9789177413240 by Smakprov Media AB

EwaCarin Ekberg & Erik Lindfors (red.)

Bettfysiologi för tandsköterskor och tandhygienister

ettfysiologi är en specialitet sedan 1992. Namnet kan ibland misstolkas då tandvårdsteamet i dag har ett betydligt större fokus på utredning, diagnostik, behandling och utvärdering av orofacial smärta och käkfunktionsstörningar än på bettets funktion. Bettfysiologi för tandsköterskor och tandhygienister tydliggör tandsköterskans och tandhygienistens värdefulla roll i det bettfysiologiska tandvårdsteamet. Boken ger fördjupade kunskaper och färdigheter i bettfysiologi och innehåller moment direkt riktade till tandsköterskor och tandhygienister att praktisera i deras kliniska vardag. Den tar upp bettfysiologiska utredningsmetoder, varför undersökningarna utförs och hur. Den innehåller även information om delegerat arbete, vad som krävs för att kunna bedriva egen behandling samt olika roller på specialistkliniker. I slutet av varje kapitel finns instuderingsfrågor och boken avslutas med en ordlista. Innehållet är baserat på den senaste forskningen. Boken vänder sig till tandsköterskor och tandhygienister verksamma inom allmäntandvård eller på specialistkliniker i bettfysiologi. Den lämpar sig även som kurslitteratur under grund-

EwaCarin Ekberg & Erik Lindfors (red.)

utbildningen.

Bettfysiologi för tandsköterskor och tandhygienister är skriven av ett flertal författare vid landets samtliga lärosäten och större specialistcentrum. Bokens huvudredaktörer: EwaCarin Ekberg är specialist i bettfysiologi och verksam som professor vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet. Stort fokus på barn och ungdomar med smärta och funktionsstörningar i käkarna. Erik Lindfors är specialist i bettfysiologi, övertandläkare och medicine doktor vid Specialisttandvården Kaniken, Folktandvården i Uppsala län och Institutionen för kirurgiska vetenskaper, odontologi och maxillofacial kirurgi, Uppsala universitet. Forskningsansvarig inom Folktandvården i Uppsala län.

ISBN 9789177413240

9 789177 413240

77413240.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2022-07-05 13:36

Innehåll Förord

EWACARIN EKBERG OCH ERIK LINDFORS

Författarpresentation

Tandsköterskans olika roller ALKISTI ANASTASSAKI KÖHLER, BIRGITTA HÄGGMANHENRIKSON OCH CATHARINA ÖSTERLUND

