9789144131979

REFLEKTION I LÄRANDE OCH VÅRD – en utmaning för sjuksköterskan

Redaktörer

Mia Berglund Margaretha Ekebergh

Reflektion i lärande och vård – en utmaning för sjuksköterskan

Mia Berglund Margaretha Ekebergh (red.)

Andra upplagan

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37286 ISBN 978-91-44-13197-9 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Printed by Interak, Poland 2019

Innehåll

Författarpresentation 13 Introduktion 21

Del I Reflektion och lärande 1. Lärande och reflektion med livs­världen som grund 29 Margaretha Ekebergh Lärande och förståelse 29 Livsvärlden som grund för lärande 33 Reflektion 35 Sammanflätning av kunskaper med hjälp av reflektion 42 Reflekterat vårdande och lärande 50 Reflektionsfrågor 57 Referenser 57

Del II Reflektionens betydelse för ditt lärande till sjuksköterska 2. Att förstå de didaktiska redskapen i utbildningen 61 Mia Berglund & Kristina Ek Vad styr utbildningen? 62 Didaktik 64 Patientperspektivet 66

Utveckling av ett kritiskt reflekterande förhållningssätt 69 Sammanflätning av teori och praktik 73 Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) – att lära i praktiken 77 Examination 82 Reflektionsfrågor 84 Referenser 85

3. Att lära sig en vårdande hållning 87 Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg Ett vårdande som är öppet och följsamt till patientens och närståendes behov 87 En vårdande hållning 95 Vårdande beröring 97 Reflektionsfrågor 101 Referenser 101

4. Att använda film för att levandegöra väsentliga kunskaper för vårdande 103 Ulrica Hörberg & Lise-Lotte Ozolins Livsvärldsdidaktik 104 Film som lärandestöd 105 Filmens levandegörande potential 108 Exempel på hur film kan användas 114 Reflektionsfrågor 122 Referenser 122

5. Drama som levandegör och fördjupar kunskaper om vårdande 125 Margret Lepp Drama 125 Vårdandets substans och drama 130 Betydelsen av drama i handledning och lärande 133 Workshop med drama och forumspel 136 Reflektionsfrågor 146 Referenser 147

6. Kliniskt tränings­centrum 151 En miljö som främjar ett reflekterat lärande Carina Elmqvist, Christina Johansson & Malin Tiger Axelsson ”En dag på KTC” 152 Beskrivning av KTC 161 Färdighetsträning och simulering kan främja reflektion och lärande 163 Ett lärande som stärker patientens säkerhet 167 Reflektionsfrågor 168 Referenser 169

7. Att lära i den verk­sam­hets­förlagda delen av utbildningen 171 Cecilia Åberg Handledning 171 Personcentrerad vård i patientfokuserad handledning 172 Förberedelser inför VFU 175 VFU i kommunal hälso- och sjukvård 177 VFU i primärvård 182 VFU i sjukhusvård 183 Metoder för att lära genom reflektion 186

Reflektion vid dagens början och slut 188 Reflektion i dagboksskrivande 189 Bedömningssamtal – ett tillfälle till reflektion och lärande 190 Att förena teori och praxis i vårdverksamhet – goda exempel 190 Reflektionsfrågor 191 Referenser 192

8. Studenters lärande i par vid verksamhets­ förlagd utbildning (VFU) 193 Hanna Holst Livsvärldsdidaktik 194 En utvecklande och lärande vårdenhet (ULVE) 195 Att lära och stödjas i par vid VFU 196 Betydelsen av att det skapas en relation mellan patienter och studentpar 199 Handledande stöd 200 Det lärande utrymmet 202 Reflektionsfrågor 204 Referenser 205

9. Utbildningsvårds­­enheter 207 Lärande och vårdande miljöer som kan bygga broar mellan teori och vårdpraxis Margaretha Ekebergh Betydelsen av utbildnings­vårdenheter i sjuksköterske­utbildningen 207 Vårdvetenskap som grund för vårdande 209 Reflekterat vårdande och lärande 210 Samverkan mellan UVE och lärosätet 219 Reflektionsfrågor 221 Referenser 221

10. Att lära sig vårdande bedömning 223 Birgitta Wireklint Sundström Vårdande bedömning 223 Att lära av det oförutsägbara i mötet 227 Lärande utmanas av känslan av otillräcklighet 228 Att lära genom delaktighet 230 Att lära i nära relation till patienten 232 Att lära utan handledarens stöd 233 Reflektionsfrågor 236 Referenser 237

11. Att ta ansvar för sitt lärande 239 Cecilia Rydlo Möten med vårdande under utbildning till sjuksköterska 239 Vårdande som levd erfarenhet 242 Ett reflekterat patientperspektiv i vårdande 244 Lärandemiljöer som främjar utveckling inom vårdande 246 Avslutande reflektioner 248 Reflektionsfrågor 248 Referenser 249

Del III Reflektionens betydelse i p ­ atienters och ­närståendes lärande 12. Att lära sig stödja patienters lärande 253 Mia Berglund Patienters lärande 253 Lärandets vändpunkter 258 Hur kan lärandet stödjas? 261

Implementering av den didaktiska modellen Utmaningen – att ta rodret i livet med långvarig sjukdom 266 Reflektionsfrågor 268 Referenser 268

13. Lärande kafé 271 Att stödja patienters och närståendes lärande Karin Johansson Lärande kafé 273 Grundstenar i Lärande kafé 274 Genomförande av Lärande kafé 281 Mina erfarenheter 286 Reflektionsfrågor 289 Referenser 289

