9789144160153

BEHANDLA SPELPROBLEM MED KBT TEORI OCH PRAKTIK

VIKTOR MÅNSSON ANDERS NILSSON

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 45405 ISBN 978-91-44-16015-3 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund

Printed by Eurographic Group, 2022

2F

Formgivning inlaga: Helena Jansson Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jan Petterson Omslagsbild: Jan Petterson

INNEHÅLL

FÖRORD

13

Del I TEORI­B AKGRUND 1 Inledning En historisk tillbakablick på spel om pengar Konsekvenser av spelproblem Vem får spelproblem?

Den svenska spelmarknaden Olika typer av spel

19

2 Förklaringsmodeller för uppkomst av spelproblem Biopsykosociala förklarings­modellen Biologiska faktorer Sociala faktorer Psykologiska faktorer

27

3 Samsjuklighet och suicidrisk Instrument att mäta vanligen förekommande samsjuklighet Bedömning av suicidrisk Pathwaysmodellen

37

4 Stöd och behandling för spelproblem Socialstyrelsens rekommenda­tioner för behandling av spelproblem Andra stödinsatser för spelproblem Kbt för spelproblem

47

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

20 21 23 24 24

28 29 32 34

38 38 41

47 48 49

5

Innehåll

5 Bedömning och målsättning i behandling Diagnostisk intervju för hasardspelsyndrom Skattningsformulär Tid och pengar Målsättning vid spel om pengar Veckomätningar under behandling

51

6 Att tillämpa kbt vid spelproblem Formulera en målsättning Analys av spelbeteende Målbeteenden hos behandlare

59

7 Motivation och ambivalens Vad är motivation?

Ambivalens Verktyg för att arbeta med motivation

69

8 Spelsug Mätning av spelsug

75

9 Speltankar Olika typer av speltankar

83

10 Värderingar och riktning i livet Att arbeta med värderingar

89

11 Alternativa spelfria aktiviteter Alternativa aktiviteter för att må bättre Alternativa aktiviteter med liknande funktion som spelandet Alternativa aktiviteter för att avstå spel Utmaningar med att arbeta med alternativa aktiviteter

93

6

54 55 56 57 58

59 62 67

70 70 72

76

84

90

94 94 95 95

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

12 Uppföljning och att förebygga återfall Faktorer bakom återfall

97 97

13 Närstående till personer med spelproblem Ekonomiskt stöd Stöd till närstående Olika faser och typer av relationer

101

14 Planering av behandling Prioritering av moduler

105

102 103 103

107

Del II BEHANDLINGS­M ODULER 15 Modul 1: Bedömning och målsättning Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Inledning Bedömning Målsättning Behandlingsplan VAS-skattning av motivation Närstående Stimuluskontroll Mikroåtagande – ett litet steg på vägen Planering hemuppgift Utvärdering och reflektion Arbetsmaterial till modulen 121 Arbetsblad 1A

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

115 115 115 115 116 117 117 118 118 119 119 119 120 120

123

7

Innehåll

16 Modul 2: Psykoedukation om spelproblem Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Psykoedukation om biopsyko­sociala förklaringsmodellen Diskutera spelartyper enligt Pathways Diskutera riskfaktorer för spelproblem Planering hemuppgift Utvärdering och reflektion Arbetsmaterial till modulen 131 Arbetsblad 2A Arbetsblad 2B Arbetsblad 2C 17 Modul 3: Analys av spelbeteende Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Intervju om spelhistorik Analys av spelbeteende Planering hemuppgifter Utvärdering och reflektion Arbetsmaterial till modulen 149 Arbetsblad 3A Arbetsblad 3B Arbetsblad 3C

8

125 125 125 125 126 126 127 127 128 128 128

133 136 137

141 141 141 141 142 142 143 144 147 147

151 153 154

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

18 Modul 4: Alternativa aktiviteter Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Kartlägg aktiviteter Riktning i livet, områden i livet och möjliga aktiviteter Välja och rangordna aktiviteter Planera och genomföra aktiviteter Utvärdera Planering hemuppgift Utvärdering och reflektion Arbetsmaterial till modulen 161 Arbetsblad 4A Arbetsblad 4B Arbetsblad 4C 19 Modul 5: Irrationella speltankar Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Kognitiv omstrukturering Kartlägga speltankar Övningar i att hantera speltankar Defusion från tankar Metaforer Planering hemuppgifter Utvärdering och reflektion

