Strategiskt urval 90 Diskussion 97 Avslutning 102 Referenser 103

4

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

6 Fenomenografi 107 Mon n e W i h l b org Metodologiskt perspektiv 107 Fenomenografi – en teori, en metodologi 110 Det empiriska exemplet 116 Metodreflektioner 122 Referenser 123 7 Fenomenologi 127 Susa n n e Ro sbe rg Metodologiska perspektiv 127 Kropp, varande och mening i fysioterapi 132 Metodreflektioner 143 Implikationer och fortsatt forskning 149 Avslutning 149 Referenser 150 8 Grounded theory 153 A n na-L isa T hor é n-Jöns s on Metodens utveckling och förändring över tid 153 Vad karaktäriserar grounded theory? 156 Adaptationsprocessen i dagliga aktiviteter hos personer som haft polio 162 Metodreflektioner 173 Referenser 176

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

5

Innehåll

9 Hermeneutik 179 M a r i a N yst röm Djupa rötter och flera ansikten 179 Empirisk forskning 182 Ett empiriskt exempel 186 Kommentarer 193 Avslutning 194 Referenser 195 10 Konstruktionism och diskursanalys 197 M at s B örj e s s on & Eva Pa l m bl a d Diskurser och konstruktioner – några utgångspunkter 199 Studien: Folkhälsa enligt Folkhälsoinstitutet 203 Vilken är diskursen? 208 Referenser 210 11 Kvalitativ innehållsanalys 211 Be r i t Lu n dm a n & U l l a H ä l l gr e n Gr a n e h e i m Bakgrund 211 Metodologiska aspekter 212 Exempel på kvalitativ innehållsanalys 219 Reflektioner över resultatens trovärdighet 222 Avslutning 224 Referenser 225

6

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

12 Narrativ analys 227 H a ns Jons s on, A n n e l i N y m a n & Sta f fa n Jo se ph s s on Teoretisk och filosofisk grund för narrativ analys 227 Narrativ i datainsamling i dataanalys 229 Metodologiska reflektioner 236 Referenser 237 13 Fenomenologisk hermeneutik 241 A st r i d Nor be rg & I nge ge r d Fage r be rg Förförståelse 242 Datainsamling 243 Tolkningsprocessen 246 Hermeneutiska bågen 246 Naiv tolkning 247 Strukturanalys 248 Tolkad helhet 250 Tillägnan 250 Trovärdighet 251 Referenser 251 Person- och sakregister 255

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

7

KAPITEL 3

Critical incident Gu n i l l a C a r l s s on

Metodologiskt perspektiv Den kvalitativa metoden ”The Critical Incident Technique” används för att studera positiva och negativa händelser i ett bestämt sammanhang.

Metoden avser, i likhet med många andra kvalitativa metoder, att beskriva fenomen i sin naturliga miljö. Dess yttersta syfte är dock att tillhandahålla lösningar på praktiska problem. Metoden utvecklades av psykologer inom det amerikanska flygväsendet under andra världskriget. Orsaken var att man snabbt behövde kunna rekrytera ny flygbesättning och därför hade ett stort behov av att effektivt identifiera de kandidater som var bäst lämpade för uppgiften. Lärarna på pilotutbildningen fick i en av de inledande studierna rapportera anledningar till varför vissa kandidater misslyckades med att lära sig flyga. Resultatet visade att lärarna rapporterat en hel del klyschor, men också händelser som var användbara för det fortsatta urvalet av personer till pilotutbildningen. Med denna och flera följande studier som utgångspunkt utvecklades successivt den metod som kom att bli ”The Critical Incident Technique” (CIT) (Flanagan, 1954). Metoden har sedan dess använts inom fler ämnesområden än psykologi. Den används exempelvis inom konsumentforskning (Funches, 2011), informations- och kommunikationsteknik (Salo & Frank, 2017), utbildning (Curle m.fl., 2017), hälsovetenskap ­(Ivarsson, Ekmehag & Sjöberg, 2011; Lindwall, Boussaid, Kulzer & Wigerblad, 2012) och arbetsterapi (Brorsson, Öhman, Cutchin & Nygård, 2013; Jensen, ­Iwarsson & Ståhl, 2002; Ng & Lovell, 2012). Studierna kan exempelvis handla om patienters upplevelser i samband med att de satts upp på väntelista för transplan­tation (Ivarsson m.fl., 2011) eller kritiska incidenter vid bedömning av körförmåga (Ng & Lovell, 2012). © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

