9789144086064 by Smakprov Media AB

Psykiatri för primärvården Psykisk sjukdom utgör en stor del av all sjukdom. Så är det i Sverige och så är det i hela världen. Den finns överallt där det finns människor. Eftersom sjukdomspanoramat i primärvården speglar den totala sjukligheten blir förstås psykisk sjukdom vanlig även på vårdcentralen och hos företagsläkaren. Den här boken är tänkt som en vägledning för allmänläkare som i sin vardagskliniska verksamhet möter patienter med psykisk sjukdom, psykiska symtom eller psykisk ohälsa. Att lära sig känna igen psykisk sjukdom och att känna sig trygg med hur, när och om den ska behandlas underlättar allmänläkarens vardagsarbete. Boken beskriver vanliga symtom och hur dessa kan tolkas samt hur olika stressmoment kan påverka sjukdomsbilden. Den tar även upp hur vanliga och mindre vanliga psykiska tillstånd kan handläggas i primärvården och när specialistpsykiatrin ska konsulteras. Ett särskilt avsnitt tar upp speciella omständigheter som t.ex. våld, förståndshandikapp och graviditet och amning vid psykisk sjukdom. Här finns även ett kapitel om läkarens juridiska ansvar.

Thomas Eklundh | Psykiatri för primärvården

Thomas Eklundh är överläkare vid Affektiva sektionen, Psykiatri Sydväst, Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge och studierektor för klinikens specialistläkare. Han har tidigare arbetat inom allmän psykiatri, psykos- och beroendevård men även med handledarutbildning och undervisning på olika nivåer inom läkarprogrammet vid Karolinska institutet. Han blev medicine doktor år 2000. Han har i många år varit psykiatrisk konsult vid vårdcentralerna i Botkyrka kommun och Huddinge kommun i Stockholms län.

Psykiatri för primärvården Thomas Eklundh

Psykiatri för primärvården vänder sig till läkare verksamma inom ”första linjens sjukvård”, det vill säga distriktsläkare, företagsläkare och allmänmedicinare inom liknande verksamheter. Tanken är att den ska vara användbar på flera nivåer och att såväl ST-läkaren som den erfarne klinikern ska kunna ha nytta av den. Art.nr 37175

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08606-4_01_cover.indd 1

2013-11-04 10.30

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37175 ISBN 978-91-44-08606-4 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com/Seamartini Graphics Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2013

978-91-44-08606-4_1_book.indd 2

2013-11-07 14:05

INNEHÅLL

Förord 7 K apitel 1

Del I

Introduktion 11

UTREDA OCH BEDÖMA

K apitel 2

Symtomen 33

K apitel 3

Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden 53

K apitel 4

Psykiatrisk diagnostik och diagnostiska hjälpmedel 65

K apitel 5

Suicid och suicidriskbedömningar 85

Del II AT T BEHANDLA K apitel 6

Behandlingsmetoder 101

Allmänt om behandlingsmetoder 103

978-91-44-08606-4_1_book.indd 3

2013-11-07 14:05

Innehåll K apitel 7

Omhändertagande av de vanligaste tillstånden 123

Depressioner och andra affektiva sjukdomar 124 Ångestsyndrom 143 Alkoholberoende 163 Tobaksberoende 174 Somatoforma syndrom 175 Sexuella problem vid läkemedelsbehandling 181 Demenser, minnesstörningar eller andra kognitiva störningar 184 Ätstörningar 187 Stresstillstånd 193 Sömnstörningar 201 Personlighetsstörningar 205 Psykisk sjukdom på somatisk grund 211 Neuropsykiatriska tillstånd 213 K apitel 8

Omhändertagande av mindre vanliga tillstånd 221

Psykossjukdomar 221 Läkemedelsberoende 228 Narkotikamissbruk 232 Autismspektrumstörningar 242 K apitel 9

Omhändertagande av allvarliga tillstånd som ska remitteras akut 249

Katatona syndrom 249 Konfusion 251 Nyinsjuknande i psykossjukdom eller bipolär sjukdom 252 Patienter med suicidrisk 252 Livshotande alkoholabstinens 252

978-91-44-08606-4_1_book.indd 4

2013-11-07 14:05

Innehåll K apitel 10

Omhändertagande av ovanligare tillstånd 255

Impulskontrollstörningar 255 Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar 260 Dissociativa syndrom 262 Del III SPECIELLA OMSTÄNDIGHETER K apitel 11