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

155 155 155 155 156 156 157 157 157 158 158 159 159

163 164 167

169 169 169 169 170 170 171 171 171 171 172 173 173

9

Innehåll

Arbetsmaterial till modulen 175 Arbetsblad 5A Arbetsblad 5B

177 181

20 Modul 6: Spelsug och beteende­experiment Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Sug och längtan att spela Sugkurvan Valfritt: Sugdagbok Valfritt: Övning i imaginär exponering Valfritt: Hantera impulsivt beteende Valfritt: Beteendeexperiment Planering hemuppgifter Utvärdering och reflektion Arbetsmaterial till modulen 191 Arbetsblad 6A Arbetsblad 6B 21 Modul 7: Booster och uppföljning Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Genomgång hemuppgift Inledning Förnyad bedömning av spelproblem Analys av eventuella återfall Repetition av valda moduler Gör en vidmakthållandeplan Planering hemuppgift Utvärdering och reflektion

10

183 183 183 183 184 184 185 185 185 186 186 187 189 189

193 194

195 195 195 195 196 196 197 197 197 198 198 198

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

Arbetsmaterial till modulen 199 Arbetsblad 7A 22 Tilläggsmodul: Närstående Syfte och upplägg Arbetsblad och bilagor Förberedelser och tidsåtgång Följ upp hemuppgift och motivation Inledning Involvera närstående Förstärka positiva beteenden Principer för kommunikation Undersök närståendes behov av stöd Vanliga frågor från närstående Planering hemuppgifter Utvärdering och reflektion

201

203 203 203 203 204 204 205 206 207 208 208 209 210

Del III ANPASS­N INGAR, SÄR­S KILDA MÅLGRUPPER OCH UTMANINGAR I BEHANDLING 23 Barn som närstående Behandlarens målbeteende Om konflikter mellan förälder och barn ofta uppstår hemma Vanliga frågor från personer med spelproblem och deras närstående Skyddande faktorer för föräldrar och familjer Insatser för att stärka relation barn–förälder

213

24 Att tänka på som behandlare Tålamod och realistiska förväntningar Hålla sig uppdaterad och samverka Behandling är som att följa ett recept – men var också kreativ Allians och empati Kulturella anpassningar

223

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

213 215 216 218 219

223 224 224 225 225

11

Innehåll

Utmaningar vid behandling av spelproblem Skam Utmaningar i samband med b ­ ehandlingssessioner En vidare syn på återhämtning vid spelberoende

226

SLUTORD

233

REFERENSER

235

REGISTER

245

12

228 230 232

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

FÖRKLARINGS MODELLER FÖR UPPKOMST AV SPELPROBLEM

2

Det finns många faktorer som har samband med spelproblem, till exempel psykisk ohälsa eller ekonomiska problem, men det är mer oklart vilka riskfaktorer det finns för spelproblem. En riskfaktor är något som otvetydigt kommer före spelproblemen, vilket gör att det krävs studier med stora mängder deltagare och långa uppföljningstider. Den svenska studien SWELOGS (Statens folkhälsoinstitut, 2010) identifierade fyra riskfak­ torer för att utveckla spelproblem:

Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ

alkohol- och narkotikaproblem svårigheter med impulskontroll tidigare spelproblem en otrygg barndom.

Internationella studier har också pekat på att sämre skolresultat, att vara man, samt att spela för stora summor pengar tidigt är riskfaktorer hos barn och ungdomar för att senare i livet utveckla spelproblem (Dowling m.fl., 2017).