2. Orofacial smärta och käkfunktionsstörningar

EWACARIN EKBERG

3. Käksystemets anatomi och normalfunktion

NIKOLAOS CHRISTIDIS

4. Diagnostiska kriterier för TMD

BIRGITTA HÄGGMAN-HENRIKSON

5. Andra utredningar

PER ALSTERGREN

6. Klinisk fotografering, intraoral skanning och konventionell avtryckstagning

AURELIA ILGUNAS

7. Behandlingar, en översikt

BIRGITTA JOHANSSON CAHLIN

77413240.1.1_Inlaga.indd 3

2022-07-06 08:18

8. Motiverande samtal i bettfysiologisk behandling 85 EINAR JONSSON

9. Beteendepåverkande behandling

EWACARIN EKBERG

10. Rörelseträning vid TMD

103

ERIK LINDFORS

11. Bettskenor

119

EWACARIN EKBERG

12. Biofeedback – registrering av muskelaktivitet vid TMD och bruxism

129

JENNY DAWSON, MARIA ERKAPERS OCH BIRGITTA HÄGGMAN-HENRIKSON

13. Akupunktur och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)

139

THOMAS LIST

14. Injektionsbehandlingar i käksystemet

147

AVA MINSTON

15. Betydelsen av vidareutbildning och nätverk

155

ING-MARIE NILSSON

Ordlista

77413240.1.1_Inlaga.indd 4

158

2022-07-06 08:18

Förord Bettfysiologi är en specialitet sedan 1992. Namnet på specialiteten kan uppfattas missvisande, eftersom tandvårdsteamet i bettfysiologi i dag har ett betydligt större fokus på utredning, diagnostik, behand ling och utvärdering av orofacial smärta och käkfunktionsstörningar än på bettets funktion. Den här boken riktar sig till tandsköterskor och tandhygienister verksamma inom allmäntandvård eller på specialistkliniker i bett fysiologi i Sverige. Boken lämpar sig även som kurslitteratur under grundutbildningen för tandsköterskor och tandhygienister. Det är många författare som har bidragit till bokens färdigställande, och olika delar har skrivits av psykolog samt bettfysiologer runtom i Sverige. Vi har en bred nationell spridning av författare, där samtliga lärosäten och större specialistcentra är representerade, vilket bidrar starkt till en nationell förankring av boken. Samtliga kapitel innehåller fakta baserade på den senaste litteraturen, information om moment direkt riktade till tandsköterskor och tandhygienister att praktisera i sin kliniska vardag samt instuderingsfrågor i slutet av varje kapitel. Boken innehåller även information i olika kapitel om delegerat arbete, vad som krävs för att kunna bedriva egen behandling samt olika roller på specialistkliniker, som till exempel att vara tandsköterska för en tandläkare under specialistutbildning till bettfysiolog. Bildmaterialet som finns i boken är i stor utsträckning författarnas eget eller producerat av Gothia Kompetens. Vi vill rikta ett varmt tack till alla författare som med stort enga gemang har bidragit till att denna bok har skrivits. Det är vår förhoppning att boken ska stimulera tandsköterskor och tandhygienister, väcka intresse för fördjupade kunskaper och färdigheter i bettfysiologi samt tydliggöra deras värdefulla roll i det bettf ysiologiska tandvårdsteamet. Vi vill rikta ett stort tack till följande personer som har läst och kommenterat olika kapitel:

FÖRORD

77413240.1.1_Inlaga.indd 5

2022-07-06 08:18

Tsk Agneta Bergman, Umeå; doktorand, tdl Tessa Bijelic, Malmö; tsk Gunilla Borgström, Umeå; tsk Anette Brunzell, Umeå; tsk Kristina Ekman, Örebro; tdl Louise Eriksson, Malmö; tsk Gun Hector, Linköping; tsk Cecilia Henrysson, Jönköping; tsk Christina Holmgren, Linköping/Norrköping; thyg Lisa Lindfors, Uppsala; tsk Katarina Nilsson, Malmö; tsk Sanna Norberg, Umeå; tsk Agneta Persson, Malmö; tsk Cecilia Rindefjäll, Linköping; tsk Sonya Santos, Göteborg och tsk Lena Wennerstrand, Uppsala. Malmö och Uppsala i maj 2022 EwaCarin Ekberg och Erik Lindfors

FÖRORD

77413240.1.1_Inlaga.indd 6

2022-07-06 08:18

Författarpresentation Redaktörer EwaCarin Ekberg, specialist i bettfysiologi och verksam som professor vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odonto logiska fakulteten, Malmö universitet. Stort fokus på barn och ungdomar med smärta och funktionsstörningar i käkarna. Forskningen har varit och är främst inriktad på diagnostik, pedagogik samt utvärdering av olika interventioner. Driver företaget TMDCARE som bland annat erbjuder E-hälsa med fokus på smärta och stress hos ungdomar och vuxna. Erik Lindfors, specialist i bettfysiologi. Övertandläkare och medicine doktor vid Specialisttandvården Kaniken, Folktandvården i Uppsala län och Institutionen för kirurgiska vetenskaper, odontologi och maxillofacial kirurgi, Uppsala universitet. Studierektor för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring i region Uppsala. Forskningsansvarig inom Folktandvården i Uppsala län.

Författare Per Alstergren, specialist i bettfysiologi. Professor, övertandläkare, Malmö universitet, Odontologiska fakulteten, Orofaciala smärtenheten och Skånes universitetssjukhus, Specialiserad smärtrehabilitering, Lund. Alkisti Anastassaki Köhler, specialist i bettfysiologi. Övertandläkare och filosofie doktor vid Odontologiska Institutionen, Folktandvården Region Jönköpings län och Centrum för Oral Hälsa, Jönköping University. Nikolaos Christidis, specialist i bettfysiologi. Docent, universitetslektor och övertandläkare vid Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet. Är även specialistutbildad i avancerad smärtmedicin via Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.

FÖRFATTARPRESENTATION

77413240.1.1_Inlaga.indd 7

2022-07-06 08:18

Jenny Dawson, specialist i bettfysiologi på kliniken Hel & Fin Tand i Linköping. Maria Erkapers, specialist i oral protetik. Övertandläkare och doktorand vid Specialisttandvården Kaniken, Folktandvården i Uppsala län och Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet. Birgitta Häggman-Henrikson, specialist i bettfysiologi. Professor och övertandläkare vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Aurelia Ilgunas, specialist i bettfysiologi. Övertandläkare och universitetsadjunkt vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Doktorand vid avdelningen för Klinisk oral fysiologi, Institutionen för odontologi, Umeå universitet. Birgitta Johansson Cahlin, specialist i bettfysiologi. Universitetslektor och odontologie doktor vid avdelningen för Orofacial smärta, Institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Övertandläkare vid specialistkliniken för bettf ysiologi Göteborg, Folktandvården Västra Götaland. Einar Jonsson, psykolog vid Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Thomas List, specialist i bettfysiologi. Professor och övertandläkare vid avdelningen för Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Ava Minston, specialist i bettfysiologi. Övertandläkare vid Centrum för specialisttandvård, Folktandvården Region Örebro län. Ing-Marie Nilsson, specialist i bettfysiologi. Övertandläkare och odontologie doktor vid Centrum för Oral Rehabilitering i Norr köping, Folktandvården Region Östergötland och Orofacial smärta och käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Catharina Österlund, specialist i bettfysiologi. Universitetslektor klinisk oral fysiologi, institutionen för Odontologi, Umeå universitet och övertandläkare specialisttandvården, region Västerbotten.