Speciella behandlingsomständigheter 269

Graviditet, psykisk sjukdom och medicinering 269 Förståndshandikapp 273 Svag begåvning 274 Patienter på särskilda boenden 275 Våld i vården 276 Våld mot enskilda 278 Våld i relationer 278 Anhöriga 279 Barn och unga 280 Barn till patienter 282 Äldre och patienter på äldreboenden 283 Patienter från andra länder 284 K apitel 12

Patienter som överförts från psykiatrin 291

K apitel 13

Läkaren och lagen 295

Körkort och vapen 295 Barn som far illa 296 Missbruk 297 Vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård 297

978-91-44-08606-4_1_book.indd 5

2013-11-07 14:05

Innehåll K apitel 14

Tips och råd 301

Varför söker patienten? 301 Vi själva då – hur ska vi klara oss? 306 Fortbildning 307 Vårdgrannar 307 Andra samarbetspartner 309 Patientföreningar och anhörigorganisationer 309 Annan nätbaserad information 312 Nätinformation om sjukvård och sjukdomar 314 Medicinska appar 316 Böcker 316

Appendix 319 Att skriva ett vårdintyg 319

Sakregister 329

978-91-44-08606-4_1_book.indd 6

2013-11-07 14:05

FÖRORD

BÄSTA LÄSARE!

Den här boken är tänkt att vara en hjälpreda för allmänläkaren som i sin vardagskliniska verksamhet möter patienter med psykisk sjukdom, psykiska symtom eller psykisk ohälsa. Ibland är det en uppenbar sjukdom, ibland är den dold bakom andra sjukdomar och problem, ibland kanske bara förmodad hos patienten eller som en hypotes hos läkaren. Psykisk sjukdom är vanlig i samhället och därmed också på vårdcentralen, företagsläkarmottagningen och hos den privatpraktiserande allmänläkaren. Att veta hur man handlägger psykiska tillstånd är därför en viktig del av arbetet. Att lära sig känna igen psykisk sjukdom och att känna sig trygg med om, när och hur den ska behandlas eller inte behandlas underlättar vardagsarbetet. Boken tar upp många sjukdomstillstånd som presenteras för allmänläkaren och diskuterar såväl hur symtomen som patienten söker för gestaltar sig, som hur man kan söka sig fram till en diagnos och hur den diagnostiserade sjukdomen kan behandlas. Även andra aspekter av psykisk sjukdom och ohälsa i stort berörs, t.ex. att allt som patienten söker för inte ska behandlas inom sjukvården eller att normalpsykologiska reaktioner inte ska utnämnas till sjukdom. Hur primärvård och specialistpsykiatri kan hjälpa varandra och åstadkomma ett fungerande samarbete får också några rader, liksom en del speciella problem som primärvårdsläkaren kan ställas inför. Att skriva en ”hjälpreda” ställer författaren inför en del gränsdragnings problem. Man kan skriva en ”kokbok” med alla ingredienser, milligram och detaljerade anvisningar. Då blir boken en manual, praktisk att använda © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-08606-4_1_book.indd 7

2013-11-07 14:05

Förord

men kanske alltför omfattande, och den riskerar också att snabbare bli inaktuell när behandlingsrekommendationer ändras eller nya preparat och behandlingsmetoder introduceras. Alternativet är att skriva en mer ”principiell” bok, som är mindre känslig för förändringar i handläggning. Den blir mer resonerande och inte så mycket uppslagsbok, men den har kanske ett bästföredatum som ligger längre fram i tiden. Den här boken lutar nog mer åt det hållet, men avsikten har ändå varit att hålla den så praktisk att varje läkare ska kunna använda sig av den ”redan samma eftermiddag”. Det är inte en lärobok i psykiatri och har inte skrivits med ambitionen att ge svar på alla frågor om vad som är det aktuella kunskapsläget inom neurovetenskap, farmakologi eller modern psykologi. Det finns många läroböcker i psykiatri, på svenska såväl som på andra språk, och någon sådan ska förstås finnas i hyllan på mottagningen. Denna bok är emellertid tänkt att fylla en annan funktion. Jag som skrivit boken är överläkare vid Affektiva sektionen, Psykiatri Sydväst, en klinik vid Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge. Genom åren har jag, förutom med affektiv sjukdom, bland annat arbetat inom allmänpsykiatrisk öppenvård, med psykossjukdomar, med missbruksvård samt med undervisning på olika nivåer av läkarutbildningen. I många år har jag varit konsult i olika former vid vårdcentralerna i Huddinge och Botkyrka kommuner i Stockholms län. Innan jag blev läkare arbetade jag som mentalskötare på några stora mentalsjukhus och som socionom inom kommunal socialvård, framför allt nykterhetsvård och ungdomsvård. Som primärvårdskonsult har jag arbetat med en stor universitetsklinik i ryggen och dessutom i en storstad, vilket förstås har påverkat mitt perspektiv. Jag har låtit några primärvårdskollegor läsa manuskriptet och hoppas att jag därigenom fått en mer allmängiltig bok. Det är framför allt det vuxenpsykiatriska fältet inklusive beroende sjukdomarna som behandlas i denna bok. Frågor som gäller barn och ungdom kommer in löpande i texten, men det finns inte något särskilt ”BUPkapitel”. Störningar hos riktigt små barn berörs inte alls, då dessa vanligen handläggs i samråd med barnmedicin snarare än med vuxenpsykiatrin. Rättspsykiatri nämns inte heller eftersom den speciella problematiken kring patienter som dömts till psykiatrisk vård sällan berör den genomsnittliga allmänmedicinaren. 8

