PRAKTISK HANDBOK FÖR SKOLLÄKARE OCH SKOLSKÖTERSKOR Margaretha Leissner • Hellen Lundevall-Överby
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 36021 ISBN 978-91-44-13866-4 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Sebastian Wadsted/Lyth & Co Ombrytning inlaga: Helena Jansson Formgivning Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by Dimograf, Poland 2020
I N N E HÅLL
F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 11 F Ö R O R D 13
1. Lagar och förordningar
15
Elevhälsa
16
Vägledningsdokument
20
Sekretess
20
Skyddad identitet
22
Egenvård
23
Barnkonventionen
25
Systematiskt kvalitetsarbete
25
Litteratur/vidare läsning
27
Webbplatser
27
2. Vaccinationer
29
Sjukdomar EMI vaccinerar mot
32
Difteri (äkta krupp, strypsjuka)
32
Tetanus (stelkramp)
33
Pertussis (kikhosta)
33
Polio
33
Parotit (påssjuka)
34
Rubella (röda hund)
34
Morbilli (mässling)
34
Humant papillomvirus (HPV)
35
Tuberkulos (TBC/TB)
35
Vacciner i skolan
36
Difteri, stelkramp, kikhosta och polio
36
Polio
36
Mässling, påssjuka och röda hund
37
Humant papillomvirus (HPV)
37
Tuberkulos
37
När ska man inte vaccinera i skolan?
39
Flera vaccin samtidigt
39
Litteratur/vidare läsning
41
Webbplatser
41
3. Barn i behov av särskilt stöd
43
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examination (ESSENCE)
45
Autism
46
Symtom
47
Genes
48
Prognos
49
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
49
Genes
53
Prognos
54
Behandling
55
Eventuella övriga svårigheter hos barn med ADHD
56
Intellektuell funktionsnedsättning
57
Genes
59
Svårigheter i kombination med intellektuell funktionsnedsättning
59
Svag begåvning
59
Särbegåvning
60
Tal och språk
61
Språkstörning
61
Läs- och skrivsvårigheter
63
Dyskalkyli
64
Litteratur/vidare läsning
65
Webbplatser
65
4. Tillväxt och pubertetsutveckling
67
Tillväxt
67
Mätning av tillväxt
67
Bedömning av tillväxt
68
Avvikelser i tillväxthastighet
71
Kortvuxenhet
73
Långvuxenhet
73
Puberteten
74
Avvikelser i pubertetsutveckling
76
Övervikt och fetma
78
Litteratur/vidare läsning
79
Webbplatser
79
5. Allergi
81
Eksem
83
Kontaktallergi
84
Astma
84
Födoämnesallergi
85
Anafylaxi
86
Litteratur/vidare läsning
89
Webbplatser
89
6. Ortopedi
91
Rygg
91
Skolios
91
Morbus Scheuermann/Scheuermanns kyfos
95
Ryggsmärtor
96
Höft
96
Coxitis simplex
96
Perthes sjukdom eller coxa plana
96
Caput femoris fyseolys
97
Knä
97
Schlatters sjukdom (morbus Osgood-Schlatter)
98
Femuropatellära smärtor (tidigare kallat chondromalacia patellae)
98
Bakercysta
99
Fötter
99
Hälsmärtor
99
Plattfothet
100
Knölar på fötterna
100
Avaskulära nekroser
101
Hallux valgus
102
Intoeing
102
Tågång
102
Övriga tillstånd
103
Växtvärk
103
Ko- och hjulbenthet
103
Skador
104
Litteratur/vidare läsning
105
7. Hud
107
Eksem
107
Mollusker
108
Vårtor (verruca)
109
Huvudlöss (Pediculosis capitis)
111
Skabb (scabies)
112
Svampinfektioner (mykoser)
113
Dermatofyter (trådsvampar)
113
Pityriasis versicolor
114
Pityriasis rosea (medaljongsjuka)
115
Akne
116
Impetigo (svinkoppor)
118
Urtikaria (nässelutslag)
119
Insektsbett
120
Håravfall
121
Hudtumörer
122
Litteratur/vidare läsning
123
Webbplatser
123
8. Ögon/syn
125
Synundersökning
125
Strabism (skelning)
126
Hyperopi (översynthet)
127
Myopi (närsynthet)
127
Astigmatism
128
Färgsinne
128
Litteratur/vidare läsning
129
Webbplatser
129
9. Hörsel
131
Litteratur/vidare läsning
132
Webbplatser
132
10. En dag på mottagningen
133
Enures (nattväta)
133
Inkontinens
134
Enkopres
135
Matproblem
136
Trång förhud (fimosis)
136
Retentio testes
137
Sömnproblem
138
Ätstörningar
139
Nyinvandrade barn och ungdomar
140
Hälsosamtal
141
Förebyggande hälsoarbete
142
Litteratur/vidare läsning
143
Webbplatser
143
S A K R E G I S T E R 145
K apitel 3
Barn i behov av särskilt stöd I dag ställer skolan stora krav på att eleven inhämtar kunskap på egen hand, gör en egen planering av hur arbetet ska läggas upp samt kan samarbeta med andra i olika projekt. För att klara av detta krävs att man kan koncentrera sig, att man kan fokusera på rätt saker och att man kan interagera med andra människor. Barn med svårigheter inom det kognitiva området kan få problem i skolan. (Kognition är de processer som sker i hjärnan när vi tar emot och bearbetar information.) Svårigheterna ger många gånger ett osynligt funktionshinder. Många barn som omfattas av svårigheterna, utreds och får diagnoser som ADHD, språkstörning, autism, Tourettes syndrom och intellektuell