51

Gunilla Carlsson

Metoden kan bäst beskrivas som en procedur som syftar till att samla in viktig information rörande beteende eller aktivitet i en viss situation.

När Flanagan beskrev metoden använde han omväxlande begreppen beteende och aktivitet. Begreppen kan definieras mer eller mindre liktydigt och kan vara mer eller mindre centrala inom olika discipliner. Exempelvis är aktivitetsbegreppet mycket centralt inom arbetsterapi (Townsend & Pola­ tajko, 2013). Den nedan beskrivna studien har sitt ursprung i ett samarbete mellan arbetsterapi och trafikplanering, och därför kommer huvudsakligen aktivitets­begreppet att användas i detta kapitel. Aktivitetsbegreppet används i vid betydelse och avser här vardagliga sysslor.

Flanagan (1954) betonade att metoden ska ses som en uppsättning principer, som måste modifieras och anpassas efter den specifika situationen, och inte som en metod med ett antal fasta regler. En sådan princip är att man inför varje studie klargör definitionen av det fenomen man studerar, oavsett om det benämns beteende eller aktivitet, eftersom de kritiska incidenterna definieras i förhållande till det. Flanagan betonade här vikten av att syftet med det fenomen man avser att studera är riktigt tydligt. Annars kan det vara svårt att avgöra om de kritiska incidenter som rapporteras är positiva eller negativa för individen. Avser vi exempelvis att studera aktiviteten ”försäljning av dagligvaror” måste vi redogöra för om vi studerar konsumenternas eller de anställdas situation. För konsumenterna kan exempelvis långa öppettider vara positivt, medan det för de anställda kan vara negativt – samma händelse kan med andra ord ge två olika resultat. Storleken på en studie bestäms i regel mer av antalet kritiska incidenter än av hur många personer som ingår i studien, eftersom det ofta är svårt att i förväg veta hur många kritiska incidenter som varje deltagare rapporterar. Genom att kontrollera hur många nya kritiska incidenter som tillkommer, när varje ny deltagares rapport analyseras, är det möjligt att få en uppfattning om hur väl de resultat man redan samlat in täcker variationen. Tillkommer inga eller få nya kritiska incidenter, tyder det på att man i hög grad lyckats täcka variationen av kritiska incidenter i det aktuella urvalet.

Metodologiska överväganden Aktiviteter som ska studeras med hjälp av CIT bestäms alltså i förväg utifrån syftet med studien. Även om aktiviteten är väldefinierad gäller det att redan 52

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3 Critical incident

från början göra klart vilka metodologiska överväganden man gjort; detta för att försäkra sig om att de incidenter som rapporteras i studien blir så trovärdiga och tillförlitliga som möjligt, det vill säga att incidenterna verkligen ger information om det fenomen man studerar (Creswell, 2013). Ett sådant övervägande är att man endast samlar in extrema händelser, alltså händelser som tydligt avviker från det ordinära. Framför allt när de kritiska incidenterna samlas in med hjälp av observation är det lättare att identifiera extrema händelser. Händelser som ligger nära i tiden är också lättare att identifiera och komma ihåg, vilket innebär att daglig rapportering kan ge fler kritiska incidenter än vad rapportering som spänner över längre tidsperioder ger.

Det är emellertid inte säkert att de kritiska incidenter man söker inträffade just den dag eller den vecka som studien pågick. Kanske inträffade de för ett halvår sedan. Årstiden då datainsamlingen görs kan också ha betydelse.

När och under hur lång tidsperiod, som de kritiska incidenterna ska samlas in, måste därför avgöras från studie till studie.

