Grundbok i LOGOPEDI
REDAKTÖRER:
LENA HARTELIUS, KERSTIN JOHANSSON, MARIA LEVLIN,
ELLIKA SCHALLING & MARIA SÖDERSTEN
Kopieringsförbud
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.
Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.
Användning av detta verk för text- och datautvinningsändamål medges ej.
Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.
Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 46315
ISBN 978-91-44-18137-0
Upplaga 1:1
©Författarna och Studentlitteratur 2024 studentlitteratur.se
Studentlitteratur AB, Lund
Formgivning inlaga: Werner Schmidt
Ombrytning inlaga: Werner Schmidt
Figurritning: Team Media
Formgivning omslag: Jens Martin
Omslagsbild: Shutterstock
Printed by Pozkal, Poland 2024
INNEHÅLL
FÖRFATTARPRESENTATION 17
FÖRORD 21
DEL I
Introduktion
01/ Logopedi som profession 25
LENA HARTELIUS, KERSTIN JOHANSSON, MARIA LEVLIN, ELLIKA SCHALLING & MARIA SÖDERSTEN
Vad är kommunikation? 25
Vad är sväljning? 26
Vem kan ha kommunikations- och sväljstörningar? 26
Vad är vårt uppdrag och kärnan i vår verksamhet? 27
Var arbetar logopeder? 39
Hur ser logopedin ut i världen och i framtiden? 40
02/ Logopedi som ämne 43
LENA HARTELIUS, KERSTIN JOHANSSON, MARIA LEVLIN, ELLIKA SCHALLING & MARIA SÖDERSTEN
Ämnets framväxt 43
Olika perspektiv på logopedi 45
Utbildning och forskning inom logopedi 52
DEL II
Utvecklingsrelaterade språk- och talstörningar
03/ Utvecklingsrelaterad språkstörning – teoretisk översikt 59
KRISTINA HANSSON, CHRISTINA REUTERSKIÖLD & BIRGITTA SAHLÉN
Varför behövs teoretiska perspektiv? 59
Emergentism – ett aktuellt perspektiv 60
Teoretiska perspektiv på språkutveckling 62
Förklaringsmodeller till bakomliggande orsaker vid
språkstörning 65
Slutord 67
04/ Utvecklingsrelaterad språkstörning 69
OLOF SANDGREN & SIGNE TONÉR
Allmän karaktäristik och symtom 69
Terminologi 71
Diagnostiska kriterier 71
Differentialdiagnostik 72
Orsaker 73
Förekomst 73
Funktionell påverkan i ett utvecklingsperspektiv 74
05/ Språkutveckling och utvecklingsrelaterad språkstörning vid flerspråkighet 75
KETTY ANDERSSON, JOSEFIN LINDGREN & LINNÉA ÖBERG
Osäkerhet kring bedömning av flerspråkiga 75
Flerspråkighet i Sverige 75
Vem är flerspråkig? 76
Faktorer som påverkar flerspråkig språkutveckling 76
Språkutveckling och språkstörning vid flerspråkighet 78
Bedömning och intervention 80
06/ Språkutveckling och utvecklingsrelaterad språkstörning
vid hörselskador 83
CECILIA NAKEVA VON MENTZER & ULRIKA LÖFKVIST
Utvecklingsbar hörsel 83
Hörselsystemet 83
Hörselskador och deras konsekvenser 86
Hörselskadors påverkan på språkutveckling 89
Kommunikationssätt 90
Utredning och intervention 91
Utbildning, rättigheter och barnkonventionen 92
07/ Utvecklingsrelaterade läs-, skriv- och räknesvårigheter 95
MARIA LEVLIN, MARKUS BJÖRNSTRÖM, MARTINA
HEDENIUS &
ANNA EVA HALLIN
Läs- och skrivförmåga 95
Läs- och skrivsvårigheter 98
Matematisk förmåga 100
Räknesvårigheter 101
Utveckling i ett livsperspektiv 102
08/ Kommunikation, språk-, läs- och skrivförmåga vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 105
CARMELA MINISCALCO & JAKOB ÅSBERG JOHNELS
Allmän karaktäristik och definitioner 105
Orsaker och kognitiva förklaringsmodeller 107
Språkförmåga vid adhd och autism 108
Läs- och skrivförmåga vid adhd och autism 110
09/ Kommunikation, språk och läs- och skrivförmåga vid intellektuell funktionsnedsättning 115
GUNILLA THUNBERG, ANNA NYMAN & KARIN NILSSON
Introduktion 115
Förklaringsmodeller 116
Allmän karaktäristik 118
Livsvillkor – stöd och utmaningar 122
10/ Bedömning av utvecklingsrelaterade
funktionsnedsättningar inom kommunikation, språk, läsoch skrivförmåga 125
CHRISTINA REUTERSKIÖLD, ANNA EVA HALLIN & ULRIKA MARKLUND
Logopedisk bedömning 125
Allmänna principer för bedömning 125
Bedömning av språk och kommunikation samt relaterade förmågor 127
Metoder för bedömning 132
Diagnostik och dokumentation 137
11/ Intervention vid utvecklingsrelaterade
funktionsnedsättningar inom kommunikation, språk, läsoch skrivförmåga 139
ANNA EVA HALLIN, GUNILLA THUNBERG & CHRISTINA REUTERSKIÖLD
Interventionsmål 139
Vem, var och hur mycket intervention? 141
Genomförande av direkt intervention 142
AKK-intervention – principer och typer 148
Genomförande av indirekt intervention 149
Utvärdering och dokumentation 150
Förebyggande arbete och utbildning 151
Insatser på flera fronter behövs 152
12/ Utvecklingsrelaterade talstörningar – teoretisk översikt 153
SOFIA STRÖMBERGSSON, ANITA MCALLISTER & CHRISTINA PERSSON
Utvecklingsrelaterad talstörning 153
Från joller till tal 154
Från tanke till tal 154
Ogynnsamma förutsättningar för talutveckling 159
Förekomst av utvecklingsrelaterade talstörningar 163
Utvecklingsrelaterad talstörning i vardagen 163
Logopeden som detektiv 164
13/ Utvecklingsrelaterad talstörning med fonologisk grund 167
