9789144092447

Smärta

och smärtbehandling hos barn och ungdomar

Redaktörer

Stefan Lundeberg Gunnar L Olsson

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37741 ISBN 978-91-44-09244-7 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Interak, Poland 2016

INNEHÅLL

Förord 11 Författarpresentation 13

1 Smärtfysiologi, smärtsinnets utveckling och kognitiv utveckling 15 Smärtfysiologi 15 Ja n Pe r s s on

Smärtfenomenologi, historik 16 Evolutionsbiologi 18 Cerebrala mekanismer 19 Spinotalamokortikala smärtbanor (smärtbanor från ryggmärg till hjärnbark via talamus) 21 Dorsalrotsgangliet 24 Perifera smärtmekanismer 24 Sensitisering 27 Smärtmodulering 28 Smärtkategorier 30 Kliniskt förhållningssätt till smärtfysiologin 33 Grundläggande förhållningssätt 33 Smärtanalys 33 Referenser 34 Smärtsinnets biologiska utveckling 36 Björ n A L a r s s on

Neuroanatomi, neurofysiologi och neurokemi 36 Neuroanatomi 37 © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

3

Innehåll

Neurofysiologi 38 Neurokemi 38 Sammanfattning 39 Det fungerande smärtsinnet 39 Smärthämningssystem 41 Programmerad neuronal celldöd och kompetitiv interaktion mellan nervceller 41 Disinhibition, exitotoxicitet 43 Sammanfattning 43 Smärtminne 43 Hjärnans fortsatta utveckling 44 Referenser 45 Betydelsen av kognitiv utveckling för hantering av vårdprocedurer och relaterat obehag 48 C a m i l l a W i w e L i p sk e r

Bakgrund 48 Kognitiv utveckling 49 Det sensomotoriska stadiet (0−2 år) 49 Det preoperationella stadiet (2−cirka 7 år) 50 De konkreta operationernas stadium (cirka 7−11 år) 51 De formella operationernas stadium (från 11−12 år till vuxen ålder) 52 Coping 53 Sammanfattning 53 Referenser 54

2 Bemötande av barn och unga i vårdsituationer 57 M aja S öde r bäck Barnrättsperspektiv 57 Barnkompetens 58 Barnets kompetens 59 Kommunikation och lärande 61 Delaktighet 62 Delaktighetsnivåer 65 Referenser 67 4

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

Innehåll

3 Bedömning av barns akuta smärtupplevelse 69 St e fa n N i l s s on När ska smärta hos barn bedömas/skattas? 69 I den kliniska vardagen 70 Smärtskattning inom smärtforskning med barn 73 I samband med kvalitetsutveckling på mottagning eller avdelning 74 Självrapporterad smärta, oro, ångest och stress 75 Visuella och numeriska skalor 76 Verbal numerisk skattningsskala 76 Coloured Analogue Scale (CAS) 76 Visuell Analog Skala (VAS) 77 Ansiktsskalor 77 Smärtskattning hos barn med kommunikationssvårigheter 79 Smärtteckning 79 Smärtdagbok 80 Oro, ångest och stress i relation till smärtskattning 81 Children’s Fear Scale 81 Facial Affective Scale 81 Föräldrarapporterad smärta 84 Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM) 85 Smärtskattning utifrån observation av barnet 85 Procedursmärta och akut eller postoperativ smärta 87 Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) 88 COMFORT-B 88 Intensivvård och smärtskattning 88 Smärtskattning hos barn med funktionsnedsättning 92 Smärtskattning som baseras på fysiologiska mätvärden 93 Referenser 94

4 Farmakologisk behandling av nociceptiv och neuropatisk smärta 97 St e fa n Lu n de be rg Målsättning 97 Behandlingsstrategi 97 Bemötande 100 Farmakologi – kinetik och dynamik 101 © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5

Innehåll

Analgetika 102 Lokalbedövningsmedel 103 Paracetamol 106 Cox-hämmare (NSAID) 108 Alfa-2-adrenerga receptoragonister (klonidin och dexmedetomidin) 110 Opioider 112 Morfin 116 Ketobemidon 117 Oxikodon 118 Metadon 119 Kodein 119 Fentanyl 119 Alfentanil 120 Sufentanil 121 Remifentanil 121 Buprenorfin 121 Ketamin och s-ketamin 122 Gabapentin och pregabalin 124 Tricykliska antidepressiva medel (TCA) 125 Tramadol 125 Tapentadol 126 Lustgas 126 Behandling av biverkningar vid analgetikaterapi 127 Analgetika som inte ska användas till barn och ungdomar 131 Kodein 131 Tramadol 131 Procedursmärta 131 Analgetika och sedering vid procedursmärta 134 Lokalbedövningsmedel 135 Paracetamol och cox-hämmare (NSAID) 136 Lustgas 136 Alfa-2-agonister (klonidin, dexmedetomidin) 137 S-ketamin och ketamin 138 Opioider 139 Komplementära metoder 141 Sockerlösningar 141 6

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Långvarig smärta 142 Läkemedel och dosering 143 Säkerhet 143 När smärtbehandlingen inte fungerar 144 Sammanfattning 146 Referenser 147

5 Långvarig och återkommande smärta 149 Prevalens 149 U l l a C av e r i u s

Prevalens hos vuxna 149 Prevalens hos barn och ungdomar 150 Var gör det ont? 150 Försvinner smärtan när man blir äldre? 152 Långvarig postoperativ smärta 153 Tillgången på smärtverksamheter för barn i Sverige 155 Referenser 155 Långvarig smärta hos barn och ungdomar 157 Gu n na r L Ol s s on