FÖRFATTARPRESENTATION

77413240.1.1_Inlaga.indd 8

2022-07-06 08:18

2 Orofacial smärta och käkfunktionsstörningar EWACARIN EKBERG

Inledning TMD är en förkortning av temporomandibulär dysfunktion, som är ett samlingsbegrepp för käkfunktionsstörningar och smärta i ansikte och käkar relaterade till käkmuskler, käkleder och angränsande strukturer, se figur 2.1. Orofacial smärta är den tredje vanligaste lokalisationen för långvarig smärta i kroppen och TMD-smärta är den vanligaste långvariga smärtan i det orofaciala området. TMD-smärta är den vanligaste orsaken till att patienter söker hjälp hos sin tandläkare eller hos läkare eller andra vårdgivare.

Figur 2.1. Patient med smärta över käkleden (a), smärta i käkmuskler (b), gapsvårigheter (c) samt huvudvärk i tinningregionen (d). Foto: Per Alstergren.

2. OROFACIAL SMÄRTA OCH KÄKFUNKTIONSSTÖRNINGAR

77413240.1.1_Inlaga.indd 25

2022-07-06 08:18

TMD-smärta är mindre vanligt hos barn, för att öka upp till 10 procent hos tonåringar och upp till 15 procent hos vuxna. Detta innebär att du som tandsköterska eller tandhygienist inom allmäntandvården kommer att möta patienter med TMD.

15 15

----- Kvinnor

Women ----- Kvinnor ----- Män Men ----- Män ----- AllaAll ----- Alla Women ----- Kvinnor Men ----- Män ----- Alla All

10 10

Prevalens (%) prevalence

Prevalens (%) prevalence Prevalens (%) prevalence

Women Men All

10 0

20 10

age groups Åldersgrupper

2030 30

4040 50 60 50 60 age agegroups groups

Åldersgrupper Åldersgrupper

70 70

100

8080 90

110

90100 100 110

110

Figur 2.2. Prevalensen av TMD-smärta i olika åldrar hos 137 718 barn och vuxna. Enligt doc Anna Lövgren, Umeå universitet.

TMD-smärta är betydligt vanligare hos flickor och kvinnor jämfört med pojkar och män. Senare forskning har visat att det är mellan 20 och 50 år som det är betydligt vanligare med TMD-smärta jämfört med andra åldersgrupper. Det har även visat sig att TMD är både underdiagnostiserat och underbehandlat inom allmäntandvården. I dag finns det screeningsfrågor som kan hjälpa tandvården att identifiera dessa patienter. Frågorna har testats och visats sig effektiva för att hitta patienter med smärta i ansikte och käkar samt käkfunktionsstörningar. I figur 2.3 kan du se screeningfrågorna och du kan bidra till att identifiera dessa patienter genom att ställa frågorna när patienterna ringer och bokar tid för sina smärtor eller att du uppmärksammar detta i samband med revisionsundersökning eller egen patientbehandling. 1.

Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare?

2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? 3. Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare?

Vid positivt svar på en eller flera av de tre frågorna har individen TMD

Figur 2.3. Screening för TMD.