ULRIKA MARKLUND & SOFIA STRÖMBERGSSON
Fonologiska förutsättningar för tal 167
Karaktäristik 170
Konsekvenser i vardagen ur ett utvecklingsperspektiv 174
14/ Utvecklingsrelaterad talstörning med motorisk eller strukturell grund 177
ÅSA MOGREN, ANN MALMENHOLT & INGER LUNDEBORG
HAMMARSTRÖM
Inledning 177
Talstörningar med motorisk grund 177
Talstörningar med strukturell grund 182
Differentialdiagnostik och samförekomst 183
Konsekvenser i vardagen ur ett utvecklingsperspektiv 183
15/ Utvecklingsrelaterad talstörning vid velofarynxdysfunktion 185
KRISTINA KLINTÖ, KARIN BRUNNEGÅRD & CHRISTINA HAVSTAM
Orsaker 185
Talkaraktäristik 187
Konsekvenser i vardagen ur ett utvecklingsperspektiv 190
16/ Utvecklingsrelaterade talflytstörningar 193
TOVE EDMAR LAGERBERG
Typiskt eller avvikande talflyt 193
Orsaker och förklaringsmodeller 194
Förekomst 196
Karaktäristik 197
Samförekomst med andra funktionsnedsättningar 200
Konsekvenser av talflytstörning på kommunikation, vardag och livskvalitet 201
17/ Bedömning av utvecklingsrelaterade talstörningar 203
SOFIA STRÖMBERGSSON, KRISTINA KLINTÖ & INEKE SAMSON
En första bedömning 203
Bedömning vid misstänkt SSD 204
Bedömning vid misstänkt velofarynxdysfunktion 209
Bedömning vid talflytstörning 211
Bedömning vid utvärdering av intervention 214
18/ Intervention vid utvecklingsrelaterade talstörningar 217 INGER LUNDEBORG HAMMARSTRÖM,
INEKE SAMSON & KARIN BRUNNEGÅRD
Allmänna principer 217
Intervention vid olika typer av utvecklingsrelaterade talstörningar 218
Intervention vid talstörning med fonologisk grund 218
Intervention vid talstörning med auditiv grund 218
Intervention vid talstörning med motorisk grund 220
Dysartri 222
Intervention vid talmotorisk försening/störning 222
Intervention vid talstörning med strukturell grund 223
Intervention vid velofarynxdysfunktion 223
Talflytstörningar 224
Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) 227
Samverkan med andra professioner och verksamheter 227
Del III
Förvärvade språk- och talstörningar
19/ Förvärvade språk- och kommunikationsstörningar –teoretisk översikt 231
PER ÖSTBERG
Språket och den vuxna personen 231
Språkfunktioner och hjärnans organisation 232
Hjärnans utveckling och plasticitet 235
Åldrande, språk och kommunikation 236
Hjärnans funktionella språknätverk 237
Orsaker till förvärvade språk- och kommunikationsstörningar 238
20/ Afasi 241
ELLIKA SCHALLING
Orsaker till afasi 241
Terminologi och diagnoskoder 242
Vad är afasi? 242
Klassifikation av olika afasiformer 244
Afasi vid flerspråkighet 248
21/ Pragmatik och kognitiv kommunikationsstörning 253
CHARLOTTA SALDERT & CHRISTINA SAMUELSSON
Introduktion 253
Pragmatiska problem eller kognitiv kommunikationsstörning 254
Pragmatik och språkförmåga i bedömningssituationer 257
Kommunikativ interaktion 262
22/ Alexi/dyslexi och agrafi – förvärvade läs- och
skrivsvårigheter 267
INGRID HENRIKSSON & CHARLOTTE JOHANSSONMALMELING
Vikten av att kunna läsa och skriva 267
Läs- och skrivförmåga 268
Förklaringar till nedsatt läs- och skrivförmåga 270
Läs- och skrivsvårigheter till följd av förvärvad hjärnskada eller neurologisk sjukdom 271
Läs- och skrivsvårigheter som symtom vid neurodegenerativa sjukdomar 276
23/ Bedömning av förvärvade språk- och kommunikationsstörningar 279
MONICA BLOM JOHANSSON, INGRID HENRIKSSON, CHARLOTTE JOHANSSON-MALMELING, CHARLOTTA SALDERT, CHRISTINA SAMUELSSON & GUNILLA THUNBERG
Varför bedömning? 279
Olika bedömningssätt 280
Olika typer av bedömningsinstrument 281
24/ Intervention vid förvärvade språk- och kommunikationsstörningar 297
ELLIKA SCHALLING,
CHARLOTTA SALDERT, CHRISTINA SAMUELSSON, INGRID HENRIKSSON, CHARLOTTE JOHANSSON-MALMELING & GUNILLA THUNBERG
Kliniska beslut 297
Intervention vid afasi 299
Intervention vid flerspråkighet 306
Intervention vid pragmatiska problem och kognitiv kommunikationsstörning 307
Intervention vid alexi/dyslexi och agrafi 309
Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) 312
25/ Förvärvade talstörningar – teoretisk översikt 317
LENA HARTELIUS
Vad är en förvärvad talstörning? 317
Talproduktion – modeller och processer 318
Orsaker och förekomst 326
Medicinska behandlingar som påverkar talet 329
26/ Neurologiska talstörningar 331
ELLIKA SCHALLING & HELENA HYBBINETTE
Inledning och definitioner 331
Dysartri 332
Förvärvad talapraxi 340
Förvärvad stamning 343
27/ Strukturella röst- och talstörningar vid trauma eller vid cancer i huvud- och halsområdet 345
LISA TUOMI
Cancer i huvud- och halsområdet 345
Trauma 352
28/ Bedömning av förvärvade talstörningar 355
LENA HARTELIUS, HELENA HYBBINETTE & LISA TUOMI
Olika typer av bedömning 355
Bedömning av dysartri 356
Bedömning av förvärvad talapraxi 361
Bedömning av talproduktion vid cancer i huvud- och
halsområdet 363
Perceptuella och instrumentella metoder 364
29/ Intervention vid förvärvade talstörningar 369
