9789144138640 by Smakprov Media AB

KBT vid รถvervikt och fetma FORSKNING, EVIDENS OCH KLINISK TILLร MPNING

Lisbeth Stahre

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7749 ISBN 978-91-44-13864-0 Upplaga 4:1 © Författaren och Studentlitteratur 2002, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning av kostprogrammet: Helena Järnåsen Formgivning inlaga: Sebastian Wadsted/Lyth & Co Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Francisco Ortega Författarfoto, omslagets baksida: Petter Stahre Omslagsbild: Shutterstock Printed by Eurographic Group, 2020

I N N E HÅLL

F Ö R E TA L 13 F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 15 F Ö R O R D T I L L F J Ä R D E U P P L A G A N 17 I N L E D N I N G 19

Del Ⅰ Programmets bakgrund 1. Övervikt och fetma – problem som ökar

Halva Sveriges befolkning har övervikt/fetma

Ålder

Definitioner av övervikt och fetma

2. Fetma – en riskfaktor för fysiska sjukdomar

Blygsam viktminskning ger hälsofördelar

Mortalitet

Hjärt- och kärlsjukdom

Diabetes typ 2

Sjukdomar inom det metabola syndromet (MetS)

Cancer

Sömnapné

Försämrad livskvalitet

3. Generella orsaker till övervikt och fetma

Utbildningsnivå

Högre andel fetma i orter med fler bidragstagare

Genetiska orsaker

Demografiska faktorer

Graviditet

Läkemedel

Hetsätning/Binge Eating Disorder (BED)

Viktcykling (jojo-bantning)

Bulimia nervosa

4. Vetenskapliga studier kring övervikts- och fetmabehandling

Icke psykologiska studier

Psykologiska studier

5. Psykologiska orsaker till övervikt och fetma  Ätmönster

6. Stress – ett paraplybegrepp

49   49

Mental stress

Sambandet stress och fetma

Psykosocial stress

Att äta upplevs minska stressupplevelsen

Stress definieras olika av kvinnor och män

Kompensatoriskt ätande och stress

Kompensatoriskt ätbeteende och ”tröstätning”

Sammanfattning

7. KBT (kognitiv beteendeterapi)  Våra tankar påverkar både känslor och beteende

65   65

Schemamodellen – kartläggning av våra personlighetsmönster    66 Samarbetsmodell

Psykopedagogiskt arbetssätt

Hemuppgifter

Del Ⅱ KBT-programmet 8. Cognitive Eating Behaviour Therapy Targeting Eating Behaviour (CBT-TEB)

Vetenskapliga studier kring resultat av bokens KBT-program (CBT-TEB)

KBT-programmet (CBT-TEB)

Deltagarnas kursbok

Så här använder du programmet

Till vem vänder sig programmet?

9. De 12 stegens innehåll och upplägg

Steg 1. Test – vilket ätmönster är ditt?

Steg 2. Nyckelfrågorna – övervikt handlar inte om vad du äter, utan om varför

105

Steg 3. Kostprogrammet

115

Steg 4. Gör upp med livsregler som sänker din självbild

121

Steg 5. Självbild och självkänsla som påverkar ditt (ät)beteende

131

Steg 6. Din självkänsla är en färskvara – så kan du stärka den

139

Steg 7. Tankar, känslor och (ät)beteende

145

Steg 8. Bli chef över ditt liv. Om aktörskap, hjälplöshet och (ät)beteende

157

Steg 9. Ta kontroll över din stress – stressanalys   167 Steg 10. Stress och ”snällfällan” – vikten av att kunna säga nej

175

Steg 11. Ge dig själv en nystart

183

Steg 12. Viktfällor – strategier för att undvika dem

193

Uppföljning efter avslutat program

199

Del Ⅲ Kostprogrammet Kostprogrammet

205

Hur ska jag äta för att både må bra och gå ner i vikt?

205

Behöver vi kolhydrater?

205

Två kostförslag

206

Flexibelt kostprogram

206

Måste jag väga maten?

207

Viktförändring under programtid

207

Hjälp att lyckas

208

Vanliga frågor

213

Hur många gånger ska jag äta varje dag?