Trovärdigheten och tillförlitligheten kan också påverkas av insamlingsmetoden. Flanagan (1954) angav inte att en viss specifik metod måste användas, utan gav flera alternativ. Han ansåg dock att direkt observation var att föredra. Det är en fördel att samla in de kritiska incidenterna när de faktiskt sker, men det kan vara en tids- och resurskrävande metod, vilket gör att data ofta samlas in med hjälp av intervjuer. Det vanligaste är individuella intervjuer, men gruppintervjuer förekommer också.

Det är av stor betydelse hur frågorna ställs under intervjuerna. Olika formuleringar kan leda till olika resultat. Frågorna bör därför prövas i en pilotstudie. Vidare måste intervjuaren vara observant på allt vad som sägs under intervjun; detta för att vara säker på att det verkligen är kritiska incidenter avseende den definierade aktiviteten som samlas in. Intervjuaren behöver också vara lyhörd för att all relevant information ges och att det som rapporteras verkligen har observerats av den som rapporterar. Det är lätt hänt att någon börjar rapportera vad han eller hon hört från någon annan och då äventyras trovärdigheten. Under intervjun måste det också tydligt framgå varför den rapporterade incidenten är kritisk.

Data kan också samlas in skriftligt via ett frågeformulär som delas ut eller skickas hem till deltagarna (Ahrne & Svensson, 2015). Frågeformulär används med fördel när information ska samlas in från ett stort antal personer. Öppna frågor, det vill säga frågor som inte har givna svarsalternativ, © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

53

Gunilla Carlsson

ger deltagaren möjlighet att fritt skriva ner vad som skett. Nackdelen är att personerna utvecklar svaren olika mycket och att det inte går att ställa följdfrågor. Eftersom frågeformuläret är inriktat på det specifika fenomen man studerar beror trovärdigheten i svaren på hur väl de svarande satt sig in i sin uppgift. Ett sätt att kontrollera trovärdigheten i de data som samlats in med hjälp av öppna frågor kan vara att granska hur detaljerat de kritiska incidenterna beskrivs. I regel är denna högre i detaljerade beskrivningar.

Tillförlitligheten i resultaten är som i annan kvalitativ forskning till stor del beroende av kunskapen och kompetensen hos datainsamlaren ­(Creswell, 2013). Flanagan (1954) betonar hur viktigt det är att datainsamlarna är välbekanta med den aktivitet som studeras. Datainsamlingen kan påverkas av vilken utbildning och erfarenhet dessa personer har, och ibland kan de som samlar in data behöva ytterligare utbildning. För att nå så tillförlitliga resultat som möjligt, oavsett om de som samlar in data är välbekanta med aktiviteten sedan tidigare eller har specialutbildats för uppgiften, är det viktigt att informationen, och riktlinjerna, till dem är tydlig.

Beträffande bearbetning av data, som samlats in med hjälp av CIT, finns det inte heller där en enhetlig princip. De beskrivna kritiska incidenterna behöver identifieras på ett strukturerat sätt och kategoriseras. Datamaterialet kan antingen bearbetas deduktivt, det vill säga utifrån ett antal teoretiskt definierade begrepp eller induktivt det vill säga utifrån helheten i datamate­ rialet (Creswell, 2013). Genom att låta flera personer analysera samma material och sedan jämföra resultaten kan noggrannheten i analyserna öka och därmed trovärdigheten. Det yttersta syftet med dataanalysen och tolkningen av resultaten är att summera och beskriva resultaten så att de kan användas för praktiska syften. Det är emellertid inte alltid som detta mål nås i en enskild studie. Genom att tydligt redovisa samtliga steg i studien är det möjligt att upprepa den och samla ytterligare kunskap om aktuell frågeställning för att nå ännu längre.