2. OROFACIAL SMÄRTA OCH KÄKFUNKTIONSSTÖRNINGAR

77413240.1.1_Inlaga.indd 26

2022-07-06 08:18

Det kan vara olika yrkesgrupper som möter dessa patienter, men det är i allmäntandvården som de ska identifieras, utredas och behandlas och där behandlingsutfallet bedöms. Det är allmäntandläkaren som tar ställning till om ett negativt behandlingsutfall kräver ytterligare utredning, konsultation med kollega eller bettfysiolog, eller om det är nödvändigt att remittera patienten till bettfysiolog. Detta innebär att det vilar ett stort ansvar på allmäntandvården när det gäller denna patientkategori, och du som tandsköterska eller tandhygienist fyller en stor roll i att uppmärksamma dessa patienter. Hur är det då att leva med TMD? Likt andra långvariga smärttillstånd upplever patienterna ofta försämrad livskvalitet och personligt lidande. Dessutom kan det vara så att patienterna har käkfunktionsstörningar i form av svårigheter att gapa, att käken låser sig i gapande läge eller att käken hakar upp sig vid gapning. Dessa svårigheter ger stora negativa konsekvenser på käkens funktion, som att tugga, bita över till exempel ett äpple, svälja, sjunga, tala och visa känslor som att skratta och le. Konsekvenser av TMD kan för barn och ungdomar innebära att de stannar hemma eller går hem från skolan, äter smärtstillande tabletter och drar sig undan sociala aktiviteter. Vuxna patienter kan behöva sjukskriva sig och ibland isolerar de sig från vänner, familj och roliga aktiviteter. Förutom patienternas egna lidande så drabbas samhället av stora kostnader för utredning, behandling och minskad produktivitet i arbetet. TMD är både vanligt och ger stora konsekvenser såväl för den enskilde patienten som för samhället, men vad är det som gör att man drabbas? Du kanske själv har haft sådana besvär eller har någon i din närhet som drabbats? Svaret på frågan är inte enkelt, eftersom det kan vara ett flertal olika samverkande faktorer som gör att man utvecklar TMD och har svårt för att bli av med sina besvär. Det finns ett stort antal studier som har försökt besvara frågan. Det man i dag är överens om är att kvinnligt kön, psykisk ohälsa, stress, missnöje med livet, trauma, ständigt återkommande parafunktioner, till exempel tandpressning dagtid, samt andra långvariga smärtor i kroppen är starka faktorer som både kan ge TMD och hindra dess läkning. Bettets betydelse för TMD har genom åren debatterats och den samlade uppfattningen är att mindre ojämnheter i bettet inte orsakar TMD. Däremot kan införandet av ojämnheter i bettet ge TMD, som när tandläkaren ger patienten en lagning, krona eller bro som skapar ytterligare ojämnheter i bettet. Patienter med vissa bettfel, som till exempel djupt bett, löper en förhöjd risk för att utveckla TMD. Hos 2. OROFACIAL SMÄRTA OCH KÄKFUNKTIONSSTÖRNINGAR

77413240.1.1_Inlaga.indd 27

2022-07-06 08:18

patienter med stora bettfel, som är i behov av käkkirurgi i kombination med tandreglering, är det betydligt vanligare med TMD-smärta jämfört med en kontrollgrupp utan bettfel. Senare forskning har visat att om man som ung har haft TMD-smärta som inte har behandlats, så ökar risken för att besvären finns kvar som ung vuxen. Detta talar för att det är ytterst väsentligt att tidigt identifiera dessa patienter så att inte smärtan kvarstår eller blir långvarig. Om man tittar tillbaka i tiden och följer olika faktorers utveckling så har till exempel både psykisk ohälsa och stress ökat påtagligt med tiden både bland unga och vuxna, vilket innebär ökad risk för TMD i dag jämfört med tidigare. Därför är det viktigt att tandvården tar ett helhetsperspektiv och försöker förstå sin patient med TMD-smärta och käkfunktionsstörningar. Patienter med långvarig smärta inom såväl allmäntandvården som specialisttandvården bör utredas och behandlas utifrån en biopsykosocial modell. I denna modell bedömer man konsekvenserna på tre olika nivåer; biologisk, psykologisk och social nivå. Många patienter anser att konsekvenserna som är på social nivå är värst, eftersom de ger isolering från familj och vänner, sjukskrivning och ekonomiska problem. När man tar hänsyn till de tre nivåerna är det möjligt att bedöma prognosen för tillståndet och tänkt behandling.

1. TANDSKÖTERSKANS OLIKA ROLLER

77413240.1.1_Inlaga.indd 28

2022-07-06 08:18

Sammanfattning TMD är vanligt förekommande och TMD-smärta förekommer hos 10–15 procent i befolkningen. Att lida av TMD-smärta kan ge stora konsekvenser i det vardagliga livet. Förutom lidandet så är det vanligt att man upplever en försämrad livskvalitet med nedstämdhet och social isolation. Dessutom ger smärtan direkta konsekvenser på käkens funktion, som gapsvårigheter och försämrad förmåga att tugga och svälja. Det är av stor vikt att identifiera dessa patienter tidigt och allmäntandvården har en betydelsefull roll i att identifiera dem, bland annat med hjälp av tre screeningfrågor. Likt andra lång variga smärtor är det av yttersta vikt att ta ett helhetsper spektiv på patienten och att man både utreder och behandlar patienten ur ett biopsykosocialt perspektiv.

FRÅGOR 1. Hur ser prevalensen ut för TMD-smärta när man är barn, ungdom, ung vuxen och vuxen? 2. Vilka är de tre screeningfrågorna för TMD? 3. Varför får man TMD?

