Suicidprevention i praktiken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom psykiatri och vård, och kan även läsas av andra som berörs av självmord, som privatperson och medmänniska.
U L L A K A R I N
N Y B E R G
Suicidprevention i praktiken
Den som känner sig så uppgiven att hen börjar fundera på döden som en utväg har stort behov av att personer i omgivningen reagerar och vågar agera. Det är svårt eller rent av omöjligt att reda ut en sådan situation på egen hand. Därför är det värdefullt att så många som möjligt lär sig känna igen en depression, både hos sig själv och andra. Ökad kunskap gör det lättare att dela erfarenheter och att våga ta det initiativ som krävs för att hjälpa någon som själv inte orkar. Jag hoppas att den som läser min bok ska känna sig inspirerad att arbeta på ett nytt sätt där fokus är liv och möjligheter. Jag hoppas också att boken ska hjälpa människor som inte arbetar professionellt med de här frågorna, att förstå att var och en av oss kan göra skillnad för en medmänniska och att det lönar sig att söka hjälp. Ullakarin Nyberg
N Y B E R G
Ullakarin Nyberg är psykiater, med.dr, och suicidforskare, med bakgrund inom onkologi. Hennes forskning handlar om föräldrar och syskon som har mist ett barn respektive ett syskon i suicid. Hon föreläser och utbildar om psykisk ohälsa och suicidprevention, handleder personal, utreder självmord och utvecklar kliniska rutiner för arbetet med suicidnära personer och deras närstående. Ullakarin efterfrågas ofta som expert i media kring suicidfrågor och medverkade i den uppmärksammade tv-serien 30 liv i veckan. I sin podcast Inferno samtalar hon med personer med erfarenhet av självmord. Hon har tidigare skrivit Konsten att rädda liv – om att förebygga självmord.
Med inkännande exempel och berättelser visar hon hur suicidalitet kan ta sig uttryck på flera olika sätt, samt vilka åtgärder som kan förhindra självmord. Boken ger även fördjupad kunskap om de psykiatriska och somatiska tillstånd som utgör riskfaktorer. Bland annat åskådliggörs hur depression kan yttra sig, hur personlighetsfaktorer och neuropsykiatrisk problematik kan spela in, samt särskilda risker vid bipolär sjukdom och hos asylsökande. Författaren beskriver också på ett konkret sätt hur man kan bemöta patienten i både ord och handling. Eftersom självmordstankar nästan alltid beror på ett psykiskt lidande som upplevs outhärdligt och opåverkbart av patienten, är det avgörande att omgivningen förmedlar att hjälp finns att få.
Suicidprevention i praktiken
Foto: Mia Carlsson
är bland det svåraste att upptäcka och hantera inom vården. Här ger den erfarna psykiatern Ullakarin Nyberg kunskap som hjälper läsaren att både förstå och agera när någon har tankar på att ta sitt liv.
RISKEN FÖR SUICIDHANDLINGAR
U L L A K A R I N
ISBN 978-91-27-14172-8
9 789127 141728
Suicidprevention_Nyberg/omslag.indd 1
2017-12-08 08:42
suicidprevention.indd 2
2017-11-22 14:52
Innehåll
Förord 11 Om boken 12
1. Depression hos äldre 14 Torsten, 72 år, pensionerad gymnasielärare 14 Torstens sjukdomsbild 18 Tecken på depression hos äldre 19 Hur man kan bemöta en äldre person med misstänkt depression 22 Viktigt att tänka på i mötet med en deprimerad person 24 Kontakt med närstående 26 Förändringar hos en deprimerad person som närstående kan berätta om 27 Bedömning av suicidrisk 28 Viktigt att tänka på vid suicidriskbedömning oavsett patientens ålder 30 Faktorer som ökar suicidrisken 32 Hur man kan väga in suicidrisken i behandlingsplaneringen 33 Viktigt att tänka på vid övergång till nästa vårdinstans när det finns akut suicidrisk 35 Viktigt att tänka på vid psykiatrisk tvångsvård 36 Helhetsperspektiv vid behandling av äldre 36 Viktigt att tänka på vid vårdplanering utifrån ett helhetsperspektiv 39 Torsten ett år senare 40 Sammanfattning 43
2. Depression hos unga 44 Lina, 17 år, gymnasieelev 44
suicidprevention.indd 5
2017-11-22 14:52