Det empiriska exemplet Studiens syfte Här beskrivs en studie där CIT använts för att studera de problem äldre färdtjänstberättigade personer upplevde när de reste med kollektivtrafik i tätort (Jensen, Iwarsson & Ståhl, 2002). Studien avgränsades till att under54

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3 Critical incident

söka de problem som personerna upplevde i den fysiska miljön när de reste med buss. Valet av CIT kom sig av att vi systematiskt ville studera problemen från ett resenärsperspektiv. Vi ville komma så nära den verkliga situationen som möjligt och valde därför deltagande observation för att samla in data.

Deltagande observation innebär att forskaren är närvarande i det som studeras. Därmed påverkar forskaren också mer eller mindre händelseförloppet (Creswell, 2013). I denna studie strävade observatören (Gunilla Jensen) efter att så lite som möjligt påverka händelseförloppet, men det går inte att helt bortse ifrån att observatören var en medresenär, som kunde hjälpa till när så behövdes. Detta gav resenärerna en trygghet under resan som de inte hade haft om de rest själva. Att resa med kollektivtrafik omfattar mer än enbart färden med ett fordon. En resa definierades därför i denna studie som hela vägen från hemmet till en destination och tillbaka hem igen. Genom att endast studera problem avgränsades denna studie till att undersöka de negativa aspekterna av resandet och inte de miljöutformningar som stödjer resandet.

Till grund för definitionerna av kritiska incidenter låg litteraturstudier, teoretiska överväganden kring hur individers kapacitet, kraven i miljön och dagliga aktiviteter förhåller sig till varandra (Iwarsson & Stahl, 2003; Lawton & Nahemow, 1973) samt praktisk erfarenhet. I Lawton och Nahemows ekologiska modell (ibid.) beskrivs exempelvis samspelet mellan person och miljö, mer precist mellan individens kapacitet och kraven i miljön. Modellen visar att individer med låg kapacitet är mycket känsligare för förändringar i miljön än personer med högre kapacitet, vilket innebär att det kan uppstå aktivitetsproblem när individens kapacitet är låg i förhållande till de krav som miljön ställer. Studien inriktades på två nivåer av problem vid resor och de kritiska incidenterna kom att definieras: 1. Problem som krävde ingripande av observatören.

2. Problem som deltagaren själv övervann.

Ovan nämnda teoretiska resonemang låg också till grund för urvalet av personer till denna studie. Personer som har färdtjänst, har på ett eller annat sätt begränsad kapacitet, vilket innebär att sannolikheten för att de ska uppleva problem när de reser är stora. Undersöknings­personer hämtades därför från denna grupp. Urvalet begränsades till personer som var vana vid © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

55

Gunilla Carlsson

att förflytta sig utomhus och som kunde rapportera kritiska incidenter. Det gjordes alltså ett urval utifrån följande kriterier: färdtjänstinnehav, vana att förflytta sig utanför hemmet, kunna förstå och prata svenska.

En avdelningsföreståndare för en dagrehabiliteringsenhet och de tjänste­ män som beviljade färdtjänst i kommunen kontaktades och informerades om studien. De blev ombedda att informera och tillfråga möjliga deltagare utifrån ovan givna kriterier. När en person tackat ja, skickades ett informationsbrev hem till dem. I brevet fick de skriftlig information om studien och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst utan att ange någon orsak.

Vi vet att kapaciteten inte enbart varierar mellan personer som har färdtjänst; den kan också variera för enskilda individer under en och samma dag eller växla under en tidsperiod. Det betyder att personer som har färdtjänst ibland kan – och väljer – att ta sig fram på annat sätt, till exempel att åka med den vanliga kollektivtrafiken eller med servicelinjebussarna som är speciellt utformade för personer med låg kapacitet. Hur deltagarnas val av transportmedel såg ut var med andra ord inte klart från början. När denna studie genomfördes trafikerades den vanliga linjetrafiken huvudsakligen med låggolvbussar. Dessa bussar har endast ett trappsteg och kan sänkas i sidled för att det ska bli lättare att stiga på bussen. Det fanns också service­linjetrafik som karaktäriseras av att den kör nära viktiga målpunkter för äldre personer, exempelvis sjukhus, dagcentraler och serviceboenden.