JOAKIM KÖRNER GUSTAFSSON, GUNILLA THUNBERG, HELENA HYBBINETTE, KATJA LAAKSO & LISA TUOMI
Planering av intervention 369
Intervention vid dysartri 372
Intervention vid talapraxi 380
Intervention vid förvärvad stamning 382
Intervention vid ventilatorbehandling/trakeostomi 383
Intervention vid strukturella talstörningar 386
DEL IV
Röststörningar
30/ Röststörningar – teoretisk översikt 393
VIVEKA LYBERG ÅHLANDER, MARIA SÖDERSTEN & ROLAND RYDELL
Inledning 393
Terminologi 394
Röstorganets anatomi, fysiologi och innervation 395
Teorier om röstbildning och rösten under livsspannet 397
Förekomst och konsekvenser av röststörningar 404
Läkemedels påverkan på rösten 409
31/ Utvecklingsrelaterade röst- och andnings störningar 413
ANITA MCALLISTER & ULRIKA NYGREN
Funktionell barnheshet 413
Målbrottsstörning 415
Exercise-induced laryngeal obstruction 416
Medfödda missbildningar eller tidigt förvärvade skador i larynx 417
32/ Funktionella röststörningar och röstproblem hos professionella artister och personer med könsdysfori 421
VIVEKA LYBERG ÅHLANDER, MARIA SÖDERSTEN & JENNY
HOLMBERG
Fonasteni 421
Psykogen afoni/dysfoni 422
Stämbandsknottror 424
Randkantsödem 425
Röstproblem hos professionella artister 426
Sångröststörning eller dysodi 426
Röstproblem hos personer med könsdysfori 427
33/ Strukturella röststörningar 433
ROLAND RYDELL
Stämbandspolyp 433
Reinkeödem 435
Randstående stämbandsödem (randkantsödem) och stämbandsknottror (noduli) 436
Stämbandscysta 436
Kärlektasier i stämband och Stämbandshematom/blödning 437
Leukoplaki på stämband 438
Larynxpapillom 439
Kontaktulcus och kontaktgranulom 440
Akut laryngit, larynxödem och kronisk laryngit 441
Stämbandsatrofi, stämbandsinsufficiens samt åldersbetingad heshet 442
Stämbandsfåra (eller sulcus vocalis/sulcus glottidis) och vergeture i stämband 443
34/ Neurologiska röststörningar 447
ROLAND RYDELL
Ensidig stämbandsförlamning 447
Dubbelsidig stämbandsförlamning 450
Pares av nervus laryngeus superior 450
Spasmodisk dysfoni 452
Rösttremor 453
35/ Bedömning av röststörningar 455
MARIA SÖDERSTEN, VIVEKA LYBERG ÅHLANDER & SVANTE
GRANQVIST
Anamnes 455
Arbetsplatsbesök 456
Fråge- och skattningsformulär 456
Undersökningsmetoder för bedömning av larynxstatus 457
Ljudinspelning för dokumentation och analys 460
Audioperceptuell röstanalys 461
Akustiska analyser 465
Rekommenderade analysmöjligheter och kritisk hållning 472
36/ Intervention vid röststörningar 475
JENNY IWARSSON, STELLAN HERTEGÅRD, VIVEKA LYBERG
ÅHLANDER, ANITA MCALLISTER, ULRIKA NYGREN, MARIA
SÖDERSTEN & JENNY HOLMBERG
Logopedisk röstbehandling 475
Röstförbättrande kirurgi – fonokirurgi 486
Röstergonomisk intervention 492
DEL V Ät- och sväljstörningar
37/ Ät- och sväljstörningar – teoretisk översikt 499
ELLEN BACKMAN & KERSTIN JOHANSSON
Äta och svälja 499
Teoretiska modeller av ätande 500
Sväljningens anatomi och fysiologi 501 Ätande och sväljning över livsspannet 508
Ät- och sväljstörningar 514
38/ Utvecklingsrelaterade ät- och sväljstörningar 521
ELLEN BACKMAN & MARGARETA GONZÀLEZ LINDH
Inledning 521
Definition, diagnostisering och förekomst 522
Symtom och orsaker 524
39/ Förvärvade ät- och sväljstörningar 541
PATRICIA
HÄGGLUND & KERSTIN JOHANSSON
Vad innebär förvärvad dysfagi? 541
Diagnostisering och förekomst 542
Orsaker till förvärvad dysfagi 542
40/ Bedömning av ät- och sväljstörningar 563
ELLEN BACKMAN, LIZA BERGSTRÖM, PATRICIA HÄGGLUND & KERSTIN JOHANSSON
Att identifiera och förstå ät- och sväljstörningar 563
Screening 564
Vad ingår i utredningen av ät- och sväljstörningar? 566
Utredning av utvecklingsrelaterade ät- och
sväljstörningar 569
Utredning av förvärvade ät- och sväljstörningar 575
Rekommendationer 582
Interprofessionellt team vid utredning av ät- och sväljstörningar 582
41/ Intervention vid ät- och sväljstörningar 585
PATRICIA HÄGGLUND & MARGARETA GONZÀLEZ LINDH
Inledning 585
Allmänna principer 586
Intervention vid utvecklingsrelaterade ät- och
sväljsvårigheter 595
Intervention vid förvärvade ät- och sväljsvårigheter 600
REGISTER 611
01/
Logopedi
som profession
LENA HARTELIUS, KERSTIN JOHANSSON, MARIA LEVLIN, ELLIKA SCHALLING & MARIA SÖDERSTEN
I det här kapitlet beskrivs logopedi som yrke. Vilka är de personer som vi logopeder möter i vård och skola och vilka typer av svårigheter och funktionsnedsättningar har de? Vilket är vårt uppdrag och vad har vi att förhålla oss till som professionella med legitimation i olika typer av organisationer? Att arbeta som logoped innebär att man möter en komplex verklighet med varierande krav och förutsättningar. Kapitlet avslutas med kort utblick mot världen och mot framtiden. Men innan vi går in på själva professionsutövningen, det vill säga vad det innebär att bedöma, diagnostisera och behandla, behöver vi definiera vad det är som är fokus för vår verksamhet.