funktionsnedsättning. Många barn utreds dock aldrig, vilket kan ha varierande orsaker. En orsak kan vara att skolan och/eller föräldrar inte ser elevens problem eller bagatelliserar symtomen. Eleven själv kan ofta beskriva att hen ständigt fått kämpa för att få till skoldagen. En vanlig beskrivning är att trots att man gör sitt yttersta för att lyckas med sin uppgift, får man ofta höra att man är lat, att man inte gör som läraren säger eller att kamraterna inte vill samarbeta kring en uppgift för att man har svårt att fokusera. Barnen blir inte hembjudna för att leka eller bjudna på kalas för att de inte kan uppföra sig som förväntas av omgivningen. Det är inte alltför ovanligt att föräldrar själva söker sig till vården för att utredas efter att deras barn har utretts, fått diagnos och hjälp på olika sätt. Barn med ovanstående svårigheter har oftast visat symtom 43
44
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
redan i förskoleåldern, men det är då ofta svårt att se vilka konsekvenser svårigheterna får i högre åldrar. Dessa framträder tydligare med ökande krav både i skola och på fritid. Det är viktigt att barnen uppmärksammas i tid så att rätt hjälp kan sättas in snarast. En pedagogisk kartläggning på skolan i vilken elevens styrkor och svårigheter beskrivs ska göras så snart det uppmärksammas att en elev har problem med skolarbetet. EMI:s uppgift är att ta ställning till eventuella medicinska orsaker, exempelvis syn- eller hörselnedsättning, eller hypotyreos, som kan bidra till elevens svårigheter. En psykologbedömning är en värdefull åtgärd och kan ge information om hur man bäst kan hjälpa eleven. Det finns flera typer av frågeformulär som man kan ha hjälp av i sin kartläggning (bland annat 5–15 och Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende). Denna utredning på skolan kan i flera fall räcka för att eleven ska få rätt hjälp och lyckas i sina studier. Önskas vidare utredning går remiss från EMI till utredningsteam på barnmottagning eller till barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Dessa team kan se olika ut i landet, men består vanligen av läkare, psykolog och eventuellt yrkesverksam från annan profession som logoped och fysioterapeut. Här sker en samlad bedömning av barnets svårigheter och teamet tar ställning till om barnet uppfyller kriterierna för en diagnos eller inte. Kriterierna som används när man sätter diagnoser står i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Den innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd och ges ut av American Psychiatric Association (APA). Den används över hela världen. DSM-5 godkändes i maj 2013 av APA och finns nu i en svensk översättning. Det sker en successiv övergång från DSM-IV till DSM-5. I praktiken innebär detta att man i dagsläget kan se diagnoser ställda enligt båda manualerna. Man använder också klassifikationssystemet International Classification of Diseases (ICD-10) från WHO för att klassificera diagnoser. Denna kommer att ersättas av ICD-11 som förväntas överensstämma mer med DSM-5 än vad tidigare manualer har gjort.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Det har länge förekommit en debatt huruvida en diagnos hjälper barnet eller inte. Diagnosen bör ses i ett livsperspektiv och inte som en förklaringsmodell för skolan avseende elevens svårigheter. Diagnosen kan bidra till att man som individ får en förklaring till varför man i vissa situationer har svårigheter och inte upplever sig som andra, och att man kan lära sig strategier för att kompensera för svårigheterna i olika situationer. Detta gör att man lättare kan använda sina resurser på ett positivt sätt, lyckas i skolan och på fritiden, och därmed undvika att utsätta sig för situationer som eventuellt kan leda till att man hamnar i missbruk eller begår lagbrott. En diagnos är också en förutsättning för eventuell medicinering. En del föräldrar kan känna oro för att en diagnos ska vara stigmatiserande. En annan farhåga som många har är att det inte går att ta körkort, men ett stort antal personer med ADHD tar körkort. Det fordras ett intyg från läkare som visar att man har de förmågor som behövs för bilkörning. En annan farhåga är vad man har för möjlighet till försäkring. Detta är svårt att ge exakt information om, eftersom försäkringsbolagen kan ändra sina villkor. Högre självrisk eller vissa undantag kan finnas om man har fått en diagnos innan försäkringen tecknas.
