9789147093823

KRISTER JONÉS

ALLMÄNMEDICIN DIAGNOSTIK OCH HANDLÄGGNING

ALLMÄNMEDICIN DI AG NO ST I K O C H H A N DL ÄG G N I NG

K R I ST E R JON É S

LI BE R

FM.indd 1

4/2/12 4:44 PM

ISBN 978-91-47-90382-3 © 2012 Krister Jonés och Liber AB förlagsredaktör Christina Brynolfsson förläggare Bengt Fundin grafisk formgivning Nette Lövgren illustrationer AB Typoform omslagsbilder Kapitza ombrytning Integra Software Services Första upplagan 1 repro Integra Software Services tryck Kina 2012

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet.

Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tel 08-690 92 00 http://www.liber.se Kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

FM.indd 2

4/2/12 4:44 PM

Innehåll Förord 5 Allmänläkaren 7 Rörelseapparaten 15 Ortopedmedicinsk terminologi 19 Intra- och periartikulär injektionsteknik 20 Icke-traumatisk smärta och värk 26 Traumatisk smärta och värk 110 Barnortopediska problem 129

Öppenvårdsgeriatrik 135 Hjärtsymtom 138 Strokerelaterade symtom 151 Icke–strokerelaterade symtom 157 Perifera sensoriska symtom 165 Symtom på malign sjukdom 178 Ortopediska symtom 208

Mage–tarm 209 Symtom från övre GI-kanalen 212 Symtom från nedre GI-kanalen 217 Proktologiska symtom 225 Patologiska leverprover 236

Neurologi 241 Neurologiska symtom 244

Öron, näsa, hals 277 Alarmsymtom vid okomplicerad infektion 280 Symtom som föranleder förlängd sjukskrivning 285 Symtom vid komplicerad infektion 286 Andra symtom från öron, näsa, hals/lungor 305 Öron, näsa, halsproblem hos barn 318 Triviala alarmsymtom 321

Ögon 331 Undersökningsmoment 333 Ögonsymtom 334 Oftalmologiska problem på BVC 350

FM.indd 3

4/2/12 4:44 PM

5

Förord Somatisk diagnostik är det grundläggande momentet i allmänläkarens vardagsarbete. I stort sett alla beslut, som berör den enskilda patienten måste vila på någon slags diagnostisk bedömning. Det må vara en definitiv diagnos, en preliminär diagnos eller åtminstone en diagnostisk riktning.

Under ofta knappa tidsmässiga förhållanden måste allmänläkaren varje dag ta ställning till diagnoser som spänner över hela det medicinska fältet. Just därför är allmänmedicin en tung specialitet, kanske den allra tyngsta. För allmänläkaren är osäkerhet i vardagens diagnostik en energitjuv som i större eller mindre omfattning reducerar hans produktivitet och stör hans sinnesfrid. Med ökad diagnostisk säkerhet frigörs mental energi, beslutskraft och därmed tid, som annars skulle gå till spillo i fruktlöst grubbel och ofta i överutnyttjande av medicinska resurser.

Sedan 1973 har jag arbetat som distriktsläkare i Nybro där jag är fortfarande aktiv. Genom åren har jag varit mentor till många yngre kollegor och handledare till ett otal AT-, FVoch ST-läkare. Jag är därför väl förtrogen med de situationer som brukar skapa diagnostiska problem för den mindre erfarne läkaren. Jag vet också var diagnostiken kan vara bristfällig även hos mera rutinerade kollegor.

Min avsikt med denna bok är att förmedla praktisk, somatisk diagnostisk erfarenhet av vardagliga symtombilder, just så som dessa gestaltar sig på allmänläkarens mottagning, inte i svepande generaliseringar utan in i minsta detalj.

Boken kan betraktas som en slags handbok för läkare i diagnostiskt bryderi. Den går betydligt närmare vardagens konkreta problemsituationer än de hårdfakta som man finner på webbplatser och andra böcker i ämnet.

FM.indd 5

Målgruppen är läkare som arbetar med allmänmedicinsk diagnostik, framför allt STläkare i allmänmedicin och yngre läkare med allmänläkarkompetens. Kanske kan boken också stimulera AT-läkare, som gör sin öppenvårdstjänstgöring, att fastna för specialiteten.

I boken kallar jag konsekvent patienten för hon och läkaren för han. Det ligger ingen som helst värdering i detta språkbruk, utan det faller sig mest naturligt av den enkla anledningen att jag själv är en man.

Jag tar tacksamt emot alla slags synpunkter från er läsare.

Krister Jonés Nybro, februari 2012 krister.jones@tele2.se

4/2/12 4:44 PM

FM.indd 6

4/2/12 4:44 PM

7

Allmänläkaren När allmänläkaren kvitterar ut sin allmänläkarkompetens är han mindre fullärd i sin specialitet än någon annan somatisk specialist i motsvarande situation. Hans målsättning för den absolut nödvändiga fortsatta inlärningsprocessen ska därför sättas högt : 3 I varje tänkbar klinisk situation ska han veta vad han ska göra och hur han ska göra det.

3 Varje klinisk åtgärd ska vara, om inte den bästa, så åtminstone korrekt och alltid den smidigaste.

3 Han ska aldrig göra något fel, dvs. något som Ansvarsnämnden finner felaktigt.

Dessa högt ställda målsättningar kan den unge allmänläkaren bara uppfylla genom att tillgodogöra sig ”matnyttig” operativ kunskap. Förutsättningen för detta är att han satsar aktivt, medvetet och selektivt på ”learning by doing”. Den som passivt flyter med i sitt dagliga kliniska arbete och uppfattar kompetensutveckling enbart som kurser, konferenser och hospitering når aldrig ända fram.

I faktiska problemlösningssituationer finns det ingen effektivare inlärningsprocedur än ”learning by doing” under eget ansvar och i anslutning till patientens besök. En sådan fruktbar inlärningssituation har vissa karakteristika: Problemet ska vara avgränsat och inte exklusivare än att man någorlunda regelbundet kommer att möta andra patienter med samma problem. Det ska inte vara tvärakut men ändå kräva förhållandevis snara åtgärder – också en partiell problemlösning är värdefull när differentialdiagnoser behö-

0 InledningCB.indd 7

ver gallras. Formuleringen ”i anslutning” till patientbesöket betyder dock inte omedelbart. Man ska alltså inte låta ett fullt väntrum stressa fram ett hafsigt sökande av kunskap, inte heller ska man springa direkt till en mer erfaren kollega.

Den pockande frestelsen att direkt remittera patienten vidare ska man också försöka övervinna.

Närheten till patienten ger goda möjligheter att sprida sökandet efter information till en eller flera lämpliga tidsluckor de närmaste en till två dagarna. Vad man behöver i dessa situationer är nästan enbart hårdfakta, något man finner på webbplatser som Internetmedicin och E-medicine.com samt i handböcker som t.ex. PM Praktisk medicin. Denna kunskapsinvestering kostar kortsiktigt en del tid och möda, men kapitaliseras redan nästa gång man möter en patient med samma problem. Gången därpå går processen troligen med automatik. Det finns många kliniska situationer som medger en kunskapsinvestering av detta lönsamma slag.

Andra principer för att så snabbt som möjligt skaffa sig kunskaper är att regelbundet skumma igenom Läkartidningen, de övriga nationella skandinaviska läkartidningarna och lämpliga publikationer från läkemedelsindustrin. Det är huvudsakligen i publikationer av detta slag som man finner klinisk information anpassad för allmänläkare. Med påslagen skanner kan man också samla massor med operativ information genom samtal och diskussion med äldre kollegor, och inte minst från remissvar och epikriser på remitterade patienter.

4/2/12 4:41 PM

8

Allmänläkaren

Operativ förmåga Det är allmänläkarens medicinska färdigheter, kommunikativa kompetens och personlighet som sammantaget skapar hans yrkeskompetens eller operativa förmåga.

En allmänläkare med god operativ förmåga 3 har alltid energireserver att mobilisera när det verkligen behövs.

3 vet vad han kan och inte kan, vad som är möjligt och inte möjligt.

3 vet att kalkylerade risker är integrerade i vardagsarbetet. Han vet precis vad som är rätt och fel sett från Ansvarsnämndens perspektiv.

3 har en väl fungerande simultankapacitet.

3 delegerar allt som kan delegeras.

3 är korrekt, hövlig och nästan alltid vänlig och har ingen prestige att förlora gentemot vare sig sina patienter eller underställd personal.

3 ger sig aldrig in i okontrollerbara kontroverser med sina patienter eftersom sådana bara ger meningslösa energiförluster.

3 vet precis när och hur han ska strypa fortsatt engagemang som bara ger onyttig spillvärme.

3 låter sig inte stressas; alla problem behöver inte lösas direkt.

3 vårdar goda relationer med personal, kollegor och andra aktörer i sina nätverk eftersom friktioner ger mycken och onödig spillvärme.

3 organiserar minutiöst sina logistiska system.

0 InledningCB.indd 8

Kommunikativ förmåga Mötet mellan allmänläkaren och patienten är en kommunikativ process vars mål att nå fram till ett utfall. I ett kliniskt sammanhand består den kommunikativa processen, dvs. själva konsultationen, av fem moment då läkaren ska 3 förbereda sig intellektuellt och mentalt 3 skapa ett gynnsamt kommunikativt klimat 3 identifiera kommunikativa problem 3 bli operativ 3 förmedla insikt till patienten.

Intellektuell och mental förberedelse Allmänläkaren har nästan alltid viss förhandsinformation när han ska påbörja konsultationen.

Han har först och främst tillgång till patientens journal och han har ett skrivet dagsprogram med en schematisk besöksorsak noterad. Kanske har han också fått viss förhandsinformation från sköterskan, närstående eller någon annan.

Från dessa källor framgår det om besöket är akut eller tidsbeställt, ett återbesök för något aktuellt eller en sedan länge bestämd rutinkontroll.

Denna, snabbt avklarade informationssökning ger honom som regel en ganska klar föreställning om varför patienten sitter på undersökningsrummet just nu, en värdefull vetskap.

Om den aktuella patienten har en multipel sjukhistoria är det viktigt att schematiskt uppdatera sig om denna i en omfattning som relaterar till den förväntade besöksorsaken.

Genom att vara påläst och snabbt demonstrera detta markerar läkaren respekt och intresse för patienten, en attityd som kan lösa nervösa knutar, inge förtroende och i största allmänhet underlätta kommunikationen.

Ibland kan denna viktiga förberedelse vara tveeggad, eftersom vissa möten kan ge upphov till negativa tankar som t.ex.: ”Åh nej, nu är hon tillbaka igen! ”Det är ytterst viktigt att

4/2/12 4:41 PM

Operativ förmåga

sudda bort sådana tankar då de skapar ett dåligt utgångsläge för kommunikationen. Är man däremot emotionellt nollställd, går allting märkligt mycket lättare än vad man kan tro och som bonus får man ofta ett bättre utfall.

Man bör också vara mentalt förberedd på problem som kan visa sig vara betydligt mer omfattande än man förväntat sig av sin förberedelse. Utan denna mentala beredskap blir man lätt ”besviken”, något som också kostar energi.

Ett gynnsamt kommunikativt klimat Vissa självklarheter förtjänar att upprepas, och det finns detaljer som är viktiga och inte kostar någon energi: 3 Hälsa alltid, också på barn och medföljande.

Presentera dig vid behov.

3 Sitt ner innan du börjar samtala.

3 Inled med en bra öppningsfras. Det räcker att ha ett par, tre stycken på lager, ingen patient reagerar för denna upprepning, även om man själv upplever det så.

3 Ge akt på ditt kroppsspråk. Stress, leda och förakt syns tydligare än man kan tro.

Komplexitetsvärdering Det bästa sättet att skatta komplexiteten är att inleda anamnesen med en eller flera öppna frågor som generöst inviterar patienten till att formulera sitt problem med egna ord, i egen takt och med egen disposition. Om man då lyssnar aktivt utan att styra henne, kommer det att gå mycket fortare än man kan tro att få en någorlunda uppfattning om problemets art och dignitet. Inom maximalt tre minuter har man en uppfattning om varför patienten söker just nu och en någorlunda uppfattning om komplexiteten. Samtidigt har patienten fått en upplevelse av att läkaren förstår varför hon söker just nu.

0 InledningCB.indd 9

|

Kommunikativ förmåga

9

Identifiera kommunikativa problem Somliga människor är lättare att kommunicera med än andra och i detta avseende kan man beskriva idealpatienten. Hon är inte ovanlig, tvärtom möter man henne flera gånger dagligen då hon snarare är regel än undantag. Hon …

3 är normalbegåvad 3 har ingen personlighetsstörning 3 är inte neurotisk 3 är inte missbrukare 3 är somatiskt opåverkad 3 är inte hörselskadad 3 är inte senil 3 är inte arg och/eller kränkt 3 har rimliga föreställningar, farhågor och förväntningar.

Varje negation av de uppräknade punkterna ovan kan dock bli en större eller mindre kommunikativ svårighet Olika människor förmedlar symtomupplevelser på olika sätt. Trots identiska symtom kan två sjukhistorier skilja sig markant beroende på patientens personlighet, underliggande oro och verbala förmåga. I viss mån kan det också ibland skilja sig beroende på kön. Vissa män tenderar att vara mer strukturerade och vissa kvinnor kan vara mer känslomässiga i sin framställning. Vidare kan etnicitet också spela en roll.

I en del kulturer är det snarast comme il faut med ett dramatiserat beteende vid läkarbesök, och just denna kulturella skillnad kan ibland bli ett problem för allmänläkaren och därmed också för patienten.

Bli operativ Vid det här laget är det dags för riktad informationsinhämtning. I praktiken blir detta lätt ett slags förhör som ofta kräver mer koncentration av patienten än vad man kan tro. Bland annat är det just denna omständighet som gör det värde-

4/2/12 4:41 PM

10

Allmänläkaren

fullt att först få patienten att känna sig någorlunda bekväm.

