9789127130890

Hur bemöter man människor i kris? Hur tar man hand om olycksoffer,

sörjande eller andra svårt drabbade människor? Hur hanterar man hot och våld i tjänsten, eller stress och konflikter på arbetsplatsen?

Bearbetande samtal ger en bred översikt över olika arbetsmodeller för krisstöd, sorgbearbetning, samt konflikt- och stresshantering utifrån aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet. Här beskrivs också hur man praktiskt går till väga vid psykologisk förstahjälp, liksom vad som är kontraindicerat att göra i krissituationer. Bokens perspektiv är främst humanistiskt, existentiellt och integrativt.

Särskilt betonas gruppens, nätverkets och familjens betydelse för återhämtning efter svåra upplevelser och barnperspektivet har en framträdande plats. Denna andra utgåva är kraftigt reviderad utifrån de senaste årens forskningsresultat och utökad med ett nyskrivet avsnitt om psykoterapi vid psykiskt trauma.

Claes-Otto Hammarlund är leg. psykoterapeut och f. d. sjukhuspräst.

GRAF IS K FO R M: SO FIA SCH EUTZ

I över 40 år har han varit verksam både i församlingstjänst och i sjukhuskyrkan. Han har även varit ansvarig för samordning av psykosocial katastrof ledning inom Stockholms stift och på S:t Görans sjukhus i Stockholm. Idag är hans arbete inriktat på undervisning, forskning, handledning och patientarbete. Han är en ofta anlitad kursledare, föredragshållare och handledare, både inom offentlig verksamhet och i näringslivet.

FOTO: LENA KATARINA JOHANSSON/NORDIC PHOTOS

ISBN 978-91-27-13089-0

9 789127 130890

Cover_Hammarlund_373x263_28.5_tryck.indd 1

2012-05-28 14.17

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 2

2012-05-23 14.26

Innehåll

Förord 11 Inledning 14 1 Krisen – en naturlig del av vårt liv 19 För att möta en medmänniska behövs tid 21 Vad är friskt – vad är sjukt? 25 Ny kunskap – eller gammal? 28 Beprövad erfarenhet 29

Det existentiella samtalet 32 Vi är utrustade med varandra 36 2 Stress och stresshantering 38 Positiv och negativ stress 38 Det autonoma nervsystemet 40 Förhållanden som skapar stress 42 Stress bland räddnings-, insats- och sjukvårdspersonal 45 Sekundärt katastrofsyndrom 46

Tidig omsorg och stresstålighet senare i livet 50 Andrum och meditation 54

Utbrändhet 57 Att förebygga utbrändhet 60 Grundläggande hälsofaktorer 61

3 Förlust, separation, sorg och trauma 63 Sorg och sorgearbete 64 Att försöka undvika sorg kan öka stressen 65 ∙ Sorg kan inte tröstas bort 66 ∙ Det blir inte bättre dag för dag 67 ∙ Att möta och förstå andras sorg 69 ∙ Sörjandestöd 70 ∙ Underlätta sorgeprocessen 72

Några skillnader mellan normala och komplicerade sorgereaktioner 73 Varningssignaler 77

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 5

2012-05-23 14.26

Komplicerad sorgereaktion eller förlängd sorgstörning (PGD, Prolonged Grief Disorder) 79 En ny sjukdomsdiagnos 80

Skillnaden mellan sorg och depression 83 Onormal eller sjuklig (patologisk) sorg 84 Kan komplicerade sorgereaktioner förebyggas? 85

Livsåskådningens betydelse 88 4 Barn och sorg, barn och trauma 91 Barn är alltid svagast 93 Vuxenvärlden måste se barnens behov 94 Hur kan man bemöta barn när någon anhörig har dött? 95 Barn har rättigheter i krissituationer 96 Ett exempel på krisintervention och uppföljning 98 Något om krishantering i skola, barnomsorg och ­lokalsamhälle 103 Att ge stöd åt krisdrabbade barn och ungdomar 105 Barns och ungdomars tankar, känslor, kommunikation och ­existentiella frågor i kris 105 Att meddela dödsfall 108 ∙ Att genomföra en ritual 110 ∙ Visning av en död (bisättning) 112 ∙ Begravningen 113

5 Krisstöd 115 Vikten av att vara förberedd 115 Mobilisera den drabbades egna resurser 117 ∙ Ordna en samlingsplats 17 ∙ Tydlig ledning 118 ∙ Ge information 118

Visa omsorg 119 Skilj på omsorg och överbeskydd 119 ∙ Ta dig tid 120 ∙ Ge stöd 121

Krisstöd, allmänna råd 121 Faktorer som kan försvåra krisbearbetningen och ge negativa effekter i framtiden 122 Motstånd, obehagsreaktioner och försvar 124 ∙ Nivåer av ­motstånd 125

Närhetsprincipen 130 Etiska perspektiv 131 Olika människosyn 136

Empati – att stå ut med andras utsatthet 137 En enkel teologisk krismodell 140

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 6

2012-05-23 14.26

6 Krishantering och krisintervention 143 Bakgrunden till krisintervention 144 Kamratstödsamtal och psykologisk genomgång 151 Hårt ansikte och lös mage 152

Avlastningssamtal/Psykologisk första hjälp 153 Det enkla kris- eller kamratstödsamtalet 153 ∙ Ritualgenom­förande 155

Gruppstressdebriefing/känslomässig avlastning/ bearbetande samtal 156 Interventionsnivåer 157 ∙ Debriefing i krisreaktionens olika faser 158 ∙ Skillnader mellan kamratstöd och debriefing 160

En modell för bearbetande samtal 160 Fyra hjälpord 161

Genomförande av gruppdebriefing/bearbetande samtal nära inpå en händelse 163 Inledning 164 ∙ Faktafas 165 ∙ Tanke- och känslofas 166 ∙ Återkopplings- och undervisningsfas 169

Genomförande av gruppdebriefing/bearbetande samtal lång tid efter en händelse 170 Ledningsprinciper vid debriefing 171 Att vara två ledare 173 ∙ Vanliga misstag och nybörjarfel vid ­debriefing 173

Uppföljande möte 174 Schematisk översikt över gången i ett bearbetande g­ ruppsamtal 175 Kan debriefing vara skadligt? 177 Äldre forskning 178 ∙ Nyare forskning 178 ∙ Bakgrunden 180 ∙ Praktiker och teoretiker har pratat förbi varandra 180

Hur skall ordet debriefing användas? 182 Manualen är främst en hjälp för ledaren 183

7 Den traumatiska krisen 184 Några begrepp och definitioner 184 Olika slags stress och stressorer 187 Hotkris 187 ∙ Förlustkris 189 ∙ Ansvarskris 189 ∙ Kränkning 190

Traumatisk stress 191 Faser i krisreaktionen 194 Chockfasen/avstängningsfasen 196 ∙ Reaktionsfasen 197 ∙ Reparationsfasen 198 ∙ Nyorienteringsfasen 198

Sambandet mellan exponering och reaktion 198 Kumulativt trauma 199 ∙ »Posttraumatiskt stresspektrum« 200 ∙

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 7

2012-05-23 14.26

Problem i efterförloppet 201 ∙ Minnesstörningar 201 ∙ Komplext PTSD 203 ∙ Dissociativa störningar 204

8 Något om kristerapi och traumabehandling 205 Försök till avgränsning och definition 207 Psykoterapi 208 Tanke och känsla 210 ∙ Mer som förenar än som skiljer 210

Terapeutisk allians 211 Kristerapi 214 Ett exempel på en kristerapi 215 ∙ Traumaterapi 217

Behandlingseffekter och evidens 218 Några terapimetoder 221 Psykodynamiskt orienterad korttidspsykoterapi 221 ∙ Kognitiv beteendeterapi, KBT 224

Andra metoder för behandling av traumatisk stress 226 EMDR 227 ∙ Hypnos 229 ∙ »Psychological debriefing« i trauma­ behandling 230