Vad är kommunikation?
Ordet kommunicera kommer från latinets communicare, ”att göra gemensamt”, och betyder att talare och lyssnare skapar mening tillsammans. Detta stämmer väl med hur vi som logopeder betraktar kommunikation, nämligen som en interaktiv process där vi tar del av och påverkas av varandras tankar, idéer och känslor.
Kommunikation initieras av att talaren, oavsett om han eller hon är ett litet barn eller en vuxen, vill överföra ett budskap eller uttrycka ett behov, en tanke eller en idé. Budskapet antar den form som är möjlig för talaren att producera – och för lyssnaren att uppfatta. Den vuxne skapar en språklig form
genom att plocka fram lagrade ord och sätta samman dem i grammatiskt och semantiskt möjliga meningar. Talaren behöver också programmera talmuskulaturens rörelser. Andningsmuskler, stämband, gom, tunga och läppar skapar en hörbar akustisk signal som möjliggör för lyssnaren att ta del av det budskap som talaren vill förmedla.
Kommunikation sker givetvis också via skrift och läsning eller via teckenspråk vid dövhet eller grav hörselnedsättning. Dessa kommunikationssätt ställer andra krav på både motoriskt utförande och lyssnarens förståelse. Oavsett hur vi kommunicerar involveras ett flertal förmågor på flera nivåer, inklusive kognition (tänkande och kunskap), språkförmåga, motorik, hörsel, syn och interaktiv förmåga. Alla dessa förmågor förutsätter att nervsystemen fungerar som de ska. Vi använder alltså språk, tal och röst i kommunikation med andra och även om dessa förmågor interagerar och är beroende av varandra när vi kommunicerar kan de också beskrivas som separata förmågor. Språket är kunskapen om ord, grammatik och hur dessa kan kombineras för att förmedla eller förstå ett budskap i samtal och berättande. Att kunna ett språk innefattar även att man vet hur språket kan användas för att kommunicera i olika kontexter med olika personer (pragmatik). Rösten är den akustiska signal
som produceras när luftströmmen från lungorna sätter stämbanden i vibration och som sedan modifieras av artikulatorerna (tungan, läpparna, mjuka gommen och käken) till tal, det vill säga artikulationen av det språkliga innehåll som vi vill förmedla till andra när vi kommunicerar.
Bokens del II Utvecklingsrelaterade språkoch talstörningar, del III Förvärvade språk- och talstörningar och del IV Röststörningar inleds med kapitel som ger en teoretisk översikt över respektive område med fördjupad information om olika funktioner och deras utveckling.
Vad är sväljning?
Sväljning är den process som transporterar föda, vätska, läkemedel och saliv från munnen till magsäcken. Processen är både viljestyrd och reflexmässig eller automatisk och beskrivs ofta i fyra olika faser som alla förutsätter ett väl fungerande nervsystem och intakt muskulatur. Först en pre-oral fas (som äger rum innan mat eller dryck når munnen), därefter den orala fasen (när tuggan eller klunken bearbetas i munhålan och transporteras till svalget), den faryngeala fasen (då tuggan eller klunken passerar svalget) och slutligen den esofageala fasen (då tuggan eller klunken passerar ned genom matstrupen).
Även om sväljning är en sensomotorisk aktivitet som genomförs enskilt av en individ, är ätande vanligtvis en social aktivitet; personer som har svårt att svälja kan också ha svårt att kommunicera och umgås på samma sätt som individer utan dessa svårigheter. Orden kompanjon och kompis – ord som antyder en nära relation – kommer båda från latinets cum panis, ’med bröd’. Den som delar ens bröd och ens måltid, den är en vän. Del V
i den här boken inleds med ett kapitel som ger en teoretisk översikt av ät- och sväljförmågan och dess utveckling.
Vem kan ha kommunikations- och sväljstörningar?
