9789127121379

William R. Miller är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid universitetet i New Mexico.

Motiverande samtal

i denna bok presenterar William R. Miller och Stephen Rollnick sin samtalsmetod Motivational Interviewing (MI), vilken på svenska kallas motiverande samtal. Metoden har under årens lopp fått ett allt starkare forskningsstöd och används idag av yrkesverksamma personer inom många olika områden: alkohol- och drogmissbruk, rökavvänjning, behandling av fetma och spelberoende samt inom psykoterapi.

Målet är att öka klientens motivation att ­komma ­vidare och förändras. Det handlar inte om att ­manipulera eller kontrollera, utan om att sam­arbeta och hjälpa till att ta fram personens egna resurser och förmågor att välja och fatta egna beslut.

I denna reviderade utgåva ingår även ett avslutande kapitel av Carl Åke Farbring, som under lång tid varit en förgrundsgestalt inom MI i Sverige, där han sammanfattar den senaste utvecklingen inom området och även ger en kort beskrivning av framtidsutsikterna.

Miller • Rollnick

Ny reviderad utgåva

William R. Miller Stephen Rollnick

Motiverande samtal Att hjälpa människor till förändring

Stephen Rollnick är professor i hälso- och sjukvårds­

kommunikation vid universitetet i Cardiff i Wales.

ISBN 978-91-27-12137-9

9 789127 121379

Miller MI omslag.indd 1

10-09-28 14.05.37

103301Motiverande.ORIG.indd 6

10-09-20 09.43.08

Innehåll

Den svenska översättningen ................................................ 9 Förord . ............................................................................... 11 Författarnas tack ................................................................ 14 del i: SAMMANHANG 1. Varför förändrar sig människor? . ................................. 19 2. Ambivalens: Förändringens dilemma . .......................... 34 3. Att underlätta förändring ............................................. 44 del ii: PRAKTIK 4. Vad är motiverande samtal? . ........................................ 61 5. Förändring och motstånd: Två sidor av samma mynt ... 76 6. Fas 1: Att bygga upp motivation till förändring ............ 88 7. Att svara på förändringsprat ......................................... 136 8. Att svara på motstånd . ................................................. 154 9. Att höja tilltron till kompetens ..................................... 172 10. Fas 2: Hur man förstärker åtagande till förändring ...... 193 11. En fallbeskrivning ......................................................... 212 12. Etiska överväganden ..................................................... 240

103301Motiverande.ORIG.indd 7

10-09-20 09.43.08

del iii: ATT LÄRA SIG MOTIVERANDE SAMTAL 13. Reflektioner på lärandet ................................................ 263 14. Att möjliggöra lärande .................................................. 272 15. Vad har hänt i MI sedan 2002? . ................................... 294 Om författarna ................................................................... 325 Referenser ........................................................................... 326 Register . ............................................................................. 332

103301Motiverande.ORIG.indd 8

10-09-20 09.43.08

Den svenska översättningen

William R. Miller och Stephen Rollnicks uppdaterade bok och andra utgåva av Motivational Interviewing (Motiverande samtal på svenska) kom ut 2002 på förlaget Guilford Press. Jag försökte tidigt intressera svenska förlag för en översättning men MI hade då inte riktigt slagit igenom i Sverige och den kommersiella potentialen bedömdes av förlagen som liten. Genom välvilligt tillmötesgående från Guilford Press, generöst och vänligt representerad av David Mitchell, fick jag strax efter midsommar 2003 tillstånd att översätta och ge ut Millers och Rollnicks bok på ett mindre förlag inom kriminalvården som jag då arbetade i.* Översättningen omfattade upphovsmännens egna kapitel 1–14 med utelämnande av tillämpningsavsnitt av andra författare i det engelskspråkiga originalet, som bara perifert beskriver själva metoden. Boken kom ut i december 2003. Jag skulle tro att många bokförlag förvånats över att den har sålt så bra.

Bokutgivning och försäljning tillhör inte kriminalvårdens kärnverksamhet och då Natur & Kultur förklarade sig villiga att överta ansvaret för boken under sommaren 2009 var det också en lyckosam lösning för spridningen av MI. Boken är nu också försedd med en uppdatering av den viktiga utvecklingen sedan 2002. Även om utvecklingen av motiverande samtal gått väldigt fort under 2000-talet så är boken med upphovsmännens * Jag vill rikta ett tack till Ulf Jonson, min dåvarande chef, som stödde det ovanliga initiativet att ge ut boken och ett tack också till mina dåvarande kollegor i kriminalvården som på olika sätt bidrog till den: Kristina Ramberg, Lars Krantz, Stig-Åke Johansson, Boris Jirlund, Pia Berge och Anne Marie Dahlgren.

den svenska översättningen 9

103301Motiverande.ORIG.indd 9

10-09-20 09.43.09

egen beskrivning av metoden alltjämt den unika källan till den.

MI är idag en klinisk metod som inger respekt, såväl bland vetenskapsmän – tack vare en solid forskningsbas om cirka 200 randomiserade studier och cirka 1 000 vetenskapliga artiklar – som bland praktiker. Alltfler praktiker talar om glädjen med att arbeta med MI , en glädje som till stor del beror på den positiva responsen från dem de arbetar med. MI är, som Miller och Rollnick skriver, ett sätt att vara med klienter och patienter, inte en metod för att föreskriva och montera in vad som är rätt och fel hos dem.

I den här reviderade utgåvan har jag gått igenom och fräschat upp översättningen ytterligare ett par gånger och dessutom, med tillstånd av Miller och Rollnick samt Guilford Press, lagt till ett kapitel som uppdaterar läsaren kring det viktigaste som hänt inom MI sedan boken gavs ut. Det kapitlet är med nödvändighet stilmässigt annorlunda än övriga kapitel eftersom jag inte skriver som upphovsman utan redogör för Millers och Rollnicks utveckling av MI. I samband med genomgången av översättningen – och jag känner verkligen glädje i att uttrycka detta – har jag haft anledning att återigen häpna över hur djupt humanistisk, distinkt och välskriven denna bok är! Den är omistlig för kliniskt verksamma praktiker i förståelsen av klientsamtalet på samma sätt som parti­ turet för dirigenten i sin tolkning av Mozart.

