Christina Bökberg (red.)
Redaktör för antologin är Christina Bökberg, distriktssköterska, fil. mag., doktorand och adjunkt vid sjuksköterskeutbildningen vid Lunds universitet. Alla medverkande författare har stor erfarenhet från olika delar i primärvården.
OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN
| OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN
Primärvården är första linjens sjukvård och utgör en stor del av Sveriges sjukvård. I boken Omvårdnad i primärvården skildras primärvårdens utveckling fram till det nya århundradets system med familjeläkare i nära samverkan med yrkeskompetent personal av olika slag. Att arbeta i primärvården ställer höga krav på personalen eftersom det inte finns några gränser för variationen av sjukdomstillstånd eller åldersgrupp. Det krävs därför en bred tvärprofessionell kompetens och förmåga att samarbeta i team för att möta dessa utmaningar och behov. I boken får läsaren ta del av distriktssköterskans, kuratorns, psykologens, dietistens, sjukgymnastens och arbetsterapeutens perspektiv men även olika verksamheter speglas, såsom barn- och mödrahälsovård, minnesmottagning och palliativ vård. Boken vänder sig till sjuksköterskestudenter på grundnivå, men kan även fungera inom motsvarande utbildningar till sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, dietist eller kurator. Boken kan med fördel även användas av sjuksköterskor i specialistutbildningar.
OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN Christina Bökberg (red.)
Art.nr 35869 ISBN 978-91-44-07688-1
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07688-1_Cover.indd 1
9 789144 076881
2013-09-24 11:25
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 35869 ISBN 978-91-44-07688-1 Upplaga 1:1 © Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Illustrationer: Gunilla Svanholm, Blå Huset Omslagslayout: Jens Martin Signalera Omslagsbild: Eky Studio/shutterstock.com Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2013
978-91-44-07688-1_book.indd 2
2013-10-08 14:44
3
INNEHÅLL
Författarpresentationer 11 Kapitel 1
Från provinsialläkare till distriktsläkare – primärvårdens utveckling 17
Pe r- Ol of Bi t z é n Sjukvård under äldre tid 18 De första provinsialläkarna 18 Farsoter det ständiga hotet 19 Sjukvård under sjuttonhundratalet 19 Utökningen av provinsialläkarväsendet gick sakta 20 Artonhundratalets provinsialläkare 20 Från jordbruksland till industrination 21 Demokrati och välfärd växer fram 22 Provinsialläkaryrket tungt men respekterat 22 Offentliga sektorns expansion under efterkrigstiden 23 Landstingen tar över öppenvården 24 Principprogram om den öppna vården 24 Sjukronorsreformen och dess konsekvenser 25 Från allmänläkarkompetens till specialistkompetens 26 Allmänmedicin som akademiskt ämne 27 Primärvården under 1980-talet 28 Effektiviteten i sjukvården ifrågasätts 28 Behovet av sjukvårdspolitisk målsättning 28 Förebyggande av ohälsa 30 Ädelreformen splittrar primärvårdens personal 30 Husläkare – reformen som inte kunde infrias 31 Ofullgången strukturomvandling 31 Sammanfattning 32 Litteratur 33
978-91-44-07688-1_book.indd 3
2013-10-08 14:44
4
innehåll
Kapitel 2
Vårdval i primärvården 35
Be ngt A r de n v i k & Bi rgi t ta Wä s t be rg Vägen mot vårdval 36 Vad är vårdval? 39 Ersättningssystem 42 Uppföljning och utvärdering av vårdvalssystemet 44 Sammanfattning 48 Litteratur 49 Kapitel 3
Primärvårdens ansvar och uppgifter 51
Bi rgi t ta Wä s t be rg & Be ngt A r de n v i k Primärvårdens ansvar 52 Arbetet i primärvården 53 Personal i primärvården 56 Ekonomi 56 Teamarbete och samverkan 57 Sammanfattning 58 Litteratur 58 Kapitel 4
Hälsa – vad är det? 59
M a r i a Joh a ns s on Olika perspektiv på hälsa 60 WHO:s definition av hälsa 61 Begreppet folkhälsa 61 Begreppet hälsa i folkhälsopolitiken 62 Tre teorier om hälsa 62 Hälsosköterska? 66 Sammanfattning 68 Litteratur 69 Kapitel 5
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser 71
M a r i a Joh a ns s on FN:s millenniemål 72 En röst från Sverige 73 Begreppet folksjukdomar 74 Elva målområden för folkhälsan i Sverige 74 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 76
978-91-44-07688-1_book.indd 4
2013-10-08 14:44
innehåll
5
Sammanfattning 79 Litteratur 79 Kapitel 6
Hälsofrämjande möten och samtal i primärvården 81
C at r i n e Ko s t e n i us Bakgrund 82 Det hälsofrämjande perspektivet 84 Sjuksköterskans egen hälsa 85 Möten och samtal i primärvården 89 Fallbeskrivning 95 Reflektera över 96 Sammanfattning 96 Litteratur 97 Kapitel 7
