9789144136639 by Smakprov Media AB

Beteendets

En introduktion till behavioristisk psykoterapi

Jonas Ramnerรถ Niklas Tรถrneke

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32153 ISBN 978-91-44-13663-9 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2006, 2013, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Karl Stefan Andersson Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB, Falkenberg Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock Printed by Interak, Poland 2020

Innehåll

Förord till 3:e reviderade upplagan 5 Introduktion 9 1 Ett funktionellt perspektiv 17

I Att beskriva beteende 2 Topografiska aspekter på beteende 29 3 Att observera beteende 51 4 Att kunna sitt ABC 69

II Att förklara beteende 5 Att lära via association: respondent inlärning 87 6 Att lära via konsekvenser: operant inlärning 119 7 Operant inlärning: stimuluskontroll 141 8 Att lära via språk och kognition: relationell inlärning 155 9 Att tillämpa sitt ABC 179

III Att påverka beteende 10 Fungerande kunskap 205 11 Samtal till förändring 211 12 Princip och praktik 233 13 Behandlingsstrategier 1 239 14 Behandlingsstrategier 2 257 Avslutning 277 Referenser 279 Register 285

1 Ett funktionellt perspektiv

En klinisk utgångspunkt Låt oss börja med att betrakta några vinjetter ur det kliniska vardagslivet: Det är fredag eftermiddag på avdelning 11, intaget på den psykiatriska kliniken. Man upptäcker att Jenny stuckit från avdelningen trots att hon inte får gå ut själv. Hon har skurit sig själv tre gånger den senaste veckan, så det väcker en stark oro bland personalen att hon är borta. Anna börjar alltmer se relationen till Per som hopplös. Nu råder mest tystnad dem emellan i veckorna. På helgerna, när Per har druckit, slutar kvällarna ofta med gräl. Anna vill inte att deras 4-åriga dotter ska behöva leva i detta längre. Lena beskriver att det är en kamp varje gång hon hamnar i fokus för andras uppmärksamhet. Hela hennes huvud snurrar bara kring tanken att någon ska märka hur nervös och osäker hon egentligen är.

1 Ett funktionellt perspektiv

Rami berättar att han vaknat i natt igen med den där drömmen. Han vet inte hur länge han ska orka med minnena och mardrömmarna. Drömmarna om när militären kom till byn, den där natten. Elsa har inte fått mycket gjort på arbetet i dag. Hennes hjärta har slagit oregelbundet, och hon oroar sig hela tiden för att det ska vara något allvarligt, trots att hennes läkare säger att hälsan är okej. Nu har hon dessutom allt arbete som hon kommer efter med att oroa sig för. Lennart kom inte i väg till jobbet i dag heller. Trots överenskommelsen om halvtidsarbete efter hans långa sjukskrivning för depression, så kunde han bara inte finna motivationen att gå i väg.

Arbetar du i ett kliniskt sammanhang så kan du känna igen exempel som dessa. Vi kunde ha valt andra. Det avgörande för stunden är inte innehållet i dessa beskrivningar. Det avgörande är vad som görs just nu: vi beskriver observationer av människor – människor som utför vissa handlingar. Inför detta frågar vi oss: ”Varför gör de på detta viset?” Eller uttryckt med andra ord: vi studerar beteende och försöker förklara det. Vi intar ett perspektiv. Alla försök att skapa kunskap om människor görs utifrån ett givet perspektiv. Det perspektiv vi intar i denna bok kan man kalla för ett funktionellt perspektiv.

Funktionell kontextualism Vi kan för en stund lämna det kliniska sammanhanget och ge oss ut i ett vanligt svenskt villaområde och betrakta en man som vi kan kalla för Pettersson. Varje morgon lämnar Pettersson sitt hem ca 7.30 för att ta bilen till sitt arbete. När han går från ytterdörren till parkeringen passerar han utanför grannens fönster, där Gunnarsson sitter och tittar ut alltmedan han dricker sitt morgon-