978-91-44-08606-4_1_book.indd 8

2013-11-07 14:05

Förord

Några anmärkningar: • Läkemedel anges genomgående med generiskt namn. • Det finns två diagnossystem inom psykiatrin, ICD (International classification of diseases), utarbetat av Världshälsoorganisationen, WHO, och DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), utarbetat av American Psychiatric Association, APA. De används parallellt men har inte alltid identiska namn på sjukdomstillstånden. • När boken skrevs hade DSM kommit i sin femte upplaga men någon svensk översättning var ännu inte publicerad. Därför finns hänvisningar till såväl DSM-IV som DSM-5. Jag hoppas att boken ska vara till nytta för just dig i ditt vardagsarbete för att hjälpa våra patienter. Trots min akademiska utbildning är det ändå av alla mina patienter jag lärt mig mest, både om hur sjukdomarna gestaltar sig och upplevs av individen och hur man kämpar för att lära sig leva med och övervinna de hinder sjukdomarna ger upphov till. Ett stort tack vill jag rikta till Elisabet Svensson, Fredrik Settergren, Thore Karlsson, Claes Hollstedt och Helene Karlsson-Eklundh som läst hela eller delar av mitt manuskript och lämnat viktiga och värdefulla synpunkter. Stockholm – Källtorp – Spångaberg 31 maj 2013 Thomas Eklundh

978-91-44-08606-4_1_book.indd 9

2013-11-07 14:05

978-91-44-08606-4_1_book.indd 10

2013-11-07 14:05

K AP I T E L 3

Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

I patientens sjukhistoria kan det finnas omständigheter som påverkar sjukdomsbilden och som man behöver känna till för att förstå de uttryck som sjukdomen tar sig. Patienten nämner dem inte alltid spontant, men när man kör fast i diagnostiseringen eller när behandlingen inte fungerar som förväntat kan det vara bra att ställa frågan ”Är det något mer jag borde känna till?”

DEN SAMMANSAT TA SJUKDOMSBILDEN

Sjukdomar, i synnerhet psykiska, finns nästan aldrig i någon ren form. Hur de yttrar sig hänger alltid samman med patientens levnadsomständigheter, stressmoment, skyddsfaktorer och grundläggande personlighet. Även om vi inriktar oss på att kartlägga symtom och sjukdomstecken måste vi bedöma dem i ljuset av patientens hela situation. Vi måste ta hänsyn till patientens ålder, mognad och hälsotillstånd i stort men även tänka på att det kan finnas yttre faktorer som, kort- eller långsiktigt, kan vara extremt stressande och leda till att sjukdomen tar en annan gestalt. Ibland har dessa faktorer bidragit till att utveckla ett sjukdomstillstånd som vid posttraumatiskt stressyndrom, och ibland färgar de ett underliggande psykiatriskt tillstånd. Ibland orsakar de emellertid en samling symtom där det till och med är osäkert om tillståndet egentligen borde benämnas ”sjukdom” och där omhändertagandet och behandlingen måste läggas upp annorlunda. När en patient utreds har vi, i regel mot vår vilja, en sorts ”diagnostiska glasögon” på oss. Det gör att vi ibland hamnar i en fåra där vi tycker oss se alltmer som bekräftar det vi redan tror, medan vi förbiser eller sållar bort sådant som talar emot. Vi vet att vi ska föra patientcentrerade samtal och låta © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-08606-4_1_book.indd 53