213

Är ”light” ett bra alternativ?

213

Kommer jag att hålla mig mätt på maten?

214

Kostprogrammets innehåll och användning

215

Kolhydratkällor

215

Proteinkällor

216

Fett

216

Kostprogram A

217

Kostprogram A. Exempel på måltider under en dag (kvinnor)    219 Livets goda

220

Kostprogram B

221

Kostprogram B. Exempel på måltider under en dag (kvinnor)    223 Livets goda

223

Checklista

224

Recept och inspiration

227

Recept (1 portion)

228

Recept (4 portioner)

232

Annat gott

235 R E F E R E N S E R 237 S A K R E G I S T E R 251

K apitel 8

Cognitive Eating Behaviour Therapy Targeting Eating Behaviour (CBT-TEB) Vetenskapliga studier kring resultat av bokens KBT-program (CBT-TEB) Tre vetenskapliga studier kring programmets effektivitet har genomförts när det gäller viktnedgång både efter avslutat program (tio veckor) och 1,5 år efter avslutat deltagande i program. Studierna är genomförda på Karolinska Institutet i Stockholm och vid Sahlgrenska akademin i Göteborg.

S T U D I E 1: KO N T R O LLE R A D RANDOMISERAD STUDIE (RCT)

Syfte: att undersöka behandlingsmetodens effektivitet avseende viktnedgång efter behandling, samt 1,5 år efter avslutad behandling. Deltagare i studien var 105 kvinnliga patienter med BMI ≤ 30 varav 62 deltog i KBT-programmet och 43 deltog som väntelistkontroller. Resultat: 92 procent i behandlingsprogrammet fullföljde programmet. Viktnedgång efter 1,5 år var 10,4 kilo. K ontrollerna

hade efter 1,5 år ökat 2,3 kilo. Skillnaderna mellan patienter som deltog i programmet och de som inte deltog var således –12,7 kilo.

S T U D I E 2: KO N T R O LLE R A D R A N D O M I S E R A D R C T- S T U D I E

Syfte: att jämföra resultaten av behandlingsprogrammets

94 procent fullföljde KBT-programmet. 80 procent fullföljde vårdcentralens program. Resultat: uppföljningen 1,5 år efter avslutade program visade 6,6 kilos skillnad i viktnedgång mellan de två programmen, till KBT-programmets fördel.

S T U D I E 3 : O B S E R VAT I O N S S T U D I E S O M Ä G D E R U M PÅ ÅT TA VÅ R D C E N T R A L E R I G Ö T E B O R G

Syfte: att undersöka om programmet ledde till skillnader när det gällde emotionellt ätande, okontrollerat ätande samt fetmarelaterade psykosociala problem. Deltagare i studien var 84 män och kvinnor med BMI ≤ 25. Resultat: sex månader efter avslutat program visades signifikanta värden när det gällde minskning av både känslomässigt och okontrollerat ätande, samt av fetmarelaterade psykosociala problem som stress.

Ⅱ.

K B T - p r o gr a m m e t

metod med traditionell metod på vårdcentral. Deltagare i studien var 54 kvinnor med BMI ≤ 30 inom barnomsorgen.

I studien fick handledarna, som alla var sjuksköterskor, skatta KBT-programmet i jämförelse med vårdcentralernas reguljära överviktsbehandlingar. Utvärderingen visade att nio av tio sjuk sköterskor fortsättningsvis föredrog KBT-programmet. Motiveringen var inte bara deltagarnas bättre viktnedgång, utan också att man som handledare upplevde programmet som mer stimulerande och roligare att arbeta med.