1. TANDSKÖTERSKANS OLIKA ROLLER

77413240.1.1_Inlaga.indd 29

2022-07-06 08:18

REFERENSER Abrahamsson, C., Henrikson, T., Nilner, M., Sunzel, B., Bondemark, L. & Ekberg, E. C. (2013). TMD before and after correction of dentofacial deformities by orthodobntic and aorthgnathic correction. Int J Oral Maxillofac Surg, 2013 Jun, 42(6): 752−8. de Boever, J. A., Carlsson, G. E. & Klineberg, I. J. (2000). Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil, 2000 May;27(5): 367−79. Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006 May, 10(4): 287−333. Drangsholt, M. Temporomandibular pain. I: Crombie, I., Croft, P., Linton, S., LeResche, L. & von Korff, M. (red.) (1999). Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press, 1999: 203–34. Dworkin, S. F. & LeResche, L. (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations, and specifications, critique. J Craniomandib Disord, 1992, 6: 301−3. Fillingim, R. B., Ohrbach, R., Greenspan, J. D. et al. (2013). Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain, 2013, 14:75−90. von Korff, M., Dworkin, S. F., LeResche, L. & Kruger, A. (1988). An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain, 1988, 32:173−183. LeResche, L, Mancl, L. A., Drangsholt, M. T., Huang, G. & von Korff, M. (2007). Predictors of onset of facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence. Pain 2007, 129: 269–78.

Lövgren, A., Marklund, S., Visscher, C. M., Lobbezoo, F., Haggman-Henrikson, B. & Wanman, A. (2017). Outcome of three screening questions for temporomandibular disorders (3Q/TMD) on clinical decision-making. J Oral Rehabil 2017, 44:573−579. Macfarlane, T. V., Blinkhorn, A. S., Davies, R. M., Kincey, J. & Worthington, H. V. (2004). Predictors of outcome for orofacial pain in the general population: a four-year follow-up study. J Dent Res, 2004, 83: 712–7. Nilsson, I. M., List, T. & Drangsholt, M. (2005). Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005; 19: 144–50. Nilsson, I. M., List, T. & Drangsholt, M. (2006). The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006, 20: 138–44. Nilsson, I. M., Drangsholt, M. & List, T. (2009). Impact of temporomandibular disorder pain in adolescents: differences by age and gender. J Orofac Pain 2009, 23: 115–22. Nilsson, I. M. & List, T. (2020). Does adolescent self-reported pain persist into early childhood? A longitudinal study. Acta Odontologica Scandinavica, 2020, 78: 377−383. Temporomandibular Disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. ED Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. 2006 Quintessence Publishing Co Inc. Stohler, C. S.(2006). Chapter 27, Management of dental occlusion. 2006; 403−411. Turk, D. C., Fillingim, R. B., Ohrbach, R. et al. (2016). Assessment of psychosocial and functional impact of chronic pain. J Pain, 2016, 21−49.

2. OROFACIAL SMÄRTA OCH KÄKFUNKTIONSSTÖRNINGAR

77413240.1.1_Inlaga.indd 30

2022-07-06 08:18

Behandlingsstöd för allmäntandvården vid orofacial smärta och käkfunktionsstörning Beskrivning • Behandlingsstödet grundar sig på Nationella riktlinjer (NR) för vuxentandvård och diagnoser utgår från Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorders (DC/TMD). • Åtgärder rangordnas där ”1” är den åtgärd man bör starta med. • Förslag om uppföljningsintervall och åtgärdskoder anges. För föreskrifter och allmänna råd gällande föreslagna åtgärder se www.tlv.se. När ska man vända sig till specialist? Vid utebliven behandlingseffekt efter 3 månader, svårdiagnosticerat smärttillstånd eller misstanke om ledinflammation hos barn bör specialist konsulteras alternativt remiss skickas till specialisttandvård.

Myalgi / Huvudvärk tillskriven TMD Ordning 1

2 3

Åtgärd

Åtgärdskod

Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning Individanpassad motorisk aktivering Stabiliseringsskena Mjuk bettskena vid mjölktandsbett/växelbett Paracetamol, NSAID (akuta tillstånd)

4 4 4/5 5

107, 108 311 311, 314 606 601, 602 604 -

Åtgärd

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

* *

Artralgi Ordning 1

2 3 4

Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning NSAID Stabiliseringsskena Mjuk bettskena vid mjölktandsbett/växelbett Individanpassad motorisk aktivering (undvik vid akuta tillstånd)

4 4 4 5

Funkt.ktr. 1–2 veckor

107, 108 311 311, 314 601, 602 604 606

* *

Diskförskjutning med återgång – med ledsmärta och/eller intermittent låsning Ordning 1

2 3

Åtgärd Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning Individanpassad motorisk aktivering NSAID (akuta tillstånd) Stabiliseringsskena Mjuk bettskena vid mjölktandsbett/växelbett

6 6 4 5

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

107, 108 311 311, 314 606 601, 602 604

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

* *

* Funktionskontroll av bettskena kan ej debiteras upp till tre månader efter utlämnandet. Sida 1 av 2

7. BEHANDLINGAR, EN ÖVERSIKT

77413240.1.1_Inlaga.indd 82

2022-07-06 08:18

Diskförskjutning med återgång – utan ledsmärta och utan intermittent låsning Ordning 1