Stockholm i oktober 2010 Carl Åke Farbring

10 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 10

10-09-20 09.43.09

Förord

Ett decennium har förflutit sedan vi satt tillsammans i Sydney, Australien, och blickade fram emot den första utgåvan av Motiverande samtal. Innan vi träffades 1989 hade vi båda arbetat på var sitt håll i USA och i Storbritannien med metoder för att utöva och lära ut detta kliniska tillvägagångssätt. Lite hade skrivits om det, och vi föreställde oss en bok för kliniker/praktiker, som sammanförde den kunskap som fanns om motiverande samtal, inte bara av oss själva utan även av andra. Resultatet blev en ovanlig skrift: halvt författad, halvt redigerad. Vi hade ingen aning om hur den skulle komma att bli.

Vid den tidpunkt då Guilford Press tog kontakt med oss om att göra en andra utgåva hade mycket förändrats. Inom området för beroendebehandling, vilket stod i fokus i vår ursprungliga bok, hade förhållningssättet förändrats betydligt bort från de konfrontationsmetoder som användes på 70- och 80-talen. Under tiden hade användandet av motiverande samtal spridits till många andra områden: allmän medicinsk vård, hälsofrämjande åtgärder, socialt arbete och kriminalvård. Som svar på ett snabbt ökande antal förfrågningar för klinisk utbildning, hade vi utbildat mer än 300 tränare som bildade en internationell organisation av tränare i motiverande samtal. Den första utgåvan hade publicerats på italienska, tyska, spanska, portugisiska och kinesiska, och ett flertal andra översättningar var på gång. En hemsida hade skapats (www.motivationalinterview.org), och olika varianter av den kliniska metoden hade sett dagens ljus.

Som ett resultat av dessa och andra förändringar har boken förord 11

103301Motiverande.ORIG.indd 11

10-09-20 09.43.09

blivit annorlunda jämfört med den första utgåvan. Dess fokus har breddats från beroendeproblematik till beteendeförändring i allmänhet. 10 års erfarenhet av att se vad som verkar hjälpa män­niskor eller göra dem förvirrade när de tar till sig den kliniska metoden, har fått oss att förtydliga vissa presentationer och utelämna sådant material som bara distraherar. På ett stilistiskt plan har vi frångått att ange referenser i texten. Detta och andra ändringar gör texten mer tillgänglig och relevant för en vidare grupp av kliniker, samtidigt som vi behåller dokumentation för dem som vill fördjupa sig i bakgrund och forskning.

Del I är nästan helt omarbetad. Vi har tagit bort det mesta av det material som jämförde motiverande samtal med andra samtalsmetoder, och den tidigare kontrapunkten med konfrontation är borta. Vi har i stället fokuserat på en tydlig beskrivning av vad metoden är snarare än vad den inte är. Vi har tagit bort nästan allt material om metoder som ibland har blivit förväxlade med motiverande samtal: FRAMES , kartläggning och feedback, motivationshöjande terapi, de transteoretiska stadierna av förändring, korttidsförhandling och andra kortare tillämpningar.

Vi har tagit ännu ett steg bort från det traditionella konceptet om motstånd som ett tecken på klienters försvar. Vi presenterar i stället (i kapitel 5) förändringsprat (tidigare självmotiverande yttranden) och motståndsbeteende, vilka kan ses som olika sidor av samma mynt, och som helt enkelt belyser de två polerna när det gäller en klients ambivalens. Efter visst övervägande bestämde vi oss för att behålla termen »motstånd« på grund av att den är så välkänd, men vi har modifierat betydelsen en aning. Alternativa termer som vi har testat (till exempel kontramotiverande uttalanden, kontra-förändringsprat) verkade varken mer tillfredsställande eller mindre nedsättande. Förändringsprat och motstånd presenteras nu som komplementära beteenden, och vi har skrivit ett kapitel om hur man svarar på vart och ett av dessa: kapitel 7 är helt nytt och kapitel 8 är en omarbetning av vårt tidigare kapitel om hur man hanterar motstånd. Vi har tagit bort (men diskuterar fortfarande) begreppet terapeutiska paradoxer, och särskiljer det från den kliniska metoden motiverande samtal.

12 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 12

10-09-20 09.43.09

Även andra kapitel innehåller nytt material. Den här gången har vi inkluderat en definition av motiverande samtal (kapitel 4). Kapitel 9 är helt nytt och tar upp en fråga som vi tidigare mestadels inte har besvarat: Vad gör du när angelägenhetsgraden för förändring är hög men tilltron till den egna förmågan är låg?

Vi har introducerat ett sätt att höja självförtroendet som, fastän det innehåller vissa välbekanta strategier, placerar dem inom ramen för samarbete och förändringsprat som är typiskt just för motiverande samtal. Till detta kommer fallbeskrivningar och ny klinisk dialog dyker upp genom hela boken. Den utvidgade fallbeskrivningen (kapitel 11) har behållits och endast små förändringar har gjorts. Det finns ett nytt kapitel, kapitel 12, som tar upp etiska aspekter av utövandet.

