MEDICINSKA SJUKDOMAR THOMAS ERICSON M A RC U S L I N D ( R E D.)
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 3691 ISBN 978-91-44-13305-8 Upplaga 5:1 © Författarna och Studentlitteratur 1996, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning, omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Illustrationer: Lena Lyons Printed by Dimograf, Poland 2020
INNEHÅLL
Förord 7 Författarpresentation 9 Inledning 11 1 Vård vid ateroskleros, hyperlipidemi, fetma och hypertoni 15 Ateroskleros 15 Aterosklerosprocessen (aterogenesen) 22 Hyperlipidemi 29 Övervikt och fetma 35 Hypertoni 45 Metabolt syndrom 54 Litteratur 57 2 Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar 59 Anatomi 59 Symtom vid hjärtsjukdom 59 Diagnostik vid hjärtsjukdom 61 Angina pectoris (”kärlkramp”) 68 Akuta koronara syndrom (hjärtinfarkt) 79 Lungödem 116 Hjärtarytmier 118 Myokardit 129 Perikardit 130 Endokardit 130 Kardiomyopati 131 Takotsubo-kardiomyopati 133 Hjärttransplantation 133 Sjukdomar i hjärtats klaffar (vitier) 134 Kärlsjukdomar i aorta och perifera artärer 138 Chock 144 Kardiogen chock 144 Andra former av chock 147 Litteratur 149
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
3 Vård vid tromboemboliska sjukdomar 151 Normal hemostas och fibrinolys 151 Venös tromboembolism 158 Lungemboli 170 Posttrombotiskt syndrom 172 Tromboflebit 173 Venös insufficiens 173 Venösa bensår (ulcus cruris) 175 Litteratur 177 4 Vård vid blodsjukdomar 179 Hematopoesen 179 Anemi 185 Järnbristanemi 186 Vitamin B12-brist 187 Folsyrabrist 189 Aplastisk anemi 189 Hemolytisk anemi 190 Neutropeni 192 Blödningssjukdomar 192 Trombocytopeni 193 Blödarsjukdomar 195 Hemofili A och B 196 Maligna blodsjukdomar 196 Psykologiska reaktioner vid svår sjukdom 197 Diagnostik 199 Behandling av maligna blodsjukdomar 200 Vård vid transplantation av stamceller eller benmärg 206 Akuta leukemier 209 Kroniska leukemier 214 Lymfom 216 Hodgkins lymfom (HD) 217 Vård vid strålbehandling 218 Kroniska myeloproliferativa neoplasier (MPN) 218 Myelom 219
3
Innehåll
Tillförsel av blodkomponenter 223 Litteratur 227 5 Vård vid cerebrovaskulära sjukdomar 229 Stroke 229 Hjärninfarkt 232 Hjärnblödning (intracerebralt hematom) 241 Övrig vård vid hjärninfarkt och hjärnblödning 243 Rehabilitering efter stroke 245 Kommunikationssvårigheter 246 Dolda funktionshinder efter stroke 247 Subaraknoidalblödning 249 Traumatiska hjärnblödningar 251 Litteratur 255 6 Vård vid neurologiska sjukdomar 257 Nervsystemets fysiologi 257 Migrän 260 Andra huvudvärkssjukdomar 261 Epilepsi 262 Det multiprofesionella teamet 268 Parkinsons sjukdom 270 Restless legs 277 Hjärntumörer 278 Andra tumörer 280 Multipel skleros 281 Guillain–Barrés syndrom 286 Andra polyneuropatier 288 Myastenia gravis 288 Amyotrofisk lateralskleros (ALS) 291 Demenssjukdomar 292 Litteratur 294 7 Vård vid lungsjukdomar 297 Anatomi och fysiologi 297 Diagnostik vid lungsjukdom 304 Hosta 307 Infektioner i lungorna 308 Tuberkulos 311 Obstruktiva lungsjukdomar 313 Lungfibros 319
4
Hypersensitivitetspneumonit (allergisk alveolit) 321 Cystisk fibros 322 Pleurit 322 Pneumotorax 323 Sarkoidos 325 Lungtransplantation 326 Tumörer i lungan 326 Pleurala tumörer 330 Obstruktivt sömnapnésyndrom 331 Akut omhändertagande vid andningssvikt (respiratorisk svikt) 332 Akut lungskada – ALI och ARDS 337 Litteratur 337 8 Vård vid astma och allergi 339 Epidemiologi 339 Fysiologi 339 Patofysiologi 348 Allergihypoteser 349 Bronkialastma 355 Allergiutredning och profylax 373 Anafylaxi 379 Bi- eller getingallergi 384 Allergi och överkänslighet mot födoämnen 385 Rinit 389 Urtikaria och angioödem 394 Allergi och överkänslighet mot läkemedel 396 Litteratur 396 9 Vård vid mag-tarmsjukdomar 399 Övre mag-tarmkanalen 399 Nedre mag-tarmkanalen 424 Litteratur 470 10 Vård vid leversjukdomar 473 Anatomi och fysiologi 473 Diagnostik vid leversjukdom 478 Leversteatos 479 Levern och läkemedel 480 Paracetamolintoxikation 481 Alkohol och levern 482 Alkoholorsakad leversjukdom 486 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Innehåll
Levercirros 487 Akut leversvikt 502 Levercancer 503 Levertransplantation 504 Hepatit 506 Autoimmuna leversjukdomar 514 Porfyri 518 Litteratur 520 11 Vård vid endokrina sjukdomar 523 Sjukdomar i hypofysen 523 Tumörer i adenohypofysen 526 Sjukdomar i neurohypofysen 529 Diabetes insipidus (ADH-brist) 530 Kraniofaryngeom 531 Panhypopituitarism – hypofysinsufficiens 531 Övriga hypofyssjukdomar 532 Sjukdomar i tyreoidea 532 Hypotyreos 534 Hypertyreos (tyreotoxikos) 537 Subakut tyreoidit (de Quervains tyreoidit) 540 Icke-toxisk struma 541 Cancer i tyreoidea 542 Sjukdomar i binjurarna 543 RAAS (renin-angiotensinaldosteronsystemet) 549 Hyperaldosteronism 549 Feokromocytom 551 Hyponatremi 553 Litteratur 556 12 Vård vid diabetes mellitus 557 Normal kolhydratfysiologi 557 Typ 1- och typ 2-diabetes 563 Andra diabetesformer 567 Symtom vid diabetes 568 Diagnos av diabetes 569 Insulinbehandling vid typ 2-diabetes 596 Akuta komplikationer vid diabetes 599 Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS) 604 Tillfälliga tillstånd av hyperglykemi 605