Åtgärd

Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

Uppföljning 2–4 veckor

Utvärdering 3 månader

107, 108 311

Diskförskjutning utan återgång – med ledsmärta och inskränkt rörelseförmåga Ordning 1

Åtgärd Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning NSAID (akuta tillstånd) Individanpassad motorisk aktivering, passiv töjning Stabiliseringsskena Mjuk bettskena vid mjölktandsbett/växelbett

4 4 4 6

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

107, 108 311 311, 314

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

606 601, 602 604

* *

Diskförskjutning utan återgång – utan ledsmärta, med inskränkt rörelseförmåga Ordning 1

Åtgärd Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning Individanpassad motorisk aktivering, passiv töjning

4 4

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

Funkt.ktr. 1–2 veckor

Uppföljning 2–4 veckor 103 311, 312 311, 312

Utvärdering 3 månader 103, 107

Uppföljning 2–4 veckor

Utvärdering 3 månader

107, 108 311 311, 314 606

Degenerativ ledsjukdom – med ledsmärta Ordning

Åtgärd

Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer Kvalificerad rådgivning Individanpassad motorisk aktivering Stabiliseringsskena NSAID (akuta tillstånd)

2 3

Åtgärdskod

107, 108 311 311, 314 606 601, 602

5 6

Degenerativ ledsjukdom – utan ledsmärta Ordning 1

Åtgärd Undersökning och diagnostik Information om käksystemet och orsaksfaktorer

Åtgärdskod

Funkt.ktr. 1–2 veckor

107, 108 311

*Funktionskontroll av bettskena kan ej debiteras upp till tre månader efter utlämnandet. Sida 2 av 2

7. BEHANDLINGAR, EN ÖVERSIKT

77413240.1.1_Inlaga.indd 83

2022-07-06 08:18

13 Akupunktur och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) THOMAS LIST

Akupunktur Akupunktur har använts i över 2000 år, men den vetenskapliga dokumentationen av denna sensoriska stimuleringsform är av betydligt senare datum. Terapin är vanlig såväl inom sjukvården som inom alternativ vård. De ursprungliga tankarna i traditionell kinesisk medicin är att sjukdom och smärta är orsakad av en obalans i kroppens energiflöde. Akupunkturbehandlingen syftade till att balansera energiflödet i kroppen genom att applicera nålar i akupunkturpunkterna. I svensk sjukvård bygger akupunkturbehandlingen på vetenskapliga förklaringsmodeller och vetenskaplig evidens. Utifrån detta vetenskapliga synsätt är akupunktur en välintegrerad metod i sjukvården och används som komplement vid smärtbehandling. Sedan 1993 finns inga speciella författningar om akupunktur utan metoden får utövas under samma förutsättningar som andra metoder inom vården. Akupunktur och TENS kan ges av legitimerad tandhygienist eller tandsköterska under delegation av tandläkare, under förutsättning att de har genomgått adekvat utbildning.

Verkningsmekanismer Majoriteten av akupunkturpunkterna är lokaliserade i muskler eller vid nerver. Vid punkterna i musklerna sammanfaller de oftast med lokalisationen för triggerpunkter (ömma punkter) eller motorpunkter. Vid akupunkturbehandlingen, där nålen appliceras i muskelns motorpunkt och roteras, leder det till en aktivering av muskelspolarna. De omställningar i smärtsystemet som sker vid akupunktur liknar dem som ses vid långvarigt muskelarbete eller träning. Vid muskelarbete uppstår en smärttröskelhöjning efter cirka 20 minuter, vilket är samma tid som behövs för att akupunktur ska nå liknande effekt. Detta talar för att liknande mekanismer aktiveras och att akupunktur därför liknar den fysiologiska situation som uppkommer efter långvarigt muskelarbete. 13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 139

139

2022-07-06 08:18

Akupunktur modulerar smärtan på olika nivåer i nervsystemet: • Central smärthämning genom frisättning av endogena opioider, serotonin och noradrenalin. • Segmentell smärthämning med minskad sympatikusaktivitet och muskeltonus som följd. • Perifer smärthämning genom frisättning av neuropeptider, till exempel β-endorfin, och cytokiner, till exempel IL-1β, som medför ökad genomblödning i vävnaden och har en antiinflammatorisk verkan. Förändring perifert vid nålspetsen via blodflödes ökning och neuropeptidutsöndring leder sannolikt till en perifer läkningseffekt. • Psykologiska förväntanseffekter, det vill säga placebo, har visat sig vara betydelsefulla.

Figur 13.1. Schematisk teck ning av hur akupunktur och muskelarbete har likartad effekt på smärthämningssys temet. Akupunktur modulerar smärtan perifert, segmentellt och centralt i nervsystemet. (Modifierad efter Andersson & Lundeberg, 1995.)