Del III är nästan helt ny. I stället för att presentera specifika tekniker att lära ut så fokuserar vi på hur människor lär sig motiverande samtal. I kapitel 13 tar vi upp inlärningsprocesser (inklusive våra egna) och fokuserar sedan (i kapitel 14) på sätt att underlätta inlärningen.

förord 13

103301Motiverande.ORIG.indd 13

10-09-20 09.43.09

Författarnas tack

Det finns endast en liten del som i sanning är originell när det gäller motiverande samtal. Vi har byggt på de extraordinära bidragen från Carl R. Rogers och hans studenter, speciellt Thomas Gordon, som utvecklat metoderna för klientcentrerad psykoterapi under de senaste 50 åren. Det som även har påverkat vårt tänkande om motiverande samtal är James Prochaskas och Carlo DiClementes arbete om den transteoretiska modellen för förändring, Milton Rokeachs om mänskliga värderingar och Daryl Bems teori om självuppfattning.

Vi kan inte nog tacka våra kollegor i det internationella nätverket för tränare i motiverande samtal (MINT) för den entusiasm, samarbetsvilja och talangfullhet som de bidrar med under våra årliga möten, i styrgruppen, i nyhetsbrev, i videoband, på hemsidan och under workshops. Ett av de största glädjeämnena med vårt arbete under de här åren har varit möjligheten att möta och arbeta med sådana enastående människor som de i MINTgruppen, vars kreativitet och generositet manifesterar vad de lär ut. Vårt eget tänkande och förhållningssätt har på många sätt berikats genom deras samarbete och vänskap.

Vi vill speciellt tacka Gian Paolo Guelfi, som upplät sitt sommarhem i norra Italien i byn Fumeri för oss för en koncentrerad vilopaus då vi skissade på det mesta av materialet till den andra utgåvan. Det var en underbart fridfull tid då vi bytte ut våra kontorssysslor i form av faxmeddelanden och e-post mot vandringar på gröna kullar, fågelsång och en vedeldad pizzaugn. Vi står även i tacksamhetsskuld till våra familjer och kollegor som gjorde det 14 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 14

10-09-20 09.43.09

möjligt för oss att vara borta. Det här är en mycket bättre bok tack vare detta.

William Miller vill tacka för det fortgående stöd som han har fått från U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alco­ holism – i form av en så kallad senior research scientist award (No. K05-AA00133) – som givit honom möjligheter under de senaste 11 åren att på heltid utveckla och utvärdera nya metoder för att behandla beroendebeteenden.

Efter att under de senaste åren ha arbetat med olika bokprojekt har vi kommit att varmt uppskatta de kvaliteter och ovärderliga bidrag som en mycket skicklig förläggare kan bidra med. Vi har haft turen att få arbeta med några av de absolut bästa. Seymour Weingarten såg potential i vår första utgåva och initierade vårt långa samarbete med Guilford Press. Kitty Moore ledde arbetet med denna andra utgåva från början till slut, gav alltid tålmodigt sitt fulla stöd och vägledde med stor expertis. Vi fick även experthjälp från många andra kompetenta medarbetare under hela processen när det gällde att producera och ge ut denna bok. För detta är vi är mycket tacksamma.

författarnas tack 15

103301Motiverande.ORIG.indd 15

10-09-20 09.43.10

103301Motiverande.ORIG.indd 16

10-09-20 09.43.10

del i SAMMANHANG

103301Motiverande.ORIG.indd 17

10-09-20 09.43.10

103301Motiverande.ORIG.indd 18

10-09-20 09.43.10

1 Varför förändrar sig människor?

Tills man har bestämt sig så finns där tvekan, möjligheten att dra sig tillbaka, alltid ineffektivitet med avseende på alla handlingar till initiativ och skapelse. Det finns en elementär sanning som, om man ignorerar den, tar död på oräkneliga idéer och utmärkta planer: att i det ögonblick då man verkligen bestämmer sig, då följer Försynen också med. Alla möjliga saker börjar hända för att hjälpa en, som aldrig annars skulle ha inträffat. En hel rad av händelser kommer från beslutet. joha nn wolfgang von goethe

Intresset för ämnet motivation börjar ofta med att man undrar varför människor inte förändrar sig. Det är en vanlig källa till frustration för människor inom sjuk- och hälsovård, lärare, tera­peuter och föräldrar och de som arbetar inom socialt arbete och kriminalvård. Det verkar så uppenbart att det en person gör antingen inte fungerar eller är självdestruktivt – man kan se att det finns en bättre väg att gå, men personen i fråga framhärdar ändå i sitt beteende. På sätt och vis kan man fånga det i orden: »Det borde vara …« • Det borde vara så att om man har fått en hjärtattack skulle det vara tillräckligt för att övertyga en man om att sluta röka, lägga om sin diet, motionera oftare och ta sin ­medicin. varför förändrar sig människor? 19

103301Motiverande.ORIG.indd 19

10-09-20 09.43.10

• Det borde vara så att baksmällor, förstörda relationer, bilkrascher och minnesluckor skulle vara nog för att övertyga en kvinna om att sluta dricka.

• Det borde vara uppenbart för varje tonåring hur viktigt det är att man skaffar sig en bra utbildning för att man sedan ska kunna ha det bra under resten av livet.

• Det borde vara så att den tid man tillbringar i en så avhumaniserad miljö som ett fängelse skulle motverka att människor återfaller i brottslighet.

Det borde vara så, men ändå är normen den att människor inte följer ordinerade medicinföreskrifter ens vid livshotande tillstånd som diabetes, hjärtsjukdomar och HIV. Kännetecknet vid beroendebeteenden är att människor framhärdar trots, som det förefaller, övertygande bevis för att det de gör är destruktivt.

Att öka graden av straff har ingen större betydelse för avhållsamheten. Vi är inte alltid förståndiga varelser.

En mer givande och fascinerande fråga, tycker vi, är varför människor förändrar sig, för förändring är också det en norm. Med tiden vänjer sig folk vid en ny livsstil. De allra flesta människor med alkohol-, drog- eller spelproblematik undkommer dem till sist och fortsätter att leva förhållandevis normala liv, ofta utan någon formell behandling. Trots allt så växer tonåringar vanligtvis upp och blir vuxna. Vad är det som väcker oss och som orsakar en gradvis kursändring – eller en dramatisk omvändning?