Också kroppsundersökning, prover och tekniska procedurer som EKG, har kommunikativa funktioner som syftar till att patienten ska uppleva att hon blir ”ordentligt” undersökt och att läkaren ”bryr sig”. Det finns ibland god anledning till lite extra ”rituell” kroppsundersökning, lite frikostighet med prover och kanske ett EKG på klena indikationer. När allt detta är genomfört ska allmänläkaren vara operativ, vilket innebär att han ställt en diagnos, en icke-diagnos, kanske bara en preliminär diagnos eller bestämt sig för en diagnostisk riktning. Då har han tillsammans med patienten kommit långt på vägen, även om man ännu inte kommit ända fram. Det återstår ytterligare ett kommunikativt moment som ibland kan vara det allra svåraste.

Förmedla insikt till patienten Att nå insikt är att uppnå ett sinnestillstånd av förståelse, både intellektuellt och emotionellt.

Vid ett optimalt utfall har båda parter uppnått detta sinnestillstånd. För läkaren är insikten en konstruktiv, tryggt förankrad föreställning som leder till en handling eller icke-handling. Patientens insikt formas av läkarens förmåga att på ett anpassat sätt förmedla sin egen insikt. Ibland, men långt ifrån alltid, är det fullt tillräckligt att rakt upp och ner presentera en objektiv medicinsk bedömning. Men ofta måste läkaren ta hänsyn till patientens personlighet, livssituation och diagnosens konsekvenser.

Den förklaringsmodell som man formulerar måste vara sådan att patienten kan ta den till sig.

Detta är tämligen enkelt om hon är emotionellt och socialt någorlunda neutralt relaterad till de symtom och konsekvenser som diagnosen medför. Som regel är detta fallet när hennes tillstånd är acceptabelt uthärdligt, behandlingsbart eller självläkande och framför allt inget hot mot hennes sociala tillvaro.

0 InledningCB.indd 10

Om patienten är medicinskt och kommunikativt ”enkel” är hon också lätt att handlägga.

En mer komplex patient behöver inte nödvändigtvis vara svår att handlägga; det svåra med den ”svåra” patienten ligger nästan alltid på det kommunikativa planet. Det som karakteriserar henne är en bristande förmåga eller vilja till realitetsanpassad insikt. Vissa fraser signalerar tydligt denna bristande insikt när hon relaterar till tidigare läkarkontakter: 3 ”Doktorn visste inte vad det var.”

3 ”Doktorn bara pratade, han gjorde ingen undersökning.”

3 ”Nu vill jag äntligen få reda på vad jag har.”

3 ”Nu vill jag ha en remiss och äntligen få en ordentlig undersökning.”

3 ”Men kan det ändå inte vara cancer?”

Den ”svåra” patientens symtom/sjukdom kan läkaren definitionsmässigt inte mer än marginellt påverka med medicinska åtgärder. Som regel kan han inte heller ge mera preciserade besked om den närliggande framtiden, även om sjukdomens naturalförlopp är någorlunda gynnsamt i ett längre perspektiv. Den svåra patienten upplever denna obestämbarhet så frustrerande att hon har svårt att ta till sig någon förklaringsmodell och i grunden tvivlar hon också mer eller mindre explicit på läkarens bedömning.

Läkarens medicinska kunskap är avgörande för hans förhållningssätt i denna, också för honom, frustrerande situation. Den som är otrygg i sin professionella bedömning hamnar lätt i ett energi- och resurskrävande ”spel” som inte leder någonstans, och utfallet för den svåra patienten blir alltför ofta en destruktiv långtidssjukskrivning. Allmänläkarens kanske allra svåraste uppgift är att på ett så tidigt stadium som möjligt förhindra denna utveckling. Ju tryggare han är i sin rent medicinska bedömning, desto mer energi kan han mobilisera för att fokusera på det allra svåraste, nämligen att på ett konstruktivt sätt föra över ansvaret för sjukdomen på patienten. Det som gör detta så svårt är att han inte kan

4/2/12 4:41 PM

Operativ förmåga

erbjuda det som patienten önskar och förväntar sig, nämligen medicinsk bot. Han måste förmedla den brutala sanningen att patienten måste lära sig att ”gilla läget”, annars kan hon aldrig gå vidare. Om och när hon tar till sig denna insikt har hon tagit ett stort steg mot ett konstruktivt förhållningssätt och samtidigt ett lika stort steg bort från en destruktiv återvändsgränd.

Den äldre människan är ett specialfall i det här avseendet. Med få undantag har hon själv funnit ett förhållningssätt till krämpor och kronisk sjukdom. Hon har insett att det bara finns ett förhållningssätt till åldrandet, nämligen att stå ut med skröpligheten och vara glad för allt som ändå fungerar. I kommunikationen med den äldre människan bör läkaren därför tona ner det sjuka och prisa det friska. Patienten är sällan intresserad av medicinska teknikaliteter, utan vill ha enkla förklaringsmodeller i positiv anda. Allra helst vill hon höra att ”det inte är farligt”. Den kommunikativa samvaron med den äldre människan blir därför sällan ”svår” även om den oftast är komplex. Läs av och respektera hennes förhållningssätt, variationerna är små och lätta att anpassa sig efter.

Det som framför allt gör den ”svåra” patienten svår är hennes frustration över alla förväntningar hon har på sig själv och sitt liv som sjukdomen grusar. Äldre människor har sällan sådana förväntningar och den ”svåra” patienten är oftast medelålders och inte sällan ung.

Varje allmänläkare måste ha ett genomtänkt, personligt och flexibelt förhållningssätt till de ”svåra” patienterna. Hur mycket han än remitterar hit och dit kommer de alltid tillbaka igen.

Några goda råd är därför: 3 Bli aldrig arg och far aldrig ut mot någon patient. Det blir bara fel, du ångrar dig alltid och du kommer att blöda energi i din ruelse.

3 Tryck ner alla känslor av prestige.

3 Erbjud eller bifall gärna önskemål om förnyad medicinsk bedömning (second opinion) av någon specialist, men undvik nogsamt att ge några falska förhoppningar som du inte själv tror på.

0 InledningCB.indd 11

|

Personlighet

11

3 Sätt uttalade gränser för vidare utredningar när du anser att patienten är färdigutredd.

3 Skriv inga meningslösa remisser bara för att slippa patienten på ett tag. Sådana remisser stimulerar knappast specialisten till någon större nit och du får alltid tillbaka patienten än mer cementerad i sin sjukroll.

3 Initiera det socialmedicinska maskineriet på ett tidigt stadium när du anar en långtidssjukskrivning.

Många svåra patienter befinner sig i en moment 22-situation, vilket är högst beklagligt men inget skäl för läkaren att bränna ut sig i bägge ändar.

Att skickligt utnyttja sina socialmedicinska befogenheter med empati och medkänsla är en sak, att vara välgörare en annan. Den professionelle läkaren ser skillnaden.

I relationen till den svåra patienten prövas läkarens människosyn. Följande personliga reflexioner kan kanske kan stämma till eftertanke: 3 Det är svårt att lära känna en människa på riktigt.

3 Det är kanske omöjligt att lära känna en patient på riktigt, relationen är alltför osymetrisk.

3 Det finns inget aritmetiskt givet samband mellan nedlagd tid och kvalitativt utfall.

Personlighet Analytisk och emotionell intelligens är nödvändiga personliga egenskaper för allmänläkaren.

Men det finns en annan personlighetsvariabel, som i många avseenden kan göra allmänläkarens vardag mödosam, närmare bestämt validitetsfaktorn eller individens förmåga till psykisk energihushållning. Plusvarianten är supervalid och minusvarianten är subvalid. Den senare är ungefär likvärdig med den personlighetsfaktor som vi numera kallar astenisk.

Skillnaden mellan den subvalide och supervalide personen kan åskådliggöras med följande

4/2/12 4:41 PM

12

Allmänläkaren

exempel: Båda ska räkna samman och signera en dagskassa på 500 enkronor. Den subvalide räknar noggrant krona för krona och får slutresultatet 499 kronor. Han blir svårt frustrerad och börjar omedelbart räkna om kassan på samma sätt. Den supervalide genomför samma procedur med samma resultat. Han tar då upp en enkrona ur sin ficka, stoppar den i kassan, signerar och går hem. Den subvalide har en vag föreställning om att hans supervalide kollega är slarvig, men så är inte fallet. Den slarvige skulle över huvud taget aldrig räkna enkronorna utan signera direkt.

Den subvalide individen är långtifrån ovanlig bland allmänläkare och han har det inte så lätt.

Han undersöker och undersöker på nytt. Han tar prov efter prov. Han är vankelmodig när han ska fatta beslut och han får ruelse efteråt. Han måste kontrollera och kontrollera om igen för säkerhets skull, han vågar inte lita på sin intuition och han undviker diagnostiska och terapeutiska genvägar. Han har en positiv självbild som en noggrann läkare och denna förstärks av patienternas uppskattning; de upplever sig alla noggrant ompysslade.

Det allmänmedicinska vardagsarbetet kräver kvalitet men i förhållandevis stor utsträckning också kvantitet med oavvisliga krav på snabbhet, flexibilitet och beslutskraft. Detta ger den subvalide ett handikapp som tenderar att gradvis utvecklas till ett riskbeteende. Är man alltid stressad och utarbetad, lever man förr eller senare farligt nära utbrändhetens moras.

0 InledningCB.indd 12

Nätverk Förutom medicinska kunskaper och operativ förmåga innefattar medicinsk kompetens med nödvändighet också en förmåga att kring sin person organisera en smidig infrastruktur och ett väl fungerande nätverk. Allmänläkarens infrastruktur vilar på tre pelare, varav den första är den viktigaste: 3 det inre nätverket av underställda medarbetare 3 lokaler och materiel 3 ett funktionellt yttre nätverk.

Det yttre nätverket av professionella aktörer består av 3 modersjukhuset 3 Försäkringskassan 3 kommunala äldreboende och sjukhem 3 sjukgymnaster 3 arbetsterapeuter 3 arbetsförmedlingen 3 socialtjänsten.

Varje knut i detta nätverk är ett individuellt system med en egen kultur som formas av respektive uppdrag, kompetens, byråkratiska regelverk och styrande politiska målsättningar. I kontakten med varje system finns möjligheter men också begränsningar. För att kunna samarbeta och interagera optimalt måste allmänläkaren dels ha god kännedom om hur dessa olika kulturer fungerar, dels sträva efter personliga relationer till kontaktpersoner i respektive system. Maskineriet gnisslar trögt om det bara matas med en mer eller mindre anonym skriftväxling. Solklara ärenden glider visserligen friktionsfritt igenom, men väldigt många ärenden är inte solklara och då kan olika perspektiv, synsätt och regelverk kollidera. Allmänläkarens egen position i nätverket är visserligen stark men ska inte överskattas. Med personliga relationer och en egen positiv profil kan man tillsammans lösa lösbara problem och avgränsa de olösbara. Bättre än så kan inget nätverk fungera.

4/2/12 4:41 PM

Management | Management Personlighet

13

Management Sjukvårdssamhället är ett konglomerat av olika samverkande enheter. Alla enheter är hierarkiskt organiserade i sitt inre arbete, och varje individs position vilar på reglementerad kompetens som ger reglementerade befogenheter. Så måste det vara. På vårdcentralen är följaktligen allmänläkaren överordnad andra personalkategorier och han bör därför ha goda insikter i konsten att optimera en verksamhet från en överordnad position, dvs. det som kallas management. Eftersom de svenska vårdcentralerna är ganska små, får vi en dubbel relation till alla våra medarbetare, en yrkesmässig och en personlig.

Man kan formulera två fundamentala regler för gott management på en allmänläkarmottagning : 3 Allt som dina medarbetare kan göra lika bra (eller bättre) än du själv ska de göra.

3 Du ska från början aktivt, entydigt och detaljerat formulera hur du vill ha dina rutiner och detta ska göras i neutrala situationer. Sedan ska du nöta in dem, affektfritt, när det behövs.

Det är kanske förmätet att ge råd om personliga relationer, men två omständigheter är uppenbara: Din reella auktoritet vilar på din operativa förmåga och dina medarbetare är ditt näst viktigaste sociala nätverk. Vårda det!

0 InledningCB.indd 13

4/2/12 4:41 PM

0 InledningCB.indd 14

4/2/12 4:41 PM

Rörelseapparaten Ortopedmedicinsk terminologi 19 Intraartikulär injektionsteknik 21 Knäleden 21 Fotleden 22 Hälen (vid hälsporre) 22 Armbågsleden (vid lateral epikondylit) 22 Handleden 23 MCP- och PIP-leder 23 Skulderleden 23 Subakromial injektion 24

Karpaltunneln 25 Höftleden (periartikulärt vid trokanterit) 25

Icke-traumatisk smärta och värk 26 Axel-/skulderregionen 26 Degenerationstendinit (supraspinatustendinit) 26 Subakromialisbursit – akut (peritendinitis calcarea) 28 Subakromialisbursit – icke-akut 28 Primär frozen shoulder 28 Bicepstendinit 30 Akromioklavikular artros 31 Primär skulderledsartros 31 ”Reumatologisk” monoartrit 32 Polymyalgia rheumatica 32 Cervikala ”skuldersmärtor” 34

Armbågsregionen 34 Lateral humerusepikondylit 34 Medial humerusepikondylit 35 Akut olekranonbursit 37 Olekranonbursit – subakut till subkronisk 37 ”Reumatologisk” monoartrit 38 Osteochondritis dissecans 38

Underarm, handled och hand 38 Peritendinitis crepitans 38 Morbus de Quervain 39

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 15

Karpaltunnelsyndrom 39 Primär artros i handleden 40 CMC-artros i tummen 41 Artros i PIP-leder och DIP-leder 41 Tendinitis nodosa 42 Dupuytrens kontraktur 42 Ospecifik överbelastningssmärta 42 Debuterande reumatoid artrit (RA) 43 Stabil reumatoid artrit (RA) 45

Höftregionen 46 Lumbosakral överbelastningssmärta 46 Koxartros 46 Trokanterit 47 Adduktortendinit 48 Bäckenclaudicatio 49 Rectus femoris-tenoperiostit 49 Rectus abdominis-tenoperiostit 49 Incipient ljumskbråck 49 Ilioinguinalis- och genitofemoralisneuralgi 50 Snapping hip 50 Malign skelettsmärta 50

