9789152308141

MAGNUS SUNDGREN, A L A I N T O P O R (red.)

PSYKIATRI SOM

soc a t ar ete Gunnel Andersson Larry Davidson Anne Denhov Emma Freiman Lisbeth Sachs Bengt Starrin

BONNIERS

Innehåll Magnus Sundgren, Alain Topor

Introduktion Alain Topor

Återhämtning Vad är det? Vad hjälper? Hur kan professionella bidra? 1 Magnus Sundgren

Det sociala arbetets elementära former 19 Anne Denhov

Hjälpande relationer 37 Gunnel Andersson

Boendestöd – samspel, vardagsverklighet och självbild 51 Larry Davidson

Nöjen, glädje och andra positiva livshändelser 64 Lisbeth Sachs

Transkulturell psykiatri 80 Bengt Starrin

Skam, stigma och psykisk ohälsa 97 Emma Freiman

Normkritik och genusperspektiv inom psykiatri och socialt arbete 115 Alain Topor, Anne Denhov

Evidensbaserade insatser 138 Magnus Sundgren

Socialtjänsten och de psykiskt funktionshindrade 156

Introduktion

Introduktion Psykiatri som socialt arbete – titeln kan te sig som en provokation. Men är den egentligen det? När Nationell Psykiatrisamordning 2006 lämnade över sitt slutbetänkande Ambition och ansvar använde man uttrycket ”psykiatriområdet” för att beteckna såväl socialtjänst som psykiatri, förutom delar av också andra samhälleliga institutioner. Att socialtjänsten svarar för socialt arbete är en truism, men sysslar också psykiatrin med ”socialt arbete”? När man läser några av den här bokens artiklar, finner man att klienter och patienter mycket starkt pekar ut de sociala aspekterna av vården och omsorgen – också inom psykiatrin. Det som hjälper är i väsentlig grad, ibland helt, relationer mellan brukare och professionella. Och relationer är till sin natur sociala. Att psykiatrin förstår sig själv som en medicinsk praktik och i första hand griper efter medicinska metoder hindrar inte brukarna att främst se den sociala dimensionen i den psykiatriska praktiken – på gott eller ont beroende på relationens karaktär. Vi ser därför inte bokens titel som en provokation utan mer som en påminnelse om att människors liv försiggår i sociala rum, där psykiatrin, mer eller mindre tillfälligt, är ett mindre rum bland de samlade sociala rummen.

Psykiatrin är också social och kan inte vara något annat, trots och med de medicinska verktygen. Men psykiatrins socialitet kan, om den ska vara lyckosam, inte stanna vid en instrumentell, abstrakt socialitet, den måste ”se människan”.

Författarna i den här antologin har skilda utgångspunkter – Lisbeth Sachs, docent i medicinsk antropologi, Bengt Starrin, professor i socialt arbete och sociolog, Larry Davidson, psykolog och professor vid Yale School of Medicine, Gunnel Andersson, doktor i socialt arbete, Anne Denhov, socionom och doktorand i socialt arbete med många års arbete som forskare inom psykiatrin, Alain Topor, docent, psykolog och forskningschef inom psykiatrin, Emma Freiman, socionom och genusvetare, Magnus Sundgren, socionom med fäste i det sociala arbetets administration och Barnbyn Skå. Ändå finns det drag i artiklarna som förenar flera av dem. Detta förenande drag skulle kunna skrivas ”En annan människas närvaro”.

Men det är inte den fysiska närvaron som framträder. Om det bara vore närvaro som sådan, kan vi gå ut på gatan och befinna oss i närvaro av andra människor. Det som framträder i texterna är den andras närvaro för eller med just ”mig”. Det är den mycket konkreta relationen mellan två eller flera människor, som handlar tillsammans, som talar med varandra och som därigenom visar att den andre har en särskild betydelse. Relationen kan ibland vara destruktiv, men i texterna framträder den ömsesidigt givande och tagande relationen som en väg eller en hjälp på väg ut ur en svår, ibland förödande, livssituation.

Introduktion

Bidragen i antologin visar upp en annan föreställningsvärld, ett annat språk för den drabbande ”galenskapen”, än den medicinska professionen. Ett språk som söker sig fram till den utsatta, konkreta människans odelade jag, hennes erfarenheter och just hennes bilder av hur hon ska återta kontrollen över sitt liv. Vi menar att det sociala arbetet med människor med svåra psykiska lidanden måste vidmakthålla och utveckla ett eget språk, ett språk som bjuder till en vandring mot återhämtning, där de professionella kan ge stöd och hjälp på den andres villkor.

Ett annat tema som framträder är brukarnas – klienternas, patienternas – egna kunskaper om och medvetna erfarenheter av både sina lidanden och sina tillkortakommanden och de ofta framgångsrika sätt de utvecklar att hantera sina situationer. Det är en kunskap och en erfarenhetsmassa som professionella inom socialtjänst eller psykiatri sällan beaktar och än mer sällan aktivt använder sig av i det konkreta arbetet tillsammans med brukarna. Denna kunskap uppfattas sällan som just kunskap och förväxlas ibland med symtom.

Socialtjänsten framställs ibland som en halvprofessionell organisation och verksamhet jämfört med den professionella psykiatrin. I Nationell Psykiatrisamordning definieras kunskap inom ”psykiatriområdet” främst som psykiatrisk kunskap. De rekommendationer om gemensam kunskapsbas och likartad terminologi, som förespråkas, har också en tydlig bäring på psykiatrisk kunskap. Socialstyrelsens hållning i denna fråga avviker inte från Psykiatrisamordningens. Det vi kan utläsa av flera av antologins bidrag är att socialtjänsten i sina olika verksamheter faktiskt besitter en kunskap som är specifik för socialtjänsten. En central aspekt av denna kunskap är att insatserna är individspecifika och inte alltid låter sig fångas i RCT-studier, andra slag av experimentella studier eller generaliserade metoder. Samtidigt är det den slags kunskap (erfarenhetsbaserad om man så vill men styrkt av teori och empiri) som både efterfrågas och som utgör två av de tre benen i en evidensbaserad praktik – de professionellas kunskap och brukarnas. Det är högst angeläget att söka bevara och stärka detta slag av kunskap.

Vi vill med den här antologin bidra till en sådan kunskapsprocess.

Magnus Sundgren

Alain Topor

På sedvanligt sätt svarar varje författare endast för sitt bidrag.