Blir man härdad av svåra upplevelser? 232 9 Konflikthantering 235 Äkta och falska konflikter 235 Konflikträdsla 237 Egna konflikter blir andras konflikter 239 Personkemi 240 Myter om konflikter 241 Förmågan att reflektera 244 Tredjepersonsperspektiv 246 Hur formas vår tanke- och känslovärld? 246 Samspelet mellan organisation och individ 248 Mobbning och andra destruktiva grupprocesser 249 Destruktiva och kontraproduktiva konfrontationer 251 Några skillnader mellan konstruktiva och destruktiva gruppprocesser 251 ∙ Kommunikationen i en grupp – den som tiger jublar inte 253

Det enkla konflikthanteringssamtalet 255 Debriefing som konflikthantering 256 Att se, hantera och förebygga konflikter 258 Konflikttriangeln 259 ∙ Attityd – beteende – motsättning 259 ∙ Transaktionsanalys 260 ∙ Non violent communication 261 ∙ Våga vara uppriktig 262

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 8

2012-05-23 14.26

10 Psykosocial kris- och katastrofplanering 264 Psykosocial kris- och katastrofledningsgrupp 264 Ledningsgruppen är en stab 267 Strategi, personalstöd, information 268 Organisationsstrategi 269 ∙ Personstrategi 269 ∙ Informations­ strategi 269 ∙ Tre viktiga aspekter på massmediernas bild av händelsen 270

Personalstöd efter en kris-, hot- eller våldssituation 271 Kontakter med massmedier 271 Nyhetsvärdering 273 ∙ Viktigt att tänka på vid kontakt med ­medier 276

11 Bilagor 278 1. Information till drabbade 278 2. Information om ångest 281 3. Anvisningar för personalstöd i en intern katastrofplan 282 4. Information om avlastningssamtal, debriefing och kamratstöd på arbetsplatsen 284 5. PKL-grupp ­­– Psykosocial krisledningsgrupp Checklista/åtgärdslista före och vid ett eventuellt larm 289 6. M öjliga symptom hos hjälp- och insatspersonal under det akuta insatsarbetet 293 7. Det sekundära katastrofsyndromet 294 8. M öjliga symptom hos hjälp- och insatspersonal tiden närmast efter den akuta insatsen 295 9. M öjliga symptom hos hjälp- och insatspersonal; vid övergången från akut insats till vardagsuppgifter 296 10. Diagnoskriterier – akut stressreaktion 297 11. Diagnoskriterier - PTSD 299 12. Texas Inventory of Grief 302 13. Critical Incident Stress Debriefing (Mitchell, 1983) 305 14. Referenser på internet 307 12 Ordförklaringar 310 Rekommenderad läsning 318 Referenser 319 Register 340

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 9

2012-05-23 14.26

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 10

2012-05-23 14.26

Förord

…Och vem har sagt att just du kom till världen för att få solsken och lycka på färden?

Evert Taube: Ur Så länge skutan kan gå (1963)

En människa som är psykiskt traumatiserad av en händelse som det är svårt att tala öppet om kan vara fråntagen den viktigaste självhjälpen – det bearbetande samtalet. Det är detta som denna bok handlar om. Det traumafokuserade samtalet förmår som ingenting annat omvandla en traumatisk upplevelse till en livserfarenhet. Överväldigande och ständigt upprepade återupplevelser av traumatiska situationer bearbetas till att bli minnen av det onda, minnen som det går att leva med. Syftet med det bearbetande samtalet är inte att glömma, men inte heller att man ska tvingas att minnas.

Varför har människans hjärna ett sådant superminne när det gäller traumatiska intryck? Varför är det i första hand minnen från situationer som medför dödsfara för en själv eller för en närstående som invaderar, biter sig fast och ständigt gör sig gällande? Kanske är det nödvändigheten av att lära sig från de viktigaste existentiella situationerna hur just de här aspekterna av livet kan mötas?

Knappast något land i världen har varit så tryggt som Sverige. Med full kontroll över det egna territoriet har Sverige varit ett av de få euro­ peiska länder som saknat nationella trauman i modern tid. För den enskilda människan har vardagen präglats av trygghet, med det kända slagordet – trygghet från vaggan till graven.

Var detta en illusion? Ja, ingenting kan skydda människan helt från tillvarons motgångar. På det kollektiva planet brast kanske illusionen med det oförklarliga mordet på Olof Palme, det var som om nationen vaknade 11

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 11

2012-05-23 14.26

till en ny och hotfullare vardag. Inte långt senare kom nedfallet från kärnkraftverket i Tjernobyl som ett osynligt hot mot liv och hälsa och som en påminnelse om att nationsgränser inte utgör ett skydd mot faror.

Estoniakatastrofen bekräftar att vi inte är osårbara, att även vi här uppe i norr kan drabbas av svåra olyckor. Att också allt kan ske, även sådant som knappt går att föreställa sig, är tsunamikatastrofen julen 2004 ett exempel på. Mer än 500 svenskar förlorade livet.

Naturen kan vara farlig, men den är inte ond. Att också ondska i stor skala kan drabba oss utgör skolmassakrerna i Finland och terrorangreppet i Norge den 22 juli 2011 påminnelser om: 70 procent av de norska regerings- och departementsanställda arbetade inom 300 meters radie från Oslos centrum. Förutom alla som dödades eller skadades förstördes 2 000 människors arbetsplatser. På Utøya massakrerade samme terrorist 69 människor, de flesta ungdomar. Till skillnad från kriminellt våld är terror politiskt våld. Offren för våldet är inte den egentliga målgruppen – målet var det politiska Norge där beslut om invandrings- och flyktingpolitik förankras i demokratiska beslutsprocesser. Därmed blir våldsoffren också deltagare i en strid för demokratiska värden, och det är ett meningsfullt deltagande som kan ge styrka att bära den extrema belastningen och de starka psykiska följdverkningarna. Terror ska trotsas, inte bemötas med vare sig eftergivenhet eller alltför militanta medel. Undersökningar visar att sammanhållningen i Norge har ökat efter den 22 juli och att främlingar bemöts med större tillit än tidigare.

Kriser av alla slag drabbar människor i dagens moderna samhälle. I de fall då krisens orsaker inte går att avlägsna eller lösa är den drabbade hänvisad till en psykisk bearbetning av sina problem. Det är dessa processer som är ämnet för den här boken.

Det originella med denna bok är att den är skriven av en präst som står mellan sjuksängen och predikstolen. Med sin långa och omfattande erfarenhet som själasörjare och psykoterapeut står författaren på humanistisk grund i sina ansträngningar att hitta lösningar på människans djupaste själsliga kval, vilket på fackspråk kallas stress och psykiska trauman. Som ett komplement till de biomedicinska och psykosociala aspekterna erbjuder han en humanistisk och existentiell väg att gå.

Erkännandet av att psykiska trauman är viktigare orsaker till psykisk sjukdom än man tidigare har anat är en av de viktigaste psykiatriska insikter som har vunnits i modern tid. Att diagnosen posttraumatiskt ­stressyndrom (PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder) blev internationellt erkänd 1980 har varit till oerhört stor hjälp för många traumatiserade människor.

12

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 12

2012-05-23 14.26

Förhoppningsvis kommer också en ny diagnos, förlängd sorgstörning (PGD, Prolonged Grief Disorder), att visa sig användbar i de fall där sorg övergår i sjukdom.

Samtidigt är det nödvändigt att påminna om att överdriven diagnostisering kan få många skadeverkningar, till exempel när intensiv sorg felaktigt diagnostiseras som sjukdom. Längtan och saknad efter den man har förlorat är ett av symtomkriterierna i den nyligen föreslagna sorgediagnosen. Men när är »längtan efter den man har förlorat« hos en sörjande att betrakta som ett tecken på innerlig kärlek och när är längtan så stark att den kan anses vara sjuklig? Till exempel visade två tredjedelar av de föräldrar som förlorade barn i tsunamikatastrofen fortfarande två år efter förlusten en starkare sorgereaktion än vad som kommer att krävas för den nya diagnosen. Visar inte det snarare att förlusten av ett barn i vår tid är en förlust som utlöser en starkare och mer långvarig sorgereaktion än andra förluster?