Motiverande samtal 101
E va Dr e v e n hor n Bakgrund 102 Vad är MI? 102 Samtalsverktyg 103 Stegmodellen 106 Utbildning i MI 107 MI i primärvården 109 Fallbeskrivning 109 Litteratur 110 Kapitel 8
Triage i primärvården 113
M a r i a Fä l e m a r k Bakgrund 114 Patientkategorier inom primärvården 114 Hur hanteras patientflödet i Sverige? 114 Vad är triage? 116 Bedömning av vårdnivå 116 Hänvisning av patienter mellan akutmottagning och primärvård 117 Telefonrådgivning 118 Dokumentation 122 Sammanfattning 122 Litteratur 123
978-91-44-07688-1_book.indd 5
2013-10-08 14:44
6
innehåll
Kapitel 9
Distriktssköterskans mottagningar 125
E va Dr e v e n hor n & E va Ö s t e r lu n d E f r a i m s s on Bakgrund 126 Teamarbete 127 Olika mottagningar 128 Patientutbildning och egenvårdsundervisning 131 Uppföljning av sjukdomen – återbesök 132 Utvärdering 134 Forskningsresultat inom området 135 Fallbeskrivningar 137 Sammanfattning 140 Litteratur 141 Kapitel 10 Fysioterapi inom primärvården
145
A n na Be rg & H e l e na B o s t röm Sjukgymnastikens utveckling 146 Organisation och riktlinjer 147 Hur kommer patienten till sjukgymnasten i primärvården? 148 Vad gör sjukgymnasten i primärvården? 149 Sjukgymnastens roll i teamarbete 155 Fallbeskrivningar 156 Tankar om framtiden 158 Sammanfattning 158 Litteratur 159 Kapitel 11
Arbetsterapeuten i primärvården 163
Bi rgi t ta Wä s t be rg Arbetsterapins framväxt 164 Arbetsterapins fokus 165 Arbetsterapi i primärvården 165 Vad gör arbetsterapeuten i primärvården? 167 Fallbeskrivningar 170 Framtidens arbetsterapi 172 Sammanfattning 173 Litteratur 173
978-91-44-07688-1_book.indd 6
2013-10-08 14:44
innehåll
Kapitel 12 Dietisten i primärvården
7
177
M a rt i na Ja ns s on Utbildning 178 Uppdraget 178 Arbetsområden 181 Media 192 Framtidens dietetik 193 Sammanfattning 193 Litteratur 194 Kapitel 13 Psykosocial kompetens i primärvården
197
S a a d A z i z , C a r i na L i n d qv i s t & E l i s a bet h Pa l mqv i s t Bakgrund 198 Historik 198 De psykosociala yrkesrollerna i primärvården 199 Det nya vårdvalssystemets inverkan på primärvården 199 Multiprofessionell samverkan 200 Kuratorns roll i primärvården 200 Psykologens roll i primärvården 202 Samverkan i framtidens primärvård 203 Kompletterande kompetenser 204 Sammanfattning 205 Litteratur 205 Kapitel 14 Barnhälsovård
207
K e r s t i n Be rg m a r k Historik 208 Barns hälsa och folkhälsoarbete 208 Barnhälsovårdens uppdrag och arbetssätt 212 Barnhälsovårdens team 217 Styrdokument 219 Barn i fara – barn som far illa 221 Framtida utmaningar för barnhälsovården 222 Sammanfattning 222 Litteratur 223
978-91-44-07688-1_book.indd 7
2013-10-08 14:44
8
innehåll
Kapitel 15 Sexuell och reproduktiv hälsa i primärvården
227
K a r i n R e i m e g å r d & K at h e W e di n Kort historik 228 Sexuell hälsa 230 Ungdomsmottagningar 230 Mödrahälsovård i ett internationellt perspektiv 231 Mödrahälsovård (MHV) 231 Föräldrastöd i grupp 236 Framtida utmaningar för barnmorskan 239 Sammanfattning 240 Litteratur 240 Kapitel 16 Demensvård i primärvården
243
C on n i e L et h i n Demenssjukdom 244 Basal demensutredning 246 Farmakologisk behandling för personer med demenssjukdom 248 Aktiviteter och stimulans för personer med demenssjukdom 249 Demenssjuksköterskan i primärvården 250 Personcentrerad omvårdnad 251 Närstående – informell vårdare 252 Övergrepp och våld mot äldre 253 Sammanfattning 254 Litteratur 255 Kapitel 17 Palliativ vård i livets slutskede
257
A n n-M a r i e Be rg s t röm & M a r i na Sjöbe rg Inledning 258 Palliativ vård 258 Utvecklingen av palliativ vård 259 Fyra hörnstenar inom palliativ vård 260 Primärvårdsansluten hemsjukvård, allmän palliativ vård 262 Avancerad hemsjukvård, specialiserad palliativ vård 263 Nationellt kvalitetsregister 264 Arbetssätt för god palliativ vård i livets slutskede 265 Sjuksköterskans roll i palliativ vård 266 Sammanfattning 267 Litteratur 267
978-91-44-07688-1_book.indd 8
2013-10-08 14:44
innehåll
Kapitel 18 Primärvården i framtiden
9
269
Be ngt A r de n v i k Vägen mot framtiden 270 Ny teknologi och nya behandlingsmetoder 270 Förändringar i befolkningens sammansättning och levnadsvanor 271 Förändrade roller och relationer mellan personal och patient 272 Personalförsörjningen 272 Sjukvårdens utveckling och organisation 273 Ekonomiska förutsättningar och avgifter 273 Utbildning och forskning 276 Sammanfattning 277 Litteratur 279