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

patienten tala till punkt, men vi är också lite otåliga och vill komma vidare, och eftersom de flesta läkare är handlingsmänniskor vill vi också komma fram till en åtgärd. Det är alltså inte alldeles lätt att vara objektiv, omprövande och beredd att värdera fynden förutsättningslöst. Egentligen är det inte så konstigt att denna situation uppstår. Det illustrerar bara varför psykiatrisk diagnostik kan vara komplicerad. På samma sätt som det är lätt att konstatera en tibiafraktur är ett paniksyndrom lätt att känna igen, medan en ospecifik ryggvärk utan serummarkörer och röntgenfynd kan liknas vid de många patienter som befinner sig i gränslandet mellan bipolaritet, adhd och emotionellt instabil personlighet. Helt klart är det någon sorts sjukdom med många olika symtom, men tillståndet är svåravgränsat och otydligt. Att man kan komma till olika slutsatser vid olika tillfällen har flera förklaringar. En sjukdoms naturalförlopp varierar över tid och kan visa olika bilder vid olika tillfällen. Oftast är tillstånden ett kontinuum från milda, fördragbara besvär till en grav, handikappande sjukdom, och de kan förändras under en livstid. Hos en ung, kanske lite omogen person kan ett tillstånd uttryckas annorlunda än hos den som har en stabil tillvaro med arbete, familj och ordnad ekonomi. En skör person har svårare att leva med konsekvenserna av en sjukdom än en trygg, stabil individ. De som är sköra i sin grundkonstitution är också mer lättpåverkade av yttre stressfaktorer och kan ”må dåligt” när de får problem att klara vardagen. VÅLDSTRAUMAN

Den som kommit till Sverige från ett krigsdrabbat land eller som suttit fängslad och kanske plågats fysiskt och mentalt kan ibland tänka att allt borde bli bra när man sluppit ifrån det onda. Så är det emellertid inte. Ibland blir själva kontrasten mellan infernot och lugnet plågsam, ibland finns familj och släktingar kvar i eländet vilket underhåller oron. Ofta har plågan varit så stor att man inte längre kan minnas eller tala om det som inträffat. Sjukdomssymtom kan ändå visa sig men ter sig svårförklarliga för läkaren som inte får hela bilden klar för sig. Det finns patienter som efter ankomsten till Sverige kastat sig in i ett nytt liv, jobbat intensivt och bildat familj men som 10–15 år senare, i samband med motgångar och kriser, tappat fotfästet.

978-91-44-08606-4_1_book.indd 54

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

Historien har på något sätt hunnit ikapp dem och de har utvecklat fulminant posttraumatiskt stressyndrom. Man ska tänka på att det kan gå extremt lång tid mellan traumat eller våldstillfället och den tidpunkt då diagnosen ställs. Det längsta jag har sett var drygt 50 år, hos en man för vilken traumat ägt rum under grekiska inbördeskriget (1946–1949) och som först vid närmare 70 års ålder fick rätt diagnos. Han hade sökt läkare många gånger tidigare men hade aldrig berättat, och ingen hade heller frågat efter tidigare upplevelser. Sjukhistorien behöver inte vara lika dramatisk som den som beskrivits ovan. Våldstrauman som satt spår kan finnas hos patienter som levt under betydligt stillsammare förhållanden. Man ska också vara uppmärksam på att det ibland finns trauman i anamnesen som egentligen inte är förklaringen till patientens tillstånd. En noggrann anamnesgenomgång kan visa att symtomen funnits redan före traumat och att behandlingens fokus borde riktas åt annat håll. SEXUELLT VÅLD

Sexuellt våld och sexuella övergrepp i barndomen sätter sina spår i personligheten på flera sätt. Svårigheter att relatera till andra människor, att gå in i kärleksrelationer och att ha en känsla av att vara smutsig kan kanske relateras direkt till övergreppshandlingen, men även omgivningens reaktioner kan skapa en känsla av svek och förstärka upplevelsen av att vara utlämnad, kanske för resten av livet. Anhöriga och andra i omgivningen har ofta svårt att hantera övergrepp mot barn. Att blunda och förneka, klandra barnet och säga att det ljuger är inte ovanliga reaktionssätt. Tanken på att farfar eller mammas nye man skulle kunna göra något sådant riskerar att rasera så mycket att omgivningen kan reagera på de mest underliga sätt. Sekundärt till övergreppen följer ofta koncentrationssvårigheter, utagerande med åtföljande skolproblem, gravare tonårsproblem än väntat, missbrukstendens, depressivitet, självskadebeteende och rena självmordshandlingar. Den som utsatts för övergrepp blir ett ”problembarn” och föremål för åtgärder som riktas mot beteendet men som kanske inte alltid klarlägger vad som egentligen hänt. Det finns anledning att tro att människor som utsatts för sexuella övergrepp är kraftigt överrepresenterade © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-08606-4_1_book.indd 55