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examination (ESSENCE) Begreppet har myntats av professor Christoffer Gillberg (2010) för att erfarenheten visar att när patienter får diagnos senare i livet har tydliga symtom funnits vid unga år. Det är därför nödvändigt med en allsidig utredning där flera olika yrkeskate gorier samverkar. Syftet med begreppet är att få ett mer övergripande synsätt på barnets symtom, att se att svårigheter överlappar varandra, att förstå att det tidigt i barnets liv kan vara svårt att se att barnets 3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
45
Autism Autism, Aspergers syndrom och autismliknande tillstånd (UNS) kännetecknas av att personen har svårigheter i förmågan till social kommunikation och samspel samt avvikelser och begränsningar i beteende och intresse. Dessa diagnoser går numera enligt DSM-5 under den gemensamma diagnosen autism. Kriterierna för att en diagnos ska kunna sättas är nu snävare än tidigare, vilket sannolikt resulterar i att färre personer får en diagnos, men de kan ändå ha betydande svårigheter inom samspel, kommunikation m.m. Autismliknande tillstånd finns fortfarande kvar i den amerikanska DSM-5 men inte i den svenska översättningen. Frekvensen av dessa tillstånd ligger på cirka 1 procent (Baron-Cohen m.fl. 2009, Gillberg)*. Antalet pojkar är dubbelt så många som antalet flickor (Lesinskiene 2000)*, frekvensen varierar dock i olika studier. Detta *
Hänvisningar markerade med asterisk är hämtade från SLL Regionalt Vårdprogram 2010.
46
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
svårigheter kanske uppfyller kriterier för en specifik diagnos. Det är av största vikt att tidigt identifiera problem och se till att barnet får adekvat hjälp. Flera olika specialiteter ska samverka runt barnet i unga år. Ett symtom som barnet har i tidiga år kan vara en markör för flera olika funktionsnedsättningar. Flera diagnoser kan passa in på svårigheterna och diagnoserna kan förändras över tid. Till exempel kan barnet ha varit i kontakt med logoped under småbarnsåren och fått diagnosen språkstörning. När barnet blir äldre, och fler svårigheter framträder kanske symtomen stämmer bättre med diagnosen autism. Under ett barns uppväxt kan det därför vara viktigt att ompröva tidigare utredningar och eventuella diagnoser. Speciellt om utveckling och kunskapsinhämtning inte sker som förväntat.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
beror bl.a. på att pojkarnas problem uppmärksammas mer, vilket leder till att de kommer till utredning tidigare. Pojkars och flickors symtombild skiljer sig något, där pojkar vanligen är mer utåt agerande både kroppsligt och språkligt. Flickor har många gånger specialintressen som är mindre utmärkande än vad pojkar har. De är ofta intresserade av djur, människor och att pyssla. Flickor i denna grupp har ofta bättre utvecklad social förmåga än pojkarna. De problem som flickor har kan ofta uppfattas som känslomässiga. Det kan leda till att de insatser som görs fokuserar på fel område och att man inte tar hänsyn till flickornas grundläggande svårigheter. Därför upptäcks flickors symtom senare och många flickor utreds först i tonåren. Flickor med autism och hög begåvning har tidigare ofta fått diagnoser som tvångssyndrom, depression eller anorexi vid utredning. I dag har kunskapen ökat och utredningarna sker med ett bredare perspektiv. Dessa flickor har ofta klarat sig relativt bra de första skolåren. Frånvaro på idrottslektioner, svårigheter att äta i skolmatsalen och en ökad skolfrånvaro ska tas på stort allvar och orsaken fastställas. Diagnosen autism ställs på barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning.