1 Ett funktionellt perspektiv kaffe. Gunnarsson är pensionär sedan några år och brukar ta en god stund på sig vid frukostbordet för att fika och läsa morgontidningen. Pettersson vinkar lite diskret, samtidigt som han nickar och gör en rörelse med munnen, utan att direkt frambringa något ljud. Gunnarsson besvarar denna gest genom att nicka bakåt med huvudet och låta munnen forma ett leende. Denna sekvens upprepas med en hög grad av regelbundenhet, dag efter dag. Varför gör Pettersson på det här viset? Vad syftar hans beteende till? Vi söker funktionen i beteendet och det gör vi genom att betrakta det sammanhang det utspelar sig i. När Pettersson vinkar, besvaras denna hälsning av Gunnarsson. Det följs således av en konsekvens: Gunnarsson svarar genom att le och nicka. Vi har identifierat en elementär beteendesekvens i sitt sammanhang. Ett beteende som fungerar för att upprätthålla en vardaglig relation mellan två grannar. Vi kan dessutom anta att om Pettersson skulle uppfatta konsekvensen som obehaglig, så skulle han sluta hälsa. Förutsatt att det inte finns andra konsekvenser som vi ännu inte känner till. Nu är det dessutom så att Pettersson tycker att det skulle kännas konstigt att en dag plötsligt gå förbi fönstret och titta bort eller på annat sätt ignorera Gunnarsson. Om det hänt någon gång har det känts märkligt. Han är rädd att Gunnarsson kanske skulle ta illa vid sig. Genom att heja varje morgon, slipper Pettersson oroa sig för dessa eventuella konsekvenser. Vinkrörelsen kan således även ha en funktion av att undvika oro. Vi skulle säkert kunna finna fler funktioner om vi sökte efter dem. Men för stunden nöjer vi oss med att konstatera denna grundläggande egenskap: att ett och samma beteende kan ha multipla funktioner. Pettersson skulle kunna byta ut sin vinkrörelse mot en lätt bugning, en armrörelse som lyfter kepsen eller mot att uttala orden ”goddag, goddag”, utan att rubba den form av samvaro de båda grannarna utvecklat. Alltså kan vi finna andra beteenden som skulle kunna fylla samma funktion. Man säger att dessa beteenden är funktionellt ekvivalenta, eller tillhör samma funktionella klass. Det är viktigt att notera att beteenden som ser olika ut alltså

1 Ett funktionellt perspektiv kan ha samma funktion och att ett och samma beteende kan ha olika funktioner. Topografi, hur något ser ut, och funktion är två skilda aspekter. Alltså kan det som topografiskt är samma beteende ha en annan funktion i en annan situation. Betrakta situationen där Pettersson åker till stadens köpcenter tillsammans med sin hustru för att handla. Han är hopplöst ointresserad av att gå runt och titta i affärer och brukar bli sittande på en bänk eller stående utanför affärerna. Där fördriver han gärna tiden med att rikta en diskret vinkning åtföljd av en nick och en munrörelse som inte frambringar något direkt ljud, till för honom främmande kvinnor som passerar förbi. Om hustrun kunnat observera detta beteende så lär hon knappast köpa ursäkten att det inte är något annat än vad han gör till sin granne varje morgon. Om Pettersson hävdar att det han gjort utanför affären är samma beteende som mot grannen så har han på ett sätt rätt: Det ser likadant ut! Det har samma form eller gestalt. Man säger således att ur topografisk aspekt så är det ett identiskt beteende. Antagligen kommer dock hans hustru att hävda att detta beteende betyder något helt annat i det här sammanhanget. Funktionellt sett kan ett beteende endast förstås i det sammanhang där det uppträder. Det är där det får sin mening. Vi väljer att här använda ordet kontext, för att benämna detta sammanhang. Det är i den kontext som omger ett beteende som vi söker de faktorer som styr och därmed förklarar ett beteende. I det sammanhang som omger beteendet nu och i det sammanhang som omgett liknande beteende tidigare i individens liv. Två saker står alltså i centrum för vårt intresse när vi ska beskriva, förstå och så småningom påverka beteende. Det är vilken funktion det har och i vilken kontext det uppträder. Att tala om ett beteendes funktion är ju att tala om vart det syftar, vilka konsekvenser det har. Och dessa konsekvenser står att finna just i det sammanhang som omger beteendet. Detta synsätt kallas funktionell kontextualism (Hayes, 1993). När Pettersson återvänder från jobbet stöter han ofta på Gunnarsson ute i hans trädgård. Gunnarsson brukar vara i färd med att klippa häcken, kratta grusgången eller på annat sätt

1 Ett funktionellt perspektiv sköta sin prydliga trädgård. Gunnarsson brukar titta upp från sitt påtande och yttra något i stil med: ”Hej, hej du” eller ”Jaha, då var det kväller”. Eftersom Pettersson, i likhet med många andra levande organismer, är utrustad med förmåga att skilja mellan olika situationer som påkallar olika beteenden provar han inte ens det beteende som fungerar varje morgon. I denna kontext skulle det fungera sämre. Det skulle inte utgöra en tillräckligt positiv konsekvens för Gunnarsson, och Pettersson själv skulle känna sig rent otrevlig. I stället kan han ur en omfattande repertoar av potentiellt funktionella beteenden välja att besvara yttrandet med: ”Ja, gokväll på dig” eller ”Minsann, det var den dagen det”. Ibland kompletteras detta med några ord om den aktuella väderleken eller uppmuntrande omdömen om Gunnarssons penséer. Det är samma villaområde, samma personer, samma avstånd mellan parkering och ytterdörr, men ändå en annan kontext.