Person- och sakregister 281
978-91-44-07688-1_book.indd 9
2013-10-08 14:44
978-91-44-07688-1_book.indd 10
2013-10-08 14:44
11
FÖRFATTARPRESENTATIONER
Redaktör för antologin är Christina Bökberg, distriktssköterska, fil. mag, doktorand och adjunkt vid sjuksköterskeutbildningen vid Lunds universitet. Hon har arbetat som sjuksköterska och distriktssköterska i 20 år inom primärvård och hemsjukvård samt som palliativ konsult. Bengt Ardenvik är legitimerad sjuksköterska med 40 p i Hälso- och sjukvårdsadministration. Bengt har arbetat med chefsuppdrag och har lång erfarenhet av primärvårdsutvecklingen både nationellt och i Skåne. Han har också varit i projektledningen för Husläkarreformen Kristianstads läns landsting. Därefter har han varit huvudsekreterare i husläkardelegationen och sekreterare för primärvårdspropositionen 1994/95 inom Social departementet. Bengt har varit anställd vid f.d. Spri (hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut) och var därefter administrativ chef för primärvården i Nordvästra Skåne. Sedan år 2000 är han anställd i Primärvården Skåne som hälso- och sjukvårdsstrateg med fokus på primärvårdsutveckling. Han har bl. a. arbetat i projektledningen för det Skånska Hälsovalet och varit programansvarig för flera förbättringsprogram. Saad Aziz är legitimerad psykolog med magisterexamen i psykologi 1994 i Irak, han arbetade därefter i hemlandet som psykolog och föreläsare i psykologi. Han är numer verksam i Sverige och har de senaste tio åren intresserat sig för migrationsprocessens inverkan på psykisk hälsa, samt psykisk ohälsa ur ett transkulturellt perspektiv. Anna Berg är legitimerad sjukgymnast med inriktning mot ortopedisk medicin och Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (Fyss). Under större delen av sin yrkesverksamma tid har hon arbetat i primärvården och där varit delaktig i att utveckla och bedriva en fungerande verksamhet när det gäller Fysisk aktivitet på Recept (FaR). I dag arbetar hon på Capio Citykliniken i Helsingborg.
978-91-44-07688-1_book.indd 11
2013-10-08 14:44
12
Förfat tarpresentationer
Kerstin Bergmark är legitimerad sjuksköterska med påbyggnadsutbildning inom barn och ungdom och har arbetat inom sluten barnsjukvård, främst inom neonatalvård. Hon är sedan 2003 verksam inom barnhälsovården i egenskap av vårdutvecklare i Region Skåne. Hon har främst arbetat med utveckling av föräldrastöd inom barnhälsovården, både i individuella möten och i föräldragrupper samt utveckling av arbetsformer när barn riskerar fara illa. Ann-Marie Bergström är legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning inom onkologi och magisterexamen med inriktning teamarbete i hemvård. Hon arbetar sedan 15 år med specialiserad palliativ vård inom Palliativ vård och ASIH i Hässleholm. Ann-Marie är diplomerad i palliativ omvårdnad. Hon är samordnare i Nätverk Palliativ vård inom FoU Nätverk Närsjukvård Skåne Nordost. Per-Olof Bitzén har varit provinsialläkare och senare distriktsöverläkare samt verksamhetschef vid Vårdcentralen i Dalby. Han är specialist i internmedicin och allmänmedicin, medicine doktor och docent vid Lunds universitet. Hans forskning har främst varit inriktad på screening, diagnostik och behandling av diabetes mellitus i primärvård. Helena Boström är legitimerad sjukgymnast med inriktning mot ortopedisk medicin och rehabilitering av patienter med ryggbesvär. Tidigare har hon arbetat på en specialistklinik för diagnostisering och rehabilitering av patienter med långvariga rygg- och bäckenbesvär på Ängelholms sjukhus. Där deltog hon i ett multidisciplinärt team som bedrev grupprehabilitering utifrån ett biopsykosocialt synsätt. Samtidigt var hon delaktig i en pågående studie där hon utförde SI-ledstester på patienter med instabilitetsproblematik i bäckenet. I dag arbetar hon på Capio Citykliniken i Helsingborg. Eva Drevenhorn är legitimerad sjuksköterska, distriktssköterska och filosofie doktor. Hon har arbetat som distriktssköterska i tjugofem år med hemsjukvård, distriktssköterskemottagning och BVC-verksamhet. År 2006 disputerade hon vid Sahlgrenska akademin med en avhandling som handlade om hur distriktssköterskor på vårdcentraler samtalar om livsstilsförändringar med patienter med högt blodtryck. Eva är sedan några år verksam som lektor i specialistutbildningen till distriktssköterska vid Lunds universitet och har i sin kombinationstjänst anknytning till Region Skånes primärvård där hon utbildar personal i Motiverande samtal.