14. Utbildning, lärande och stöd till anhöriga 291 Janeth Leksell Hur beskriver anhöriga sin situation? 293 Vad behöver anhöriga för att må bra? 296 Vad kan sjuksköterskan bidra med för att underlätta anhörigas situation? 297 Reflektionsfrågor 302 Referenser 302

Del IV Reflektionens betydelse för fortsatt utveckling i yrkesrollen 15. Att fortsätta vara öppen och reflekterande 307 Elisabeth Lindberg Förhållningssätt till kunskap 308 Öppenhet och följsamhet 313 Patientperspektivet: att välja patienten 315 Berättelsen 317 Reflektionsfrågor 322 Referenser 322

16. Handledning 325 Ett lärande möte Bengt-Olof Petersson Handledning som idé och begrepp 327 Den vårdvetenskapliga grunden för handledning 329 En handledningsmodell 330 Handledning på vårdvetenskaplig grund 334 Handledande arbetssätt för att stödja lärande i handledning – några exempel 338 Tankar kring handledningens betydelse för vårdandet 350 Avslutande reflektioner 354 Reflektionsfrågor 355 Referenser 356 Sakregister 359

Introduktion

Sjuksköterskans förmåga att reflektera har stor betydelse för omvårdnadsarbetet och kontakten med patienter och deras närstående. Att förstå vad reflektion innebär och lära sig att reflektera spelar därför en viktig roll i utbildningen till sjuk­ sköterska. Reflektionen har betydelse för det egna lärandet under utbildningen, men också för att kunna stödja patienters och närståendes lärande samt för den fortsatta utvecklingen inom sjuksköterskeyrket. Denna bok handlar om hur du som blivande sjuksköterska kan lära dig yrket, så att du blir en kompetent och reflekterande vårdare. Vidare handlar boken om hur du kan lära dig att stödja patienters och närståendes lärande så att de blir stärkta i sin förmåga att uppnå hälsa och välbefinnande och därmed kan hantera sina stora som små livsprojekt, trots sjukdom och ohälsa.

Den handlar också om hur du som färdig sjuksköterska kan lära för att fortsätta vara en reflekterande vårdare som ger en god och säker vård. Med god vård avses ett vårdande som betonar patientperspektivet och som därmed beaktar patientens upp­ levelser och erfarenheter av sin situation. För att åstadkomma det goda vårdandet behöver sjuksköterskan med hjälp av reflektion och öppenhet närma sig och försöka förstå patientens erfarenhetsvärld, det vill säga livsvärld.

Reflektion och lärande kan ha olika teoretiska perspektiv.

I denna bok förklaras och beskrivs reflektion och lärande ur ett livsvärldsteoretiskt perspektiv. Vad det innebär kommer vi att 21

22 � Introduktion

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

reda ut i första kapitlet. Detta innebär att denna bok har ett livsvärldsdidaktiskt perspektiv, vilket handlar om att stödja reflektion och lärande i vårdande sammanhang med livs­världen som grund. Konkret innebär det framför allt att alltid vara öppen för och följsam vad gäller den lärandes erfarenheter och förståelse, med andra ord livsvärld. Bokens kapitel speglar detta förhållningssätt på olika sätt. En idé som genomsyrar boken är att lärande och vårdande är såväl parallella som sammanflätade företeelser samt att vårdutveckling kan ske med hjälp av livsvärldsdidaktik.

Vårdande verksamheter vilar på en vetenskaplig grund som består av olika kunskapsområden. I denna bok lyfts den vårdvetenskapliga kunskapen fram som grundläggande och betydelsefull för vårdande. Vårdvetenskapliga kunskaper behövs för att kunna möta och förstå patientens situation och behov, vilket också inkluderar patientens närstående i omvårdnadsarbetet. Hur just dessa kunskaper benämns kan variera i olika sjuksköterskeutbildningar. Flera utbildningar benämner dessa som omvårdnadskunskaper som utvecklats inom omvårdnadsvetenskap. Vårdvetenskapliga kunskaper respektive omvårdnadskunskaper har något olika teorigrund och därför något olika karaktär. Emellertid bidrar båda dessa områden med kunskaper som gör det möjligt att erbjuda patienten en optimal vård. Det avgörande är inte hur dessa kunskaper benämns, utan att det är kunskaper som möjliggör ett patientperspektiv i en vårdande verksamhet. Bokens innehåll är alltså lika viktigt och användbart i utbildningar som har omvårdnad som huvudområde som i utbildningar med vårdvetenskap som huvudområde.

Centrala budskap i boken är att visa hur miljöer för ett reflekterat lärande kan skapas och tillämpas i utbildning och i vården samt hur olika lärandestrategier kan främja sjuksköterskors och andra vårdares beredskap för att möta patienter och närstående i det vårdande sammanhanget. Vidare behandlas i denna bok hur integrering av teori och vårdpraxis sker i lärandeprocesser.

Bokens tema, som är reflekterat lärande, belyses ur tre olika perspektiv:

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

ŕŕ studenters lärande ŕŕ patienters och närståendes lärande ŕŕ vårdares lärande.

Boken består av fyra delar, där respektive del har ett tema och innehåller olika antal kapitel.

Del I, Reflektion och lärande, ger en teoretisk grund som förklarar vad reflektion och lärande är och hur det går till. Vidare behandlas hur man sammanflätar kunskaper med hjälp av reflektion samt vad som kännetecknar ett reflekterat vårdande och lärande. Denna del innehåller kapitel 1.

Del II, Reflektionens betydelse för ditt lärande till sjuksköterska, fokuserar på hur ett reflekterande förhållningssätt kan utvecklas med stöd av reflektion, vilket vi som författare till denna bok anser är nödvändigt för att kunna arbeta som sjuksköterska.