Språk-, tal-, röst-, ät- och sväljstörningar kan förekomma under hela livet och vara medfödda, utvecklingsrelaterade eller förvärvade i vuxen eller äldre ålder. De personer vi som logopeder möter kan vara allt från ett spädbarn som har fötts med gomspalt, ett förskolebarn med en utvecklingsrelaterad språkstörning, ett skolbarn som stammar eller har läs-, skriv- eller räknesvårigheter, en vuxen lärare eller sångare vars röststörning beror på överanvändning av rösten, till en äldre person som fått språk-, tal- och sväljstörningar till följd av stroke, neurologisk eller kognitiv sjukdom (demens). Kommunikations- och sväljstörningar kan vara sällsynta (som talproblem vid vissa medfödda syndrom) eller vanliga (som språkstörning hos barn eller vid afasi, det vill säga förvärvad språkstörning till följd av stroke). Svårigheterna kan variera i omfattning, från obetydliga problem till allvarliga svårigheter eller total avsaknad av en viss funktion.
Av exemplen ovan framgår tydligt att vissa störningar eller diagnoser är primära i den meningen att personen har just den svårigheten och ingen annan, det vill säga en person som stammar, är rösttrött eller hes kan ha detta som enda symtom och efter lämplig intervention försvinner eller minskar problemen avsevärt. Andra störningar eller diagnoser däremot kan bero på bakomliggande sjukdom eller på tillstånd där språk-, tal- och röststörningarna och ät- och sväljstörningarna är en följd av den bakomliggande
sjukdomen. Vad logopeden kan göra och hur väl det lyckas är beroende av den bakomliggande sjukdomens omfattning, konsekvenser och utveckling. Vissa tillstånd förbättras ofta spontant, till exempel stamning hos många förskolebarn, stämbandsförlamning efter kirurgi eller afasi i tidigt skede till följd av stroke. Andra tillstånd förvärras, till exempel neurologiska sjukdomar eller tumörsjukdomar, vilket gör att symtom i form av språk-, tal-, röst och sväljstörningar också förvärras.
Vad är vårt uppdrag och kärnan i vår verksamhet?
Logoped är ett legitimationsyrke men hör inte till de så kallade ensamrättsyrkena, det vill säga de som har arbetsuppgifter som ingen annan får utföra, såsom apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare. Legitimation är en garanti för att personen har de kunskaper, färdigheter och egenskaper som krävs för att utöva yrket. Logoped är därmed en skyddad yrkestitel , vilket betyder att endast de som har legitimation får använda titeln. Det är till och med straffbart att använda sig av en yrkestitel utan att ha motsvarande legitimation. En ännu inte legitimerad logopedstudent kan ändå, om arbetsgivaren tillåter, arbeta utifrån sin kompetens men då utan att använda yrkestiteln eller utföra arbetsuppgifter som kräver legitimation. Socialstyrelsen utfärdar legitimation och på myndighetens webbplats beskrivs också vilka regler som styr vem som får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården. Vissa arbetsuppgifter är särskilt reglerade och får bara utföras av en viss yrkeskategori (tidigare nämnda ensamrättsyrken) men när det gäller de flesta arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården bestämmer
chefen för verksamheten vem som får utföra dem, baserat på den enskildes kompetens. Lagstiftningen detaljstyr således inte vem som får göra vad, regelverket ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte på vem som utför dem. På Socialstyrelsens webbplats står det:
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har eget personligt ansvar för hur hen utför sitt arbete. Grunden i det egna yrkesansvaret är att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. En förutsättning för en patientsäker vård är att personalen har rätt utbildning, till exempel som legitimerad eller på annat sätt förvärvad kompetens genom praktisk yrkesverksamhet eller fortbildning. Yrkesansvaret innebär också att hälso- och sjukvårdspersonal ska rapportera vårdskador och risker för vårdskador till vårdgivaren.
Att ställa rätt diagnos är givetvis helt avgörande för att en patient ska kunna få rätt insatser. Det finns dock inga särskilda regler om vem som får ställa diagnos eller sätta diagnoskod. Diagnoskoden är ett sätt att klassificera diagnoser och kan användas exempelvis för att ta fram statistik. Man skiljer på dessa två moment: att ställa diagnos och att klassificera en ställd diagnos. I det första fallet bedöms vilket sjukdomstillstånd en patient lider av och i det andra fallet anges en kod för diagnosen, i enlighet med en diagnosklassifikation, till exempel ICD-10. Varje diagnoskod hör ihop med en kodtext (exempelvis R47.1A dysartri) men diagnostexten kan formuleras fritt. Den arbetsledande chefen fördelar arbetsuppgifter och all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en
sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada kan ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Se vidare på Socialstyrelsens webbplats. Det är Världshälsoorganisationen (WHO) som skapar de klassifikationer som används inom hälso- och sjukvården och Socialstyrelsen har hand om översättnings- och implementeringsprocesser. Det finns tre klassifikationer i WHO:s Family of International Classifications (WHO-FIC). Den första är Internationell klassifikation av sjukdomar (International statistical classification of diseases and related health problems, ICD). Den är som nämnts tidigare främst en klassifikation av diagnoser, det vill säga dödsorsaker, sjukdomar och hälsorelaterade problem. Diagnosklassifikationen ICD-10 är i skrivande stund reviderad av WHO och det finns således en engelskspråkig ICD-11 men ännu ingen svensk översättning. När en översättning väl är gjord finns det skäl att revidera även den svenska foniatrisk-logopediska diagnosklassifikationen i ICD-10, vilken innehåller ett hundratal diagnoser och fördjupningsdiagnoser som används för diagnostik vid språk-, röst-, taloch sväljstörningar. (Socialstyrelsen uppger att översättningsarbetet ska vara klart vid årsskiftet 2024–2025. Det är dock ännu inte fastställt när införandet av ICD-11 i Sverige blir aktuellt.) Den andra klassifikationen är Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (International classification of functioning, disability and health, ICF). ICD och ICF överlappar till viss del, men i huvudsak är skillnaden den att ICD har ett sjukdoms- eller skadeperspektiv och ICF ett funktions-, aktivitets- och delaktighetsperspektiv. De ska således komplettera varandra. I kapitel 2 finns mer att läsa om ICF och hur dess begrepp används inom
logopedi. Den tredje klassifikationen handlar om vårdåtgärder (International classification of health interventions, ICHI) men har ännu ingen översättning eller tidsplan för införande i Sverige. I stället används Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). Samtliga klassifikationer kan laddas ner från Socialstyrelsens webbplats.
