9789177412649 by Smakprov Media AB

Susann Magnusson är verksamhetschef inom EMI i Uddevalla, vd för LedEMI och ordförande i Riksföreningen för skol sköterskor.

Patientsäkerhets- & kvalitetsarbete

hög kvalitet och bedrivas patientsäkert krävs förståelse för uppdraget, medvetenhet om de risker som finns och god kunskap om gällande lagstiftning. Det gäller inte minst för EMI:s ledning. Att verksamheten bedrivs i enlighet med styrdokument och att klagomål och avvikelser kan undvikas eller – om de inträffar – hanteras i enlighet med författningar och lagar är av stor vikt och ett betydelsefullt uppdrag. Den här handboken ger vägledning och stöd för vårdgivare, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga skolsköterskor och skolläkare i det viktiga patientsäkerhets- och kvalitets arbetet. Med många konkreta förslag och tips går författaren bland annat igenom hur man kan utforma ett ledningssystem, identifiera risker i verksamheten, hantera klagomål och rapportera avvikelser. Budskapet är att personalens kompetens är nyckeln för att förebygga vårdskador, minimera risker och därigenom uppnå en patientsäker verksamhet av hög kvalitet.

Susann Magnusson

ör att elevhälsans medicinska insats, EMI, ska hålla

Susann Magnusson

Patientsäkerhets& kvalitetsarbete – handbok för elevhälsans medicinska insats

ISBN 9789177412649

9 789177 412649

77412649.1.1_Omslag.indd 2-3

2021-07-06 15:25

INNEHÅLL FÖRORD Termer och begrepp

1. ETT KOMPLEXT UPPDRAG

7 9

EMI och skollagen 11 Hälso- och sjukvårdens lagstiftning 13 Dubbla tillsynsmyndigheter 15 Offentlighets- och sekretesslag 15 Föräldrabalken 17 Vårdgivare och verksamhetschefer 17

2. SYSTEMATISKT PATIENT SÄKERHETSARBETE

Syfte och definitioner 19 Vårdgivarregister 20 21 Systematiskt patientsäkerhetsarbete 23 Leva upp till lagstiftningens krav och syfte Patientsäkerhetsronder och dialoger 27 28 Mätningar och enkäter Elevs och närståendes delaktighet 28 Organisatorisk dokumentation 29 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar 30 Brister hos andra vårdgivare 32 Samverkan 33 Patientsäkerhetsberättelse 33 Stora möjligheter till säker vård 35

77412649.1.1_Inlaga.indd 3

2021-07-09 08:52

3. TILLSYNSMYNDIGHETER

Skolinspektionen 36 Inspektionen för vård och omsorg 40 Gränsdragningar mellan Skolinspektionen och Ivo 50 Andra myndigheter som kan granska ärenden kring elevhälsa 50

4. LEDNINGSSYSTEM

Vikten av ett fungerande ledningssystem 53 56 Utforma ett ledningssystem Personalens medverkan i kvalitetsarbetet 60 Hålla ledningssystemet uppdaterat 60 Kvalitetsberättelse 61 Förbättringsarbete 62

5. INFORMATIONSSÄKERHET

Informationssäkerhetsansvar 64 Använda standarder 66 Övrigt om informationssäkerhet 67

6. EGENKONTROLL

Vad ingår i egenkontroll? 71 73 Extern läkemedelsgranskning Journalgranskning 73

7. RISKANALYS OCH KÄNDA RISKER

Framgångsfaktorer 79 Identifiera risker 79 Initiera och genomföra en riskanalys 80 Åtgärder efter genomförd riskanalys 84 Risker relaterade till EMI 85

77412649.1.1_Inlaga.indd 4

2021-07-09 08:52

8. PATIENTSÄKERHET OCH LÄKEMEDEL

Patientsäker ordination 91 Tre vägar till säker läkemedelshantering 92 Generella direktiv 92 93 Ordination av vaccin Märkning av iordningställt läkemedel 94 Förvaring 94 Inköp av läkemedel 94 Övrigt om läkemedelshantering 95

9. NEGATIVA HÄNDELSER OCH HÄNDELSEANALYS

Klagomål 96 Avvikelserapportering 100 Utredning av händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada 102 Personalens skyldighet att rapportera 108 Systematiskt kvalitetsarbete 108 Anmäla brister hos personal 109 Vårdskador i annan verksamhet 110 Individärenden 111 Andra anmälningsskyldigheter 111