Återhämtning

Återhämtning Vad är det? Vad hjälper? Hur kan professionella bidra?

Alain Topor Psykolog och docent i socialt arbete vid Institutionen för Socialt Arbete vid Stockholms Universitet, chef för FoU-enheten inom Psykiatri Södra Stockholm. Han forskar kring återhämtningsprocessen och sociala förhållandenas betydelse för psykiska problem och har publicerat flera böcker, senast (med Marit Borg) ”Relationer som hjälper”.

”Jag minns en gång när jag gick på en gata och kände att: ’Nu är jag mig själv.

Jag är tillbaka!’ Det var kul, även om jag har haft problem sedan dess också, men det har alla. Jag hade börjat måla och det var skitkul. Gick på kvällskurser på [studieförbund]. Sedan har jag bara fortsatt med det och det är kul att få göra en egen utställning.”1

Sören hade haft kontakt med den psykiatriska vården under flera år och fått olika diagnoser på allvarliga psykiska störningar när han åter fick känslan att vara sig själv. Alla problem var inte över, men i grunden låg nu upplevelsen att kunna styra sitt liv. En känsla som byggde på och förstärkte erfarenheter både i vardagen och i hans relation till vården.

I detta korta utdrag ur Sörens berättelse finns de viktigaste beståndsdelarna i många definitioner av vad återhämtning från psykiska problem kan innehålla. Att hitta sig själv. Att problemen i ens liv antingen upphör eller intar rimliga och hanterbara proportioner. Erfarenheten att inte längre vara i ett ensidigt beroendetillstånd i förhållande till vården, vänner och anhöriga.

I följande text ska vi ta upp hur kunskapen om möjligheten att återhämta sig för människor med allvarliga psykiska störningar (vanligtvis diagnoser som schizofreni och andra former av psykos samt svåra personlighetsstörningar) och andra psykiska störningar (exempelvis depressioner). Vi ska också belysa vad återhämtning innebär och vad som hjälper och vad som stjälper i återhämtningsarbetet. Avslutningsvis ska vi se på vad denna kunskap innehåller när det gäller personalens bidrag till återhämtningsprocessen. Återhämtning är ett ord som har fått allt större betydelse för vår förståelse av psykiska störningar och hur vården bör organiseras.

I exempelvis USA och England är återhämtning ett centralt begrepp i de nationella styrningsdokumenten för den psykiatriska vården. Även WHO har antagit återhämtningsperspektivet som vägledande för den psykiatriska vården.

I Sverige har dock återhämtningskunskaper inte satt några synliga spår i myndigheternas texter (se exempelvis Socialstyrelsen 2006 & 2010). De har 1 Alla

namn är fingerade. Citaten är hämtade från en studie publicerad i Topor 2001.

1

Återhämtning

Topor, A., Borg, M., Di Girolamo, S. & Davidson, L. (online 2009) Not just an individual journey.

Social aspects of recovery, International Journal of Social Psychiatry online 15 october.

Topor, A. & Di Girolamo, S. (in press) “You have to be careful who you talk to and what you say ...” On psychosis and making rational choices, Journal of Mental Health.

Warner, R. (1985) Recovery from schizophrenia - Psychiatry and political economy, New-York: Routledge & Kegan Paul.

WHO (1979) Schizophrenia - an international follow-up study, Chichester: John Wiley & Sons. Åsberg, M. (2000) Placebo inom psykiatrin, in Boström, H. & Dahlgren, H. (red) Placebo, Stockholm: Liber/SBU.

18

Det sociala arbetets elementära former

Det sociala arbetets elementära former1 ”När man vänder sig mot en annan människa och det inte handlar om ego eller att trycka ner någon för att må bättre själv utan riktig kommunikation och bara får ett positivt gensvar […] varför skulle jag inte göra det här, det är ju så himla roligt, mer än att jag försöker bevisa något…”

(Robyn, intervju DN 13 juli 2010) Magnus Sundgren Socionom och tidigare stabschef vid dåvarande Stockholms socialförvaltning, dessförinnan Socialvårdbyråchef i Stockholm. Han var verkställande tjänsteman vid implementeringen av Socialtjänstlagen 1982 och hade det övergripande ansvaret vid genomförandet av psykiatri­ reformen i Stockholm 1995. Sundgren har publicerat artiklar i svenska och danska antolo­ gier och tidskrifter. Under sju år medarbetare vid dåvarande FoU-enheten på Barnbyn Skå.

”Här öppnas perspektivet mot en social förståelsemodell som inte förnekar de genetiska och biologiska aspekterna, men där kulturella definitioner, socioekonomiska villkor och mellanmänskligt samspel spelar en central roll. Det perspektiv som […] öppnar, pekar på möjligheterna att via sociala insatser påverka själva sjukdomsförloppet, att bemöta för att bidra till en återhämtningsprocess oberoende de prognostiska variablerna. Det är möjligt att en sådan ansats i sin förlängning innebär en praktisk upplösning av själva sjukdomsmodellen.”

(Topor 2001, s. 113)

Socialt arbete innebär alltid möten mellan konkreta människor. Möten gestaltar sig olika beroende på var, när och hur de kommer till stånd och vilka konkreta människor som möts. Vi ska i det följande försöka teckna några aspekter på möten i socialt arbete. Våra hjälpmedel i denna uppgift hämtar vi från den interaktionistiska socialpsykologin. Det handlar om hur vi människor samspelar med varandra och hur vi skapas som människor, som aktiva subjekt, i och genom detta samspel. Vi kommer att använda några begrepp formulerade av Johan Asplund, George Herbert Mead m.fl.

När människor möts utväxlas alltid någon form av ”signaler”. Även när vi bara rör oss på gatorna försöker vi få ”koll på” den andres rörelser i förhållande till de egna för att t.ex. undvika att vi stöter ihop. När vi möts i andra sammanhang – på jobbet, hemma i familjen, kompisar emellan, på teatern – utvecklas mer mångfacetterade samspel mellan oss. Vi som är inbegripna i det sociala samspelet ”söker av” varandras beteenden, uttryck, gester, tonfall, verbala 1 Det

är naturligtvis inte en slump att titeln är en parafras på titeln på Johan Asplunds bok ”Det sociala livets elementära former”.