KBT-programmet (CBT-TEB) Programmet är en utbildande behandling i kursform. Programmet består av två delar: del 1: KBT-programmet (huvudprogrammet) och del 2 (kostprogrammet). KBT-programmets syfte är att deltagarnas svar på nyckel frågorna ska ge dem insikt i de egna orsakerna till sitt överätande, samtidigt som programmet ger dem kunskaper och mentala verktyg för att förändra orsakerna och därmed möjliggöra bestående viktnedgång. Det innebär att deltagarnas svar på nyckelfrågorna är centrala i programmet och att deltagarna under programtiden ska:

Ǝ uppmärksamma negativa tankemönster och förhållnings-

sätt i vardagliga situationer Ǝ uppmärksamma de negativa känslor som tankarna ger

upphov till Ǝ undersöka känslornas inverkan på ätbeteendet Ǝ identifiera orsaker i vardagen som ger upphov till de

negativa känslor som leder till överätande Ǝ förändra dessa orsaker.

8 . C o gn i t i v e E a t i ng B e h av iou r T h e r a p y …

Kostprogrammet Många överviktiga äter för stora portioner vanlig mat vid mål tiderna, även om det är vad som äts mellan måltiderna som framför allt bidrar till övervikt. Kostprogrammets syfte är därför att ge deltagarna kunskaper om vad man ska äta varje dag för att få både det näringsinnehåll och den mängd mat som behövs för att gå ner i vikt.

veckor väger sin färdiglagade mat inför varje måltid. De flesta deltagare skaffar sig rätt snart en realistisk uppfattning om hur mycket kött- och fiskbitarna på tallriken väger, likaså hur mycket bröd och gryn till exempelvis havregrynsgröten, väger och behöver därefter inte använda vågen regelbundet. När det gäller restaurangbesök får deltagaren göra en egen viktuppskattning av innehållet i måltiden. Ǝ Många äter då och då djupfrysta färdigrätter. Har man inte möjlighet att förbereda matlåda till jobbet har en färdig lagad djupfryst maträtt den fördelen genom att det ofta står redovisat på förpackningen hur mycket protein, fett och kolhydrater rätten innehåller. Djupfrysta rätter är därför enkla att anpassa till kostprogrammets rekommendationer när det gäller mängd utifrån dagliga näringskällor.

Deltagarnas kursbok Till din hjälp som handledare finns deltagarens kursbok Övervikt handlar om känslor. Deltagarna ska varje gång ni träffas ha läst igenom det aktuella stegets innehåll. Att deltagarna verkligen tagit del av och funderat kring varje avsnitts tematext är en förutsättning för att avsnittens psykologiska teman inte ska vara föreläsande, utan bygga på diskussioner mellan dig som handledare och deltagarna. Det finns därför ingen anledning för dig 76

Ⅱ.

K B T - p r o gr a m m e t

Ǝ Mängden mat regleras genom att deltagaren under två–tre

som handledare att lägga ner tid och arbete på att berätta om tematextens innehåll med egna ord. Om du inte själv vill förstås! Deltagarnas bok innehåller samtliga tematexter, hemuppgifter, frågor, bilder och exempel som i den här boken. Däremot skiljer sig mitt ordval till dig som handledare och mitt ordval till deltagaren mellan böckerna. Även innehållet i de kapitel som föregår själva programmet skiljer sig åt. Det är därför viktigt att du också tar del av deltagarnas bok. Deltagarnas bok ger dem möjlighet att i lugn och ro hemma kunna förbereda sig inför innehållet i kommande avsnitt.

Så här använder du programmet Forskningsstudierna bygger på gruppbehandling. Även handledare på vårdcentraler har visat sig föredra att använda programmet i grupp, på grund av de diskussioner och reflektioner mellan gruppdeltagarna som programmet ger upphov till. Gruppbehandling upplevs också av handledare som mer ”självgående” än individuell behandling, där kraven på handledarens egen aktivitet blir större. Det finns dock patienter som önskar personlig hjälp och inte vill delta i gruppbehandling. Likaväl som att du som behandlare kanske trivs bättre med att personligen möta din patient. Då ska du naturligtvis göra det. Att du själv känner dig bekväm i din roll som handledare är viktigt för programmets resultat.