När kan man säga att spel om pengar är ett problem? Flera av de faktorer som används för att förklara spelproblem kan även gälla personer som spelar utan att utveckla spelproblem. Till exempel kan man, lite hårdraget, säga att utan irrationella speltankar skulle nästan ingen spela om pengar eftersom det nästan alltid är en dålig idé ur en ekonomisk synvinkel. Därför är det ibland svårt att avgöra exakt var gränsen för ett sunt och osunt spelande går. Diagnoskriterierna ger förstås en fingervisning, men redan när man uppfyller ett eller ett par symtom finns det anledning att fundera över sina spelvanor. Ofta brukar bristande kontroll över spelandet, avseende tid eller pengar, vara en första viktig indikator © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

27

D e l 1 T E O R I­B A K G R U N D

på om spelandet riskerar att vara eller bli problematiskt, utan att det för den skull uppfyller diagnoskriterierna. Samma sak kan sägas om att inte vilja berätta om omfattningen av sitt spelande för närstående som en tydlig signal på att spelandet är osunt. Däremot finns det än så länge inga entydiga belägg för att det skulle finnas en tydlig gräns för exakt vid vilka summor som spelandet blir problematiskt.

Den gemensamma nämnaren för spel om pengar är att spelen görs i hopp om att vinna en större summa än den ursprungliga insatsen, och att slumpen har en avgörande betydelse för utgången av spelet. Men det finns en stor variation i hur stor del av utgången som bestäms av slumpen och hur stor del som bestäms av andra faktorer. Vissa spel, som till exempel Lotto eller Vegas-automater, är rena slumpspel vars utfall inte alls påverkas av andra faktorer. I andra spel, som vadhållning på sportresultat eller poker, påverkas utfallet förstås av en rad andra faktorer, som till exempel hur bra ett visst lag är, väderförhållanden eller vilka motspelarna är. En överdriven föreställning om att ens kunskap om den här typer av faktorer gör att man kommer att ha stora chanser att vinna kan bidra till spelproblem.

Vissa fenomen gränsar till spel om pengar och det kan hända att personer söker hjälp för problem relaterade till dessa. Det kan till exempel röra sig om vissa typer av aktiehandel eller olika betalmoment i datorspel (exempelvis så kallade loot boxes eller lootlådor), som till stor del liknar spel om pengar. En lootlåda innehåller ett virtuellt föremål eller en färdighet som kan vara användbar i ett dataspel och slumpen avgör innehållet i lootlådan, alltså påminner mycket om ett lotteri. Den här typen av aktiviteter betraktas inte som spel om pengar i juridisk mening, men ur ett kliniskt perspektiv kan personen ha hjälp av samma insatser som vid problem med spel om pengar.

BIOPSYKOSOCIALA FÖRKLARINGS­ MODELLEN Den biopsykosociala förklaringsmodellen är en integrativ modell för att förstå hur spelproblem uppstår och upprätthålls. Som namnet antyder innefattar modellen såväl biologiska, psykologiska och sociala faktorer som samspelar i utvecklingen av spelproblem. Modellen bygger på inlärningsteoretiska principer, det vill säga samma principer som kbt, och

28

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2 F ö rk l ari n g s m od e l l e r f ö r u p p ko m s t a v s p e l p rob l e m

finns i flera olika versioner (Sharpe, 2002). En svensk version av modellen (Ajdahi & Wolgast, 2008) utgår från tre olika sorters sårbarheter som utgör grunden för spelproblemen:

Ǵ biologiska (neurofysiologi och genetik) Ǵ psykologiska (t.ex. samsjuklighet eller impulsivitet) Ǵ sociala (t.ex. ålder, kön, socioekonomisk status).

Den viktigaste poängen med den biopsykosociala förklaringsmodellen är att den tar hänsyn till de många olika nivåer av faktorer som påverkar om människor får spelproblem eller inte.

