9789177412885 by Smakprov Media AB

P SY K I S K O H Ä LSA H O S S PÄ DA O C H S M Å B A R N

Katrin Bernstad är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och utbildad handledare. Hon har lång klinisk erfarenhet av behandlingsarbete med små barn inom barnpsykiatrin på Viktoriagården och arbetar som specialistpsykolog i Region Skåne med fokus på de yngsta barnen. I sin roll som handledare och föreläsare möter hon olika yrkesgrupper i olika verksamheter som arbetar med barn och deras föräldrar.

K AT R I N B E R N S TA D

Kan späda och små barn lida av psykisk ohälsa som oro, nedstämdhet eller stress? Hur kan det i så fall uppmärksammas när de själva är för små för att berätta om hur de mår? Och vad kan man göra för att hjälpa? I boken beskrivs hur man konkret kan titta, fråga och tänka för att förstå det lilla barnets psykiska hälsa och ohälsa. Den är fylld med exempel på små barns symtom och på situationer där det viktiga samspelet med föräldern fungerar som det ska och där det inte är optimalt. Situationerna speglar barnens olika åldrar och socioemotionella utvecklingsfaser. Boken ger också exempel på hur man kan förmedla att man är bekymrad och förslag på insatser för att stärka barnens psykiska hälsa. Boken har en klinisk utgångspunkt och fokuserar på barn i åldern 0–4 år. Den vänder sig framför allt till alla som i sin profession möter späda och små barn och deras föräldrar, såsom barnsjuksköterskor, psykologer, kuratorer, förskolepersonal och personal inom socialtjänst.

K AT R I N B E R N S TA D

Psykisk ohälsa hos späda och små barn Upptäcka och hjälpa

ISBN 9789177412885

9 789177 412885

77412885.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2022-09-12 09:03

Innehåll Del I. Inledning och utgångspunkter Ett stolt arv att förvalta

_________________________

______________________________________________________________________________________

Överbrygga glapp mellan teori och praktik

_______________________________________

Förhoppningar och begränsningar med boken

_______________________

Kapitel 1. Utgångspunkter

________________________________________________________________________

Små barn påverkas av erfarenheter

___________________________________________________________

11 13 14 16 19 19

Psykiatriska symtom hos små barn bedöms i ett sammanhang

Psykisk hälsa hos små barn – central utgångspunkt för boken

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

DEL II. Vad ska vi titta och lyssna efter? Kapitel 2. Barnets symtom och fungerande När blir symtomen ett problem? Symtom hos barn 0–4 år

_______________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Gråt-, mat- och sömnproblematik Gråt

______________

_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Sömn

_________________________________________________________________________________________________________________

Oro/ängslan

_________________________________________________________________________________________________________

Symtom på tvångsproblematik

77412885.1.1_Inlaga.indd 5

______________________________________________________________

33 35 36 37 38 39 40 42

2022-09-12 09:10

Ledsnad och nedstämdhet

________________________________________________________________________

Dysreglerad ilska och aggressivt beteende Sorgereaktioner

____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Trauma, stress, deprivation Socialt undandragande

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Symtom som syns med vissa personer

___________________________________________

Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser Sammanfattning

__________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

42 44 45 46 49 50 51 53

Kapitel 3. Hur tycks barn och förälder ha det tillsammans?

Det vardagliga samspelet

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Erfarenheter av emotionell reglering

_______________________________________________

Förmågan att fungera som regleringsstöd Erfarenheter av lyhört omhändertagande Förutsättningar för trygg anknytning Barns anknytningsbeteenden Erfarenheter av stimulans

____________________________

____________________________________

_____________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________________________

Samspel i olika åldrar

___________________________________________________________________________________________

0–2 månader – samvaro

_____________________________________________________________________________

Regleringsstöd genom att stabilisera tillstånd

___________________

Regleringsstöd genom affektiv kommunikation Sammanfattning

______________________________________________________________________________________

2–7 månader – samspel

_____________________________________________________________________________

Socialt samspel på en ny nivå Regleringsstöd i social dialog

________________________________________________________

Regleringsstöd genom spegling

77412885.1.1_Inlaga.indd 6

______________

___________________________________________________

57 59 60 61 64 64 65 65 66 67 68 68 70 70 71

2022-09-12 09:10

Sammanfattning

______________________________________________________________________________________

7–15 månader – samförstånd

________________________________________________________________

Reglering genom delade upplevelser Sammanfattning

________________________________________

______________________________________________________________________________________

15–42 månader – samtal

___________________________________________________________________________

Reglering genom struktur och förutsägbarhet Reglering genom att sätta ord på känslor Sammanfattning

__________________

_____________________________

______________________________________________________________________________________

3,5 år – sammanhang

__________________________________________________________________________________

Reglering genom att ge känslorna en berättelse Sammanfattning

_______________

______________________________________________________________________________________

Sammanfattning av utvecklande samspel i olika åldrar Kapitel 4. Bristfälligt samspel

____________

____________________________________________________________

När samspelet begränsar barnets psykiska hälsa

____________________________

Exempel på bristfälligt samspel från den kliniska vardagen

______________________________________________________________________

Bristande erfarenheter av regleringsstöd Bristfällig stabilisering av tillstånd

______________________________

_____________________________________________

Bristfällig synkronisering av känslor

_________________________________________

Bristfälligt delade känslor och upplevelser Avsaknad av att känslor benämns

__________________________

______________________________________________

Avsaknad av att ge barnets känslor en berättelse Exempel på ensidig reglering

_________________________________________________________

Barnet begränsat att skapa trygga band

_________________________________

Avsaknad av stöd till närhet och utforskande Barnets anknytningsbeteende

77412885.1.1_Inlaga.indd 7

____________

___________________

_______________________________________________________

72 73 75 76 76 78 78 79 79 81 81 82 85 86 87 88 89 90 90 91 91 92 93 94 95

2022-09-12 09:10

Bristfälliga erfarenheter av stimulans Sammanfattning av bristfälligt samspel Kapitel 5. Beskrivningar som oroar? Beskrivningar och tolkningar av barnet Beskrivningar av sig själv som förälder

______________________________________

_________________________________________

________________________________________________

Beskrivningar av det föräldraskap man eftersträvar Kapitel 6. Hur ser det ut runt barnet?