10. KNYTA IHOP VÅRDGIVARENS OCH ARBETSGIVARENS ÖVRIGA SYSTEMATISKA KVALITETSARBETE Ansvar för systematiskt kvalitetsarbete Skillnader mellan EMI:s och skolans kvalitetsarbete Göra elevhälsan delaktig

77412649.1.1_Inlaga.indd 5

115 115 116 117

2021-07-09 08:52

11. KVALITETSMÅTT FÖR ELEVHÄLSANS MEDICINSKA INSATS (EMI)

118

Kvalitetsmåttens utgångspunkt 118 Ett viktigt stöd och verktyg 120 PGSA-cykeln 121 Konklusion 122

12. SKOLSKÖTERSKAS OCH SKOLLÄKARES KOMPETENS Kompetensbeskrivning för skolsköterska Kompetensbeskrivning för skolläkare

77412649.1.1_Inlaga.indd 6

123 123 128

LITTERATUR OCH REFERENSER

132

BILAGA 1

138

BILAGA 2

144

BILAGA 3

180

2021-07-09 08:52

FÖRORD

God och säker vård är inget nytt. Sjuksköterskan och sjukvårdsreformatorn Florence Nightingale skrev redan för 150 år sedan följande om säker vård: ”Det främsta kravet på ett sjukhus är att det inte ska åstadkomma de sjuka någon skada.” Hippokrates som fått hedersnamnet ”läkekonstens fader” beskrev under anti ken en del av läkarnas ansvar som ”… vad som kan skada eller göra [de sjuka] ont skall jag söka avvärja”. Vårdgivaren är ett centralt begrepp för all verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård. Den kommun, ofta en nämnd i kommunen, eller styrelse för fristående skola som bedriver medicinsk elevhälsa är vårdgivare och ska därigenom leva upp till de krav som hälso- och sjukvårdens lagstiftning ställer på god och säker vård. I en kommun är det fullmäktige som bestämmer vilka nämnder som ska fullgöra kommunens uppgifter samt bestämmer vilka verksamhetsområden nämnderna ska ansvara för. Vilket ansvar en viss nämnd har framgår av dess reglemente. För att vårdgivaransvaret ska ligga på en viss nämnd ska detta alltså framgå av reglementet för nämnden. Elevhälsans medicinska insats, EMI, har ofta en ledning som saknar medicinsk kompetens. Chefer inom elevhälsan som är rektorer har en stor kunskap om skollagen och skolans verksamhet. Att de också skulle vara insatta i hälso- och sjukvårdens hela lagstiftning är knappast rimligt, men det är nödvändigt om de ska leda denna typ av verksamhet. Skolsköterskor upplever många gånger en svårighet att få förståelse för det medicinska uppdraget och kopplingen till lagstiftningen inom hälso- och

77412649.1.1_Inlaga.indd 7

FÖ R O R D

2021-07-09 08:52

sjukvård. Att prata patientsäkerhet och andra krav som ställs via hälso- och sjukvårdens lagstiftning tonas ibland ner av chefer som inte har den medicinska kompetensen. Elevhälsan är inte behandlande, bedriver ingen högteknologisk sjukvård och hanterar inte så mycket medicinteknisk utrustning. EMI har inte heller hand om allvarligt sjuka patienter eller potenta läkemedel i någon större utsträckning. Detta kan göra det lätt för den som inte är insatt i lagstiftningen att tona ner vikten av patientsäkerhetsarbetet. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är viktigt för EMI och inget som kan tonas ner. För att EMI ska ha hög kvalitet och bedrivas patientsäkert krävs förståelse för uppdraget och kunskap om de risker som finns. Vårdgivare och ledning behöver ha kunskap om gällande lagstiftning och vara måna om att den efterlevs. Risk för vårdskador finns inom EMI:s verksamhet liksom risk att legitimerad personal missköter sitt uppdrag eller att elever och vårdnadshavare har klagomål på verksamheten. Detta måste då hanteras i enlighet med de föreskrifter som finns. Syfte med denna bok är att ge ökad kunskap om patient säkerhetsarbete inom EMI och visa på betydelsen av personalens kompetens för att uppnå en patientsäker verksamhet som håller hög kvalitet. Jag vill bidra till att öka förståelsen för att detta arbete är viktigt och att vårdgivare och verksamhetschefer får mer kunskap om ämnet. Uddevalla i juni 2021 Susann Magnusson, verksamhetschef EMI Uddevalla, vd LedEMI och ordförande i Riksföreningen för skolsköterskor

FÖ R O R D

77412649.1.1_Inlaga.indd 8

2021-07-09 08:52

Termer och begrepp I boken används både elev och patient som term. Lagen är skriven utifrån begreppet patient. I EMI pratar vi oftast om elev även om eleven i juridisk mening är patient i kontakten med EMI. Termerna närstående och vårdnadshavare används omväxlande. I lagens mening kan närstående vara någon annan än vårdnadshavare då det till exempel handlar om vård till en person med demenssjukdom eller medvetslös patient. I EMI där vi ofta möter minderåriga elever blir vårdnadshavare en närstående som ska vara delaktig i vården. Med vård avses inte enbart behandlande åtgärder. Hälso besök och hälsosamtal är vård enligt lagens mening.