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Graviditet och diabetes 606 Sena komplikationer till diabetes 606 Angiopati 608 Diabetesfoten 612 Andra följder av långvarig hyperglykemi 616 Information och egenvård 616 Psykosociala problem vid diabetes 618 Litteratur 619 13 Vård vid sjukdomar i njurar och urinvägar 621 Anatomi och fysiologi 621 Diagnostik vid sjukdomar i njurar och urinvägar 627 Njursjukdomar 634 Akut njursvikt 648 Kronisk njursjukdom och kronisk njursvikt 653 Dialysbehandling 663 Njurtransplantation 673 Konservativ och palliativ uremivård 681 Läkemedel och läkemedelsdosering 682 Litteratur 685 14 Vård vid paratyreoideasjukdomar och osteoporos 689 Fysiologi 689 Hyperkalcemi 692 Hypokalcemi 692 Sjukdomar i bisköldkörtlarna 694 Osteoporos 695 Litteratur 708 15 Vård vid reumatiska sjukdomar 709 Inledning 709 Epidemiologi 709 Autoimmuna sjukdomar 709 Inflammatoriska ledsjukdomar 712 Spondartrit (SpA) 748 Amyloidos 751 Infektionsassocierade artriter 752 Kristallartriter 753 Reumatiska systemsjukdomar 756
5
Innehåll
Vaskulit (kärlväggsinflammation) 761 Icke-inflammatoriska muskel- och ledsjukdomar 765 Lokala mjukdelssmärtor 768 Fibromyalgi 768 Litteratur 771 16 Översikt – på akuten 773 Triage – att prioritera patientens medicinska angelägenhetsgrad 773 Akuta sjukdomar 774 Akuta åtgärder 775 Akut luftvägshinder och Heimlichs manöver 775 Litteratur 777
Sakregister 779 Tack 789
6
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
FÖRORD
Kunskapsutvecklingen inom invärtesmedicin har varit omfattande sedan denna läroboks första upplaga år 1996. Innehållet i den bok som du nu läser bygger på innehållet i föregående upplaga men en omfattande uppdatering har gjorts. Det har skett stora framsteg inom forskning och klinik och kunskapsmassan har ökat. Det ställer höga krav på vårdpersonalen i mötet med patienter och anhöriga. Inför revideringen av den femte upplagan har vi engagerat fler läkare med specialistkunskaper och stor erfarenhet av vården, faktagranskare och vårdpersonal. Boken har blivit något mer omfattande och vår förhoppning är att boken ska underlätta för vårdpersonal att stå bättre rustade inför de ökade kraven. Den aktuella upplagan har utvidgats till att inkludera fallbeskrivningar av viktiga sjukdomstillstånd och behandlingar inom varje kapitel för att skapa intresse, klinisk förankring och underlätta inhämtande av kunskaper. I boken finns avsnitt med avvikande typsnitt, markerade med ett streck i marginalen. Avsikten med dessa är att författaren bedömt att avsnitten innehåller intressant, fördjupad kunskap som inte ingår som normalt innehåll i kursplanen. Sjuksköterskor framstår som allt viktigare koordinatorer av vårdinsatser, experter på omvårdnad och primära kontaktpersoner gentemot patienter och anhöriga. Samtidigt har det skett en ökad specialisering med mer självständig behandling inom flera områden, till exempel som diabetessjuksköterska, hypertonisjuksköterska och astma/KOL-sjuksköterska. Läroboken kan ses som ett omfattande kunskapsunderlag och stöd för såväl vårdlärare, medicinstudenter och studenter på vårdhögskolor som för sjuksköterskor i vidareutbildning.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Arbetsterapeuter och fysioterapeuter har en central roll i rehabiliteringsprocessen för patienter inom invärtesmedicin. Dessa yrkesgrupper beslutar om och arbetar med behandlingsmetoder och åtgärder för att stödja patienter i rehabilitering, i aktivitet och i hälsofrämjande åtgärder. Det ställer stora krav på förståelse av patienternas symtom och problematik i samband med sjukdom. Goda kunskaper inom invärtesmedicin är en förutsättning för ett patientsäkert arbete med hög kvalitet. Ett särskilt tack riktas till Elsy Ericson som varit aktiv som läromedelsförfattare sedan 1985. Elsy har varit dominerande författare i de fyra tidigare upplagorna av Medicinska sjukdomar sedan 1992. En del av hennes textmaterial och figurer utgör viktigt basmaterial för innehållet i denna upplaga. Vi har gjort vårt yttersta för att göra läroboken tillgänglig och överskådlig. Liksom tidigare har vi haft god hjälp av illustratören Lena Lyons. Vi riktar stort tack till henne. Vala Flosadottir har varit vår förläggare och ett utmärkt stöd i vårt omfattande grupparbete med boken. Vår förhoppning är att boken kommer att utgöra en gedigen kunskapsbank och ett stöd för studenter och lärare inom omvårdnad och vårdvetenskap samt inom fysioterapi, arbetsterapi och medicin men även för hälso- och sjukvårdspersonal under vidareutbildning och i kliniskt arbete som vill uppdatera sina kunskaper. Uddevalla i juli 2020
thomas ericson f.d. överläkare
marcus lind
professor i diabetologi
7
FÖRFAT TARPRESENTATION
Redaktörer
thomas ericson (red.) är specialist i allmän internmedicin, tidigare överläkare vid medicinkliniken i Uddevalla. Han har stor erfarenhet av undervisning och har även arbetat med läkemedelsrelaterade frågor inom Västra Götalandsregionen under många år. Thomas har medverkat i många olika läromedel inom medicinområdet och har lång erfarenhet som läromedelsförfattare.