Symtom Symtomen kan variera och många gånger är de otydliga och svårtolkade. Det är viktigt att man redan på barnavårdscentralen har god uppföljning av barnets sociala kompetens. Vid utredning av barnet framkommer det ofta att föräldrarna haft funderingar och undrat över barnets utveckling, ofta redan från 18 månaders ålder. Tidiga symtom som kan tolkas som varningstecken är exempelvis • •
bristande ögonkontakt uteblivet joller
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
47
• • • • •
uteblivet pekande på föremål vid 12 månaders ålder och/eller följer inte med blicken vad andra pekar på försenad språkutveckling bristande sociala färdigheter utvecklingsförsening fixering vid föremål och beteenden som upprepas.
• • • • • • •
leker bredvid eller har en lekledare och har svårt att vara delaktig i lagsport missförstår instruktioner, tolkar situationer på ett för omgivningen annorlunda sätt har svårt med kamratkontakt i skolan, känner sig ofta mobbad har svårt med grupparbeten, gruppsamtal hamnar i konflikter brister i flexibilitet saknar sunt förnuft.
En tidig diagnos ger så mycket bättre förutsättningar för barnet att utnyttja sina starka sidor. Barnet kan få hjälp med att förstå varför det reagerar på ett annat sätt än omgivningen och lära sig att överbrygga svårigheter. Omgivningen kan få förklaring på varför barnet reagerar på ett visst sätt i en situation, vilket ger möjlighet att lära sig hur man ska bete sig i kontakten med barnet, och hur man kan ge bästa hjälpen.
Genes Orsaken till autism är i flera fall genetisk, men också omgivningsoch skadefaktorer kan inverka, såsom alkoholmissbruk under graviditeten (Vårdprogram SSL 2010), hög ålder hos mor eller far (Grether m.fl. 2009)*, extremt tidig partus (Limperopoulos m.fl. 2008)*. Ett autistiskt barn har 5–6 procent risk att få ett syskon 48
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Hos äldre barn kan det vara att barnet
med samma svårigheter. Var tionde person med svårigheter inom autismspektrum har ett syndrom. Vid många syndromdiagnoser förekommer intellektuell funktionsnedsättning samtidigt. Autism är vanligare bland personer med intellektuell funktionsned sättning än hos befolkningen i stort. Det är vanligare med autism vid svår intellektuell funktionsnedsättning än vid lindrig (Wing & Gould 1979)*.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Prognos I stort sett alla med svårigheter inom autism har ett behov av stöd, både som barn och som vuxna. Har man en normalbegåvning och ett språk som man kan använda sig av när man är i sexårsåldern är prognosen bättre för att man ska klara sig utan stöd. Tidig diagnos så att adekvat hjälp kan sättas in förbättrar prognosen. Tidig diagnos kan också bidra till att andra symtom inte utvecklas eller blir mindre framträdande. Det finns en ökad risk för komorbiditet i form av depression, ångest och tvångssymtom.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ADHD innebär svårigheter med tre komponenter: uppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet. 1 Uppmärksamhet: Barnet är lättstört, tappar fokus, har svårt att planera och organisera en aktivitet och kan lätt bli sittande i sina egna tankar (dagdrömma). Är det en aktivitet som intresserar barnet, kan uppmärksamheten vara helt adekvat, till och med så bra att barnet inte kan eller vill avbryta den. Det är viktigt att förstå att det inte är slarv, ointresse eller lathet som ger symtomen. 2 Hyperaktivitet: Barnet rör sig hela tiden. Springer runt, rör kroppen planlöst, plockar med saker, pratar och kommenterar saker hela tiden. Det kan även förekomma en inre hyperaktivitet och rastlöshet. Det är framför allt 3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
49
Uppmärksamhetsstörning med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, i Sverige tidigare benämnt ADD, Attention Deficit Disorder, är vanligare hos flickor. Eleven kan uppfattas som lugn, ställer inte till besvär och följer med på lektionerna. Detta gör att man lätt missar barnets svårigheter. I verkligheten är tankarna någon annanstans, eleven kommer inte igång med arbetet, har svårt att följa instruktioner och kan ha svårt att gå från en uppgift till en annan. Det är ofta först när kunskapsluckorna noteras som barnets svårigheter uppmärksammas och utreds. De flesta barn med ADHD har svårigheter med de så kallade exekutiva funktionerna. Det innebär att barnet har svårt att planera och strukturera, att börja och avsluta ett arbete och att hålla fokus på en genomgång med mera. Man har svårt att hålla kvar den röda tråden i ett arbete på grund av bristande arbetsminne. Alla dessa funktioner är viktiga i skolarbetet. DSM-5 delar in ADHD i tre undergrupper: • • •
ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet ADHD av kombinerad typ.