BIOLOGISKA FAKTORER 1 Det finns flera biologiska faktorer som har betydelse i utvecklandet av spelproblem. Det här är ett omfattande forskningsområde, där vissa signalsubstanser och specifika delar av hjärnan har blivit särskilt uppmärksammade. Forskningen om biologiska faktorers betydelse vid spelberoende är till stora delar inspirerad av substansberoenden och har haft betydelse för att spelberoende blev beroendeklassat år 2013 i DSM. I denna text kommer vi beskriva bland annat hjärnans motivationella system, ofta benämnt som belöningssystemet. Vi väljer att beskriva det som motivationellt i första hand, då aktiviteten i detta system före och under spelandet är avgörande, snarare än efter, och att ordet ”belöning” kan i dagligt tal syfta till en påföljd efter en aktivitet. Detta hjärnans motivationella system innefattar de delar av hjärnan som reglerar indi­ videns respons till belöningar och förväntningar om belöningar. Det är ett komplext system som förstärker aktiviteter som gynnar artens överlevnad. Detta system kan motivera oss att till exempel söka föda, äta, släcka törsten eller ha sex, och vi blir motiverade att agera i riktning mot dessa förstärkare tills behovet är mättat. Detta motiverande tillstånd kan upplevas som en stark förväntan, en nyfikenhet med förhöjd energi och sinnesaktivering.

Alkohol och droger kan skapa en onaturligt stark aktivering av det 1 Detta avsnitt är granskat och reviderat av Joar Guterstam med.dr, överläkare, specialist i psykiatri och beroendemedicin.

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

29

D e l 1 T E O R I­B A K G R U N D

motivationella systemet och detta kan delvis konkurrera ut andra belöningar. För en person med ett beroendetillstånd kan det motivationella systemet aktiveras genom tidigare associationsinlärning av stimuli som är förknippade med alkohol och droger. Dessa stimuli kan upplevas framträdande och får en stark motiverande inverkan. Spel om pengar verkar kunna ha en liknande påverkan, men exakt hur råder det delade meningar om. Det verkar dock som att personer som utvecklat spelproblem reagerar starkt på spelrelaterade stimuli men mindre än andra personer för andra typer av belöningar. Dessutom tycks personer med allvarlig spel­problematik påverkas mindre av den bestraffning som en spelförlust innebär, vilket kan innebära fortsatt spel trots påtagliga förluster Signalsubstansen dopamin betonas som en viktig komponent i det motivationella systemet och framför allt i den mesokortikala banan. Denna utgår från delar av hjärnan som utvecklades tidigt i evolutionen och vidare till frontalloben, hippokampus (där bl.a. minnesinkodning sker) och amygdala (som reglerar bl.a. fight/flight/freeze). De delar av frontalloben som aktiveras är inblandade i avancerade mänskliga funktioner såsom utvecklande av kognitioner, reglering av emotionella tillstånd, motivation, inlärning och målorienterat beteende.

Förutom kopplingen till det motivationella systemet har dopamin en rad andra funktioner i hjärnan och dopaminaktivering sker exempelvis även vid negativa emotionella tillstånd. På senare tid har man pratat om att mesolimbisk dopaminaktivering framför allt är ett system för wanting, det vill säga att man upplever att man måste ha något, i större utsträckning än liking, det vill säga att man upplever detta som något njutningsfullt (Berridge & Robinson, 2016). Det skulle kunna vara en del av förklaringen till att vissa personer med spelberoende upplever en stark dragning till spel samtidigt som de beskriver att glädjen och njutningen med spelandet inte finns kvar. Dopamin påverkar personen i riktning mot ett beroendebeteende trots att njutningen och glädjen sedan länge är borta. Dopaminaktivering vid ett beroende verkar alltså inte fungera som en ”belöning” i betydelsen av något positivt som tillkommer efter ett beteende, utan verkar snarare som en påtaglig motiverande kraft som influerar beteendet i riktning mot att uppsöka och konsumera drogen, oavsett om detta kommer att innebära efterföljande njutning och ”belöning”. Stimuli som är associerade med drogen, eller spelandet, upplevs få en ”magnetisk kraft” och aktiverar ett sug och begär (Hellberg m.fl.,

30

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2 F ö rk l ari n g s m od e l l e r f ö r u p p ko m s t a v s p e l p rob l e m

2019). Dopaminaktivering verkar alltså i mindre utsträckning handla om ”här och nu” utan snarare om en förväntan om något som skulle kunna inträffa i framtiden.