Linas sjukdomsbild 48 Tecken på depression hos unga 49 Orosanmälan 53 Behandling av en ung patient som är traumatiserad 53 Viktigt att tänka på i mötet med en ung person som är traumatiserad 55 Förslag på formuleringar 56 Hur man kan bemöta en ung person med misstänkt psykisk ohälsa 56 Viktigt att tänka på i mötet med en ung person som mår psykiskt dåligt 59 Bedömning av suicidrisk hos unga 61 Riskfaktorer för suicidala handlingar hos unga 62 Övergång till nästa länk i vårdkedjan 63 Viktigt att tänka på vid bedömning av suicidrisk hos unga 65 Viktigt att tänka på vid övergång till nästa vårdinstans när suicidrisken är hög 67 Psykiatrisk bedömning och vårdplanering 67 Viktigt att tänka på vid vårdplanering för en ung patient med hög suicidrisk 69 Helhetsperspektiv vid behandling av unga 69 Skyddande faktorer 71 Lina två år senare 72 Sammanfattning 74
3. Kroppslig sjukdom och depression 75 Alma, 47 år, butiksansvarig 75 Almas sjukdomsbild 80 Individuell sårbarhet som bör beaktas vid behandling av svår sjukdom 82 Viktigt att tänka på i mötet med en person som har svår kroppslig sjukdom och misstänkt depression 85 Tecken på depression hos personer med svår kroppslig sjukdom 88 Behandling av depression hos en patient med svår kroppslig sjukdom 88 Bedömning av suicidrisk hos en patient med svår kroppslig sjukdom och depression 89 Alma ett år senare 92 Sammanfattning 93
suicidprevention.indd 6
2017-11-22 14:52
4. Smärta och depression 94 Karl, 35 år, copywriter 94 Karls sjukdomsbild 100 Hur man kan bemöta en person med smärta som saknar kroppslig förklaring 103 Viktigt att tänka på i mötet med en patient som har smärta som saknar kroppslig förklaring 104 Tecken på depression hos personer med smärta 108 Suicidrisk hos den som saknar språk för emotionellt lidande 111 Reaktioner hos närstående 112 Stöd till närstående efter suicid 113 Lärdomar efter suicid 114 Sammanfattning 116
5. Bipolär sjukdom och suicidrisk 118 Mattias, 46 år, ekonomichef 118 Viktigt att tänka på i mötet med en manisk person 126 Mattias sjukdomsbild 127 Bedömning av en patient med misstänkt mani 129 Viktigt att tänka på vid omhändertagande av en patient med trolig mani 130 Behandling på psykiatrisk vårdavdelning 133 Probleminventering inom slutenvård 133 Frågor som kan ingå i en probleminventering 134 Viktigt att tänka på vid samtal om tidigare suicidförsök 141 Mattias ett år senare 141 Sammanfattning 143
6. Grundpersonlighet och depression 144 Rut, 76 år, pensionär 144 Ruts sjukdomsbild 148 Tecken på depressionsutveckling hos personer med symtom som kan vara psykosrelaterade 150 Frågor som kan ingå i sårbarhetsbedömning för att ta ställning till vårdnivå 153
suicidprevention.indd 7
2017-11-22 14:52
Individuell sårbarhet som bör vägas in i behandlingsplaneringen 154 Viktigt att tänka på i mötet med en person med nedsatt tillit och ökad misstänksamhet 155 Suicidriskbedömning 156 Viktigt att tänka på när man väger in suicidrisken i behandlingsplaneringen 157 Rut ett år senare 158 Sammanfattning 161
7. Psykiska funktionshinder utan psykiatrisk diagnos 162 Ludvig, 22 år, arbetslös 162 Ludvigs sjukdomsbild 171 Samordnad individuell plan 175 Individuell sårbarhet som bör vägas in i vårdplaneringen för en person med komplex problematik 176 Viktigt att tänka på i arbetet med en person som har komplex problematik 178 Suicidriskbedömning 180 Faktorer som påverkar suicidrisken 182 Ludvig ett år senare 185 Sammanfattning 186
8. Depression och suicidrisk hos asylsökande 188 Josef, 19 år, asylsökande 188 Tecken på trauma 190 Viktigt att tänka på i samtal med en person som riskerar utvisning 192 Josefs sjukdomsbild 194 Riskfaktorer för suicidala handlingar hos en traumatiserad person 196 Viktigt att tänka på vid samtal om suicidrisk med en person som inte vill berätta hur hen tänker 199 Agneta, sex månader senare 204 Sammanfattning 205
Slutord 207 Litteratur 209
suicidprevention.indd 8
2017-11-22 14:52
Till Svante, Erik, Johan och Axel. Tack fÜr den kärlek ni ger mig.