19

Det sociala arbetets elementära former

uttryck. Vi svarar på den andres ”signaler” på ett sätt när vi handlar middagsmaten och på ett helt annat sätt när vi sitter vid middagsbordet med familj eller vänner. Den rumsliga och sociala situationen, de egna erfarenheterna, människorna i situationen och syftet med mötet har avgörande betydelse för hur vi och den eller de andra beter oss mot varandra, dvs. hur det sociala samspelet gestaltar sig och utvecklas. Det finns inga på förhand helt givna händelse- eller samspelsförlopp. Vi bygger och utvecklar situationen och oss själva i den, allt eftersom det sociala samspelet fortgår. Men vi gör det inom en rad givna ramar eller villkor. Mötet tar karaktär av den situation vari det äger rum.

Några begrepp Varje möte mellan människor, oavsett sammanhang, innebär alltid, vare sig vi vill det eller inte, socialt samspel. Och social interaktion är alltid ett utbyte av ”svar” och ”gensvar”. Vi möter varandra med och genom ”responser”. Asplund (1987) formulerar begreppet social responsivitet (eller responsiv socialitet). Människan är socialt responsiv, hon har en allmän benägenhet att respondera på själva närvaron av en annan människa. Den sociala responsiviteten utmärks av ömsesidighet2. Människor som responderar på varandra är deltagare i ett växelspel. Vad den ena gör ger upphov till ett gensvar hos den andre.

Detta växelspel kallar Asplund, med en term lånad från musiken, för ett responsorium (växelsång).

Vår sociala responsivitet är sannolikt ett villkor för vår överlevnad. Den sociala responsiviteten har en motsats, eller baksida. Asplund (aa) talar om asocial responslöshet. Men den asociala responslösheten är något man lär sig, något man tillskansar sig eller något man förmås (Asplund aa) till av omständigheterna.

Social responsivitet är inte något konstant drag i det sociala samspelet, lika litet som asocial responslöshet. Man kan tala om social responsivitet som ”tillvänd” och asocial responslöshet som ”frånvänd”. Vanligen skiftar vi mellan det ena eller det andra. Även om den sociala responsiviteten är det som präglar våra vardagsliv så skiftar vi i olika situationer till en asocial responslöshet, som lämnar den andre utanför. Vi bryr oss t.ex. inte om att hälsa på en bekant som vi tyckte var snorkig sist vi möttes. Eller vi skiftar samtalspartner när vi möter olika bekanta i teaterfoajén. Vi vänder oss till en ny bekant som dyker upp och lämnar därmed den andre, som vi nyss pratade med, utanför. Social responsivitet, eller att innefattas i ett responsorium, kan omfatta allt från kärlek, ömhet, ilska, hat, irritation – ja, alla slags mänskliga yttringar som riktas till en annan konkret människa.

2 Begreppet

20

ömsesidighet ska här inte uppfattas som balans eller strävan efter balans i en relation utan som den ovillkorliga närvaron av svar och gensvar om social responsivitet (ett responsorium) alls är förhanden.

Det sociala arbetets elementära former

En annan dimension av våra sociala liv är på vilket sätt våra sociala möten gestaltar sig. Den sociala responsiviteten tar karaktär av omständigheterna.

När jag går in i en husgerådsaffär finns vissa villkor givna. Det är en affär, de säljer husgeråd, syftet med mitt besök är att köpa husgeråd och det är om detta samtalet kretsar. Jag börjar inte plötsligt tala med expediten om att köpa en skjorta. Vårt samtal och våra handlingar bestäms av den yttre ramen där vi möts och responderar, dvs. svarar på varandras ord, gester och handlingar. Det är mig likgiltigt om det är den ena eller den andra expediten som hjälper mig.

Affärens expediter är utbytbara. Vårt samspel i affären rör sig om det som ska inhandlas och vi berör inte något personligt för någon av oss. Känslor är inte inblandade såvida man inte blir irriterad på något. Jag och expediten beter oss mot varandra som de rollfigurer vi är för varandra – kund respektive expedit.

Vi är våra roller. I affären får våra sociala beteenden en formell, lätt distanserad karaktär. Det finns något abstrakt över våra sätt att bete oss mot varandra.

Vår socialitet, dvs. vår ”sällskaplighet”, i affären skiljer sig från en situation där vi möter en nära vän. Sällskapligheten i affären är lite sval, lite stram, den riktar in sig på det jag ska köpa och expediten sälja. Relationen och samtalet förmedlas av varan som är det gemensamma objektet för vår samvaro. Vår ömsesidiga tillit är bestämd av och begränsad till köp-säljsituationen. Relationen är abstrakt när vi uppträder i de abstrakta rollerna kund och expedit. Vi kan beteckna vårt förhållande med begreppet abstrakt socialitet.

Ett möte mellan vänner eller familjemedlemmar får en annan karaktär. De blir, när de möts, omedelbart personliga. Mötet kan vara vänskapligt eller ha drag av konflikt. De möter varandra och svarar på varandra som de konkreta personer de är för varandra. De behöver inget särskilt objekt utanför sig själva som förmedlar deras samspel. Var och en är för den andre en konkret person vars personliga drag, historia, egenheter, vanor och ovanor … vi känner. Våra vänner och familjemedlemmar är inte utbytbara mot vem som helst annan. Vi är inte bestämda av och begränsade till enbart roller. Mamma är inte ”mamma”, dvs. rollen, utan en konkret person av kött och blod som barnen känner väl och som i vår kultur har beteckningen mamma i stället för sitt namn. Ordet mamma är i familjekretsen laddat med en rad betydelser som samma ord saknar när vi talar om mamma i abstrakta sammanhang3. I familjekretsen eller vänkretsen hyser vi vanligen tillit till varandra även om vi råkar i gräl. Förhållandet mellan vänner eller familjemedlemmar kan betecknas med begreppet konkret socialitet.