FÖ R O R D 9

77412649.1.1_Inlaga.indd 9

2021-07-09 08:52

77412649.1.1_Inlaga.indd 10

2021-07-09 08:52

1. ETT KOMPLEXT UPPDRAG

Styrdokument: • skollag (SFS 2010:800) • hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) • offentlighets och sekretesslag (SFS 2009:400). Där medicinsk elevhälsa bedrivs ska både skollagen och hälsooch sjukvårdslagen följas. Detta gör elevhälsans medicinska insats, EMI, till en komplex verksamhet som styrs av dubbel lagstiftning.

EMI och skollagen Rektor, pedagoger och viss övrig personal i skolan ska förhålla sig till skollagen (SFS 2010:800). Det gäller även personalen inom elevhälsan, inklusive den medicinska elevhälsopersonalen. I skollagens andra kapitel, om huvudmän och ansvarsfördelning, finns bestämmelserna om elevhälsan (25–28 §§). Skollagen anger i vilka skolformer elevhälsa ska finnas och vilka professioner det ska finnas tillgång till. Här anges att elevhälsan ”främst ska vara förebyggande och hälsofrämjande samt att elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas”. Denna skrivning gäller även den medicinska delen av elevhälsan. Uttrycket ”tillgång till” är diffus. Hur mycket måste en skolsköterska, kurator eller psykolog vara på skolan för att de ska anses vara tillgängliga? läkar Riksföreningen för skolsköterskor och Svenska skol föreningen har haft egna rekommendationer kring dimensio nering av tjänster om maximalt 400 respektive 4 000 elever per 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 11

2021-07-09 08:52

heltidsanställd skolsköterska respektive skolläkare. Det finns dock inget stöd från någon myndighet eller i någon lag att professionsföreningarnas rekommendationer ska följas eller vara gällande. Eftersom uppdraget ändrats mycket genom årens lopp, den enskilda vårdgivaren kan besluta om att extra arbetsuppgif ter ska ingå i uppdraget och skillnaden kan vara stor mellan olika tjänster beroende på skolans upptagningsområde, till exempel om skolsköterskan har en eller flera skolor och ålder på eleverna, valde riksföreningen att ta bort sin rekommendation 2018. Skolläkarföreningen har hållit fast vid sin rekommendation. Under 2017 tillsatte regeringen en utredning om elevers möjlighet att nå målen (dir. 2017:88). Utredningen utökades med flera tilläggsdirektiv vilket resulterat i att slutdatum flyttades fram flera gånger. Rapporten presenterades 26 februari 2021. Utredaren föreslår en högsta nivå om 430 elever per heltidsanställd skolsköterska och 7 000 elever per heltidsanställd skolläkare. Förslaget är ute på remiss när boken går i tryck. Den nya författningen föreslås gälla från 1 juli 2024. Varje elev ska, enligt skollagen, erbjudas ett minsta antal hälsobesök. Undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller kan erbjudas mellan hälsobesöken. Elever i de skolformer som omfattas av reglerna för elevhälsa ska också vid behov få anlita EMI för enkla sjukvårdsinsatser. Skollagens tredje kapitel handlar om barns och elevers utveckling mot målen. I detta kapitel beskrivs utredning av stöd till elev som riskerar att inte nå målen och att elevhälsan då ska medverka om det inte är uppenbart obehövligt.