suicidprevention.indd 9
2017-11-22 14:52
suicidprevention.indd 10
2017-11-22 14:52
Förord
Jag älskar mitt arbete som psykiater och känner mig vanligen hoppfull när jag lämnar jobbet, trots att jag arbetar med självmordsfrågor. Det kan verka konstigt, men har att göra med att jag ständigt möter människor som visar mig att förändring är möjlig, också hos de som är drabbade av psykisk sjukdom eller som har förlorat orken att leva. De flesta av oss klarar mer än vi tror förutsatt att vi får rätt hjälp och stöd. Den vetskapen är en källa till kraft för mig. Det känns också positivt att veta att utvecklingen går framåt när det gäller olika behandlingar för depression och annan psykisk sjukdom. Alternativen blir allt fler och idag är det fullt möjligt att anpassa en behandling så att den möter den unika individens behov, utan att för den skull frångå kravet på att behandlingar ska vara säkra och vetenskapligt utvärderade. Därför är det smärtsamt när jag får ta del av berättelser om deprimerade människor som inte har fått hjälp därför att ingen har förstått vad som har drabbat dem och att hjälp finns att få. Depression är en mycket vanlig sjukdom – så vanlig att man kan kalla den för en folksjukdom och så ser det ut över hela världen. I Sverige insjuknar ungefär en tredjedel av befolkningen någon gång i en depression. Sjukdomen har många ansikten och även om symtomen är välkända varierar de mellan individer; de kan likna utmattning, beroendetillstånd, kroppslig sjukdom, psykossjukdom, personlighets11
suicidprevention.indd 11
2017-11-22 14:52
förändringar, smärttillstånd och mycket annat. Depression kan också uppstå som en komplikation till annan svår sjukdom, till exempel cancer. Därför är det många drabbade som inte förstår att de är sjuka. I stället lägger de ansvaret på sig själva och skäms över att de inte orkar reda ut sin situation på egen hand. Eller så söker de vård på grund av problem som är lättare att prata om, till exempel kroppsliga besvär, eftersom det kan vara svårt att hitta rätt ord för att beskriva den inre förändring som depressionen innebär. Det finns alltså flera orsaker till att många som blir deprimerade inte får en behandling som hjälper. Det är viktigt att upptäcka och behandla depression. Sjukdomen orsakar stort lidande hos den som är sjuk och konsekvensen kan i värsta fall bli att personen börjar se självmord som en möjlighet. Nästan alla som tar sitt liv är deprimerade eller bär på något annat svårt psykiskt lidande som gör att de har förlorat tron på att förändring är möjlig. Den som känner sig så uppgiven att hen börjar fundera på döden som en utväg har stort behov av att personer i omgivningen reagerar och vågar agera. Det är svårt eller rent av omöjligt att reda ut en sådan situation på egen hand. Därför är det värdefullt att så många som möjligt lär sig känna igen en depression, både hos sig själv och andra. Ökad kunskap gör det lättare att dela erfarenheter och att våga ta det initiativ som krävs för att hjälpa någon som själv inte orkar.
Om boken Jag har skrivit den här boken till alla som berörs av depression, självmordsförsök och självmord. Den riktar sig både till dig som har egen erfarenhet och till dig som möter drabbade i din yrkesroll eller som privatperson och medmänniska. Boken tar sin utgångspunkt i människors personliga berättelser och min målsättning med variationen av röster är att underlätta förståelsen för hur en depression kan kännas för den drabbade och framstå för den som står bredvid. Det är ingen faktabaserad 12
suicidprevention.indd 12
2017-11-22 14:52
lärobok, utan jag beskriver sjukdomen depression med utgångspunkt i min långa kliniska erfarenhet av möten med människor i den situationen. Jag redogör inte för innehållet i specifika behandlingar, utan utgår från behovet av helhetssyn i vården som gör det möjligt att utvärdera enskilda individers sårbarhet och anpassa behandlingen efter det. Alla fall i boken har verklighetsbakgrund, men för att avidentifiera enskilda individer har jag byggt upp varje berättelse med hjälp av olika personers erfarenheter. Boken kan läsas som en handbok med råd om vad man bör tänka på i valet av behandling, vikten av helhetssyn och hur man kan möta lidande människor med empati och bekräftelse. Den speglar min personliga uppfattning och stämmer överens med den evidens som finns avseende vård och behandling. Eftersom det råder delade uppfattningar om huruvida man bör använda orden suicid eller självmord har jag valt att använda båda. Ibland skriver jag också ”ta sitt liv”. Jag har försökt att förtydliga medicinska termer så att boken ska kunna läsas också av den som saknar medicinsk utbildning. Varje kapitel belyser en dimension av depressionssjukdomen och kan läsas separat, men boken kan förstås även läsas som en helhet. Min förhoppning är att en bättre förståelse för vår egen och andras sjukdom ska leda till att fler söker professionell hjälp och vågar berätta om sin situation. Jag hoppas också att boken ska inspirera vårdgivare till samtal med patienter som gör det lättare att upptäcka självmordsbenägenhet. Genom att lyssna till patienten utifrån inställningen att varje människa har något viktigt att berätta och att behandlarens uppgift är att försöka förstå den unika individen, ökar våra möjligheter att skapa en förtroendefull kontakt som medger samtal om det mest tabubelagda. Stockholm, november 2017 Ullakarin Nyberg 13
suicidprevention.indd 13
2017-11-22 14:52
1.