Smärtanalys 157 Anamnes 158 Klinisk undersökning 162 Sammanfattande bedömning och planering 162 Frågeformulär och mätinstrument 163 Sjukvårdens språk 164 Analgetikatest 164 Orsaker till långvarig smärta 165 Nociceptiv smärta 165 Neuropatisk smärta 166 Neuropatier 170 Neuralgier 171 Central neuropatisk smärta 172 Nervtrauma 172 Neuropatisk smärta vid cancer 174 © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

7

Innehåll

Behandling 174 Nociceptiv och neuropatisk smärta 174 Långvarig smärta av okänd orsak 175 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 175 Perspektivskifte och acceptans 176 Uppföljning 185 Smärtsyndrom 185 Sömn 189 Andra symtom och samsjuklighet 189 Complex regional pain syndrome (CRPS) typ I och II 189 Definition och diagnos 189 Mekanism 191 Lokalisation 191 Prevalens 191 Riskfaktorer 192 Smärta 192 Dysautonomi 192 Motorpåverkan 193 Differentialdiagnos och utredning 194 Behandling 194 Prognos 196 Organisation av smärtbehandling till barn 196 Referenser 196 Psykiatriska aspekter av långvarig smärta 199 C a m i l l a W i w e L i p sk e r

Mekanismer 199 Betydelsen av svårigheter inom exekutiv funktion för långvarig smärta 200 Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och långvarig smärta 201 Slutsatser kring samsjuklighet mellan långvarig smärta och psykiatrisk problematik 202 Sammanfattning 203 Referenser 203

8

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

Innehåll

6 Nyfödda barns smärta 205 E l isa bet h Nor m a n & M at s E r i k s s on Introduktion 205 Smärtskattning 208 Icke-farmakologisk smärtbehandling 210 Optimerad vårdmiljö 211 Beteendestödjande åtgärder 212 Farmakologisk smärtbehandling 213 Procedursmärta 214 Postoperativ eller annan akut kontinuerlig smärta 219 Långvarig smärta/stress, till exempel vid respiratorbehandling 221 Abstinens och avveckling av analgetisk behandling 223 Sammanfattning och visioner 224 Referenser 225

7 Fysioterapi och komplementära metoder 227 Sa r a Hol m & Eva G åv e Smärtbedömning 228 Smärtanamnes 228 Undersökning 229 Sammanfattning och analys 230 Fysioterapeutisk behandling 230 Grundläggande träning av färdigheter 231 Tillämpade färdigheter 232 Generalisering 232 Bibehållande av färdigheter samt återfallsprevention 232 Träning och hemuppgifter 233 Att förstå smärta 233 Specifika behandlingsåtgärder och fysikaliska behandlingsmetoder 234 Fysisk träning som smärtlindring 234 Avspänning 235 När det gör ont att träna 235 Motivation och att ha tilltro till sin egen förmåga 236 Rörelse- eller smärtrelaterad rädsla 237

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

9

Innehåll

Överdriven vaksamhet mot kroppsliga signaler 238 Fysikaliska behandlingsmetoder 238 Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) 238 Akupunktur 240 Värme och kyla 241 Referenser 242 Sakregister 245

10

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

KAPITEL 5

Långvarig och återkommande smärta

Prevalens U l l a C av e r i us

Att leva med långvarig eller återkommande smärta medför stort lidande. Hos många får det påverkan på den dagliga funktionen och möjligheten att leva ett liv med upplevd god livskvalitet. Hur vanligt är detta hos barn och ungdomar?

Prevalens hos vuxna Vi kan börja med att titta på hur det ser ut bland vuxna där problemets omfattning är väl studerad. I en stor europeisk studie av Breivik publicerad 2006 påvisades att 19 procent av den vuxna populationen i Europa led av måttlig till svår kronisk smärta. Smärtan hade fått stor påverkan på livskvaliteten sett till mående, sociala faktorer och arbete. 21 procent hade diagnosticerats med depression i samband med sin smärta och så många som 61 procent var begränsade i sin arbetsförmåga helt eller delvis.

Enbart 2 procent träffade en smärtspecialist och en stor andel (40 procent) fick otillräcklig behandling (1). En rapport gjordes samma år av SBU och man räknade ut att direkta och indirekta kostnader för vuxna med kronisk smärta i Sverige uppgick till den astronomiska summan av 87,5 miljarder kronor. Senare studier har visat på ännu högre prevalens och kostnader (2).

Om vi leker med tanken att många av dessa vuxna haft smärta redan som barn eller tonåringar, skulle man då inte vilja förebygga att smärt­problemet fortsatte upp i vuxen ålder? Det skulle vara en besparing humanitärt och ekonomiskt för såväl individen som samhället. Hur ser det egent­ligen ut för barn? © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

149

Ulla Caverius

Prevalens hos barn och ungdomar Långvarig eller återkommande smärta hos barn och ungdomar har länge varit bristfälligt beskriven, men de senaste åren har flera stora epidemiologiska studier visat på en förekomst som är jämförbar med de vuxnas i omfattning. Studier visar att 25 procent av alla barn mellan 0–18 år i västvärlden har upplevt återkommande smärta de senaste tre månaderna. Det innebär inte att alla är i behov av professionell hjälp, men cirka 5–15 procent lider av en smärta som bedöms som svår långvarig smärta. Svår långvarig eller återkommande smärta definieras som kontinuerlig eller återkommande minst en gång i veckan och med en smärta skattad till NRS 5 eller mer (3).

Var gör det ont?