När vi är inbegripna, eller deltagare, i ett socialt samspel kännetecknat av social responsivitet, iakttar vi varandra och ”svarar” på varandra. Vi kan oftast föregripa varandras handlingar, vare sig det rör sig om ord eller gester/handlingar, ana vad som komma skall. Vi kan ibland t.o.m. fylla i och fullborda den 3 Begreppet

mamma”.

mamma, som roll, är abstrakt när vi t.ex. säger ”Kalles mamma” eller ”barnens

21

Det sociala arbetets elementära former

andres påbörjade handling. Vi känner alla igen situationen där den ene säger något och den andre svarar ”jag visste att du skulle säga det”. Vi tar den andres perspektiv, ställer oss i den andres ställe och kan förutse, om också inte alltid helt medvetet, vad den andre kommer att säga eller göra. Den amerikanske socialpsykologen G.H. Mead (1934/1967) betecknar denna förmåga att ta den andres perspektiv som rollövertagande4. I det sociala samspelet sker en oav­ bruten växelverkan mellan oss där vi växelvis tar varandras perspektiv. Vi inte bara föregriper vad den andre kommer att säga eller göra. Rollövertagandet gör också samspelet i någon mening oförutsägbart, vi vet inte riktigt vart sam­ spelet eller våra samhandlingar bär hän. När vi anar vad som kommer att inträffa börjar vi också välja hur vi ska möta det. Ibland hejdar vi oss inför något vi själva eller den andre har sagt eller gjort och blir osäkra på vad ”nästa steg” ska bli. Ibland kan vi ”bita tungan av oss” när vi spontant sagt något som vi ser sårar den andre. Praktiskt taget allt socialt samspel är i denna mening oförutsägbart. Och, om man vill driva det längre, oförutsägbarheten är också ett kreativitetens villkor.

Växelspelet mellan oss innebär överföring av de ”bilder” vi gör oss av varand­ ra och därmed av oss själva. Den andres uppfattning av och om mig bidrar till min uppfattning av och om mig själv. Min identitet, eller mitt ”jag”, skapas i mitt samspel med andra. Om någon tycker illa om mig och jag märker det, blir jag så berörd att det påverkar min bild av mig själv. Och tvärt om, jag blir stärkt i min självkänsla, min självbild om någon gillar mig. Ett barn som blir älskat får genom de andras kärlek och positiva uppskattning en bild av sig själv som en person värd någonting. Och tvärtom – ett barn som ogillas, som alltid får bannor eller som andra blir irriterade på, bygger genom de andras ogil­ lande en negativ bild av sig själv. Detta slags sociala samspel giltiga för barn är giltiga också för vuxna även om vi som vuxna genom skiftande erfarenheter skaffat oss olika ”försvar” mot andras negativa bilder av oss själva. Men som ”Irene” säger i en intervju i Topors (2001) återhämtningsstudie: ”Om alla behandlar en som skit blir man en skit. Om någon behandlar dig bra, så kan­ ske duger du någonting till.” (s. 233) En vanlig föreställning är att vi som människor är ”försedda” med personlig­ het, jag, identitet, medvetande, själv, individualitet – olika ord för ungefär samma sak. Vi talar om personlighetsdrag, om en ”tydlig identitet”, som om de tillhörde oss, givna oss oklart hur. I den här artikeln ges företräde åt en annan uppfattning: Människan, den konkreta individen, skapas, återskapas och för­ ändras fortlöpande i samspelet med andra. Eller med Asplunds ord (1987 s. 30): ”... det [är] just i vår sociala responsivitet som vi utvecklar vår indivi­ dualitet.” Ett samspel som främst sker genom handlingar i någon form av gemenskap. Ordet handling ska förstås som både språkhandlingar, dvs. talan­ 4 Rollövertagande

22

syftar inte på begreppet roll i sociologisk mening. I affären blir jag t.ex. inte expedit om jag kommer dit som kund. Roll i Meads mening ska förstås som ”attityd”, vilket också är ett begrepp han använder.

Det sociala arbetets elementära former

det, konkreta handlingar och olika slags gester som inte bara är rena reflexer.

Vi betraktar oss som subjekt och som subjekt handlar vi i samspel och i sam­ manhang med andra subjekt. Genom vårt samspel med andra ackumulerar vi erfarenheter som påverkar våra kommande samspel med andra. En del av dessa erfarenheter är ”samhälleliga” i den meningen att de representerar reg­ ler, normer och förväntningar giltiga i det samhälle och den klass, det sociala skikt, som vi levt eller lever i. Andra erfarenheter är individuella och giltiga för mig som konkret individ, men mina individuella erfarenheter uppkommer alltid mot bakgrund av och i förhållande till de ”samhälleliga”. Jaget kan ses som ett komplex av tidigare erfarenheter och aktuella handlingar och sam­ handlingar där det jag uppfattar som ”mitt riktiga jag” bygger på mina erfa­ renheter och utvecklas och förändras genom min konkreta sociala responsivi­ tet.

Detta sagt; ”jag” som subjekt blir detta subjekt endast genom samspel med andra subjekt – den eller de andra5. Vi kan tala om jaget, personligheten etc. som intersubjektivt6 skapat. Våra jag framträder, skapas och omskapas i och genom det som sker mellan oss, mellan subjekten – intersubjektivt.

Det betyder också att vi inte kan få en fullödig bild av den andre utom genom hans eller hennes handlingar tillsammans med andra. Subjektet, jaget, uttrycks och framträder först genom sina handlingar och det är endast handlingar som bär betydelser och mening7.

I själva verket är det ganska enkelt. Alla har vi erfarenhet av att vi lär känna en annan människa först när vi träffas och ”gör” något tillsammans. En män­ niska på gatan lär vi inte känna bara genom att stå och stirra på henne. Vi kan möjligen karakterisera någon genom kläder, utseende, lukt. Men lär känna henne gör vi inte. Vi lär heller inte känna en människa genom att känna till hennes yttre karakteristika eller tillskrivna ”egenskaper”.

En diagnos – schizofreni, bipolär m.fl. – säger oss heller ingenting om vad och vem just den personen är eller vilka möjligheter och handlingskapaciteter hon besitter. Inte heller ackumulerad information om egenskaper, eventuella preferenser och behov8 insamlade genom frågeformulär9.

5 Låt

vara att ”den andre” kan komma mig till tals genom böcker, TV, teater etc genom vilka jag blir delaktig i ett mer abstrakt samspel.

6 Intersubjektivitet ska här således inte uppfattas som ”att vi är överens om att mena samma sak” eller avse interaktion mellan två oberoende individer. Se också von Wright (2000).

7 Det är möjligt att klienterna eller för den delen personal inom socialtjänst och psykiatri inte delar denna jaguppfattning (se Topor 2001 s. 256 ff). Å andra sidan tycks patienternas återhämtnings­ berättelser kunna tolkas så att de i sina sökanden efter sina ”jag” faktiskt återskapar sina jag just i interaktiva (intersubjektiva) processer. Bl.a. därigenom att de pekar på vad andra betytt för dem.