Vad är det som får människor att förändra sig?

Bitar i ett pussel De som jobbar i de hjälpande yrkena har ofta en tendens att tro att det som orsakar förändring är de tjänster som tillhanda­ hållits; det kan handla om terapi, behandling, rådgivning eller utbildning. Vår egen väg, som ledde fram till motiverande samtal, började med att behandla alkohol- och andra drogproblem, vilket är anledningen till att viss forskning och en del av de exempel vi använder oss av i den här boken kommer 20 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 20

10-09-20 09.43.10

från det området. Beroendebeteende är ett utmärkt område för att studera fenomenet förändring, och forskning inom detta område har lett oss till att ifrågasätta många av våra tidiga antaganden om hur och varför förändring sker. Här är några bitar i ett pussel, av vilka några har kommit från forskning inom beroendebeteende.

Naturlig förändring Det är idag vitt accepterat att positiv förändring inom många problemområden äger rum utan formell behandling. De flesta människor som slutar röka eller som återhämtar sig efter alkohol- och andra drogproblem, gör det utan hjälp från hälso- och sjukvårdspersonal eller ens med stöd från de vanligt förekommande självhjälpsgrupperna. Sådant behandlingsfritt återhämtande kallades tidigare för »spontant tillfrisknande« och ansågs vara relativt ovanliga och avvikande händelser. De stadier och processer genom vilka människor förändras, tycks se likadana ut oavsett om det förekommer någon behandling eller inte. Ur detta perspektiv kan man se på behandling som något som underlättar den naturliga förändringsprocessen.

Effekter av korttidsintervention Det är också tydligt att det är möjligt att snabba på eller underlätta förändring. En genomgående upptäckt är att även relativt korta interventioner under vissa förhållanden kan leda till förändring.

En eller två samtalsträffar kan ofta orsaka mycket större beteendeförändringar än inga samtal alls. Dussintals studier från många olika länder dokumenterar nu korttidsinterventioners effektivitet när det gäller att minska gravt eller problematiskt drickande.1 Liknande upptäckter har gjorts med korttidsinterventioner för andra slags problem.2 Även små doser av samtalsbehandling kan leda till tydliga förändringar.

varför förändrar sig människor? 21

103301Motiverande.ORIG.indd 21

10-09-20 09.43.10

Doseffekter Om kortvarig samtalsbehandling är till hjälp kanske man kan resonera som så att graden av förändring står i relation till den mängd samtal (den dos) som personen får. Men inom alkoholområdet är beläggen för detta inte entydiga. Generellt sett är det så att ju mer behandling en person frivilligt slutför (vare sig den utgörs av samtal eller medicinering), desto större framsteg görs i form av beteendeförändring. Det är emellertid möjligt att både följsamhet i behandling och positiva slutresultat står i relation till en tredje faktor – såsom motivation till förändring.

Vad händer om man slumpvis ger olika personer mer eller mind­ re behandling? Här är beläggen samstämmiga. I kontrollerade försök visar människor ungefär samma nivå av framsteg oavsett om de hänvisas slumpvis till längre eller kortare behandling, eller till behandling på institution eller till poliklinisk behandling för till exempel alkoholrelaterade problem. I genomsnitt ger korta interventioner eller längre behandlingar ett liknande resultat. I studier av poliklinisk behandling har det visat sig att den största reduceringen av alkoholintag sker (och samma resultat återkommer år efter år vid uppföljningar) under den första och andra veckan, vilket återigen antyder att förändring äger rum efter relativt kort tid i behandling.

Detta är naturligtvis inte ett argument för att begränsa behandling till ett par träffar. Medan genomsnittsprofilen visar att förändring sker tidigt i behandling, varierar tiden som personer svarar på behandling. Det som är så fascinerande är att en så stor förändring sker till följd av så lite behandling. De flesta psyko­ terapeutiska teorier fokuserar på processer som kräver längre tid för att leda till resultat (till exempel att ta till sig nya kognitiva färdigheter, eller att arbeta sig genom överföringsfasen i den terapeutiska relationen). Dessa resultat visar att vi behöver tänka på annat sätt när det gäller de kritiska villkoren för att förändring ska äga rum.

22 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 22

10-09-20 09.43.10

Effekter av tro och hopp En annan bit av pusslet hittas i forskning om effekterna av tro och hopp för att möjliggöra förändring. Fråga en person hur troligt det är att han eller hon kommer att lyckas genomföra en specifik förändring, och det svar man då får utgör en relativt bra mätare på sannolikheten att förändringen kommer att ske. Idag kallas ofta denna effekt för »självkompetens« men healers har i alla tider varit medvetna om kraften i tro och hopp. Effekten av att tro att man får en effektiv behandling är så stark att nya mediciner egentligen borde testas mot placebo i stället för ingen medicin alls.

Placebofenomenet är inte begränsat till patienters tro. Behandlaren, läkaren eller läraren har också uppfattningar om en persons förmåga till att genomföra förändring, och deras uppfattningar kan bli självuppfyllande profetior. I en studie som genomfördes inom tre olika alkoholbehandlingsprogram hade de patienter som utpekats för personalen som patienter med goda chanser att återhämta sig (i verkligheten var patienterna slumpvis utvalda), signifikant större sannolikhet att vara nyktra och arbeta ett år efter avslutad behandling. Föreställningar om prognos påverkar faktiska resultat.

Effekter av behandlaren Detta leder oss i sin tur till en annan bit av pusslet. När en person söker hjälp från ett behandlingsprogram, vilka faktorer avgör då om han eller hon stannar kvar i eller avbryter behandlingen och hur klarar personen sig efter behandlingen? Resultaten är motsägelsefulla och varierar utifrån de olika patienterna. Enligt vissa studier verkar till exempel de som har mindre allvarliga alkoholproblem dra mest nytta av behandling, medan andra studier visar att de bästa resultaten uppnås bland dem med grava alkoholproblem.