Knäled 51 Knäartros med subkronisk debut 51 Akut artrosartrit 52 Kronisk artros 53 Bakercysta 54 Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) 55 Knäsmärta hos yngre medelålders 55 Bursit 56 Löparknä 57 Reumatologisk monoartrit 58 Septisk artrit 60 Kristallartrit 60 Gikt 61 Pyrofosfatartrit 62 Reaktiv artrit 62 Borreliaartrit 63 Akut sarkoidosartrit 64 Artrit UNS 64

Underben 65 Smärta/värk 65 Mediala tibiasyndromet (tibiaperiostit) 65 Laterala tibiasyndromet 65 Peritendinitis crepitans 66 Claudicatio 66

4/2/12 4:43 PM

Underbenstrombos 67 Venös insufficiens 67 Ektasier 69 Ytlig tromboflebit 69

Underbenssvullnad 69 Dubbelsidig svullnad 69 Hormonell−ortostatisk bensvullnad 70 Bensvullnad på grund av inaktivitet 70 Lipodystrofi 71

Ödem 71 Hjärtsvikt 71 Leverparenkymsjukdom 71 Akut till subakut nefrit eller nefros 72 Expansiv tumörväxt i buk och/eller bäcken 72

Ensidig svullnad 73 Nytillkommen ensidig bensvullnad 73 Relativt nytillkommen ensidig bensvullnad 73 Kronisk ensidig bensvullnad 73

Häl 74 Subkutan akillesbursit 74 Djup akillesbursit 75 Kalkaneodyni (painful heel) 75

Hälsena 76 Paratenoit 76 Kronisk hälsenesmärta 76

Fotled och vrist 77 Artros i fotleden 77 Tibialis posterior-dysfunktion 78 Fotryggsknöl 79 Kristallartrit 79 Annan monoartrit 79 Ospecifik smärta i fotled och vrist 79

Mellanfot och framfot 80 Stressfraktur 80 Metatarsalgi 81 Mortons neurom 81 Hallux valgus 81 Hammartå 82 Hallux rigidus 82

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 16

Plantar fotvårta 82 Infekterat nageltrång 83

Ryggrad 83 Nackregionen 85 Akut tortikollis 85 Icke-akut blockeringssyndrom 85 Överbelastningssyndrom 86 Cervikal spondylos 89 Äkta cervikal rizopati 89 Falsk rizopati 90 Cervikal myelopati 90 Cervikal dystoni 91 Skelettmetastaser 91

Bröstrygg och torax 92 Torakal dysfunktion 92 Osteoporos 93 Lesion i toraxväggen 94 Herpes zoster 96

Ländrygg och bäcken 96 Dysfunktionell ryggvärk i gruppen 20–50 år 97 Akut lumbago 97 Akut lumbago-ischias 98 Kroniskt ryggsyndrom 100

Annan ryggvärk i gruppen 20−50 år 104 Neuroborrelios 103 Reumatologisk ryggvärk 104 Skelettmalignitet 105

Ryggvärk i gruppen > 60 år 105 Lumbal spondylos 105 Spinal stenos 108 Dysfunktion i sakro-iliakaleden 109

Traumatisk smärta och värk 110 Axel och skuldra 110 Klavikelfraktur 110 Akromioklavikulär ledskada 111 Ruptur av långa bicepssenan 113

Handled och handrot 113 Navikularfraktur 114 Distorsion av handleden 114 Handrotsskada 114

4/2/12 4:43 PM

Hand, mellanhand och fingrar 115 Fraktur på tummens metakarpalben 115 Diafysfraktur av metakarpalben II−V 115 ”Slagsmålsfraktur” av metakarpalben II−V 115 Distorsion av tummens MCP-led 115 Kapseldistorsion av MCP-lederna II−IV 115 Tvärfraktur genom basen av MCP-led V 116 Fraktur i proximal- och mellanfalang 116 Fraktur i distalfalang 116 DIP-ledsdistorsion 116 Droppfinger 117

Bäckenring, höftled och lår 117 Distorsion av coccygis 117 Ramus-/höftfraktur 117

Lår 118 Traumatisk trokanterit 118 Lårmuskelskada 119

Knäled 119 Direkta remissfall 120 Fraktur 120 Hemartros 120 Patellarfraktur 120

Icke-remissfall 120 Kapseldistorsion (patienten < 40 år) 120 Meniskskada 121 Medial kollateralligamentsskada 121 Korsbandsskada 121 Knäledskontusion 121 Knäledsdistorsion (patienten > 45 år) 122

Mellanfot och tår 126 Metatarsalfraktur 126 Tåfraktur 126

Ryggrad 127 Distorsion i halsryggen 127

Bröstrygg 128 Ländrygg 128

Barnortopediska problem och situationer 129 Pigluxation 129 Greenstickfraktur (infraktionsfraktur) i handleden 129 Simplexkoxit 130 Epifysiolys i caput femoris 130 Patellarluxation 130 Apofysiter 131 Mb Schlatter och Mb Sinding-Larsen 131 Mb Haglund 131 Strukturell skolios 132 Barnet som ramlat och inte vill stå på benen 132 Barnet som haltar utan känt trauma 132 Tonåringen som har ont i ena eller båda knäna 133

Underben 122 Diafysfraktur i fibula 122 Vadmuskelbristning (tennis leg) och akillesseneruptur 122

Fotled och fot 124 Distorsionsvåld i fotleden 124 ”Vanlig” fotledsdistorsion 124 Fotledsfraktur 125 Annan fotledsskada vid distorsionstrauma 126 Skada på akillessenan 126

Vrist 126

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 17

4/2/12 4:43 PM

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 18

4/2/12 4:43 PM

19

Rörelseapparaten De symtom som patienten förlägger till rörelseapparaten handlar som regel om smärta och/ eller värk. Ur ett rent medicinskt perspektiv kan problemet då vara ortopedmedicinskt, ortopedkirurgiskt, reumatologiskt, neurologiskt eller cirkulatoriskt.

Termen dysfunktionell, som ofta används i detta kapitel, syftar på att någon del av rörelseapparaten inte fungerar som den ska. Varje allmänläkare möter dagligen patienter med dysfunktionella problem från rörelseapparaten. Hans uppgift är att omtolka patientens problem till en diagnos, preliminär eller definitiv. En diagnos ger, i bästa fall, svar på fyra frågor: 3 Vilken struktur är engagerad?

3 Varför är strukturen dysfunktionell?

3 Vilket är det förväntade naturalförloppet?

Kan detta påverkas positivt och i så fall hur?

Allmänläkaren måste, åtminstone på ett ungefär, veta om, när och hur en patient med dysfunktion behöver träffa en specialist. Först då finns det skäl att remittera patienten. Bland alla patienter med dysfunktionella symtom från rö-

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 19

relseapparaten är de som behöver specialistkontakt i minoritet. Majoriteten kan allmänläkaren själv klara av.

Ortopedisk medicin är ett koncept av empiriska kunskaper sammanfogade till ett didaktiskt fruktbart hypotesbygge, även om det vetenskapliga underlaget kan diskuteras. Diagnoser som ”muskelinflammation”, ”myalgi”, ”dorsalgi” eller ”överansträngning” indikerar bara undersökarens okunnighet. Med ett ortopedmedicinskt tänkande kan allmänläkaren komma fram till mera specifika diagnoser och därmed avstå från meningslösa, pseudoinformativa röntgenundersökningar och specialistkonsultationer som inte ger patienten något annat än grusade förhoppningar. Framför allt ger en mer specifik diagnos insikter om en prognos. En tidigt anad dålig prognos ger möjligheter till tidig aktiv rehabilitering, och är den bästa åtgärden för att förebygga en destruktiv långtidssjukskrivning.

Allmänläkaren måste veta vad han kan göra själv, vad andra behandlare kan göra, vad ingen kan göra och framför allt vad som går över av sig själv.

4/2/12 4:43 PM

20

Rörelseapparaten

Ortopedmedicinsk terminologi Ett antal ortopedmedicinska termer kräver sin förklaring. Denna terminologi är giltig för dysfunktionella tillstånd både i extremiteter och kolumna, men självklart är en mer detaljerad diagnostik väsentligt svårare vid problem i halsrygg, bröstrygg och ländrygg. För dessa problem finns det vissa specifika termer som tas upp i respektive sammanhang.

Rörelse är i det här sammanhanget en teströrelse.

Teströrelsen har ett rörelseomfång, som är aktivt och passivt, och detta omfång kan vara normalt, inskränkt eller patologiskt ökat. Teströrelsen kan smärta i en viss riktning, i ett visst läge eller vid isometrisk provokation. Isometrisk provokation är i många sammanhang ett viktigt undersökningsmoment som innebär att patienten försöker göra en teströrelse mot undersökarens motstånd.

Alla rörelser utgår från den anatomiska normalställningen och benämns på vedertaget sätt: flexion, extension, abduktion, adduktion osv. är ett läge som varje led har. I detta läge är ledytorna som mest sammanpressade och ledkapseln maximalt fysiologiskt spänd. Kan man föra en led till close-packed position utan nämnvärt smärtsvar talar detta emot såväl kapselengagemang som affekterade ledytor eller vätska i leden, som därmed bedöms som fullt funktionell. Ett smärtsvar enbart i ledens closepacked position kan vara en tidig indikation på dysfunktion. Close-packed position är för: 3 skulderleden: abduktion + utåtrotation 3 höftleden: extension + inåtrotation 3 knäleden: extension 3 fotleden: dorsalflexion 3 armbågsleden: extension 3 MCP-leder: flexion 3 PIP-leder: extension.

Close-packed position

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 20

Rörelseomfång. I varje riktning har en frisk led

ett normalt rörelseomfång som räknas i grader från det anatomiska normalläget. Nedsatt rörlighet i den riktningen benämns defekt efterföljt av det felande gradantalet, t.ex. inåtrotationsdefekt på tjugo grader i höftleden, extensionsdefekt på 15 grader i armbågsleden etc.

Endfeel. Anta att man passivt testar rörelseom-

fånget i en dysfunktionell led. På grund av smärta bromsas rörelsen upp och i ett visst läge är det smärtstopp. Undersökarens manuella känsla, endfeel, ger diagnostisk information just i detta läge: 3 Muskulär endfeel är vanligast men också mest ospecifik. Muskulärt motstånd förekommer nästan alltid, mer eller mindre reflexmässigt, när man testar en dysfunktionell led. Detta motstånd är mjukt, fjädrande och tilltar ju mer man närmar sig rörelsens smärtstopp. Bromssträckan är förhållandevis lång och det är viktigt att man gör sin teströrelse försiktigt och gärna distraherar patienten samtidigt.

3 Kapsulär endfeel kännetecknas av kort bromssträcka med plötsligt men ändå lite fjädrande smärtstopp. Kapselskrumpning, lågaktiv artrit, periartikulär mjukdelsinflammation, ledexsudat och fri kropp kan alla ge en kapsulär endfeel.

3 Bone to bone-endfeel kan man känna en vid inkongruens mellan ledytorna. Bromssträckan är minimal då det blir tvärstopp vid smärtpunkten. Denna endfeel förekommer vid uttalad artros och ibland vid fri kropp i leden.

Funktionell muskelenhet.

Består av senfäste– sena–muskelbuk–sena–senfäste. Anta att anamnesen ger misstanke om affektion av någon del av en funktionell muskelenhet. Denna hypotes kan då bekräftas eller förkastas med tre enkla test: 3 Låt patienten kontrahera muskelenheten isometriskt, dvs. mot undersökarens motstånd.

3 Tänj muskelenheten passivt.

4/2/12 4:43 PM

IntraIntra& periartikulär & periartikulär injektionsteknik injektionsteknik |

3 Vid båda dessa manövrar får man ett lokalt smärtsvar på samma ställe om hypotesen är riktig.

3 Palpera muskelenheten kring det smärtande området. Själva affektionen finns just där man finner den maximala palpationsömheten.

Intra- & periartikulär injektionsteknik Proceduren för intraartikulär injektionsteknik är gemensam för alla tillgängliga leder: 1 Duka med lokalanestetika (LA) och steroid i separata kanyler med den lämpliga nålen på LA-kanylen.

2 Arrangera leden i optimal position.

3 Identifiera och markera insticksstället.

4 Penetrera kutis med LA-kanylen i den optimala riktningen och dutta sedan LA framför nålen när du forcerar vidare. Snåla inte; den inflammerade, svullna ledkapseln är extra smärtkänslig.

5 Känn av nål- och sprutmotståndet kontinuerligt.

6 När du penetrerat kapseln och kommit in i leden minskar sprutmotståndet plötsligt. För då in nålen ytterligare en liten bit, någon centimeter i knäleden, 5 millimeter i hand- och fotled och en knapp millimeter i fingerlederna.

7 Injicera lite LA intraartikulärt.

8 Byt kanyl och injicera steroiden. 1 ml (t.ex.

Lederspan) är lämplig dos till alla intra- och periartikulära injektioner frånsett finger- och AC-leder.

21

Ofta lyckas man inte omedelbart komma in i leden eftersom nålriktningen inte är den helt rätta; nålen möter då benmotstånd vid ledkanten. Backa då till subkutant nålläge, justera riktningen och försök igen. Stressa inte även om både första, andra och kanske tredje försöket misslyckas. Samtidigt som du forcerade nålen bedövade du också ledkapseln och patienten har därför inget obehag av dessa upprepade manövrar som ska göras med LA på samma sätt. Förr eller senare hamnar du rätt.

Knäleden Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och 5 ml steroid; använd grön nål. Patienten ska sitta på britsen med underbenen avspänt hängande utan fotkontakt med golvet. Markera apex och mediala kanten av patella med en penna. Markera sedan insticksstället i jämnhöjd med apex, en dryg centimeter medialt om den markerade patellarkanten.

Rikta kanylen med LA medialt och dorsalt om patella som kan vara tjockare än man tror. Genomför proceduren enligt steg 1–8 i ovan.

Bild 1. Injektion i knäled.

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 21

4/2/12 4:43 PM

22

Rörelseapparaten

Bild 2. Injektion i fotled.

smärtkänslig. Byt kanyl vid benkontakt och injicera steroiden så periostnära som möjligt.

Armbågsleden (vid lateral epikondylit)

Fotleden Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i skilda kanyler; använd blå nål. Patienten ska ligga på britsen. Markera insticksstället i skärningspunkten 5 mm medialt om tibialis anterior-senan och 5 mm nedanför tibias framkant.