8 Jfr von Wright (2000), s. 25 9 På sina håll förekommer inom socialtjänsten, liksom inom psykiatrin, formulärbaserade infor­ mationsinstrument i syfte att kartlägga ”behov” eller ”funktioner”. I själva verket är de alla en form av ackumulation av förment kunskap om mänskliga subjekt genom att lista yttre karakteristika.

Det handlande subjektet, den konkreta människan – hennes liv, förmågor och behov, är inte åtkomligt genom detta slag av informationsbehandling.

23

Det sociala arbetets elementära former

Det sociala arbetet En möjlig definition av socialt arbete Socialt arbete är ett socialt möte mellan en konkret individ (klienten), själv ett handlande subjekt, med en för denna individ unik uppsättning möjligheter och behov och en annan konkret individ (socialarbetaren) som antingen äger egna, genom sig själv som handlande subjekt, eller disponerar externa resurser att tillgodose den andres behov helt eller delvis. Det sociala arbetets grundläggande (elementära) gestalt eller karaktär beror av mötets sociala former uttryckta genom begreppen sociala responsivitet eller asociala responslöshet och konkret eller abstrakt socialitet.

Genom olika slag av restriktioner disponerar socialarbetaren inte de möjliga resurserna fritt. Lagstiftning, föreskrifter, riktlinjer, ekonomiska begränsningar, systematiska eller ålagda begränsningar av möjliga ”metoder”10, delegationsordningar och liknande begränsar socialarbetarens handlingsfrihet. Det sociala mötets karaktär utöver den elementära nivån tar naturligtvis färg av inte minst klientens problem och behov sådana hon definierar dem själv och av hennes förförståelse av mötet med socialtjänsten – tidigare erfarenheter av ”bemötande”11, skam, ”trots”, ”rättighetsförväntningar – krav” etc. och givetvis socialarbetarens förförståelse av den i någon mening predefinierade eller preklassificerade klient hon möter. Sådana förförståelser hos klient och socialarbetare kan naturligtvis redan inledningsvis ge en bestämd karaktär åt det sociala mötet. Handlingar och handlingssekvenser som följer av detta kan hänföras till det Asplund (aa s. 12) kallar den sociala responsivitetens överbyggnad.

Vi kommer i det följande inte att beröra det sociala mötets och därmed det sociala arbetets möjliga variationsrikedom, dvs. responsivitetens överbyggnad, utan begränsa oss till det sociala arbetets grundkaraktär. Detta är så mycket angelägnare som syftet med hela boken är att belysa olika sidor av 10 I

24

anslutning till begreppet metod bör sägas att antagandet om möjliga ”metoder” (systematiska tekniker med generaliserad tillämplighet) för att angripa något slag av behov, problem eller tillkortakommande, bygger på föreställningen att visst slag av behov, problem etc är sådant att det kan angripas systematiskt lika för alla med en given uppsättning , rationellt begränsade, tekniker.

Men varje föreställning om ”metod” bortser systematiskt från den konkreta individen som ett konkret handlande, unikt subjekt i ett mångskiftande socialt sammanhang. Det betyder inte att en ”metod” i begränsad mening behöver vara oanvändbar. Endast att ”metoden” med nödvändighet lämnar vitala och unika sidor i personens komplexa sociala liv därhän.

11 Begreppet bemötande är i sin vardagliga form ett tämligen oprecist begrepp som kan betyda nästan vad som helst. Vanligtvis läggs adjektiven bra eller dåligt till begreppet för att karakterisera ”bemötandet”. Ordet bemötande betecknar i professionella sammanhang en envägskommunikation från klient till socialarbetare. Det sociala mötet bär på en möjlig ömsesidighet där makten att definiera mötets karaktär främst ligger hos socialarbetaren. Här kommer vi inte att använda begreppet. I stället använder vi de begrepp som introducerats i artikeln – social responsivitet, asocial responslöshet, konkret och abstrakt socialitet. Det vi kallar ”bemötande” i vardagligt tal är en oprecis beteckning på det sociala samspelets grundformer.

Det sociala arbetets elementära former

möten med psykiskt lidande människor. När det gäller just denna grupp av människor förefaller det sociala arbetets elementära former särskilt betydelsefulla. I den fortsatta framställningen nyttjas då Topor (2001) och Andersson (2009) som empiriskt källmaterial.

Vilka är de?

Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) och Spri beskriver i en skrift från 1996 schizofreni på följande sätt: ”vanföreställningar, tankeförloppsstörningar. självförsjunkenhet, känslomässiga störningar, förnimmelsestörningar (hallucinationer) och kognitiva störningar, dvs. störningar i förmågan att ta emot, bearbeta och ge information.” (Topor 2001 s. 255)

Under 2010 har Socialstyrelsen formulerat sina Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – i en preliminär version.

I dessa riktlinjer (SoS 2010, s. 107) beskriver man schizofreni på i huvudsak samma sätt12. ”personerna tenderar att försjunka i sig själva, leva i sin egen värld och te sig inaktiva med nedsatt drivkraft och förändrat känsloliv. Andra förekommande symtom är oförmåga att fatta beslut och tankestörningar. […] hallucinationer och vanföreställningar.”

Psykosen och i synnerhet schizofrenin har i olika sammanhang uppfattats som en mer eller mindre oåterkallelig förlust av jaget (se Topor 2001). Återhämtningsforskningen visar att även svårt störda personer både behåller delar av sina jag, sin erfarenhetsmassa, intakta och responderar socialt för att hantera både sin situation som svårt psykiskt störd och de särskilda erfarenheter som följer med denna situation (se Topor 2001, s. 150 f). Återhämtning från13 svår psykisk störning är en process, som har sin utgångspunkt i klientens handlingar – inte i de professionellas. En sådan process uppstår inte av sig själv. Den uppstår i samspelet med andra. Inte som ett utflöde av ett autonomt subjekt för sig. Att ”förändras” är ett resultat av två eller flera ”subjekt” som ”handlar” (språkhandlingar, konkreta handlingar, gester) tillsammans. Och då blir det viktigt att betrakta de professionellas rol12 Jfr

även Stockholms läns landsting (2008), Regionalt vårdprogram, Schizofreni och andra psykossjukdomar, s. 10 13 Det är angeläget att betona att ”återhämtning” avser en process från en svår psykisk problematik. Återhämtning är således en ”tillfrisknandeprocess” i sig. Svensk psykiatri använder ”återhämtning” som synonym till ”rehabilitering” (jfr Stockholms läns landsting 2008, Regionalt vårdprogram, Schizofreni och andra psykossjukdomar, s. 86). Innebörden av detta är att man uppfattar återhämtning som en återställning av sociala förmågor (boende, arbete etc), s. 87.