Service­linjerna trafikeras med små låggolvbussar och föraren kan vid behov hjälpa passagerarna på och av.

Totalt hade 20 personer anmält intresse av att medverka i studien, som genomfördes i början av sommaren under väderleksförhållanden som är normala för södra Sverige. Deltagarna ville oftast lägga besöken mitt på förmiddagen eller eftermiddagen, vilket innebar att observatören i regel kunde besöka två personer per dag. Observatören åkte hem till varje deltagare och vid besöket upprepades informationen om studien och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst utan att ange någon orsak. Deltagarna fick också skriva på en blankett som gällde samtycke till att delta i studien.

Observatören intervjuade dem kort om vilka funktionella begränsningar de hade (Iwarsson & Slaug, 2010), önskat resmål etc. Deltagarna fick information om syftet med studien och att han/hon skulle berätta om de problem som de upplevde under resvägen. Observatören talade också om att hon kunde hjälpa till när så behövdes, men att hon – eftersom syftet med studien 56

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3 Critical incident

var att undersöka problem – inte hjälpte till mer än nödvändigt. Därefter fick deltagarna, i diskussion med observatören, välja en plats dit de ville åka.

De fick också välja om de ville åka med vanlig linjetrafik, servicelinjetrafik eller färdtjänst.

Under resan hade observatören med sig ett formulär där hon – separat – antecknade de kritiska incidenter som deltagaren rapporterade samt incidenter som hon själv observerade. Eftersom både deltagaren och observatören förflyttade sig största delen av tiden, var det i praktiken svårt att göra detaljerade anteckningar. Därför antecknade observatören endast stödord för de kritiska incidenterna under själva observationen. Direkt efter varje observation kompletterades texten till hela meningar. Förutom att observatören noterade kritiska incidenter, beskrev hon exakt vilken väg de hade rest.

Analysen inleddes med en sammanställning av den beskrivande information som samlats in. Inom arbetsterapi beskrivs aktivitetsutförandet som ett samspel av de tre komponenterna: individ, miljö och aktivitet (Townsend & Polatajko, 2013). Med denna utgångspunkt identifierades komponenterna i de kritiska incidenterna, det vill säga en deduktiv analys gjordes. Eftersom hindren i den fysiska miljön var centrala, identifierades framför allt miljökomponenten i förhållande till de två andra komponenterna. Försteförfattaren (GJ) skrev ner de olika komponenterna i de kritiska incidenterna och diskuterades sedan kategoriseringen med övriga författare (Susanne Iwarsson, Agneta Ståhl) för att öka trovärdigheten.

Av de 20 deltagarna valde sex personer att resa med vanlig linjetrafik och sju personer med servicelinjetrafik. Av de 13 som valde linjetrafik var elva kvinnor och två män. Deras ålder var mellan 63 och 91 år, med en median på 86 år, vilket innebär att hälften var yngre och hälften äldre än 86 år. De hade haft färdtjänst från tre månader till mer än tio år. I genomsnitt hade de tre funktionella begränsningar var. Den vanligaste begränsningen var nedsatt funktion i rygg och/eller ben (n = 11). Andra förekommande begränsningar var balanssvårigheter (n = 6), nedsatt uthållighet (n = 6), synnedsättning (n = 4), grav hörselnedsättning (n = 4), svårighet att nå med armarna (n = 2) samt nedsatt finmotorik (n = 1). Sex personer använde rollator. Av de sju personer som valde att resa med färdtjänst var sex kvinnor. De var mellan 52 och 87 år, med en medianålder på 83 år. De hade haft färdtjänst mellan tre månader och fem år. Dessa personer hade i genomsnitt tre funktionella begränsningar var och de skiljde sig inte nämnvärt från den andra gruppen. © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

57

Gunilla Carlsson

Eftersom syftet med den här studien endast gällde resor med buss redovisas enbart resultat från observationer av de personer som rest med vanlig linjetrafik eller servicelinjetrafik i denna studie (Jensen, Iwarsson & Stahl, 2002).