De vanligaste lokalerna för smärtan är huvud, mage, muskler, leder och rygg (tabell 5.1). Hos yngre barn är buksmärtor vanligast, men hos äldre dominerar huvudvärk. En tredjedel av de barn som rapporterar långvarig smärta har ont på flera ställen och generaliserad smärta är vanligt. Prevalensen ökar kraftigt med stigande ålder och är i tonåren dubbelt så vanlig hos flickor som hos pojkar. Man spekulerar i om detta är genetiskt, hormonellt och/ eller socialt betingat. Endast i åldern 0–3 år är det vanligare med långvarig smärta hos pojkar än hos flickor. Pojkar anger mer sällan smärta på flera ställen och de beskriver oftast smärta i nedre extremiteterna.

Prevalensen varierar kraftigt i studierna på barn. Det finns stora skillnader epidemiologiskt mellan studier gjorda på barn i normalpopulationen och sjukhusbaserade studier och andra skillnader i studieupplägg. Risk­ faktorerna varierar mellan studierna, men återkommande anges stress, oro, låg självkänsla, depression och annan humörspåverkan, smärta hos andra i familjen och skolproblem. Vi kikar in lite på de enskilda symtomen: Det vanligaste symtomet är huvudvärk, som ofta beskrivs förändrad över tid (4). Om vi skiljer på migrän (med eller utan aura) och spänningshuvudvärk, rapporteras prevalensen för migrän till 3−10 procent (median 8 procent) och förspänningshuvudvärk 1−73 procent (median 25 procent). Sjukhusbaserade studier visade att hos 30−40 procent försvann huvud­värken spontant och cirka 50 procent hade förbättrats vid 5–10 års uppföljning. Majoriteten av barn med huvudvärk har ont på fler ställen, vanligen rygg eller mage.

Näst vanligaste smärtsymtomet är buksmärta och hos barn inneliggande 150

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

Tabell 5.1 Prevalens av de vanligaste lokalerna för smärta hos barn < 18 år.

Systematisk artikelgenomgång. Pain 2011, King S m.fl.

Smärttyp

Prevalens Skillnad i ålder

KönsPsykosociala/demografiska faktorer skillnad kopplade till ökad prevalens

Huvudvärk 8–83% (HV)

Äldre > yngre

>

Oro/ångest, depression; låg självkänsla (); andra i familjen har HV; låg SES*

Buksmärtor 4–53%

Yngre > äldre

>

SES*; emotionella symptom skolstress

Rygg­ smärtor

14–24%

Äldre > yngre

>

Emotionella symptom (i vissa studier)

Muskulo­ skelettal/ extremi­ tetssmärta

4–40%

Äldre > yngre

>

Nedstämdhet ()

Smärta på 4–49% flera ställen

Oklart

>

Kroniska hälsoproblem; multipla flyttar; låg skolprestation; färre kamratkontakter

Annan/ 5–88% generalise­ rad smärta

Oklart

>

Låg självskattad hälsa; nedstämd och irriterad; dåligt humör; nervös

Hög prevalens av långvarig smärta (LVS) hos barn < 18 år. LVS generellt vanligare hos flickor och ökar med åldern, med undantag för buksmärtor. Psykosociala variabler påverkar prevalensen av smärta. (Stor variation i prevalens på grund av skillnader i rapportering i olika studier.) *

SES, socioekonomisk status. (motstridiga resultat i olika studier)

på sjukhus med långvarig smärta var buksmärtor den vanligaste orsaken (5).

Magsmärtor är ofta återkommande snarare än kontinuerliga och en vanlig benämning är RAP (recurrent abdominal pain). Ett flertal riskfaktorer har identifierats som stress och oro i allmänhet, men något som alltid bör hållas i minnet när man möter barn med långvariga buksmärtor är att psykiska trauman och sexuellt utnyttjande är vanligt (6).

Ryggsmärta är en mindre vanlig anledning till långvarig smärta hos barn än hos vuxna, men ökar med åldern. Barn med ryggsmärtor har ofta ont på fler ställen samtidigt och vanligast är en kombination av ryggvärk, huvudvärk och magvärk. I en del studier ingår ryggsmärta inom gruppen muskuloskelettal smärta. © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

151

Ulla Caverius

Den vanligaste lokalisationen för muskuloskelettal smärta (MSS) är nacksmärta. MSS är ofta återkommande snarare än kontinuerlig, speciellt i yngre åldrar, och kan förekomma regionalt (på ett ställe) eller kombinerat (på flera ställen). I en stor finsk studie anges prevalensen av MSS i 10−12-årsåldern (prepubertalt) till 32 procent. Siffran ökar med åldern och övriga riskfaktorer för att smärtan ska återkomma är kön (vanligare hos flickor än pojkar), hög påverkan på daglig aktivitet som skola, fysisk aktivitet och fritid samt det författarna kallar psykosomatiska symtom (huvudvärk, magsmärtor, dagtrötthet, sömnproblem och nedstämdhet). Kombinerad smärta samt hypermobilitet är andra riskfaktorer och hypermobilitet ökar risken för återkommande muskuloskelettal smärta med 30 procent. Regional smärta har bättre prognos än kombinerad (7).

Generaliserad smärta (WSP = widespread pain) ökar också med åldern från prepubertet till 15 procent i 14−16-årsåldern, vilket är i nivå med förekomsten av WSP hos vuxna. Förutom ökande ålder är att vara flicka, vara nedstämd eller ha ryggsmärta riskfaktorer för utveckling av WSP (8).