marcus lind (red.) är professor i diabetologi
vid Göteborgs universitet, överläkare i diabetologi och endokrinologi vid NU-sjukvården Trollhättan, Uddevalla. Han har en lång erfarenhet av diabetesforskning och har varit huvudansvarig i ett stort antal publikationer i internationella vetenskapliga tidskrifter. Marcus har bedrivit undervisning inom diabetesområdet för många olika målgrupper. Övriga författare
johanna abelsson är specialist i internmedi-
cin och hematologi. Hon arbetar som överläkare vid hematologkliniken NU-sjukvården, Uddevalla.
per berglund är specialist inom lungsjukvård
och internmedicin och är verksam som överläkare på Norra Älvsborgs länssjukhus.
janne björkander är verksam som allergo-
log sedan 1976. Tidigare överläkare och professor i allergi och forskare vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet. Han har varit kliniskt verksam på allergologen i Göteborg och medicinska avdelningen på läns-
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
sjukhuset Ryhov i Jönköping. Janne har även lång erfarenhet av att behandla immunbristsjukdomar och har varit huvudansvarig för över 100 vetenskapliga publikationer.
per dahlberg är överläkare vid njursektio-
nen och specialistmedicinkliniken, Norra Älvsborgs länssjukhus, Trollhättan. Han är specialist i invärtesmedicin och medicinska njursjukdomar och har stor klinisk erfarenhet inom området. Per undervisar på sjuksköterskeutbildningen i Göteborg och på vidareutbildningar för sjuksköterskor vid Göteborgs universitet och Högskolan Väst.
lennart kareld är överläkare i kardiologi på
Citysjukhuset samt överläkare för diabetesforskningen vid NU-sjukvården.
björn w. karlson är adjungerad professor i
kardiovaskulär prevention vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, specialist och tidigare överläkare i invärtesmedicin och kardiologi och numera forskningsläkare på AstraZeneca, Mölndal.
jonel pasula är specialist i reumatologi. Han
arbetar som överläkare i reumatologi och verksamhetschef för reumatologi på Capio Movement i Halmstad.
johan zelano är specialistläkare och docent i
neurologi. Han arbetar vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och är som forskare knuten till Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet. Han undervisar i neurologi på grund- och avancerad nivå.
9
KAPITEL 9
Vård vid mag-tarmsjukdomar T HOM A S E R IC SON
Övre mag-tarmkanalen FYSIOLOGI
Övre mag-tarmkanalen är cirka 1 meter lång från tandraden till nedre magmunnen (pylorus) hos en vuxen individ. Mag-tarmkanalen omfattar alla organ från munhålans tandrad till analsfinktern. I övre delen av mag-tarmkanalen startar nedbrytningen av föda redan i munhålan genom tuggning och inverkan av saliv med bland annat enzymet amylas. Sväljningen är en komplicerad neurologisk, mekanisk procedur med flera engagerade muskler där tungans muskler har stor betydelse. Födan fortsätter efter sväljning ned i esofagus (matstrupen) där den drivs nedåt genom mekanisk propulsion (framåtdrivning) av esofagusmuskulaturen. I magsäcken sker en kraftig mekanisk bearbetning av innehållet genom inverkan av magsäckens kraftiga muskulatur samtidigt som nedre magmunnen sluter sig under bearbetningen. I magsäcken produceras flera enzym (se s. 409 och 410) samt saltsyra som deltar i den kemiska bearbetningen av födan. Efter avslutad bearbetning i magsäcken är nutritionspartiklarna någon millimeter stora. Innehållet i magsäcken har nu tjock vällingkaraktär och töms i små portioner till tunntarmen. Tömningen sker normalt på cirka fyra till sex timmar. UNDERSÖKNINGSMETODER I ÖVRE MAG-TARMK ANALEN
Gastroskopi Gastroskopi är den vanligaste undersökningen och utförs polikliniskt med böjligt (flexibelt) endoskop som förs ned via munnen genom svalget till © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
esofagus och vidare till ventrikel och duodenum. Undersökningen kräver inga komplicerade förberedelser, endast att patienten är fastande 6 timmar före undersökningen. Vätsketillförsel undviks ett par timmar före undersökningen. Patienten upplever sällan några större obehag av undersökningen. Det är dock viktigt att patienten informeras noggrant före undersökningen – både muntligt och skriftligt. Patientens avslappning och medverkan är betydelsefull. Om patienten är påtagligt orolig kan premedicinering ges med avslappande läkemedel. Strax före undersökningen intar patienten en peroral dimetikonlösning (Minifom) för att minska störande skumbildning i magsäcken. Svalget lokalbedövas med lokalanestetikum i sprejform. Om lokalanestetikum givits måste patienten fasta ett par timmar efter undersökningen tills den analgetiska effekten har upphört, annars finns risk för felsväljning. Under pågående undersökning vilar patienten på sin vänstra sida. Patienten uppmanas att andas lugnt och avslappnat för att undvika kräkreflexer samtidigt som endoskopet nedförs. Före undersökningen ska patientens medicinering kontrolleras beträffande eventuell pågående antikoagulantiaterapi. Särskilda åtgärder beträffande exempelvis terapiuppehåll görs om ingrepp planeras i samband med undersökningen. Varje patient bedöms individuellt. Efter undersökningen är patienten fastande en timme tills effekten av eventuell lokalbedövning släppt. Undersökningen ger värdefull upplysning om förekomst av slemhinneförändringar som till exempel sår i matstrupe, magsäck eller tolvfing-
399
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
ertarm. Sfinkterfunktionen i övre och nedre magmunnen (kardia och pylorus) bedöms. Eventuell förekomst av hiatusbråck iakttas. Biopsier tas från slemhinnan vid behov.
och måltider under hela mätdygnet. Denna information jämförs med pH-värdena i dygnskurvan. Dygnskurvan analyseras avseende refluxepisodernas längd och antal.