Depression hos äldre
Det är viktigt att känna igen tecken på depression hos äldre. Depression är vanligt hos gamla människor, men missas ofta eftersom symtomen kan tolkas som normala reaktioner på sorg och åldrande. Att bli äldre kan innebära att man successivt förlorar sådant som har varit viktigt i livet och i bästa fall ersätts det av annat. Det är vanligt att depression uppstår som en konsekvens av dessa förluster, till exempel av hälsa, arbete eller relationer. Människor reagerar olika på åldrande beroende på vem man är, vilka livsomständigheter man har och vilken förlust det rör sig om. Oavsett hur gammal den drabbade är ska sjukdomen behandlas med målsättningen att personen blir helt återställd och återfår sin funktionsnivå.
Torsten, 72 år, pensionerad gymnasielärare
J
ag är så trött, tröttare än jag någonsin har varit i hela mitt liv. Jag sover och sover men får aldrig nog, det känns som att varje cell i min kropp protesterar mot att behöva möta dagen. På morgonen får jag tvinga mig att öppna ögonen och sätta mig upp i sängen och när jag väl har lyckats med det är impulsen att krypa tillbaka under täcket nästan oemotståndligt stark. Nu måste jag kliva upp för att gå till vårdcentralen, de har påmint 14
suicidprevention.indd 14
2017-11-22 14:52
flera gånger, men jag kan inte ens bestämma mig för en så enkel sak som att resa på mig och placera den ena foten framför den andra. Den här obeslutsamheten är en märklig känsla, eftersom jag alltid har berömt mig om att vara handlingskraftig och dessutom är morgonpigg. Eller förresten, har varit morgonpigg ska jag säga. Det är som att alla egenskaper som jag brukade förknippa med min person innan det här hände har försvunnit och jag har förvandlats till en Torstenkostym utan innehåll. När jag sitter där på sängkanten brukar min blick falla på ett fotografi av mig där jag klipper gräset på landet förra sommaren. Det hänger lite snett, men jag har inte orkat rätta till det. Den man jag ser på bilden är en främling med pigga ögon, mörk solbränna och ett glatt leende på läpparna. Jag minns att folk, eller kvinnor om jag ska vara riktigt ärlig, brukade säga att jag såg trevlig ut, snygg till och med. Och Sigrid var alltid så stolt över sin »manlige man«, som hon sa. De skulle se mig nu. Skäggig, blek, påsar under ögonen, mager, kalsonger som har sett bättre dagar och oklippta tånaglar. Om jag orkade skulle jag skämmas, men till och med skammen har gett sig av och ersatts av denna förfärliga tomhet som utplånar allt som en gång var jag. Gräsklipparen har jag inte rört på över ett år, trots att gräset vajar för vinden. Jag bryr mig inte om det, men jag vet att grannarna undrar. Einar frågade till och med lite försiktigt om han skulle ta en sväng över min tomt också när han ändå höll på. Jag bad honom sköta sitt och låta mig vara ifred. Han såg sårad ut när han lommade iväg, men jag bryr mig inte om det heller. Tänk om folk kunde låta bli att lägga sig i! Alla dessa medlidsamma leenden och inställsamma fraser. »Det måste vara svårt för dig nu sedan du blev ensam, jag vet ju hur mycket Sigrid betydde för dig.« Det vet du ingenting om, vill jag skrika, 15
suicidprevention.indd 15
2017-11-22 14:52
men det gör jag förstås inte. Lite självkontroll har jag trots allt kvar, men det känns som att den också är på väg att lämna mig och det skulle faktiskt vara skönt att få vråla rakt ut. Eller att få försvinna för alltid. Det finns ändå ingen mening. Barnen har sitt, jag hör förstås att de är oroliga men de skulle glömma mig snabbt och jag är ju ändå inte till glädje för någon. Sigrid betydde allt och nu är hon borta. Vi som skulle åldras tillsammans, resa, dansa och prata – som jag saknar våra samtal! Ingen kommer någonsin att förstå mig som Sigrid gjorde och ingen kan förstå hur tomt det blev när hon försvann. Jag är så rädd för att jag ska sluta minnas henne, jag kommer ju inte ens ihåg vem jag själv brukade vara. Jag sa till Sigrid när hon inte hade så långt kvar att jag skulle komma efter snart, som vi hade bestämt. Jag vet inte om hon hörde, men jag tror det och jag ska hålla mitt löfte. De säger att sorgen är randig, det läste jag på nätet. Randig sorg, vad betyder det? Ingenting för mig. Min sorg är svart – kolsvart. Caroline, 30 år, Torstens dotter
J
ag är så orolig för min pappa. Eller orolig är kanske fel ord, egentligen är jag skräckslagen inför det som har hänt med honom. Min älskade pappa som alltid har varit min stöttepelare i livet. Den som har ställt upp i alla lägen, både för mig och för alla andra. Mamma har berättat att när jag var liten brukade jag kalla honom för min superpappa. Jag tyckte att han kunde allt och så var han stark och tyckte om att leka. Alla mina kompisar sa att de också ville ha en pappa som var som min och då blev jag så stolt. Men nu, jag förstår inte vad som har hänt. Sedan mamma dog sitter han bara där och stirrar rakt 16