978-91-44-07688-1_book.indd 12
2013-10-08 14:44
Förfat tarpresentationer
13
Maria Fälemark är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning till distriktssköterska och diabetessköterska samt högskoleutbildning i triage. Hon har magisterexamen och hennes uppsats handlade om BVC-sjuk sköterskors erfarenheter av tillämpningen av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS). Hon arbetar på vårdcentralen i Ystad som distrikts sköterska och diabetessköterska. En del av arbetstiden ägnar hon åt triage och hon har även arbetat med att implementera ett strukturerat beslutsstöd, Triagehandboken, inom primärvården i sydöstra Skåne. För att underlätta triagearbetet och för att öka samverkan mellan akutmottagningar och primärvården har hon startat nätverksgrupper för sjuksköterskor. Martina Jansson är legitimerad dietist och har arbetat inom primärvården i elva år. Hon har deltagit i forskning kring barn med diabetes samt barns järnintag. Hon har deltagit i NuGO:s (Nutrigenomics Organization) europeiska behovsbedömningsprojekt för europeiska dietister och varit med i bedömningspanelen ”Healthier Choices”, NICe, vid Nordiska Ministerrådet i Oslo. Vidare har hon bildat ett nationellt nätverk för barnhälsovårdsdietister och är representant i Nationella amningskommittén. Hon har också haft styrelseuppdrag i bland annat Forza Obesitas och SFN (Svensk Förening för Näringslära). Maria Johansson är doktorand, legitimerad sjuksköterska samt har filosofie magisterexamen i pedagogik, inriktning vårdpedagogik med omvårdnad som huvudämne. Breddningsämnen i magisterexamen var gerontologi och geriatrisk vård . Hon har arbetat flera år som adjunkt vid Malmö högskolas sjuksköterskeutbildning och är nu anställd vid Lunds universitet, Institutionen för omvårdnad. Undervisningsområden är främst inom gerontologi och äldrevård, hälsa samt vårdpedagogik. Som doktorand arbetar Maria i en studie om aktivt och hälsosamt åldrande för personer med utvecklingsstörning. Catrine Kostenius är biträdande professor i hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. Catrine har intresserat sig för hälsopromotion och hälsovägledning, vilket är ämnen hon undervisar i för sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, lärare och hälsovägledare. Avhandlingsarbetet fokuserade på att ge utrymme för barn och ungdomars erfarenheter av hälsa och välbefinnande. Catrine är en anlitad föreläsare och författare och kom 2006 ut med boken Hälsovägledning – från ord och tanke till handling, och våren 2011 Uppskattningens kraft – lärande, etik och hälsa. Sedan våren 2012 leder Catrine den svenska forskargruppen i ett internationellt forskningsoch utvecklingsprojekt, ”Arctic Children”, med fokus på hälsofrämjande arbete med hjälp av IKT och empowerment.
978-91-44-07688-1_book.indd 13
2013-10-08 14:44
14
Förfat tarpresentationer
Connie Lethin är legitimerad sjuksköterska och doktorand vid Medicinska fakulteten, Institutionen för omvårdnad, Lunds universitet. Hennes avhandling handlar om personer med demenssjukdom och informella vårdare – påfrestning och stöd i vårdandet. Hon har under många år arbetat med demensvård, utredningar, handledning och utbildning av personal och arbetar i dag på Minnesmottagningen vid Skånes universitetssjukhus Lund. Carina Lindqvist arbetar som kurator, KBT-terapeut och rehabiliterings koordinator på Capio Citykliniken i Helsingborg. Hon har mångårig erfarenhet av psykosocialt arbete och samtalsbehandling. Elisabeth Palmqvist arbetar som teamansvarig kurator med KBT-kompetens samt har uppgifter som rehabiliteringskoordinator på Capio Citykliniken i Helsingborg. Hon har mångårig erfarenhet av psykosocialt arbete och samtalsbehandling samt bred erfarenhet av samverkan med olika myndigheter, organisationer, samhällsfunktioner, företag och företagshälsovård. Karin Reimegård är legitimerad barnmorska samt magister i perinatal och reproduktiv hälsa. Hon har under flera år arbetat som adjunkt vid Lunds universitet, men är nu enhetschef vid förlossningsavdelningen på Skånes universitetssjukhus Malmö. Marina Sjöberg är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom onkologisk omvårdnad med inriktning palliativ vård. Hon har en magisterexamen och arbetar som adjunkt vid Högskolan Kristianstad, där hon bl.a. undervisar i onkologi och palliativ vård. Marina har tidigare arbetat med hemsjukvård och specialiserad palliativ vård. Kathe Wedin är legitimerad barnmorska med lång erfarenhet både från slutenvård och primärvård. Hon arbetar som enhetschef på Prenatalenheten på Skånes universitetssjukhus Malmö och är samordningsbarnmorska i Malmö. Birgitta Wästberg är legitimerad arbetsterapeut och doktor i medicinsk vetenskap. Birgitta har arbetat kliniskt i primärvården under många år, samt arbetat med utveckling och fortbildning inom primärvården på regional och nationell nivå. Hon har också representerat primärvården i flera samverkansprojekt på både lokal och nationell nivå. Parallellt med primärvårdsarbetet arbetade Birgitta som adjunkt vid Lunds universitet. Hennes avhandling