Kapitel 2 beskriver didaktiska redskap som används i sjuksköterskeutbildningen, samt belyser hur sjuksköterskestudenter kan påverka den egna lärandeprocessen. Det goda vårdandet förutsätter en vårdande hållning, vilket behandlas i kapitel 3.

Vidare I kapitel 4 beskrivs hur film kan användas för att levandegöra vårdvetenskap, en metod som har varit framgångsrik. Ett annat ämne med didaktiska redskap för handledning som kan användas för att levandegöra vårdvetenskap i lärandeprocessen är dramapedagogik och forumspel, som är en form av interaktiv teater, detta behandlas i kapitel 5. Därefter i kapitel 6 följer en redogörelse för hur simulering av patientsituationer används på ett kliniskt träningscentrum (KTC) för att stödja lärandet till sjuksköterska. Vidare i kapitel 7 belyses hur handledare arbetar för att stödja studenters lärande under den verksamhetsförlagda utbildningen, följt av kapitel 8 som beskriver parhandledningens möjligheter att främja lärande. Därefter i kapitel 9 presenteras en Introduktion � 23

24 � Introduktion

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

modell för utbildningsvårdenhet, som kan bygga broar mellan teori och vårdpraxis. Hur man kan lära sig vårdande bedömningar med hjälp av reflektion behandlas i kapitel 10, följt av kapitel 11 som handlar om att ta ansvar för sitt eget lärande.

Del III, Reflektionens betydelse i patienters och närståendes lärande, handlar om hur patienters och närståendes lärande kan stödjas.

Kapitel 12 behandlar patienters lärande och hur en sjuk­sköters­ka kan stödja detta lärande med hjälp av reflektion. Kapitel 13 beskriver ”Lärande kafé”, vilket är en form av reflektion i grupp som stödjer patienters och närståendes lärande vid långvarig sjukdom eller skada. Kapitel 14 handlar om hur närståendes lärande kan stödjas.

Del IV, Reflektionens betydelse för fortsatt utveckling i yrkesrollen, tar upp den viktiga frågan om hur man som färdig sjuk­sköterska kan fortsätta att lära och utvecklas. Kapitel 15 utgår från en berättelse om en patientsituation, som kan ge dig en fördjupad förståelse för vikten av en fortsatt utveckling av ett reflekterande förhållningssätt. Kapitel 16 handlar om grupphandledning, som ett sätt att fortsätta att utvecklas i den vårdande rollen.

Varje kapitel präglas naturligtvis av respektive författare, vilket gör att kapitlen har något olika karaktär, både vad gäller skrivform, struktur och innehåll. Meningen är dock att alla kapitel ska utgöra en möjlighet för dig att förstå vad reflektion är och hur reflektion på olika sätt kan tillämpas för att stödja ditt lärande och din utveckling av ett vårdande och professionellt förhållningssätt samt hur reflektion kan tillämpas för att du ska kunna utföra ett gott vårdande.

I bokens olika kapitel återkommer vissa centrala fenomen och begrepp. Detta kan uppfattas som upprepningar, men i respektive kapitel får dessa fenomen och begrepp specifika innebörder och de behövs för att texten ska bli tydlig.

Boken riktar sig i första hand till studenter inom sjuk­ sköterske­utbildningen, men även andra vårdande professioner, såsom fysioterapeuter, arbetsterapeuter, läkare och kuratorer,

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

kan under och efter sin utbildning ha nytta av denna bok. Boken kan också fungera som kurslitteratur i handledarutbildningar eller ledarskapsutbildningar. Eftersom boken riktar sig till sjuksköterskestudenter används just tilltalsbenämningar avsedda för denna grupp, men benämningar som vårdare och sjuksköterskor förekommer också.

Vi som är författare till denna bok har ett gemensamt intresse av att stödja reflektion och lärande i vårdande sammanhang. Vi har alla en gedigen grund inom vårdvetenskap och dess livsvärldsdidaktik, där reflektion är tongivande. Samtliga författare är sjuksköterskor med lång erfarenhet av att vårda samt av att utbilda sjuksköterskor, och flera av oss bedriver forskning inom området vårdvetenskapens didaktik.

I denna upplaga, som är den andra, har det tillkommit två kapitel, kapitel 8 som handlar om parhandledning och kapitel 9 om utbildningsvårdenhet. För övrigt har kapitlen reviderats och uppdaterats i olika utsträckning.

Skövde och Borås, oktober 2019 Mia Berglund & Margaretha Ekebergh

Introduktion � 25

Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg

Att lära sig en vårdande hållning

3.

Det här kapitlet handlar om betydelsen av ett vårdande som är öppet och följsamt till patientens och närståendes erfarenheter och behov. Detta sätt att möta patienter och närstående karakteriseras av vad vi kallar för en vårdande hållning. Avsikten med detta kapitel är att stödja dig i hur du kan lära dig en reflekterande vårdande hållning och hur denna kan bevaras.

En vårdande hållning är grundläggande för att förstå patienten och dennes behov. Genom en vårdande hållning blir du även medveten om hur du själv är som vårdare. Därmed menar vi att denna kunskap är nödvändig för dig som blivande sjuksköterska för att du ska kunna vårda. Vårdande beröring används som ett exempel på hur den vårdande hållningen kan praktiseras. Beröring är ett centralt inslag i vårdandet, både som ett sätt att kommunicera och som en vårdhandling. I vårdandet blir patienten och vårdaren berörda av varandra, både bildligt och bokstavligt.

Ett vårdande som är öppet och följsamt till patientens och närståendes behov Ett vårdande som är öppet och följsamt till patientens och närståendes behov baseras på en förmåga att vara mottaglig för andras behov och uttryck, samt att kunna reflektera över detta. Stödet 87

för detta vårdande hittar man till exempel i den vårdvetenskap som beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010).