Liksom för vuxna kan långvarig smärta hos barn och ungdomar ha en omfattande påverkan på livskvalitet och daglig funktion. Exempelvis skolgång, fritidsaktiviteter och relationen till vänner och familj påverkas. En samsjuklighet med psykiatriska diagnoser ses där ångest och depression är vanligt förekommande (5, 9).

Försvinner smärtan när man blir äldre?

Hur många av vuxna som haft smärta redan som barn är inte helt klarlagt, men det finns indikation på att det är vanligt. Förloppet tycks vara mer varierande och kanske med bättre prognos än hos vuxna, men en icke-försumbar mängd barn har kvar sin smärta upp i vuxen ålder. I Breiviks stora prevalens­ studie 2006 hade personerna haft smärta i 2–15 år vid intervjun. I en nederländsk prevalens­studie kunde man konstatera att 30−45 procent i en normal­ population av barn och ungdomar med långvarig benign smärta, som inte fått behandling, hade kvar sin smärta vid en uppföljning två år senare.

Vid fyraårsuppföljning av barn med muskuloskelettal smärta (MSS) angav så mycket som 63 procent av barnen att de fortfarande hade ont.

Nacken var vanligaste smärtlokalisationen hos barn, med ihållande eller återkommande MSS. Många vuxna med fibromyalgi anger att de haft MSS, 152

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

framför allt i rygg och nacke, innan de utvecklade sin fibromyalgi. Kardial­ symtomet vid fibromyalgi hos vuxna är generaliserad smärta (WSP). Prognosen för WSP hos de yngre barnen tycks vara bättre än hos vuxna. Mindre än 1 procent av de prepubertala barnen med WSP återfinns i gruppen med generaliserad smärta som tonåringar. Dessvärre finns det åtskilliga studier som visar ett kroniskt förlopp för WSP hos vuxna, men det saknas fort­ farande longitudinella studier som belyser förhållandet mellan tonåringar och vuxna med WSP. Är fibromyalgi en vuxensjukdom eller är det fibromyalgi hos barn också, men med bättre prognos? Vad påverkar prognosen?

Det finns övertygande evidens för att kön, psykologiska faktorer och rygg/ nacksmärta utgör riskfaktorer för WSP och fibromyalgi hos vuxna, alltså samma som påvisats hos barn och ungdomar. Kan vi identifiera dem redan som barn och tonåringar och förebygga kronisk WSP? Longitudinella studier, mer specifikt inriktade på en viss typ av smärta som huvudvärk, rygg- och buksmärtor, rapporterar att 34–73 procent av barn som haft långvarig smärta hade kvar sin smärta som vuxna. Många barn med återkommande buksmärtor har kvarstående bukbesvär som vuxna.

Det finns en stark koppling mellan RAP som barn och IBS (irritable bowel syndrome) som vuxen (6, 8).

Långvarig postoperativ smärta Tråkigt nog kan akut postoperativ smärta utvecklas till långvarig (chronic post surgical pain). Många tror att långvarig smärta efter en operation beror på att något är fel eller att misstag begåtts, vilket inte alls behöver vara fallet.

CPSP är ibland en oundviklig konsekvens av kirurgin och borde informeras om som en riskfaktor på samma sätt som postoperativa infektioner. Kunskapen om risken för CPSP är dessvärre låg hos både patienter och läkare.

Hos vuxna är vetskapen om CPSP numer väldokumenterad och man räknar med att 10−50 procent utvecklar CPSP beroende på typ av kirurgi.

I vissa studier anges upp till 80 procent om all kirurgi räknas med. Nervskada under kirurgin har länge påtalats som en bakomliggande mekanism för utveckling av CPSP hos vuxna. Det förklarar inte alla fall av CPSP och i flera studier förklaras CPSP som en följd av central sensitisering (ökad smärtkänslighet på grund av förändringar i smärtsignalering).

Kausaliteten är komplex, men otvetydigt krävs det ett trauma (kirur© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

153

Ulla Caverius

gin) och förändrad funktion för att initiera utvecklingen av CPSP. Eftersom inte alla utvecklar CPSP efter samma typ av ingrepp måste annat förklara uppkomst och utveckling. Flertal riskfaktorer har beskrivits, såväl patient­relaterade som medicinska. Till dessa hör genetiska faktorer, ålder, tidigare erfarenheter, sjukdomshistoria, pågående smärta och psykosociala faktorer. Till detta adderas omgivningsfaktorer, exempelvis typ av kirurgiskt ingrepp, anestesi, perioperativ smärtlindring och annan behandling. Ångest, oro och katastrofiering utgör riskfaktorer för svår akut smärta i det postoperativa förloppet och det finns övertygande evidens för att hög smärtintensitet postoperativt är en riskfaktor för utveckling av CPSP. Det psykiska måendet och katastrofiering utgör i sig också riskfaktorer för utveckling av CPSP (10, 11).

Hos barn är CPSP inte lika väl beskrivet. Det uppges vara mindre vanligt än hos vuxna, men definitivt inte försumbart. 11−22 procent av barnen beskriver smärta ett år efter större kirurgi som bukkirurgi, skolioskirurgi och annan stor ortopedisk och torakal kirurgi. Kopplingen till typ av kirurgi och neurogen smärta saknas. Däremot utgör utdraget smärtobehag efter operation en riskfaktor för smärta ett halvår senare. Den tydligaste risk­ faktorn för dessa barn är föräldrarnas oro för barnets smärta och katastrofiering, vilket också är den starkaste, vidmakthållande riskfaktorn för CPSP efter ett år. Många skattar sin livskvalitet som påverkad, både socialt och fysiskt. Det säger oss något om vikten att se smärta som någonting mer än en ren fysiologisk företeelse (12, 13).