Dopamin är inte enbart inblandat i att motivera människor till handlingar utan har en viktig funktion i kroppens motoriska system. I takt med åldrande minskar andelen dopaminceller och risken för bland annat Parkinsons sjukdom ökar (Arias-Carrión m.fl., 2010). Vid medicinsk behandling av Parkinson är det regleringen av dopaminsystemet som är i fokus genom att man tillför dopamin eller dopaminstimulerande läkemedel. En vanlig biverkan som drabbar cirka 10–15 procent av patienterna är svårigheter att kontrollera impulsivt beteende. Det kan handla om hypersexualitet, överdriven shopping och problem med spel om pengar.

Denna effekt pekar på att dopamin har en betydande roll i det motiva­ tionella systemet och även vid utveckling av spelproblem. Även hjärnans opioidsystem kan eventuellt spela en roll i spelbero­ endets biologi. Detta har särskilt uppmärksammats då läkemedel som blockerar opioidreceptorer, framför allt läkemedlen Naltrexon och ­Nelmefen, i enstaka studier har visat sig ha positiv effekt vid spelberoende. Men andra studier har inte kunnat upprepa detta resultat och det vetenskapliga stödet för sådan behandling anses svagt i nuläget.

Andra signalsubstanser, exempelvis GABA och glutamat, har också studerats i relation till spelproblem, men än så länge är det svårt att dra några tydliga slutsatser från dessa studier (Clark m.fl., 2019). Obalans i signalsubstansen serotonin tros påverka vår förmåga att dra lärdom av förluster och har i enstaka studier sammankopplats med ett ohämmat jagande av spelförluster (Campbell-Meiklejohn m.fl., 2011; Zhang & Clark, 2020). Åtskilliga studier (Eisen m.fl., 2001; Xian m.fl., 2007) pekar på att spelproblem har en ärftlig komponent, det vill säga att ärftliga faktorer har betydelse för att avgöra varför vissa människor utvecklar spel­problem och inte andra. Det verkar även finnas en överlappning mellan den ärftliga risken för att utveckla spelproblem och risken att utveckla andra beroende­tillstånd (Slutske m.fl., 2000).

En annan tänkbar förklaring till ökad risk för både spelproblem och andra beroenden är sviktande impulskontroll, som verkar vara tydligt ­genetiskt betingad. Ofta kan spelare vara extra impulsiva vid starka emotioner som frustration eller stress, vilket kan leda till att man gör mindre © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

31

D e l 1 T E O R I­B A K G R U N D

genomtänkta val och agerar utan eftertanke. Det tyder på en bristande jämvikt mellan de mer ”primitiva” delarna av hjärnan vars emotionella signaler inte balanseras tillräckligt av de prefrontala delarna av hjärnan som styr långsiktig planering, håller tillbaka impulser och står för strategiskt tänkande (Clark m.fl., 2013). Hjärnans frontallob växer och utvecklas fram till slutet av tjugoårsåldern (Giedd m.fl., 1999), vilket ger bättre möjligheter att styra över sitt beteende. En av förklaringarna till att risken att utveckla beroenden, inklusive spelberoende, är högre bland unga vuxna kan vara att impulsivitet tenderar att minska med stigande ålder.

Vid substansbrukssyndrom förekommer det att patienter uppvisar strukturella förändringar i hjärnan som tros bero på drogens neurotoxicitet, det vill säga att droganvändningen har stört eller dödat nervceller. Denna typ av strukturella förändringar har inte påvisats vid spelberoende (Clark m.fl., 2019).

SOCIALA FAKTORER Spelproblem är ojämnt fördelat inom befolkningen och mellan olika länder, vilket antyder att vissa sociala och kulturella faktorer spelar roll för utvecklandet av spelproblem. Det finns en rad faktorer på samhällsnivå och på gruppnivå som påverkar hur många som får spelproblem.