_____________________________________

Stressfaktorernas betydelse för det enskilda barnet Riskfaktorer hos barnet

Stressfaktorer hos föräldern

________________________________________________________

________________________________________________________________

Insatser mot förälderns psykiska ohälsa Riskfaktorer i omgivningen

____________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

DEL III Hur arbeta för barnets bästa? Kapitel 7. Grundläggande förhållningssätt Föräldraskap väcker starka känslor Risken att döma föräldrar

__________________

________________________

Barnet behöver bedömas i sin relationella kontext

____________________

_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Risken att identifiera sig med föräldern

_____________________________________________

Omsorgsrelationen i ett större sammanhang Öppenhet och vardagsnära språk

77412885.1.1_Inlaga.indd 8

___________________

__________________________________________________________________________________

Stressfaktorer i barnets historia

Sammanfattning

_________________

_________________________________

___________________________________________________________

96 97

___________________________________________

______________________________________________

101 103 105 106 107 107 108 109 110 111

113 115 116 118 119 119 121 121

2022-09-12 09:10

Vikten av att förmedla nyfikenhet, respekt och hopp Sammanfattning

______________

__________________________________________________________________________________________________

Kapitel 8. Hur titta, fråga och ge tillbaka? Skapa utrymme för barnet och samspelet

________________________________________

Fånga upp barnets mående och fungerande Fånga upp samspelet

_________________________

___________________________________

________________________________________________________________________________________

Fånga upp risk- och friskfaktorer

___________________________________________________________

Regelbunden avstämning med föräldern Sammanställa information Förmedla problembild

__________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Kapitel 9. Hjälp genom tidiga samspelsinsatser Hur kan vi hjälpa?

______________________________________________________________________________________________

Olika sätt att nå förändring i samspelet

______________________________________________

Vikten av tydligt uppdrag och tydliga ramar Samtalsstöd till föräldrar Direkt samspelsarbete

Till sist Källor Tips

__________________________________

_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Form för direkt samspelsarbete Ytterligare insatser

_________

________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Webbplatser Böcker

__________________________________________________________________________________________________________________

Litteraturlista

77412885.1.1_Inlaga.indd 9

_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

122 123 125 126 129 131 135 137 138 145 149 149 152 154 155 156 157 162 163 164 164 164 165 166

2022-09-12 09:10

77412885.1.1_Inlaga.indd 10

2022-09-12 09:10

DEL I

Inledning och utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 11

2022-09-12 09:10

Joel är två och ett halvt år och står skyggt klistrad bakom sin mammas ben innan han försiktigt sätter sig nära henne vid bordet. Mamma berättar att hon kämpat med att få i Joel mat alltsedan han var liten och att bekymren startade redan på BB när han vägrade att ta bröstet. Hon berättar att Joel äter betydligt bättre på förskolan än hemma och att hon numera upplever matsituationen så ansträngande att hon helt överlåter den till pappa. När vi dukar fram ett enkelt mellanmål blir mamma påfallande spänd och tyst. Joel är lika spänd och tyst, han sträcker sig långsamt efter ett smörgåsrån och nickar försiktigt när jag frågar om han vill att jag brer smör på. Sedan snurrar Joel runt på stolen så att han sitter med ryggen mot bordet och oss vuxna innan han med uppdragna axlar börjar äta på smörgåsrånet med minimala musbett.

Linnéa är sex månader och sitter med stöd från sin pappa på en filt. Mamma orkade inte komma med på besöket, hon är hemma och sjukskriven för förlossningsdepression. Linnéas kropp ser spänd ut och hon är tunn, blek och allvarlig. Jag försöker interagera med Linnéa, tar upp en skallra som jag lockar med framför hennes ansikte samtidigt som jag pratar med henne: ”Nämen hej Linnéa, har du sett vad jag har här? Titta!” Linnéa tittar upp i mitt leende ansikte men rör inte en min. Hennes blick är allvarlig och ansiktet utslätat. Långsamt tar hon tag i skallran och för den till munnen.