För att diagnosen ADHD ska sättas ska kriterierna enligt DSM-5 uppfyllas. Det innebär att symtomen ska ha funnits under en längre tid och att andra faktorer inte kan förklara svårigheterna. 50
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
yngre barn som rör sig mycket, är motoriskt aktiva. När barnet blir äldre blir det mer otåligt, rastlöst i sitt beteende. 3 Impulsivitet: Barnet vill ha snabba lösningar och ser inte faror och konsekvenser av sitt handlande. Impulsiviteten är det symtom som har störst betydelse för många barn med ADHD (Barkley 1996)*. Detta symtom gör till exempel att barnet inte tänker sig för innan det gör eller säger något och avbryter samtal. Barnet har svårt att vänta på sin tur och det dyker ständigt upp nya idéer i huvudet.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Funktionsnedsättningarna ska vara omfattande och ge barnet betydande problem i vardagen. Symtomdebuten ska ha skett före tolv års ålder. Vuxna kommer troligen att behöva uppfylla färre kriterier än barn. Det kan hos vuxna vara svårt att få fram adekvat anamnes från småbarnsåren och tidiga skolår. ADHD är vanligt hos barn och ungdomar. Frekvenssiffrorna kan variera mellan olika studier beroende på vilka diagnoskriterier som använts (DSM-IV eller ICD-10). Prevalensen bland skolbarn är drygt 5 procent enligt omfattande genomgångar av studier från hela världen. ADHD är cirka sex gånger vanligare hos pojkar än hos flickor, men könsskillnaderna minskar med stigande ålder. ADHD förekommer hos 2,5 pro cent av alla vuxna (Simon m.fl. 2009)*. Värt att notera är att ADHD förekommer hos 20–30 procent av personer med missbruk (Modig 1998)* och av de personer som finns i kriminalvårdens register har 25–45 procent ADHD (Dalteg & Levander 1998, Rössler 2004)*. I SBU-rapporten (2005) om flickor med ADHD framkom att flickor har lika svåra symtom som pojkar. De har lika stora svårigheter att planera och organisera vardagen och skolarbetet och kommer ofta i konflikt med jämnåriga och får många gånger inte vara med i kamratkretsen. Flickor har oftare den formen av ADHD som kännetecknas av bristande uppmärksamhet. Den diagnosen har högre frekvens än förväntat vilket gör att man kan undra om det bland dessa barn finns en del som borde fått diagnosen autism i stället. Som skolläkare bör man, om barnet inte utvecklas som för väntat, trots adekvata stödåtgärder, fundera över om en ny kartläggning/utredning bör initieras. En skillnad mellan pojkar och flickor med ADHD är att pojkar oftare har mer beteendeproblem i form av exempelvis aggressivitet, utåtagerande beteende medan flickor har besvär med ångest och depression.