Olika perspektiv ställer olika frågor och får olika svar Vi väljer ett perspektiv för att betrakta beteende. Vi kan välja andra perspektiv för att studera samma fenomen. Den ambitiöse neurofysiologen kunde välja att utrusta Pettersson med en nykonstruerad mobil PET-utrustning som mäter blodflödet i hjärnan under olika tider av dygnet. Mätningen skulle visa förhöjd aktivitet i vissa delar av hjärnan under den tid han rör sig förbi Gunnarssons fönster. Forskaren konstaterar att vissa centra i hjärnan är involverade i att koordinera diskreta muskelrörelser i en viss typ av sociala situationer. Petterssons beteende kan alltså kopplas till aktivitet i specifika centra i hjärnan. Även detta är ett sätt att söka en förklaring, men det är en annan förklaring än den funktionella. Ur vårt perspektiv är det egentligen inte konstigare att Pettersson använder en del av hjärnan när han vinkar, än att han använder en del av armen. Utifrån det funktionella perspektivet har neurofysiologen beskrivit hur Pettersson beter sig, inte varför han beter sig.

1 Ett funktionellt perspektiv Pettersson kan även studeras av en forskare i personlighets psykologi och får då fylla i långa rader av frågeformulär. Det visar sig att Pettersson tenderar att få höga poäng på de delar som speglar faktorer som ”sociabilitet”, ”social uppmärksamhet”, samt ”vänlighet”. Forskaren konstaterar att svaren visar på en socialt orienterad personlighetsstruktur. Petterssons hälsnings beteenden utgår från denna personlighet. Återigen en förklaring, men här är det inte antaganden om neurobiologi som är utgångspunkten. Här är det något Pettersson är eller som han har: en personlighet. Personlighetsforskaren är intresserad av de stabila eller konstanta aspekterna hos Pettersson. Personlighet är rimligen något man har jämt. Vi är främst intresserade av att förstå varför Pettersson beter sig som han gör i en given situation och att finna variation över olika situationer. Olika perspektiv ger upphov till olika frågor – som har olika syften. Om en läkare möter en patient som klagar över att det gör ont i halsen när han pratar, så ställer han antagligen inte frågorna: ”När pratar du? Vilka är närvarande när du pratar? Vad säger du? Hur säger du det? Vad visar människorna i din omgivning för reaktion på det du säger?” Möjligen frågar läkaren: ”Hur länge har du haft ont?” och tittar därefter patienten i halsen. Det ger läkaren relevant information för det läkaren ska göra. Men de föreslagna frågorna ter sig relevanta om patientens klagomål är: ”Människor förstår mig inte.” Vi formulerar våra frågor på ett sätt som vi bedömer kan ge oss adekvat information inför en given uppgift. Vår forskare i neurologi kanske har formulerat sina frågor i ett större perspektiv. Han önskar kartlägga den sociala motorikens neurobiologi. Han vill förstå mönster av neurotransmission i hjärnan för att dessa kunskaper ska kunna användas vid utvecklandet av mediciner för sjukdomstillstånd där just störningar i motorisk kommunikation är viktiga. Att han studerar Pettersson som vinkar till Gunnarsson är inte avgörande i sammanhanget. Personlighetsforskaren ställer sina frågor för att kunna skilja ut Pettersson från den övriga befolkningen och kategorisera honom.