12 Inledning och utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 12

2022-09-12 09:10

Ett stolt arv att förvalta I över tjugo är har jag arbetat med barn som inte mår bra på Viktoriagården i Malmö, en del av barn- och ungdomspsykiatrin i Region Skåne. Barnen som kommer till oss har tydliga symtom i varierande grad och vi vet inte alltid vad de beror på. Men vi vet att barnen befinner sig i en omsorgskontext, i nära relationer till vuxna som ska bära och hjälpa dem genom deras svårigheter. Ofta känner barnens föräldrar frustration inför barnens symtom och bristande tillit till sitt eget föräldraskap. Många av föräldrarna har själva haft det svårt som barn, upplevt traumatiska händelser, kämpat med psykisk ohälsa och sjukdom. Vi hjälper barnen genom olika interventioner med fokus på att barnet ska få ett mer utvecklande samspel tillsammans med sin förälder. Vi hjälper föräldern att öka förståelsen för barnets behov och att bemöta sitt barn på ett annat sätt. Efter behandlingen mår barnen bättre. De är gladare, mer avspända, äter bättre, sover bättre och är mindre ängsliga och arga. Omsorgsgivarna brukar också må betydligt bättre och ha ett större självförtroende i föräldraskapet. Våra uppföljningar visar på positiva behandlingsresultat och nöjda föräldrar (Tedgård, 2008, 2022). Jag känner mig oerhört priviligierad i min yrkesroll. Att få arbeta som psykolog på en arbetsplats där både barn och föräldrar känner sig välkomna, sedda och hjälpta och som tar små barn och deras psykiska hälsa på allvar är fantastiskt. Det är en ovanlig verksamhet i Sverige idag. Unik eftersom samspelsinterventioner på indikerad nivå är en påfallande bristvara i Sverige (Furmark & Neander, 2018) och för att den är en del av barn- och ungdomspsykiatrin, en verksamhet som i andra delar av Sverige sällan erbjuder de yngsta barnen behandling. Min vän och tidigare kollega psykologen och fil.dr Margareta Brodén beskrev redan 1989 i sin bok Mor och Barn i Ingenmansland arbetet på Viktoriagården. I boken skriver hon att hon betraktar ”spädbarnet som en individ i sin egen Inledning och utgångspunkter 13

77412885.1.1_Inlaga.indd 13

2022-09-12 09:10

rätt med rätt till behandling” (Berg Brodén, 1989). Det synsättet har i alla år präglat Viktoriagårdens arbete. Det är ett synsätt som har varit verksamt och hjälpt hundratals barn. Det är ett arv som jag gärna vill vara en del i att förvalta.

Överbrygga glapp mellan teori och praktik Vikten av att tidigt upptäcka barn med hjälpbehov och att ge dem stöd är idag en väletablerad kunskap. Men mer behöver göras för att kunskapen ska omsättas i praktiken, vilket bland annat har uppmärksammats i tre rapporter från Nordiska ministerrådet (Danielsdottir & Ingudottir, 2020, 2022; Martinussen & Kurki, 2021). I mitt arbete som specialistpsykolog jobbar jag både i direkt kliniskt behandlingsarbete och med mer övergripande uppgifter i syfte att skapa en fungerande vårdkedja för de yngsta barnen i Skåne och andra delar av Sverige. Vi har ett stort arbete framför oss om vi på allvar ska kunna fånga upp och ge insatser till de yngsta barnen som behöver det. Vi behöver bedriva ett systematiskt arbete i hela samhället med att öka kunskapen om små barns psykiska hälsa, införa evidensbaserade screeninginstrument och behandlingsmetoder och utvärdera dessa på alla vårdnivåer. Det skulle vara värdefullt med ett nationellt kompetenscentrum som stod för forskning och stöd med implementering av fungerande processer i olika typer av verksamheter som möter de yngsta barnen. Det finns starka skäl för oss att gripa oss an detta arbete, såväl hälsofrämjande etiska som samhälleliga och ekonomiska. Världsbanken (World Bank, 2021) räknar till exempel med att investeringar i insatser för att stötta barns tidiga utveckling ger mer än tio gånger pengarna tillbaka på investeringen. 14 Inledning och utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 14

2022-09-12 09:10

I Sverige finns riktlinjer för hur utsatta barn kan fångas upp på BVC (Rikshandboken i barnhälsovård, 2019) och Nordiska ministerrådet har sammanställt lämpliga bedömnings- och behandlingsmetoder under graviditet och barnets första två år (Martinussen & Kurki, 2021). BVC är en självklar och viktig verksamhet för att fånga upp barn i behov av stöd och hjälp för att stärka sin psykiska hälsa. Barn som behöver hjälp finns också i den somatiska vården, i socialtjänsten och i förskolan. De kan leva med föräldrar som söker hjälp för psykisk ohälsa på vårdcentraler, på kvinnokliniker eller inom vuxenpsykiatrin. Den kunskap vi har om små barns psykiatriska symtom och psykiska ohälsa behöver därför kunna fångas i en praktisk tillämpning som lätt kan användas av olika yrkesgrupper som möter både barn och småbarnsföräldrar. Jag blir ofta ombedd att föreläsa kring hur man kan upptäcka små barn som inte mår bra och hur man kan hjälpa genom insatser som stärker samspelet mellan barnet och föräldrarna. Jag träffar då yrkesverksamma som vill agera för de yngsta barnens psykiska hälsa men som hålls tillbaka av osäkerhet. De vill veta hur man kan göra rent konkret när man möter dessa barn och deras familjer. Vad ska man titta efter och fråga om? Hur kan man förmedla att man är bekymrad? Och vad kan man göra för att hjälpa? Boken är ett försök att överbrygga glappet mellan teori och praktik i den kliniska vardagen. Utifrån etablerad kunskap och erfarenheter av att ha arbetat i en verksamhet som behandlat åldersgruppen på specialistnivå i decennier vill jag erbjuda ett sätt att förstå, beskriva och konkret arbeta med de yngsta barnens psykiska ohälsa som jag genom åren har funnit kliniskt användbart. Man kan säga att jag har försökt ”koka ner” erfarenhet och kunskap till ett övergripande konkret förhållnings- och tankesätt som är direkt hjälpsamt i arbetet i olika verksamheter som möter små barn och deras familjer även på andra vårdnivåer. Inledning och utgångspunkter 15