Till vem vänder sig programmet? Programmet vänder sig till alla som vill komma tillrätta med sitt felaktiga ätbeteende, vare sig man har en mindre eller kraftigare övervikt/fetma. De vetenskapliga studierna är genomförda på personer med övervikt eller fetma, det vill säga har BMI-värden både under och över 30. Målgrupp är därför i princip alla personer som söker behandling för sin övervikt/fetma. För att undersöka 8 . C o gn i t i v e E a t i ng B e h av iou r T h e r a p y …

Gruppernas sammansättning Rekommenderad gruppstorlek: 8–12 deltagare. Heterogena grupper bör eftersträvas med Ǝ olika åldrar Ǝ olika vikt Ǝ olika medicinska diagnoser.

Ⅱ.

K B T - p r o gr a m m e t

eventuella hinder samt deltagarens motivation inför behandling rekommenderas ett individuellt intervjutillfälle före gruppsammansättningen. När det gäller deltagarnas ålder är det framför allt motivation och vilja till förändring som bör avgöra deltagande. I forskningsstudierna kring programmet deltog personer mellan 18 och 69 år. Skillnad i viktresultat relaterad till ålder har inte kunnat ses. Kunskaper i svenska är dock ett krav, eftersom deltagarna inför varje behandlingssteg ska läsa igenom avsnittets innehåll. Substansberoende är ett generellt hinder för behandlingens genomförande. Medicinska hinder kan vara diagnostiserad psykos problematik, aktiv tumörsjukdom, obehandlad hypotyreos eller djupare depression. Även om just kognitiv terapi är en mycket framgångsrik metod vid behandling av depressioner gör den korta programtiden att deltagare med alltför djup eller omedicinerad depression inte bör delta. Däremot är upplevelser av nedstämdhet och hopplöshet vanliga symtom vid viktproblem och inget hinder för deltagande i programmet. En viktig målgrupp för programmet är också personer som ännu inte har någon större övervikt, men som uppmärksammat ett överätande som man är orolig för ska öka. Patienterna är i allmänhet mycket motiverade och angelägna att komma tillrätta med orsakerna till sitt överätande.

Olika åldrar, olika invägningsvikt, olika utbildningar och utbildningsnivåer tillför gruppdiskussioner och gynnar programmets syfte. Att tänka på är dock att det i samma grupp bör ingå någon ytterligare person som varje deltagare kan känna igen sig i. Man ska till exempel undvika att en enda äldre person ingår i en grupp där övriga deltagare är yngre.

Information till allmänheten Information om programmet någon månad före programstart rekommenderas. Intresserade deltagare får då möjlighet att sätta sig in i programmets innehåll och omfattning. Man bör då även informera om kursboken Övervikt handlar om känslor, vad den kostar och att den enklast kan köpas via nätbokhandeln. Rekommendationen är inte att boken ska ingå kostnadsfritt i programmet. Att själv betala för kursboken kan påverka deltagarens motivation att genomföra programmet. Viktigt är också att informera om att kursen bygger på att deltagaren inför varje ny sammankomst har läst igenom bokens kommande steg och reflekterat över dess innehåll. Tid mellan informationsmöte och kursstart är också nödvändig för att deltagarna ska hinna läsa igenom kursboken fram till steg 1 före kursstart.

Intervju före programstart Eftersom programmet i allmänhet genomförs i grupp träffar man som handledare inte deltagarna enskilt under programtiden. Man vet därför ganska lite om deltagaren som person: hens sociala situation, tidigare viktminskningsförsök etcetera. Att genomföra en personlig intervju före programmets start ger därför kunskaper om deltagaren som brukar vara ovärderliga under de kommande kursveckorna. Intervjutiden bör vara cirka 30 minuter för varje deltagare. 8 . C o gn i t i v e E a t i ng B e h av iou r T h e r a p y …

Allmänt 1 Ålder? 2 Familjeförhållanden: gift, sambo etcetera? 3 Antal barn? 4 Vikt? 5 När började dina viktproblem? 6 Hur har de utvecklats genom åren? 7 Vilka viktprogram har du tidigare deltagit i? Resultat? 8 Hur ofta händer det att du tappar kontroll över ditt ätande? 9 Händer det att du framkallar kräkningar efter måltid? Självbild 1 Anser du att du har bra självkänsla? 2 Vad uppskattar du mest hos dig själv? 3 Ser du dig själv som en företrädesvis aktiv eller passiv person? 4 Vad tror du det beror på att dina tidigare försök till viktnedgång inte gett det resultat du önskat? Motivation 1 Av vilken anledning söker du hjälp för din övervikt/ fetma just nu? 2 Vad är det som gör att du tror att du kan förändra ditt ätmönster varaktigt den här gången? 3 Om lösningen på dina viktproblem kräver att du gör förändringar av din livsstil – hur ser du på det? 80

Ⅱ.