En betydelsefull faktor är vilken person klienten hänvisas till. Forskning som sträcker sig över ett brett spektrum av olika skolor inom psykoterapin visar att vissa av de egenskaper som varför förändrar sig människor? 23

103301Motiverande.ORIG.indd 23

10-09-20 09.43.11

terapeuterna har leder till framgång i behandlingen. Rådgivare som arbetar i samma miljö och använder samma behandlingsmetoder uppvisar dramatiska skillnader när det gäller det antal klienter som avbryter behandlingen och det antal som lyckas.

Dessa variationer i effektivitet bland personal har ofta en större betydelse än vilken behandlingsmetod som används. Majoriteten av de klienter som hoppar av vid en specifik klinik kan bero på endast ett fåtal medlemmar i personalgruppen, och en så subtil faktor som en läkares tonfall kan leda till att patienter avbryter behandlingen. Sammanfattningsvis verkar vårt sätt att bete oss vara minst lika viktigt som den specifika metod eller inriktning utifrån vilken vi arbetar.

Carl Rogers utformade och testade en teori beträffande avgörande färdigheter hos en rådgivare för att möjliggöra förändring.3 Han fastslog att en klientcentrerad interpersonell relation – i vilken rådgivaren uppvisar tre viktiga färdigheter – tillhandahåller den idealiska atmosfären för förändring att äga rum i. I en sådan trygg och stödjande miljö kan klienter utforska sina erfarenheter öppet och nå en lösning på sina egna problem. Rådgivarens roll, enligt Rogers synsätt, är inte en styrande roll som tillhanda­håller lösningar, förslag eller analyser. I stället behöver rådgivaren endast erbjuda följande tre viktiga färdigheter för att bana väg för naturlig förändring: tydlig empati, värme och äkthet.

Senare evidens har understrukit vikten av dessa villkor för förändring, speciellt tydlig empati. Denna färdighet bör inte förväxlas med »empati« som identifikation med personen eller som att ha haft liknande erfarenheter tidigare. Faktum är att en i tid närliggande personlig historik av samma slags problem (till exempel alkoholism) kan kompromettera en rådgivares förmåga att tillhandahålla viktiga förutsättningar för förändring på grund av överidentifikation.4 Tydlig empati, enligt Rogers definition, kräver färdigheter i reflektivt lyssnande som tydliggör och förstärker personens egna erfarenheter och syften, utan att lägga till rådgivarens eget material.

Forskning visar att rådgivarens empati på ett betydande sätt kan avgöra hur en klient svarar på behandling.5 I en studie vid 24 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 24

10-09-20 09.43.11

universitetet i New Mexico fann vi att ungefär två tredjedelar av skillnaderna i alkoholkonsumtion efter 6 månader kunde prediceras från graden av empati som rådgivarna hade uppvisat under behandlingen.6 Rådgivarnas empati svarade fortfarande för hälften av variansen i utfallen efter 12 månader och en fjärdedel av variansen 24 månader efter avslutad behandling.7 Liknande effekter av rådgivarempati har rapporterats av andra forskare.8 Som en jämförelse har det visat sig att samtal som innehåller konfrontation kan leda till ett högt antal avbrutna behandlingar och relativt dåliga resultat. I en annan studie9, också den från New Mexico, kunde vi predicera klienters alkoholkonsumtion ett år efter behandling utifrån ett enda av rådgivarnas beteenden: ju mer rådgivarna konfronterade under samtalen, desto mer drack personen.

Det verkar som om behandlarens stil sätter sina spår tidigt i behandlingsprocessen och faktiskt kan få en betydande effekt under ett enda möte. Den terapeutiska relationen har en tendens att stabiliseras relativt snabbt, och den atmosfär som råder i relationen mellan klient och rådgivare, redan i de första mötena, predicerar behandlingens varaktighet och resultat. Vad som än händer under behandlingen så händer det väldigt tidigt.

Detta är ingen ny insikt. Under årtionden har man insett att »icke-specifika« faktorer påverkar behandlingen. Det ursprungliga användandet av denna term antydde att sådana faktorer inte är specifika för någon enskild behandlingsmetod, utan skär tvärs igenom alla terapeutiska stilar. Dessa faktorer utgörs i huvudsak av de gåtfulla och läkande inslag som antas finnas i alla former av terapi.

Trots detta finns det ingen inneboende mystik beträffande dessa icke-specifika faktorer. Sett på ett annat sätt betyder termen helt enkelt att dessa faktorer, som kan vara avgörande för slutresultatet, ännu inte har blivit ordentligt specificerade. »Ickespecificerade« faktorer är ospecificerade principer för förändring.

Om dessa faktorer kan förklara en stor del av det som lyckas med behandlingarna, då är det viktigt att de specificeras, undersöks, diskuteras och lärs ut. Det går inte att hävda att alla praktiker varför förändrar sig människor? 25

103301Motiverande.ORIG.indd 25

10-09-20 09.43.11

på något sätt känner till och använder sig av dessa principer. Att hävda att dessa principer för förändring är viktiga oavsett vilken skola man tillhör, är inte samma sak som att påstå att de används likadant i alla behandlingsmetoder. Rådgivarnas effektivitet kan faktiskt variera dramatiskt, och specifika behandlingsmetoder och filosofier skiljer sig åt med avseende på i vilken utsträckning de befordrar vissa terapeutiska (eller kontraterapeutiska) stilar.