Sammanfattning av resultat Totalt registrerades 96 kritiska incidenter under de 13 tur- och returresor som gjordes med låggolvbuss respektive servicelinjebuss. De kritiska incidenterna registrerades vid entréer (n = 16), i gångmiljön (n = 28), på hållplatser (n = 12) och i bussar (n = 40). Sammanfattningsvis handlade de kritiska incidenterna om nivåskillnader, tunga dörrar, avsaknad av ledstänger och stödhandtag, branta lutningar, ojämnt underlag, långa avstånd, tillfälliga hinder i gångvägen, avsaknad av sittplatser, dåligt utformade sittplatser, långt avstånd till nödvändiga funktioner som exempelvis stoppknapp på buss samt hög ljudnivå. Deltagarna rapporterade åtta procent av de kritiska incidenterna och observatören 59 procent, medan 33 procent rapporterades av både deltagaren och observatören. Sammanlagt behövde observatören ingripa vid 30 kritiska incidenter (31 procent) och dessa förekom i såväl entréer som i gångmiljö, på hållplatser och i bussar. Resterande kritiska incidenter (n = 69 procent) kunde deltagarna själva övervinna.

För att belysa de kritiska incidenterna i sitt sammanhang tar vi del av de incidenter som rapporterades under en resa med servicelinjebuss. Den resande var en 91-årig kvinna med balanssvårigheter och nedsatt funktion i rygg och ben. Hon använde rollator och hade inte rest med servicelinjen de senaste åren, men gick oftast ut en runda varje dag. Av de 13 kritiska incidenter som rapporterades under hennes resa, rapporterade hon själv endast en incident – en incident som observatören också rapporterade. Det krävdes ingripande vid sju kritiska incidenter och fem övervann hon själv.

Den första incidenten under resan rapporterades i samband med att kvinnan skulle öppna entrédörren i trapphuset och ta sig ut med rollatorn. Dörren var tung att hålla öppen, men kvinnan lyckades med stor ansträngning hålla dörren och ta sig ut med rollatorn, det vill säga att hon övervann detta hinder själv. Ute på gården pågick grävarbete och det låg skyddspapp på stora områden. Gångvägarna var ojämna och kvinnan behövde hjälp med att styra rollatorn över kanterna på skyddspappren. När kvinnan skulle passera en avfasad trottoarkant fick hon ta i extra för att komma över ojämnheterna 58

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3 Critical incident

och vid ett övergångsställe fick observatören ingripa och hjälpa henne att passera förbi refugen. Det fanns ingen bänk vid hållplatsen att sitta och vila på, men kvinnan löste det genom att sätta sig och vila på rollatorn. När bussen kom behövde hon hjälp att ta rollatorn ombord på bussen. Samtidigt som observatören hjälpte henne att köra ombord rollatorn på bussen, fick hon stödja kvinnan eftersom det inte fanns något naturligt stöd för henne precis utanför bussen. Efter färden med bussen gick hon längs en trottoar och kom fram till ett vägarbete. Kvinnan rapporterade då problem med att passera vägarbetet och att hon behövde hjälp att ta sig nerför och uppför trottoarkanten. På vägen tillbaka tog hon själv stöd vid bussen när hon fick hjälp att köra ombord rollatorn på bussen. När hon skulle stiga av bussen fick hon använda sig av sätet intill för att ta stöd och kunde med svårighet resa sig upp. Vid detta tillfälle behövde hon också hjälp att köra rollatorn av bussen. Hemma vid entrédörren upprepade sig problemen med att hålla dörren uppe samtidigt som hon skulle köra in rollatorn, men övervann även denna gång problemet själv.