12 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 12

2021-07-09 08:52

Hälso- och sjukvårdens lagstiftning Hälso- och sjukvården styrs av hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 2017:30) som är en ramlag. I en ramlag beskriver lagstiftaren mål snarare än vad som ska göras. Utöver hälso- och sjukvårdslagen finns en rad andra lagar och författningar av betydelse. De som främst berörs i denna bok är patientsäkerhetslagen, PSL (SFS 2010:659), och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). För att följa bestämmelser i patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienterna sakkunnig och omsorgsfull vård. Enskild hälsooch sjukvårdspersonal, exempelvis en skolsköterska, har själv ansvaret för hur arbetsuppgiften utförs. Det egna ansvaret innebär att följa de riktlinjer och rutiner som vårdgivaren anger. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet med hälso- och sjukvården att hela befolkningen ska ha en god hälsa och en vård på lika villkor. Vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Verksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska: • vara av god kvalitet med en god hygienisk standard • tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet • bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet • främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen • vara lättillgänglig. 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 13

2021-07-09 08:52

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska den personal, de lokaler och den utrustning som behövs finnas för att god vård ska kunna ges. När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Där det bedrivs hälso- och sjukvård bör verksamheten definieras. En lista på alla lagkrav bör tas fram för att tydliggöra allt som ska följas. I Vägledning för elevhälsan (Skolverket & Socialstyrelsen, 2016) finns många av lagkraven listade, men den listan kan inte per automatik ses som heltäckande. En egen genomgång av gällande lagstiftning behöver göras. Det är också viktigt att bevaka ändringar i densamma.

Var finns gällande lagar? Alla lagar och förordningar publiceras i svensk författningssamling (SFS). Föreskrifter och allmänna råd ges ut i en för åtta olika myndigheter gemensam författningssamling (HSLF-FS). De åtta myndigheterna är: • E-hälsomyndigheten • Folkhälsomyndigheten • Inspektionen för vård och omsorg • Läkemedelsverket • Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd • Rättsmedicinalverket • Socialstyrelsen • Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Tips Alla nu gällande lagar och författningar är lätta att hitta via www.kunskapsguiden.se. På Socialstyrelsens och Folkhälsomyndig hetens webbplatser finns en årligen uppdaterad förteckning över den egna myndighetens utgivna och nu gällande författningar.

14 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 14

2021-07-09 08:52

Dubbla tillsynsmyndigheter Utöver de lagstiftningar EMI har att förhålla sig till finns också två tillsynsmyndigheter som kan komma att göra tillsyn. Skol inspektionen utövar tillsyn på skolan och den samlade elevhälsan. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) utövar tillsyn på de delar som lyder under hälso- och sjukvårdslagen och övrig lagstiftning för hälso- och sjukvård samt på den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen. EMI ägnar sig inte åt högkvalificerad vård med avancerad medicinteknisk utrustning och potenta läkemedel på det sätt som sker inom intensivvård, på en akutmottagning eller i en operationssal. Att den typen av avancerad vård inte bedrivs är inget skäl till att ta lätt på patientsäkerhetsarbete. Alla de lagar och författningar som reglerar hälso- och sjukvård gäller för alla vårdgivare, även vårdgivare för EMI. Ivo kan komma på tillsyn för att se att lagarna efterföljs. Verksamhetschefer och enskild hälso- och sjukvårdspersonal för EMI ska följa det för hälso- och sjukvård ganska omfattande gällande lagstiftningen. Undantag finns för de författningar för hälso- och sjukvård som berör ett område som EMI inte alls kommer i kontakt med. Författningar om blodtransfusion eller organdonationer är exempel på sådant som kan bortses från. Läs mer om tillsyn av EMI i kapitlet Tillsynsmyndigheter.

Offentlighets- och sekretesslag Komplexiteten för EMI påverkas också av att det ses som en egen verksamhetsgren i förhållande till övrig skola. Sekretessen mellan skolsköterska och övrig elevhälsa samt annan skolpersonal påverkas av det åt båda håll. Genom att inhämta sam tycke kan alltid utbyte av uppgifter möjliggöras.