För att kunna möta patientens och närståendes behov i hälsooch sjukvård behöver man kunna omsätta sina teoretiska kunskaper till vårdhandlingar. Det är patientens perspektiv och behov som ska mötas för att tillgodose målen som finns i hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) och i patientlagen (2014:821). De närståendes perspektiv inkluderas i ett vårdande som har ett patientperspektiv, då dessa är av central betydelse för patientens upplevda hälsa och vård. Vi vill framhålla betydelsen av att patienten möts som en unik människa med styrkor och för­ mågor, men också att patientens sårbarhet och utsatthet bejakas.

Dessvärre är all vård inte vårdande. Det har visat sig att patienter kan ta skada av den vård som erbjuds, vilket kallas för vårdlidande. Syftet med vården kan ha varit gott men ändå resulterat i att patienten upplevt det motsatta. Om du vill fördjupa dig i hur detta har beskrivits kan du till exempel läsa Eriksson (1987, 1994) eller Dahlberg (2002).

Om du som student eller vårdare ska kunna förstå personer i vårdsituationer kan livsvärldsperspektivet och personcentrerad vård vara till hjälp (Dahlberg & Ekman, 2017). Dessa ger ett stöd i fråga om att förstå patienten ur ett helhetsperspektiv.

Dahlberg och Segesten (2010) menar att vårdande som ska bidra till upplevd hälsa och välbefinnande måste bygga på en tillgång till patientens livsvärld och till hur denna hänger samman med andra människors livsvärldar och liv.

Genom att du som student eller vårdare försöker att förstå patienten på detta sätt har du möjlighet att förstå hur hälsa, sjukdom, lidande och vårdande upplevs. Du har också möjlighet att förstå och lära dig om hur detta påverkar patienten i sitt livssammanhang.

88 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Patientperspektiv

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Människan som en levd kropp För att kunna vårda människor kan det vara till hjälp att förstå människan som en helhet och som sårbar. Sårbarheten kan visa sig på olika sätt, mer eller mindre tydligt. För att du ska kunna förstå vad ett helhetsperspektiv innebär kommer vi här att beskriva på vilket sätt som människan är en levd kropp.

Inom vården riskerar patienten att ”delas upp”, till exempel i kropp och själ. Patienter som har ”ont i själen” hamnar inom psykiatrisk vård och människor som har drabbats av vad som kallas kroppsliga sjukdomar hamnar inom ”vanlig” somatisk vård. Vi menar att det hela är mer komplext än så. Detta blir tydligt då många patienter inte hittar eller får rätt plats inom vården för att kunna känna sig hjälpta. När en människa drabbas av vad som kan beskrivas som en vanlig sjukdom kan detta komma till uttryck som oro, ångest och smärta. Vid psykiska sjukdomar kan till exempel högt blodtryck, hjärtklappning och andningssvårigheter vara påtagliga symtom. Alltså kan vi inte göra en uppdelning på detta förenklade sätt, om vi på allvar vill förstå en patient. Dahlberg och Segesten (2010) uttrycker det som att den levda kroppen är fysisk, psykisk, existentiell och andlig på en och samma gång.

För att ytterligare beskriva den levda kroppen tar vi vår utgångspunkt i filosofen Maurice Merleau-Pontys filosofi (1945/2002). Han beskriver att när en människa kommer till världen gör hon det som en levande kropp, ett barn som är unikt.

Denna kropp är inte bara levande, den är också levd. Att den är levd innebär att var och en har sitt eget perspektiv på världen och hur man upplever den. Genom att den levda kroppen alltid står i relation till världen omformas perspektivet mer eller mindre under livets gång. I vårdande innebär detta att patienten alltid är unik och har sitt eget perspektiv, med sina egna minnen och förväntningar på framtiden. Det innebär att du som student eller vårdare också har ditt eget perspektiv, du Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 89

90 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

är ju också en levd kropp. Vårdandet innebär därför ett möte mellan levda kroppar.

Man kan beskriva människan som förankrad i världen genom sin kropp och att livet levs genom kroppen. Nu kommer vi till ytterligare en viktig sak: Den levda kroppen är en helhet och inte någon sammanfogning av olika delar. Man föds hel och hållen. Människan upplever sin kropp som hel när hen mår bra och tänker inte så mycket på den när inget särskilt inträffar. När en människa drabbas av sjukdom eller ohälsa så ger detta sig till känna och uttrycks genom kroppen. Ett exempel är om du stukar foten. Du tänker förmodligen inte så ofta på vad din fot betyder för att du ska kunna leva som vanligt. När du har stukat den blir detta troligen mer tydligt för dig. Du får kanske svårt att förflytta dig och din balans kan påverkas och så vidare. Vardagen förändras och kanske till och med begränsas.

Med utgångspunkt i Husserls (1929/1992) filosofi kan man kalla den ”vanliga situationen” för en naturlig inställning till kroppen och när något ”ovanligt” inträffat bryts denna och övergår till en mer reflekterad inställning. Detta innebär att människan förmår att reflektera över och analysera vad som har hänt, så att en bedömning av situationen kan göras (Dahlberg & Segesten, 2010; Ozolins, 2011).

För att omsätta ovanstående till ett patientperspektiv innebär detta en förändring i patientens vardag och liv när ohälsa och sjukdom gör sig gällande. När ohälsa ger sig till känna kan det beskrivas som att den levda kroppen pockar på uppmärksamhet och tvingar människan att reflektera över sin situation och sitt hälsotillstånd. Det kan dock innebära en utmaning att förstå vad patientens levda kropp försöker uttrycka. Bullington (2004) tydliggör att det är väsentligt att förstå patienten som en levd kropp och menar att det är en konst att lyssna till och förstå denna. Denna förståelse innebär något annat än att observera kroppen, som man gör till exempel inom det biomedicinska området.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Mötet mellan vårdare och patienter präglas både av vårdarens och patientens syn på och förståelse av kroppen. Det kan vara problematiskt för patienter om de möts av studenter och vårdare som inte har förmåga att förstå patienten som en levd kropp.