Metodreflektioner Studien identifierade ett antal detaljer i den fysiska miljön som hindrade personer med låg kapacitet från att resa med kollektivtrafiken. För att öka möjligheterna att resa med kollektivtrafiken behöver dessa hinder så långt det är möjligt undanröjas. Sammanlagt identifierades 96 kritiska incidenter, vilket är många med tanke på att de grundas på endast 13 individers upplevelser. Ur ett annat perspektiv kan de tyckas vara få. Flanagan beskriver studier med tusentals kritiska incidenter, vilket det också finns exempel på (se till exempel Redfern & Norman, 1999), men långt ifrån alla baseras på så många (se exempelvis Ng & Lovell, 2012). Ibland är det möjligt att endast analysera en del av de kritiska incidenterna i ett större material, men då är det viktigt att urvalet dras slumpmässigt så att det inte blir systematiska fel i urvalet av händelser (se till exempel Friman & Edvardsson, 2003). Den aktuella studien genomfördes under gynnsamma väderförhållanden och under en kort period, vilket var en begränsning. För att täcka in en större variation av kritiska incidenter skulle deltagande observationer kunnat göras vid flera tillfällen med samma person. Genom att göra dem under olika årstider hade årstidsvariationen beaktats i högre grad. Det krävs dock alltid noggranna © F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

59

Gunilla Carlsson

överväganden under vilka förhållanden som deltagande observationer ska göras, eftersom det kan vara en säkerhetsrisk för deltagarna om de utsätts för alltför krävande förhållanden. Snöiga och hala väderleksförhållanden kräver exempelvis mer av deltagarna än vad torra väderleksförhållanden gör.

Intervjuer hade tidsmässigt varit effektivare, men de data som då samlats in hade kommit att handla mer om resor i allmänhet och de kritiska incidenterna hade troligtvis inte blivit så specifika. De deltagande observationerna hade däremot kunnat kompletteras med intervjuer. Det visade sig i denna studie att observatören rapporterade fler incidenter än vad deltagarna gjorde.

En trolig anledning till detta är att deltagarna inte rapporterade incidenter som var uppenbart synliga problem för både observatören och deltagaren.

Däremot kunde endast deltagaren rapportera incidenter som exempelvis ”smärtor i axlarna när man går på ojämnt underlag med rollator”. Den aktuella studien var huvudsakligen inriktad på den fysiska miljön och syftet var, förutom att identifiera problem i miljön, att identifiera metodologiska svårigheter i bedömningen av problemen. Den deltagande observationen kompletterades därför i denna studie med en oberoende bedömning av miljöhinder baserat på gällande lagar och rekommendationer (Jensen, Iwarsson & Ståhl, 2002). Bedömaren (SI), fick information om den resväg som var aktuell och bedömde hindren i den fysiska miljön med hjälp av instrumentet. När miljökomponenten i de kritiska incidenterna jämfördes med motsvarande hinder, som identifierats med hjälp av instrumentet, visade resultaten att endast 46 procent av de problem som registrerats med hjälp av CIT också registrerats med hjälp av instrumentet. Samtliga problem kunde alltså inte registreras med hjälp av instrumentet, även om det fanns bedömningspunkter som borde ha fångat ytterligare 36 procent av de kritiska incidenterna. Orsaker kan bland annat vara att nivån på den lagstiftade normen eller rekommendationen inte stämde överens med vad deltagare klarade av och att problemen skiftade från tillfälle till tillfälle, det vill säga att hindret inte fanns där vid de båda datainsamlingstillfällena (Jensen, Iwarsson & Ståhl, 2002).

Undersökningsgruppen bestod av personer som hade färdtjänst. Samtliga personer hade således funktionella begränsningar och uppenbara svårigheter att förflytta sig utanför hemmet. Det var därför av intresse att studera vilka problem de upplevde i samband med att de reste, eftersom denna aktivitet påverkar många andra dagliga aktiviteter. Ett kriterium för 60

© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

3 Critical incident

att inkluderas i studien var att personen ifråga brukade förflytta sig utomhus. Anledningen till detta var att tidigare studier (se till exempel Fänge, Iwarsson & Persson, 2002) visat hur viktigt det är att deltagarna har erfarenhet av situationen för att rapporteringen ska bli trovärdig. Rullstolsburna personer som hade personlig assistent upplevde exempelvis inte tunga dörrar som ett problem, eftersom någon annan öppnade dem. Deltagarnas vana av att förflytta sig utomhus gjorde att CIT kunde användas i samband med deltagande observation. Men även om de hade denna vana, krävdes det en hel del av observatören under den deltagande observationen. Observatören behövde hela tiden vara mycket observant på vad som hände, dels för att samla kritiska incidenter och notera färdvägen, dels för att vara beredd att ingripa och hjälpa deltagaren att övervinna problem. I denna studie var observatören arbetsterapeut, vilket var en klar fördel, då denna yrkesgrupp är van att bedöma individers funktions- och aktivitetsförmåga i relation till kraven i miljön. Det är dock värt att reflektera över de två typerna av kritiska incidenter som samlades in, nämligen problem som krävde ingripande och problem som deltagaren själv övervann. Behövde observatören verkligen ingripa? Var det möjligt att personen själv hade övervunnit hindret om han eller hon varit ensam i den aktuella situationen? Något säkert svar går inte att ge, men observatören var medveten om detta och försökte att inte ingripa alltför tidigt. Samtidigt måste detta vägas mot att deltagaren inte fick utsättas för en säkerhetsrisk. I analysen gjordes det ingen åtskillnad på de två typerna av kritiska incidenter eftersom de båda skapat problem för deltagaren. Det var dock viktigt i datainsamlingsskedet att ha med båda, för att tydligt definiera de kritiska incidenterna. En begränsning med studien var att antalet deltagare fastställdes före studiens början och att antalet nytillkomna kritiska incidenter inte analyserades efter varje nytillkommen deltagare. Om detta gjorts hade det funnits uppgifter på hur väl resultaten täckt in variationen av incidenterna.

I en studie där data samlas in med hjälp av CIT görs många överväganden och den beskrivna studien är endast ett exempel. I den definierades och analyserades de kritiska incidenterna utifrån begrepp såsom individ, miljö och aktivitet. Genom att jämföra de data som samlades in med hjälp av CIT med de data som samlades in med hjälp av bedömningsinstrumentet, identifierades de metodologiska problem som kan uppstå, i bedömningen av hinder som personer möter, enbart med hjälp av ett oberoende instru© F ö rfattarna oc h S tud e ntlitt e ratur

61

Birgitta Höglund-Nielsen är leg. sjuksköterska och fil.dr i sociologi, i dag verksam i Köpenhamns kommun, Danmark, med utbildning bl.a. av sjuksköterskor. Hennes särskilda intresseområden är kvalitativa forskningsmetoder, vetenskapsteori, forskningsetik och handledning av projekt och uppsatser.

Monica Granskär är leg. sjuksköterska och fil.mag. i omvårdnad med specialistutbildning inom psykiatri. Hennes särskilda intresseområden är vetenskaplig metod, omvårdnadsdokumentation, psykopatologi och psykiatrisk omvårdnad samt handledning och examinationer av uppsatser.

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård I boken beskrivs tolv aktuella kvalitativa analysmetoder och deras tillämpning i konkreta forskningsprojekt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Tyngdpunkten ligger på hantverket, hur man gör kvalitativa studier i praktiken – från idé till färdigt resultat.

Kapitlen inleds med en beskrivning av det aktuella metodologiska perspektivet och analysmetodens kännetecken. Därefter presenteras författarens egen studie enligt forskningsprocessen. Här ingår studiens syfte, motivering till val av aktuellt forskningsperspektiv samt metod, tillvägagångssätt vid urval och datainsamling, bearbetning samt analys av data, resultat, diskussion om studiens tillförlitlighet, trovärdighet och överförbarhet. Olika typer av refereringsteknik används.

Författarna är representanter från flera av de professioner som möts i det dagliga vårdarbetet.

Boken vänder sig till universitets- och högskolestuderande inom hälso- och vårdrelaterade utbildningar samt till yrkesverksamma som planerar att utföra utvecklings- och forskningsprojekt.

Bokens tillämpade karaktär gör den användbar också inom andra områden.

Tredje upplagan Art.nr 32469 ISBN 978-91-44-11863-5

studentlitteratur.se

9 789144 118635