Det verkar som mindre barn har mindre risk för att utveckla CPSP. Typen av kirurgi tycks påverka liksom psykosociala faktorer. Studier av hur pågående smärta vid kirurgi påverkar prevalensen av CPSP saknas. Beror den lägre prevalensen på faktorer som studieupplägg, högre neuronal plasticitet, genomsnittligt kortare kirurgiska ingrepp eller kanske mindre förväntad oro för smärta postoperativt hos barnpatienten jämfört med vuxenpatienten? Skulle fler prospektiva studier där klinisk undersökning och testning inkluderades och adekvata uppföljningstider ge andra prevalenssiffror?

Liksom hos vuxna ställer man sig frågorna ”Hur kan man förebygga uppkomsten av CPSP?”, ”Vilka faktorer bidrar till att smärtan vidmakthålls?” och ”Hur ska vi behandla CPSP?”. Den första frågan kan enklast besvara med ”att hålla kniven borta” eller mer politiskt korrekt − undvika onödig kirurgi. Att försäkra adekvat per- och postoperativ smärtlindring borde stå 154

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

högt på sjukvårdens agenda, liksom att öka medvetenheten om CPSP hos både patienter och personal. Kan man identifiera oro hos barn och föräldrar före och i samband med kirurgin och hantera den till exempel med samtal om oron, god information och uppföljning postoperativt? Enbart farmako­ logiska metoder lär knappast räcka, utan ett tvärprofessionellt förhållningssätt har sannolikt större framgång.

Tillgången på smärtverksamheter för barn i Sverige Sammanfattningsvis: Långvarig smärta hos barn är mycket vanligt och måste betraktas som ett folkhälsoproblem. Med den kunskapen och vetskapen om att risken att utveckla en långvarig smärta från akut smärta tycks vara hög även hos barn, och att många vuxna haft smärta redan som barn, är det med stor förvåning man konstaterar hur få smärtenheter för barn med såväl långvarig som akut smärta det finns och hur ojämnt fördelade dessa är över landet. Endast ett fåtal barnkliniker har personal med kompetens och avsatt tid för omhändertagande av barn med smärta varför möjligheten att öka kunnandet om barns smärta och behandling blir lidande.

Referenser 1 Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain.

2006;10(4):287–333.

2 SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

SBU-rapport nr 177/1: 2006 177/1+2.

3 King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L m.fl.

The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain. 2011;152(12):2729–38.

4 Bille B. A 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia.

1997;17(4):488–91; discussion 7.

5 Coffelt TA, Bauer BD, Carroll AE. Inpatient characteristics of the child admitted with chronic pain. Pediatrics. 2013;132(2):e422–9.

6 Chitkara DK, van Tilburg MA, Blois-Martin N, Whitehead WE. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):765–74; quiz 75.

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

155

Ulla Caverius

7 El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Kautiainen H, Mikkelsson M. Prognosis of non-specific musculoskeletal pain in preadolescents: a prospective 4-year follow-up study till adolescence. Pain. 2004;110(3):550–9.

8 Mikkelsson M, El-Metwally A, Kautiainen H, Auvinen A, Macfarlane GJ, Salminen JJ. Onset, prognosis and risk factors for widespread pain in schoolchildren: a prospective 4-year follow-up study. Pain. 2008;138(3):681–7.

9 Petersen S, Hagglof BL, Bergstrom EI. Impaired health-related quality of life in children with recurrent pain. Pediatrics. 2009;124(4):e759–67.

10 Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth.

2008;101(1):77–86.

11 Lewis GN, Rice DA, McNair PJ, Kluger M. Predictors of persistent pain after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth.

2015;114(4):551–61.

12 Rabbitts JA, Zhou, C, Groenewald, CB, Durkin, L, Palermo, TM. Trajectories of postsurgical pain in children: risk factors and impact of late pain recovery on long-term health outcomes after major surgery. Pain. 2015;156(11):2383–9.

13 Nikolajsen L, Brix LD. Chronic pain after surgery in children. Curr Opin Anaesth. 2014;27(5):507–12.

156

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Gu n na r L Ol s s on

Kronisk smärta är ett begrepp som man gärna vill undvika då det gäller barn. Även om smärta i barn- och ungdomsåren ofta finns kvar även i vuxen ålder är begreppen långvarig smärta eller återkommande smärta att föredra då prognosen generellt förefaller bättre bland barn och ungdomar jämfört med vuxna. Vanligen anger man långvarig smärta som smärta som varat i minst tre månader. Att långvarig smärta hos barn har en stor betydelse även för sam­ hället belyses av en studie av Groenewald m.fl. som studerade hälsokostnader associerade till pediatriska smärtrelaterade tillstånd i USA. I studien påvisades en årlig kostnad på 11,8 miljarder US-dollar. Detta kan jämföras med kostnader för ADHD (9,2 miljarder), astma (5,4 miljarder) och fetma (7,3 miljarder) (1).

Smärtanalys Handläggning av barn och ungdomar med långvarig smärta börjar med en smärtanalys. Smärtanalys innefattar anamnes och klinisk undersökning ur ett smärtperspektiv. Funktionen med denna är att försöka fastställa orsaken till smärtan. Ur praktiskt behandlingsperspektiv delas orsakerna upp i nociceptiv smärta, neuropatisk smärta och smärta av okänd orsak.

Psykogen smärta utgjorde förr en beteckning på smärta vars genes troddes vara psykiatrisk. Att psykologiska faktorer, stress, tidigare övergrepp, mobbing i skolan med mera spelar en betydande roll vid långvarig smärta innebär inte att smärtan ska betraktas som psykogen. Psykogen smärta skulle möjligen kunna finnas hos en schizofren patient som hallucinerar smärta.