Som präst och psykoterapeut är författaren av denna bok i sällsynt hög grad kvalificerad att hjälpa oss att dra gränserna här.

Det är hela människans existens och tillvaro som utgör ram för framställningen.

I likhet med den första utgåvan riktar sig boken till såväl professionella hjälpare som engagerade medmänniskor och de drabbade själva.

Lars Weisæth, 2012

Lars Weisæth är medicine doktor, specialist i psykiatri och psykoanalytiker.

Han är professor emeritus i psykotraumatologi vid Universitetet i Oslo och senior forskningshandledare vid Nasjonalt kunnskapssenter om våld och traumatisk stress. Han är en av pionjärerna inom europeisk psyko­ traumatologisk forskning och undervisning och är internationellt känd och verksam bland annat som rådgivare för FN. År 2012 promoverades han till hedersdoktor vid Uppsala Universitet.

13

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 13

2012-05-23 14.26

Inledning

När denna bok första gången gavs ut 2001 skrev jag i inledningen: »Det är min övertygelse att det viktigaste för att man skall få kraft att leva är att man blir bekräftad av andra människor medan man samtidigt själv får formulera den verklighet man upplever. Särskilt viktigt blir det när man är tyngd av svårigheter.« Denna övertygelse grundade jag både på lång erfarenhet som själasörjare och kristerapeut och på den forskning och kunskap om samtalets betydelse för läkning och återhämtning som jag tagit del av.

Under de år som gått sedan bokens första tryckning har mycket forskning genomförts och ny kunskap har tillkommit. Dock har ingen vetenskaplig forskning redovisats som vederlägger bokens centrala budskap om behovet av kontakt med och stöd från medmänniskor som vi kan lita på och som kan ge oss ett slags »vikarierande hopp« när vår tillvaro skakas eller rent av rasar samman. Smärtan och ångesten lika väl som skulden, skammen och tomheten kan bli mer uthärdliga om vi förmår klä våra känslor i ord.

Våra ord kan »ta hand om verkligheten«, så att vi orkar med den. Medan vi talar om det svåra kan vi börja se sammanhang i svårigheterna. Det som först kändes som ett enda kaos kan börja få en struktur, så att vi kan förhålla oss till det som hänt, hantera det och bearbeta det. Genom att vi får sätta egna ord på våra känslor kan vi införliva det svåra med alla våra övriga erfarenheter. Orden, benämnandet, kan göra så att vi inte längre överväldigas av det som hänt utan kan börja se det och ta ställning till det.

När någon lyssnar och vi upplever att den andre delar vår verklighet kan vi känna oss förstådda och bekräftade. Ångesten minskar, liksom känslan av kaos, och vi kan börja uppleva lugn inför det vi talar om. När någon tar oss på allvar och lyssnar på oss, bryts vår ensamhet och vi upplever spontant något av mening i livet. Därför är det viktigt att vi ser till att ingen människa någonsin blir så ensam att hon inte har någon att dela sin verklighet med. Detta är utgångspunkten för denna bok. Avsikten är alltså inte att ge en orientering om de socialpsykologiska, biomedicinska eller 14

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 14

2012-05-23 14.26

neuropsykiatriska aspekterna på psykisk stress. Bokens ärende är i första hand allmänmänskligt och perspektivet är humanistiskt och existentiellt.

De flesta av oss lever våra liv utan att ständigt tänka på de stora risker som omger oss. Det normala sättet att uppfatta tillvaron är inte att den innebär risker för livshotande händelser eller svåra förluster. Vi strukturerar vårt liv utifrån vissa grundläggande antaganden, vanligen kallade basic ­assumptions. Exempel på sådana omedvetna antaganden är »olyckor händer inte mig«, »jag är god«, »till­varon kan förstås och hanteras«, »livet har en mening«, »framtiden är någorlunda förutsägbar«. Men vi kan ju inte veta. Det oförutsedda kan inträffa.

Jag blev präst för fyrtio år sedan och under drygt tio år var jag verksam som samordnare för psykosocialt katastrofledningsarbete. Denna verksamhet var kopplad till mitt arbete som sjukhuspräst vid S:t Görans sjukhus i Stockholm, som under åtta av mina år som sjukhuspräst också hyste landets största barnsjukhus. Vid tiden för Estoniakatastrofen var jag stiftsadjunkt och samordnare för sjukhuskyrkan i Stockholm. Förutom krisförrättningar, själavård, krisinterventioner och terapier har mitt arbete bland annat omfattat undervisning, etiska konsultationer, handledning samt utbildning i samtalsmetodik, krishantering och traumabehandling. Min verksamhetsbas och förankring har varit min identitet som präst i Svenska kyrkan. Som sjukhuspräst har jag emellertid haft kallelsen och uppdraget att arbeta i spänningsfältet mellan predikstolen och sjuksängen, mellan kuvösen och altaret, mellan traumat och riten, själavården och terapin.

Många anser att den psykiska stressen och de psykiska störningarna hela tiden ökar i vårt samhälle. Såvitt jag vet finns dock för närvarande inga vetenskapliga studier som entydigt stöder denna tes, även om uppmärksamheten kring stressrelaterade sjukdomar har ökat. Benägenheten hos läkare att sjukskriva för stress har också ökat. Enligt tillgänglig statistik från bland annat Försäkringskassan har antalet långtidssjukskrivna ökat dramatiskt det senaste årtiondet, andelen förtidspensionerade har nästan dubblerats i åldersgruppen 40–49 år och diagnoserna utmattningssyndrom, svår stress och depression har nästan fyrdubblats. Sjukskrivning av psykiska orsaker har ökat mest sedan 1997 (Åsberg et al., 2010). Depressions- och stressdiagnoser är de vanligaste orsakerna till sjukskrivningar som är längre än två veckor (Eklund, Lidwall & Marklund, 2005). Det torde alltså vara befogat att försöka öka kunskapen om psykisk stress och hur man kan tänkas förebygga den. Likaså bör de som har till yrke att hjälpa andra se till att de själva har de kunskaper och redskap som kan vara till hjälp i den akuta krisen och som kan förebygga problem för såväl de drabbade 15

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 15

2012-05-23 14.26

som hjälparna själva längre fram. Denna bok redogör översiktligt för bakgrunden till problem i samband med psykiskt påfrestande upplevelser samt för principer och metoder för att bemästra, hantera och behandla psykisk stress. Boken har skrivits dels i undervisningssyfte, dels för att inspirera vårdpersonal, insats- och räddningspersonal, personal inom skola, barnomsorg, socialtjänst, kyrka och så vidare till att bli bättre på att ­såväl medmänskligt som professionellt möta och hjälpa människor som råkat i kris. Jag anser att vanlig krishjälp i första hand inte är ett professionellt åtagande för till exempel psykiatri, sjukvård och socialvård, utan snarare är en fråga om vanlig omtanke och medmänsklighet. Att vara medmänniska i kris kan många gånger vara svårt, men det är en roll och ett åtagande som såvitt vi vet har hanterats av samhällen och grupper i årtusenden.

Ett begrepp som däremot är modernt är krisintervention. Kris­intervention, exempelvis så kallad debriefing, är idag vanligt i många sammanhang och det finns numera en stor mängd olika tillämpningar av den grundläggande metodiken. Likaså finns en mycket omfattande forskning och dokumentation vad gäller traumatisk stress och dess behandling. En del forskning, särskilt anglosaxisk sådan, har påståtts visa att debriefing är »harmful«, eller »potentially harmful« – det vill säga att debriefing eventuellt skulle kunna göra mer skada än nytta. I slutet av kapitel 6 tar jag upp och kommenterar denna forskning. I mediedebatten har man ofta förbisett det faktum att förhållandevis få forskare har studerat den metodik och de upplägg som har varit den allmänt förekommande i nordiska/skandinaviska sammanhang, till exempel inom brand- och räddningstjänst, polis och kriminalvård. Så har exempelvis inga RCT-studier handlat om gruppdebriefing av det slag som är vanlig i Norden. I stället har man så gott som uteslutande redovisat resultat från kliniska forskningsupplägg, där somatiskt skadade individer utsatts för »One-Off Individual Psychological Debriefing«, och där man företrädesvis studerat enkla, kvantitativa parametrar.