Akupunkturens effekter är komplexa och än så länge är kunskapen begränsad. Figur 13.1 visar schematiskt hur akupunktur påverkar vårt smärthämningssystem.

Behandling Vid akupunktur appliceras akupunkturnålar intramuskulärt i så kallade akupunkturpunkter. Vanligtvis ges cirka 8−12 akupunkturbehandlingar, varefter effekten av behandlingen utvärderas. Varje behandlingstillfälle varar cirka 30 minuter och brukar ges en till två gånger per vecka. Antal akupunkturnålar som appliceras kan variera 140

13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 140

2022-07-06 08:18

från individ till individ och från tillfälle till tillfälle. Oftast används färre antal nålar i början, för att sedan öka till cirka 10−15 nålar per tillfälle. Akupunkturpunkternas läge sammanfaller ofta med de muskel- och senfästen där triggerpunkter ofta finns. Vid stimulering av nålen eftersträvas en karakteristisk känsla av de´qi, som beskrivs som en upplevelse av domning, värme, tyngdkänsla och ömhet. Oftast kombineras akupunkturpunkter inom det smärtande området med akupunkturpunkter som ligger distalt på de övre och undre extremiteterna. Det finns en klinisk erfarenhet att de`qi-stimulering, i kombination med lokala och distala punkter, ger en bättre effekt av behand lingen. I figur 13.2 illustreras några av de vanligaste använda akupunkturpunkterna i huvud och ansikte.

Figur 13.2. De vanligaste akupunkturpunkterna som stimuleras vid behandling av myogen smärta i ansiktet. (Modifierad efter List et al., 1999.)

13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 141

141

2022-07-06 08:18

Vetenskaplig dokumentation Flera systematiska litteraturöversikter har utvärderat effekten av aku punktur vid spänningshuvudvärk, migrän och TMD. Studierna visar att akupunktur vid spänningshuvudvärk är effektivare än placebo. Placebo-akupunktur är svårt att genomföra och oftast har det inneburit att nålarna har applicerats subkutant vid sidan om den adekvata akupunkturpunkten samt att man undvikit att stimulera vävnaden. Vid migrän minskade antalet migränattacker vid akupunktur, jämfört med placebo. Metoden rekommenderades som alternativ vid profylax tillsammans med läkemedelsbehandling. De studier som är genomförda på TMD-patienter, där akupunktur jämförs med konventionell behandling, till exempel bettskena, uppvisade jämförbara resultat i båda behandlingsgrupperna. TMD-studierna omfattar framför allt patienter med myogen smärta. Dokumentationen om långtidseffekter, det vill säga mer än 6 månader, av akupunkturbehandling är dock begränsad. Dessutom har den kliniska relevansen av terapin ifrågasatts, eftersom behandlingseffekten ofta uppfattas vara begränsad. I de nationella riktlinjerna har akupunktur prioritet 6. Vid all behandling är det betydelsefullt att ta hänsyn till klinisk erfarenhet. För att skräddarsy patientbehandling bör akupunktur ses som ett komplement till annan behandling. Genom att ge smärtlind ring med akupunktur kan behandling med beteendeterapi, rörelseträning eller annan konservativ terapi underlättas. Det är svårt att förutsäga vem som är ”responder” respektive ”non-responder” till akupunktur. Den kliniska erfarenheten är att akupunktur har bätt re prognos vid myogena lokala smärtor med kort duration jämfört med generella smärtor, smärtor med lång duration eller neuropatiska smärtor. Akupunktur är en behandlingsform med relativt få komplikationer och biverkningar. De allvarliga komplikationer som kan uppstå är relaterade till det mekaniska trauma som uppstår i vävnaden, till exempel vid felaktig placering (pneumothorax, skada på ryggmärgen eller perforationer av inre organ), infektioner eller till nålfraktur. Metoden får dock anses som ofarlig, under förutsättning att den utförs korrekt av medicinskt utbildad personal som har goda anatomiska kunskaper och utbildning i akupunktur. Inom sjuk- och tandvård i Sverige får akupunktur ges av legitimerad personal eller av tandsköterskor under delegation av tandläkare.

142

13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 142

2022-07-06 08:18

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) Möjligheterna att använda elektrisk stimulering för att lindra smärta har varit kända länge. Scibonius Largus beskrev år 46 e.Kr. hur man behandlade gikt och huvudvärk med hjälp av en levande rocka, pla cerad under patientens fot på en fuktig strand. På 1800-talet utvecklades elektriska apparater, bland annat för att åstadkomma anestesi vid extraktioner av tänder. Det var först 1965 när ”Gate-control”teorin lanserades, som ett ökat intresse väcktes för perifer afferent elektrisk stimulering.