De flesta logopeder arbetar inom hälsooch sjukvården och det betyder att den lagstiftning man har att förhålla sig till är hälso- och sjukvårdslagen . Logopeder arbetar också alltmer inom kommunal verksamhet, som förskola, skola och äldreomsorg. Inom dessa typer av verksamhet gäller skollagen, omsorgslagen, socialtjänstlagen etc. En enskild anställd behöver veta vilket lagrum som gäller inom verksamheten och vad man har att förhålla sig till i sitt uppdrag.
Hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 § lyder:
Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Jämlik vård på lika villkor för alla människor i Sverige, inklusive jämställd vård på lika villkor mellan kvinnor och män, är alltså den första prioriteten i hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen har också (2022) träffat en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) för att främja en ”sammanhållen, jämlik och säker vård”. Överenskommelsen omfattar bland annat insatser för säkrare vård, stöd till nationella kvalitetsregister, långsiktig inriktning för vård och behandling av sällsynta hälsotill-
stånd samt personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, det vill säga jämlik och effektiv vård med god kvalitet. Överenskommelsen, som avser både ansvarsfördelningen och den ekonomiska omfattningen, finns på regeringens webbplats.
Det finns givetvis också internationella regeldokument som ska prägla och genomsyra all verksamhet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. De kan tyckas mer allmänt hållna än gängse lagtexter men står för en värdegrund som utgör fundamentet i varje yrkesetik. FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna, publicerad första gången 1948, är en av världens mest översatta texter. Den består av 30 artiklar, varav den första lyder: ”Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De har utrustats med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av gemenskap.”
Sverige har även undertecknat FN:s internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Till konventionen hör även ett av Sverige undertecknat protokoll som innebär att en enskild individ har möjlighet att klaga till en övervakningskommitté om han eller hon anser sig ha fått sina rättigheter kränkta. Dessutom blev FN:s barnkonvention lag i Sverige 2020. Det översatta dokumentet är omfattande men baseras på fyra grundprinciper: (1) alla barn har samma rättigheter och lika värde, (2) barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn, (3) alla barn har rätt till liv och utveckling, och (4) alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad. Allt som nämnts ovan är exempel på regler och lagar som alla som möter personer inom vård och omsorg måste beakta. Förutom dessa finns naturligtvis också yrkesspecifika regler och riktlinjer.
Yrkesetiska regler för logopeder och annan professionsspecifik information finns på Logopedförbundets webbplats. De första fem reglerna beskriver kärnan i logopedisk verksamhet och handlar om att logopeden ”skall” och ”får inte”, det vill säga det är inga valbara regler:
Ǵ Logopeden skall sträva efter att återställa, underlätta, bevara och utveckla människors röst-, tal-, språk-, läs-, skriv-, räkne- och kommunikationsförmåga samt deras förmåga att äta och svälja.
Ǵ Logopedens arbete skall syfta till att öka patienternas delaktighet i samhället.
Ǵ Logopeden skall handla i enlighet med vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet och i sitt arbete söka vidga sina kunskaper.
Ǵ Logopeden får i sitt arbete aldrig kränka de mänskliga rättigheterna.
Ǵ Logopeden har ansvar för logopedisk diagnos och behandling och är skyldig att ge kompetent handledning när insatser bedrivs av annan.
Låt oss fokusera på den tredje regeln och vad den betyder. Att arbeta i enlighet med vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet innebär att man i sina bedömningar och sin intervention med alla patienter tillämpar det som kallas evidensbaserad praktik (EBP), se figur 1.1 . EBP illustreras där som ett träd med flera grenar: (1) bästa tillgängliga externa bevis från systematisk forskning, (2) bästa tillgängliga bevis inom klinisk praktik1 och (3) bästa tillgängliga bevis gällande vilka preferenser en informerad patient har.
1 Klinisk betyder i det här sammanhanget ”inom patientverksamhet”. Klinisk praktik eller klinisk verksamhet ställs ofta i motsats till teoretisk eller vetenskaplig verksamhet.
Den första principen handlar alltså om vad vetenskapen säger, vilka vetenskapligt publicerade bevis som finns för att en viss bedömnings- eller interventionsmetod är verksam. Den andra handlar om det som i de yrkesetiska reglerna kallas beprövad erfarenhet, det vill säga vad man inom den kliniska verksamheten vet av erfarenhet är korrekt och har positiva effekter. Dessa två principer ska vägas mot vad patienten själv anser är viktigt och föredrar. Många visuella illustrationer av EBP består av tre delvis täckande cirklar som representerar de tre olika komponenterna. I figur 1.1 presenteras i stället en annan illustration (från Chabon m.fl., 2011) som adderar ytterligare ett par aspekter av EBP. För det första illustrerar figuren en organisk process: trädet växer och utvecklas. För det andra framgår av figuren att EBP ska vara fast förankrad i professionalism, det vill säga vad vi som personer och som yrkesgrupp vet och kan, hur vi informerar våra patienter och vilket förhållningssätt vi har. Professionalismen i sin tur är baserad på de klassiska etiska principerna att göra gott och att inte skada (beneficens och non maleficens) samt autonomi och rättvisa . De första två principerna utgår från Hippokrates, en grekisk läkare som verkade under 400–300-talet f.Kr. Att utöva sin profession rättvist och med respekt för personens självbestämmande är också grundprinciper som återkommer i många dokument.