Samtidigt som jag under senare delen av 1990-talet såg en professionell krismarknad växa till har jag blivit betänksam över en tilltagande teknikalisering, popularisering och trivialisering av kristeori och krisbehandling. Det förefaller ha gått inflation i begreppen kris, katastrof och trauma, samtidigt som insikten om krisinterventionens psykologiska och terapeutiska villkor försummas. Det finns många metodologiska, terminologiska och principiella frågor att diskutera. Trots detta har jag strävat efter att hålla denna bok på en elementär nivå. Sam­tidigt är min ambition att framställningen skall vara vetenskapligt vederhäftig. Jag har först och främst önskat skapa ett 16

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 16

2012-05-23 14.26

hjälpmedel som kan användas i vardagligt praktiskt arbete. De exempel jag berättar för att åskådliggöra framställningen har antingen redan publicerats av andra, till exempel i fackpress eller i de undersökningar jag refererar till, eller också är de »fabricerade« utifrån många typsituationer som jag varit med om.

Eftersom jag i framställningen berör flera ämnesområden har jag med nödvändighet måst använda åtskilliga facktermer. Jag har avstått från att ge en förklaring av samtliga termer i den löpande texten och i stället tagit med en utförligare ordlista i slutet av boken.

Under arbetet med denna bok har jag mottagit många impulser, synpunkter och kommentarer, och jag vill framföra ett varmt tack till fil.dr., leg. psykoterapeut Ulla Bertling, professor, leg. psykoterapeut Stephan Hau, f. byråchefen Lars Österdahl, samordnare Per Mossegård, och professor Göran Lantz. Förlagsredaktören, leg. psykolog Åsa Norrman vill jag tacka för ett utomordentligt granskningsarbete, för uppmuntran, värdefull dialog och akribi. Ett alldeles särskilt tack vill jag rikta till professor Lars Weisæth som med noggrannhet och vänlighet har granskat manuskriptet samt med värme och humor har uppmuntrat och stött mig i mitt arbete med boken.

Saltsjöbaden, våren 2011 Claes-Otto Hammarlund

17

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 17

2012-05-23 14.26

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 18

2012-05-23 14.26

1 Krisen – en naturlig del av vårt liv

»Utan att minnas känslor finns inga minnen.« Péter Nádas: Ur Minnesanteckningarnas bok (1994) (översättning Ervin Rosenberg)

Livet skulle tyckas totalt meningslöst om vi inte hade känslor förknippade med det vi gör, det vi upplevt eller det vi planerade att göra. Vi skulle uppträda helt apatiskt och förmodligen inte vara motiverade att företa oss någonting. Vi skulle inte kunna skydda oss mot faror och hotfulla situationer och inte heller visa omsorg om våra barn och våra närmaste. Man kunde med fog påstå att utan känslor skulle människan inte vara människa.

Många gånger tänker vi inte på att det faktiskt finns känslor kopplade till alla våra handlingar och minnen. Det är först när något inträffar, en tanke eller en handling som bryter av mot det vardagliga eller det förväntade, som vi märker att vi reagerar med positiva eller negativa känslor. Själva känslan i sig kan också utgöra en typ av minnesfunktion. Våra känslo­mässiga reaktioner kan således utgöra en del av vårt minne. Även känslomässiga tillstånd som ångest och depression kan vara reak­ tioner som fyller en funktion. Att djup fruktan och ångest kan vara ett svar på ett realistiskt hot är knappast en kontroversiell syn. En av de mest utbredda uppfattningarna beträffande depression i samband med trauma är att depressionen är ett sätt för individen att konservera energi, att undandra och bevara resurser i stressituationer där alla aktiva ansträngningar har misslyckats. En annan syn på depressionen är att den innebär ett slags jagets undandragande från den omgivande verkligheten och en självreflektion.

En tredje syn på depression är att den är kommunikativ genom att den 19

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 19

2012-05-23 14.26

deprimerades nedstämdhet förmedlar signaler om behov av hjälp och tröst, vilket utlöser hjälpbeteenden hos omgivningen.

Här talar jag då inte om de allra djupaste depressionerna, vilkas förekomst skulle kunna tyda på en evolutionsmässig felutveckling som blivit för kostsam för naturen att korrigera, ungefär på samma sätt som för cancer. Det funktionella och anpassningsmässiga värdet i dessa känsloreaktioner gäller i det korta tidsperspektivet. När känslotillstånden däremot blir ­extrema och kroniska är detta värde inte lika självklart. Vid vissa kroniska tillstånd, som till exempel ångest och depression, kan uppmärksamhets- och minnesprocesserna få en snedvriden roll. Ångest kan kopplas till en ökad fokusering på fara och hot, och det är väl känt att deprimerade personer främst minns negativ information, speciellt om sig själva.

En del av stoffet i denna bok härrör från arbete med etikundervisning och handledning bland olika grupper inom hälso- och sjukvården samt inom kyrkan. Huvuddelen av materialet sammanställdes ursprungligen för att användas vid utbildningar i krisintervention och gruppdebriefing.

Avsikten är att teckna bakgrunden till vanliga psykiska reaktioner och känslor i anslutning till potentiellt traumatiserande upplevelser samt att öka beredskapen hos läsaren själv att möta och hantera ­sådana situationer.

Den kristeori som presenteras här har vuxit fram ur Lindemanns, Caplans och andras arbeten (Lindemann, 1944; ­Caplan, 1964, 1970; van der Hart, 1989). (Se vidare kapitel 5 om krisstöd.) I Norden är Johan Cullberg pion­ jären (Cullberg, 1972, 1975/2006). Teorin överensstämmer väl med ett antal andra teoretiska referensramar. Den betonar individens resurser att ta itu med svårigheter på samma sätt som jagpsykologin betonar jagets adaptiva funktioner. I sin syn på krisen som ett tillstånd där en psykologisk utveckling kan ske har teorin mycket gemensamt med både humanistiska och existentiella psykologiska riktningar. I uppfattningen att krisen är en nästan automatisk reaktion på vissa typer av miljöstimuli är kristeorin också i vissa avseenden förenlig med den behavioristiska traditionen, som ursprungligen betonade att alla reaktioner är fysiologiska/kroppsliga responser. I synen på hur krisen kan leda till reaktivering av gamla trauman är teorin förenlig med traditionellt psykodynamiskt betraktelsesätt genom att den pekar på hur händelsen här och nu träffar och aktiverar bortträngda eller övertäckta obehagliga minnen och associationer, och ser dessa i den enskilda personens unika livstolkning och sammanhang (jämför begreppet »Posttraumatic Growth« i kapitel 8). I betonandet av hur krisen kan hanteras genom den intellektuella och emotionella processen i till exempel en krisintervention är teorin förenlig med modern, kognitiv teori. När slutligen 20

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 20

2012-05-23 14.26

kristeorin talar om emotionell homeostas/jämvikt, spänningsreduktion och ett symboliskt samband mellan aktuella hot och hot i det förflutna är den på många sätt förenlig både med den moderna självpsykologin, och dess syn på till exempel kategoriaffekter, och med den traditionella psykoanalytiska modellen för motivation och beteende.

För att möta en medmänniska behövs tid Denna bok kunde kanske lika gärna heta »Människors möte«. Boken tar på olika sätt upp de villkor som måste uppfyllas för att ett möte skall komma till stånd. Om två människor skall få uppleva ett möte måste båda få känna sig sedda och hörda, bekräftade, respekterade och delaktiga i processen.