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

bland patienter med psykiska problem, men det är långt ifrån alltid som detta uppmärksammas. En del självskadebeteenden kan te sig märkliga men kan få sin förklaring i ljuset av det patienten utsatts för. Den som t.ex. dricker rengöringsmedel eller Klorin har med största sannolikhet utsatts för ett sexuellt övergrepp. Sexuellt våld och övergrepp i vuxen ålder kan handla om en enstaka våldtäkt men också om en längre tids övergrepp i en relation. Känslan av skam förekommer i båda fallen, men den som lever i längre tids förnedring och övergrepp tycks ha svårare att söka hjälp. Skammen tar ett starkare grepp, och man kan hamna i en känsla av att man inte är värd bättre. Att fråga om våld och övergrepp i en relation är mycket känsligt, och den som tagit mod till sig för att söka hjälp är sårbar och behöver få tid på sig för att känna sig trygg. Våld i fler sammanhang behandlas i kapitel 11. ANDRA SJUKDOMAR

Somatiska sjukdomar, särskilt av mer kronisk natur, är stressmoment som patienten aldrig kommer ifrån och som kan öka sårbarheten och göra att en samtidig psykisk sjukdom blir mer symtomgivande eller svårare att behandla. Det finns hög grad av samsjuklighet mellan några psykiska sjukdomar och somatiska tillstånd, men riktigt vad som orsakar detta är mer osäkert. Det kan handla om en ökad sårbarhet men även gemensamma genetiska bakgrundsfaktorer. BEROENDETILLSTÅND

Beroendesjukdomar tas upp på flera ställen i den här boken. Det vanligaste är förstås alkoholberoendet. Man har beräknat att 17 procent av alla män och 8 procent av alla kvinnor som söker på vårdcentraler är högkonsumenter av alkohol. En femtedel av all sjukhusvård orsakas av alkohol. Alkoholen är också den stora imitatören och finns med i otaliga somatiska och psykiska sjukdomstillstånd. Den ligger också bakom familjetragedier, olyckor och personlig misär. ”Svenskarna och spriten” är en lång och för det mesta rätt sorglig historia. Vi har gått från ransonering och glorifiering, pilsnerfilmer och nubbevisor, till ”kontinentalt” drickande med vinprovning och 56

978-91-44-08606-4_1_book.indd 56

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

alkoholserveringar i varje gathörn. Alkoholen är dock densamma och ställer till med samma elände nu som förr. Det lönar sig sällan att fråga patienter hur mycket de dricker eftersom de flesta dricker ”ett glas vin till maten vid festliga tillfällen”. Det finns inget som är så svårt för personer med alkoholproblem som att erkänna att de har problem. Därför är det bästa att ha alkoholproblematiken i minnet i alla sammanhang och t.ex. använda sig av de formulär som finns, framför allt AUDIT men även CAGE, och komplettera med blodprover. En antydan om alkoholproblem får många patienter att ställa sig i tvärläge, men faktum är att många med problem har visat sig bli hjälpta av bara ett enda läkarsamtal om problemet. Man har alltså mycket att vinna på att våga ta upp ämnet. Ett sätt att lära sig prata om problemet är att gå en kortkurs i ”motiverande samtal” (MI). Sådana ges på många håll i Sverige. Det är en förunderligt effektiv metod för att komma runt de försvar som patienten tenderar att sätta upp. Man låter bollen ligga hos patienten och undviker dennes försök att flytta fokus från sitt problem till läkarens eventuella skicklighet, uppträdande, ordval, dialekt eller annat ovidkommande. På en del vårdcentraler i Stockholm har man i samarbete med beroendevården en ”alkoholsjuksköterska” som kommer till VC någon eller några gånger i månaden och som arbetar motiverande och följer upp insatta behandlingar. Med tanke på problemens omfattning är det en väl motiverad satsning. Finns beroendevården långt borta kan man kanske låta någon av de egna sjuksköterskorna specialisera sig på beroendetillstånd. Läs mer om alkoholberoende i kapitel 7. Läkemedelsmissbrukaren är ofta en storkonsument av sjukvård och dyker upp på många vårdinrättningar. Ibland finns ett genuint smärteller ångesttillstånd i botten som välmenande kollegor försökt behandla med farmaka med beroendepotential. Patienterna är ofta synnerligen farmakologiskt bevandrade och kan direkt svara på vilka mediciner som fungerar eller inte. Ibland spelar de upp en liten scen och berättar att de fått ”låna” en tablett av ”mamma” eller ”grannen” som var jättebra och tog bort alla besvär. Läkemedelsmissbrukaren ringer helst på fredag eftermiddag, har inte kunnat få tag på sin ordinarie läkare och behöver ett recept, genast. Förr hade receptet ätits upp av hunden eller legat i byxorna som tvättats eller glömts på landet. I e-receptens tid har åtminstone det upphört.