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

157

Gunnar L Olsson

Anamnes Anamnesen ska innehålla följande uppgifter.

Debut. När började smärtan? Duration? Hur började smärtan: smygande eller plötsligt? Kroppsligt trauma, operation eller annan skada? Infektion?

Psykiskt trauma? Man förhör sig om hur livssituationen var vid debut.

Klass/skolbyte?

Lokalisation. Lokalisation och utbredning kan svara mot organiska eller neurologiska strukturer. Vanligen är barnet väl undersökt och utrett från organisk synpunkt. Det är knappast troligt att smärtläkaren ställer en diagnos som ortopeden, gastroenterologen, reumatologen eller neurologen missat. Av större betydelse är detta vid möjlig neuropatisk smärta (se kapitlet Neuropatisk smärta). En smärtteckning utförd av patienten ger en god uppfattning om lokalisation.

Förlopp. Hur har smärtan utvecklats sedan debuten? Långsamt förvärrats?

Smärttyp. Indelas i spontansmärta, belastningssmärta och beröringssmärta.

Spontansmärta innebär att smärtan kommer av sig själv, det vill säga inte behöver provoceras av rörelser eller belastning. Smärta av okänd orsak är ofta en kontinuerlig spontansmärta. Belastningssmärta utan spontansmärta kan tala för nociceptiv genes. Beröringssmärta kan vara en mekanisk dynamisk allodyni, det vill säga lätt beröring med till exempel en bomullstuss är smärtsam och ingen inflammation eller skada kan påvisas. Ses ofta vid neuro­patisk smärta men är inte patognomont för detta. Allodynier före­kommer även utan neuropatisk smärta. Beröringssmärta utan påvisbar inflammation eller skada kan även vara palpatorisk – ett lätt tryck utlöser smärta. Detta kallas statisk allodyni och det har inte lika tydligt kunnat påvisas att den medieras av lågtröskliga mekanoreceptorer som vid dynamisk allodyni.

Temporal beskrivning. Vid smärta av okänd orsak är spontansmärtan ofta kontinuerlig – den finns alltid där mer eller mindre. Smärta kan även komma och gå och sitta i olika lång tid. Vissa typer av neuralgier karakteriseras av blixtrande sekundsnabba svåra smärtor.

Smärtkaraktär. Vid neuropatisk smärta är smärtans karaktär ofta brännande, stickande, svidande och vid vissa smärttillstånd lancinerande, som 158

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

elektriska stötar. Detta är dock inte alls obligat. Neuropatisk smärta kan även vara rent värkande eller molande (ett ord som få barn och ungdomar förstår).

Huvudvärk kan vara dunkande eller pulserande men det är tveksamt om detta har någon diagnostisk betydelse.

Smärtintensitet. Visuell analogskala (VAS) eller kanske vanligare numeric rating scale (NRS) används för subjektiv smärtskattning. Vid bedömning och behandling av akut smärta, till exempel postoperativt, är detta en mycket viktig mätvariabel. För kronisk smärta är detta vanligen ett ganska ointressant mått, till exempel: en 13-årig flicka kommer obesvärat gående in på mottagningsrummet med ont i foten och anger NRS 9,8/10. Smärta är en subjektiv upplevelse och denna angivelse kan därför inte ifrågasättas. Dylika värden kan naturligtvis inte jämföras mellan patienter, men man kan ha en viss glädje av dem för att få ett mått på förändring av smärtan över tid. Det är vanligen smärtintensiteten isolerat man mäter, men det kan vara oklart hur mycket av emotionella och kognitiva delar av smärtupplevelsen som speglas i angivet värde för NRS. På specifik fråga kan patienten ofta specificera den rent sensoriska komponenten och obehagsupplevelsen för sig.

Förvärrande faktorer. Många smärttillstånd förvärras av fysisk aktivitet och belastning. Det är dock inte helt ovanligt att ungdomar med svår huvudvärk snarare lindras av fysisk aktivitet. Värme, kyla och stress utgör andra faktorer som kan förvärra smärtan.

Sensorik och motorik. Anamnes på sensoriska avvikelser handlar om att fråga om patienten har områden av sensibilitetsrubbningar, till exempel nedsatt känsel, parestesier (domningar och stickningar), hyperalgesi eller allodyni. Motoriskt ser man ofta smärtrelaterade pareser och rörelseinskränkningar, men rena neurologiskt betingade pareser förekommer i samband med neuro­patisk smärta. Ofrivilliga rörelser och ryckningar kan också förekomma. ”Motor neglect” innebär att motorkortex inte har funktionell kontakt med motorneuronen i framhornet utan att någon neuro­ logisk skada kan påvisas. Detta ses ibland vid CRPS-I (se kapitlet Complex regional pain syndrome).

Andra smärttillstånd, nu eller tidigare. Inte sällan förekommer flera smärttillstånd, eller har förekommit. Specifikt frågar man om ont i magen, huvudvärk och växtvärk. © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

159

Gunnar L Olsson

Utredning. Bedömning ska göras om medicinsk utredning har varit adekvat och kunnat utesluta organiska sjukdomar som förklarar smärttillståndet.

Patienterna är vanligen mycket väl utredda. Onödigt långdragna utredningar kan förklaras av läkarens osäkerhet men ofta även av oroliga, pockande föräldrar. Då läkaren inte hittar någon diagnos eller förklaring men går vidare med ytterligare undersökningar märker nog patienterna både sjukvårdens oro för att inte kunna ge diagnos och föräldrarnas oro. Detta är troligen en starkt negativ prognostisk faktor.