25

Evidensbaserade insatser

Evidensbaserade insatser Vilken och vems evidens?

Alain Topor Psykolog och docent i socialt arbete vid Institutionen för Socialt Arbete vid Stockholms Universitet, chef för FoU-enheten, enheten inom Psykiatri Södra Stockholm. Han forskar kring återhämtningsprocessen och sociala förhållandens betydelse för psykiska problem och har publicerat flera böcker, senast (med Marit Borg) ”Relationer som hjälper”.

Anne Denhov Socionom och doktorand vid Institutionen för Socialt arbete vid Stockholms universitet, anställd vid FoU-enheten, Psykiatri Södra Stockholm. Hon har i flera studier intresserat sig för relationernas betydelse i psykiatri, framförallt ur ett brukarperspektiv.

138

I en rad studier har läkemedelsbehandling jämförts med bland annat placebo (”sockerpiller” som ges av personal, som inte vet att den medicin de delar ut är kemiskt overksam, till patienter som är ovetande om detsamma). Vanligtvis visar dessa studier att de nya antidepressiva läkemedlen (SSRI) är effektivare än placebo. De har därför ansetts vara en behandling med högt evidensvärde.

Under senare år har dock flera studier (Elkin et al 1989; Krupnick et al 1996; Kirsch et al 2008) pekat på att dessa resultat kanske inte håller för en vetenskaplig prövning.

I en metastudie (Khan et al 2000) sammanställde forskarna 47 randomiserade kontrollerade studier (RCT) av anti-depressiv behandling. Forskarna kunde inte finna några statistiskt signifikanta skillnader mellan SSRI-preparatens effekt och placebo, varken vid lätta eller svåra depressioner. Endast hos de allra svåraste depressionstillstånden kunde man notera en sådan skillnad.

Deras slutsats blev att ”det verkar inte finnas någon evidens till stöd för att skriva ut antidepressiva läkemedel utom till de allra mest deprimerade patienterna och om alternativa behandlingsinsatser misslyckats” (s. 0266). Trots att studier bedrivs enligt den metod som har utnämnts till ”The golden standard” för att ta fram evidensbaserade insatser, var de kunskaper man fick ut av dessa studier problematiska.

En viktig förklaring till de motsägelsefulla resultaten är att många kunskapsgenomgångar, bland andra de som producerats av Socialstyrelsen endast bygger på data från artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Andra kunskapsgenomgångar baserar sig på all forskning som gjorts och som lämnats in till statliga myndigheter i samband med att ett preparat ska bli godkänt för försäljning i ett land; i USA till Food and Drug Administration (FDA).

Nyare studier pekar på betydande skillnader i resultaten mellan metastudier av publicerade artiklar jämfört med sammanställningar av resultat från alla

Evidensbaserade insatser

studier som genomförts. Turner et al (2008) studerade 74 studier av antidepressiv läkemedelsbehandling, som lämnats in till FDA. De upptäckte att 94 % av de publicerade artiklarna var positiva till det preparat de undersökte. Tog man hänsyn till alla studier av samma preparat, så var det endast 51 % som var positiva. Turner och hans medförfattare konstaterade att även i studier med ett negativt utfall kunde forskarna välja att publicera endast de aspekter som pekade på ett positivt resultat. Deras slutsats är att denna typ av skevhet hind­ rar kunskapsutveckling och leder till att klinisk personal vilseleds till att fatta felaktiga beslut.

Tanken att insatserna inom socialtjänsten och psykiatrin ska vara evidensbaserade har vunnit terräng under det senaste decenniet. Det är svårt, för att inte säga omöjligt, att som social- eller vårdarbetare, vara ointresserad av att ens arbete verkligen hjälper brukarna. Och det är lika självklart att ens insatser inte ska skada dem man är anställd för att hjälpa.

Men om många är överens om vikten av att arbeta med evidensbaserade insatser, så råder det långt ifrån samma konsensus när det gäller vad som verkligen hjälper och hur man ska ta reda på det som bäst hjälper just den konkreta personen som söker hjälp.

Det finns dock en bred samstämmighet om att evidensbaserade insatser ska bygga på en avvägning mellan tre kunskapskällor i varje enskilt ”fall”. De tre kunskapskällorna är: • forskningsresultat • den professionelles erfarenheter • brukarens erfarenheter och preferenser.

Enskilda forskare och forskargrupper (Sackett et al, 2000) samt ett flertal myndigheter såsom Socialstyrelsen och Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) hänvisar till en sådan avvägning i sina skrifter och på sina hemsidor.

I detta bidrag ansluter vi oss till denna definition och kommer därför att presentera och problematisera var och en av dessa källor. Vi hoppas att denna problematisering kan lyfta fram såväl styrkor som svagheter hos respektive källa och därmed bidra till att förankra behovet av avvägningar mellan de tre.

Forskningsresultaten Även bland dem som accepterar att evidensbaserade insatser i varje konkret fall ska bygga på en avvägning mellan forskning och de professionellas och brukarnas erfarenheter, finns en tendens att lägga ett ensidigt fokus på forskningsresultat. Därför kommer vi att ägna stort utrymme åt just denna källa till evidensbaserade insatser.

Forskningsresultat är en viktig källa till kunskap. Men hänvisning till forsk-

139

Evidensbaserade insatser

ning ger också ett sken av objektivitet. Forskningsresultat presenteras ofta som ”sanningen”. Dock ger forskningsresultat sällan upphov till de entydiga och hållbara svar som många hoppas på. Hänvisning till forskningsresultat väcker istället många frågor.