Forskning har dessvärre visat att människor kan uppleva sig bli behandlade som om de vore objekt, det vill säga som om de vore en sak och därmed ”personlösa”. Exempel på detta kan hämtas från Dahlberg (2002).

Med utgångspunkt i den levda kroppen kan Merleau-Ponty (1945/2002) hjälpa oss att förstå att när människor drabbas av ohälsa, så följer inte kroppen med i livet, som i vanliga fall. Den sjuka och lidande människan behöver hitta nya vägar för att förstå sin kropp och vad den uttrycker i ett sammanhang. Detta kan vara svårt och är ibland en nästan oöverkomlig utmaning.

Sammantaget belyser ovanstående vikten av att möta och reflektera för att förstå varje patient som en unik människa som bär på unika erfarenheter, vilket har betydelse för hur vårdandet bör utformas för att patienten ska kunna uppleva helhet och därmed välbefinnande.

Hälsa, välbefinnande och lidande För att du ska kunna vårda patienten på bästa sätt behöver du lära dig om vad hälsa, välbefinnande och lidande kan innebära.

Vi menar att det är nödvändigt att förstå just detta för att kunna vårda på ett optimalt sätt.

Hälsan är utifrån ett livsvärldsperspektiv personlig och avgörs inte av närvaro eller frånvaro av sjukdom. Människor kan ha en sjukdom men ändå uppleva hälsa och välbefinnande.

Dahlberg och Segesten (2010) beskriver fenomenet hälsa som ”att må bra och vara i stånd till att genomföra det man anser vara av värde i livet, både i stort och smått” (s. 52). Emellertid kan människor uppleva att de mår dåligt trots att de inte har någon sjukdom, vilket kan medföra problem när de söker vård Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 91

Betydelsen av att stödja hälsoprocesser Patienter som har en sjukdom kan uppleva hälsa och välbefinnande även om deras liv består av lidande. Sjuksköterskor måste kunna stödja patienter på ett sådant sätt att de kan uppleva välbefinnande och så att de kan göra sådant som är viktigt för dem.

För att kunna stödja hälsoprocesser är det viktigt att förstå att patienter både har styrkor och förmågor, liksom att de är sårbara och ibland svaga, för att kunna möta deras verkliga behov.

Inom det vårdvetenskapliga kunskapsområdet (Dahlberg & Segesten, 2010) är det patienten som hel människa som är i cent­ rum. I denna helhetsförståelse ingår att människan befinner sig i ett sammanhang, där också närståendes betydelse är väsentlig.

Hälsa berör hela människan och handlar om en känsla av inre balans mellan aktivitet och stillhet, men inbegriper också relationer till andra människor och till livet i stort. Det viktiga är att finna sin egen harmoni och vad man mår bra av, till exempel behov av vila eller att varva ner innan det är dags att gå och lägga sig. Det kan också handla om att hitta matvanor som man mår bra av. Emellertid kan mening och sammanhang omformas med tiden, vilket innebär att en människa kan uppleva olika saker som mer meningsfulla än andra under en viss tid i livet.

Ett grundläggande mål för vårdandet är att stödja patien92 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

och saknar mätbara tecken på sjukdom. Om personen inte har någon diagnos kan det vara svårt att få vård.

Dahlberg och Segesten framhåller att den biologiska hälsan inte kan skiljas från den existentiella upplevelsen, då dessa är aspekter av en hel människa, i ett sammanhang där livet ständigt omformas. Vad som är av grundläggande betydelse är att vårdaren försöker förstå hur patienten i sitt sammanhang kan stödjas till att uppleva en balans så att välbefinnande kan uppnås trots ohälsa och sjukdom. Dahlberg och Segesten (2010) tydliggör innebörden av hälsa och välbefinnande.

terna i att kunna leva på ett sätt som är meningsfullt för dem och som stödjer deras hälsoprocesser. Dahlberg och Segesten (2010) belyser hur viktigt det är i vårdandet att ta hänsyn till de existentiella aspekterna i livet. De beskriver hälsa som livskraft, vilket kan innebära både att vilja och att våga leva samt att hitta sin egen drivkraft i livet.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Öppenhet och följsamhet Vad innebär det att ha en öppenhet och följsamhet gentemot patienten?

Med öppenhet och följsamhet menar vi att man som vårdare utgår från patientens livsvärld för att få kunskap om hur ett vårdande bör utformas. Vårdsammanhanget kräver en mellanmänsklig dialog för att få kunskap om patienten och vad denna person tänker och känner, vilket kan beskrivas som en öppenhet gentemot patientens livsvärld. Öppenheten finns som grund för att också kunna vara följsam till behoven. Det handlar om att förstå hur patienten förstår sin situation och att försöka möta denna på ett vårdande sätt. Detta innebär inte att alltid göra som patienten vill, eftersom det ibland finns en problematik när det gäller patientens sätt att hantera sin hälsa och sitt liv. Ett exempel på detta kan vara en person som vårdas på ett sjukhus för en svår fraktur och som vill skrivas ut och åka hem. Som sjuksköterska bedömer du det som olämpligt då det kan förvärra patientens tillstånd på olika sätt. Dels behöver patienten kunna klara lite mer själv, och dels behövs en noggrann planering för hur patienten ska kunna få den hjälp som behövs i hemmet. Om du tillmötesgår patientens vilja och ser det som öppenhet och följsamhet blir det problem. Vi menar att man måste förstå öppenheten och följsamheten på ett lite annorlunda sätt. I detta fall innebär det att försöka förstå vad som ligger till grund för patientens vilja att åka hem. Det handlar också om att tydliggöra riskerna med att åka hem i nuvarande tillstånd så att patienten noggrant kan överväga Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 93