77412885.1.1_Inlaga.indd 15

2022-09-12 09:10

Förhoppningar och begränsningar med boken Utifrån definitionen av psykisk hälsa hos små barn beskrivs här hur man kan titta, fråga och tänka för att förstå det lilla barnets psykiska hälsa och ohälsa. Läsaren får • konkret kunskap (med exempel) om psykisk hälsa hos de yngsta barnen och hur den kan undersökas • en struktur att förhålla sig till när man ska samla information • förståelse för hur man kan intervenera på en enkel nivå för att stärka den psykiska hälsan hos de yngsta barnen. Boken har ett kliniknära praktiskt anslag och syfte och fokuserar på barn i åldern 0-4 år. Förhoppningen är att den ska fungera som ett komplement till annan litteratur och underlätta implementering av riktlinjer, screeninginstrument och specifika behandlingsmetoder. Boken ska innehålla något konkret för de flesta som arbetar med små barn och deras föräldrar att ta fasta på, oavsett om man arbetar på en barnklinik, som BHV-sjuksköterska, MBHV-psykolog, KK-kurator, inom första linjen-mottagningar för barn 0–6 år, BUP, förskola eller socialtjänst, oavsett om man kan agera själv eller behöver remittera vidare, om man arbetar direkt med de yngsta barnen eller om man arbetar med deras föräldrar. Boken är inte heltäckande. Kunskapsfältet kring små barns psykiska hälsa är expansivt och spänner över områden som genetik, medicin, utvecklingspsykologi och psykoterapi. Den har inte för avsikt att ge en fördjupad teoretisk kunskap om arbetet. Den kunskapen finns att hämta på annat håll (till exempel Risholm Mothander & Broberg, 2018; Zeanah m.fl., 2019). Det är inte i första hand en bok om att upptäcka och hjälpa barn som utsätts för vanvård och trauman, det kan man läsa mer om i andra böcker (Almqvist m.fl., 2019; Tingberg, 2021; Sjövold & Furuholmen, 2020). Jag kommer inte heller att beskriva arbetet med 16 Inledning och utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 16

2022-09-12 09:10

att upptäcka små barn med utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser, även om det är en angelägen grupp som också är i behov av tidiga insatser (Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser – Rikshandboken i barnhälsovård). Boken har inte för avsikt att ge rekommendationer om specifika screeninginstrument eller samspelsmetoder då dessa finns att hitta i exempelvis i Nordiska ministerrådets andra rapport (Martinussen & Kurki, 2021). Av språkliga skäl har jag valt att skriva föräldrar när jag syftar på barnets primära omsorgsgivare, oavsett om det är bonusföräld rar, föräldrar, mor- och farföräldrar, familjehemsföräldrar etc. Jag har valt att fokusera på barnets erfarenheter tillsammans med de vuxna som hen lever närmast med, men kunskapen om viktiga erfarenheter i nära relationer kan självklart tillämpas med andra vuxna i andra sammanhang, såsom i förskolan. Psykisk ohälsa hos de yngsta barnen förbises. De kan inte själva förklara för oss att de är stressade, oroliga, ledsna eller att pappan gråter dygnet runt. De kan inte ringa till BVC eller söka BUP. Det är alltid någon annan som måste söka hjälp i deras ställe. Jag hoppas kunna ge en kliniknära bild av hur man kan fånga upp de yngsta barnen som visar tecken på psykisk ohälsa och hjälpa dem till erfarenheter som stärker deras psykiska hälsa – att boken kan utgöra ett bidrag till att fler små barn får hjälp.

Inledning och utgångspunkter 17

77412885.1.1_Inlaga.indd 17

2022-09-12 09:10

77412885.1.1_Inlaga.indd 18

2022-09-12 09:10

KAPITEL 1

Utgångspunkter Små barn påverkas av erfarenheter Under de första levnadsåren utvecklas vi i en hisnande takt som saknar motstycke i våra liv. Det gör oss både sårbara och formbara. Vi klarar oss inte utan omhändertagande av andra utan är totalt utlämnade till vår omgivning för överlevnad och utveckling. Erfarenheter spelar en stor roll för ett litet barn, i synnerhet de erfarenheter som barnet gör i föräldra–barnrelationen. Positiva erfarenheter formar barnets hjärna och utveckling på ett positivt sätt. Negativa erfarenheter kan skada barn och hind ra deras utveckling. Barnets konstitution ger förutsättningar för barnets fungerande och barnets fungerande påverkar i sin tur den omhändertagande miljön. Barn och förälder påverkar hela tiden varandra i en ständigt pågående växelverkan, vilket beskrivs i den transaktionella modellen (Sameroff & Chandler, 1975). Inom kunskapsfältet Infant Mental Health (IMH), vilket närmast kan översättas ”psykisk småbarnshälsovård” (Risholm Mothander & Moe, 2007) utforskas de faktorer som påverkar Utgångspunkter 19