Denna lokaliserar du genom att med ena handen vicka fotleden i flexion–extension och palpera det ungefärliga insticksstället med det andra pekfingret. Du ska känna hur talusrullens ovansida rör sig ”in och ut” strax under tibias framkant som då blir lättast att identifiera. Fixera foten i lätt dorsal extension–pronation för att öppna leden maximalt. Rikta nålen dorsalt, aningen lateralt och något kranialt. Genomför proceduren enligt steg 1–8 ovan.

Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) i en kanyl och 1 ml lokalsteroid i en mindre kanyl. Blanda inte. Placera patienten sittande på en låg pall med armbågen i rät vinkel upplagd på undersökningsbritsen. Palpera ut och markera den ömma punkten. Använd grön nål och gå rakt in med LA-sprutan genom denna punkt tills du får benkontakt. Deponera lite LA så bennära som möjligt. Vänta en halv minut och gör sedan om testet med isometrisk dorsalextension i handleden med såväl patienten som nålen i oförändrad position. Är nålläget det rätta är denna manöver nu smärtfri, och i praktiken är det nästan omöjligt att hamna fel. Perforera sedan den bedövade smärtpunkten repetitivt 7–8 gånger med nålen. Denna procedur, ”dry needling”, stimulerar läkningsprocessen. Avsluta med att injicera lokalsteroiden så bennära som möjligt.

Hälen (vid hälsporre) Patienten ska ligga på magen med fotleden i rät vinkel utanför britskanten. Markera en punkt precis mitt på hälen. Använd grön nål och gå in med lokalanestetika (LA) i separat kanyl och rikta nålen vinkelrätt rakt in mot kalkaneus.

Forcera långsamt och var frikostig med LA, då hälkudden med alla bindvävssepta är mycket

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 22

Bild 3. Injektion i armbågsled.

4/2/12 4:43 PM

Intra& periartikulär injektionsteknik Intra& periartikulär injektionsteknik |

23

Bild 4. Injektion i handled.

Bild 5. Injektion i MCP- och PIP-leder.

Handleden Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i skilda kanyler; använd blå nål. Placera patienten sittande på en pall med handflatan avspänt placerad mot undersökningsbritsen. Med din vänstra hand greppar du hennes hand från dorsalsidan och markerar insticksstället mellan senorna till extensor communis och extensor pollicis longus, något distalt om radiuskanten. Denna palperar du lätt fram med andra tummen om du vickar handleden i flexion–extension. Fixera handleden i lätt flexion– traktion och penetrera huden med LA-sprutan i rät vinkel. Genomför proceduren enligt steg 1–8 ovan.

MCP- och PIP-leder Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och grå nål. Dra upp steroiden i en separat 1 ml-kanyl.

Varje led ska ha 0,25 ml steroid. Tekniken är densamma för alla MCP- och PIP-leder. Fatta den aktuella leden mellan din vänstra tumme och pekfingret. Gör sedan små flexions–extensionsrörelser och känn av ledpannans dorsala kant med tummen. Markera insticksstället

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 23

aningen proximalt om denna kant och något medialt eller lateralt om extensorsenan. Öppna leden med lätt flexion–traktion. Gå in under extensorsenan med LA-nålen riktad 50–60 grader volart. Genomför proceduren enligt steg 1–8 ovan.

Samma 1 ml-kanyl kan användas till fyra leder. Glöm därför inte att i förväg dra upp så mycket steroid som behövs.

Skulderleden Skulderleden kan vara svår att penetrera eftersom nålen kolliderar med ledkulan från alla tänkbara insticksställen; man har därför ett mycket begränsat intraartikulärt spelrum. Hos rundlagda personer kan också processus coracoideus – det viktigaste landmärket – vara svårt att lokalisera exakt. Man bör ändå försöka lära sig den här proceduren eftersom en uppblossande monoartrit i ena skulderleden är ett förhållandevis vanligt problem hos exempelvis den stabila patienten med RA. Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i skilda kanyler; använd grön nål. Du kan gå in från flera håll, men ventralsidan är att

4/2/12 4:43 PM

24

Rörelseapparaten

rekommendera. Patienten sitter på britsen med skulderleden i lätt abduktion (kudde i axillen) och armen lätt utåtroterad. Palpera ut processus coracoideus och markera insticksstället aningen nedanför och något lateralt om utskottets spets.

Rikta nålen dorsalt och något medialt, och gå därefter in med LA på vanligt sätt. Kapseln, som ligger några millimeter under huden, penetreras försiktigt med skärpt känsla för nål- och sprutmotstånd. Ofta behövs både en eller flera smärre riktningsjusteringar.

Känslan av kapselpenetration och efterföljande minskat sprutmotstånd är speciell, och det intraartikulära nålläget kan verifieras om du penetrerar ytterligare ett par millimeter och stöter på ledkulans broskyta. Byt kanyl och injicera steroiden.

Subakromial injektion Duka med 10 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i skilda kanyler; använd grön nål. Palpera fram akromions dorsala hörn, som alltid är lättfunnet, och markera detta med en penna. Därifrån markerar på samma sätt akromions undre kant som slutar vid det ventrala hörnet. Detta kan vara svårt att palpera exakt, men i förhållande till akromionkanten vet man ungefär var det ligger och det räcker. Markera insticksstället cirka 10 mm nedanför mittpunkten på den markerade akromionkanten. Gå rakt in med LA-kanylen och sök dig fram till spalten mellan akromion och tuberkelmassivet. Dutta LA framför nålen så att proceduren blir smärtfri för patienten. Detta är viktigt eftersom det ibland kan vara besvärligt att passera in i spalten i rätt nålvinkel. Då får man dra

Bild 6. Subakromial injektion.

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 24

4/2/12 4:43 PM

IntraIntra& periartikulär & periartikulär injektionsteknik injektionsteknik |

nålen tillbaka i subkutant läge och göra små vertikala riktningsändringar tills man plötsligt glider in i det subakromiala rummet. För in nålen 1,5–2 cm från hudytan och spruta in det mesta som är kvar i kanylen. I rätt läge ska detta gå utan påtagligt sprutmotstånd. Byt sedan kanyl och injicera steroiden i samma nålläge.

Efter 10–20 minuter är det dags att ånyo testa rörligheten i skulderleden. Har man träffat rätt har man deponerat kanske 5–8 ml LA i inflammationshärden. Smärtan är då påtagligt reducerad och därmed är rörligheten väsentligt förbättrad.

Härmed får man ett diagnostiskt kvitto på att smärtornas ursprung ligger subakromialt.

25

Höftleden (periartikulärt vid trokanterit) Duka med 5 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i skilda kanyler; använd grön nål. Patienten ska ligga på sidan med den onda sidan upp samt med flekterad höft och knä. Palpera fram den ömma punkten på trokanterspetsen och gå in vinkelrätt därifrån. Dutta LA som vanligt. När du får benkontakt byter du kanyl och injicerar steroiden så periostnära som möjligt.

Karpaltunneln Duka med 10 ml lokalanestetika (LA) och 1 ml steroid i separata kanyler, använd blå nål. Patientens hand och underarm ska vila avslappnat på lämpligt underlag med volarsidan uppåt. Dra fingerkrok med hennes långfinger så framträder palmaris longus-senan fint mitt över handleden.

Instickstället ska vara precis ulnart om den sena i tvärfåran som avgränsar hypotenar proximalt. Penetrera huden vinkelrätt med LA-kanylen. Forcera sedan nålen långsamt djupare in och dutta samtidigt LA. Efter bara någon millimeter når du karpalligamentet och då ökar sprutmotståndet tvärt. Forcera ligamentet försiktigt med lätt spruttryck. När sprutmotståndet plötsligt lättar är nålen i karpaltunneln. Forcera ytterligare någon millimeter och injicera sedan 5–6 ml LA. Detta ska gå lätt och utan nämnvärt sprutmotstånd. Byt därefter kanyl och injicera steroiden.

Om du sedan upprepar Phalens test efter 10–15 minuter ska denna vara smärtfri eller näst intill smärtfri, vilket är ett kvitto på att du hamnat rätt.

Dessutom är givetvis patienten mer eller mindre bedövad i handens medianusregion.

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 25

Bild 7. Injektion vid trokanterit.

4/2/12 4:44 PM

26

Rörelseapparaten

Icke-traumatisk smärta och värk Axel-/ skulderregionen Patienter som söker för ”ont i axeln” är vanliga på allmänläkarens mottagning. Bakom detta symtom döljer sig förhållandevis många diagnoser.

Inte sällan handlar det om ett direkt eller indirekt trauma (se nedan).

Degenerationstendinit (supraspinatustendinit) Skulderledens mest vulnerabla struktur är den periartikulära rotatorkuffen, framför allt supraspinatusportionen. Vid mera utbredd degeneration är också infraspinatusportionen involverad.

ANAMNES/SYMTOM

Redan vid anamnesen får man starka indicier på degenerationstendinit: 3 Patienten är äldre än 50 år, oftare man än kvinna och oftare kroppsarbetare än kontorsarbetare.

3 Symtomdurationen är relativt lång, från få till många veckor.

3 Presentationssymtomet är smärta och värk som strålar från axeln nedåt överarmen och ganska ofta till och med distalt om armbågen. Som regel är smärtorna mest uttalade i deltoideusregionen och många patienter uppfattar smärtorna som ren muskelvärk. Proximal smärtutstrålning upp mot trapezius och nacken ska inte förekomma.

3 Besvären har ett typiskt mönster. Dagtid handlar de huvudsakligen om huggsmärtor i vissa rörelselägen, i första hand abduktion och elevation över skulderledens horisontalplan. Inåtrotation och bakåtpendling kan smärta. Vardagsaktiviteter som att kamma sig, sätta upp

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 26

håret, knäppa behån eller ta på sig skjortan kan vara problematiska. Vissa lätta lyft med utsträckt arm kan plötsligt smärta så att patienten ”tappar kraften” och kanske tappar det föremål hon håller i, t.ex. en tallrik.

3 Nattetid är problemet en mer gnagande värk som strålar nedåt armen, framför allt om patienten ligger på den onda sidan. Graden av sömnstörande värk är oftast det största problemet, som också speglar den inflammatoriska processens intensitet.

3 Mycket ofta har symtomen debuterat och sedan gradvis förvärrats efter ett lindrigt falltrauma direkt på axeln eller indirekt vid ett fall på handen (se Trauma mot rotatorkuffen s. 113).

UNDERSÖKNING

En god anamnes leder som alltid till ett huvudspår, men den behöver kompletteras med en fullständig nack–skulderundersökning som korrekt utförd bekräftar diagnosen. Denna undersökning inleds med att läkaren står bakom patienten, därefter utför han de olika momenten i nedan nämnda ordning 3 Spurlings test. Vrid, sidoböj och extendera nacken så långt det går med milt våld mot den onda sidan. Detta test är en kraftfull provokation av de mellersta och nedre cervikala rörelsesegmenten och alla upplever ett större eller mindre obehag mitt i nacken i höjd med C7–C8. Här avser man att provocera rotsmärta och referrerad cervikal dysfunktion. Vid degenerationstendinit får man därför ingen smärtreproduktion ner mot skuldran och armen. Med detta test kan man i stort sett utesluta cervikal rotsmärta som är en tänkbar differentialdiagnos.

3 Translationsprovokation av akromioklavikularleden. Gör små gnagande rörelser i klavikelns laterala ände. Om skuldersmärtorna kommer från denna led får man ett distinkt smärtsvar. Om man med skulderleden eleverad till horisontalplanet adducerar överarmen får man en likvärdig provokation av AC-leden och i detta fall också utan smärtsvar.

4/2/12 4:44 PM

Icke-traumatisk smärta och värk

3 Palpation av tuberkelmassivet. Lokal palpationsömhet över senkuffens yttersta fäste på tuberkelmassivet är ett övervärderat tecken. En måttlig ömhet ger ingen specifik information.

3 Passiv abduktion och elevation är de mest avgörande testen. För långsamt armen i abduktion. Ungefär vid 90 grader markerar patienten mer eller mindre distinkta, igenkännbara smärtor och reagerar med större eller mindre muskulärt motstånd. Fortsätt teströrelsen med milt, lirkande våld. Det går för det mesta, även om patienten grinar lite illa, och vid 120–140 grader lättar plötsligt både smärtor och motstånd.

Detta tecken, painful arc eller smärtbåge, är patognomont för inflammatorisk svullnad i det subakromiala rummet. Samma mönster återkommer vid passiv elevation men då lite senare i rörelseintervallet 110–140 grader. Abduktion är vanligen mera smärtsam än elevation. När det föreligger en smärtbåge kan man ofta ta ut hela rörelseomfånget, även om smärtorna som regel återkommer i slutfasen. Smärtor orsakade av subakromial inflammation kallas impingement.

Vid mer uttalad impingement, dvs. när degenerationsinflammationen är mera utbredd, får man ingen smärtbåge. Det smärtar då hela vägen upp från 90 till 100 grader.

3 Isometrisk abduktion är det test som skiljer degenerationstendinit från andra impingementsyndrom. Låt patienten sträcka ut armen i cirka 35 graders abduktion. Pressa därefter armen nedåt medan patienten håller mot. Distinkt, igenkännbart smärtsvar från axeln och/eller proximala överarmen bekräftar att rotatorkuffen är engagerad. Gör testet i två steg, först med armen vriden i utåtrotation så att tummen riktas uppåt. Då belastas framför allt supraspinatusportionen. Gör sen samma manöver i inåtrotation med tummen riktad nedåt. Då belastas huvudsakligen infraspinatusportionen, något som vanligen tyder på en mera utbredd inflammation vid smärtsvar. Engagemang av enbart infraspinatusportionen är ovanligt.

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 27

|

Axel-/skulderregionen

27

3 Rotationstest utförs med patientens arm eleverad till 90 grader i skulderleden och armbågsleden flekterad 90 grader och inåtroterad så att underarmen ligger i horisontalplanet framför bröstkorgen. Från detta läge kan man med underarmen som hävstång utåtrotera (uppåt) drygt 90 grader och inåtrotera (nedåt) knappt 90 grader. Vid degenerationstendinit är rotationsomfånget normalt men smärta uppstår i respektive ytterläge, framför allt vid inåtrotation då den irriterade senkuffen tänjs. Om man utan nämnvärt smärtsvar kan föra leden till close-packed position (= ytterläge), har patientens symtom inget att göra med någon av skulderledens artikulära eller periartikulära strukturer.