Det är tydligt att synen på spel skiljer sig åt mellan olika länder och kulturer. Inom islam ses spel om pengar som en synd (Uddin, 2015), vilket har en stor påverkan på lagstiftningen i muslimska länder, men sannolikt även på hur muslimer i allmänhet ser på spel. I andra länder är spel en integrerad del av många aspekter av livet och föreställningar om lyckotal eller föremål som bringar tur kan vara vanligt förekommande.

I Sverige kan man nog säga att allmänheten har en tillåtande syn på spel, men att vi inte heller är några storspelare internationellt sett. Australien är det land där man spenderar i särklass mest pengar på spel per capita (The Economist, 2017).

Det verkar finnas en viss ökad risk för att personer ska få spel­problem i takt med ökad tillgänglighet på spel (Abbott, 2020). Oftast har nya kasino­etableringar medfört en ökad andel personer med spelproblem i närområdet, åtminstone till en början. Men när det gäller nätbaserade spel finns det begränsat med forskning om kopplingen mellan tillgänglighet och spelproblem. Det kan dock vara värt att komma ihåg att trots att de

32

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2 F ö rk l ari n g s m od e l l e r f ö r u p p ko m s t a v s p e l p rob l e m

nätbaserade spelen har inneburit en konstant tillgänglighet till spel om pengar har inte spelproblemen i samhället ökat.

Olika typer av spel har olika beroendepotential beroende på spelens utformning (Binde m.fl., 2017). Snabba spel som kan spelas kontinuerligt (t.ex. kasinospel eller nätpoker) brukar anses ha hög beroendepotential medan spel med lång tid mellan insats och utfall (t.ex. Lotto) anses ha lägre beroendepotential. Vilka spel som är populärast varierar över tid, men det är ofta en stor skillnad på vilka spel som många spelar på och vilka spel som flest personer blir beroende av. Lotterier och lottospel är de spelformer som flest spelar på, men det är andra spel som brukar ge upphov till spelproblem. Många av de spel som spelas över nätet, som nätkasino och sportspel via nätet, men även spelautomater (Vegas-­maskiner) räknas till de snabba spelen. Även andra aspekter, som ljud- och ljussättning och tillgänglighet kan påverka hur beroendeframkallande ett spel är (Parke & Griffiths, 2007).

Det är också värt att nämna att även spel där insatsen, och den möjliga förlusten, är relativt begränsad kan vara mycket beroendeframkallande.

De vanligaste problemspelen i Sverige är nätkasino, sportspel via nätet och nätpoker (Folkhälsomyndigheten, 2019). Kasinospel på nätet ger ofta möjlighet att spela för mycket stora summor under en obegränsad tid, vilket gör att de ekonomiska konsekvenserna kan bli mycket omfattande på kort tid.

Det bör nämnas att det är i interaktionen mellan en individ och en typ av spel omgärdat av ett visst sammanhang som spelproblem uppstår.

Det finns individer som inte utvecklar spelproblem trots att de spelar på riskabla spelformer och individer som får spelproblem efter spel som vanligen inte är kopplade till spelproblem. På samma vis finns personer som mestadels har kontroll över sitt spelande, men under vissa omständigheter tappar kontrollen.

Personer med låg socioekonomisk status löper större risk att utveckla spelproblem än andra grupper (Folkhälsomyndigheten, 2016). Det kan dels bero på en större generell utsatthet för psykisk ohälsa och beroende­ problematik, dels att mindre ekonomiska marginaler gör att det går ­fortare att uppleva negativa ekonomiska konsekvenser. En spelvinst kan också framstå som en av få vägar till ett bättre liv för personer med en ansträngd ekonomi.

Vad gäller könsfördelning löper män större risk att utveckla spelproblem © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

33

D e l 1 T E O R I­B A K G R U N D

än kvinnor. Det är också vanligare att yngre (män) utvecklar spelproblem jämfört med andra grupper, men det ser lite olika ut beroende på vilken undersökning och beroende på typ av spel.