suicidprevention.indd 16
2017-11-22 14:52
ut i luften. Han äter inte och sköter ingenting av det som han tidigare alltid har tagit hand om. Jag får betala hans räkningar och nu tror jag inte ens att han duschar, för han luktar lite illa. Det känns svårt och pinsamt att prata med honom om de här sakerna, det har ju alltid varit han som påmint mig om det som måste göras. Jag har frågat honom hur han mår och inte ens det var särskilt lätt, för vi har alltid pratat om positiva saker han och jag. Pappa säger att han mår som han förtjänar och att han får sitt straff nu för att han inte tog hand om mamma som han borde ha gjort. Men jag förstår inte, han skötte ju mamma dygnet runt. Det fanns ingenting som han inte gjorde för henne och jag undrade många gånger hur han stod ut. Jag gjorde inte det utan var tvungen att hålla mig borta ibland när mamma hade som mest ont. Hon skrek rätt ut och det klarade jag inte av att höra. Men pappa, han klarade allt med en ängels tålamod. Och nu anklagar han sig själv – det är inte klokt! Jag förstår ingenting. Hur kan en människa förändras så mycket? Tina, 8 år, Torstens barnbarn
M
in morfar är världens snällaste. När jag var liten brukade han leka häst med mig och han blev aldrig trött som mina mammor blir. De säger att jag får leka själv för att jag blivit så tung. Så säger aldrig morfar. Men det beror nog på att han är så stark. Eller, nu är han inte det. Jo, han kanske fortfarande är stark, men han är så trött. Ibland blir han ledsen och då gråter han fast jag sitter där. »Din morfar är ingenting att ha«, säger han. Men det tycker inte jag! Han är min bästa morfar och jag försöker trösta honom. Ibland klappar jag honom på kinden och så har jag ritat en teckning som han har på väggen 17
suicidprevention.indd 17
2017-11-22 14:52
bredvid ett kort av mormor. Den föreställer honom och mig när vi leker häst. Jag har ritat ett stort hjärta runt omkring oss. Hjärtat betyder att jag tycker mest om morfar efter mamma och mammi och Nils. Eller kanske före Nils, jag vet inte. Nils är så jobbig ibland. Morfar är aldrig jobbig. Jag längtar efter att han ska orka leka igen.
Torstens sjukdomsbild Torsten har gått igenom en svår förlust. Det är vanligt att känna sig nedstämd, trött, energilös och uppgiven när man sörjer. Men sorg brukar vara dynamisk till sin karaktär; symtomen växlar från en tidpunkt till en annan beroende på omständigheter. Man kan bli förtvivlad vid påminnelser om den man saknar, men känna glädje när man gör något roligt eller vid ljusa minnen. Torsten mår konstant dåligt och den enda dynamik som finns är förändring till det sämre. Därför finns det starka skäl att tro att hans sorg har komplicerats av en depression. Gränsen mellan sorg och depression är flytande och information från närstående är ovärderlig för att en professionell person ska förstå vad som är vad. Bara den som känner någon väl kan avgöra graden av förändring. Den som själv är drabbad förlorar ofta det perspektiv som krävs för att skilja mellan naturliga reaktioner och ett behandlingskrävande sjukdomstillstånd. Torsten är gladlynt, positiv och social, men nu avvisar han alla närmanden från människor som bryr sig om honom och han ser allt i svart. Han bryr sig mycket om sina närmaste, nu orkar han inte vara med dem. Han brukar vara noggrann med hur han ser ut, nu tvättar han sig inte och byter inte kläder. Han är stark och tycker om att vara fysiskt aktiv, nu har han svårt att ta sig ur sängen. Trots det förstår Torsten inte att han är sjuk och behöver hjälp. 18
suicidprevention.indd 18
2017-11-22 14:52
Depressionen är försåtlig till sin karaktär eftersom många av symtomen nedsätter förmågan att söka hjälp, till exempel förlust av initiativkraft. Uppgivenhet och hopplöshet finns ofta och kan göra att tron på förändring försvinner. Då är man mindre motiverad både att be om hjälp och att berätta om sin situation. Skam och skuld är vanligt förekommande, särskilt hos män, och kan leda till att man lägger hela ansvaret på sig själv och undviker att säga som det är. Torsten är medveten om sin förändring: »Jag har förvandlats till en Torstenkostym utan innehåll.« Samtidigt är han så påverkad av sin sinnesstämning och av skuldkänslor som förvränger hans självbild att han tycker att han förtjänar att må som han gör. I Torstens depressiva värld är den förändring han genomgått begriplig och välförtjänt, eftersom han anser att han har misslyckats med att ta hand om sin hust ru. Trots att det finns flera närstående som vill hjälpa till, sitter han fast i sin föreställning om att allt är hopplöst och kommer att förbli så. Han generaliserar sin negativa upplevelse till att omfatta livets alla områden, både vardag, relationer och hälsotillstånd. Dessutom tänker Torsten att ingen behöver honom och att han är en börda för sina närmaste och det är en farlig tanke som riskerar att urholka livsviljan.