Med en indikativ diagnos och dessa typiska tecken är diagnosen klar; en röntgenundersökning ger ingen ytterligare information. Förekomst av dystrofisk förkalkning i senkuffen tillför inget till diagnosen eftersom det är ett vanligt bifynd också hos symtomfria personer > 55 år. ÅTGÄRD

En obehandlad degenerationstendinit ger symtom i månader och ibland mer än ett år. NSAID kan lindra men påverkar knappast naturalförloppet. Kortvarig sjukskrivning är meningslös ur läkningssynpunkt. På längre sikt blir nästan alla patienter bättre eller besvärsfria, men vulnerabiliteten och därmed recidivrisken kvarstår.

Många äldre har lindriga symtom, som vare sig inkräktar på vardagsaktiviteten eller nattsömnen. De vill veta varför symtomet inte går över och är fullt nöjda med besked om diagnosen och besked om naturalförloppet. Men om besvären är ett problem är det lämpligt att injicera LA + steroid subakromialt med villkorad uppföljning (se s. 24). Yrkesverksamma patienter med skadliga belastningsmoment i arbetet bör också remitteras till sjukgymnast för behandling enligt programmet Axelina (www.axelina.com).

En subakromial injektion med lokalanestetika och depåsteroid gör merparten av pensio-

4/2/12 4:44 PM

28

Rörelseapparaten

närerna mycket bättre eller besvärsfria inom tre veckor.

UPPFÖLJNING

Följ upp villkorligt, dvs. om patienten inte är minst 75 % bättre inom tre veckor ska hon rapportera detta per telefon. Ett tillfredsställande behandlingsresultat är mer sannolikt om anamnesen bara är 1–2 veckor, om besvären är mera intensiva eller om det finns ett utlösande trauma.

Man kan ge sammanlagt tre injektioner som allra mest, men bör vara medveten om att utsikterna till framgång minskar vid den andra och är minimal vid den tredje injektionen. Denna restgrupp med kroniska, icke-acceptabla besvär ska remitteras till ortopedkirurg för ställningstagande till akromioplastik. Förslagsvis skriver man remissen i samband med att man ger den tredje injektionen.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Om patienten inte är nöjd efter tre veckor bör man för ordningens skull röntga axeln. Diagnosen kan ju vara fel! Alternativa diagnoser kan vara ”frozen shoulder”, primär artros, förbisedd tuberkelfraktur eller malignitet.

korgen. Minsta försök till manipulation i axeln ger ett intensivt smärtsvar. ÅTGÄRD

Naturalförloppet är kortvarigt. Nästan alla blir gradvis besvärsfria inom en dryg vecka. NSAID plus analgetika lindrar smärtorna och förkortar möjligen förloppet något. Den tidigare rekommenderade åtgärden att med grov nål suga ut ett förväntat pastaliknande kalkhaltigt innehåll bör man absolut avstå ifrån. Subakromial injektion av LA + steroid (se s. 24) kan däremot ytterligare lindra och förkorta förloppet, men man ska då vara frikostig med LA. Det bästa är att både injicera samt ordinera NSAID. Patienten ska vara helt eller näst intill återställd inom en vecka.

Röntgen ger ingen ytterligare information.

Subakromialisbursit – icke-akut ANAMNES/SYMTOM

Vid icke-akut bursit är presentationssymtomen ungefär desamma som vid degenerationstendinit, men patienten är yngre (25–45 år) och anamnesen är som regel kortare.

UNDERSÖKNING

Subakromialisbursit – akut (peritendinitis calcarea) Subakromialisbursit förekommer alltid i större eller mindre omfattning vid symtomgivande degenerationstendinit, men ibland finner man tecken som talar för isolerad bursit.

Vid nack–skulderstatus (se s. 26) finner man smärtande abduktion och elevation från respektive 90 och 120 grader, med eller utan smärtbåge, men framför allt avsaknad av eller minimal isometrisk abduktionssmärta (se s. 27). Den preliminära diagnosen är därmed klar och röntgen överflödig.

ANAMNES/SYMTOM

Akut subakromialisbursit (peritendinitis calcarea) är en omisskännlig diagnos. Patienten kan vara ung eller gammal, men 1–3 dagar efter symtomdebuten söker hon för akut debuterande intensiv smärta vid minsta rörelse i ena skulderleden. Det finns inget trauma som ligger bakom.

Diagnosen brukar vara uppenbar så fort man ser patienten. Hon är smärtplågad och sitter med ena armen krampaktigt fixerad till bröst-

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 28

ÅTGÄRD

Den vidare behandlingen är i alla avseenden densamma som vid degenerationstendinit (se ovan).

Primär frozen shoulder Primär frozen shoulder, eller adhesiv kapsulit, är ett gåtfullt tillstånd som huvudsakligen drabbar medelålders människor. Det debuterar spontant, varar under ett till två år och går sedan lika spon-

4/2/12 4:44 PM

Icke-traumatisk smärta och värk

tant i fullständig regress. I praktiken kan och bör man inte påverka naturalförloppet och därför blir allmänläkarens uppgift att 3 ställa diagnosen och ge symtomatisk behandling 3 kommunicera insikt, acceptans och förtröstan till patienten 3 minimera eventuell sjukskrivning.

ANAMNES/SYMTOM

Naturalförloppet omfattar tre faser. Symtomen börjar smygande i ena skulderleden med tilltagande smärtande rörelseinskränkning och efterhand spontan värk. Denna fas är den svåraste för patienten, men efter 3–5 månader avtar den spontana värken gradvis och försvinner.

Därmed inleds den andra fasen som varar i 8–12 månader. Under denna tid har patienten en stationär rörelseinskränkning i leden men ingen värk och inga smärtor så länge som hon inte försöker forcera sitt rörelseomfång.

Under den sista fasen, som varar i 2–4 månader, ökar rörelseomfånget gradvis. När patienten slutligen har normal, smärtfri rörlighet i leden är sjukdomscykeln avslutad.

UNDERSÖKNING

Nack–skulderundersökning (se s. 26) ger diagnosen. Aktivt och passivt föreligger en betydande, smärtande rörelseinskränkning, och på det här stadiet brukar abduktion och elevation vara inskränkta till cirka 90 respektive 110 grader, men 3 det går inte att forcera respektive rörelseomfång, i stället får man ett uttalat smärtstopp med kort bromssträcka och en fjädrande endfeel.

3 det avgörande differentialdiagnostiska tecknet gentemot degenerationstendinit är en påtaglig rotationsinskränkning med samma smärtande, fjädrande endfeel som vid de övriga teströrelserna. Vid tendinit och bursit har man alltid ett någorlunda normalt rotationsomfång, men vid frozen shoulder är det totala rotationsomfånget som högst 90 grader och då huvudsakligen i inåtrotation.

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 29

|

Axel-/skulderregionen

29

3 måttlig, odistinkt isometrisk abduktionssmärta förekommer ofta eftersom den smärtande, skrumpnande ledkapseln då också belastas.

I typiska fall (och nästan alla är typiska) får man ett rimligt underlag för en preliminär diagnos enbart utifrån anamnes och status. Är man osäker kan man komma ett steg längre med en subakromial testinjektion med lokalanestetika och depåsteroid (se s. 24). Vid efterföljande test är alla teströrelser oförändrat smärtande och inskränkta och därmed är diagnosen klar. ÅTGÄRD

Informera patienten om vad hon har att vänta.

Betona dels det gynnsamma naturalförloppet, dels det faktum att det är första fasen som är svårast. Påtala också att patienter med frozen shoulder klarar sig förvånansvärt bra under de två sista faserna och att de allra flesta kan sköta sitt ordinarie arbete nästan som vanligt. En otvetydig information underlättar patientens mentala mobilisering.

Informera dig om också om patientens arbetsuppgifter. Har hon ett arbete som kan utföras med ensidig inskränkt skulderrörlighet är problemet hanterbart. När patienten söker läkare har hon som regel varit sjukskriven sin intygsfria vecka, kanske för att hon trott sig kunna ”vila” bort besvären eller trott sig bli sämre om hon arbetar. Så är det dock inte, kan hon arbeta ska hon arbeta, om så bara deltid.

Ge patienten ett återbesök om 2–3 veckor och sjukskriv henne på deltid under den perioden om hon så önskar. Förskriv lämplig symtomatisk behandling och remittera henne för ordningens skull för röntgen. Skriv även en remiss till sjukgymnast, i första hand för rådgivning och ytterligare information. Klargör tydligt att hon under veckorna fram till återbesöket ska testa sin arbetsförmåga, informera sin arbetsledning och i samråd med denna planera för den

4/2/12 4:44 PM

30

Rörelseapparaten

långa tid som hon framöver kommer att ha begränsad rörlighet i skulderleden.

UPPFÖLJNING

Vid återbesöket har patienten förhoppningsvis smält informationen och planerat sina arbetsuppgifter på hel- eller deltid. Hon får besked om den normala röntgenundersökningen, något som underlättar hennes acceptans och ger läkaren ytterligare ett kriterium på diagnosen.

Om man vid detta återbesök får intrycket av att patienten tvivlar på om arbetsförmågan är fullständig eller partiell ska man omgående remittera henne till företagsläkaren, om det nu finns en sådan, i annat fall bör man aktivera Försäkringskassan och informera om patientens potential, åtminstone från sjukdomens andra stadium. Ingen patient med frozen shoulder ska gå sjukskriven på heltid under hela sjukdomsförloppet och här har allmänläkaren ett stort ansvar. Remiss till ortoped för förnyad medicinsk bedömning är i vissa fall inte fel.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Av naturliga skäl är det alltid under den första fasen som patienten söker vård. Då kan anamnesen till förväxling likna den vid degenerationstendinit eller subakromialbursit, dvs. med smärtande rörelseinskränkning, utstrålande nattvärk och avsaknad av adekvat trauma. Då kan en testinjektion vara klargörande.

Bicepstendinit Bicepstendinit är en friktionstenosynovit som drabbar den del av långa bicepssenan som löper i sulcus intertubercularis.

ANAMNES/SYMTOM

Differentialdiagnosen gentemot den mycket vanligare degenerationstendiniten kan vara svår eftersom symtomen är likartade. Den här patienten är dock oftast yngre, 25–50 år, och söker med några veckors anamnes på utstrålande smärtor i axeln, i vissa lägen och vid vissa lyft. Oftast loka-

1 RORELSEAPPARATENCB.indd 30

liserar hon smärtorna mera ventralt över leden och spontan nattvärk är mindre framträdande.

UNDERSÖKNING

Gör nack–skulderundersökning (se s. 26). Passiv och aktiv abduktion samt elevation smärtar först i sen fas av respektive rörelse, kanske vid 150 grader. Smärtintensiteten är heller inte större än att patienten aktivt kan genomföra båda rörelserna fullt ut, något som smärtorna förhindrar vid degenerationstendinit.

Det mest specifika tecknet på bicepstendinit är palpationsömhet över senportionen i sulcus intertubercularis. Stå bakom patienten och lägg ena pekfingret över sulcus. Vrid med den andra handen hennes rätvinkligt böjda underarm utåt–inåt med små repetitiva rörelser. Du känner då hur den runda bicepssenan ”rullar” under palpationsfingret och det är då lätt avgöra eventuell ömhet.

Ibland, men långtifrån alltid, kan man också provocera fram ett indirekt smärtsvar genom att töja senan. Låt patienten stå med uträtad arm.

Fatta underarmen distalt om armbågen och vrid den i maximal pronation. För sedan armen bakåt till maximal extension i skulderleden. Vid positivt test får du ett smärtsvar ventralt över axeln.

Diagnosen bicepstendinit är svårfångad och blir ofta bli en uteslutningsdiagnos. Det kan löna sig att ge en subakromial injektion LA-steroid (se s. 24). Även en måttlig smärtlättnad vid eftertestet stödjer diagnosen, och med lite tur kan den injicerade lokalsteroiden infiltrera ner mot bicepssenan och ge symtomlindring efter hand.

Med tanke på att man ganska ofta är lite osäker på den här diagnosen bör man för ordningens skull röntga skulderleden. ÅTGÄRD

NSAID och lokal fysioterapi kan påverka naturalförloppet som ofta är långdraget. En välplacerad injektion av LA-steroid kring senans förlopp i sulcus är effektivt och väl värt ett försök eller två.

Det är inte helt lätt att pricka rätt, men man kan knappast göra någon skada.