En sådan fråga är: Vilken forskning; vilka forskningsmetoder leder till värdefull kunskap? När det gäller evidensbaserade insatser har en bestämd forskningsmetod, randomiserade kontrollerade studier (RCT), och i andra hand andra experimentella studier, vunnit en speciell ställning för att uppnå ”the golden standard”. Följden har blivit att forskningsresultat som uppnåtts med andra metoder inte beaktas alls eller beaktas som mindre betydelsefulla och sällan tas med i olika kunskapssammanställningar och underlag till Nationella Riktlinjer. I exempelvis Socialstyrelsens kunskapssammanställning om ”Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni eller bipolär sjukdom” (2006) fann expertgruppen, som genomförde sammanställningen, 291 översikter av studier riktade till människor med en schizofrenidiagnos och ”tidigt insjuknande i psykossjukdom”. Fyra av dessa studier inkluderades i Socialstyrelsens översikt. För bipolär sjukdom påträffades 527 översikter, men endast tre inkluderades.

Hydén (2008) beskriver en liknande process när det gällde sociala metoder för kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Denna expertgrupp fann 5 926 vetenskapliga artiklar. 240 av dem granskades närmare. Till sist återstod 26 artiklar till kunskapssammanställningens förfogande. I båda fallen angavs som främsta skäl att utesluta studier från sammanställningarna, att de ”inte innehöll studier av tillräckligt hög kvalitet enligt RCT-modellens krav.” (s. 10) Och Hydén fortsätter: ”Eftersom urvalet artiklar som slutligen inkluderas i översikten inte är representativt för helheten artiklar som återfinns i databaserna, vet inte den presumtive brukaren av kunskapsöversiktens resultat om det finns väl beskrivna och beprövade behandlingsinsatser som inte inkluderats, därför att de utvärderats med en metod som RCT-modellen avvisar.” (s. 13) En del forskare anser att olika frågor och olika sammanhang ska undersökas med olika metoder och att en och samma forskningsmetod inte alltid kan vara den lämpligaste och dessutom utgöra ett kriterium för att utesluta kunskap som uppnåtts på andra vägar (Thornicroft & Tansella, 2002).

Randomiserade kontrollerade studier/RCT

140

Alla forskningsmetoder har sina problem och begränsningar. Då RCT intar en så pass central roll i framtagningen av forskningsresultat till evidensbaserade insatser ska vi uppehålla oss vid denna typ av studier.

RCT är en utmärkt metod för att studera en del fenomen inom det psykiatriska fältet, exempelvis olika läkemedels effektivitet. RCT ställer höga krav på forskningsdesign och process.

Evidensbaserade insatser

Hur ska en RCT gå till? Utgångspunkten är en klart avgränsad insats, exempelvis ett läkemedel, som utvecklats för att hjälpa en klart definierad grupp brukare med en specifik diagnos. En representativ grupp brukare med denna problematik tas fram och delas slumpvis i två eller flera grupper. Den ena gruppen får den insats som ska undersökas och de andra får andra insatser.

Insatserna ska ges ”dubbel blind”, vilket innebär att varken den personal som delar ut medicinen eller patienten som tar den ska veta om det är frågan om det nya preparatet eller ett gammalt eller, eventuellt, ett placebopreparat. Vissa forskare talar även om behovet av ”trippel blind”, då inte heller forskaren som bearbetar insamlade data vet vilka behandlingars resultat han analyserar.

Mätningar av patienternas tillstånd görs innan och efter insatsen sätts in. Den grupp som uppnått de största förbättringarna anses då ha fått den mest effektiva insatsen; den med den högsta evidensen. För att fastställa en insats evidensgrad krävs vanligtvis resultat från flera sådana studier. När flera studier föreligger kan deras resultat arbetas ihop i en metastudie (mer om metastudier nedan).

Medicinska prövningar görs på detta sätt, innan ett nytt läkemedel tillåts säljas. På så sätt strävar man efter att, på ett strukturerat sätt, ta fram de bästa läkemedlen, med de lindrigaste biverkningarna för varje given diagnosgrupp.

Detta till synes enkla förfarande medför dock en rad svårigheter när det ska tillämpas i verkligheten. Ytterligare svårigheter uppstår när man vill överföra en forskningsmetod som RCT till psykiska och sociala problem och insatser.

Vilka patienter?

Redan när man ska ta ut en grupp brukare med en och samma problematik/ diagnos uppstår vissa problem. I en RCT bör alla brukare ha samma diagnos, och enbart denna diagnos. Idag har många patienter inom den psykiatriska vården flera olika diagnoser samtidigt. Därmed blir många av de patienter som behandlingspersonalen möter i sitt arbete uteslutna från RCT. Upp till 70 % av patienter med en viss diagnos kan bli uteslutna, enbart av detta skäl.

Frågan blir då i vilken utsträckning de resultat, som uppmäts i denna typ av studier (”Efficacy”), som egentligen handlar om en speciell och begränsad undergrupp av patienter med enbart den diagnosen, kan anses vara giltiga för alla patienter med denna diagnos bland andra diagnoser, som personalen möter i sitt arbete (”Effectivness”) (Thornicroft et al 1998a & b; Bentall 2010).

Det handlar egentligen om ett systematiskt bortfall som är inbyggt i forskningsmetoden, men som man sällan tar hänsyn till.

Vilka räknar forskaren med?

Ett annat bortfall kan påverka resultatet av en studie. Frågan är nämligen vilka patienter som räknas med i de resultat som presenteras. Forskarna kan välja att räkna på alla de patienter som ingick i studien från början eller enbart på dem

141

Evidensbaserade insatser

som fullföljt studien. Då detta bortfall kan vara omfattande och systematiskt kan forskarens val få en avsevärd inverkan på resultatet. I t.ex. läkemedels­ prövningsstudier kan många patienter hoppa av till följd av besvärliga biverk­ ningar eller för att medicinen inte hjälper dem mot deras symtom. Antalet personer som inte får några positiva effekter av antipsykotisk medicinering är svår att uppskatta. Bentall (2010) skriver att en uppskattning är att mellan var fjärde och var tredje som tar sådana mediciner inte svarar på dem (”antipsy­ chotic non responders”) (s. 222). Om många, som inte svarar på en medicin eller får besvärliga biverkningar, hoppar av en studie och inte ingår i underla­ get till de statistiska bearbetningarna som görs, kan de resultat som presente­ ras ifrågasättas.

Problematiska diagnoskategorier Ytterligare en svårighet i detta sammanhang är att de psykiatriska diagnoserna är en osäker grund att vila på.