978-91-44-07688-1_book.indd 14
2013-10-08 14:44
Förfat tarpresentationer
15
handlade om arbetsrehabilitering – utveckling av bedömningsinstrument samt utvärdering av ett rehabiliteringsprogram som genomfördes i primärvården och vände sig till kvinnor sjukskrivna på grund av stressrelaterade besvär. Birgitta Wästberg arbetar nu som chefsarbetsterapeut vid Skånes universitetssjukhus i Malmö och Lund, samt med utvärdering av ett samverkansprojekt i Blekinge. Eva Österlund Efraimsson är distriktssköterska i Landstinget Dalarna och lektor vid Högskolan Dalarna, specialiserad inom astma, allergi och KOL. Hon disputerade 2010 med avhandlingen ”Communication in Smoking Cessation and Self-management – A study at Nurse-led COPD clinics in primary Health Care” som fokuserade på KOL-patienter, egenvårdsundervisning och rökslutarstöd. I tre av delstudierna har hon videofilmat konsultationer mellan sjuksköterska och patient. Evas nuvarande forskning är inom astma och KOL, fortfarande med fokus på patientutbildning, rökslutarstöd och kommunikation.
978-91-44-07688-1_book.indd 15
2013-10-08 14:44
978-91-44-07688-1_book.indd 16
2013-10-08 14:44
K APITEL 3
Primärvårdens ansvar och uppgifter Birgitta Wästberg & Bengt Arden vik
I det följande kapitlet beskrivs primärvårdens ansvar och uppdrag. Arbetet i primärvården tas upp övergripande. Det finns dock stora skillnader mellan olika landsting och författarna gör inga anspråk på en fullständig beskrivning. Personal, ekonomi samt teamarbete och samverkan beskrivs mycket kort, medan de olika yrkesgruppernas arbete presenteras närmare i andra kapitel i boken. Vårdvalet, en av de största förändringarna i primärvårdens historia, har behandlats i ett eget kapitel som även beskriver primärvårdens ekonomiska förutsättningar och organisation.
978-91-44-07688-1_book.indd 51
2013-10-08 14:44
52
Birgit ta Wästberg & Bengt Ardenvik
Primärvårdens ansvar Begreppet ”hälso- och sjukvård” definieras i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda samt behandla sjukdomar och skador (1 §). I hälso- och sjukvården ingår öppen och sluten vård, som kan vara specialiserad eller av mer allmän karaktär och drivas antingen offentligt eller privat. På sjukhusen bedrivs öppen och sluten vård, och graden av specialisering varierar mellan olika sjukhus och kliniker. Öppenvård bedrivs förutom på sjukhusen även i primärvården på vårdcentraler och i hemsjukvård, på mottagningar utanför sjukhusen – till exempel psykiatriska öppenvårdsmottagningar – och av enskilda behandlare. Primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvården och befolkningens förstahandsval vid sjukdom och skada. Primärvårdens ansvar beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen: Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsningar vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
SFS 1982:763, 5 §.
Detta innebär att primärvården har ett mycket brett åtagande gentemot sina invånare i alla åldrar: akutsjukvård såväl som planerad vård, rehabilitering och förebyggande åtgärder. Olika professioner arbetar tillsammans, men också självständigt, med bedömningar och behandlingar på mottagningar eller i patientens hem. Primärvården ska präglas av en helhetssyn och se patienten i sitt sammanhang och identifiera faktorer som påverkar hans eller hennes hälsa (Socialstyrelsen, 2004). Landstingen 1 är huvudmän för primärvården och sjukhusen2. Vad gäller den sjukvård som bedrivs i hemmen är ansvarsgränserna olika. I dag är hemsjukvården kommunaliserad i tio län (SOU 2011:55). Kommunerna har dock inga egna läkare utan det är primärvårdsläkarna som har läkaransvaret. Var gränsen går mellan kommunens och landstingets ansvar kan variera mellan olika landsting, framför allt beroende på att lokala överenskommelser gjordes i samband med Ädelreformens genomförande (se kapitel 1). I en del landsting blev patientens tröskel till hemmet gränsen mellan landstingets och kommunens ansvar, vilket innebar att åtgärder som kunde utföras på en vårdcentral blev landstingets 1 I kapitlet används termen ”landsting” för både ”landsting” och ”region”. 2 Landstingen är huvudmän även om verksamheten bedrivs i privat regi.