Effekter av väntelistor Ytterligare en bit av pusslet kommer från forskning där man använde sig av väntelistor som en standard mot vilken behandlingar jämfördes. Detta ansågs vara ett etiskt bättre alternativ än en kontrollgrupp som inte fick någon behandling, på så sätt att de som placerades i gruppen för väntelista fick försenad behandling i stället för ingen behandling alls. Faktum är att väntelistor uppstår naturligt i kommunbaserade program där behovet överstiger resurserna.

I ett flertal studier har man använt väntelistor som kontroll gentemot vilken man utvärderade värdet av korttidsinterventioner eller självhjälpsgrupper bland hjälpsökande människor. Som en kontrollgrupp fungerade väntelistorna bra. Ofta visade klienter i kösystemet föga eller ingen förändring under väntetiden. De som å andra sidan tilldelades självhjälpsmaterial och blev ombedda att ta tag i situationen själva inledde en förändring. Detta resulterade i att skillnaden mellan korttidsintervention och kontrollgrupper var stor när väntetiden hade gått ut.

Det som är lite märkligt är att människor som söker hjälp vanligtvis har en tendens till positiv förändring oavsett vilket slags behandling de ges. Till och med de personer som medverkade i kontrollgrupper där ingen behandling erbjöds, uppvisade oftare en viss förbättring, om än mindre än hos dem som fick behandling. De som placerades på väntelistor uppvisade å andra sidan ingen förändring alls i våra studier.10 Ett sätt att förstå vad som händer här är att de människor som har placerats på väntelistor gör precis vad de blivit ombedda 26 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 26

10-09-20 09.43.11

att göra: de väntar. Det underförstådda budskapet är att de inte förväntas förbättra sig innan de blir behandlade. När de slutligen kan påbörja behandlingen, borde de förbättra sig. Detta antyder att det är möjligt att ingripa (i detta fall genom att placera människor på »väntelista«) på ett sätt som gör det mindre troligt att människor kommer att förändra sig än om vi hade lämnat dem i fred.

Det finns en parallell här till den studie av rådgivarempati som vi beskrev tidigare. När vi jämförde frekvensen av förbättringar hos patienterna utslaget på rådgivarna så fann vi stora skillnader (från 25 till 100 procent). I denna studie hade vi även en grupp som fick självhjälpsmaterial och som hade skickats hem för att arbeta på egen hand. I genomsnitt visade klienter som arbetade med en rådgivare och de som arbetade på egen hand liknande resultat, men sådana siffror kan vara vilseledande. De som behandlades av personal med hög grad av empati hade större framgång än de som gavs självhjälpsmaterial. De som behandlades av personal med låg empatinivå, däremot, visade mindre sannolikhet att förbättra sig än om de hade skickats hem med en bra bok.

Det förefaller som om vårt sätt att kommunicera kan innebära att sannolikheten för att en person förändrar sig både ökar och minskar.

Effekter av förändringsprat De flesta kliniker skulle kanske hålla med om att sannolikheten för att personer som uppvisar motstånd ska förändra sig är liten.

Faktum är att ju mer en person argumenterar mot förändring under ett rådgivningssamtal, desto mindre är sannolikheten att förändring kommer att ske.11 Generellt sett är det så att det människor säger under samtal om möjligheterna till förändring är direkt relaterat till om förändringen kommer att ske. Fråga människor hur säkra de är på att de skulle lyckas med att genomföra en speciell förändring, och deras svar är en relativt god indikator på vad som kommer att hända. Ge dem ett frågeformulär när behandlingen inleds varför förändrar sig människor? 27

103301Motiverande.ORIG.indd 27

10-09-20 09.43.11

som tar upp deras beredvillighet till förändring – och deras svar kommer att visa hur stor förändring de kommer att ha uppnått vid uppföljningen.12 Ganska få rådgivare är medvetna om i hur hög grad förändringsprat och motstånd påverkas av rådgivningens stil. Samtala på ett uppmanande och konfronterande sätt, och klientens grad av motstånd kommer att öka. Samtala på ett reflekterande och stödjande sätt, och motståndet minskar medan förändringspratet ökar. I en studie13 pendlade rådgivarna medvetet mellan dessa två stilar i 12-minuters intervaller under ett enda samtal. Klienternas motstånd ökade betydligt under konfrontationsfaserna och minskade när rådgivarna blev mer klientcentrerade i sin stil. I en annan studie14, i vilken samma system för att dokumentera beteenden hos rådgivare och klienter användes, valdes personer med problematiskt drickande slumpvis ut till konfronterande samtal.

De uppvisade en mycket högre grad av motstånd (argumenterade, bytte ämne, avbröt, förnekade problem) än de som fick genomgå samtal i vilka fokus låg på en mer klientcentrerad stil.

Att lägga ihop bitarna i pusslet: Mot en motivations­b aserad förståelse av förändring Hur kan vi då lägga ihop alla bitarna i detta pussel?

• Förändring sker naturligt.

• Det som följer efter formella interventioner (rådgivning, behandling, terapi etc.) har med naturlig förändring att göra snarare än med en unik form av förändring.

• Inte desto mindre är sannolikheten att förändring kommer att äga rum starkt påverkad av relationen mellan människor. Även en relativt kort behandling kan initiera förändring – alltför kort för de flesta människor för att kunna tillgodogöra sig nya färdigheter eller att få uppleva en förändring av personligheten.

• När beteendeförändring sker inom ramen för behandling så inträffar stora delar av förändringen under de första 28 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 28

10-09-20 09.43.12

träffarna, och antalet behandlingstillfällen betyder generellt sett inte så mycket.

• Den kliniker som behandlar en person är av signifikant betydelse när det gäller graden av avbruten behandling, att stanna i behandling, att följa behandlingen samt slutresul­tatet.

• Det är särskilt tydligt att en empatisk rådgivningsstil möjliggör förändring och att frånvaro kan innebära att förändring uteblir.