94 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

sitt beslut. I det givna exemplet handlade det om patientens oro för sin katt, som sköts om av en granne. Katten är inte van att vara ensam hemma någon längre tid och patienten är rädd för att den ska må dåligt av detta. Öppenheten och följsamheten innebär i detta fall att samtala med patienten om oron över katten och om hur detta skulle kunna lösas, utan att patienten behöver åka hem. Finns det någon som möjligtvis skulle kunna stanna lite hos katten och sedan ringa och berätta om hur den mår?

Den ovan beskrivna dialogen kännetecknas av att man som vårdare har en genuin vilja att försöka förstå patienten och låta sig bli berörd av dennes livsvärld, och samtidigt utgöra ett stöd för hälsoprocesser.

Nu kanske du undrar om det över huvud taget är möjligt att förstå en annan människa och en annan människas lidande.

Om det är möjligt att förstå en annan människa, hur går detta i så fall till?

Det finns ett talspråk som lyder ”som jag känner mig själv, känner jag andra”, vilket kan vara ett vardagligt sätt att beskriva hur man förstår andra. Den levda kroppen är alltid utgångspunkt för varje upplevelse och för en förståelse, vilket innebär att en människa kan försöka förstå en annan, men inte förstå precis som en annan. Man har alltid sitt personliga perspektiv.

Människor har dolda eller svårtillgängliga sidor och aspekter och deras upplevelser kan vara svårtillgängliga. Som student eller vårdare kan du inte ta del av dessa om patienten inte uttrycker dem på något sätt, till exempel via talet, sin kroppshållning eller med gester. Det kan dock vara svårt att få ”all” den kunskap som behövs, eftersom man är begränsad av sitt eget perspektiv. Detta innebär att mötet mellan vårdare och patient rymmer ett visst mått av tveksamhet och osäkerhet om den andres perspektiv.

Som vårdare bör man ha en medvetenhet om att det alltid kan finnas något mer och annat än det som visar sig. Den andra personen kan förstås ha likheter med en själv, men har också aspekter som är helt personliga och egna.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Varje människa vet och känner mer än vad som kan uttryckas med ord. På så sätt kan man säga att människan i det närmaste är en outtömlig källa till kunskap. En människa förstår alltid det hon erfar som något som har en mening. Denna mening kan både vara positiv och negativ. Detta kan tydliggöras med följande exempel: Om en vårdare ställer fram ett glas mjölk framför en mjölkallergiker skulle man kunna anta att detta glas med innehåll kan ha en negativ innebörd/mening för denna person. Detta kan man ju med säkerhet inte veta om man inte försöker ta reda på vad denna person tänker och känner. För en annan person, som inte har mjölkallergi, har glaset förmodligen en annan innebörd.

Den levda kroppens reflektion I vårdande reflekterar vi med vår levda kropp. Utifrån vårt sätt att se det, med utgångspunkt i Merleau-Pontys filosofi, är reflektionen en levd reflektion med tankar och känslor sammanflätade mot bakgrund av varje människas existens. Detta innebär att du som levd kropp både tänker och känner i lärandesituationer, men någon av dessa två aspekter kan dock vara mer fram­trädande än den andra i en viss situation. Såväl våra tankar som vårt förnuft och våra känslor hjälper oss att bli berörda av andra människor, deras liv och lidande. Den levda kroppens reflektion har temporala aspekter, vilket innebär att den hyser minnen, liksom förväntningar och eventuella rädslor för framtiden. Hur ska du kunna hantera allt detta? I nästa avsnitt belyser vi hur en vårdande hållning kan hjälpa dig.

En vårdande hållning Den vårdande hållningen så som vi beskriver den har sin utgångspunkt i Husserls intentionalitetsteori (Husserl, 1929/1992) och Merleau-Pontys filosofi om den levda kroppen (Merleau-Ponty, Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 95

96 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

1945/2002) och hur erfarandet sammanflätas med existensen (Merleau-Ponty, 1968).

Med grund i intentionalitetsteorin handlar den vårdande hållningen om en förmåga att träda ut ur den naturliga inställningen och inta en reflekterande hållning i förståelsen av andra människor. Detta innebär att du som vårdare inte kan utgå ifrån oreflekterade uppfattningar om vad som skulle kunna vara bra för patienten. Om du som vårdare inte medvetet tänker till riskerar du att ta saker och ting för givna som inte gagnar patienten. Ett exempel är när en vårdare som själv ofta fryser om natten lägger på en patient en extra filt, utan att fråga om det finns ett sådant behov. Vårdaren försöker göra gott, men har en oreflekterad hållning, vilket kan leda till att patienten upplever obehag till följd av den extra värmen och tyngden, som då innebär ett vårdlidande. Vårdar man utifrån en oreflekterad hållning uppstår inte ens tanken på att det skulle kunna vara något fel.

Detta måste på alla möjliga sätt motverkas så att patienterna inte utsätts för ogenomtänkta vårdhandlingar.