4/2/12 4:44 PM

Register

Register A Abducenspares 171 Abscess anal 231 perianal 233 rotspets- 316 Adduktortendinit 48 Akillesbursit djup 75 subkutan 74 Akillesreflex 165, 272 Akillesseneruptur 124 Akrokordon 305 Akromioklavikularleden artros 31 distorsion 111 ligamentruptur 111 skada 111 translationsprovokation 26 Aktinisk keratos 206 Akustikusneurinom 161, 259, 310 Akut analfissur 232 Akut artrosartrit 52 Akut bröstsmärta 142 Akut ensidig sensorineural hörselnedsättning 309 Akut ensidig synnedsättning 345 Akut etmoidit 341 Akut glaukom 253, 344 Akut hemorragisk cystit 200 Akut heshet 284 Akut knöl 306 Akut kolecystit 186 Akut korneal retning 342 Akut laryngit 284 Akut lumbago(-ischias) 98–100 Akut mediaotit 299, 313 hos barn 325 perforerad 313 Akut olekranonbursit 37 Akut pankreatit 186 Akut pyelonefrit 202, 295 hos barn 323 Akut retinalemboli 345 Akut retinaltrombos 345 Akut rinit 297 Akut sarkoidosartrit 64 Akut spottkörtelsvullnad 316 Akut stroke 146 Akut subakromialisbursit 28 Akut tortikollis 85

7 register.indd 351

Akut trångvinkelglaukom 344, 345 Akut överbelastning 84 Akut–subakut nefrit/nefros 72 Akyli 196 Alarmsymtom 170, 178, 321 Alfa-1-antitrypsinbrist 237 Alkoholmissbruk 71, 139, 165, 237–238, 276 Allergisk konjunktivit 338 Allmänläkare 7 kommunikativ förmåga 8–11 nätverk 12, 13 operativ förmåga 8 personlighet 11, 12 Allopurinol 61 ALP (alkaliskt fosfatas) 239 ALS (amyotrofisk lateralskleros) 272, 275 Amaurosis fugax 152 Aminotransferaser (se även Leverstatus) 236–238 Amnesi 170 Anal abscess 231 Anal irritation 194, 228 , 235 Anal prolaps 230 Anal smärta 231 Analfissur akut 232 kronisk 232 Analfistel 231 Analhematom 233 Analklåda/-sveda 234 Andningssvårigheter, se Dyspné; Funktionsdyspné Anemi 199, 224 Angina pectoris 142, 213 riskfaktorer 143 Anorektal tumör 231 Anorexi 185, 188, 225 Ansiktsneuralgi, atypisk 266 Ansiktssmärta 265–267 Ansträngningsastma 307 Antibiotika 197 Antikoagulationsbehandling 144 Aortaaneurysm 188 Aortastenos 172 Apofysit 131

Armbågsled, injektionsteknik 22 Artralgi 44 Artrit Borrelia- 59, 63 entero- 59, 62 kristall- 60, 62, 79 luftvägs- 63 pyrofosfat- (pseudogikt) 60, 62 reaktiv 62 sarkoidos- 64 septisk 60 UNS 64 uro- 62 gikt- 61 Artroplastik 45 Artros akromioklavikular- 31 CMC- 41 DIP- (Bouchard) 41 fotleds- 78 höftleds- 108 kronisk 53 PIP- (Heberden) 41 primär handleds- 40 primär skulderleds- 31 Artrosartrit 40, 123 akut 52, 58 Arytmi 144 Ascites 199, 238 Astma 307 ansträngnings- 307 Asympatikoton ortostatism 159 Asymtomatiskt förmaksfl immer 144 Ataxi 274 vid kroniskt alkoholmissbruk 276 Aterom 315 infekterat 316 kalazion 340 Atrofisk hälkudde 76 Atrofisk rinit 204, 299, 306 Atypisk ansiktsneuralgi 266 Audiogram 310 Aura vid epilepsi 173, 178 vid migrän 246, 247, 346 Autoimmun hepatit 237 Autonom diabetesneuropati 197 AV-block 142, 149, 173 Avföring

blodtillblandad 218, 227–229 lös 197 svart 229 Avföringsrubbning 217, 218 godartad 197 Avföringsvanor, förändrade 190, 192 Avvikande synfenomen 345 B B12-myelopati 168, 169 Bakercysta 54, 73 Bakteriell sinuit 286, 297 Bakteriell translokation 196 Bakteriuri, asymtomatisk 199 Balanit 324 Barnortopedi 129 Barretts esofagus 186, 213 Basaliom 205 Bechterews sjukdom 105 Bells fenomen 269 Bells pares, se Perifer facialispares Benign intrakraniell hypertension 252 Benign lägesyrsel 160, 257 Benign prostatahypertrofi 202 Bensvaghet 272 Betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) 302 Bicepsseneruptur 113 Bicepstendinit 30 Bilirubin, okonjugerat 181, 239 Blefarit 337 Blind loop-syndrom 221 Blockeringssyndrom 84, 85 icke-akut 85 Blodig upphostning, se Hemoptys Blödande hemorrojder 194, 227, 228 Blödning akut mag- 187 anal 227, 228 defekations- 227 divertikel- 194 intraokulär 344 ockult GI- 181, 182 subaraknoidal- 244, 245

4/2/12 4:43 PM

352 tarm- 191 varix- 69 övre GI- 229 BNP (brain natriuretic peptide) 140 Bone to bone-endfeel 20 Borreliaartrit 59, 63 Borrelialymfocytom 317 Borrelios 63 Botulinumtoxin 91 Bouchard-artros, se DIPartros BPPV (benign paroxysmal positional vertigo), se Benign lägesyrsel Bradykardi 148 läkemedelsinducerad 149 normalvariant 148 patologisk 149 Bronkiell hyperreaktivitet, sensorisk 308 Bronkit, obstruktiv 322 Brunings tratt 326, 327, 318 Bröstsmärta 142, 293 akut 142 icke-akut 143 oroande 281 Bubbeldiagnos 106, 107 Bukomfång 238 tilltagande 198, 202 Buksmärta 215, 217 övre 185 Bukväggsträngsel 96, 190 Bursit 56 akilles- 74, 75 infrapatellar 57 olekranon- 37 prepatellar 56, 57 subakromialis- 28 Bäckenbotteninsufficiens 227 Bäckenclaudicatio 49, 108 Bäckensmärta 202 C Campylobacter 58, 59, 62, 221, 222 Cancer 202–208 epifarynx- 204 esofagus- 184 gallblåse- 188 kolorektal 193, 226 lever- 236, 238 lokala symtom 202 lung- 207, 308 maxillar- 203, 299 pankreas- 188 prostata- 50, 202 tyreoidea- 203, 308 ventrikel- 189 Candida 184 Celiaki, se Glutenintolerans

7 register.indd 352

Central facialispares 270 Central hälsmärta, se Hälsporre Central pares 269 Centralt atrofiskt trumhinneparti 314 Cervikal dysfunktion 256 Cervikal dystoni 91, 275 Cervikal huvudvärk 250 Cervikal myelopati 90 Cervikal rizopati 260 äkta 89 Cervikal smärta 34, 85–88 Cervikal spondylos 89, 163 Cervikal yrsel 256 Cervikaldistorsion 128 Chlamydia pneumoniae 63 Chlamydia psittaci, se Ornitos Cirkulationsstillestånd, övergående 172 Cirkumskript extern otit, se Hörselgångsfurunkel Claudicatio 66 bäcken- 49, 108 tugg- 162, 268 underbens- 66 Close-packed position 20 Clostridium difficile 221, 222 CMC-artros 41 Coccygis-distorsion 117 Collum chirurgicum-fraktur 117 Collum fibulae-fraktur 121 Colon irritabile, se IBS Coping 156 Crohns sjukdom 195, 219 Cysta Baker- 54, 73 konjunktival- 337 lateral hals- 316 mukoid- 42 ovarial- 238 Cystit, akut hemorragisk 201 Cystoskopi 200, 201 Cytomegalovirus 294 D Defekationsblödning 227 Defekationssmärta 231 Degenerationstendinit, se Supraspinatustendinit Dehydrering 225 Dentalt empyem 204, 299 Depression 183, 225 Detritusplugg 308 Diabetes 165, 176, 225 Diabetesneuropati, intestinal 221 Diarré 192, 193, 219 funktionell 197 koleretisk 221

långvarig 195, 222 läkemedelsinducerad 197 postinfektiös 197 propp- 217 sekundär kronisk 221 utredning 220, 221 Differentialräkning 181 DIP-leden artros (Bouchard) 41 distorsion 116 Diskbråck 271 Distal medianus-entrapment, se Karpaltunnelsyndrom Distal ulnaris-entrapment 261 Distorsion akromioklavikular- 111 cervikal- 127 coccygis- 117 DIP- 116 fotleds- 124 handleds- 114 i tummens MCP-led 115 knäleds- 122 Divertikelblödning 194 Divertikulos 192 Dix–Hallpikes manöver 160, 258 Djup akillesbursit 75 DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drugs) 45 Droppattack 176 Droppblödning (anal) 194, 227 Droppfinger 116 Droppfot 271 Dubbelseende 271 Duodenalulcus, benignt 187 Dupuytrens kontraktur 42 Dysartri 272 Dysfagi 184 Dysfasi 152, 272 Dysfunktionell ryggvärk 97, 98 Dyskinesi 274 Dyspepsi 212 dysmotilitets- 213 refluxliknande 212 ulcusliknande 213 Dyspeptiska–funktionella gastrointestinala besvär 189 Dyspné 137, 138, 294 barn 322 oroande 282 Dyspraxi 152 Dystoni, cervikal 91, 275 Dysuri 201

E Ekokardiografi 140–143, 149 långtids- (LTER) 142, 147, 149 Ektasier 69 Ektopisk förmaksrytm 142 Ektropion 336 Elektrofores 182 Elektrolytstatus 182, 221, 224 Elkonvertering 144 Emboli kardiell 151 retinal- 345 Empyem, dentalt 204, 299 Endfeel 20 Endocarditis lenta 295 Endogen pneumoni 290 Enkelt partiellt anfall 174 Ensidig hörselnedsättning 309, 310 Ensidig synnedsättning 344 Enteroartrit 59, 62 Entesopati 105 Entrapment 260 medianus- 36, 39, 260 radialis- 35 ulnaris- 261 Entropion 336 Epifarynxcancer 204 Epifysiolys, caput femoris 130, 133 Epigastralgi 187 Epikondylit 22 lateral humerus- 34 medial humerus- 35 Epileptiformt anfall 173 aura 173 enkelt partiellt (Jacksonkramper) 174 generaliserat 173 Episklerit 343 Epleys manöver 160, 258 Erysipelas 67 Erythema infectiosum 321 Erythema nodosum 63 Esofagit 185 reflux- 212 Esofaguscancer 184 Essentiell tremor 274, 275 Etmoidit 341 Exanthema subitum 321 Extern otit cirkumskript (hörselgångsfurunkel) 301 diffus 312 Extraslag (se även SVES; VES) 147

4/2/12 4:43 PM

Register

F Facialispares 154, 171 central 269 perifer (Bells pares) 269 Falsk rizopati 90 Faryngit 283, 300 Fascikulationer 275 Feber alarmerande kurva 286, 287, 289, 290 hos barn 323 långvarig 294 oroande 280 Fecesodling 58, 221 Fekalt block 226 Fekalt läckage, se Soiling Femurfraktur 120 Feokromocytom 274 Fibulafraktur 122 Finger–nästest 276 Flanksmärta 201 Flimmerskotom 246 Flugdans, se Myodesopsi Fokal cerebral process 247 Folsyra 181 Fonasteni 207, 307 Fotled, injektionsteknik 22 Fotledsartros 77 Fotledsdistorsion 124 Fotledsfraktur 125 Fotryggsknöl 79 Fotvårta 82 Fraktur collum chirurgicum- 117 collum fibulae- 121 femur- 120 fotleds- 125 greenstick- (infraktions-) 129 höft- 117 klavikel- 110 patellar- 120, 121 kompressions- 106, 118, 122 metakarpal- 115–116 metatarsal- 126 navikular- 114 osteoporotisk 118 proximal fibula- 122 radius- 118 ramus- 117 tibia- 120 tibiakondyl- 122 tå- 126 Frekvensreglering 145 Frontalsinuit 297, 298 Frozen shoulder 28, 29 Frånvaroyrsel 259 Främmande kropp i ögat 346 fl isa 348 kall 346 varm (grad) 347

7 register.indd 353

Främre uveit 343 Funktionell diarré 197 Funktionell muskelenhet 20 Funktionell obstipation 225 Funktionell synkope 176– 178 Funktionsdyspné 137 Förkylning (se även Rinit) 279 alarmsymtom 280 Förmaksfladder 147 Förmaksfl immer 144 asymtomatiskt 144 elkonvertering 144 frekvensreglering 145 paroxysmalt 146 symtomatiskt 146 Förstoppning, se Obstipation Förvirring, se Konfusion G Gallblåsecancer 188 Gallkolik 186 Gallstenssjukdom 186, 215 Ganglion 79 Gastroenterit, postinfektiös 197, 222 Gastroesofageal refluxsjukdom 185 Gastrointestinal blödning ockult 181, 182 övre 229 Gastroskopi 182, 186, 187, 213, 224 Gellés prov 310 Generaliserat epileptiskt anfall 173 Genitofemoralisneuralgi 50, 269 GERD, se Gastroesofageal refluxsjukdom Giardia intestinalis 221, 222 Gikt 61 Gilberts sjukdom 239 Glabellatest 168 Glaskroppavlossning 345 Glaukom 344 akut 253 trångvinkel- 344 Globus 317 globus hystericus 317 Glue ear 327 Glutenenteropati 181, 182 Glutenintolerans 198, 223, 224 Godartade extraslag (se även SVES; VES) 147 Grad (varm främmande kropp) 347 Grassets test 154, 274

Greenstick-fraktur 129 Grå starr, se Katarakt Grön starr, se Glaukom Gungningsyrsel, se Ostadighetsyrsel Gångsvårigheter 272 smärtfria icke-akuta 166 H Haemophilus influenzae 290 Haglunds sjukdom 131, 133 Hallux rigidus 82 Hallux valgus 81 Halsbränna 212 Halscysta, lateral 316 Halsont 321 Hammartå 82 Handkirurgi 45 Handleden distorsion 114 injektionsteknik 23 Handrotsskada 114 Hands up-test 260 Heberden-artros, se PIPartros Helicobacter pylori 214, 215 Hemartros 121 Hematuri homogen 200 makroskopisk 200 mikroskopisk 199 tyst 199 Hemipares 151, 154, 155 Hemokromatos 237 Hemolys 239 Hemoptys 207 oroande 281 Hemorragisk cystit 201 Hemorrojder 230 blödande 194, 227, 228 strangulering 233 Hemospermi 199 Hepatiskt ödem 71 Hepatit 237 Herpes zoster 96, 162, 190 Herpes zoster ophthalmicus 341 Herpesinfektion, primär 324 Heshet 307 akut 284 icke-luftvägsrelaterad 207 luftvägsrelaterad 206 Hiatusbråck 213 Hjärninfarkt, se Ischemisk stroke Hjärtfel 295 Hjärtsvikt 71, 138, 308 NYHA-klass 138–141 riskfaktorer 139 undersökning 139, 140

utlösande orsaker 139 Hodgkins sjukdom 295, 315 Homocystein 181 Homogen hematuri 200 Hordeolum, se Vagel Hortons huvudvärk 252, 253 Hosta 307 hos barn 322 långvarig 282 postinfektiös 308 Hudförändringar 205 Humerusepikondylit lateral 34 medial 35 Huvudvridningsyrsel 158, 256 Huvudvärk 161, 244 cervikal 163, 250 Hortons 252, 253 kluster- 252 konvalescens- 283 lesionell 163 postinfektiös 250, 283 posttraumatisk 251 Sjaastads (kronisk paroxysmal hemikrani) 253 spännings- 163, 248, 305 tillfällig 244 vid intrakraniell expansivitet 252 åskknalls- 244 Hydrocefalus 169 Hyperkalcemi 225 Hyperkinesi 274 Hypertension benign intrakraniell 252 portal 199 Hypertyreos 183, 198, 274, 296 Hypoglykemi 176 Hypokalemi 225 Hypokinesi 167, 274 Hyposfagma 341 Hypotension 159 Hypotyreos 182, 225, 341 Häl, injektionsteknik 22 Hälsenesmärta 76 kronisk 77 Hälsporre 22, 75 Hälta (utan känt trauma) 132 Höftfraktur 118 Höftleden, injektionsteknik 25 Höftledsartros 108 Högergrenblock 142 Hörselgångseksem 314 Hörselgångsfurunkel 301 Hörselnedsättning 309