Verkningsmekanism TENS används vid behandling av smärta genom att elektriskt stimulera nervtrådar via elektroder på huden. Aktivitet i grova nervtrådar (A-beta-fibrer), som medierar till exempel beröring och vibration, interagerar med aktivitet i tunna nervtrådar (C-fibrer), som medierar nociceptiva signaler i dorsala hornet i ryggmärgen/trigeminusgangliet. De grova nervtrådarna har en låg tröskel för elektrisk stimulering och kan därför aktiveras genom elektrisk stimulering med elektroder över huden. Vid lågfrekvent TENS aktiveras även motoriska nervtrådar på muskeln så att synbara muskelkontraktioner uppstår. TENS ger dels en kortvarig smärthämning på segmentell nivå, dels också sannolikt med lågfrekvent TENS en aktivering av det centrala nedåtgående bansystemet (akupunkturliknande TENS), något som kan ge en mer långvarig effekt. Frekvensen av TENS-stimulering modulerar smärtan på olika nivåer i nervsystemet: • Segmentell smärthämning i samma segment vid högfrekvent stimulering (HF). • Central smärthämning medierad via endorfinmekanismer vid lågfrekvent stimulering (LF).

Behandling De vanligaste formerna av TENS-stimulering är högfrekvent stimulering (HF, 50–120 Hz; konventionell TENS), lågfrekvent stimulering med pulståg (LF, 1–4 Hz repetitionsfrekvens för pulståg om 8–10 pulser; akupunkturliknande TENS) samt olika former av intensitets13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 143

143

2022-07-06 08:19

eller frekvensmodulerad högfrekvent TENS. Stimulering kan också modifieras så att HF och LF TENS blandas i olika intervaller och på så sätt aktiverar olika mekanismer. Vid högfrekvent TENS bör patienten uppleva elektriska parestesier i det smärtande området och vid lågfrekvent TENS muskelkontraktioner i segmentellt relaterade muskelgrupper. TENS-elektroderna placeras över det smärtande området eller över nervstammen från detta område och behandlingen varar vanligen cirka 30–45 minuter och ges 2–4 gånger per dag. Patienterna behöver individuell inskolning och anpassning av elektrodplacering, stimuleringsform och behandlingstid för optimal effekt. TENS kan med fördel användas av patienten själv efter utprovning av utbildad personal. TENS-stimulatorer finns ofta att låna hem för kortidsbruk. Figur 13.3 illustrerar elektrodplacering vid käkleds smärta. En indikation att använda TENS som komplement till annan konservativ behandling är vid myogen eller artrogen TMD-smärta samt vid orofacial neuropatisk smärta.

Vetenskaplig dokumentation En systematisk litteraturöversikt av den smärtlindrande effekten av TENS vid behandling av olika långvariga smärttillstånd visar på motsägande resultat av behandlingen. Vid orofaciala smärtor finns det en systematisk översikt som rapporterar på en viss klinisk effekt. Framför allt är dock kunskapen om långtidseffekterna och följsamheten av behandlingen begränsad. Nationella riktlinjerna har en låg prioritering, 9 för TENS. Även om den vetenskapliga dokumentationen är bristfällig är det en uppfattning bland erfarna kliniker att det finns grupper av patienter som svarar positivt på TENS-behandling. Biverkningar är sällsynta, men överkänslighetsreaktioner mot elektroderna i form av hudrodnader finns rapporterat. Patienter med implanterad elektronisk apparatur, till exempel pacemaker, är en kontraindikation för behandling med TENS. Figur 13.3. Elektrodplacering vid behandling med TENS av artro gen TMD-smärta.

144

13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 144

2022-07-06 08:19

Sammanfattning

•

Somatosensorisk stimulering aktiverar kroppens eget smärtförsvar.

•

Nyttjar både biologiska och psykologiska mekanismer för att uppnå en optimal behandlingseffekt.

•

Det finns vetenskaplig evidens att akupunktur ger effekt, men den är inte stor.

•

Akupunktur och TENS får ses som komplement och inte som ett alternativ till annan smärtbehandling.

•

Akupunktur är en säker behandlingsmetod med få biverk ningar, men måste ges av sjukvårdspersonal med god ut bildning.

FRÅGOR 1. Vilken information kan du ge till en patient som undrar hur akupunktur/TENS fungerar och vilken effekt den har? 2. Vem får ge akupunktur? 3. Hur kan akupunktur och TENS användas som komplement till konventionell terapi vid orofaciala smärtor?

13. AKUPUNKTUR OCH TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS)

77413240.1.1_Inlaga.indd 145

145

2022-07-06 08:19

EwaCarin Ekberg & Erik Lindfors (red.)

Bettfysiologi för tandsköterskor och tandhygienister

EwaCarin Ekberg & Erik Lindfors (red.)

utbildningen.

ISBN 9789177413240

9 789177 413240

77413240.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2022-07-05 13:36