1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 15

2021-07-09 08:52

I fall då det inte är möjligt att inhämta ett samtycke från eleven eller hens vårdnadshavare, till exempel på grund av att de motsätter sig det, har det i offentlighets- och sekretesslagen, OSL (SFS 2009:400, 25 kap. 13 a §), införts en sekretessbrytande bestämmelse. Den möjliggör att en uppgift om en enskild får lämnas från den del av elevhälsan som avser medicinsk insats till den del som avser psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Den får också lämnas till annan personal inom särskild elevstödjande verksamhet som behöver ta del av sådana uppgifter, till exempel rektor eller lärare. En förutsättning är att den som tar emot uppgiften verkligen behöver den för att kunna bedriva sin verksamhet så att elevens behov av stöd kan tillgodoses. Det är mycket sällsynt att den sekretessbrytande bestämmelsen i offentlighets- och sekretesslagen behöver användas. De medicinska insatserna inom fristående skolors elevhälsa lyder dock inte under den sekretessbrytande bestämmelsen i offentlighets- och sekretesslagen. Däremot har Ivo i ett beslut i ett klagomålsärende (2017) uttalat att ”den sekretessbrytande bestämmelsen återfinns i 25 kap. 13 a § offentlighets- och sekretesslagen och får anses tillämpas analogt även för privata vårdgivare”. Offentlighets- och sekretesslagen innehåller en så kallad generalklausul som innebär att en sekretessbelagd uppgift får lämnas till en annan verksamhetsgren om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda (10 kap. 27 §). Generalklausulen kan tillämpas både inom elevhälsan (psykolog, kurator, specialpedagog) och den särskilt elevstödjande verksamheten (rektor, klasslärare) till EMI (skolsköterska och skolläkare). Professionerna inom elevhälsan och den elevstödjande verksamheten kan göra bedömningen att EMI behöver ta del av uppgifter de har om eleven. Generalklausulen kan inte tillämpas för att lämna ut uppgifter från EMI. 16 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 16

2021-07-09 08:52

Föräldrabalken En stor del av eleverna EMI möter är minderåriga och hänsyn till föräldrabalken, FB (SFS 1949:381), ska då tas i EMI:s arbete. Med stigande ålder och mognad får barnet allt mer att säga till om. För ett barn under tolv år bör vårdnadshavare alltid informeras, tillfrågas, lämna samtycken och på andra sätt vara delaktig i vad som sker. Undantag är vid vissa frågor rörande övergrepp som anmäls till socialtjänsten. Från sexton års ålder väger den ungas egna åsikter allt tyngre. Mellan tolv och sexton år är det mer av en gråzon där bedömningar får göras i varje enskilt fall. Justitieombudsmannen (JO) har exempelvis kritiserat en skolsköterska för att ha genomfört en extra hälso kontroll på en elev utan att ha kontaktat vårdnadshavarna först (JO, 2017b).

Vårdgivare och verksamhetschefer Ivo skriver i en rapport (2016, s. 4): Myndighetens samlade bedömning är att de granskade huvudmännen inte fullt ut har varit införstådda med sitt ansvar som vårdgivare, vilket också ledning och personal bekräftade vid några av inspektionerna. Huvudmännen har därmed saknat insikt i alla de krav som ställs på vårdgivaren enligt hälso- och sjukvårds lagstiftningen. Det har medfört att flera av de skyldigheter som skolans huvudman har som vårdgivare har förbisetts. Huvudmännen har exempelvis inte haft ledningssystem som är anpassade för elevhälsans medicinska del. Även det systematiska patientsäkerhetsarbetet kan förbättras. Två av de inspekterade verksamheterna finns inte heller registrerade i IVO:s vårdgivarregister.

1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 17

2021-07-09 08:52

Utvecklingen går framåt och i dag har allt fler skolhuvudmän förstått sitt ansvar som vårdgivare. Tyvärr vittnar Riksförening en för skolsköterskor och enskilda skolsköterskor allt för ofta om att det inte finns tillräcklig kunskap om lagstiftningen hos EMI:s ledning. Brister ses i vårdgivar- och verksamhetschefs ansvaret hos olika skolhuvudmän. I en medlemsenkät 2019 fick Riksföreningen för skolsköterskor in 949 svar varav 87 procent arbetade vid kommunala sko lor. Endast 15 procent hade en chef med medicinsk kompetens. De som hade chef med medicinsk kompetens ansåg i mycket högre utsträckning att chefen hade kunskap om uppdraget, 78 procent jämfört med 8 procent hos dem med rektor som chef (Riksföreningen för skolsköterskor, 2020). Det finns anledning att tro att chefernas kompetens också har betydelse för efterlevnad till hälso- och sjukvårdens lagstiftning och det systematiska kvalitetsarbetet.

18 1 . E T T KO M P L E XT U P P D R AG

77412649.1.1_Inlaga.indd 18

2021-07-09 08:52

Susann Magnusson är verksamhetschef inom EMI i Uddevalla, vd för LedEMI och ordförande i Riksföreningen för skol sköterskor.

Patientsäkerhets- & kvalitetsarbete

Susann Magnusson

ör att elevhälsans medicinska insats, EMI, ska hålla

Susann Magnusson

Patientsäkerhets& kvalitetsarbete – handbok för elevhälsans medicinska insats

ISBN 9789177412649

9 789177 412649

77412649.1.1_Omslag.indd 2-3

2021-07-06 15:25