77412885.1.1_Inlaga.indd 19

2022-09-12 09:10

barns psykiska hälsa och som verkar för att öka de yngsta barnens sociala och emotionella välmående. IMH skiljer sig från andra discipliner just eftersom små barn utvecklas i en oerhörd hastighet och för att de är så beroende av sin omgivning för att utvecklas väl. Man utgår från premissen att små barn formas av såväl konstitution som av erfarenheter och att erfarenheter i tidig barndom är extra betydelsefulla för barnets fortsatta mentala hälsa och utveckling. Tidiga erfarenheter i relationen till de närmsta omsorgsgivarna lyfts fram som extra viktig för barnets psykiska hälsa. För er som vill läsa mer om ”infant mental health” och vikten av tidiga erfarenheter finns tips på litteratur och webbplatser på s. 164. Späda och små barn känner starka känslor och har exempelvis ett fullt utvecklat alarmsystem som slås på när något är fel, men samtidigt en väldigt begränsad förmåga att lugna sig själva. De är därför extremt beroende av vuxna för att kunna få tröst och minskad stress. Om barnet inte får den hjälpen, om hen i tidig ålder försummas och samtidigt upprepade gånger exponeras för stress, till exempel i form av övergrepp, utsätts barnet för så höga stressnivåer att det får en genomgripande negativ påverkan på barnets fortsatta förmåga till reglering och fungerande inom en mängd områden. Detta benämns utvecklingstrauma (van der Kolk, 2005; Nordanger m.fl., 2011). Misshandel och vanvård före fem års ålder har högre samband med affektiva svårigheter, självmordstankar, bristande impulskontroll, problem med arbetsminnet och psykopatologi jämfört med när barn exponeras för sådana stressorer senare i livet (Lippard & Nemeroff, 2020). Genom erfarenheter i föräldra–barnrelationen formas barnets anknytningsmönster (se s. 61–64).). Genom ett lyhört omhändertagande där barnet får uppleva kontinuitet och trygghet, hjälp att reglera känslor och till utforskande kan barnet etablera ett tryggt anknytningsmönster. Om omhändertagandet däremot inte är lyhört kan anknytningsmönstret som barnet etablerar vara 20 Utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 20

2022-09-12 09:10

otryggt. Anknytningsmönster har betydelse för barnets fortsatta utveckling. En trygg anknytning ger till exempel barnet bättre förutsättningar till att forma vänskaps- och kärleksrelationer senare i livet och barnen löper lägre risk för senare beteendeproblem än barn med otrygg anknytning som kan få svårare i vänskaps- och kärleksrelationer och löper något större risk för såväl internaliserade som externaliserade symtom (Sroufe m.fl., 2005; Fearon m.fl., 2010; Groh m.fl., 2012). Vissa barn formar så kallade desorganiserade anknytningsmönster, i synnerhet barn som utsätts för omsorgssvikt och vanvård. Barn med desorganiserat anknytningsmönster uppvisar ofta beteendeproblem redan som små och löper risk för psykisk ohälsa och psykiatrisk problematik som äldre (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016). I miljöer där det förekommer omsorgssvikt formar cirka 50 procent av barnen ett desorganiserat anknytningsmönster (van IJzendoorn m.fl., 1999). Det är dock viktigt att påpeka att även barn som inte har utsatts för omsorgssvikt kan forma desorganiserad anknytning (Bernier & Meins, 2008). En positiv föräldra–barnrelation kan buffra för senare problem hos barn med svåra temperament. Föräldrars förmåga att läsa av och svara på sitt barns behov är viktig. Man har t.ex. sett att barn som är irritabla som spädbarn har en ökad risk för senare beteendeproblematik men att ett sensitivt föräldraskap ökar deras förutsättningar att utvecklas väl (Halligan m.fl., 2013). Därför är positiva erfarenheter i relationen till föräldrarna särskilt viktiga för dessa barn (Murray, 2014). Föräldraskapet innebär en stor omställning. Under graviditet och i nyföddhetsperioden är vi sårbara för att utveckla psykisk ohälsa. Psykisk sjukdom hos föräldern såsom depression är en välkänd riskfaktor för att barn själva ska utveckla psykisk ohälsa (Weissman m.fl., 2016). Långvarig postpartumdepression hos föräldern ökar risken för att barnet utvecklar en otrygg anknytning och kan få negativa effekter på barnets kognitiva och Utgångspunkter 21

77412885.1.1_Inlaga.indd 21

2022-09-12 09:10

socioemotionella utveckling under de första levnadsåren (Weinberg & Tronick, 1998: Milgrom m.fl., 2016) Samtidigt vet man att föräldrarnas tillgång till socialt stöd minskar riskerna (Massoudi &Wickberg, 2018). Små barn kan själva utveckla psykiatriska symtom. Graden av psykisk ohälsa hos små barn har i flera studier visat sig vara jämförbar med förekomsten hos äldre barn och vuxna i Europa, det vill säga 12–18 procent (Furniss m.fl., 2006; Wichstrøm m.fl., 2012). Man har sett att även små barn kan uppfylla kriterierna för depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. I en stor populationsstudie i Danmark (Skovgaard, 2010) visade det sig att 16 procent av 1 ½-åringarna uppfyllde kriterierna för en ICD-10-diagnos varav utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar stod för 7 procent. 8 procent hade problem i relationen mellan förälder och barn (DC: 0–3), 9 procent hade känslomässiga och beteendemässiga störningar, ätstörningar eller anknytningsstörningar. Relationsstörning utgjorde den starkaste riskfaktorn för emotionella problem och beteendestörning. Små barn kan alltså utsättas för trauman, uppleva bristande stöd och hjälp av sina föräldrar och må psykiskt dåligt. Faktum är att många av de yngsta barnen verkligen är i behov av hjälp: Barn som är offer för våld och vanvård, barn i familjer där det förekommit våld, barn som bor i fosterhem, barn som är flyktingar från krigsområden, barn till föräldrar med psykisk ohälsa och/eller kognitiva funktionsnedsättningar, barn i familjer med negativa interaktionsmönster och barn med specifika svårigheter utgör alla riskgrupper. I många sammanhang lyfts även ekonomisk utsatthet (Johnson m.fl., 2016; Grantham-McGregor m.fl., 2007). Riskfaktorer för barnets mentala utveckling kan utgöras av påverkan och händelser i fosterlivet, förlossningen, av barnets konstitution, föräldrarnas historia, psykiska mående och sociala situation. IMH försöker fånga alla dessa aspekter och är multidisciplinär. Det innebär att man arbetar för små barns psykiska 22 Utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 22

2022-09-12 09:10

hälsa på olika nivåer alltifrån en politisk nivå med frågor som rör föräldraledighet, integration, en utbyggd välfungerande förskola etc. till att arbeta med socialt utsatta grupper med familjer och med utredning och behandling av enskilda barn.