Tecken på depression hos äldre
• Ihållande nedstämdhet som inte påverkas av yttre omständigheter • Brist på lust, glädje och entusiasm • Passivitet och brist på energi • Likgiltighet, inre tomhet • Obefogade eller överdrivna skuldkänslor • Känsla av meningslöshet • Trötthet • Svårighet att kontrollera humöret 19
suicidprevention.indd 19
2017-11-22 14:52
• Viktnedgång och andra fysiska besvär • Oförmåga att sköta hygienen • Social tillbakadragenhet • Tankar på döden och självmord Christina, 55 år, Torstens husläkare
J
ag har känt Torsten i många år och vet att han har förtroende för mig, särskilt efter att jag upptäckte hans hustrus cancersjukdom. Han brukar komma regelbundet till en av våra distriktssköterskor för att kontrollera blodtrycket och då pratar vi ofta en stund om vi stöter på varandra. Nu fick jag veta av Torstens sjuksköterska att hon är orolig därför att han har missat några återbesök, vilket aldrig har hänt tidigare. Han är extremt plikttrogen och håller alltid tiden, kanske en kvarleva från hans långa yrkesbana som lärare. Dessutom ringde Torstens dotter på morgonen och berättade att han mår väldigt dåligt. Hon hade erbjudit sig att följa med hit, men han ville gå själv. Så jag var lite förberedd, men blev ändå chockad över hur förändrad han var. Jag misstänkte direkt att det handlade om en depression, men Torsten förnekade att han kände sig deprimerad. »Det förstår du väl att jag inte kan må på något annat sätt nu när Sigrid är död«, svarade han mig, irriterat, när jag kommenterade att jag inte kände igen honom och att han verkade nedstämd. Jag försökte ställa frågor om hans psykiska tillstånd, men han ville inte svara. Det jag objektivt kunde konstatera var att hans hygien var eftersatt, han var orakad och hade minskat påtagligt i vikt, han mötte inte min blick och hade en uttalad svarslatens. Dessutom var han irriterad på gränsen till aggressiv och det var den förändring som gjorde mig mest orolig. Torsten 20
suicidprevention.indd 20
2017-11-22 14:52
har, så länge jag har känt honom, alltid varit oerhört vänlig och omtänksam. Det har aldrig hänt att jag har träffat honom utan att han har ställt en fråga om hur jag har det och sagt någon trevlighet om hur tacksam han är över att vi finns. Nu ville han knappt prata med mig och det kändes märkligt. Jag försökte bekräfta hans lidande: »Jag ser att du har det svårt Torsten.« Det brukar underlätta för patienten att berätta något om sin situation, men Torsten teg och tittade rakt fram, som om jag inte fanns. Jag gick vidare med att fråga om mindre laddade områden som sömn, matvanor, energi och så vidare, men resultatet blev detsamma, Torsten stirrade buttert in i väggen men sa till slut att han mår väl som han förtjänar. Sedan la han till att det inte spelar någon roll hur han mår eftersom han snart inte finns längre och då blev jag rädd. Jag ställde en försiktig fråga om självmordstankar som jag ofta använder mig av: »I den här situationen är det vanligt att man tänker på döden som en utväg, hur är det för dig Torsten?« Men då slöt han sig helt. Jag förstod att jag inte skulle få honom med mig i mitt resonemang och att jag var tvungen att fatta ett beslut. Jag sa: »Torsten, du är deprimerad, det är ingen tvekan om det. Jag förstår att den tanken är främmande för dig men du vet att jag har jobbat som läkare i många år och du brukar lita på mina bedömningar. Jag ber dig att lita på mig nu. Det är vanligt att man blir deprimerad efter en svår förlust och till slut tar depressionen över hela kroppen. Det är därför du inte känner igen dig själv. Du måste få behandling på sjukhus och jag tänker se till att du får det. Torsten, det här är allvarligt men det går att bli frisk. Du tror mig nog inte just nu, men det är så. Jag måste ringa till en av dina närstående och berätta om det här, för jag vet att de vill hjälpa dig. Vem vill du att jag ringer till?« 21
suicidprevention.indd 21
2017-11-22 14:52