Endoskoperande sjuksköterskor. På senare år har utbildningar genomförts så att sjuksköterskor självständigt genomför endoskopiska undersökningar såväl av övre som nedre mag-tarmkanalen. Denna utveckling bedrevs tidigare som utvecklingsprojekt men har nu etablerats på flera sjukhus. Dessa sjuksköterskor arbetar parallellt med läkare som är endoskopister, vanligen på sjukhus. Sjuksköterskorna genomför dock självständigt de endoskopiska undersökningarna och deltar i övrigt i det dagliga teamarbetet.
Bilddiagnostik
Terapeutisk gastroskopi utförs även för att exempelvis ta bort polyper eller stoppa blödningar från magsår eller esofagusvaricer. Gastrostomi med PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) innebär att en direkt förbindelse till ventrikeln anläggs genom bukväggen (gastro stomi) i samband med gastroskopi. Denna sondtyp används alltmer vid långvariga behov av nutrition när den orala vägen inte kan användas vid till exempel esofagastumör eller svår Parkinson sjukdom där medicinering krävs kontinuerligt. Metoden har många fördelar som att sond genom näsan (nasogastrisk) eller munnen kan undvikas. Metoden medför inte några aspirationsproblem. Dessutom blir oftast näringstillförseln mer effektiv. Med en avstängningspropp, ”knapp”, kan porten stängas när den inte används. Patienten kan ofta lära sig att själv sköta sin nutrition genom gastrostomin. 24-timmars pH-mätning i esofagus 24-timmars pH-mätning i esofagus görs vid refluxbesvär. Mätningen genomförs med en mjuk sond som förs ned genom näsan och placeras i matstrupen under ett dygn. Från sonden går en elektrod till en liten dosa som bärs i ett bälte kring midjan. I dosan registreras aktuella pH-mätningar under dygnet. Patienten för dagbok och noterar perioder med reflux samt sina aktiviteter
400
Bilddiagnostik blir aktuellt framför allt vid förekomst av alarmsymtom (se faktaruta 9.2). Datortomografi och MR (magnetresonanstomografi) av övre delen av buken kompletterar andra undersökningar vid framför allt tumörutredningar av magsäck, lever, pankreas och gallvägar. Ventrikeltömningstest. Långsam ventrikeltömning medför att maten blir kvar länge i ventrikeln. Besvären kan drabba personer med autonom neuropati (vanligast vid diabetes mellitus – se diabeteskomplikationer, s. 606). Tömningstiden kan studeras genom att patienten äter en vanlig frukost som innehåller ett antal små röntgentäta markörer. Därefter görs en röntgenundersökning med återkommande genomlysning av övre delen av buken en gång i timmen. Man räknar hur många markörer som finns kvar. Normalt ska alla markörer ha försvunnit efter cirka fyra timmar. Ventrikeltömning kan också studeras med skintigrafi då patienten äter en omelett märkt med radioaktiva isotoper. Man mäter sedan med gammakamera hur snabbt radioaktiviteten töms från magsäcken. FUNK TIONELL DYSPEPSI
Med dyspepsi (dålig matsmältning) avses symtom där smärta i bukens övre del dominerar. Smärtan beskrivs ibland som en brännande känsla, tidig mättnadskänsla eller obehaglig fyllnadskänsla i epigastriet, vanligen efter måltid. Dyspepsi indelas efter uppkomstmekanismer i organisk dyspepsi (då det finns en bakomliggande sjukdom som ulkus eller tumörsjukdom) och funktionell dyspepsi. Patofysiologi Vid funktionell dyspepsi finns ingen påvisbar anatomisk eller biokemisk orsak till besvären. Utredning med olika undersökningar och laboratorieprover är alltså negativ. Dyspepsin är då © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
Dyspepsi (NUD)
Reflux, esofagit, diafragmabråck
Leversjukdom, gallvägssjukdomar
Ulcussjukdom Pankreas sjukdomar
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Diarré, celiaki, mikroskopisk colit
Nervös tjocktarm/ colon irritabile (IBS)
Malabsorptionmalnutrition
Cancer coli, obstipation
Figur 9.1 Sjukdomar i mag-tarmkanalen. Illustration: Lena Lyons.