För att ett möte skall äga rum krävs alltså både engagemang och tid. Den process av kunskapsutbyte, dialogen mellan vårdad och vårdare som är förutsättningen för att god vård skall kunna ges, kräver att en relation upprättas. Jag anser att vårddebatten här ofta missar frågorna om kontakt och tillit. Relation och förtroende har i hittillsvarande forskning i stort sett negli­gerats till förmån för det exekutiva, kortvariga, och de specifika faktorerna, till exempel kognitiva tekniker och överföringstolkningar – vilket kanske inte är så underligt eftersom dagens vårddebatt överflödar av begrepp som nyckeltal, vårdproduktion och beställningslistor. Kvaliteten i dialogen mellan vårdare och vårdad är således underkommunicerad, liksom när det gäller förekomsten av det man kallar kvalitativa, ospecifika faktorer, som accep­tans, kontakt, tillit, bekräftelse och engagemang. Inte minst har detta varit framträdande när det gäller studier av krisintervention, till exempel vid så kallad psychological debriefing. Man har i påfallande liten omfattning ägnat sig åt att belägga eller på ett tillfredsställande sätt dokumentera de ospecifika faktorerna i samband med krisintervention.

Vad som däremot är väl dokumenterat inom den nyare forskningen är att det är kvaliteten i relationen mellan terapeut och patient, liksom mellan ledare och grupp, som är den viktigaste kurativa faktorn. (Gordan, 2000; Gude, 2001; Igra, 2001/2009; Messer & Wampold, 2002; Norcross, 2002; Lorentzen, 2002; Charmaz, 2005; Evans et al., 2005; Landerholm, 2005; Vinnars et al., 2005; Fonagy, Target & Cottrell, 2006; Wilczek, 2006; Hau, 2007; Leichsenring & Leibing, 2007; Wampold, 2007; Ankarberg, 2007; Clinton, 2008; Philips & Holmqvist, 2008; Svenaeus, 2008; Foa et al., 2009; Levy & Ablon, 2009; Lindgren, Folkesson & Almqvist, 2009; Ehlers et al., 2010; Gerge, 2010; Christiakis & Fowler, 2010; Shedler, 2010; med 21

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 21

2012-05-23 14.26

flera.) Så gott som hela den moderna psykoterapiforskningen visar att det är de ospecifika faktorerna som är de mest verksamma i en terapi. Därför blir det medmänskliga perspektivet allt viktigare ju mer teknisk vården blir.

Den respektfulla dialogen mellan vårdad och vårdare kan inte undvaras.

Det är bland annat därför jag skriver denna bok, som inte är menad att vara en bok om »behandlingsteknik«.

En stressad, okänslig eller oförsiktig professionell hjälpare kan spoliera såväl relation som kommunikation på ett ögonblick. »You’ll never get a second chance to make a first impression.« Under många år har jag och många kollegor inom sjukhuskyrkan kunnat iaktta hur villkoren för att verkliga möten skall kunna uppstå i vården har försämrats. Det möte som skulle kunna leda till att en hjälpsökande får lämna de upplysningar som hon/han upplever som viktiga, och att en hjälpare ut­ifrån sin professionella uppgift får söka adekvat information, omintetgörs ofta av brist på tid. Även inom vården och omsorgen präglas den enskilda människans situation alltmer av hur vi omsider har skapat ett samhälle där omsorgen och det gemensamma ansvaret ersatts av marknadstänkande. På de flesta områden, både inom vård och omsorg och i samhället i stort, nedprioriteras de psyko­sociala specialiteterna. Överordnade chefer tvingas sätta likhetstecken mellan hög hastighet och hög effektivitet. Ett ekonomistiskt språkbruk verkar i dehumaniserande riktning. På operationsavdelningar nedprioriterar man de gamla pre­operativa och postoperativa åtgärderna.

Anestesispecialister (specialister på smärtlindring) får finna sig i att det är »knivtid« som räknas och att effektiv smärtlindring anses olönsam för kliniken. Ett autentiskt citat från en klinikchef: »Vi måste sluta med epidu­ ralkateterna – patienterna kommer inte upp på morgonen och vi tappar i produktion.« För att kliniken skall kunna hålla sin budget måste alltså patienten ges en mindre effektiv smärtlindring än vad anestesispe­cialisten utifrån sin kompetens kan ge. Här har den grundläggande synen på medmänniskan som en patient som skall ges vård och omsorg förskjutits mot att medmänniskan är en konsument som får finna sig i den produkt som kan erbjudas för det pris producenten kan ta ut.

Vad är god vård? Starka och inflytelserika röster i den svenska politiska vårddebatten har länge hävdat att fler valmöjligheter för patienten nödvändigtvis leder till bättre hälso- och sjukvård. Jag vill ifrågasätta detta eftersom jag från mina utgångspunkter menar att god vård inte självklart har med patientens valfrihet att göra. God vård växer snarare fram ur ett fortlöpande samarbete mellan patient och vårdgivare för att kunskap och teknik på bästa sätt skall kunna anpassas till sjuka kroppar, bräckliga själar 22

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 22

2012-05-23 14.26

och komplexa livssituationer (Carlander et al., 2001; Ottosson, 2008; Mol, 2008). Sedan länge har forskare och etiker inom vård och omsorg undersökt de produktions- och konsumentmodeller som sedan 1990-talet tillskapats för att administrera den svenska sjukvården (bl.a. Borgenhammar & Fallberg, 1997; Silfverberg, 1999; Silfverberg, 2007). Ett tydligt mönster som framträder är att när den vårdsökande/patienten behandlas som en kund eller en konsument leder detta till att tankesätt och handlingsmönster som är helt avgörande för att god hälsovård ska skapas undergrävs (Thorsén, 1997; Buijssen, 1998; Lantz et al., 1998; Arnman, 2004).

Den ekonomistiska strukturen har även brett ut sig inom forskningen.

Jag har i mitt arbete som handledare och klinisk konsult kunnat se hur behandlingsprojekt beviljats anslag för två eller tre år, men där anslaget sedan dragits in redan efter ett enda år. Detta kan få mycket stora negativa konsekvenser för den som påbörjat en behandling. Ett forskningsprojekt där man studerade effekterna av en viss behandling vände sig till krigstraumatiserade flyktingar. För en traumatiserad person tar det tid – ibland mycket lång tid – för att tillräckligt mycket förtroende för behandlaren skall byggas upp, så att man sedan orkar bearbeta de svåra upplevelserna. Jag såg åtskilliga exempel där patienten just förmått bygga upp detta förtroende strax innan behandlingsprojektets pengar tog slut, och den behandlande läkaren, psykologen eller terapeuten tvingades avsluta sin projektanställning, eventuellt för att några månader senare knytas till ett nytt projekt med andra arbets- och forskningsuppgifter. De traumatiserade patienterna blev i alltför många fall lämnade i sticket, ibland med förvärrade symtom som följd. Att man inte fick tid att färdigbehandla patienterna skapade också stress och tecken på så kallad sekundärtraumatisering hos behandlarna.

Det skapade också frustration bland behandlarna att projektledarna kunde fortsätta att skörda akademiska lagrar, medan däremot både patienter och behandlare mådde dåligt.

Allt färre ansvariga inom vård och omsorg hinner idag reflektera över skillnaden som ligger i om vården skall gå med vinst eller om den skall drivas av vinstintresse. Allt färre talar idag om läkekonst och alltfler om vårdproduktion, man talar mindre om helhetssyn men desto mer om specialisering, mindre om kunskap och er­farenhet och mer om information och hårddata. Även inom den del av skolmedicinen som behandlar själslivet och dess sjukdomar ser jag en fortgående avhumanisering och teknikalisering.

På grund av de biologiska vetenskapernas stora landvinningar, särskilt inom neurobiologin, utbreder sig på många håll ett förenklat biologistiskt jagbegrepp. Det finns många tecken som tyder på en nedmontering av den 23

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 23

2012-05-23 14.26

humanistiska synen, där den mellanmänskliga miljön tilldelas ett avgörande inflytande på formandet av personen och personligheten (Ottosson, 2008).