Psykiatriska symtom hos små barn bedöms i ett sammanhang Trots lång erfarenhet inom BUP kan det fortfarande kännas obekvämt att prata om psykisk ohälsa hos små barn, för att inte tala om späd- och småbarnspsykiatri. Orden skaver, de får en att associera till mer beständiga och internaliserade bekymmer. Termerna upplevs ofta helt enkelt inte passa så bra på de yngsta barnen som ännu är små, formbara och helt beroende av sin omgivning för sin fortsatta utveckling. Samtidigt är det viktigt att hitta kriterier och språk som fångar de tillstånd som de yngsta barnen kan utveckla. Ett psykiatriskt tillstånd definieras genom att det uppfyller diagnostiska kriterier. FORTE – forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd – konstaterar i sin rapport om mätmetoder och begrepp (Dalman m.fl., 2021) att de två etablerade diagnossystemen, ICD och DSM, oftast saknar relevanta beskrivningar av barnpsykologiska problem hos späda och små barn. Dessa dia gnossystem har därför kompletterats av ett klassificeringssystem med åldersanpassade beskrivningar av små barns beteendeavvikelser och utvecklingsförseningar, Diagnostisk klassificering av psykisk hälsa och utvecklingsstörningar under spädbarnsåren, DC 0–3 R (2013). Sedan 2016 finns en reviderad version som täcker in barn upp till fem år och 11 månader, Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0–5 (Zero to Three, 2016). Utgångspunkter 23

77412885.1.1_Inlaga.indd 23

2022-09-12 09:10

Diagnosklassificeringssystemen DC 0–3 och DC 0–5 är framtagna just för att bättre kunna fånga psykiska besvär och psykiatrisk problematik hos de yngsta barnen. Arbetet är resultatet av ett mångårigt arbete av kliniker och forskare verksamma inom kunskapsfältet IMH runt om i världen. Klassificeringssystemen försöker både fånga symtombild hos de yngsta barnen och ta hänsyn till barnets beroende av sin omsorgmiljö och att de befinner sig i en snabb utvecklingstakt. I DC 0–5 slår man fast att en bedömning av psykiatrisk problematik hos barn under sex år behöver vila på information utifrån fem axlar: barnets symtombild, kvaliteten på barnets relationer till omsorgsgivare och utvidgad familj, medicinsk information, psykosociala stressorer och barnets generella utvecklingsnivå. De perspektiv på barns psykiska hälsa som axlarna i DC: 0–5 ger är avgörande eftersom de hjälper oss att uppmärksamma vad som kan ha en inverkan på barnets psykiska hälsa. FORTE delar i sin kunskapsöversikt upp psykisk ohälsa i psykiska besvär respektive psykiatriska tillstånd. Psykiatriska tillstånd delas i sin tur upp i psykiska sjukdomar (och syndrom) och utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser. Man definierar psykiska besvär som ”psykisk ohälsa som inte uppfyller kraven för psykiatrisk diagnos /…/ men beroende på omfattning och typ så kan psykiska besvär påverka personens förmåga att klara vardagen”. Denna beskrivning av psykisk ohälsa i form av psykiska besvär är enkel på så vis att den är kortfattad men den är inte särskilt hjälpsam i den kliniska vardagen med de yngsta barnen. Vad det innebär för dem ”att klara vardagen” är inte tydliggjort.

24 Utgångspunkter

77412885.1.1_Inlaga.indd 24

2022-09-12 09:10

KAPITEL 5

Beskrivningar som oroar?

”Han tycker att det räcker att jag sover två timmar åt gången, sen tycker han att det är dags för mig att gå upp.” ”Nä, det var väl det jag tänkte, att du inte vill vara med mig idag heller.” ”Titta på honom nu, han har precis samma min som sin morfar, han är lika obrydd och kaxig som min pappa.”

Vi har redan tagit upp hur man kan fråga om barnets mående och fungerande. När vi pratar med föräldrarna om samspelet ska vi försöka ta reda på vad som faktiskt sker mellan barn och förälder. Det är därför viktigt att skapa sig en bild av vad barn och förälder faktiskt gör (se ovan). Problem i samspelet kan även upptäckas genom att vi fångar upp förälderns tolkningar av barnet Beskrivningar som oroar? 97

77412885.1.1_Inlaga.indd 97

2022-09-12 09:10

och barnets beteende (Godoy m.fl., 2008), hur föräldern ser på sin egen insats (Dix, 1991) och vilka värderingar som styr föräldraskapet (Zero to Three, 2016). Även känslor i förhållande till barnet och föräldraskapet är viktiga att lägga märke till. Vi behöver därför lyssna efter hur föräldrar pratar om sina barn, om samspelet och om sitt eget föräldraskap. När föräldern beskriver sitt barn vill vi få en nyanserad och realistisk bild där det finns plats för barnets olika sidor, både styrkor och svagheter, men där de positiva beskrivningarna av och realistiska krav på barnet överväger de negativa (Zeanah & Barton, 1989; Zeanah m.fl., 1994). När föräldern beskriver sitt eget fungerande i föräldraskapet vill vi få en nyanserad bild av det och känslor där positiva känslor i föräldraskapet överväger. Vi vill att också att föräldern ska kunna ta barnets perspektiv när hen beskriver olika situationer. En övervikt av positiva, barnorienterade känslor i beskrivningar av samspelet är en god prediktor, medan känslor av skam, skuld och självcentrering hos föräldern är risktecken (Dix, 1991). För att förstå hur en förälder väljer att agera i olika situationer är det också viktigt att ta reda på vilka värderingar som styr genom att få föräldern att beskriva föräldraskapet och vilken interaktion med barnet som hen eftersträvar (Zero to Three, 2016). Föräldrarnas beskrivningar av barnet och av hur de själva tänker, resonerar och känner i sitt föräldraskap är alltså värdefull information för att kunna fånga upp och förstå såväl svårigheter som styrkor hos barnet och samspelet. I samtalet med föräldern är det därför hjälpsamt att fokusera på att försöka lyssna efter föräldrarnas • beskrivningar och tolkningar av barnet • beskrivningar av sig själv som förälder • beskrivningar av det föräldraskap man eftersträvar.