978-91-44-07688-1_book.indd 52
2013-10-08 14:44
KAPITEL 3 Primärvårdens ansvar och uppgifter
53
ansvar, medan insatser som måste utföras innanför patientens tröskel var ett kommunalt ansvar. I många andra landsting valde man att sätta gränsen för kommunens ansvar vid kommunala särskilda boenden, det vill säga att endast de åtgärder som riktade sig mot personer i särskilda boenden var kommunens ansvar. Det innebar att landstinget fortfarande ansvarade för sjukvårdande och rehabiliterande åtgärder i patientens hem. I skrivande stund finns det ett betänkande om att ”tröskelprincipen” ska gälla i alla landsting och förslag på hur detta ska kunna genomföras på frivillig väg (SOU 2011:55). Läkarna har dock alltid haft och ska fortfarande ha landstinget som sin huvudman, vilket beskrivs i 18 § hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är tillsynsmyndighet för primärvården såväl som all övrig sjukvård. På samma sätt som kommunerna har landstingen – och därigenom primärvården – ett geografiskt ansvar, vilket beskrivs i 3 och 4 § hälso- och sjukvårdslagen; landstingen ska erbjuda alla invånare en god hälso- och sjukvård, men de kan också stå för sjukvårdsåtgärder för boende i andra landsting efter överenskommelse med det aktuella landstinget. Dessutom ska de tillhandahålla akutsjukvård till alla personer som vistas i landstinget och behöver ”omedelbar hälso- och sjukvård” (4 §). För asylsökande inom landstinget finns särskilda bestämmelser. Förutom hälso- och sjukvård ska landstingen erbjuda sina invånare habilitering och rehabilitering, hjälp medel för funktionshindrade, samt tolktjänst för döva och hörselskadade (3 §). Detta gäller dock inte den habilitering och rehabilitering samt de hjälp medel som kommunerna ansvarar för (18b §). Även om landstingen är ytterst ansvariga kan de sluta avtal med andra utförare (SFS 1982:763).
Arbetet i primärvården Primärvården står för mer än hälften av alla läkarbesök i öppenvård i Sverige och tillsammans med besök hos andra personalkategorier beräknas primärvårdens kostnader för detta utgöra cirka 17 procent av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2012; Social styrelsen, 2012). Totalt gjordes 14,8 miljoner läkarbesök och 25,5 miljoner besök hos andra professioner i primärvården i Sverige under 2011. Dessutom hade man 12,2 miljoner telefonkontakter avseende kvalificerad hälso- och sjukvård, vilka ersatte ett ”vanligt” mottagningsbesök. Det fanns cirka 1 200 vårdcentraler, varav 500 drevs i privat regi (SKL, 2012). SKL, som samlar in och redovisar statistik om hälso- och sjukvård varje år, har delat upp primärvården i olika verksamhetsområden: allmänläkarvård, sjuksköterskevård, mödrahälsovård, barnhälsovård, sjukgymnastik och arbetsterapi, hem
978-91-44-07688-1_book.indd 53
2013-10-08 14:44
54
Birgit ta Wästberg & Bengt Ardenvik
TABELL 3.1
Fördelning av primärvårdens nettokostnad per verksamhetsområde 2011 i Sverige (SKL, 2012).
Verksamhetsområde
Procent av nettokostnad
Allmänläkarvård (inkl. jourverksamhet)
54,1
Sjuksköterskevård (inkl. jourverksamhet)
14,2
Sjukgymnastik/arbetsterapi
10,4
Övrig primärvård
6,9
Barnhälsovård
5,3
Mödrahälsovård (inkl. sjukhusansluten MVC)
4,3
Primärvårdsansluten hemsjukvård
4,3
Sluten primärvård
0,5
sjukvård, sluten primärvård (förekommer i enstaka landsting) och övrig primärvård (SKL, 2012). I tabell 3.1 visas fördelningen av primärvårdens nettokostnader per verksamhetsområde. I nuläget omfattas inte primärvården av skyldigheten att rapportera in patientbesök till patientregistret, och det saknas därför fullständiga uppgifter om diagnospanorama och vårdåtgärder (Socialstyrelsen, 2012). För att ge en bild av bredden i primärvårdsarbetet kommer här några exempel – utan rangordning – på vanliga sjukdomar, besvär och skador: • flera samverkande sjukdomar som diabetes, kroniskt obstruktiv
lungsjukdom, hjärtsvikt; sviktande allmäntillstånd, ofta äldre
• palliativa sjukvårdsbehov • hudsjukdomar
• gynekologiska besvär
• demenstillstånd och andra kognitiva funktionsnedsättningar
• infektioner och andra sjukdomar i luftvägarna, såsom förkylning,
lunginflammation, astma, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• högt blodtryck
• hjärt- och kärlsjukdomar • diabetes
• mag–tarmbesvär
• neurologiska sjukdomar, till exempel multipel skleros (MS),
Parkinsons sjukdom, efterförlopp vid stroke
• besvär från rörelseapparaten, såsom ont i ryggen eller nacken,
generella icke-maligna smärtor, reumatiska sjukdomar
• psykisk ohälsa
• akuta mindre skador, exempelvis skärskador och klämskador • mindre kirurgi, till exempel borttagande av födelsemärken.