En svårighet kan vara att balansera patientens önskemål mot vetenskaplig evidens – om dessa skulle stå i konflikt med varandra – och att balansera vetenskaplig evidens mot klinisk erfarenhet. Vad gör vi om patienten argumenterar för en behandlingsmetod som vi vet eller misstänker är verkningslös? Vad gör vi om vår beprövade
erfarenhet utmanas av aktuella forskningsresultat? Vad gör vi om det inte existerar vetenskaplig evidens för en viss insats och den kliniska erfarenheten är bristfällig eller inte så beprövad? Då är det av avgörande betydelse att rotsystemet – för att återknyta till bilden i figur 1.1 – är väl utvecklat och att vår professionalism bidrar till trädets stabilitet. Våra grundläggande kunskaper om människans kommunikations- och sväljfunktioner och dess utveckling är grundstommen i de beslut vi fattar och utan dessa kunskaper kan vi inte förklara och försvara våra insatser om den vetenskapliga evidensen är begränsad. Vi måste också alltid vara beredda att ompröva det vi vet och gör och utmana vårt tänkande och vår verksamhet. Detta innebär att vi behöver följa vetenskaplig litteratur på vårt område. Grundläggande litteratur om EBP inom logopedi är till exempel Christine Dollaghans bok Handbook for evidence-based practice in communication disorders (2007) eller Trisha Greenhalghs How to read a paper: the basics of evidence-based medicine (2019). Läs dessutom gärna mer aktuella artiklar, till exempel av Greenwell och Walsh (2021).
Eftersom rättvis och jämlik vård är viktiga principer formaliseras evidensbaserad praktik i riktlinjer för hur olika tillstånd ska bedömas och behandlas. Socialstyrelsen publicerar nationella riktlinjer och på myndighetens webbplats finns riktlinjeområden som direkt eller indirekt rör logopedisk verksamhet. Det gäller till exempel demens, stroke, Parkinsons sjukdom och multipel skleros samt adhd och autism. I skrivande stund är även nationella riktlinjer för vård av ätstörningar hos barn och vuxna under utveckling och ska enligt Socialstyrelsens plan publiceras under 2024. I riktlinjerna
FIGUR 1.1 EBP illustreras här som ett träd med flera grenar. Källa: Chabon m.fl., 2011.
Klinisk expertis och erfarenhet
finns rekommendationer om typ av insatser med olika prioritet för respektive sjukdom eller tillstånd. Logopediska insatser nämns ibland som något som bör tillhandahållas och ibland som något som kan tillhandahållas (vid behov).
Socialstyrelsen bistår också med kunskapsstöd , med eller utan rekommendationer. Dessa kunskapsstöd är sammanställningar som ska vara vägledande för vårdgivare men som inte är bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder i enskilda fall. Om Socialstyrelsen tillhandahåller riktlinjer eller kunskapsstöd med eller utan rekommendationer beror på det aktuella kunskapsläget. Kunskapsstöd som inbegriper logopediska insatser är till exempel kunskapsstöd för vuxna respektive barn och ungdomar med könsdysfori. Socialstyrelsen har (2023) beslutat att vården vid könsdysfori ska räknas om nationell högspecialiserad vård och innefatta
Vetenskaplig evidens
Patientens önskemål
Professionalism (kunskap, utbildning, förhållningssätt)
Etiska principer (autonomi, att göra gott och inte skada, rättvisa)
psykiatri, endokrinologi, logopedi, kirurgi och uppföljning.
Utöver nationella riktlinjer och kunskapsstöd från Socialstyrelsen finns så kallade kliniska riktlinjer som bland annat tillkommer på initiativ av Logopedförbundet. Det som skiljer nationella från kliniska riktlinjer är att de nationella riktlinjerna är tvingande, det vill säga har kommit till på uppdrag av Socialstyrelsen och ska följas. Kliniska riktlinjer har ofta karaktären av en kunskapssammanställning, en sammanfattning av evidens inom ett visst område och rekommendationer om lämpliga tillvägagångssätt för utredning och intervention vid specifika tillstånd (se Logopedförbundets webbplats).
Relaterat till arbetet med nationella och kliniska riktlinjer är arbetet med att skapa nationella och regionala kvalitetsregister. Syftet med både riktlinjer och kvalitetsregister är att de ska kunna användas för att förbättra
omhändertagande inom hälso- och sjukvård. Till skillnad från riktlinjerna, som sammanställer publicerad vetenskap, samlar registren data på individnivå: bakgrundsfaktorer, diagnoser, behandlingar, effekter etc. Den här typen av register gör det ofta möjligt att avgöra vilka interventioner som ger bra resultat och vilka som inte ska användas.
Eftersom kvalitetsregistren är nationella eller regionala är det också möjligt att se om vården är jämlik. De nationella kvalitetsregister som funnits längst har data om nästan alla patienter i en viss aktuell grupp och från alla vårdenheter i Sverige. Information om nationella kvalitetsregister finns på en särskild webbplats, som startats av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). När det gäller logopedi finns till exempel ett nationellt kvalitetsregister för läpp-, käk- och gomspalt (LKG-registret), ett svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer, ett strokeregister (Riksstroke), ett register för könsdysfori (Könsdysforiregistret) och register för en lång rad neurologiska sjukdomar (Svenska neuroregister). De insamlade uppgifterna, som kommer både från patientjournaler och från patienterna själva, är inte tillgängliga för andra än de vårdgivare som har lämnat dem. Om andra vårdgivare eller forskare ska använda uppgifterna krävs tillstånd från Etikprövningsmyndigheten innan de kan ansöka hos registerhållaren om att få tillgång till uppgifterna.