Uppväxtmiljön har också betydelse, till exempel om man växer upp i en miljö där spel ofta förekommer och framställs positivt är det större sannolikhet att man själv börjar spela och därmed finns förstås risken att man utvecklar spelproblem. En liknande riskökning gäller om det spelas i ens nuvarande omgivning, till exempel i familjen, på jobbet eller i vänskapskretsen. Även en otrygg uppväxt, med till exempel fysisk eller psykisk misshandel, vanvård, övergrepp eller betydande ekonomiska svårigheter, är en riskfaktor för spelproblem senare i livet (Statens folkhälsoinstitut, 2013). Den typen av erfarenheter är en riskfaktor för ett brett spektrum av psykisk ohälsa och sociala problem, däribland alltså spelproblem.

PSYKOLOGISKA FAKTORER Det finns flera psykologiska faktorer som påverkar risken att utveckla spelproblem. En del av dem, som irrationella speltankar, associations­ inlärning och förstärkningsprinciper är så pass viktiga både för förståelsen av spelproblem och dess behandling att de tillägnas egna moduler i del 2.

De psykologiska förklaringarna till spelproblem handlar till stor del om att vi i allmänhet är dåligt psykologiskt utrustade att hantera en del av de mest grundläggande beståndsdelarna i spel om pengar, nämligen slump, sannolikheter och riskbedömning. Men även svårigheter att hantera känslor eller samsjuklig psykisk sjukdom är ofta viktiga psykologiska förklaringar till spelproblem.

Irrationella speltankar innebär kognitiva scheman som ger en miss­ visande uppfattning av hur stor chans man har att vinna och hur stor kontroll man har över spelets utfall. Det kan till exempel handla om att man tror att en viss ritual påverkar chansen att vinna, eller att man överskattar hur stor del av spelets utfall som bestäms av sin egen skicklighet jämfört med slumpen. Det handlar även om att man tenderar att minnas vinster, både egna och andras, bättre än förluster och därmed missbedömer chanserna till vinst.

Förstärkning syftar på en konsekvens av ett beteende som ökar sannolikheten att individen ska upprepa beteendet i framtiden. Förstärkning kan innebära en mängd olika konsekvenser som påverkar beteendet att bli

34

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2 F ö rk l ari n g s m od e l l e r f ö r u p p ko m s t a v s p e l p rob l e m

mer frekvent eller mer intensivt. I behandling benämns det ofta som att beteendet fyller en ”funktion”, oftast genom att reducera något oönskat eller lägga till något önskvärt. När det gäller spel kan det till exempel handla om att spelandet väcker välbehag och spänning eller tränger undan negativa känslor som stress eller nedstämdhet. Ett exempel på när spel kan vara väldigt förstärkande är förstås vid en spelvinst. Spelvinster tidigt i spelkarriären ses som en inlärningspsykologisk riskfaktor för att utveckla spelproblem (Turner m.fl., 2008). De psykologiska faktorerna och inlärningspsykologiska principer kommer att fördjupas vidare i kapitel om speltankar och analys av spelbeteende.

EMOTIONSREGLERING På senare tid har forskning om emotionsreglering och dess samband med spelproblem fått en ökad uppmärksamhet. Undersökningar har visat att personer med spelproblem oftare har svårigheter inom olika områden av emotionsreglering, såsom att identifiera emotionella tillstånd och att ­flexibelt välja och tillämpa strategier att hantera sitt känsloliv (Velotti m.fl., 2021). För en del försämras förmågan att agera långsiktigt och i enlighet med sina mål påtagligt i samband med starka emotioner.

En välfungerande emotionsreglering kan beskrivas som ”ett adaptivt sätt att hantera känslomässig stress som innebär en medvetenhet, för­ ståelse och acceptans av känslor och en förmåga att kontrollera impulsivt beteende och agera målorienterat även i samband med negativa känslor” (Gratz m.fl., 2015, egen översättning). Emotionsreglering kan lite för­ enklat brytas ner i tre delar: att identifiera emotioner, att välja en strategi och att genomföra denna strategi (Braunstein m.fl., 2017).