978-91-44-07688-1_book.indd 54
2013-10-08 14:44
KAPITEL 3 Primärvårdens ansvar och uppgifter
55
Patienterna kan vara i alla åldrar, från barn till äldre; de kan ha olika sociala och ekonomiska förutsättningar, och de speglar ofta den sammansättning av invånare som bor i närområdet. Det innebär att patientunderlaget kan vara väldigt olika vid olika vårdcentraler och enheter. Patienter kan söka själva alternativt remitteras eller hänvisas av annan instans, till exempel kommunens hälso- och sjukvård, sjukhus, öppenvårdsmottagningar utanför sjukhuset, enskilda vårdaktörer (till exempel läkare eller sjukgymnast) eller försäkringskassan. Flertalet patienter ringer till vårdcentralen för att få råd eller boka tid. Telefonerna är oftast bemannade med sjuksköterskor som gör en första bedömning av behovet av åtgärder. Patienter kan också förnya recept eller avboka tider genom den webbaserade tjänsten Mina vårdkontakter. Patienter som kommer till vårdcentralen bedöms av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller annan legitimerad personal. En av de viktigaste uppgifterna för primärvården är att genom professionella bedömningar, triage, skilja ”sjukt” från ”friskt” eller ”övergående besvär” och prioritera. I de fall där personalen bedömer att andra undersökningar behövs, remitteras patienten vidare till bland annat röntgen eller akutmottagning på sjukhus. Många patienter kommer till vårdcentralen för provtagningar som ordinerats från sjukhus eller för fortsatt kontroll och/ eller rehabilitering efter en sjukhusvistelse. Som tidigare nämnts så har primärvården också ett uppdrag att arbeta medicinskt förebyggande. Barnhälsovården där barnen kontrolleras och följs från födelse till skolålder är ett exempel. Vaccinationer av barn och riskgrupper/äldre (till exempel influensa) sker fortlöpande. Ett annat exempel är mödrahälsovården där gravida kontrolleras och följs upp med avseende på medicinskt status, cellprover tas på kvinnor i alla åldrar och preventivmedel förskrivs. På många ställen finns också ungdomsmottagningar som arbetar med att förebygga könssjukdomar och graviditeter hos unga. Vidare finns det rökavvänjningsmottagningar, hypertonimottagningar, diabetesmottagningar och överviktsmottagningar där man arbetar förebyggande. Dessa mottagningar är oftast distriktssköterske- eller sjuksköterskeledda och syftar till att patienten ska lära sig leva hälsosammare och därigenom minska risken för sjukdomar. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett annat exempel på förebyggande arbete, där man genom att förskriva fysisk aktivitet hoppas att patienten ändrar sina vanor och rör mer på sig. Stressmottagningar finns på vissa vårdcentraler och där arbetar man till exempel med att hjälpa patienten att bli medveten om sitt aktivitetsmönster, det vill säga vilka aktiviteter man ägnar sin dag åt, och att lära sig förstå sin kropps stressreaktioner. Man får också hjälp att ändra sina vanor så att de blir mer hälsosamma. Alla personalkategorier har ett ansvar att arbeta
978-91-44-07688-1_book.indd 55
2013-10-08 14:44
56
Birgit ta Wästberg & Bengt Ardenvik
förebyggande, till exempel tillfrågas patienten ofta om sin alkoholkonsumtion och rökvanor. Genom att personalen frågar i samband med besök på vårdcentralen så poängterar man levnadsvanornas betydelse för hälsan.
Personal i primärvården Upp till ett trettiotal olika professioner arbetar i primärvården. Vanligt förekommande yrkeskategorier är distriktsläkare, distriktssköterskor och sjuksköterskor, undersköterskor, medicinska sekreterare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, kuratorer, psykologer och dietister. De ska vara generalister, vilket innebär att de ska kunna lite om alla sjukdomar, sjukdomstillstånd och skador som förekommer i primärvården. Nya professioner tillkommer efter hand när sjukdomstillstånden i samhället och sjukvårdsstrukturen förändras. Det finns en generell politisk vilja att öka vårdutbudet i den nära vården och det finns tendenser till en ökad specialisering; exempel vis anställer man psykiatrisjuksköterskor och specialistläkare i geriatrik. På många vårdcentraler i landet är det brist på läkare och man anlitar hyrläkare för att kunna bedriva primärvård. Detta är ett problem på många ställen i landet. Socialstyrelsen uttrycker kritik och oro över det stora antalet inhyrda läkare. I en rapport från Uppsala-Örebro sjukvårdsregion skriver Socialstyrelsen (2010) att det medför både bristande kontinuitet i arbetet och avsaknad av läkarkompetens i utvecklingsarbetet. I en annan rapport, från Stockholms sydöstra sjukvårdsområde, framför Socialstyrelsen (2009) kritik mot hur administreringen av hyrläkare sköts; man kontrollerar inte uppgifter om anlitade hyrläkare och det finns brister i verksamheternas egenkontroll av rutiner i samband med anlitande av hyrläkare.