Medicinering: aktuell och tidigare. Alla pågående läkemedel listas och patienten får ange om effekten är: ingen, tveksam, viss, god eller att den ger fullständig smärtfrihet. Specifikt frågas efter biverkningar. Tidigare prövade läkemedel efterhörs med samma frågor som ovan. Varför slutade man? Biverkningar eller utebliven effekt?

Annan behandling. Sjukgymnastik, akupunktur, TENS, massage, avslappning, kiropraktor eller naprapatbehandling, psykologisk behandling, alternativmedicinska interventioner. Ett flertal behandlingar är ofta prövade, ofta med tillfällig lindring. Mycket vanligt är användande av värme i form av vetekudde. Denna genomgång är av betydelse för behandlingen – inte minst för att konstatera att det mesta är prövat utan varaktig smärtlindring (se ”workability” i avsnittet ”Långvarig smärta av okänd orsak”).

Andra symtom, sömn. Symtom på sömnrubbningar är mycket vanligt. Trötthet utgör ett symtom som ibland kan vara det dominerande symtomet då det gäller påverkan på livet. Stört sömnmönster innebär svårigheter att somna, frekventa uppvakningar under natten och svårigheter att somna om. Inte sällan har den kroniska smärtpatienten kognitiva störningar i form av till exempel koncentrationssvårigheter och upplevelse av försämrat närminne. Övrig hälsa. Psykiatrisk samsjuklighet. Har patienten andra somatiska sjukdomar som kan påverka smärttillståndet både fysiskt och psykiskt? En ganska vanlig grupp patienter är de med en bakomliggande organisk sjukdom, vanligen en inflammationssjukdom som JCA (juvenil kronisk artrit) eller inflammatorisk tarmsjukdom. Dessa kommer vanligen på remiss från barnreumatolog eller barngastroenterolog. Den behandlande läkaren anger vanligen att sjukdomen är i god remission men patienten har en smärta och påverkan på livet vars proportioner knappast förklaras av pågående 160

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

inflammation. Vi talar då om ett pålagrat smärtsyndrom. Psykiatrisk samsjuklighet är mycket vanligt. Nedstämdhet och ångest/oro kan vara primär men kan också vara utlöst av smärttillståndet. Ätstörningar, tvång och fobier är vanligt hos dessa patienter, social fobi är vanligt. Neuropsykiatrisk samsjuklighet är vanlig, till exempel är Aspergers syndrom och ADHD överrepresenterade (se kapitlet Psykiatriska aspekter av långvarig smärta).

Familj, hereditet. Barnets sociala situation efterfrågas: till exempel kärnfamilj, tidpunkt för eventuell skilsmässa, syskon, socioekonomisk status, boende. Smärttillstånd hos föräldrarna efterfrågas noga: typ av smärttillstånd, duration, om de det senaste året varit sjukskrivna, regelbundet tar analgetika eller har haft sjukvårdskontakt. Andra sjukdomar i släkten?

Skola och stress. Särskilt efterfrågas om de är duktiga och överambitiösa i skola eller idrott. Alltför höga krav på de egna prestationerna i skola och/eller idrott förefaller utgöra en viktig riskfaktor för utvecklande av kroniska smärttillstånd. Mobbning utgör en allvarlig och ofta långvarig stressfaktor och det förefaller som att mobbning är starkt överrepresenterat bland barn med kroniska smärttillstånd. Skolfrånvaro utgör ett enkelt funktionsmått och uppgifter om skolfrånvaro innevarande och tidigare terminer efterfrågas.

Svår livsstress efterfrågas. Fysiska eller psykiska trauman, dödsfall, övergrepp med mera. Sexuella övergrepp, ofta inom familjen, utgör kanske en av de mest svåra stressfaktorerna som vi tyvärr sett alltför många gånger.

Kamrater och fritid. Vad gör barnet på sin fritid? Fysiska aktiviteter och idrott? Fråga hur det var innan smärttillståndets debut. Är barnet fysiskt aktivt eller sitter det mest vid datorn? Hur många timmar per dag sitter barnet framför en skärm (dator, smartphone, TV et cetera)? Har barnet kamrater som det umgås med på fritiden över huvud taget?

Funktionspåverkan. Förbättring av funktion och livskvalitet är huvudmålsättningen då barnet har ett smärttillstånd som är svårt att behandla. Vi använder rutinmässigt validerade frågeformulär för utvärdering av bland annat funktion och livskvalitet (se avsnittet ”Frågeformulär och mätinstrument”). Det är också enkelt att göra en sammanfattning av hur mycket livet påverkas då det gäller skola, fysisk och social aktivitet.

Vid bedömning av akut smärta är skattning av smärtans intensitet A och © F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

161

Gunnar L Olsson

O. Vid långvarig smärta är enbart smärtintensiteten ett mindre värde­fullt mått. Påverkan på funktionen och det dagliga livet är en viktigare faktor.

Inom vuxensmärtvärlden finns sedan länge ett instrument som kallas Chronic Pain Grading (CPG) där smärtans intensitet och smärtrelaterad funktionsinskränkning ingår. Detta har även validerats för ungdomar (2).

Klinisk undersökning En noggrann somatisk undersökning liksom eventuell laboratoriediagnostik är naturligtvis självklar om inte detta redan är genomfört av specialiserad barnläkare i syfte att diagnostisera en somatisk sjukdom bakom smärtan.