98 Beskrivningar som oroar?

77412885.1.1_Inlaga.indd 98

2022-09-12 09:10

Beskrivningarna hjälper oss att upptäcka om samspelet inte fungerar och förstå vilka tankar, tolkningar och värderingar som ligger bakom förälderns sätt att möta barnet. Vi vill helt enkelt kunna fånga upp förälderns inadekvata beskrivningar av barnet, av sig själv som förälder och av det föräldraskap som hen eftersträvar, vilka påverkar interaktionen negativt. Det kan ge oss viktiga ingångar för att hjälpa barnet till ett mer utvecklande samspel.

Beskrivningar och tolkningar av barnet Kalle tre månader ligger utsträckt på madrassen och sover. Han smackar lite i sömnen och vrider sig med en grymtning, det ljusa håret står på ända. Han ser helt enkelt bedårande ut och jag kommer på mig själv med att le. Jag tittar upp på Kalles mamma. Hon ler inte. Hon har en bekymrad rynka mellan ögonbrynen när hon tittar på honom. ”Hur skulle du beskriva din son om du själv fick välja några ord”, frågar jag. Mamman funderar en kort stund medan hon betraktar Kalle. ”Ja, ordet som jag i så fall skulle välja är högfärdig”, säger hon och tittar upp på mig. ”Jag upplever att han är ett väldigt högfärdigt barn.”

Just nu ligger Kalle och sover lugnt. Men när han gråter tolkar mamman hans missnöje som högfärdighet. När jag med omsorg och nyfikenhet frågar i vilka situationer hon upplever att han är högfärdig berättar hon om när han senast skrek och inget hon gjorde hjälpte. Hon kände sig både avvisad och arg på Beskrivningar som oroar? 99

77412885.1.1_Inlaga.indd 99

2022-09-12 09:10

sitt högfärdiga barn. Eftersom hon upplevde att allt hon gjorde var dömt att misslyckas blev hennes försök att trösta smått uppgivna och halvhjärtade redan från början. Hon tänker också att han egentligen inte hade någon anledning att vara så missnöjd, att hans högfärdighet gjort honom överdrivet krävande. Fram träder en bild av en trött och uppgiven mamma som ofta låter Kalle skrika i sängen tills han somnar av ren utmattning. För att mamman ska ge närhet och tröst åt sin son när han är ledsen behöver hon se honom som behövande istället för högfärdig. Mira är 8 månader och ligger på skötbordet medan hennes mamma byter blöja. Mira tittar på mig medan mamman pratar med henne. Jag ler mot Mira och vänder sedan blicken till mamman som fortsätter att prata med Mira. Hon har ingen energi i rösten och tittar intensivt på Mira med en bekymrad rynka mellan ögonen. Mira tittar fortfarande åt sidan. Mamman tar upp Mira och sätter henne på golvet. Mira börjar krypa mot mig och söker min blick. Jag tar fram en babyspegel, ler mot Mira och ger den till henne. Mira håller i spegeln och tittar förundrat i den och sedan på mig. ”Nå, vad säger du”, frågar mamman uppfordrande, ”är hon autistisk? Jag kan inte släppa tanken på att hon kanske är det,” fortsätter hon. ”Det är det enda jag tänker på, jag sover knappt om nätterna och googlar hela dagarna. Jag känner mig så stressad och det känns som att ingen tar mig på allvar. Så vad säger du, är min dotter autistisk?” Mira som satt sig vänd från mamman och som har sugit på spegelkanten medan mamman pratat tittar nu upp på mig med allvarliga ögon.

Miras mamma tolkar Miras beteende som tecken på autism. Miras mamma är så övertygad om att Mira inte utvecklas som 100 Beskrivningar som oroar?

77412885.1.1_Inlaga.indd 100

2022-09-12 09:10

hon ska att hon inte lägger märke till att dottern ger ögonkontakt till andra. Mammans stress gör att hon inte kan vara lyhörd för Miras behov av paus från hennes intensiva blick. Hon tolkar Miras behov av paus som tecken på avvikande ögonkontakt och en bekräftelse på att dottern är autistisk, vilket gör henne än mer orolig och granskande. Mamma och dotter hittar inte varandra i den stressade interaktionen. För att Mira ska kunna möta mammas blick behöver hon lägga bilden av att dottern kanske är autistisk åt sidan och istället möta henne utifrån de behov hon har här och nu.

Beskrivningar av sig själv som förälder Noor två månader sover i sin babysitter. Kinderna är rosiga och fylliga. Noor väger nu som hon ska men vägen dit har varit knagglig. Mamman har kämpat med amningen men fick ge upp för en månad sedan. Nu matas Noor främst med flaska och nästan bara av pappa. Pappa ska nu återvända till arbetet men mamman har sagt till BHV-sköterskan att hon inte klarar att vara ensam med flickan. Föräldrarna berättar att mamma mer och mer har dragit sig undan sin dotter. ”Titta på henne”, säger mamman med tårar i ögonen. ”Hon är helt perfekt. Vad ska hon med en sån som mig till? Hur ska jag kunna ta hand om henne? Jag kommer att förstöra henne, jag bara vet det.”