4/2/12 4:43 PM

354 ensidig 258, 259, 309 hos barn 325 långvarig (hos äldre) 311 I IBS (irritable bowel syndrome) 196, 217–219 Icke-akut blockeringssyndrom 85 Icke-akut bröstsmärta 142 Icke-akut flanksmärta 201 Icke-akut ryggsmärta 109 Icke-akut subakromialisbursit 28 Icke-traumatisk smärta 26 armbågsregionen 34 axel-/skulderregionen 26 bröstryggen/torax 92 fotled/vrist 78 hälen 74 hälsenan 76 höftregionen 46 knäleden 51 ländryggen/bäckenet 96 mellan-/framfoten 80 nacken 85 ryggraden 83 underarm–hand(leds)regionen 38 underben 64 Idiopatisk analklåda 234 Idiopatisk myokymi 275 Idiopatisk rinit 305 Idiopatisk trigeminusneuralgi 265 Idiopatisk venös insufficiens 67 Ikterus 238–240 tyst 186, 188 Ilioinguinalisneuralgi 50, 268 Illamående 185 Immunologisk systemsjukdom 296 Impingement 27, 273 Incipient ljumskbråck 50 Infekterad kronisk otit 313 Infektion 280, 285, 294, 295 allvarlig 325 komplicerad 286 luftvägs- 284 okomplicerad 280, 321 tand- 316 tarm- 222 urinvägs- 323 virus- 284, 334 Infektiös konjunktivit 338 Inflammatorisk tarmsjukdom 195, 197, 219 Infraktionsfraktur, se Greenstick-fraktur

7 register.indd 354

Infrapatellar bursit 56 Injektion intraartikulär 21–25 perartikulär 23 subakromial 24 Insektsbett 340 Intestinal diabetesneuropati 221 Intraartikulär injektionsteknik 21–25 Intrakraniell expansivitet 252 Intrakraniell tryckstegring 252 Intraokulär blödning 345 Intratorakal struma 308 Iridocyklit 343 Irit 344 Irriterande slemharkling 317 Ischemisk stroke 154 Ischias 263 Isometrisk abduktion 27 J Jackson-kramper, se Enkelt partiellt anfall Jaegers stilskala 345 Jones test 337 Järn 181 K Kalazion 340 Kalcium 182 Kalkaneodyni 75 Kalkskålla, central 314 Kalprotektin 196, 221 Kapseldistorsion knäleden 121 MCP-lederna 115 Kapsulär endfeel 20 Kardiell emboli 151 Kardiell synkope 148, 150, 172, 175 Karpaltunneln, injektionsteknik 25 Karpaltunnelsyndrom 39, 43, 260 Katarakt 344 Kemikaliestänk i ögat 349 Keratit 342 Keratoakantom 206 Klamydia 59 Klamydiapneumoni (TWAR) 63, 289 Klavikelfraktur 110 Klebsiella pneumoniae 290 Klocktest 156 Klumpkänsla, se Globus Klusterhuvudvärk 252 Hortons huvudvärk 252, 253

Sjaastads huvudvärk (kronisk paroxysmal hemikrani) 253 Klåda anal- 234 generaliserad 239 ögon- 338 ögonlocks- 338 öron- 314 Knäartros 51 Knä–hältest 273, 276 Knäleden distorsion 122 injektionsteknik 21 kontusion 121 Knäsmärta 55 Knöl 314 akut 306 anal 232–234 i bröstet 205 i spottkörtel 315 på halsen 202 KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) 282, 291 debuterande 282, 291 medelsvår 292 svår 292 Kolecystit, akut 186 Koleretisk diarré 221 Kolestas, fluktuerande 240 Kollagen kolit 196, 219 Kollateralligamentskada, medial 121 Koloncancer 193, 226 Kolonobstipation 225 Kolonröntgen 218 Koloskopi 182, 229 Kolumna, se Ryggraden Komplext partiellt anfall 174 Komplicerad infektion 286 Kompressionsfraktur 106, 118, 122 Konfusion 170 Konjunktivalcysta 327 Konjunktivit allergisk 338 infektiös 338 kronisk 338 Konsultation 8–11 Kontaktlinser 350 Konvalescenshuvudvärk 283 Korneal retning, akut 342 Koronar smärta 293 Koronarsjukdom 142 Korsbandsskada 121 Kostovertebral dysfunktion 190 Kotkompression 93, 108, 117 Koxartros 46, 47 Kranialnerver (I–XII) 171

Krepitationer 38, 76, 140 Kristallartrit 60, 62, 79 Kronisk analfissur 232 Kronisk artros 53 Kronisk autoimmun hepatit 237 Kronisk hälsenesmärta 76 Kronisk konjunktivit 338 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) 202, 203, 306, 315 Kronisk maxillarsinuit 297 Kronisk obstipation 226 Kronisk paroxysmal hemikrani 253 Kronisk rinnsnuva 305 Kronisk sinuit 298 Kronisk virushepatit 239 Kronisk överbelastning 84 Kroniskt ryggsyndrom 100 blockeringssymtom 100 efter trauma 102 överbelastningssymtom 101 Kroniskt subduralhematom 162 Kräkning 185 Käkledsdysfunktion 301 Kärlkramp, se Angina pectoris Köhlers sjukdom typ I 132 L Laktosbelastning 223, 224 Laktosintolerans 223 Laryngit, akut 284 Lateral epikondylit 22, 34 Lateral halscysta 316 Lateralt tibiasyndrom 65 Laxantia 226 Legionellapneumoni 290 Lesion i toraxväggen 94 bukväggsträngsel 96, 190 interkostal 94 prekordiell dysestesi 95 Lesionell huvudvärk 163 Lesionell yrsel 160 Leukemi 181, 295 kronisk lymfatisk (KLL) 202, 306, 315 Levercancer 188, 236, 238 Levercirros 71, 199, 236, 238 Leverparenkymsjukdom 71 Leverstatus 181, 186, 221, 236, 240 patologiskt 236 Leversteatos 236 Lichen sclerosus et atrophicus 235 Ligamentruptur 111 Lipodystrofi 71

4/2/12 4:43 PM

Register

Ljumskbråck, incipient 49 Lobär pneumoni 288, 290 Luftvägsartrit 63 Lumbago, akut 98–100 Lumbagoliknande ryggsmärta 108 Lumbal spondylos 105 Lumbosakral överbelastningssmärta 46 Lungcancer 207, 308 Lungemboli 293 Luxation patellar- 130 pig- 129 Lymfkörtlar 202, 203 förstorade 315, 321 Lymfocytär kolit, se Kollagen kolit Lågenergitrauma 110 Långtids-EKG 142, 147, 149 Långvarig diarré 195, 222 Långvarig feber 294 Långvarig hörselnedsättning (hos äldre) 311 Långvarig snuva 297 hos barn 323 Lårmuskelskada 119 Lägesyrsel, benign 160 Löparknä 57 M Magblödning, akut 187 Magnavaricer 69 Magsår, se Ulcus; Ventrikelulcus Mag–tarmkanalen 211–217 Makroskopisk hematuri 200 symtomatisk 201 Makuladegeneration 344 Malabsorption 223 Malign bäckenträngsel 73 Malign lymfkörtel 202 Malign skelettsmärta 50, 108 Malignitet 178, 295 buk- 199 skelett- 50, 105, 107, 239 symtom 178 utredning 179 Malignt melanom 205 Marisker 234 Maxillarcancer 203, 299 Maxillarsinuit 204, 297, 298 kronisk 297 Mb (morbus; se även respektive sjukdomsnamn) Bechterew 105 Crohn 195, 219 de Quervain 39, 41, 43 Gilbert 239

7 register.indd 355

Haglund 131, 133 Hodgkin 295, 315 Köhler I 132 Ménière 154, 161, 258 Paget 239 Parkinson 166–169, 275 Perthes 132 Schlatter 131 Sinding-Larsen 131 Sjögren 336 Wilson 237 MCP-leder distorsion 115 injektionsteknik 23 Medial humerusepikondylit 35 Medial kolateralligamentskada 121 Medialt tibiasyndrom, se Tibiaperiostit Medianus-entrapment distal (karpaltunnelsyndrom) 39, 260 proximal (pronatorsyndrom) 36, 260 Mediaotit akut 299, 313, 325 sekretorisk 300 Melena 188, 229 Ménières sjukdom 154, 161, 258 Meniskskada 121 Meralgia paraesthetica 263 Metakarpalfraktur 115–116 Metastaser 50 skelett- 91 Metatarsalfraktur 126 Metatarsalgi 80 Migrän 163, 253 aura 246, 247 debuterande 246 hereditet 246 prodromalfas 246 utan huvudvärk 346 Mikroskopisk hematuri 199 Miktionsblockering 202 Miktionsträngningar 202 Mittpunktstest 156 Monoartrit 44, 79 reumatologisk 32, 38, 58 Mononukleos 294 Mononukleostonsillit 303 Moraxella catarrhalis 290 Morbilli 321 Mortons neurom 81 Motoriska störningar 269 MS (multipel skleros) 90, 262 Mukocele 315 Mukoidcysta 42 Muntorrhet 184 Muskelpump 71, 74

Muskuloskeletal smärta 190 Muskulotendinös överbelastning 293 Muskulär endfeel 20 Myelom 295 Myelopati B12- 168, 169 cervikal 91 Mykoplasmapneumoni 289 Münchhausen-syndrom 296 Myodesopsi 345 Myokymi 275 Mässling, se Morbilli N Nackstyvhet 245, 287 Nageltrång, infekterat 83 Nasal polypos 306 Navikularfraktur 114 Nedre cervikal blockeringssmärta 86 Nefrit, akut–subakut 72 Nefros, akut–subakut 72 Neglekt 155, 156 Neuroborrelios 104, 270 Neurodermit 235 Njursten 201 Normaltryckshydrocefalus 169 Närseende 334 Nästäppa 306 ensidig 203 Näthinneavlossning (ablatio retinae) 346 O Obstipation 192, 193, 226 funktionell 225 kolon- 225 kronisk 226 läkemedelsinducerad 225 rektum- 225 Obstruktiv bronkit 322 Ockult blödning 181, 182 Odynofagi 185, 212 Oftalmoskopi 334 Okonjugerat bilirubin 239 Okulomotoriuspares 171 Olekranonbursit 37 Oligoartrit 45 Ornitos 289 Ortopedi 19 barn- 129 terminologi 19 Ortostatisk hypotension 159 Ortostatisk yrsel 158, 256 Ortostatism 159

Ospecifik överbelastningssmärta 42 Ostadighetsyrsel 157, 250, 254 Osteochondritis dissecans 38 Osteoporos 93, 108 profylax 94 Osteoporosfraktur 118 Otalgi 300 Otit 299 akut media- 299, 300, 313, 325 extern 301, 312 kronisk 313 sekretorisk 300, 327 simplex- 300, 328 Otitkontroll 328 Otoskleros 310 Otoskopi 301 på barn 327, 328 Ovarialcysta 238 Ovarialtumör 199 Oxurisinfestation 235 P Pagets sjukdom 239 Painful heel, se Kalkaneodyni Palpitationer 146 Pankreascancer 188 Pankreatit, akut 186 Parakusi 310 Paratenoit 76 Pares 76, 269, 270, 272 abducens- 171 facialis- 171 ögonmuskel- 272 okulomotorius- 171 perifer peroneus- 271 perifer facialis- (Bells pares) 269 radialis- 270 trochlearis- 171 Parkinsons sjukdom 166– 169 debuterande 275 Paronyki 83 Paroxysmalt förmaksfl immer 146 Partiellt epileptiskt anfall enkelt (Jackson-kramper) 174 komplext 174 Passiv abduktion 27 Patellarfraktur 120, 121 Patellarluxation 130 Patellarreflex 165, 273 Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) 55 Patient–läkarmöte, se Konsultation Perartikulär injektion 23

4/2/12 4:43 PM

356 Perianal abscess 233 Perifer facialispares (Bells pares) 269 Perifer pares 269, 272 Perifer peroneuspares 168, 271 Perimyokardit 293 Peritendinitis calcarea, se Akut subakromialisbursit Peritendinitis crepitans 38, 43, 66 Peritonealkarcinos 199 Peritonsillit 304 Perthes sjukdom 132 Phalens test 25, 39, 263 Pigluxation 129 PIP-led artros (Heberden) 41 injektionsteknik 23 Plantar fasciit 75 Plantar fotvårta 82 Pleuritretning, lokal 293 PLMS (periodic limb movements in sleep) 264 Pneumokockpneumoni, se Lobär pneumoni Pneumoni 286 endogen 290 hos barn 322 klamydia- (TWAR) 289 Legionella- 290 lobär (pneumokock-) 288, 290 mykoplasma- 289 samhällsförvärvad 286– 288 Polymyalgia rheumatica 32, 33 Polyneuropati 165, 265 alkoholrelaterad 165 diabetisk 165 UNS 165 Polypos 204, 298 nasal 306 Portal hypertension 199 Portvaktstagg 232 Postherpetisk smärta 267 Postinfektiös diarré 197 Postinfektiös gastroenterit 197, 222 Postinfektiös hosta 308 Postinfektiös huvudvärk 250, 283 Posttraumatisk huvudvärk 251 Posttrombotisk venös insufficiens 68 Postural hypotension 159 Prekordiell dysestesi 95 Prepatellar bursit 56 akut 56 subkronisk–kronisk 56