Fig. 9.1 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
401
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
ett symtom. Funktionell dyspepsi är mycket vanlig. Aktuell enkät visar att cirka en tredjedel av befolkningen har upplevt problem med dyspepsi vid något tillfälle under den senaste tremånadersperioden. Många har kvarstående eller återkommande besvär i flera år. Funktionell dyspepsi tillhör en grupp av funktionella mag-tarmrubbningar (se avsnittet om IBS, s. 426) Funktionell dyspepsi är en sjukdom med olika symtombild som har varierande fysiologisk bakgrund. Besvären är lika vanliga hos män och kvinnor. Ibland kan symtomen växla mellan dyspepsi och IBS. Orsaker och uppkomstmekanismer är otillräckligt kända. Ökad smärtkänslighet i mag-tarmkanalen är en faktor som förefaller ha betydelse (smärtkänsligheten varierar mellan olika individer och studeras vetenskapligt). Motorikstörning i esofagus och ventrikel förekommer ofta hos dessa patienter. Psykosociala omständigheter kan också bidra till dyspepsibesvär, även om sambandet med stress som enda förklaring har omvärderats på senare år (jämför ”ont i magen” inför tentamina eller vid stress). Symtom Symtomen kan vara smärtor i epigastriet, hungersugningar som lindras av födointag, sura uppstötningar, halsbränna, fyllnadskänsla i epigastriet, tidig mättnadskänsla, problem med rapningar, illamående samt vid svårare besvär behov av upprepade kräkningar. Symtomen förekommer endast dagtid och stör inte sömnen. Är symtomen sömnstörande bör annan bakgrund övervägas. Vid enbart halsbränna och sura uppstötningar kan orsaken vara refluxesofagit (se nedan). Diagnos Anamnes Smärtanalys och kroppsundersökning är första stegen i utredningen. Anamnesen är som alltid viktig. Målet är att utesluta bakomliggande sjukdomar (exempelvis refluxesofagit, magsår, gallvägssjukdomar och maligna sjukdomar, som kan vara differentialdiagnos särskilt hos personer över 60
402
FAK TARUTA 9.1
Definition av funktionell dyspepsi Ett eller flera av följande symtom ingår • Besvärlig mättnadskänsla efter måltid • Tidig mättnadskänsla • Smärta i epigastriet • Brännande känsla i epigastriet • Frånvaro av organisk sjukdom som förklaring till besvären
FAK TARUTA 9.2
Larmsymtom som talar för allvarligare sjukdom i övre mag-tarmkanalen • • • • • • • •
accelererande symtom över en kort tidsperiod upprepade kräkningar viktförlust med mer än 3 kg på 6 veckor förekomst av järnbristanemi (lågt Hb, lågt s-Fe, högt TIBC) blod i avföringen smärtor nattetid sväljningssvårigheter nydebuterade symtom hos äldre patient över 60 år
år). Vid analys av smärtor från mag-tarmkanalen kan det vara bra att tänka på att sådana smärtor kan vara så kallad referred pain (figur 9.2). Läkemedel kan orsaka dyspeptiska symtom; det gäller till exempel NSAID (ibuprofen och diklofenak) och olika antibiotika samt opioder som kodein- eller morfinpreparat (till exempel oxikodon) som orsakar illamående och buksmärtor. Laboratorieanlyser CRP, Hb, LPK, leverprover. Avföringsprov för att påvisa eventuell förekomst av blod. F-Hb analyseras med immunkemisk metod och påvisar vanligen endast förekomst av humant hemoglobin i feces. Vanligen tas tre prov från skilda avöringar. Provet är vanligt i primärvården. Postivit test kan ha olika orsaker och har lågt prediktivt värde för att påvisa tumörer i magtarmkanalen. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
FIT-test är ett avföringsprov som analyseras med en immunhistokemisk metod. Testet används vanligen vid screeningundersökningar för att påvisa kolorektal cancer. Testet innebär att man enbart påvisar relativt färskt blod som inte förändrats vid passagen via mag-tarmkanalen och alltså kommer från grovtarmen. Provet är designat för att påvisa kolorektal cancer. Serologiskt test för att påvisa antikroppar mot magsårsbakterien Helicobacter pylori är ett enkelt test som kan användas i primärvården. Testet visar dock inte om en infektion är pågående eller är utläkt. Fecesantigen för att påvisa Helicobacter pyloriantigen är ett effektivt prov eftersom positivt prov tyder på att det finns en pågående infektion. Dock
Lever och galla
har den stora majoriteten med positivt HP-test inte magsår när testet utförs utan enbart pågående kronisk infektion. Testet kan även göras för att kontrollera om en genomförd behandling av HPinfektionen (se nedan) resulterat i att infektionen har läkt. Dessa test kan utföras i öppen vård. Gastroskopi Gastroskopi ingår vid misstanke om magsår (ulkus), refluxesofagit eller annan sjukdom i övre mag-tarmkanalen. Undersökningen utförs också om Helicobacter pylori-test utfallit positivt. Ventrikeltömningstest Ventrikeltömningstest (se nedan) kan bli aktuellt om besvär som fyllnadskänsla, uppblåsthet och tidig mättnadskänsla dominerar symtombil-
Lungor och diafragma Hjärta
Tunntarm Äggstockar Blindtarm
Lever och galla
Magsäck Pankreas Tjocktarm
Urinrör
Urinblåsa Njurar
Figur 9.2 Smärta i buken kan upplevas på ett annat ställe i kroppen genom referred pain. Illustration: Lena Lyons.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Fig 10.xxab
403
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
den. Testet görs även vid återkommande besvär av illamående och kräkningar. Särskilt vid långvarig diabetes mellitus förekommer förlångsammad magsäckstömning, så kallad gastropares. Behandling En mycket viktig information till patienten är att man kunnat utesluta en organisk orsak, när så är fallet. När patienten får klart för sig att någon allvarlig sjukdom inte kunnat påvisas som orsak till problemen brukar det vara lättare att klara av att hantera besvären. Undersökning med gastroskopi har då en viktig plats både som undersökning och som en del i den psykologiska behandlingen. Anamnes. För att hjälpa patienten att finna en orsak till symtomen är det viktigt att patienten får beskriva symtomen och sin livssituation. I anamnesen lyckas man många gånger identifiera ett eller flera orsakssamband till besvären som patienten relativt enkelt kan eliminera genom livsstilsförändringar. När patienten själv måste formulera sina problem ger det också tillfälle till reflektion. Konkreta frågor om livsföringen: Vad äter du till frukost? Finns det något som brukar öka symtomen? Lämpligt är att konkret fråga efter exempelvis kaffe, alkohol, starka kryddor. Vissa födoämnen påverkar magsäckens tömning mer än andra. Fet mat, tung tät proteinkost (till exempel tonfisk, makrill, oxfilé) och tung fiberrik kost (till exempel bönor, sparris, broccoli, kål) ökar tendensen till längre tid för magsäckstömning. Rökning? Nikotin kan bidra till halsbränna eftersom nikotin ökar benägenheten för sura uppstötningar. Alkohol fördröjer magsäckens tömning. Därför bör även denna fråga beröras. Hur lång lunchpaus har du? Vilken typ av mat äter du på kvällarna? Hur många timmars nattsömn brukar du få? Kortare perioder av vila och återhämtning har ofta positiv effekt på subjektiva dyspepsisymtom. Värktabletter? Särskilt relevanta är NSAIDmedel som ibuprofen (till exempel Ipren och Ibumetin), diklofenak (till exempel Voltaren) samt