Olika diagnosmanualer anger olika kriterier för symtomen för samma dia­ gnos. En diagnos som schizofreni kan, enligt den amerikanska psykiatriska föreningens diagnosmanual (DSM IV TR; APA 2000), enbart ges till en patient som uppvisat vissa symtom i minst sex månader. Enligt Världshälsoorganisa­ tionens diagnosmanual (ICD 10; WHO 2010) räcker det med en månad.

Diagnosmanualerna kommer ut i nya upplagor, där diagnoskriterierna och diagnoserna själva kan förändras och till och med försvinna; hur pass giltiga är forskningsresultat som uppnåtts med gamla diagnoskriterier?

Samma patient kan få olika diagnoser av olika psykiatrer, även om de använ­ der sig av samma diagnoskriterier..

Personer med samma diagnos är mycket olika sinsemellan (Slade & Priebe 2001), vilket innebär att en typ av hjälp som passar den ene inte är lämplig och effektiv för den andre, även om de har samma diagnos.

Effektivt – jämfört med vad?

142

Resultatet för en insats i en RCT beror på vilka andra insatser den jämförs med. I många studier jämförs en ny specifik insats med ”vanlig behandling” (”Treatment as Usual”; ”TaU”). Personalen som ska erbjuda den nya behand­ lingen får då ofta en speciell utbildning och uppmärksamhet. Den nya insat­ sen framställs i positiva termer och en självklar utgångspunkt för försöket är att den nya behandlingen ska vara mer effektiv och ha färre och svagare biverk­ ningar än de gamla. På så sätt byggs en förväntan upp hos den personal, som ska erbjuda denna behandling, att deras insats är mer effektiv. De förhopp­ ningar som därmed knyts till den nya behandlingen förmedlas på olika sätt från personalen till deras patienter. Detta hopp om bättring och bot har visat sig kunna påverka behandlingsresultaten för många åkommor, oberoende av

Evidensbaserade insatser

insatsens innehåll. Det är det som vanligtvis kallas för ”placeboeffekten” (Åsberg 2000) .

Den personal som däremot fortsätter att erbjuda den traditionella behand­ lingen vet att deras kollegor får pröva någonting nytt och förhoppningsvis mer verkningsfullt än deras egna insatser. De får inte vara med på utbildningar och andra satsningar. De saknar därmed anledning att känna stolthet över och tillförsikt inför sina insatser och därmed grund att förmedla hopp till sina patienter.

Många sådana RCT som jämför en ny insats med TaU kommer fram till att den nya insatsen är bättre än den vanliga, gamla behandlingen. Dessa resultat håller dock inte alltid när den nya insatsen jämförs med en annan insats, som introduceras med samma understöd.

Placebo eller nocebo?

Forskning och forskningsresultat är svåra att tolka även då det gäller läkeme­ del. Dessa studier kan nämligen vara behäftade med ett stort vetenskapligt och etiskt problem. Ett förfarande vid placebostudier av läkemedel är att man avbryter behandlingen för de patienter som deltar i studien. Försöksgruppen får då istället ett nytt, och förhoppningsvis effektivare, läkemedel. Kontroll­ gruppen får däremot en verkningslös substans istället för den neuroleptika de behandlats med tidigare. Vad patienterna utsätt för då är exakt det de annars varnas för att göra; att plötsligt avbryta sin läkemedelsbehandling. Ett sådant avbrott leder ofta till ett psykotiskt genombrott eftersom kroppen/hjärnan bli­ vit tillvand vid en viss kemisk påverkan och kompenserar för den när den uteblir. Sådana studier brukar visa på det nya läkemedlets fördelar, men borde inte anses ha med vetenskaplig forskning att göra.

Sammanhangets betydelse När man ska implementera resultaten från en studie till en annan plats, ett annat land, kan den ”vanliga behandlingen” (”TaU”) på den nya platsen vara en helt annan än den där studien genomfördes. Därmed kan man inte veta om den nya insatsen är bättre än TaU på den nya platsen. Till exempel kan det vara vanskligt att överföra resultat från USA till Sverige då det sociala sammanhanget, inklu­ sive välfärds- och sjukvårdssystemet, skiljer sig betydligt mellan de båda län­ derna, vilket inverkar på olika behandlingsinsatsers resultat. Dock bedöms ofta en insats evidensgrad just på basis av studier som är genomförda under helt andra villkor än dem som råder i Sverige. Svårigheter med att implementera vissa insatser, som dessutom kräver stor trohet mot en förbestämd manual, kan delvis förklaras mot denna bakgrund. Det som tolkas som ett motstånd mot nya metoder behöver inte vara irrationellt, utan baseras på brukarnas och de profes­ sionellas erfarenhetskunskap i det sammanhang där de verkar.

143

Människor drabbas av psykiska problem. Det är problem som uppstår i sociala sammanhang oavsett vilken förklaring, medicinsk eller psykologisk, man tillgriper för att förstå dem. Människor söker hjälp i sociala sammanhang.

Psykiatrin är ett sådant, socialtjänsten ett annat och den terapeutiska relationen är i grunden social. Det är arenor där professionella möter den psykiskt lidande människan.

Socialtjänsten har sedan årtionden ansvar för att hjälpa människor med psykiska svårigheter. I och genom det sociala arbetet formas en annorlunda praktik och nya kunskaper utvecklas. Kunskaper från socialvetenskaperna får relevans i denna praktik och kunskapsutveckling.

Psykiatri som socialt arbete är en lärobok där olika forskare och författare undersöker psykiska problem och deras sammanhang som sociala fenomen.

Innehåll MAGNUS SUNDGREN, ALAIN TOPOR

Introduktion

ALAIN TOPOR

Återhämtning Vad är det? Vad hjälper? Hur kan professionella bidra?

MAGNUS SUNDGREN

Det sociala arbetets elementära former

ANNE DENHOV

Hjälpande relationer

GUNNEL ANDERSSON

Boendestöd – samspel, vardagsverklighet och självbild

LARRY DAVIDSON

Nöjen, glädje och andra positiva livshändelser

LISBETH SACHS

Transkulturell psykiatri

BENGT STARRIN

Skam, stigma och psykisk ohälsa

EMMA FREIMAN

Normkritik och genusperspektiv inom psykiatri och socialt arbete

ALAIN TOPOR, ANNE DENHOV

Evidensbaserade insatser

MAGNUS SUNDGREN

Socialtjänsten och de psykiskt funktionshindrade

ISBN 978-91-523-0814-1

www.bonnierutbildning.se

(523-0814-1)