Hur man kan bemöta en äldre person med misstänkt depression Det är vanligt att personer med djup depression känner stark hopplöshet och uppgivenhet som påverkar deras tillit till andra människor och tro på möjligheten att få hjälp negativt. Därför är det viktigt att snabbt etablera en allians med patienten. Det gör man genom att använda ett bekräftande förhållningssätt som signalerar att man är intresserad av att förstå hur patienten känner sig. I exemplet säger läkaren: »Jag ser att du har det svårt Torsten.« Hon skulle också kunna säga: »Jag märker att du lider.« eller »Du verkar väldigt plågad.« Genom att bekräfta, eller validera, den känsla man fångar upp underlättas patientens berättelse och utgångspunkten för ett bedömningssamtal bör alltid vara patientens beskrivning av situationen. Öppna frågor som innehåller ordet »berätta« uppfattas ofta som positiva och uppmuntrar till ett samtal som utgår från patientens perspektiv. Om vårdgivaren i stället använder en samtalsmetod där en frågar (vårdgivaren) och den andra svarar (patienten), finns risken att man frågar om fel saker och det är ofta mer tidskrävande. För att få en uppfattning om stämningsläge kan man göra som läkaren i exemplet och koppla det man uppfattar till en utlösande händelse, men också till patientens egen upplevelse. Därför säger läkaren: »Jag vet att du sörjer Sigrid och jag förstår att hennes död har påverkat dig väldigt mycket. Nu tycker jag att du verkar nedstämd på ett sätt som gör mig orolig. Stämmer det med hur du känner dig?« Vid vissa allvarliga tillstånd, som djup depression, kan det hända att patienten inte är tillgänglig för samtal och då måste läkaren vara milt medicinskt auktoritär, eftersom det är riskabelt att lämna viktiga beslut till svårt sjuka människor som saknar sjukdomsinsikt. Man kan säga: »Jag märker att du inte klarar att fatta beslut just nu, så jag gör det åt dig.« Det är bra att vara tydlig med den bedömning man gör, även om 22
suicidprevention.indd 22
2017-11-22 14:52
man inte är helt säker: »Jag tror att du är deprimerad och då är det viktigt att få medicinsk behandling.« och »Din och min verklighet stämmer inte överens.« Man ska också vara tydlig med att det finns hopp om förändring: »Ingen behöver må som du gör nu.«, »Det finns behandling som hjälper.« och »Du tror mig inte just nu, men det går att bli frisk.« Även personer som är så starkt påverkade av sitt tillstånd att de inte förefaller reagera på det som sägs kan ta in och lagra positiva erfarenheter av ett gott bemötande och det kan påverka behandlingsmotivationen på lång sikt. Torsten
D
et är konstigt, när Christina sa att jag är deprimerad och att jag måste åka till sjukhuset blev jag alldeles lugn. Det var som att luften gick ur mig och jag slutade kämpa emot något jag egentligen inte vet vad det är. Jag tänkte att hon har säkert rätt, jag litar på hennes bedömning. Hon förstod att min hustrus besvär betydde att hon var allvarligt sjuk, trots att flera andra läkare hade gett lugnande besked. Då gav hon sig inte utan beställde kompletterande undersökningar som jag vet att hon blev kritiserad för av de andra läkarna. En av Sigrids barndomskamrater som jobbar på vårdcentralen berättade det. Så jag tänkte, okej Christina, nu får du ta över. Jag orkar inte längre. Gör vad du tycker är bäst för mig.
23
suicidprevention.indd 23
2017-11-22 14:52
Viktigt att tänka på i mötet med en deprimerad person Börja med en öppen fråga som gärna får innehålla ordet »berätta«: Vill du berätta för mig hur du har det? Vill du berätta varför du har kommit till mig? Ge tillräckligt med tid till att lyssna på svaret. Var tyst lite längre än vad som känns bekvämt för dig. De flesta människor pratar under några få minuter när de får en öppen fråga. Det som sägs först är alltid betydelsefullt ur patientens perspektiv och bör finnas med när man planerar fortsatt vård och behandling. Undvik samtalsmetod där en frågar och den andra svarar. Det är en förhörsliknande metod där risken är stor att behandlaren frågar om saker som patienten inte tycker är viktiga. Bekräfta den känsla du uppfattar: Jag ser att du har det svårt. Du har det jobbigt. Du tror inte att någon kan hjälpa dig. Du känner skuld. Du är besviken. Du tror att det som har hänt är ditt fel. Möt depressiv ambivalens med mild medicinsk auktoritet: När man mår som du gör går det inte att fatta beslut om sin hälsa så därför bestämmer jag åt dig. Normalisera det personen går igenom: Det är vanligt att man blir deprimerad efter en svår förlust. Många i den här situationen känner som du. Jag har träffat många som reagerar som du gör. Att normalisera är inte samma sak som att säga att du förstår precis hur den andra personen känner. Det gör man aldrig och därför kan vissa patienter uppfatta den sortens tvärsäkerhet negativt. Ge hopp om att förändring är möjlig: Du tror mig inte just nu men du kommer att bli bättre, det lovar jag. Så här kommer det inte alltid att kännas, du kan bli frisk. Det finns behandling som hjälper.