404
naproxen (till exempel Naprosyn och Pronaxen), vilka alla har hög frekvens av dyspepsiproblem som biverkning. Kodein- och morfinpreparat (till exempel oxikodon) av olika slag används alltmer. De har kraftigt hämmande effekt på hela mag-tarmkanalens motilitet och fördröjer också magsäckens tömning. Finns det några samband med händelser eller tidpunkter då magbesvären ökar? Inträffar obehagen under arbetstid? Är det något i familjesituationen som ökar obehagen? Goda råd vid dyspepsibesvär Regelbundna kost- och matvanor (dock inga diet råd) samt råd om viss reglering i livsföringen kan minska problemen. Ge råd om att låta måltiden få ta tid och om att tugga maten väl. Mag-tarmkanalens nervsystem och egen enzym- och hormonproduktion adapteras då bättre till måltidssituationen. Man kan föreslå att patienten noterar vilka födoämnen som framkallar mest besvär och då ge råd om att undvika dessa. Värdet av rökstopp betonas samt ”reglering” av alkoholintaget. Vid behov rekommenderas också viktminskning eftersom övervikt kan bidra till refluxproblem. Medicinsk behandling Antacida (till exempel Novaluzid, Novalucol) prövas vid sura uppstötningar och halsbränna och används i egenvård. Dessa medel neutraliserar saltsyran och ger tillfällig pH-ökning i magsäcken. Läkemedlen har dock enbart kortvarig effekt (någon timme). Protonpumpshämmare (till exempel omeprazol) används vid refluxbesvär. De hämmar ventrikelns saltsyrasekretion. Vanligen ordineras de som intermittent behandling att ta under några dagar vid besvärsperioder. Vid långsam ventrikeltömning (gastropares) finns ingen effektiv medicinsk terapi. Metoklopramid (Primperan) kan ibland ge viss förbättring men eftersom denna medicinering är förknippad med flera biverkningar som CNS-påverkan med dåsighet samt extrapyramidala symtom (svårighe© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
ter att sitta still, spasm i muskulaturen, ofrivilliga rörelser) rekommenderas detta medel inte för kontinuerlig behandling under längre tidsperioder eller med högre doser. Även läkemedlet domperidon kan prövas. Erytromycin prövas ibland. Det är ett antibiotikum som har motilitetsstimulerande effekt på magsäcken (som är en biverkan för detta läkemedel). Även licensbelagda läkemedel som inte är godkända i Sverige kan bli aktuella. Läkemedel som bör undvikas eftersom de hämmar ventrikelns tömning är kodein, morfin samt antikolinergika. REFLUXSJUKDOM (GERD)
Patofysiologi Refluxsjukdom (GERD, gastroesofageal refluxsjukdom) innebär att surt maginnehåll läcker upp i esofagus genom nedre esofagussfinktern (normalt lokaliserad i kardia). Detta förekommer normalt under kortare perioder (mindre än 4 procent av dygnet). Dock är längre perioder med reflux patologiskt och kan orsaka symtom som halsbränna och sura uppstötningar. Reflux kan även skada matstrupen och orsakar då esofagit. Esofagit (figur 9.3) innebär inflammation av slemhinnan i nedre delen av esofagus. Vid gastroskopi kan man se olika grader av inflammation, även
Figur 9.3 Lindrig esofagit med en smal erosion i kardia. Foto: Thomas Ericson. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
med erosioner (ytliga slemhinnesår) eller som djupare sår som kan orsaka blödningar från esofagus. Kardia (nedre esofagussfinktern, som ibland även kallas ”övre magmunnen”) ligger distalt i esofagus. Den består av ett 3–4 cm långt aktivt segment med glatt muskulatur. I denna sfinkter finns ett tryck som varierar i styrka. Denna sfinkter kan ha försämrad funktion och då förekommer längre perioder med övergående relaxation (för lågt tryck) i sfinktern (figur 9.4). Under dessa längre perioder av relaxation förekommer reflux av surt innehåll från magsäcken. Detta är den vanligaste orsaken till besvären vid refluxsjukdom. Hiatushernia (diafragmabråck) innebär att en mindre del av magsäcken trycks upp genom diafragma (figur 9.4). Sådant diafragmabråck förekommer hos en del patienter med refluxesofagit men refluxproblem kan förekomma utan förekomst av diafragmabråck. Hos en del patienter är övervikt en bidragande orsak till att hiatusbråck uppkommer. Trycket inuti buken ökar vid övervikt och trycker magsäcken uppåt. En annan orsak till hiatusbråck är försvagad muskulatur i den del av diafragma som omsluter esofagus (crus diafragmatica). Kardias funktion försämras när stödet från diafragmas muskulatur försämras. Kardia blir då inte tättslutande och reflux av surt maginnehåll till matstrupen kan uppkomma. Barretts esofagus är en form av kronisk esofagit då slemhinnan i distala esofagus blir förändrad till följd av långvarig exponering för saltsyra. Esofagusslemhinnan genomgår då metaplasi (omvandling till onormal esofagusvävnad) som gör att den histologiskt liknar magsäckens slemhinna. Senare i sjukdomsförloppet kan denna slemhinna även omformas till att likna tunntarmsslemhinnan (intestinal metaplasi). Denna esofagitform ger viss liten ökad risk för cancer i nedre delen av matstrupen. Patienter med Barretts esofagus erbjuds återkommande gastroskopikontroller med biopsi om biopsifynden tyder på intestinal metaplasi eller om det finns cellatypier.
405
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
Peristaltik Diafragma trycker om matstrupen
1
2
En vinkel uppkommer mellan matsrupen och magsäcken som motverkar reflux
Övre magmunnen (cardia)
3
Mukosaveck bildar propp
Figur 9.4 Fysiologiska mekanismer som motverkar reflux. 1. Normal peristaltik i esofagus (kan försämras bl.a. i hög ålder) 2. Diafragmas tryck omkring matstrupen. 3. Den vinkel som uppkommer mellan esofagus och ventrikeln (rätas ut vid sväljning). 4. Mukosans veck kring kardia bildar en propp i matstrupens öppning. 5. Effektiv peristaltik i nedre delen av ventrikeln minskar trycket i magsäcken. Illustration: Lena Lyons.