K B T - p r o gr a m m e t

Många handledare har berättat att man med gott resultat skickat hem frågorna till deltagaren via mail som hen svarat på före första programtillfället. Nackdelen är dock att man då inte kan ställa kompletterande frågor till deltagaren. Nedanstående är exempel på intervjufrågor. Se dem enbart som förslag och lägg till egna frågor som du vill ställa. Frågorna är indelade i allmänt, självbild och motivation.

Handledarrollen Du behöver inte ha särskilda kunskaper i psykologi för att handleda programmet, men vara intresserad av kognitivt behandlingsarbete. Eftersom programmet genomförs som diskussioner mellan dig och deltagarna förväntas du inte vara expert på programmets psykologiska innehåll utan endast

vara deltagarnas diskussionspartner.

Bjud gärna in gästföreläsare till lektionernas olika teman. Samarbete mellan två handledare som representerar olika kunskapsområden gynnar ofta programmet. Lämplig kombination kan vara en beteendevetare i samarbete med en dietist. Den senare ansvarar då för information och frågor kring kostprogrammet. Många deltagare har berättat att de känt stort förtroende för handledare som själva berättat att de har lätt att gå upp i vikt. Den öppenheten kan hjälpa deltagarna att sätta upp mer realistiska viktmål. Många tror att man måste gå ner ett stort antal kilo för att få delta i programmet. Det är därför helt okej för deltagare med kraftig övervikt/fetma att sätta ett slutmål för sin viktnedgång som kanske fortfarande innebär övervikt. Forskning visar att fem procents viktnedgång innebär en stor hälsovinst, även om personen då fortfarande är överviktig.

Öppna frågor Frågor till deltagarna är en viktig metoddel. Följande bör du som handledare tänka på när du ställer frågor till deltagarna: Ǝ Frågorna ska vara konkreta och direkta. Ǝ Frågor som börjar med ”varför” bör undvikas då de sällan leder

processen framåt, utan i stället kan upplevas provocerande.

8 . C o gn i t i v e E a t i ng B e h av iou r T h e r a p y …

Foto: Petter Stahre

Lisbeth Stahre är medicine doktor i psykiatri, auktoriserad socionom och KBT-terapeut.

KBT vid övervikt och fetma FORSKNING, EVIDENS OCH KLINISK TILLÄMPNING

Boken beskriver ett KBT-program (CBT-TEB) vars fokus är förändring av orsakerna till överätande. Programmet har i flera vetenskapliga studier på Karolinska Institutet visat sig leda inte bara till bestående viktnedgång efter avslutat program, utan också till minskning av mental stress samt emotionellt ätande och okontrollerat ätande – de ätmönster som oftast leder till övervikt och fetma. Programmet inleds med ett vetenskapligt test som via deltagarens självskattning synliggör negativa ätmönster som behöver förändras. Testresultatet underlättar själva behandlingen, som bygger på diskussion mellan handledare och deltagare utifrån överätandets psykologiska orsaker. I programmet ingår ett kostprogram baserat på vanlig mat som hela familjen kan äta. Programmet är anpassat för användning inom vården, även för personal utan psykoterapeutisk utbildning: till exempel sjuksköterskor, dietister och fysioterapeuter. KBT vid övervikt och fetma vänder sig också till studerande på universitet och högskolor inom nutrition, medicin och psykologi. Den används tillsammans med deltagarens bok Övervikt handlar om känslor. ”Det är ett färdigt koncept med beprövad erfarenhet och evidens. Lätt att följa boken, både som handledare och deltagare. Handfast, med bra ämnesområden och bra struktur.” Helena Järnåsen, leg. dietist

Fjärde upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 7749