Med grund i Merleau-Pontys filosofi om den levda kroppen (Merleau-Ponty, 1945/2002) och hur erfarandet sammanflätas med existensen (Merleau-Ponty, 1968) präglas den vårdande hållningen av samspel och en strävan efter att förstå patientens möjligheter och sårbarhet. Vidare präglas den vårdande hållningen av en förmåga till både närhet och distans, både till sig själv som vårdare och till patienten, det vill säga en förmåga till reflektion över samspelet. Det handlar om att både förstå patienten och sig själv. Mer konkret kan detta beskrivas som att du som sjuksköterskestuderande eller som vårdare ska ha förmåga att möta patienter som unika människor med unika erfarenheter. För att göra detta krävs att du reflekterar över vem du möter och över vilka behov denna person kan ha, men också över vem du själv är och hur du själv agerar i din praktik.

I vårdande sammanhang möter du patienter och närstående i olika livssituationer med olika behov och hälsoproblem.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Du behöver lära dig att identifiera och tillgodose patientens behov. Inom vården skapas vårdrelationer med syfte att hjälpa patienterna. Emellertid kan dessa relationer utvecklas till att bli icke-vårdande då patienternas behov och perspektiv inte tillgodoses. Det är du som vårdare som har ansvaret för att skapa och bibehålla en vårdande relation för att patienten ska må så bra som möjligt. Detta innebär att du behöver ha ett etiskt förhållningssätt där patientens självbestämmande och delaktighet beaktas (hälso- och sjukvårdslag, 1982:763; patientsäkerhetslag, 2010:659; patientlag, 2014:821). För att kunna uppfylla ovanstående kan öppenheten och följsamheten vara till din hjälp för att du ska kunna praktisera en vårdande hållning. Det kan ibland vara en utmaning att förstå och då kan det vara bra att reflektera över situationen, antingen ensam eller tillsammans med någon annan vårdare eller studiekamrat. Den vårdande hållningen är grundläggande för alla vårdhandlingar och vi kommer i nästa avsnitt att beskriva hur beröring kan praktiseras och ge exempel på hur du genom en vårdande hållning och beröring kan bidra till hälsoprocesser.

Vårdande beröring Beröring är ett centralt inslag i vårdandet, både som ett sätt att kommunicera och som en vårdhandling. För att förstå beröringens potential i vårdandet krävs reflektion över hur du genom beröring påverkar och påverkas. I vårdandet blir både patienten och vårdaren berörda av varandra, både bildligt och bokstavligt. Det kan konkret handla om massage som anpassas till patienten eller att hålla om någon som har det svårt. Den mer bildliga beröringen kan innebära att bli berörd av en blick, ett ord etc. Vi ser alltså beröring som en helhet och ett samspel mellan fysiska, psykiska, existentiella och andliga aspekter (Dahlberg & Segesten, 2010). För att kunna lära dig använda vårdande beröring krävs reflektion över hur du erfar att beröra Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 97

Förutsättningar för att beröring ska upplevas som vårdande Studierna av Ozolins (2011) visar att beröring som ger välbefinnande och lindring karakteriseras av en mängd olika faktorer.

Vid beröring kan patienterna visa om de vill och kan ta emot närhet. En närvaro och följsamhet i ett samspel är grundläggande för att beröringen ska upplevas som välgörande. Om dessa faktorer saknas, varken vill eller kan patienterna åtnjuta den hjälp som är avsedd med beröringen. En vårdande förankring och ett välgörande sammanhang förutsätter att det finns en öppen inbjudan. I den mellanmänskliga öppenheten upplever patienterna att omsorg visas och att de känner sig omhändertagna. Detta innebär också att beröringen inte endast utförs som en teknik.

Okänslig, oengagerad och opersonlig beröring skapar inte utrymme för det som är vårdande och det som ger välbefinnande, snarare skapas ett avstånd om inte är välgörande. Således behöver beröring vara person- och situationsanpassad för att upplevas som välgörande.

98 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

någon i vårdsammanhang och hur du själv berörs i situationen.

Vi kommer att belysa hur en vårdande hållning genom beröring kan praktiseras med utgångspunkt i en doktorsavhandling om beröring i vårdsammanhang (Ozolins, 2011). Några korta exempel kommer att ges på hur en vårdande hållning uttrycks genom beröringen, men också på när vårdaren inte lyckas ta del av och möta patientens livsvärld. Den följande texten baseras på studier genomförda på en antroposofisk klinik, där personer vårdas för olika hälsoproblem och sjukdomar. Patienterna kan lida av stress, depression, smärta och cancer i olika stadier och de vårdas utifrån ett helhetsperspektiv, som baseras på kroppsliga, själsliga och andliga aspekter.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Beröring med risk att leda bort från det vårdande Beröring är inte alltid vårdande. Den kräver att vårdarna försöker samspela med patienternas komplexitet med läkande som mål. Men det målet kan ibland vara svårt att nå, vilket visade sig i studierna av Ozolins (2011). Vårdarna upplever exempelvis att det finns en risk för att beröring inte blir vårdande när de närmar sig sårbara patienter. De känner därför behov av att få reflektera och diskutera hur de ska undvika att hamna fel. Beröring som upplevs som obehaglig av patienterna manar också vårdarna till reflektion över patienternas tidigare erfarenheter och hur de bäst ska möta patienterna för att bidra till deras välbefinnande.

Vårdarna kan vid vissa tillfällen känna obehag när de ska röra vid patienter. De försöker då att bearbeta sina känslor, bl.a. genom reflektion, för att möta patienterna på bästa sätt. Det är väsentligt att försöka hjälpa patienter som har svårigheter med att låta sig beröras, eftersom beröring kan väcka smärtsamma minnen hos patienter. Samtidigt ser vårdarna beröring som en möjlighet för utveckling mot hälsa och välbefinnande, vilket gör att vårdarna ändå med försiktighet provar sig fram för att nå patienten, trots sårbarheten.