978-91-44-08606-4_1_book.indd 57

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

Förutom det rena, iatrogent skapade läkemedelsberoendet förekommer läkemedelsmissbruk som en del i blandmissbruk. För 25–30 år sedan var blandmissbruk ovanligare men sågs då och då hos patienter med samtidig psykisk sjukdom. Annars höll sig missbrukaren i regel till sina favoritberusningsmedel. Nu tycks det inte alls vara ovanligt med ett ohämmat blandande av vad som finns till hands i form av droger, tabletter eller alkohol. Huruvida det talar för en ökad samsjuklighet med psykisk sjukdom hos missbrukarna är värt att reflektera över. Få av de läkemedel som missbrukas behöver skrivas ut akut. Hänvisa till ordinarie läkare på kontorstid. För patienter som har ett läkemedelsberoende och för vilka det finns risk för abstinenstillstånd är situationen annorlunda, men inte heller de ska medicineras av en vårdcentrals- eller företagsläkare. De ska hänvisas till beroendemottagning eller akuten. Andra former av läkemedelsmissbruk möter man mer sällan i primärvården. De som tänker ta ett par flunitrazepam för att t.ex. genomföra ett rån besvärar sällan sjukvården. De köper vad de behöver på gatan. Narkotikamissbruk i betydelsen olagliga droger, inte narkotikaklassade läkemedel, är vanligare hos yngre men förekommer i alla åldrar. I Sverige finns ett mer omfattande missbruk sedan 1960-talet, och några av dem som började då lever fortfarande som aktiva missbrukare. Ingen vill skylta med att man knarkar, och man berättar sällan spontant. Det finns en tendens, särskilt hos yngre, att förringa riskerna, och det kan göra att man inte berättar, särskilt om missbruket är sporadiskt, rekreationellt helgmissbrukande. Alla droger som kan vara aktuella – cannabis, amfetamin, kokain, ecstasy, svampar, opiater, designade internetdroger och så vidare – bör man tänka på när en ung person söker för sömnproblem, ångestladdning, depressivitet och irritabilitet. Många tidigare kompulsiva injektionsmissbrukare, som inte gått under av somatiska komplikationer, tycks med åren ”tröttna” på det hektiska narkomanlivet och går över till alkohol. De är oftast märkta både till kropp och sinne av de många åren i missbrukarvärlden men kan därutöver ha ångesttillstånd och depressiva besvär som kan vara behandlingskrävande. Att föra frågan på tal kan kännas knepigt. Själv brukar jag inte fråga ”Knarkar du?” utan ”Har du någon gång provat olagliga droger?”. Det känns lite neutralare, och formuleringen antyder också att man utgår ifrån att det

978-91-44-08606-4_1_book.indd 58

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

varit engångstillfällen. Sedan kan man fråga vidare. Man kan också t.ex. använda självskattningsverktyget DUDIT eller de frågor som finns i MINI. Även shoppingberoende kan ta sig patologiska uttryck när personer börjar låna pengar eller stjäla från kaffekassan på jobbet för att finansiera sitt shoppande. SPEL

Man kan få problem med spel både genom att bli beroende av själva spelandet men också för att man spelar bort sina pengar och kanske sätter sig i skuld. Att hamna i ekonomisk skuld på grund av spel är ett mycket ångestskapande tillstånd, och har man dessutom spelat illegalt tillkommer många olustiga komponenter. Att spela lagligt över sina tillgångar gör att man måste förklara på hemmaplan vart pengarna tagit vägen. Har det inträffat förut kan det hända att man ”lånar” från barnens bankkonto eller tar snabblån (sms-lån) för att dölja det hela med följd att man drar på sig kostnader som i längden ytterligare underminerar den personliga ekonomin. Förr var det här sannolikt mer ovanligt. Det var svårt att ruinera sig på Stryktipset eller Bingolotto, även om beroendetendensen kunde vara märkbar. Olagligt spel fanns men var mer svåråtkomligt. Med alla lagliga spelbutiker och nätspelande har omfattningen av spelandet ökat men skadeverkningarna är mer svåröverblickbara. Att spela olagligt över sina tillgångar gör att man inte bara måste få fram pengarna utan dessutom hålla sig undan från hotfulla indrivare, så kallade torpeder. Spelmissbruk och skadliga effekter av spel kan därför vara värt att hålla i minnet när en patient, oftast yngre man, söker för ett snabbt debuterande, kraftigt ångestpåslag med sömnproblem, rastlöshet och irritabilitet. Internetspelande är en relativt ny företeelse som har den obehagliga nackdelen att vara ständigt tillgängligt. Där finns inga öppettider. Man behöver inte ens smyga sig iväg hemifrån för att ruinera sig. På nätet finns allt från slot machines, alltså enarmade banditer, till nätpoker och vadslagning. Förutom ångestskapande ekonomiska problem och smusslande ger det också sömnproblem, eftersom man ofta blir sittande uppe halva natten för att försöka vinna tillbaka det man förlorat.