• Människor som tror att de kommer att förändra sig kommer sannolikt att göra det. Människor vars rådgivare tror att det är sannolikt att de kommer att förändra sig gör det. De som får veta att de inte förväntas förbättra sig gör inte det.

• Det människor uttalar om förändring är viktigt. Uttalanden som återspeglar motivation för och vilja att förändra sig predicerar fortsatt beteendeförändring, medan argument mot förändring (motstånd) skapar mindre förändring. Båda dessa slags uttalanden kan påverkas betydligt genom den interpersonella rådgivningsstilen.

Ett sätt att lägga detta pussel är genom att tänka på motivation som grundläggande för förändring. Det finns anledning att tänka på detta sätt eftersom klienternas motivationsnivå ofta är en bra indikator på resultat. Motivation kan påverkas av många naturligt förekommande mellanmänskliga och inneboende faktorer hos individen och även genom specifika interventioner. Motivation verkar vara speciellt känsligt när det gäller interpersonella kommunikationsstilar. Effektiva korttidsinterventioner tycks inte vara långa nog för att lära in nya färdigheter eller förändra personligheten, men det är troligt att de påverkar motivationen till förändring. Men vad är motivation?

Villig, kunnig, redo Motivation kan – vilket också kan härledas ur naturliga talesätt – utgöras av tre viktiga komponenter: att vilja, att tro att man kan och att vara redo (»ready, willing and able«). varför förändrar sig människor? 29

103301Motiverande.ORIG.indd 29

10-09-20 09.43.12

Villig: Vikten av förändring En faktor är i vilken utsträckning personen önskar, drömmer om och vill förändras. Vi talar om denna dimension som den upplevda angelägenhetsgraden för en speciell förändring.

Man kan också se detta som graden av diskrepans mellan nuläget och målet, mellan vad som händer just nu och vad man värdesätter för framtiden. Diskrepans är ett nyckelbegrepp inom självregleringsteorin15, i vilken man förutsätter en pågående process av självkontroll som påminner om en termostat. Så länge som den nuvarande verkligheten befinner sig inom de önskade gränserna så äger ingen förändring rum. När en värdering som är utom räckhåll upptäcks, påbörjas en förändringsprocess. Det är när saker och ting är tillräckligt avvikande från det önskade eller förväntade idealet som motivation till förändring skapas.

En låg angelägenhetsgrad ses ibland som något patologiskt, som att klienten uppvisar »motstånd« eller »förnekar«. Vi föredrar att ta det för vad det ser ut att vara. En brist på tillräcklig diskrepans för att motivera handling är ett normalt tillstånd i förändringsprocessen. Det antyder att vad man behöver göra i det fallet, för att kunna få fart på förändringen, är att skapa diskrepans: för att öka den upplevda känslan av att förändringen är av vikt.

Människor är förstås inte fullt så enkelspåriga. Varje person har dussintals hierarkiska kärnvärderingar16, och varje värdering inbegriper ett önskat tillstånd; vissa av dessa värderingar kan vara ömsesidigt motsägelsefulla. Angelägenhetsgraden när det gäller en specifik förändring är endast en pusselbit.

Kunnig: Tilltron till förändring Ibland kan en människa känna sig villig men inte tro sig ha förmågan att förändra sig. Rökare och prostituerade är ofta medvetna om riskerna med sitt beteende och hur angeläget det är med en förändring, men de kan känna sig pessimistiska om möjligheten att faktiskt förändra sin situation. »Jag önskar att jag kunde« 30 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 30

10-09-20 09.43.12

sammanfattar denna kombination av hög angelägenhetsgrad och låg tilltro till förmågan. Återigen kommer teorin om självreglering till användning.

När diskrepansen blir tillräckligt stor och en förändring upplevs som angelägen, påbörjas ett sökande efter möjliga förändringsmetoder. Om angelägenhetsgraden är tillräckligt hög – om människor hittar en »väg för förändring« som de tror kommer att fungera (allmän kompetens) och som de tror att de kan genomföra (självkompetens) – kommer de ofta att slå in på den vägen. Om en människa blir orolig över diskrepansen men inte ser något sätt att förändras så händer å andra sidan inte någonting annat. I stället för att ändra beteendet så reducerar människor sitt obehag genom att tänka i andra banor och anta betraktelsesätt som ofta ses som »defensiva«. De klassiska »försvarsmekanismerna«, som beskrivits av Anna Freud, påminner om dessa mönster: förnekande (»det är inte riktigt så illa«), rationalisering (»jag ville inte ha det i alla fall«) och projicering (»det är inte mitt problem, det är deras«).

Redo: Att kunna prioritera Man skulle kunna tro att kombinationen av hög angelägenhetsgrad och hög tilltro till förmåga skulle vara tillräckligt för att inleda en förändring, men om man för en kort stund reflekterar över detta visar det sig att det inte nödvändigtvis är så. Man kan vara villig och kapabel till förändring men inte vara redo att genomföra den. »Att sluta röka är viktigt för mig«, sa en person, »men det är inte det mest viktiga just nu.« Om vi förutsätter att angelägenhetsgraden och tilltron till den egna förmågan är tillräckligt hög, så har denna tredje dimension – beredskapen – med prioriteringar att göra. »Jag vill men inte just nu.« Liksom i fallet med låg angelägenhetsgrad så ses även låg beredskapsnivå som något patologiskt. »Jag slutar i morgon« har blivit en symbol för självbedrägeri. Återigen visar det sig att prioriteringar är en naturlig del av människans sätt att fungera, och låg beredskap bör inte ses som en brist i karaktären utan som ett varför förändrar sig människor? 31

103301Motiverande.ORIG.indd 31

10-09-20 09.43.12

slags information om vilket steg man bör ta för att kunna närma sig förändring.