Patienternas delaktighet är väsentlig för att de inte ska känna sig kränkta. Risken är annars att de kan stötas bort om delaktighet och ett öppet samspel saknas.

Kännetecken för vårdande beröring Sammanfattningsvis vill vi beskriva beröring som en mellankroppslig dialog och att den kan ske på många sätt. Ett grundläggande krav för att beröring ska vara vårdande är att den grundas i ett samspel där båda ger och får något. Ett annat grundläggande drag är att den genomförs med hjälp av en vårLise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 99

100 � 3. Att lära sig en vårdande hållning

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

dande hållning och den levda kroppens reflektion. På så sätt respekteras patientens behov och situation.

Vidare är det av betydelse att människor inte förstår sig själva enbart genom självreflektion, utan också genom andra. Detta innebär till exempel att en vårdare förstår patienten genom sig själv, samtidigt som patienten har betydelse för hur vårdaren erfar sig själv, till exempel vid beröring.

Utifrån ovanstående exempel kan slutsatser dras om att den vårdande hållningen handlar om en förmåga att träda ur den naturliga inställningen och inta en reflekterande hållning i förståelsen av andra människor. Vidare kan våra levda kroppar sägas utgöra en möjlighet att förstå andra levda kroppar, samtidigt som den egna kroppen kan begränsa denna förståelse.

Den mellanmänskliga förståelsen präglas av närhet och distans.

I vårdande möten kan förmågan att förhålla sig reflekterande till patientens livsvärld, med både närhet och distans, kallas en vårdande hållning. Denna vårdande hållning är grundläggande för att möta patienten på ett mellanmänskligt plan och för att inte komma för nära och vara påträngande, men ändå tillräckligt nära för att patienten inte ska uppleva sig vara övergiven.

Detta innebär att vårdande måste bygga på en medvetenhet om människors grundläggande sårbarhet och om de begränsningar, möjligheter och förmågor som varje individ har när det gäller att påverka tillvaron. Om dialogen inte svarar mot patientens existentiella situation kan det innebära en risk för att patienten känner sig avvisad eller objektifierad.

Det är bara den egna kroppen som kan kännas inifrån. Ingen annan kan precis veta hur du upplever något, till exempel beröring, då en annan person aldrig fullt ut kan inta din position och ditt perspektiv, eftersom denna i så fall skulle vara du.

Reflektionsfrågor

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Följande frågor är exempel som du kan använda för att reflektera över vad en vårdande hållning kan innebära och hur du kan utveckla och bibehålla en sådan. ŕŕ Hur kan du förstå dig själv och andra? ŕŕ Vad har du själv för erfarenheter av beröring? ŕŕ På vilket sätt kan dina tidigare erfarenheter ha betydelse för hur du möter patienter? ŕŕ Hur kan en vårdande hållning praktiseras till exempel vid beröring? ŕŕ Vilka svårigheter och/eller möjligheter i vårdande innebär en naturlig, det vill säga oreflekterad, hållning? ŕŕ Vilka svårigheter och/eller möjligheter i vårdande innebär en reflekterad hållning? ŕŕ Vad innebär det för patienten om du har förmåga att se och möta dennes livsvärld? ŕŕ Vad innebär det för patienten om du ser och möter patienten som ett objekt, det vill säga en ”personlös kropp”? ŕŕ Avsluta med att reflektera över vad du har lärt dig av detta kapitel.

Referenser Bullington, J. (2004). Den objektiva kroppen och den levda kroppen i behandlingsrummet. I: Olin Lauritzen, S., Svenaeus, F. & Jonsson, A-C. (red.). När människan möter medicinen: livsvärldens och berättelsens betydelse för förståelsen av sjukdom och medicinsk teknologi (s. 49–68).

Stockholm: Carlssons.

Dahlberg, K. (2002). Vårdlidande – det onödiga lidandet. Vård i Norden, 63(22), 4–8.

Dahlberg, K. & Ekman, I. (red.) (2017). Vägen till patientens värld och personcentrerad vård: att bli lyssnad på och förstådd. Stockholm: Liber.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis.

Stockholm: Natur & Kultur.

Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.

Lise-Lotte Ozolins & Ulrica Hörberg � 101

Mia Berglund (red.) är leg. sjuksköterska och bitr. professor i omvårdnad. Hon arbetar vid Institutionen for hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde.

Margaretha Ekebergh (red.) är leg. sjuksköterska och professor i vårdvetenskap vid Akademin för vård, arbetsliv och välfärd, Högskolan i Borås.

REFLEKTION I LÄRANDE OCH VÅRD

– en utmaning för sjuksköterskan

Förmågan att reflektera spelar en central roll i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det är därför viktigt att denna förmåga utvecklas under utbildningen till sjuksköterska. Reflektion är väsentligt för den egna lärandeprocessen under utbildningen, men också för att kunna stödja patienters och närståendes lärande i samband med ohälsa och sjukdom.

Reflektion i lärande och vård handlar om hur blivande sjuksköterskor kan lära sig yrket och utvecklas till kompetenta och reflekterande vårdare. Boken visar också hur sjuksköterskor kan stödja patienters och närståendes lärande samt hur de som yrkesverksamma kan lära för att fortsätta vara reflekterande.

I denna upplaga har nya kapitel tillkommit, dessa behandlar aktuella områden inom handledning i den verksamhetsförlagda delen av utbildning (VFU). Kapitlen beskriver reflektion och handledning i par samt på utbildningsvårdenheter. Samtliga kapitel har genomgått en översyn och aktualiserats.

Boken vänder sig i första hand till studenter i sjuksköterskeprogrammet. Bokens innehåll är också viktigt för de handledare och lärare som ska stödja studenter i lärande och reflektion.

Andra upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 37286