978-91-44-08606-4_1_book.indd 59

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

Internetberoende förekommer också i största allmänhet. Det finns inget studerat men för yngre män kan det innebära att man fastnar i olika spel och för kvinnor sägs det vara vanligare att man gör sig beroende av så kallade sociala medier. Där är problemen likartade. Man ägnar mer tid åt det än man borde och andra saker, såsom familjen, relationen och sömnen, blir lidande. KRIMINELLA HANDLINGAR

En vanligt funtad människa får samvetskval och ruelse om man begått en otillåten eller olaglig handling. Man är rädd att det ska uppdagas, och åker man fast oroar man sig för följderna. Beroende på hur mycket som står på spel kan stressnivån bli påtaglig och orsaka de kända stressymtomen med insomningssvårigheter, generaliserad ångest, irritabilitet och depressivitet. Att försöka nysta upp vad som alstrar stressen för en människa i den här situationen, som kanske söker på vårdcentralen, går oftast inte av sig själv. Genom att lyssna och betona att man som läkare har tystnadsplikt och till uppgift att hjälpa patienten, kan man kanske komma framåt. De som inte får samvetskval, t.ex. personer med antisocial personlighetsstörning, utvecklar förstås inte några stressymtom som de söker för och kommer därför sällan till primärvården, åtminstone inte av sådana skäl. SEXUELLA PROBLEM

Sexuella problem är kanske inte något man lätt och otvunget talar om, ens med sin läkare. Därför kan problemet presenteras som oro, irritabilitet, sömnproblem eller koncentrationssvårigheter. Människan är ett socialt djur, och det är i samspel med andra vi blir en människa. Därför är det att vänta att sexuella problem, som ju handlar om den allra närmaste relationen, också påverkar vardagsfunktionerna. Det finns stor spännvidd när det gäller sexuella problem. De kan te sig olika i olika åldrar och i olika sammanhang. I en relation kan det t.ex. handla om att man har olika stark lust, lust till olika sexuella handlingar, samlagssmärta eller erektionsproblem. För den enskilde kan det handla om en sexuell läggning som man uppfattar som avvikande eller som i lagens mening också är det, men även en osäker könsidentitet, pornografiberoende, prostitution 60

978-91-44-08606-4_1_book.indd 60

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

och annat. Mycket kan upplevas som genant och pinsamt att prata om, men eftersom sexuellt välbefinnande är betydelsefullt för att människan ska känna harmoni är komplikationer viktiga att fånga upp. Läkaren kan försöka hjälpa patienten på traven genom att fråga om relationen. Man bör helst använda ordet ”partner” för att låta patienten förstå att man kan tänka sig relationer utanför heteronormen. Är parterna i relationen överens om hur de ska leva, om framtidsplaner, ansvar för hemmet, barnuppfostran och ekonomi? Sedan kan man gå vidare och fråga hur de trivs tillsammans. Ofta förstår patienten då vart man är på väg och tar mod till sig. Annars kan man gå rakt på sak och fråga hur patienten har det sexuellt tillsammans med sin partner. Har patienten ingen partner kan man fråga om patienten tidigare haft en partner, om det finns en önskan om en ny relation, om vederbörande upplever det som ett problem att vara singel och så vidare. Det kan finnas starka religiösa och kulturella överlagringar som skapar hinder för att fritt tala om dessa känsliga och personliga ting. Ibland kan det vara bättre att tala kvinna till kvinna eller man till man, och då kan man behöva ta hjälp av kollegor, kurator eller annan lämplig person. Till sexuella problem som kan få sjuklig omfattning kan man kanske också räkna internetdejting som tar sig sexuella uttryck. För de flesta är internetdejting bara ett sätt att få nya kontakter, men det finns beskrivet människor som i det närmaste blivit beroende, som äventyrat sin relation och som inte kunnat hålla sig från det på jobbet och då också riskerat att bli av med sin anställning. Porrsurfande är det främst män som ägnar sig åt, och även det kan genom sin lättillgänglighet bli ett problem på liknande sätt. ENSAMHET