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
51
Diagnoskriterierna för adhd enligt DSM-5 A. V araktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som inverkar negativt på funktionsförmåga eller utveckling, vilket visar sig i (1) och/eller (2): 1. Ouppmärksamhet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete.
a. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, arbetslivet eller andra aktiviteter (t.ex. förbiser eller missar helt detaljer, slarvigt genomförda arbetsuppgifter). b. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (t.ex. har svårt att bibehålla fokus under lektioner, samtal eller under längre stunder av läsning). c. Verkar sällan lyssna på direkt tilltal (t.ex. ter sig frånvarande även utan någon uppenbar källa till distraktion). d. Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (t.ex. påbörjar uppgifter, men tappar genast fokus och låter sig lätt distraheras). e. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (t.ex. har svårt att klara av uppgifter i flera led; har svårt att hålla ordning på utensilier, redskap och tillhörigheter, arbetar rörigt och oorganiserat, har svårt att tidsplanera; kan inte hålla tidsramar). f. Unviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. sammanställa rapporter, fylla i formulär, läsa längre artiklar). g. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för uppgifter eller aktiviteter (skolmaterial, pennor, böcker, verktyg, plånböcker, nycklar, anteckningar, glasögon, mobiltelefoner) h. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (för äldre tonåringar och vuxna kan det inkludera ovidkommande tankar). i. Är ofta glömsk i det dagliga livet (t.ex. göra hemsysslor, gå ärenden; för äldre tonåringar och vuxna: t.ex. följa upp telefonmeddelanden, betala räkningar, komma till avtalade möten). 2. Hyperaktivitet och impulsivitet: Minst sex av följande symtom har förelegat i minst 6 månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt nedgativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen. a. Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still på stolen. b. Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund (t.ex. lämnar sin plats i klassrummet, på kontoret eller andra arbetsplatser, eller i andra situationer där det krävs att man sitter kvar).
52
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Obs: Symtomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symtomen.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
c. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte kan anses lämpligt (OBS: hos ungdomar eller vuxna kan det vara begränsat till en känsla av rastlöshet). d. Klarar sällan av att leka eller förströ sig lugnt och stilla. e. Är ofta ”på språng” agerar ”på högvarv” (t.ex. är oförmögen eller obekväm med att vara stilla en längre stund vid exempelvis restaurangbesök eller på möten; kan uppfatttas av omgivningen som rastlös eller ha ett sådant tempo att andra har svårt att hänga med). f. Pratar ofta överdrivet mycket. g. Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig (t.ex. fyller i och avslutar andras meningar; oförmögen att vänta på sin tur i ett samtal). h. Har ofta svårt att vänta på sin tur (t.ex. när man står i kö). i. Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal, lekar eller aktiviteter; använder andras saker utan att be om lov eller få tillåtelse; för ungdomar och vuxna: t.ex. inkräktar i eller tar över andras aktiviteter). B. E tt flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års ålder. C. E tt flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom minst två olika områden (t.ex. i hemmet, i skolan eller på arbetet; i samvaron med vänner eller närstående; vid andra aktiviteter). D. D et finns klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktions förmågan socialt, i studier eller i arbetet. E. S ymtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighets syndrom, substansintoxikation eller substansabstinens).
F I G U R 3.1 Kriterier för ADHD. Med tillstånd av Pilgrim Press AB, www.pilgrimpress.se.
Genes Orsaken till ADHD är multifaktoriell med flera riskfaktorer som samverkar. Tvillingstudier har visat att genetiska faktorer är främsta orsaken till uppkomsten av ADHD. Ensamma har sårbarhetsgenerna endast en liten betydelse, men tillsammans och via komplex interaktion med miljöfaktorer kan svårigheter uppkomma (Bidwell m.fl. 2007, Mick m.fl. 2008)*. Utvecklingen av vår hjärna påverkas av alkohol och droger
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
53
Prognos Ett barn som tidigt fått hjälp med att hantera sina svårigheter har en bra prognos. Det är därför viktigt att barnet tidigt får lära sig strategier och utveckla sina starka sidor. På så sätt får barnet så få svårigheter som möjligt under skoltiden och i vuxen ålder. Överaktiviteten och impulsiviteten minskar ofta ju äldre man blir, men uppmärksamhetsbesvären brukar finnas kvar. Vuxna kan ha kvar betydande uppmärksamhetsproblem utan att helt uppfylla diagnoskriterierna i övrigt (Rasmussen & Gillberg 2000, Barkley m.fl. 2002)*. 54