24
suicidprevention.indd 24
2017-11-22 14:52
Bekräfta allvaret i situationen: Det här är allvarligt och du måste få hjälp. Du kan inte fortsätta att ha det så här, det står ingen människa ut med. Involvera närstående: Jag måste ringa en av dina närstående, vem vill du att jag ringer till? Kom ihåg att sekretess innebär att vårdgivare inte får berätta om patientens tillstånd utan hens medgivande, däremot kan man alltid lyssna till det närstående har att säga och förmedla att det är viktig information. Var tydlig med vad som kommer att hända på kort sikt: Du är deprimerad och behöver behandling på sjukhus. Jag tror det finns risk att du gör ett självmordsförsök om du går härifrån. Nu skriver jag ett vårdintyg eftersom jag inte vill att du lämnar sjukhuset förrän du har blivit bättre. Din dotter och en personal härifrån kommer att följa dig till sjukhuset, där får du träffa en jourläkare som jag har pratat med. Var tydlig med dina bedömningar: Du är deprimerad, det är därför du känner som du gör. Det finns effektiv behandling mot depression. Det är allvarligt att tänka på döden som en utväg. Det finns en risk att du tar ditt liv om du inte får hjälp och det får inte hända. Jag tror inte att du klarar dig hemma på egen hand. Ge små omsorger: Jag hämtar en filt, du verkar kall. Du kan få en kopp kaffe medan du väntar. Jag ber att någon sitter hos dig. Jag ska se till att vi har längre tid på oss nästa gång vi ses. Visa att du är intresserad och engagerad: Jag vill hjälpa dig att må bättre. Jag är glad att du kom hit trots att du mår så dåligt. Jag ringer till sjukhuset imorgon så att jag får veta hur det går för dig. Jag ser fram emot att träffa dig igen när du mår bättre. Du vet att vi finns här för dig. Försök få en uppfattning om helheten genom att fråga om patientens vardagliga liv och graden av förändring. Hur är du som person när du mår bra? Vad tycker du om att göra? Hur ser dina vardagsrutiner ut när allt är som vanligt? Hur skulle någon som känner dig väl beskriva dig som person?
25
suicidprevention.indd 25
2017-11-22 14:52
Suicidprevention i praktiken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom psykiatri och vård, och kan även läsas av andra som berörs av självmord, som privatperson och medmänniska.
U L L A K A R I N
N Y B E R G
Suicidprevention i praktiken
Den som känner sig så uppgiven att hen börjar fundera på döden som en utväg har stort behov av att personer i omgivningen reagerar och vågar agera. Det är svårt eller rent av omöjligt att reda ut en sådan situation på egen hand. Därför är det värdefullt att så många som möjligt lär sig känna igen en depression, både hos sig själv och andra. Ökad kunskap gör det lättare att dela erfarenheter och att våga ta det initiativ som krävs för att hjälpa någon som själv inte orkar. Jag hoppas att den som läser min bok ska känna sig inspirerad att arbeta på ett nytt sätt där fokus är liv och möjligheter. Jag hoppas också att boken ska hjälpa människor som inte arbetar professionellt med de här frågorna, att förstå att var och en av oss kan göra skillnad för en medmänniska och att det lönar sig att söka hjälp. Ullakarin Nyberg
N Y B E R G
Ullakarin Nyberg är psykiater, med.dr, och suicidforskare, med bakgrund inom onkologi. Hennes forskning handlar om föräldrar och syskon som har mist ett barn respektive ett syskon i suicid. Hon föreläser och utbildar om psykisk ohälsa och suicidprevention, handleder personal, utreder självmord och utvecklar kliniska rutiner för arbetet med suicidnära personer och deras närstående. Ullakarin efterfrågas ofta som expert i media kring suicidfrågor och medverkade i den uppmärksammade tv-serien 30 liv i veckan. I sin podcast Inferno samtalar hon med personer med erfarenhet av självmord. Hon har tidigare skrivit Konsten att rädda liv – om att förebygga självmord.
Med inkännande exempel och berättelser visar hon hur suicidalitet kan ta sig uttryck på flera olika sätt, samt vilka åtgärder som kan förhindra självmord. Boken ger även fördjupad kunskap om de psykiatriska och somatiska tillstånd som utgör riskfaktorer. Bland annat åskådliggörs hur depression kan yttra sig, hur personlighetsfaktorer och neuropsykiatrisk problematik kan spela in, samt särskilda risker vid bipolär sjukdom och hos asylsökande. Författaren beskriver också på ett konkret sätt hur man kan bemöta patienten i både ord och handling. Eftersom självmordstankar nästan alltid beror på ett psykiskt lidande som upplevs outhärdligt och opåverkbart av patienten, är det avgörande att omgivningen förmedlar att hjälp finns att få.
Suicidprevention i praktiken
Foto: Mia Carlsson
är bland det svåraste att upptäcka och hantera inom vården. Här ger den erfarna psykiatern Ullakarin Nyberg kunskap som hjälper läsaren att både förstå och agera när någon har tankar på att ta sitt liv.
RISKEN FÖR SUICIDHANDLINGAR
U L L A K A R I N
ISBN 978-91-27-14172-8
9 789127 141728
Suicidprevention_Nyberg/omslag.indd 1
2017-12-08 08:42