Ett flertal studier har visat att personer med spelproblem oftare agerar impulsivt i närvaro av negativa emotioner. Personer med spelproblem har även visat sig ha sämre förmåga att identifiera och sätta ord på emotio­nella tillstånd och uppleva vad mindre emotionell klarhet (emotional clarity).

Dessutom kan de strategier som används vara otillräckliga och i stor utsträckning kortsiktiga, det vill säga ge en snabb effekt på kort tid men riskerar att öka problem över tid (Braunstein m.fl., 2017; Velotti m.fl., 2021). Behandling av spelproblem med strategier från emotionsreglering verkar lovande (Månsson m.fl., 2022a) men ännu saknas tillräckligt med studier för att avgöra dess effekt vid spelproblem. © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

35

D e l 1 T E O R I­B A K G R U N D

En vanlig beskrivning från personer med allvarliga spelproblem är att spelandet föregås av negativa känslor och att spelandet fyller en funktion av distraktion från det dåliga psykiska måendet. Klienter som deltagit i behandling beskriver också att upplevelsen av tristess och att tolerera tråkighet vara särskilt utmanande (Morasco m.fl., 2007). där avsaknaden av stimulans kan leda till problemspelande.

En spansk forskargrupp har utvecklat den teoretiska modellen ­Gambling Space Model för att beskriva olika undergrupper av personer med spelproblem (Navas, 2019). Forskarna fann en subgrupp som i stor utsträckning använde strategin att omvärdera händelser för att minska dessa emotionella påverkan. Oftast betraktas detta som en funktionell strategi, det vill säga att kunna hitta nya perspektiv (reappraise) och på så vis minska en situations känslomässiga påfrestning för att kunna hantera den bättre. Till exempel om en kollega uppträder otrevligt eller arrogant kan perspektivet att ”hen kanske är stressad eller har en dålig dag” hjälpa för ett mer empatiskt bemötande. Personer med spelproblem använde denna omvärderingsstrategi i högre utsträckning i syfte att minska ­påverkan av händelser (t.ex. tidigare spelförluster) och sannolikt i syfte att rättfärdiga sitt spelande och bibehålla en intakt självbild. Ett slags självbedrägligt tankesätt med andra ord. Denna grupp var mindre benägen både att söka behandling och att betrakta sitt spelande som problematiskt.

36

© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Foto: Sanna Casson

Foto: Lina Öhman

Viktor Månsson (t.v.) är legitimerad psykolog och doktorand med fokus på psykologisk behandling av spelproblem. Han arbetar vid Centrum för Psykiatriforskning och har många års erfarenhet av bedömning och behandling av barn, ungdomar och vuxna inom primärvård och psykiatri.

Anders Nilsson (t.h.) är legitimerad psykolog och forskare vid Centrum för Psykiatriforskning och undervisar bland annat i behandling av spelproblem.

Han forskar framför allt om spelproblematik och hur man kan involvera anhöriga.

BEHANDLA SPELPROBLEM MED KBT TEORI OCH PRAKTIK Hur blir en person beroende av spel om pengar? Och hur kan problemen behandlas?

Spelproblem drabbar årligen tiotusentals svenskar och kan leda till mycket allvarliga konsekvenser för både drabbade och närstående vad gäller ekonomi, hälsa och relationer. Från att tidigare ha setts som en privat fråga om moral är spelberoende nu accepterat som ett folkhälsoproblem och ett kliniskt tillstånd som går att förebygga och behandla.

Kbt är den metod som i dag har störst vetenskapligt stöd vid behandling av spelproblem. Det här är den första forskningsförankrade boken på svenska som både beskriver själva beroendet och har en konkret vägledning till yrkesverksamma som möter människor i behov av hjälp.

Behandla spelproblem med kbt vänder sig till personer som arbetar inom socialtjänst, vård eller omsorg eller har andra yrken som identifierar och behandlar spelproblem. Boken riktar sig också till studenter inom dessa områden.

Till de olika behandlingsmodulerna finns ett digitalt material som kan hittas på studentlitteratur.se/45405.

Art.nr 45405

studentlitteratur.se