Vanligen är barnen väl somatiskt undersökta av barnortoped, barn­ reumato­log eller barnneurolog då de kommer till smärtbehandlingsenheten. Ytterligare undersökning av ryggstatus, klämmande på magen med mera tillför knappast något nytt diagnostiskt. Den information man får vid undersökning handlar mer om att iaktta barnets reaktioner och smärtbeteende. Detta kan ge en bra uppfattning av barnets rädsla för smärtan.

Vid smärtsyndrom kan det till och med vara pedagogiskt att inte göra noggrannare undersökningar: det är redan konstaterat att inget organiskt fel föreligger och ”vi arbetar på ett annorlunda sätt”. Vi kan närma oss ett perspektivskifte (se kapitlet Edukationssession).

Vid misstanke om neuropatisk smärta görs en noggrannare undersökning – se avsnittet ”Neuropatisk smärta”. En smärtteckning kan vara mycket informativ och bör göras av patienten. Hos oss sker detta vanligen hos sjukgymnasten. I smärtteckningen anges både lokalisation och karaktär av smärtan.

Sammanfattande bedömning och planering Anamnes och klinisk undersökning avslutas med en sammanfattning. Här anges läkarens bedömning av smärtans orsak: nociceptiv smärta, neuropatisk smärta eller smärta av okänd orsak (ofta kallat smärtsyndrom eller idiopatisk smärta) eller blandningar av dessa.

Det är djupt otillfredsställande att denna bedömning har så låg vetenskaplig validitet. Vi finner ganska stora skillnader i framför allt bedömningen av den eventuella nociceptiva komponenten mellan erfarna 162

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

5 Långvarig och återkommande smärta

beteende­medicinskt skolade smärtspecialister och andra smärtspecialister.

Möjligen uppfattar den smärtläkare vars terapeutiska arsenal främst inne­ fattar analgetika en större nociceptiv komponent jämfört med den som främst använder beteendemedicinska behandlingsmodeller. Då det gäller barn och ungdomar är denna fråga lite lättare – barn har sällan de degenerativa förändringar som kan ses hos vuxna. Frågan om det finns en pågående nociception avgörs av anamnes och kliniska fynd (inkluderande till exempel laboratorieprover, röntgen och magnetkameraundersökningar) men effekten av analgetika ger en god fingervisning (se avsnittet ”Analgetikatest”).

En sammanfattning av smärtrelaterad funktionsnedsättning görs och avslutningsvis görs en preliminär bedömning av lämplig behandling.

Frågeformulär och mätinstrument Resultat och uppföljning av behandling av kronisk smärta ingår ofta inte i rutinerna vid en smärtbehandlingsenhet. Resultat av smärtbehandlingsstudier mäts ofta som minskning av VAS. Betydligt intressantare är om och i vilken grad funktion och livskvalitet påverkas. Vidare torde det vara viktigt att veta om eventuella förbättringar är varaktiga. Chansen är stor att patienten mår bättre då hen träffar läkare, psykologer och sjuk­g ymnaster som är vänliga och tar hand om patienten. Självklart skall patienten behandlas värdigt och vänligt, men vi anser att det är viktigast om positiva effekter av behandlingen består. Vi har rutinmässigt uppföljningar 3, 6 och 12 månader efter avslutad behandling. Förutom förändringar i smärtintensitet och läkemedelskonsumtion får patient och förälder de mätinstrument vi använder. Dessa mätinstrument administreras före behandlingsstart (för- eller pre-mätning), efter avslutad behandling (postmätning) och vid 3-, 6- och 12-månadersuppföljningarna.

Både barnet och föräldrarna får besvara validerade frågeformulär som mäter acceptans, undvikande, rörelserädsla, nedstämdhet, ångest funktionspåverkan, livskvalitet med mera.

Exempel på instrument som mäter påverkan på funktion är Pain Interference Index (PII) och Functional Disability Index (FDI).

© F ö rfat tarna oc h S t uden t li t t erat ur

163

Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar är skriven av Stefan Lundeberg (red) och Gunnar L Olsson (red), Ulla Caverius, Mats Eriksson, Eva Gåve, Sara Holm, Björn A Larsson, Stefan Nilsson, Elisabeth Norman, Jan Persson, Maja Söderbäck, Camilla Wiwe Lipsker.

Tillsammans har författarna en lång klinisk erfarenhet om smärt­ behandling hos barn, dokumenterad forskningskompetens och mångårig undervisningserfarenhet.

Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar Smärtbehandling till barn och ungdomar utgör ett kunskapsområde som började utforskas på 1980­talet. De senaste decennierna har ett starkt ökande antal forskningsstudier inom ämnet publicerats.

Kliniskt har tillämpningen av aktuell kunskap släpat efter. Fortfarande har kunskapen om smärtbehandling till barn och ungdomar inte fått den spridning som behövs för ett gott omhändertagande av barn och ungdomar inom sjukvården.

Studentlitteratur utgav en första bok om smärta hos barn och ungdomar 2001. Sedan dess har mycket ny kunskap genererats.

I denna nya bok har forskning och beprövad erfarenhet från de senaste decennierna inkluderats, och boken utgår mer från smärtans fenomenologi, smärtanalys och smärtbehandling. Farmakologiska landvinningar har tillkommit och behandling av långvarig smärta har starkt utvecklats.

Boken vänder sig till läkare i grundutbildning och allmäntjänstgöring men torde vara av intresse för alla inom sjukvården som kommer i kontakt med barn i sin verksamhet eller i sin utbildning såsom barnläkare, smärtläkare, allmänläkare, barnsjuksköterskor, distrikts­ sköterskor och fysioterapeuter.

Art.nr 37741 ISBN 978-91-44-09244-7

studentlitteratur.se

9 789144 092447