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
under graviditet. Komplikation vid graviditet, förlossning och nyföddhetstiden påverkar vår hjärnas uppbyggnad och kan leda till ADHD. Extremt för tidigt födda barn löper ökad risk att utveckla neuropsykiatriska svårigheter. ADHD uppkommer inte på grund av psykosociala faktorer i barnets omgivning eller av att pedagogiken inte är optimal. Pedagogiska och psykosociala faktorer kan däremot ha betydelse för hur svårigheterna uttrycks. Har barnet en genetisk sårbarhet för ADHD kan skyddande faktorer i barnets omgivning göra att det inte får så svåra symtom. Den patogenetiska mekanismen bakom ADHD finns det fort farande ingen säker förklaring till. Det har visats att områden som har betydelse för exekutiva funktioner i hjärnbarken tillväxer senare hos personer med ADHD (Shaw m.fl. 2007)*. Med hjälp av MRI-metoder har hjärnans anatomi kunnat undersökas närmare och det har visat sig att hos personer med diagnosen ADHD är hjärnvolymen i prefrontala, temporala och parietala hjärnbarken samt även i basala ganglierna mindre. Normalt växer hjärnbarken upp till cirka sju års ålder och därefter minskar tjockleken. Hos barn med ADHD sker denna utveckling cirka två år senare. Andra har visat att minskad syntes av dopamin i hjärnan har betydelse för upplevelse och motivation (Wolkow m.fl. 2009)*. Någon entydig förklaring till varför symtomen uppträder och varför de varierar finns inte.
Att barnet har en bra skolgång, möjlighet att lära in kunskap samt ett fungerande socialt beteende är av stor vikt för att prognosen ska vara gynnsam. En risk om man inte får hjälp är att hamna i missbruk och kriminalitet, vilket många studier visar. Missbruket har tolkats som en eventuell självmedicineringseffekt. Det är vanligt med komorbiditet vid ADHD, se nedan under rubriken Eventuella övriga svårigheter hos barn med ADHD.
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Behandling Det är av stor vikt att utbyta information mellan föräldrar, elev, behandlande läkare samt lärare för att en god förståelse för eleven och dennes specifika behov ska komma till stånd. För barn med ADHD är det viktigt att se över klassrumsmiljön. Det är kanske lättare att koncentrera sig om man får en egen arbetsplats. Det är viktigt med konkreta och väl avgränsade arbetsuppgifter. Eleven behöver hjälp med att fokusera på det väsentliga i uppgiften samt få en snabb återkoppling när uppgiften genomförts på ett adekvat sätt. Eleven behöver hjälp med tidsplanering av större uppgifter samt täta avstämningar för att kunna klara uppgifter med ett gott resultat. Eleven bör ha möjlighet att arbeta i en miljö med få stimuli. Hörselkåpor eller öronproppar kan vara bra om man är ljudkänslig. Dubbla uppsättningar läroböcker kan vara till stor hjälp eftersom eleven behöver en lärobok i skolan och en i hemmet för att kunna göra läxor. Många barn är hjälpta av medicinering. För närvarande finns följande preparat att välja mellan. •
Metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet, och Ritalin) hör till gruppen centralstimulantia. Detta preparat är förstahandsval vid ADHD. Metylfenidat finns både som kortverkande tablett och i depåform.
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
55
•
• •
Atomoxetin (Strattera) används som tilläggspreparat eller om det finns någon kontraindikation mot centralstimulantia. Lisdexamfetamin kan förskrivas om behov av central stimulantia finns men metylfenidat inte har haft effekt. Guanfacin med fördröjd frisättning är godkänt från sex års ålder. Det rekommenderas som tredjehandsval.
Eventuella övriga svårigheter hos barn med ADHD
•
•
•
•
• • •
Trotssyndrom och uppförandestörningar förekommer ofta vid ADHD, men kan också ha en psykosocial genes (Social styrelsen, 2005). Språksvårigheter kan bestå i att föra en konversation eller att berätta något så att omgivningen förstår händelse förloppet. Läs- och skrivsvårigheter är vanligt vid ADHD. Bristande kognitiv utveckling förekommer. Inlärnings svårigheter, både generella svårigheter som vid svag begåvning eller mer specifika som vid dyslexi eller dyskalkyli förekommer vid ADHD. Svårigheter med motoriken finns. Barnet har svårt att planera sina rörelser och samordna motoriken (Eliasson m.fl. 2004)*. Barn som inte är lika duktiga motoriskt som sina jämnåriga kamrater är oftare mer ängsliga, vilket kan leda till att de utvecklar en negativ självbild (Carirney m.fl. 2005)*. Motoriska tics förekommer. Diagnosen Tourettes syndrom kan misstänkas om barnet också har vokala tics. Ätstörningar beror vanligen på att den bristande impuls kontrollen gör att barnet stoppar i sig mat hela tiden. Sömnstörningar är vanliga. Det är svårt att komma till ro på kvällen, kanske beroende på att tidsplaneringen är dålig, 56
3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Nedanstående svårigheter kan finnas i ökad utsträckning hos barn med ADHD, men kan också finnas utan att barnet har ADHD.