Legitimation, internationella deklarationer, lagstiftning och regelverk, yrkesetik och riktlinjer – allt detta är till för att vi ska förstå innehållet i och gränserna för vårt uppdrag. Vi arbetar inte i ett vakuum, utan tvärtom ofta i nära samarbete med andra professioner, både inom hälso- och sjukvården och inom skolvärlden, och det är
viktigt att veta var logopedens ansvar slutar och någon annans tar vid. Både vid bedömning och vid olika typer av interventioner arbetar logopeden ofta i team. Teamens sammansättning varierar beroende på syfte och vilken eller vilka diagnoser det är fråga om men kan inkludera specialistläkare, psykolog, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut, kurator, sjuksköterska, tandläkare etc.
I ett interprofessionellt team är logopedens uppdrag alltid att bidra med allmänna och specifika kunskaper för att teamets insatser ska bli så heltäckande och värdefulla för patienten som möjligt.
Som logopeder fattar vi kliniska beslut och tar ansvar för vår verksamhet. I vår kliniska beslutsprocess samlar vi fakta om patienten, överväger olika alternativ för diagnostik och intervention och väljer ett eller flera av alternativen och genomför det eller dem. Centralt i vårt arbete är att vi ser patienten som en person med egen vilja och kompetens, vilket påverkar vilka alternativ vi väljer (se avsnittet om personcentrerad vård i kapitel 2). Vårt ansvarstagande gäller framför allt två olika aspekter: För att ta ansvar för den individuella patienten måste vi observera, dokumentera och utvärdera vår intervention och kontrollera att de insatser vi gjort för patienten har haft avsedd effekt, annars måste vi vara beredda att ompröva interventionen och överväga andra alternativ. Och för att öka vår egen och logopedkårens kunskapsnivå och utveckla vår verksamhet på ett mer övergripande plan måste vi hålla oss uppdaterade om olika bedömnings- och interventionsmetoder och själva bidra till kunskapsutvecklingen genom att sammanställa och på olika sätt delge andra våra erfarenheter. Alla har ett ansvar för att utveckla evidensbasen.
Vad är då ett kliniskt beslut? Det är de beslut vi fattar som kliniker, det vill säga i vår professionella roll och som gäller våra patienter. Tonelli (2011) menar att de faktorer vi tar hänsyn till när vi fattar professionella beslut är i tur och ordning (1) resultat av klinisk forskning, (2) klinisk erfarenhet (det som den professionella personen vet har fungerat förut), (3) patofysiologiska överväganden (det som borde fungera och vara lämpligt utifrån till exempel kunskap om grunden för patientens kommunikations- eller sväljstörning), (4) patientens önskemål och (5) tillgängliga resurser. Innan evidensbaserad medicin och evidensbaserad praktik introducerades på 1990-talet hade också personliga uppfattningar, traditioner och vanor utan förankring i något teoretiskt resonemang stort inflytande över de kliniska besluten. För patienternas väl och logopedyrkets anseende och utveckling är det viktigt att det inte blir så igen.
Men nu tillbaka till kärnuppdragen, det som beskrivs i logopedyrkets första yrkesetiska regel:
Logopeden skall sträva efter att återställa, underlätta, bevara och utveckla människors röst-, tal-, språk-, läs-, skriv-, räkne- och kommunikationsförmåga samt deras förmåga att äta och svälja.
Detta förutsätter en relevant bedömning och korrekt diagnos. I den här bokens del II–V finns mot slutet av varje del specifika kapitel om bedömning och intervention som ger mer detaljerad information.
Bedömning och diagnostik
Det som är specifikt för logopedi och hur man inom logopedi studerar och bedriver klinisk verksamhet när det gäller kommunikation och sväljning är det patologiska perspektivet. Det som logopeder arbetar med är språk-, tal-, röst-, ät- och sväljpatologi, det vill säga det som är avvikande från det normala eller typiska när det gäller funktion och utveckling av språk-, tal-, röst-, ät- och sväljförmåga. Men hur kan vi fastställa skillnaden mellan det normala eller typiska och det avvikande, mellan det friska och det sjuka? För det första finns det olika definitioner av normalitet. Vad är normalt? Enligt aristotelisk filosofi är det normala detsamma som det fysiologiska, det naturliga, det som är i samklang med kroppen. En annan, mer normativ definition likställer det normala med det som är socialt önskvärt. Inom logopedin utgår vi i stället från en tredje definition, nämligen att det som är normalt är det som är mest vanligt förekommande, det typiska.
Många olika begrepp används för att beskriva bedömning och diagnostik inom hälso- och sjukvården och det gäller även inom logopedi. En observation är en iakttagelse av det patienten gör och säger, inklusive respons på olika uppmaningar. En undersökning är mer omfattande och systematisk och kan inbegripa både test och andra instrument. En testning är ett dynamiskt eller standardiserat undersökningsförfarande där ett publicerat test ofta används. Bedömning är den sammanvägning av olika typer av information från bland annat anamnes och testning som gör det möjligt att sätta en diagnos och en diagnoskod Utredning avser ofta den process som ska leda fram till diagnos och åtgärd , och allt ska dokumenteras i journalanteckningar och utlåtanden .