I dess ställe sätter man nu oftare en kultur där reduktionismen härskar och där jaget ses som »ingenting annat än« en funktion av de elektrokemiska strömmarna i hjärnan. Francis Galtons klassiska formulering från nature – versus – nurture-debatten på 1870-talet gör sig fortfarande starkt gällande i ett dikotomt antingen-eller-tänkande, trots att man kanske kunde ha anledning att förvänta sig både större insikt, eftertanke och ödmjukhet bland vårdens specialister. Evolutionsbiologins kartläggning av ärftliga egenskaper och det evolutionära perspektivet på psykopatologi kan antagligen på sikt tillföra psykiatrin nya användbara redskap.

När detta skrivs är hela människans genom, DNA-sekvens, kartlagt, men detta har inte bara lett till mer kunskap utan också – med grundforskningens hela logik – till ännu fler frågor. Vi delar så mycket som 98,7 procent av vår arvsmassa med schimpanserna. Ändå skiljs vi och schimpanserna åt av 15 miljoner bokstäver i DNA-koden. Vi tror oss veta att så mycket som 60 procent av generna används för att skapa det som troligen är universums mest komplexa struktur – vår hjärna (Pinker, 2006). Men medan hjärnans utveckling under fosterstadiet och tiden efter födseln är genetiskt styrd tycks det vara själva användandet av hjärnan som avgör detaljerna i hur de olika tankemönstren skapas och befästs.

Den moderna epigenetiken har ytterligare komplicerat den vetenskapliga människosynen (Changeux, 2009). Många intressanta rön från det biologiska området har dessutom visat att tidiga erfarenhetsfaktorer på intrikata och intressanta sätt samverkar med den genetiska uppsättningen när det gäller formandet av individens psykologiska egenskaper. Den kände barnläkaren och professorn Hugo Lagercrantz har påpekat att de nya vetenskapliga landvinningarna inom molekylärbiologin och molekylärgenetiken ofta har lett till en »fundamentalistisk överoptimism«, där man på sina håll har rest anspråk på att förklara hela livet utan att tillräckligt beakta att biologiska system är komplexa och man därför inte kan räkna ut hur utvecklingen sker såsom inom fysiken. Den moderna biologin är alltså inte en reduktionistisk vetenskap på samma sätt som fysiken (Lagercrantz, 2005).

Detta antyder att vi måste komma bort från uppfattningen att det råder ett motsatsförhållande mellan det biologiska och det psykodynamiska. Inom forskningen är ju frågorna ofta intressantare än svaren. »Frågans väsen består i att möjligheter blottläggs och hålles öppna« (Gadamer, 1996). Här mås­te specialiteterna lyssna på varandra och samverka. I min verk­sam­het som handledare har jag ganska ofta sett hur överordnade chefer varit ytterst 24

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 24

2012-05-23 14.26

obenägna att satsa tid och resurser på annat än de egna favoritprojekten, och att övriga behandlingsuppslag och observationer därmed lämnats obeaktade. Jag har åtskilliga exempel på hur sådant har lett till att den enskilda människan kommit i kläm, särskilt den utsatta psykiatripatienten, men även chefer och vårdpersonal längre ner i hierarkin.

Vad är friskt – vad är sjukt?

Gångna tiders samhällsauktoriteter har idag detroniserats. Kungen är utan reell makt och politikernas anseende är inte särskilt högt. Den gamla socknens centralfigur, prästen, har berövats både status och det mesta av sitt officiella inflytande. Men även en annan auk­toritet, läkaren, får finna sig i att dagens patient många gånger inte bara är välinformerad, utan till och med slår doktorn på fingrarna med den allra senaste medicinska informationen och de nyaste forskningsrönen från »webben«. Till bilden hör även en mer allmänt växande misstro mot alla sorters auktoriteter, inte minst mot skolmedicinen. Patienter som av den officiella sjukvården (under Socialstyrelsens tillsyn och kontroll) inte fått den behandling de hoppats på, eller som kanske har känt sig kränkta av sjukvården, har mången gång missnöjda vänt sig till allehanda alternativa behandlare och där mött både bekräftelse och empati. Många insiktsfulla bedömare, däribland den kände forskaren och cancerläkaren, dåvarande chefen för Radiumhemmet i Solna, professor Jerzy Einhorn, har reflekterat över varför människor ofta är benägna att lägga sin hälsa i karismatiska charlataners händer, och varför människor utan någon påvisbar sjukdom kan bli så lättade när de får en sjukdomsdiagnos. Det är tveksamt om dessa fenomen helt och hållet – i likhet med new age-kulturen – kan förklaras som ett regressivt sökande efter ett barnsligt och förlorat paradis eller som en så kallad sjukdomsvinst.

I stället för att ständigt bygga ut nya psykopatologiska betraktelsesätt och alltmer lita till vår konsumtion av sofistikerade medicintekniska åtgärder tror jag att vi behöver vända blicken mot och bejaka människans djupa behov av kärlek och bekräftelse. Mot en allt extremare specialisering och subspecialisering på krisområdet vill jag ställa vanligt sunt förnuft och vanlig medmänsklig omtanke och empati. Särskilt i dödens närhet blir det tydligt hur vårt behov av att se mening och sammanhang kräver en medmänniska och samtalspartner, eller en »nästa«, för att använda Nya Testamentets uttryck. Eftertanken säger oss att livet varken är rättvist ­eller förutsägbart, men när det oförutsedda inträffar behöver vi varandras 25

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 25

2012-05-23 14.26

närvaro och deltagande. Under min yrkesverksamma tid har jag dock träffat alltfler människor som visat sig vara tveksamma till eller avstått från att höra av sig till kris- eller olycksdrabbade vänner, arbets­kamrater och bekanta därför att de varit rädda för att göra fel. Eftersom de var osäkra på hur man borde göra avstod de från att göra någonting alls. De förväntade sig att samhället, sjukvården och andra professionella aktörer skulle agera. »Det här är ingenting för amatörer«, sade en butikschef till personalen när de ville gå med blommor hem till en arbetskamrat som suttit i kassan under ett butiksrån. Att vara stödperson i kris och olycka ser många idag som en uppgift för experter. Jag är bekymrad över trenden att överlåta omtanke och medmänsklighet till professionella yrkesutövare. Det måste, enligt min mening, betraktas som en nödlösning att ta till i de fall där den drabbade saknar det som idag kallas socialt nätverk, det vill säga familj, vänner och bekanta. Vi måste försöka främja en kultur, både i samhället i stort men särskilt inom hälso- och sjukvården, där så många som möjligt känner sig sedda och värdefulla, och där vi ser att »vi är utrustade med varandra« (se sid. 36). Det finns en påtaglig risk att vården förlorar sina ursprungliga grundläggande värderingar och att vårdens aktörer till slut bara »vet priset på allt men inte värdet på något« (Oscar Wilde). Det krävs ingen större fantasi eller svartsyn för att se tecknen på en allt snabbare utveckling mot att den etiska reflektionen exklusivt överlåts till kommittéer i slutna rum, och att vår hälsa eller ohälsa i praktiken helt förvandlas till marknadsplats för aktörer och exploatörer (Lantz, 1994).

En av huvudpunkterna i denna bok är att man många gånger kan ge den mest värdefulla krishjälpen just som vanlig medmänniska och vän. Särskilt viktigt är detta vid dödsfall. När man har sorg är det familj, vänner och andra närstående, som omger den sörjande med värme och medkänsla, som utgör det bästa stödet. Att detta är särskilt tydligt i de tre skandinaviska länderna visar den forskning som gjorts beträffande de efterlevande till offren för tsunamikatastrofen 2004 (Michel et al., 2011).