4
Pylorus
Effektiv magsäckstömning 5
Fig 10.3
LES Esofagus
Hiatusbråck
Normal cardia med nedre esofagussfinkter (LES)
Diafragma
Diafragma Ventrikeln
Figur 9.5 Normal övre magmun samt hiatusbråck. Illustration: Lena Lyons.
406
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
Symtom Halsbränna är det vanligaste symtomet. Därutöver är vanliga symtom sura uppstötningar (reflux), sväljningsbesvär (dysfagi), smärta vid sväljning, kronisk hosta, speciellt nattetid, samt bröstsmärtor. Refluxbesvär ger ofta påtagligt försämrad livskvalitet. Bröstsmärtor kan vara besvärliga och kan vara svåra att skilja från smärtor vid angina pectoris även om smärtan oftast beskrivs som brännande. De kan dessutom ibland uppträda vid ansträngning. Bland symtomen är dysfagi särskilt allvarligt och bör utredas eftersom sväljningssvårigheter även kan vara symtom på esofaguscancer. Diagnos Gastroskopi är förstahandsundersökning. Behand ling med protonpumpshämmare bör undvikas någon vecka före undersökningen då eventuella erosioner kan försvinna vid behandling. 24-timmars pH-mätning i esofagus görs ibland när diagnostiken är osäker. Förändringar under dygnet registreras då med en bärbar bandspelare. Behandling Medicinsk behandling Protonpumpshämmare (PPI) som till exempel omeprazol åstadkommer minskad mängd saltsyra i magsäcken och ger ofta god effekt på både akuta och kroniska besvär (verkningsmekanismen beskrivs på s. 414). Den akuta effekten vid terapistart tar dock några timmar innan den blir påtaglig, i motsats till antacida som har en momentan effekt. Vid lindriga besvär kan det vara tillräckligt att medicinera med protonpumpshämmare i låg dos. Vård Patienten behöver konkret information om sin refluxsjukdom och hur övre magmunnen fungerar när den inte sluter tätt (figur 9.4). Sådan kunskap kan eventuellt underlätta att leva med problemet. Ofta har patienten samtidiga besvär med hiatusbråck, vilket kräver särskild förklaring så att patienten förstår den mekaniska orsaken till besvären. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
Goda råd kan exempelvis vara: • Försök gå ned i vikt för att ”lätta på midjetrycket”. • Undvik framåtlutad kroppsställning, tunga lyft, hårt åtsittande kläder/bälten. • Undvik förstoppning som kan orsaka ökning av buktrycket. • Undvik stora, proteintäta (exempelvis tonfisk eller helt nötkött), fettrika måltider som stannar länge i ventrikeln. • Undvik produkter som kan orsaka lokal slemhinneretning i matstrupen, till exempel starkt sura substanser samt ASA och NSAID-läkemedel. • Undvik ämnen som har trycksänkande effekt i kardia, till exempel nikotin, alkohol och koffein. Likartad effekt har även fett, choklad och pepparmint. Läkemedel som kan försvaga trycket i kardia är till exempel kalciumantagonister, nitroglycerin, morfinpreparat (till exempel oxikodon och kodein), antikolinergika, vilka bör undvikas. • Rökstopp är viktigt. Nikotin sänker trycket i kardiasfinktern. • Inta läkemedel tillsammans med mycket vatten och aldrig i liggande ställning eftersom flera substanser kan ge lokala skador på slemhinnan (särskilt kaliumpreparat, NSAID, bisfosfonater (till exempel alendronat mot osteoporos) samt fiberrika medel (som kan expandera i matstrupen). • Undvik sena måltider (aldrig middags- eller kvällsmålet senare än cirka tre timmar före sänggåendet) så att ventrikeln hinner tömmas fullständigt. DIFFUS ESOFAGUSSPASM
Patofysiologi Detta tillstånd karakteriseras av episodiska, multipla kontraktioner längs hela matstrupen med bibehållen peristaltik och bibehållen förmåga till relaxation av kardia vid sväljning. Orsaken till detta tillstånd är oklar. Något samband med esofagit eller reflux har inte kunnat påvisas.
407
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
Symtom Attacker av obehaglig bröstsmärta förekommer som kan upplevas som mycket svåra. Inte sällan uppträder besvären kvällstid eller nattetid. Ibland lindras smärtan om personen sträcker kroppen bakåt, stiger upp och går och försöker rapa. En känsla av luftspänning i esofagus och övre delen av magsäcken är relativt vanligt. När tillståndet uppträder första gången uppkommer ofta oro om att orsaken till besvären kan vara angina pectoris eller pågående hjärtinfarkt.
Diagnos och behandling Gastroskopi samt manometri (tryckmätning) i esofagus är vanliga undersökningar. Arbets-EKG görs ibland för att utesluta differentialdiagnoser som hjärtinfarkt och angina pectoris.
Terapiförsök kan göras med nitroglycerin eller kalciumantagonister (till exempel diltiazem eller nifedipin) som båda har avslappande effekt på glatt muskulatur. Viktigaste behandlingen är dock att informera om tillståndets godartade karaktär. Stora, sena måltider bör undvikas liksom sängläge i nära anslutning till avslutad måltid.
EOSINOFIL ESOFAGIT
Detta tillstånd har blivit mycket vanligare på senare år. Tillståndet kallas ”allergisk matstrupe” eftersom det har misstänkt allergisk bakgrund och anses bero på en lokal inflammation i matstrupen som uppkommer vid exponering för allergen som patienten är allergisk för. Samband kan finnas med andra allergiska tillstånd som astma, atopiskt eksem och födoämnesallergi. Symtom Symtom uppträder initialt som svårigheter att tidvis svälja fast föda (dysfagi). Totalt hinder för att svälja kan också förekomma. Bröstsmärtor kan förekomma och refluxliknande symtom som inte blir bättre av behandling med protonpumpshämmare som omeprazol.
408
Figur 9.6 Eosinofil esofagit med typiskt ringmönster i esofagus.