•
© F Ö R FAT TA R N N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
•
• •
•
•
många idéer som ska genomföras, kroppslig oro och så vidare. Vid för lite sömn påverkas aktivitetsnivå, affektnivå och förmågan att lära in nya saker. I centrala nervsystemet är de funktioner som reglerar vakenhet respektive upp märksamhet nära sammankopplade. Autism kan innebära problem med aktivitets- och impulskontroll samt uppmärksamhet. Det som utmärker sig här är ofta att personen har en mycket påtaglig brist på förståelse för konsekvenserna av sina handlingar. Affektiv sjukdom. Bipolär sjukdom kan likna ADHD med symtom som rastlöshet, hyperaktivitet, koncentrations svårigheter och impulsivitet i den maniska fasen. Det finns en ökad risk för bipolär sjukdom vid ADHD (Klassen m.fl. 2009)*. Depression och ångestsymtom kan ett barn med ADHD utveckla sekundärt till sina svårigheter (Spencer m.fl. 2007)*. Medicinska tillstånd – till exempel epilepsi, malnutrition, endokrina sjukdomar och neurometabola sjukdomar. Anamnesen är viktig. Missbruk. Det är tre gånger vanligare med missbruk hos personer med ADHD (Kessler 2006)*. Alla typer av missbruk förekommer. Kriminalitet. Det finns en överrepresentation av personer med ADHD inom kriminalvården.
Tänk på att andra tillstånd exempelvis posttraumatiskt stress syndrom (PTSD) kan ge en liknande symtombild som vid ADHD.
Intellektuell funktionsnedsättning En person med intellektuell funktionsnedsättning har svårigheter på grund av nedsatt adaptiv förmåga och ett resultat under normal området vid ett allsidigt sammansatt begåvningstest. (Adaptiv förmåga är att kunna anpassa sig till sin omgivning och klara sin 3 . B a r n i b e ho v av s ä r s k i lt s t öd
57
Margaretha Leissner är leg. läkare med specialistkompetens i barnoch ungdomsmedicin samt allmänmedicin. Hon har arbetat som skolläkare i 30 år. Hellen Lundevall-Överby är leg. läkare med specialistkompetens i skolhälsovård. Hon har över 35 års erfarenhet från skolhälsovård och har under tio av dessa varit verksam som skolöverläkare. Båda författarna har arbetat som skolläkare i Stockholms stad.
PRAKTISK HANDBOK FÖR SKOLLÄKARE OCH SKOLSKÖTERSKOR Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor behandlar de vanligaste problemen man möter inom skolan och är tänkt som en praktisk vägledning i arbetet. Boken behandlar bland annat ämnesområdena ortopedi, vaccinationer, allergi, tillväxt, lagar och förordningar. Utöver detta innehåller den också författarnas reflektioner kring mer generella frågor rörande nyanlända barn och ungdomar, föräldrakontakter, samt matproblem. Denna bok är tänkt att vara en praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor. Den syftar till att behandla de vanligaste vardagsproblemen inom vår verksamhet, elevhälsans medicinska insats (EMI), och är en bok vi själva önskat ha när vi började arbeta i skolan. Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor gör inte anspråk på att vara en lärobok i medicin utan syftar till att ge praktisk vägledning i det dagliga arbetet. I den här omarbetade andra upplagan är det främst kapitlen om lagar och förordningar samt vaccinationer som har uppdaterats och kompletterats och boken ger därmed en aktuell vägledning i det vardagliga arbetet. Praktisk handbok för skolläkare och skolsköterskor utgör ett värdefullt stöd för alla som arbetar inom EMI.
Andra upplagan
studentlitteratur.se
Art.nr 36021