För den drabbade själv kan det i vissa fall rent­av vara till skada på längre sikt om känslorna och reaktionerna får en psykiatrisk beteckning av någon professionell person. En tv-kändis som förtidspensionerats och därefter tvingades leva i en allt annat än glamourös tillvaro sade: »Det finns mycket mer serotonin än man kan ana i höga tittarsiffror.« Min egen kliniska erfarenhet rörande så kallade självmordsnära personer är att dessa ofta har svårt att ta emot medmänsklig värme och personligt engagemang om det inte ges av någon som de kan identifiera sig med. Experter eller auktoritetspersoner upplevs då ofta som ett hot mot den redan låga självkänslan.

26

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 26

2012-05-23 14.26

Min framställning är ett försök att visa hur långt man kan komma med vanlig medmänsklighet, och samtidigt vill jag koppla samman denna, i och för sig gamla, insikt med nutida forskning och kriskunskap. En utveckling som oroar mig och många jag talat med är tendensen att sjukdomsförklara mycket av det som tidigare räknades som tämligen normala symtom vid vissa livshändelser. Ofta hän­visar man då till förändringar i det moderna samhället, vilka skulle mo­tivera att äldre tiders strategier att hantera och bemästra kriser skulle vara helt otillräckliga i dag. Det som man i äldre tid visste att man kunde hantera själv, eventuellt med hjälp av familj och vänner, framställs idag ofta som mer eller mindre patologiska tillstånd, vilka kräver expertkunskaper för att bli »behandlade«. Ett exempel på det är vad man kallar objektförlust, det vill säga förlusten av en älskad person – eller annan nära anhörig. Diagnossystemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) har snabbt och tämligen okritiskt byggts ut. (När DSM-I publicerades omfattade den ett hundratal diagnoser och DSM-II omfattade cirka trehundra diagnoser. Idag är vi uppe i ett tusental diagnoser, en utveckling som vittnar om ett slags fragmentering av människan som står i strid med synen på människan som en enhet – inte ett kluster av symtom – som både kyrkan och den psykodynamiska traditionen omhuldar.) Särskilt påfallande i DSM är de allt starkare kopplingarna mellan sorg och depression. Under en period betonades även kopplingen mellan sorg och PTSD (posttraumatiskt stressyndrom). Idag tonar man ned denna koppling och i stället är begreppet complicated grief på väg att föras in som sjukdomsdiagnos i DSM. Enligt nyssnämnda system uppfyller över 95 procent av USA:s befolkning kriterierna för allvarliga livshändelser som kan ge traumatisk stress (Kutchins & Kirk, 1997). Detta leder i sin tur självfallet till att marknaden för olika slags professionella krishjälpare och krisspe­ cialister växer. Vad värre är: med detta synsätt, där alltfler handlingar och sätt att vara sjukdomsförklaras, riskerar personer med problem att passiviseras och främmandegöras för sina möjligheter att själva, och inom ramen för de egna livsvillkoren, reda ut sina problem (Erwin, 1997; Johannisson, 2009). I kapitel tre kommer vi att närmare reda ut skillnaderna mellan sorg, komplicerad sorg och depression (sid. 83).

27

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 27

2012-05-23 14.26

Ny kunskap – eller gammal?

Under de senaste femtio åren har forskningen rörande psykiskt trauma vuxit avsevärt, men även ändrat inriktning. På 1960-talet började man bli på det klara med att icke bearbetad sorg kunde utgöra en betydande riskfaktor för uppkomst av både kroppsliga och själsliga sjukdomar. Genom bland annat engelsk forskning (Sanders 1988 m fl.) kom man fram till att obearbetad sorg, eller »ogråten gråt«, dittills hade varit kraftigt undervärderad som sjukdomsorsak. På 1970-talet växte intresset för akuta, våldsamma trauman och på många håll, till exempel i Norge, forskade man mycket kring verkningar av extrema påkänningar inte bara under krigsförhållanden utan även i fredstid. Under 1980-talet fokuserade man inom internationell forskning mer och mer på våldsaspekterna, till exempel våld inom familjen, våldtäkt och andra kränkningar samt kriminellt våld ute i samhället. Från och med 1990-talet har en konsolidering av psykotraumatologin som fackämne skett, och man har upprepat och kontrollerat tidigare forskning med nya utvärderingsinstrument och analyser (Foa et al., 2009). Mycket arbete har lagts ned på att få internationell acceptans för diagnostiken och att uppnå konsensus. Samtidigt som de senaste femtio årens forskning ökat våra kunskaper om katastrofreaktioner och syndrom har, som sagt, tendensen ökat mot att psykiatrisera och patologisera det som hittills betraktats som normalreaktioner (Svenaeus, 2010).

Mycket av det jag anför i denna bok kan jag inte belägga med vetenskapliga forskningsresultat, åtminstone inte med randomiserade (slumpmässiga) kontrollerade studier (RCT), som sedan länge betraktas som högsta veten­ skapliga nivå inom den evidensbaserade medicinen, EBM (se kap. 8, »evidens«). Det finns emellertid viktiga områden inom vården där man av bland annat etiska skäl inte utan vidare kan använda vanliga, kvantitativa em­­piriska forskningsupplägg, som randomiseringar och kontrollgrupper. Dit hör till exempel många psykoterapeutiska, psykologiska och psykiatriska behandlingar (Lindgren et al., 2009). Det är fortfarande så inom kliniskt arbete och läkekonst att man ibland nödgas konstatera och arbeta i motsättningen mellan: a) ofta fungerande behandlingar med föga empiriskt vetenskapligt stöd, och b) behandlingsmetoder med dokumenterad nytta under vissa rigoröst specificerade förutsättningar (oftast inom somatisk vård). Trots ärliga och ambitiösa försök att evidensbasera alla behandlingsåtgärder är arbets- och behandlingsvillkoren inom bland annat psykiatrin ofta sådana att behandlingsåtgärder till betydande del måste baseras på rimlighetsprövning och »beprövad erfarenhet«. När man idag i en viss 28

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 28

2012-05-23 14.26

situation för en viss patient söker analysera alla tänkbara variabler, utan att utelämna sådana besvärande fenomen som placeboeffekt och psykosomatiska symtom, kan den kunskapsteoretiska grunden för en viss behandling många gånger te sig ytterst bräcklig (Kirsch, 2009). Detta gäller även så kallad krisintervention. Jag känner igen min attityd och min ansats i Finn Skårderuds ord: »Psykoterapi är en relationsinriktad verksamhet, och relationsinriktade fenomen som överföring och motöverföring är en säregen och empirisk källa. Jag har valt att synliggöra mitt observerande och interagerande jag. Kontemplationen är i regel underkommunicerad i vetenskapliga texter« (Skårderud, 1999; sid. 396). Sammanfattningsvis kanske man kan säga att varken kvantitativ eller kvalitativ forskningsmetod äger hela sanningen. Den ena reducerar verkligheten för att på ett enklare sätt undersöka rena orsakssamband. Den andra metoden försöker istället ta in verkligheten i all dess komplexitet, men då på bekostnad av de »enkla« svaren. I dagens samhälle och sjukvårdsdebatt har det dock blivit påfallande stor obalans till förmån för de »enkla« svaren, eventuellt på bekostnad av en nyanserad syn på den komplexitet som är verklighetens människa.

I denna bok växlar jag mellan begreppen patient respektive konfident.

Med patient avser jag då dem som jag själv möter i min verksamhet som psykoterapeut, eller i övrigt personer som är föremål för hälso- och sjukvårdens professionella omsorger. Med ordet konfident menar jag den som sökt mig i min egenskap av präst och själasörjare.

Beprövad erfarenhet Krisintervention är i grunden ingenting nytt. Kriser har varit människans lott så länge människosläktet funnits till. Det finns en mycket lång erfarenhet av hur man bemöter människor som råkat i kris, vare sig det är en utvecklingskris, en situationsutlöst kris eller en kris till följd av till exempel en naturkatastrof. Denna kunskap finns redan i de olika samhällstraditionerna runtom vår jord. I alla samhällen, kulturer och religioner finns begrepp och symboler för att möta krisen och katastrofen, även om just de begreppen inte används.