1 Ett funktionellt perspektiv Kanske för att hitta sociala karaktärsdrag som kan vara användbara exempelvis i rekryteringssammanhang. Så kan forskare av allehanda perspektiv flockas i grannskapet. Sociologen som konstaterar ett exempel på artighetens fragmentisering hos den postmoderna människan. Psykoanalytikern som i Petterssons beteende symboliskt ser det lilla barnets vinkande till en avvisande fadersgestalt. Och många fler som vi inte har möjlighet att beskriva här. Alla ställer de sina frågor – och får sina svar. Och alla är de inbegripna i en debatt om vem som har rätt, vem som har den riktiga förklaringen. En debatt som ofta förs med meningar som börjar: ”Egentligen är det …” eller ”I grunden handlar det om …”. Och alla gör anspråk på att se ”orsaken”, som om den existerade där ute, oberoende av den som observerar. Vilket av alla dessa perspektiv kommer närmast ”den egentliga orsaken” till beteendet? Ja, för att besvara den frågan behöver vi klargöra vad vi menar med en ”orsak”. Söker vi i vetenskapsteorin, så hittar vi olika ståndpunkter om vad som utgör ett orsakssamband. Bara det bör få oss att vara ödmjuka inför att hävda existensen av ”egentliga” orsaker till skillnad från andra (oegentliga?) orsaker. I en vetenskaplig ansats söker man efter orsaker, ett pragmatiskt sökande efter de faktorer i en människas liv som påverkar hennes handlande. Man söker bland en närmast oändlig mängd faktorer och strävar efter att nå faktorer som går att identifiera, beskriva och påverka. Den ståndpunkt du väljer blir en startpunkt som därefter styr vilka frågor du ställer och vilka svar du får. Allt man gör, även som forskare, har ett syfte. Vad som är ”sant” är då inte en absolut egenskap som man kan göra anspråk på att avtäcka, en gång för alla. Frågan är snarare vad som tar en dit man vill med den kunskap man bygger. Vad hjälper dig att nå det syfte du har med kunskapen? Detta kallas för ett pragmatiskt sanningskriterium och utgör basen i funktionell kontextualism. Enligt detta kriterium kan en utsaga betraktas som sann i den mån den fungerar genom att fylla ett praktiskt syfte: i detta fall att förutsäga och påverka beteende. Vi väljer detta betraktelsesätt a priori. Det är en utgångspunkt varifrån såväl den vetenskapliga som den kliniska

1 Ett funktionellt perspektiv processen sedan genomförs. Man väljer utifrån de syften man har, utifrån vad man vill uppnå. Man kan likna detta vid processen när du ska boka biljetter till ett idrottsevenemang eller en konsert. Vilka platser ska du välja? Man kan anföra olika argument för var de bästa platserna finns. Vissa platser kommer att framhållas som överlägsna för att man får den bästa överblicken eller för att man ska få en närmare placering i förhållande till spelplanen eller scenen. Någon föredrar platserna nära utgången för att lätt kunna ta sig ut och in från arenan. Eller så kanske man väljer plats efter pris. Var är det mest ekonomisk gynnsamt att sitta? Eller var brukar kompisarna sitta? Ytterst handlar det om vad man vill få ut av evenemanget och det är svårt att argumentera för att en åskådarplats ger det bästa perspektivet i någon absolut mening. Det handlar om vilket syfte man har, när man bokar biljetten. Vad vill man uppnå? Om svaret är givet så kan en viss plats sägas vara bäst. Men det är ett val, och olika betraktare kan välja olika. Vilket perspektiv som är bäst är således en vetenskapsteoretisk fråga, en fråga om förmodad nytta eller om preferenser, något som inte direkt kan prövas empiriskt. Men utifrån ett givet val går det att formulera väsentliga frågeställningar: ”Kommer behandlingen med medicinen X, som påverkar aktiviteten i ett visst centrum i hjärnan, att vara effektiv?”, ”Är personer med Y-personlighet speciellt lämpliga för vissa arbeten?”. Det är där den empiriska prövningen hör hemma, och blir ett kritiskt test av dessa frågeställningar. De fungerar just för att ställa upp testbara hypoteser som kan prövas med vetenskapliga metoder. Då kan man med fog hävda att vetenskapen tillhandahåller olika metoder som gör att denna prövning kan ske på ett bättre sätt än många av de andra vägar vi människor har för att bygga kunskap. Vårt syfte är att förstå och att påverka mänskligt beteende. Och utifrån detta syfte kan man ställa en mängd frågor som är meningsfulla att pröva empiriskt. Ja, de till och med står och faller med denna prövning.