Ekonomi Som tidigare nämnts så står primärvården för cirka 17 procent av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden i Sverige (Socialstyrelsen, 2012). Primär vården var tidigare anslagsfinansierad per geografiskt område, vilket innebar att vårdcentralerna fick en summa pengar av landstinget för att sköta primärvården i det aktuella området. Pengarna täckte även deras kringkostnader för medicinsk service (såsom laboratorieanalyser och röntgenundersökningar), läkemedel och hjälpmedel. Efter hand har primärvården fått ett ökat kostnadsansvar för detta, men stora variationer finns mellan landstingen. I och med vårdvalets införande ersätts vårdenheterna per patient som listat sig hos den aktuella vårdenheten. Även här finns stora variationer mellan olika landsting, vilket beskrivs närmare i kapitlet ”Vårdval i primärvården”.
978-91-44-07688-1_book.indd 56
2013-10-08 14:44
KAPITEL 3 Primärvårdens ansvar och uppgifter
57
I de fall kommunen ansvarar för hemsjukvården så är denna skatteväxlad, det vill säga den finansieras av kommunen som då har ett något större skatte uttag och landstinget något mindre.
Teamarbete och samverkan Primärvården kännetecknas av teamarbete och arbete i samverkan med andra aktörer. Genom att olika professioner samarbetar kring patienten kan betydligt större effekt uppnås än vad varje yrkeskategori kan åstadkomma enskilt. De olika professionerna är bra på olika saker och kompletterar varandra (Katzenberg & Smith, 1991; Sandberg, 2006), vilket innebär att var och en kan tillföra sitt perspektiv både när det gäller bedömningar och åtgärder för patienten. Arbetet i primärvården innebär också mycket samverkan och kontakter med andra vårdgivare och samhällsaktörer, såsom försäkringskassan och socialförvaltningen. Samverkan innebär att de olika aktörerna bidrar med sin specifika kompetens och sina resurser i ett gemensamt ärende. Många patienter som kommer till vårdcentralen har också kontakt med kommunens hälso- och sjukvård eller behöver någon form av stöd från kommunen som kan vara av betydelse för deras medicinska hälsa. Då kan det vara bra att planera och tydliggöra vad var och en ska bidra med. När det gäller patienter som skrivs ut från sjukhusen och ska följas upp behöver man samverka med sjukhusen för att underlätta vid utskrivningen, till exempel genom att ha en samordnad vårdplanering. Möter man barn som far illa eller riskerar att fara illa gäller samverkan med socialförvaltningen i kommunen. Primärvården samverkar ofta med den psykiatriska vården när det gäller patienter med svårare psykiska sjukdomar. Patienter i arbetsför ålder som är sjukskrivna eller riskerar att bli det, innebär samverkan med försäkringskassan och eventuellt med företagshälsovården. Är patienten arbetslös kan samverkan med arbetsförmedlingen vara aktuellt. Primärvården samverkar också med smittskyddsverksamheten och är en viktig källa för underlag och agerande kring smittspridning. Det är inte alltid helt enkelt att samverka. Olika aktörer i samhället har olika ansvar och mål med sin verksamhet och de styrs ibland också av olika lagar. Detta kräver kännedom om och respekt för varandras verksamhet. Samtidigt kan vi vinna mycket på att samverka kring en patient; vi kan tydliggöra var och ens ansvar och komma överens om gemensamma strategier för att nå målet. Självklart ska patienten vara delaktig och hans eller hennes mål ska stå i centrum.
978-91-44-07688-1_book.indd 57
2013-10-08 14:44
Christina Bökberg (red.)
Redaktör för antologin är Christina Bökberg, distriktssköterska, fil. mag., doktorand och adjunkt vid sjuksköterskeutbildningen vid Lunds universitet. Alla medverkande författare har stor erfarenhet från olika delar i primärvården.
OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN
| OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN
Primärvården är första linjens sjukvård och utgör en stor del av Sveriges sjukvård. I boken Omvårdnad i primärvården skildras primärvårdens utveckling fram till det nya århundradets system med familjeläkare i nära samverkan med yrkeskompetent personal av olika slag. Att arbeta i primärvården ställer höga krav på personalen eftersom det inte finns några gränser för variationen av sjukdomstillstånd eller åldersgrupp. Det krävs därför en bred tvärprofessionell kompetens och förmåga att samarbeta i team för att möta dessa utmaningar och behov. I boken får läsaren ta del av distriktssköterskans, kuratorns, psykologens, dietistens, sjukgymnastens och arbetsterapeutens perspektiv men även olika verksamheter speglas, såsom barn- och mödrahälsovård, minnesmottagning och palliativ vård. Boken vänder sig till sjuksköterskestudenter på grundnivå, men kan även fungera inom motsvarande utbildningar till sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, dietist eller kurator. Boken kan med fördel även användas av sjuksköterskor i specialistutbildningar.
OMVÅRDNAD I PRIMÄRVÅRDEN Christina Bökberg (red.)
Art.nr 35869 ISBN 978-91-44-07688-1
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07688-1_Cover.indd 1
9 789144 076881
2013-09-24 11:25