Alla dessa tre dimensioner – villig, kunnig, redo – kan vara käl­lor till »ja, men…«-dilemmat – fenomenet ambivalens – som vi kommer att titta närmare på i kapitel 2.

Vad sätter igång förändring?

I vissa kulturer och subkulturer tycks det finnas en djupt rotad föreställning om att förändring främst motiveras av viljan att undvika obehag. Om man bara kan få människor att må tillräckligt dåligt, så kommer de att förändra sig. Straffa oönskade beteenden och ta bort bestraffningen när det oönskade beteendet upphör. Människor skulle, i så fall, bli motiverade till förändring genom att man utsätter dem för känslor av obehag, skam, skuld, förlust, hot, ångest eller förödmjukelse i tillräckligt hög grad. Det är detta synsätt som rättfärdigade mångfalden av konfronterande »attackterapier«, Synanon, Scared Straight och »terapeutiska« boot camps. Enligt detta synsätt förändrar sig inte människor förrän de har lidit tillräckligt.

Vi föreslår en ganska annorlunda förståelse av motivation.

Många av de klienter vi möter har inte fått uppleva någon brist på lidande. Förödmjukelse, skam, skuld och ångest är inte de främsta motorerna när det gäller förändring. Ironiskt nog kan sådana erfarenheter förlama personerna och därmed blir förändringen ännu mer avlägsen. I stället verkar det som om konstruktiv beteendeförändring uppstår när personen kopplar samman den med något av stort värde, någonting viktigt, någonting önskvärt.

Inneboende motivation till förändring uppstår i en accepterande, självförtroendeskapande atmosfär som gör det tryggt för personen att utforska det troligtvis smärtsamma nuet i relation till det som är önskat och som värdesätts. Människor fastnar ofta, inte för att de inte förstår nackdelarna, utan för att de har motstridiga känslor när det gäller sin situation. Vägen ut ur den snårskogen går via att utforska och följa vad personen upplever och vad som verkligen betyder något för just honom eller henne.

32 motiverande samtal

103301Motiverande.ORIG.indd 32

10-09-20 09.43.12

Noter 1. Bien, Miller & Tonigan (1993); Miller (2000).

2. Glasgow & Rosen (1978); Gould & Clum (1993).

3. Rogers (1959).

4. Manohar (1973).

5. Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien & Auerbach (1985); Miller, Taylor & West (1980); Truax & Carkhuff (1967); Truax & Mitchell (1971); Valle (1981).

6. Miller et al. (1980).

7. Miller & Baca (1983).

8. Valle (1981).

9. Miller, Benefield & Tonigan (1993).

10. Harris & Miller (1990); Schmidt & Miller (1983).

11. Miller et al. (1993).

12. Project MATCH Research Group (1997a, 1997b).

13. Patterson & Forgatch (1985).

14. Miller et al. (1993).

15. Brown (1998); Kanfer (1986); Miller & Brown (1991).

16. Rokeach (1973).

varför förändrar sig människor? 33

103301Motiverande.ORIG.indd 33

10-09-20 09.43.13

103301Motiverande.ORIG.indd 325

10-09-20 09.44.04

Om författarna

William R. Miller, PhD, är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid universitetet i New Mexico där han också var chef för universitetets centrum för alkoholism, drogmissbruk och beroende (CASAA). Han tjänstgjorde också som chef för det av amerikanska psykologiska föreningen godkända kliniska träningsprogrammet för doktorander. Millers publikationer omfattar mer än 40 böcker och 400 artiklar. Han introducerade begreppet Motivational Interviewing (motiverande samtal) i en artikel redan 1983. Han är aktivt intresserad av rådgivning för pastorer och av integrationen mellan spiritualism och psykologi.

Institutet för vetenskaplig information i USA beskriver honom som en av världens mest citerade vetenskapsmän.

Stephen Rollnick, PhD, är professor i hälso- och sjukvårdskommunikation vid avdelningen för primärvård och folkhälsa vid universitetet i Cardiff i Wales. Han har under många år även arbetat som klinisk psykolog i brittiska National Health Service.

Rollnick har under lång tid arbetat med missbruksproblematik, men hans intresseområde har mer och mer övergått till att omfatta konsultationer kring beteendeförändring inom hälso- och sjukvården där personal försöker uppmuntra patienter att ändra sin livsstil samt använda mediciner. Han har undervisat personal i många länder och även publicerat ett stort antal forskningsrapporter, artiklar och böcker. om författarna 325

103301Motiverande.ORIG.indd 325

10-09-20 09.44.04

William R. Miller är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid universitetet i New Mexico.

Motiverande samtal

i denna bok presenterar William R. Miller och Stephen Rollnick sin samtalsmetod Motivational Interviewing (MI), vilken på svenska kallas motiverande samtal. Metoden har under årens lopp fått ett allt starkare forskningsstöd och används idag av yrkesverksamma personer inom många olika områden: alkohol- och drogmissbruk, rökavvänjning, behandling av fetma och spelberoende samt inom psykoterapi.

Målet är att öka klientens motivation att ­komma ­vidare och förändras. Det handlar inte om att ­manipulera eller kontrollera, utan om att sam­arbeta och hjälpa till att ta fram personens egna resurser och förmågor att välja och fatta egna beslut.

I denna reviderade utgåva ingår även ett avslutande kapitel av Carl Åke Farbring, som under lång tid varit en förgrundsgestalt inom MI i Sverige, där han sammanfattar den senaste utvecklingen inom området och även ger en kort beskrivning av framtidsutsikterna.

Miller • Rollnick

Ny reviderad utgåva

William R. Miller Stephen Rollnick

Motiverande samtal Att hjälpa människor till förändring

Stephen Rollnick är professor i hälso- och sjukvårds­

kommunikation vid universitetet i Cardiff i Wales.

ISBN 978-91-27-12137-9

9 789127 121379

Miller MI omslag.indd 1

10-09-28 14.05.37