En organisation som genom åren förvaltat kunskaper om hur grupper och enskilda som råkat i kris skall bemötas är krigsmakten. Att soldater som utsattes för överväldigande sinnesintryck, till exempel genom att de kom under artilleribeskjutning, fick svårt att lösa sina upp­gifter, kanske blev apatiska av chock eller drabbades av det vi idag kallar combat stress reactions, var något som officerare och kamrater snabbt lärde sig. Den armé 29

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 29

2012-05-23 14.26

som inte anpassade sig till soldaternas ofrivilliga beteenden under strid riskerade större förluster än om man kände till och anpassade sig till vad som kunde inträffa. Det finns uppgifter som gör gällande att även Napoleons egna elitsoldater fick ett extra par kalsonger inför varje fältslag. Det tyder på en viss psykosocial insikt hos befälet. Å andra sidan finns exempel på grotesk okänslighet för de egna soldaternas belägenhet. I första världskriget förlorade den brittiska armén 57 000 man under den första dagen av slaget vid Somme för att vinna en markyta stor som Norrmalmstorg i Stockholm (Dixon, 2003). Under andra världskriget kastade general Patton (som trodde att man kunde träna bort sömnbrist) ut stridsutmattade och psykiskt påverkade soldater från fältsjukhusen för att ge plats åt fysiskt skadade »riktiga hjältar«. Bland militärläkare och militärpsykiatrer hade det länge varit känt att krigets effekter på psy­ket är en lika verklig faktor som fysiska skador och lika väsentlig att behandla. Denna kunskap föll i glömska under mellankrigstiden, då man medvetet ville glömma allt som hade med krigets fasor att göra, men idag tar man större hänsyn till den. Under Gulfkriget 1990-91 försäkrade man sig i general Norman Schwartzkopfs stab om en mycket stor och effektiv sjukvårds­­­apparat, där psykiatrin intog en självklar plats (Lundin, 1992).

Inom militärpsykiatrin finns en stor fond av dokumenterade iakttagelser och erfarenheter beträffande krisomhändertagande. Det är enligt min och många andras mening bara beteckningarna krisintervention respektive debriefing som är nya i sammanhanget. Kunskapen om hur man bemöter medmänniskor som råkat i svår psykisk kris, särskilt till följd av yttre dramatiska händelser, är gammal. Förutom terminologin är det kopplingen till neurobiologin och ett alltmer psykiatriskt språk som är nytt. Det nya är också en ökad forskning, vilket alla insiktsfulla betraktare torde hälsa med glädje. Ibland har dock kvaliteten på forskningsrapporterna vid närmare granskning visat sig vara diskutabel, och slutsatserna alltför långtgående.

En annan »organisation« som har en månghundraårig tradition av psyko­socialt omhändertagande är den jag själv företräder, kyrkan. Kyrkan förvaltar en helhetssyn på människans liv och tillhandahåller ord, symboler, ritualer och riter för både glädje och sorg (Sundén, 1959; Dicks, 1966; Olivius, 1990; Danbolt, 1998). Dessa ord och handlingar är till för att samhället och dess medlemmar i svåra situationer skall kunna tolka verkligheten på ett meningsfullt sätt och för att det som ter sig overkligt åter skall kunna göras verkligt. När det som inte får hända trots allt händer räcker inte det intellektuella vardagsspråket till för att den smärtsamma verkligheten skall kunna hanteras (Lönnebo, 1977; Williams, 1987; Theorell, 30

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 30

2012-05-23 14.26

1998; Ekedahl, 2001). Dagens krispsykologi talar här om den traumatiska dissociationsfasen, där det uppstår en tids diskontinuitet eller ett »glapp« mellan varseblivningen av det yttre händelseförloppet och individens känslosvar på händelsen. I den religiösa riten ändras tidsdimensionen från kronologisk till cyklisk tid. I det religiösa språket, i symbolerna, myterna och riten, går inte tiden ifrån oss, den kommer i stället till oss. På samma sätt som årstidsväxlingarna och människolivets olika vägskäl är sig lika i alla tider är också den enskilda människans, gruppens och samhällets möten med de grundläggande existentiella villkoren desamma idag som för tusentals år sedan. Människan är såväl meningssökande som meningsskapande, och den meningssökande, associativa funktionen gäller allting – från tolkningar av enskilda sinnesintryck till mer komplexa händelser under hela livet. Religionspsykologiska studier har visat att förmågan att bearbeta svåra livshändelser och sätta in dem i ett meningsfullt personligt tolkningsschema underlättas av ord, riter och ritualer som har sin förankring utanför individens eget känsloliv. Släktet och gruppen förvaltar övergripande idésystem och meningsbärande traditioner som en hjälp i detta sökande efter mening. Det förefaller dock som om det är en del av människans existentiella villkor att »de eviga frågorna« aldrig får några slutgiltiga svar. Människan söker mening både genom att bringa reda och klarhet i komplicerade sammanhang med språkets och logikens hjälp, men också genom att tolka det omedelbart givna med mytens, metaforens och symbolens hjälp. Även sagan hör till dessa uttryck för meningssökande, som »lär oss mer om människornas inre problem och sätten att komma tillrätta med dem i varje samhälle än någon annan typ av berättelse inom ramen för barnens fattningsförmåga« (Bettelheim, 1989). Genom de nedärvda traditionerna, sagorna och myterna kopplas alltså livshändelserna till ett meningsbärande sammanhang. En modern definition av begreppet »myt« är att myten är en episk berättelse om människans existentiella villkor.

Människans existentiella villkor ändras varken av ny teknik, nya mediciner eller nya samhällsfenomen (von Wright, 1993). Därför tror jag att det i de allra flesta fall är bättre att hantera kris och sorg på det traditionella och rituella sätt som kyrkan gör i ceremonier, själavård och diakoni. Endast i undantagsfall rör det sig ju om sjukliga fenomen när människor råkar i kris och drabbas av krisreaktioner. När vi drabbas av sorg har vi alla behov av förståelse, uppmärksamhet, medkänsla, omsorg och praktisk hjälp, i första hand från dem som står oss nära (Michel et al., 2011). Det är också tillsammans med dem som vi bäst får vårt behov av mening i livet tillgodosett.

Religionens tolkning av människans erfarenheter sätter in döden i ett 31

121401_Bearb_samtal_ORIG.indd 31

2012-05-23 14.26

Hur bemöter man människor i kris? Hur tar man hand om olycksoffer,

sörjande eller andra svårt drabbade människor? Hur hanterar man hot och våld i tjänsten, eller stress och konflikter på arbetsplatsen?

Bearbetande samtal ger en bred översikt över olika arbetsmodeller för krisstöd, sorgbearbetning, samt konflikt- och stresshantering utifrån aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet. Här beskrivs också hur man praktiskt går till väga vid psykologisk förstahjälp, liksom vad som är kontraindicerat att göra i krissituationer. Bokens perspektiv är främst humanistiskt, existentiellt och integrativt.

Särskilt betonas gruppens, nätverkets och familjens betydelse för återhämtning efter svåra upplevelser och barnperspektivet har en framträdande plats. Denna andra utgåva är kraftigt reviderad utifrån de senaste årens forskningsresultat och utökad med ett nyskrivet avsnitt om psykoterapi vid psykiskt trauma.

Claes-Otto Hammarlund är leg. psykoterapeut och f. d. sjukhuspräst.

GRAF IS K FO R M: SO FIA SCH EUTZ

I över 40 år har han varit verksam både i församlingstjänst och i sjukhuskyrkan. Han har även varit ansvarig för samordning av psykosocial katastrof ledning inom Stockholms stift och på S:t Görans sjukhus i Stockholm. Idag är hans arbete inriktat på undervisning, forskning, handledning och patientarbete. Han är en ofta anlitad kursledare, föredragshållare och handledare, både inom offentlig verksamhet och i näringslivet.

FOTO: LENA KATARINA JOHANSSON/NORDIC PHOTOS

ISBN 978-91-27-13089-0

9 789127 130890

Cover_Hammarlund_373x263_28.5_tryck.indd 1

2012-05-28 14.17