Trots att vi klumpar ihop oss i städer och samhällen finns en utbredd ensamhet i vår tid. I många storstäder i vår del av världen lever en majoritet i ensamhushåll, ibland självvalt, men ofta utan att man egentligen vill ha det så. För den som inte hittat en partner kan ett hektiskt sökande göra att man förlorar kontrollen över uteliv och alkohol, hamnar i pinsamma situationer, känner sig utnyttjad, med ett växande självförakt som kan leda till förhöjd ångestnivå och kanske sömnsvårigheter och depressivitet. Den som förlorat © F ö r fat ta r en o c h S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-08606-4_1_book.indd 61

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

sin partner, kanske efter ett långt gemensamt liv, kan få svårt att hitta ett nytt fungerande socialt liv, även om man har barn, andra släktingar och vänner. Fastän vi lever nära andra är det inte säkert att vi befinner oss i ett meningsfullt sammanhang, och vi kan uppleva oss ensamma mitt i vimlet av människor. Ensamheten kan drabba i olika åldrar och därför te sig olika. Den som är ung kan känna sig ensam i sina funderingar om sig själv och sin egen identitet, oron för att inte vara som andra, för att man inte ska klara vuxenblivandet. Man kan också känna en direkt fysisk ensamhet om man flyttar till annan ort för studier eller arbete utan att ha någon förankring i ett nätverk på platsen. För en vuxen kan avsaknaden av familj bli mer påtaglig. Alla är upptagna med sitt, och även om man har det trevligt och roligt på jobbet är det aldrig någon som har tid att träffas på kvällar eller helger. En äldre person kan drabbas hårt av ensamheten i och med att de sammanhang man tidigare funnits i bryts upp. Man slutar sitt yrkesliv, förlorar kanske sin partner och mångåriga vänner, barnbarnen blir vuxna, samhället förändras och man känner sig vid sidan av. Ensamhet kan drabba oss vid förluster eller på grund av att vi tvingas flytta. Den kan också ha funnits länge för att vi aldrig lyckats komma in i några sammanhang på grund av arbetslöshet eller personliga tillkortakommanden. Ensamheten gör att vi förlorar vår intellektuella spänst. Att inte få diskutera dagshändelser, vad vi läst eller sätta ord på våra tankar i andra sammanhang gör tankelivet torftigare och leder till att vi också förlorar kognitiva förmågor vi haft. Ensamhetens rent fysiska del är också skadlig. Att inte få känna kroppslig beröring minskar välbefinnandet. Vi saknar den oxytocinutsöndring som kroppskontakten ger och som gör oss lugna och rofyllda. Vi är födda som ”sociala djur”, och en tillvaro utan andra människor är ofysiologisk, något som ingen hund i världen helt kan ersätta. Ensamhet kan göra upplevelsen av t.ex. en depression svårare. Känslan av att inte ha något att leva för kan förstärkas. Symtom upplevs mer plågsamma eftersom man inte kan dela dem med någon eller inte har något som kan avleda obehagen. Det är lättare att tappa dagsrutiner när man inte har draghjälp av någon närstående, vilket i sig försvårar möjligheterna till återhämtning. Ensamhet kan också öka sjukvårdskonsumtionen. Kontakten med sjukvården blir kanske en av de få sociala kontakter man har. 62

978-91-44-08606-4_1_book.indd 62

2013-11-07 14:05

3 Att tänka på innan och efter diagnos – stressmoment som påverkar sjukdomsbilden

Sjukvården kan inte göra så mycket åt människors ensamhet, men ensamheten kan vara en faktor att ta i beaktande eftersom den påverkar upplevelsen av sjukdom och hur vi förhåller oss till livet i stort. Man löser inte problemet med några milligram mer hit eller dit av ett läkemedel, men man kan kanske göra patienten uppmärksam på att det i denna situation finns något som går att påverka. Försök kartlägga patientens sociala sammanhang och uppmuntra sociala kontakter av den typ som nämndes tidigare: föreningar, motion, volontärarbete, studiecirklar eller vad som kan passa just den personen. En ”depressionssköterska” kan jobba motiverande med sådant både individuellt och i grupp.

978-91-44-08606-4_1_book.indd 63

2013-11-07 14:05

Thomas Eklundh | Psykiatri för primärvården

Psykiatri för primärvården Thomas Eklundh

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08606-4_01_cover.indd 1

2013-11-04 10.30