Mamman känner sig misslyckad och har börjat betrakta sig själv som skadlig för sitt barn. Kanske har hon lidit av en negativ självbild länge, kanske är det resultat av den misslyckade amningen Beskrivningar som oroar? 101

77412885.1.1_Inlaga.indd 101

2022-09-12 09:10

eller av en postpartumdepression. Så länge mamman tänker att hon är skadlig för sin flicka kommer hon att skydda sitt barn genom att själv dra sig undan. För att våga närma sig sin dotter behöver hon börja se sig själv som någon som faktiskt kan bidra med något positivt till dottern. Linus är 19 månader och rör sig i ett högt tempo i rummet. Han verkar självgående och återkopplar sällan till sin pappa som sitter en bit ifrån sin son. När Linus råkar snubbla kommer han snabbt upp på benen utan hjälp. Pappa tittar på mig och säger: ”Det var inte mitt beslut att bli pappa vet du, jag ville aldrig det här. Jag gillar inte ansvar, har aldrig gjort det. Jag känner mig så jävla låst. Men Linus är en fin kille, det är han. Men han sitter aldrig still i mitt knä som jag har sett att han kan göra med sin mamma. Tror du att han fattar att hans pappa inte är den ansvarstagande typen?”

Pappan har svårt att se sig själv som just pappa med det ansvar det innebär. Han ser på sig själv som en som inte klarar ansvar. Hans självbild gör att han håller sig distanserad till Linus närhetsbehov. Självbilden som förälder hindrar Linus från erfarenheter av att kunna vända sig till sin pappa för närhet, delad uppmärksamhet och tröst. Samtidigt längtar pappan efter en större närhet till sonen. För att Linus ska kunna få en tryggare relation till sin pappa behöver han förändra bilden av sig själv och sin inställning till ansvar och engagemang.

102 Beskrivningar som oroar?

77412885.1.1_Inlaga.indd 102

2022-09-12 09:10

Beskrivningar av det föräldraskap man eftersträvar Olle två månader har äntligen slutat skrika och sover tungt. Mamma pustar ut. ”Vilka veckor ni har haft”, säger jag. ”Har du ingen som kan hjälpa dig, kanske Olles pappa eller farmor?” Olles mamma tittar på mig. ”Jag vill inte behöva be om hjälp med mitt eget barn”, säger hon sammanbitet. ”En mamma ska orka allt.” ”Ska hon?” frågar jag. ”Vem säger det?” ”Jag”, svarar Olles mamma. ”Min mamma orkade inte med mig och lämnade mig på barnhem när jag var tre år gammal. Jag har lovat mig själv att alltid ta hand om mitt barn. Om jag ber om hjälp är jag inte bättre än henne.”

Olles mamma eftersträvar ett föräldraskap där hon aldrig ska behöva be någon om hjälp. Hon tänker att om hon gör det är hon en dålig förälder som överger sitt barn, som hennes egen mamma gjorde. Moderns stränga regler håller henne i ett järngrepp. Hennes krav på sig själv i föräldraskapet gör att hon inte kan möta Olle med det lugn som han behöver. Det fråntar Olle möjligheten att bli tröstad av sin pappa och riskerar att göra mamman utmattad och depressiv. För att Olle ska kunna få bättre tröst behöver hans mamma hjälp med att inte sammanblanda sin historia med nuet och nyansera sin bild av vad som utmärker en bra förälder. Alex är tre år. Hans mamma har kommit utan Alex och berättar om deras senaste maktkamp. Mamman beskriver en situation Beskrivningar som oroar? 103

77412885.1.1_Inlaga.indd 103

2022-09-12 09:10

där Alex öppet trotsat henne genom att vägra lämna ifrån sig paddan när han skulle lägga sig. Mamman berättar att hon hade blivit oresonligt arg, skrikit på honom och sedan drabbats av skuldkänslor och bett om ursäkt. Tillsammans undersöker vi hennes tankar i situationen när hon blivit så arg. ”Där och då och faktiskt också nu när vi sitter här några dagar senare så tänker jag bara: Barn ska lyda. Punkt slut. Jag accepterar egentligen inget annat”, säger mamman och tycks själv förvånad över sina egna ord. ”Men så är det nog”, fortsätter hon, ”att innerst inne är det vad jag tycker och vill. Jag vill ha ett barn som lyder mig. Så som jag var tvungen att lyda min pappa. Allt annat är ett misslyckande för mig som förälder. Galet egentligen. Jag stack ju ifrån min stränga pappa så fort jag blev gammal nog.”

Mamman eftersträvar alltså till sin egen förvåning ett föräldraskap där barnet alltid ska underkasta sig hennes vilja. I gränssättningssituationer blir hon därför lätt provocerad och tar till ett auktoritärt och tvingande språk som i sin tur skrämmer och provocerar sonen. För att konflikterna med sonen ska minska och bli mindre destruktiva behöver mamman hitta en ny målbild för det föräldraskap hon eftersträvar.

104 Beskrivningar som oroar?

77412885.1.1_Inlaga.indd 104

2022-09-12 09:10

P SY K I S K O H Ä LSA H O S S PÄ DA O C H S M Å B A R N

K AT R I N B E R N S TA D

Psykisk ohälsa hos späda och små barn Upptäcka och hjälpa

ISBN 9789177412885

9 789177 412885

77412885.1.1_Omslag.indd Alla sidor

2022-09-12 09:03