Diagnos Gastroskopi görs och vid den kan man finna en ojämn slemhinna som har en ojämn rodnad och en struktur som liknar bark. Ringar kan förekomma i esofagus som liknar trakea. Eventuell pågående behandling med protonpumpshämmare avslutas för att eventuell refluxesofagit ska kunna påvisas. Biopsier tas från övre och nedre esofagus. I biopsierna ser man förekomst av ett stort antal eosinofila granulocyter som tecken på tillståndets allergiska karaktär. Behandling Mometasonfuroat (Nasonex) är ett kortisonpreparat som finns i sprejform och sprejas i munhålan upp till fyra gånger dagligen. Medlet tas efter måltid och hålls kvar i munhålan för att sedan långsamt sväljas för att kunna verka lokalt i matstrupen. Efter nedsvalt läkemedel bör man inte äta eller dricka under 30 minuter. Budesonid (Jorveza) finns som en munsönderfallande tablett som läggs på tungspetsen och sedan trycks upp mot gommen där den löses upp på 2 minuter. Sedan rinner medlet ned i matstrupen. Budesonid är en glukokortikoid som förekommer i många andra läkemedel vid till exempel astma men detta budesonidpreparat är specialdesignat för eosinofil esofagit. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
9 Vård vid mag-tarmsjukdomar
GASTRIT
Patofysiologi Gastrit är inflammatoriska förändringar i magsäckens slemhinna. Sådana slemhinneförändringar påvisas vid histologisk undersökning av biopsimaterial som tas i samband med gastroskopi. Med moderna gastroskop som är högupplösande kan man skilja på förekomst av akut och kronisk gastrit direkt vid endoskopin. Magsårsbakterien Helicobacter pylori orsakar gastrit när den infekterar slemhinnan i magsäcken. Vanligen är denna inflammation symtomlös men magsår (ulkus) kan utvecklas i slemhinnan som följd av långvarig infektion av denna bakterie. Kronisk gastrit med atrofi är särskilt vanligt vid stigande ålder när infektionen av Helicobacter pylori pågått länge. Kronisk gastrit förlöper vanligen symtomfritt. Autoimmun atrofisk gastrit vid perniciös anemi kan orsaka svår kronisk atrofisk gastrit. Autoantikroppar förekommer då som riktar sig mot antigen från parietalcellerna (H/K ATP:as, s. 410) och mot proteinet intrinsic factor (IF) som produceras av ventrikelns parietalceller. Detta protein är nödvändigt för att vitamin B12 ska kunna tas upp i distala ileum. Atrofisk gastrit innebär att körtlarna i ventrikelslemhinnans korpusdel atrofierar. Då upphör parietalcellernas saltsyraproduktion och pH på magsäckens innehåll ökar från normalt cirka 1 upp till 7, vilket benämns aklorhydri. Detta medför att även pepsinogenets omvandling till aktivt pepsin försämras, vilket negativt påverkar spjälkningen av vitamin B12 från födans proteiner. Detta utgör ytterligare en risk för uppkomst av brist på vitamin B12 (särskilt betydelsefull faktor för äldre). ULKUSSJUKDOM (ULCUS VENTRICULI OCH ULCUS DUODENI)
Fysiologi Ventrikelslemhinnans celler i magsäckens korpusdel producerar magsaft som innehåller saltsyra, pepsinogen, mucin (skyddande slem som är motståndskraftigt mot saltsyra) och bikarbo© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R
nat (HCO3-) samt proteinet intrinsic factor (IF). Slemhinnan är rikt veckad och bildar djupa körtelrör (figur 9.7) som bland annat består av celltyperna halsceller, parietalceller, huvudceller och ECL-celler. Halscellerna producerar mucin. Parietalcellerna (figur 9.8) producerar både protoner (vätejoner som blir saltsyra) och intrinsic factor (IF). Huvudcellerna producerar pepsinogen. ECL-cellerna producerar histamin.
Mucin
Halsceller (mucin)
Körtelrör
Parietalceller (HCl, IF)
ECL-celler (histamin)
Huvudceller (pepsinogen)
Figur 9.7 Körtelrör i magsäckens korpusslemhinna. Illustration: Lena Lyons.
Fig 10.4a
409
Thomas Ericson (red.) är specialist inom allmän internmedicin och har arbetat 44 år på sjukhus – huvudsakligen med gastroenterologi. Thomas har som författare medverkat i många läromedel inom det medicinska området. Marcus Lind (red.) är professor i diabetologi vid Göteborgs universitet, överläkare i diabetologi och endokrinologi vid NU-sjukvården Trollhättan, Uddevalla.
MEDICINSKA SJUKDOMAR Medicinska sjukdomar ger läsaren heltäckande och relevanta kunskaper för den medicinska vård och behandling som bedrivs vid vårdenheter på sjukhus, i primärvården och inom modern hemsjukvård. Här förklaras den patofysiologiska bakgrunden till de presenterade sjukdomarna tillsammans med rikliga illustrationer. Kunskapsutvecklingen inom invärtesmedicin har varit omfattande sedan denna läroboks första upplaga år 1996. De stora framsteg som har gjorts inom forskning och klinik och den ökade kunskapsmassan ställer höga krav på vårdpersonal i mötet med patienter och anhöriga. Inför revideringen av den femte upplagan har flera specialister inom invärtesmedicin och omvårdnad samt sakgranskare bidragit. Den aktuella upplagan har ökat i omfattning och har utvidgats till att inkludera fallbeskrivningar av viktiga sjukdomstillstånd och behandlingar för att förtydliga den kliniska förankringen och för att underlätta inhämtande av kunskaper. Boken vänder sig främst till studenter på sjuksköterskeprogrammet och studerande inom fysioterapi, arbetsterapi och medicin. Den kan också användas på avancerad nivå samt som referenslitteratur för yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal. Den här boken går även att läsa digitalt, se instruktioner för inloggning på omslagets insida.
Femte upplagan
Art.nr 3691
studentlitteratur.se