1 Ett funktionellt perspektiv

Att påverka beteende Egentligen är Pettersson rätt trött på den formella och fåordiga tonen mellan honom och grannen. Pettersson har ganska få vänner och tycker att Gunnarsson verkar vara trevlig, trots att de aldrig utbytt mer än några meningar. Han skulle gärna bli god vän med den äldre mannen. Men Pettersson oroar sig för att det skulle kunna uppstå ett ansvar för grannen som lever ensam. Ett ansvar han är osäker om han kommer att kunna leva upp till. Dessutom tänker han att det skulle kunna upplevas som konstigt om han nu kom och verkade så intresserad. De har ju trots allt bott grannar i flera år. Gunnarsson å sin sida har levt sitt liv som den pålitlige förmannen. Han har varit van att betyda något för andra. Han saknar det i dag. Det har blivit tomt nu när barnen är vuxna och han är änkeman. Han har ofta tänkt att han skulle kunna få ordning på Petterssons trädgård. Det skulle vara roligt att göra något som betyder något på det sättet. Men Gunnarsson är van att man frågar efter honom. Det har alltid varit så. Om vi nu vill förändra något i de båda grannarnas gemenskap i enlighet med deras önskemål om ett rikare liv, så skulle vi alla lätt kunna komma med förslag. Pettersson skulle väl kunna bjuda över Gunnarsson på en fika och ta mindre hänsyn till sin oro. G unnarsson skulle väl kunna lära sig att aktivt erbjuda sitt kunnande, i stället för att alltid vänta på att man ska fråga honom. Eller så skulle han kunna köpa lite för mycket penséer och höra om inte Pettersson skulle vara intresserad av att få dem planterade i sin trädgård. Eller Pettersson skulle kunna … Listan kan bli lång. Gemensamt är att förslagen riktar sig direkt mot att förändra beteenden. Förslagen handlar om att göra något annorlunda för att komma i åtnjutande av andra konsekvenser och förändra situationen som omger de involverade personerna. De är inte formulerade i termer av att förändra någon process som ligger fördold inne i Pettersson eller Gunnarsson. Nu är det väl så att de förslag som dykt upp här vare sig kräver

1 Ett funktionellt perspektiv genomtänkta funktionella analyser eller så mycket träning i psykologisk behandling. Vi ville mest bekanta läsaren med de två grannarna för att illustrera det funktionella perspektivet. Här finns en skillnad gentemot de kliniska vinjetter vi inledde kapitlet med. De utgör situationer som ställer höga krav på den som ska göra en analys för att komma fram till välgrundade interventioner. De är exempel på den typ av sammanhang där det funktionella perspektivet blir användbart.

En gång till Syftet med det perspektiv vi vill ge är att förstå och påverka vad människor gör. Det sker genom att människans beteende analyseras i det sammanhang, eller den kontext, där det uppträder. Det är av särskilt intresse vilka konsekvenser detta beteende har, det vill säga vilken funktion det fyller. Detta hindrar inte att andra perspektiv är möjliga. Även vi är ju människor som agerar i ett sammanhang med ett syfte, för att nå vissa konsekvenser. Ytterst måste då syftet att förstå och påverka rimligen tjäna de människor som söker vår hjälp. De söker ju just för att de önskar förändring. Vad som är sant i denna process avgörs av vad som fungerar just utifrån detta syfte. Detta är att anlägga ett pragmatiskt sanningskriterium. Det är alltså utifrån det här perspektiv som vi återvänder till den kliniska vardagen. Till Jenny som skär sig. Till Annas och Pers relation. Till Lenas osäkerhet inför andra människor. Till Rami som drömmer mardrömmar. Till Elsa som oroar sig. Och till Lennart som inte kommer i väg till jobbet. Det ter sig osannolikt att det skulle räcka med enkla goda råd för att förändra deras situa tion. Men det är precis i den typen av situationer vi ställer våra frågor. ”Varför gör de på detta viset?”

Jonas Ramnerö är fil.dr i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och verksam som enhetschef vid Kompetenscentrum för psykoterapi inom Centrum för psykiatriforskning, Stockholm. Niklas Törneke är leg. läkare, specialist i allmän psykiatri samt leg. psykoterapeut.

Beteendets ABC

En introduktion till behavioristisk psykoterapi Beteendets ABC är en grundbok i klinisk inlärningspsykologi och fungerar som en introduktionstext till modern beteendeterapi. Den presenterar klassiska principer för inlärning och nyare tankegångar, särskilt vad gäller mänskligt språk och kognition. Allt sätts in i ett kliniskt perspektiv med särskilt fokus på inledande bedömning. Författarna väver in kliniska fall vilket ger en konkret framställning av en inlärningspsykologiskt förankrad psykoterapi. Den här tredje upplagan är uppdaterad och utökad, samt i vissa delar helt omarbetad. Boken vänder sig till studenter vid grundläggande utbildningar inom psykoterapi, klinisk psykologi och psykiatri men också till yrkesverksamma inom psykiatri och relaterade vårdområden.

Tredje upplagan

Art.nr 32153

studentlitteratur.se