7 register.indd 356

Presynkope 148, 150, 173 Primär biliär cirros (PBC) 238, 239 Primär frozen shoulder 28, 29 Primär handledsartros 40 Primär hemokromatos 237 Primär skulderledsartros 31 Proctalgia fugax 232 Proktoskopi 227 Pronatorsyndrom 36, 260 Proppdiarré 217 Prostatacancer 50, 202 Prostatahypertrofi, benign 202 Prostatism 202 Protonpumpshämmare (PPI) 186, 213 Provexcision (px) 198, 224 Proximal medianus-entrapment, se Pronatorsyndrom Proximal ulnaris-entrapment 261 PSA (prostataspecifikt antigen) 182, 202 Pseudogikt, se Pyrofosfatartrit Pseudokrupp 322 Psoriasis 235 Psoriasisartrit 41 Purulent sialoadenit 316 Pyelonefrit, akut 202, 295, 323 Pyrofosfatartrit 60, 62 Q de Quervains sjukdom 39, 41, 43 R Radialis-entrapment 35 Radialispares 270 Radiusfraktur 118 Ramusfraktur 118 Ranula 315 Reaktiv artrit 62 Rectus abdominis-tenoperiostit 49 Rectus femoris-tenoperiostit 49 Refluxesofagit 212 Refluxliknande dyspepsi 212 Rektal invagination 227 Rektalcancer 193 Rektocele 227 Rektoskopi 191–195, 218, 220, 221, 227, 228 Rektumobstipation 225 Renalt ödem 72 Restless legs 166, 264

Retinalemboli 345 Retinaltrombos 345 Reumatoid artrit 32, 40 debuterande 43 komorbiditet 46 stabil 45 Reumatologisk monoartrit 32, 38, 58 Reumatologisk ryggvärk 104 Rigiditet 167 Rinit akut 297 atrofisk 299, 306 idiopatisk 305 Rinoskopi 204, 297, 299, 305, 306, 317, 323 Rizopati 85, 260 falsk 90 äkta 89 Rombergs prov 249 Rotationstest 27 Rotatorisk yrsel 257 Rotatorkuff 26 totalruptur 112 trauma 112 Rotspetsabscess 316 Rubella 321 Ryggraden 83 Ryggskott, torakalt 293 Ryggsmärta dysfunktionell 97–106 icke-akut 108 lumbagoliknande 108 reumatologisk 104 Ryggsyndrom, kroniskt 100 Röda hund, se Rubella Rörelseapparaten, se Ortopedi Rörelseomfång 20 Rörelsesegment 83 Rörelsetest 92 Rött öga 341–343 S Sakroiliakaleden, dysfunktion 109 Sakroiliit 104 Salmonella 62, 221, 222 Samhällsförvärvad pneumoni 286–288 Sarkoidosartrit 64 akut 64 Schizofreniform störning 259 Schlatters sjukdom 131 Sekretorisk mediaotit 300 hos barn 327 Sekundär kronisk diarré 221 Sekundär överbelastning 84

Senknarr, se Krepitationer Sensibilitetsrubbning 152, 266 Sensibilitetstest 89 Sensorineural hörselnedsättning, akut ensidig 309 Sensorisk bronkiell hyperreaktivitet 308 Sensoriska störningar ansiktet 265 bålen 268 nedre extremiteten 263 övre extremiteten 260 Septisk artrit 60 Shigella 221, 222 Sialoadenit, purulent 316 Sigmoidoskopi 229 Simplexkoxit 130 Simplexotit 300 hos barn 328 Sinding-Larsens sjukdom 131 Sinuit bakteriell 286, 297 etmoidal- 341 frontal- 297, 298 kronisk 298 maxillar- 204, 297, 298 Sjaastads huvudvärk, se Kronisk paroxysmal hemikrani Sjuka sinus-syndromet 147, 150, 172 Sjögrens syndrom 336 Skelettmalignitet 50, 105, 107, 239 Skelettmetastaser 91 Skelettsmärta, malign 50, 108 Skivepitelcancer 206 Skolios, strukturell 132 Skraptest 238 Skriftprov 168 Skulderleden, injektionsteknik 23 Skuldersmärta, cervikal 34 Slagsmålsfraktur (se även Metakarpalfraktur) 115 SLE (systemisk lupus erythematosus) 44 Slemharkling, irriterande 318 Slemhinnesår, ÖNH-regionen 203 Småkärlssjukdom 151 Smärta anal 231 ansikts- 265–267 blockerings- 85 bröst- 142, 293 buk- 185, 215, 217 bäcken- 202

4/2/12 4:43 PM

Register

central häl- (hälsporre) 75 cervikal 34, 85–88 defekations- 231 flank- 201 icke-traumatisk 26 knä- 55 koronar 293 malign skelett- 50, 108 muskuloskeletal 190 postherpetisk 267 rygg- 108 svalg- 283, 302 traumatisk 110 öron- 299–301, 325 överbelastnings- 42–46, 86, 87 Snapping hip 50 Snuva (se även Rinit) 305 kronisk rinn- 305 långvarig 297, 323 Soiling 230, 234, 235 Solitärt ulcus 227 Spinal stenos 108 Spondylos cervikal 89, 163 lumbal 105 Spottkörtelförstoring 316 Spottkörteltumör 203 Spottsten 316 Springtest 93, 101 Spurlings test 26, 90 Spänningshuvudvärk 163, 248, 305 SSS (sick sinus syndrome), se Sjuka sinus-syndromet Staspapill 252, 334 Storkärlssjukdom 151 Strangulerad inre hemorrojd 233 Streptokocktonsillit 302 Stressfraktur 65, 80 Stroke 151, 243, 271 akut 146 ischemisk 154 omhändertagande och rehabilitering 155, 156 Strukturell skolios 132 Struma, intratorakal 308 Strålproktit 221 Strålskada 197 Stämgaffelprov 310 Subakromial injektion 24 Subakromialisbursit 28 Subakut–kronisk olekranonbursit 37 Subaraknoidalblödning 244, 245 varningsblödning 245 Subduralhematom 251 kroniskt 162

7 register.indd 357

Subkronisk–kronisk prepatellar bursit 56 Subkutan akillesbursit 74, 75 Suckandning 282, 294 Sudden deafness, se Akut ensidig sensorineural hörselnedsättning Supraorbitalisneuralgi 268 Supraspinatustendinit 26 Svalgslemhinnan, degenerativ förändring 317 Svalgsmärta intensiv 302 långvarig 283 SVES (supraventrikulär extrasystoli; se även Extraslag) 140 Svettningar 183 Sväljningssmärta, se Odynofagi Sympatikoton ortostatism 159 Symtomatiskt förmaksfl immer 146 Synkope 172 funktionell 176–178 kardiell 148, 172, 175 Synnedsättning akut 345 ensidig 345 Synovektomi 45 Synprövning 333 Synstörning 344 T Taky–brady-syndrom 150, 173 Tandinfektion 217 Tapptest 170 Tarmblödning 191 Tarminfektion 222 Temporalisarterit 162, 250, 253, 267, 345 Tendinit adduktor- 48 biceps- 30 Tendinitis nodosa 42 Tennis leg, se Vadmuskelbristning Teströrelse 20 TIA (transitorisk ischemisk attack) 146, 151– 154, 247, 270 karotis- 151 kortikala symtom 152 vertebro-basilaris- 152 TIBC (total iron binding capacity) 181, 198, 218, 224 Tibiafraktur 120 Tibiakondylfraktur 122

Tibialis posterior-dysfunktion 78 Tibiaperiostit 65 Tibiasyndrom lateralt 65 medialt 65 Ticks 274 Tillfällig huvudvärk 244 Tinels tecken 39, 261, 262 Tinnitus 258, 311 Toffelknöl 79 Tolvfingertarmssår, se Duodenalulcus Tonsillit mononukleos- 294 streptokock- 302 tungbas- 304 Torakal dysfunktion 92 Torakalt ryggskott 293 Toraxapertursyndrom 260 Toraxväggen, lesion 94 Tortikollis, akut 85 Toxoplasmos 295 Transitorisk global amnesi 170 Trauma kroniskt ryggsymdrom 102 lågenergi- 110 Traumatisk smärta 110 (mellan)hand/fingrar 115 axel-/skulderregionen 110 bröstryggen 128 bäckenet/höftleden 117 fot(led)en 124 handleden/handroten 113 knäleden 119 lår 118 ländryggen 128 mellanfot/tår 126 ryggraden 127 underben 122 vristen 126 Traumatisk trokanterit 118 Tremor 167, 274 essentiell 274, 275 vilo- 275 Trigeminusneuralgi 265 Triggerpunkt 266 Trochlearispares 171 Trokanterit 25, 47 traumatisk 118 Tromboflebit 69 Trombos 73 retinal- 345 underbens- 67 Troponinprov 142 Trumhinnestatus 300, 310, 311 barn 328

Tryckväxlingsknip, se Simplexotit Trångvinkelglaukom 344, 345 Trötthet 138, 179–183 TSH (tyreoideastimulerande hormon) 182, 203, 221, 341 Tuberkulos 295, 308 Tuggclaudicatio 162, 268 Tumör 198, 229, 314 anorektal 231 expansiv buk-/bäckenväxt 72 i njurbäcken 201 i uretär 201 intrakraniell 252 ovarial- 199 spottkörtel- 203 Tungbastonsillit 304 Tunntarmsflora, patologisk 196 TWAR, se Chlamydia pneumoniae; Klamydiapneumoni Tylom 80, 82 Tyreoideacancer 203, 308 Tyreoideaförstoring, diffus 203 Tyst ikterus 186, 188 Tåfraktur 126 Tårvägsstenos 336 hos barn 337 U UAD (upper abdominal discomfort) 213 Ulcerös kolit 195, 220, 221 Ulcus duodenal- 187 solitärt 227 ventrikel- 187 Ulcus duodeni, se Duodenalulcus Ulcusliknande dyspepsi 213 Ulnaris-entrapment distal 261 proximal 261 Ultraljudsundersökning, gynekologisk 202 Underbensclaudicatio 66 Underbenssvullnad 69 dubbelsidig 70 ensidig 73, 74 hormonell–ortostatisk 70 vid inaktivitet 71 Underbenstrombos 67 Underbensödem 70–72, 138 Urinodling 201

4/2/12 4:43 PM

358 Urinvägsinfektion, övre 323 Uroartrit 63 Urografi 200, 201 Utslag 321 Uveit, främre 343 V Vadkramper 166, 264 Vadmuskelbristning 122, 123 Vagel 339 Varicer, magna- 69 Varixblödning 69 Varningsblödning 245, 247 Vasomotorisk rinit, se Idiopatisk rinit Vaxpropp 309 Ventrikelcancer 189 Ventrikelulcus, benignt 187 Venös insufficiens 68 idiopatisk 67 posttrombotisk 68 Verruca senilis 205 VES (ventrikulär extrasystoli; se även Extraslag) 140 Vestibularisneuronit 154, 258 Viktminskning 183, 188, 208 Vilotremor 275 Vincents angina 304

7 register.indd 358

Virusfaryngit 233, 300 Virushepatit, kronisk 237, 239 Virusinfektion 294 ospecifik 323 Viruslaryngit 207 VOC (vitium organicum cordis), se Hjärtfel Vulvit 324 Vänstergrenblock 141 W Webers test 258, 310 Wheezing 291, 307 Wilsons sjukdom 237 X Xerostomi, se Muntorrhet Y Yersinia enterocolitica 62, 63, 221, 222 Yrsel 157, 248, 254 benign läges- 257 cervikal 256 frånvaro- 259 huvudvridnings- 158, 256 lesionell 160 ortostatisk 158, 256 ostadighets- 157, 250, 254 rotatorisk 257

Z Zenker-divertikel 184 Å Åldersstabbighet 168 Åskknallshuvudvärk 244 Ä Äkta rizopati 89 Ö Ödem 71 hepatiskt 71 renalt 72 underbens- 70–72, 138 Ögat 333 kemikaliestänk 349 skadlig ljusexponering 350 risptrauma 348 yttre påverkan 346 Ögonbottenundersökning 334 Ögoninspektion 334 Ögonirritation 334 Ögonklåda 338 Ögonkontusion 348 Ögonmuskelpares 272 Ögonspolning 347, 349 Ögonsvullnad 339 Ögontryckmätning 334 ÖLI, se Övre luftvägsinfektion

ÖNH-symtom 279 hos barn 318–321 oroande 284 Öppenvårdsgeriatrik 137 Örondiagnostik 328 Öronflytning 312 hos barn 326 Öroninflammation, se Otit Öronklåda 314 Öronmikroskop 328 Öronsmärta 299, 301 hos barn 325 Öronspolning 327 Öronstatus 284 Överbelastning 101 segmentell 84 Överbelastningssmärta ospecifik 42 lumbosakral 46 Överbelastningssyndrom 84–88 Överrörlighet, segmentell 84 Övre blockeringssmärta 85 Övre luftvägsinfektion 284

4/2/12 4:43 PM

FM.indd 4

4/2/12 4:44 PM

Allmänmedicin – diagnos och handläggning är den första boken som detaljerat utgår från patientens presentationssymtom så som de ter sig från allmänläkarens perspektiv. Genom att förmedla somatisk, diagnostisk erfarenhet av vardagliga symtombilder, just som dessa gestaltar sig på allmänläkarens mottagning, ger denna unika bok den mindre erfarne allmänläkaren det stöd som hon eller han behöver.

Boken beskriver hur man vid varje enskilt tillstånd bäst tar upp anamnesen, vilka undersökningar man bör göra och vilka differentialdiagnoser man bör beakta. I förekommande fall beskrivs också den preliminära uppföljningen.

Av bokens sex delar ska särskilt nämnas öppenvårdsgeriatriken, en i sammanhanget unik beskrivning om det särskilda omhändertagande som denna stora och växande patientgrupp kräver.

Allmänmedicin – diagnos och handläggning vänder sig främst till AT- och ST-läkare.

Krister Jonés är sedan mer än 35 år praktiserande allmänläkare vid Nybro vårdcentral.

Best.nr 47-09382-3 Tryck.nr 47-09382-3