9789144123868 by Smakprov Media AB

OmvĂĽrdnadsorienterad kommunikation â&#x20AC;&#x201C; personorientering, samarbete och etik

HILDE EIDE & TOM EIDE

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 6401 ISBN 978-91-44-12386-8 Upplaga 3:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 1997, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Översättning: Solveig Halvorsen Kåven och Gustaf Berglund Sakgranskning: Marianne Kisthinios Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Förord 15 Förord till den svenska upplagan 17 Översättarnas förord 19

Del I

Grunderna

1 Vad är god, professionell kommunikation? 23 Personorienterad kommunikation 24 Hälsofrämjande 26 Motivation 27 Kommunikationens komplexitet 29 Ord kommer sällan ensamma 31 Kommunikationens konst 31 Det obestämda 34 Roll och makt 37 Tillit 37 Vad är viktigt för dig? 40 Personens hälsoprojekt 41 Värdegrundsbaserat hälsoarbete 43 Kommunikationens grundelement 44 Tecken och signaler måste tolkas 45 Professionella kommunikationsfärdigheter 46 Ett dialogperspektiv – initiativ och respons 48 Respons som bekräftelse, initiativ som ledning 51 Initiativ och respons som kommunikativa handlingar 52 Respons på det centrala 53 Kontraktet med den andre 55

Kommunikation och patientsäkerhet 56 Kommunikation och stress 56 Hur lär man sig kommunikationsfärdigheter? 57 Teori och simuleringsträning 57 Lärandeprocessens sex steg 59

2 Coping och motivation 65 Coping i vardag och kris 65 Dynamiska förändringsprocesser 65 Copingbegreppet 66 Coping i vardagen 67 Coping vid kris 68 Coping och känslor 69 Närmande–undvikande – en modell för coping 70 Närmande copingstil 71 Undvikande copingstil 72 Coping i vardagen 75 Copingstil och motivation 75 Motiverande handledning – och självbestämmandeteori 76 Självbestämmande och delat beslutsfattande 77 Anknytning och goda relationer 77 Kompetens och coping 78 Hur motiverar man för en förändring? 82 Värdegrundsbaserat copingarbete 84 ”Vad är viktigt för dig?”-frågan 85 Dialog och coping i möte med ”systemet” 85 Dolda agendor och oskicket att ha bråttom 86 Fallgropar 87 Moraliserande 88 Positivitetstyranni 90 Coping vid kris 92 Normalreaktioner 92 Skuld och straff 97 Kris och förhållandet till andra 103 Den psykiska första hjälpen 106 Aktivt lyssnande – att skapa mening 110

3 Etik och etisk reflektion 111 Relationsetik 112 Løgstrup och det etiska kravet 113 Levinas och den Andres ansikte 115 Det etiska språket 118 8

Innehåll

Etisk reflektion 119 Etiska problem, utmaningar och dilemman 120 Etisk reflektion som kritiskt tänkande 121 Etisk reflektionsmodell 123 Tvång eller inte tvång? 126 Använda en etisk reflektionsmodell – teori i praktiken 128

Del II

Färdigheter

4 Aktivt lyssnande och samtalets struktur 149 Aktivt lyssnande 150 Att strukturera ett samtal 152 Samtalets tre delar 152 Inledningen 154 Kärnan 161 Avslutningen 165

5 Icke-verbal kommunikation 169 Ett responderande språk 169 Att visa att man ser och förstår 169 Att kommunicera icke-verbalt bekräftande 171 Kongruens och inkongruens 172 Att tyda icke-verbal kommunikation 174 Kanaler för icke-verbala uttryck 175 Ansiktsuttryck 175 Den andres ansikte 175 Vårdarens ansikte blir tolkat 176 Flertydighet och tillit 176 Att förtydliga verbalt 177 Ansiktsuttrycket påverkar känslorna 178 Att släppa fram ansiktsuttrycket 179 Ögonkontakt 179 Att bli sedd 179 Blick och relation 180 Att bli medveten om sin egen blick 180 Kroppsspråk 182 Röstens tonläge 184 Beröring 184 Tystnad och icke-ord 187 Aktivt användande av tystnad och pauser 187

Innehåll

Lyssnande, integritet och självbestämmande 188 Att öppna upp för berättande 189 Icke-ord (”mm”) 190

6 Empati och bekräftande färdigheter 193 Bekräftande och respekt 193 Empati 195 Empati som professionell färdighet 196 Att uppfatta andras känslor 198 Affektiv och kognitiv empati 199 Empatisk exakthet 200 Empati – en moraliskt god egenskap? 203 Att följa verbalt 205 Att ge uppmuntran och uppskattning 207 Att återge nyckelord och -uttryck 210 Att omformulera 211 Att spegla känslor 215 Känsloreflektionens fem funktioner 216 Att möta flera känslor samtidigt 217 Att möta ilska och raseri 219 Sammanfatta känsla och innehåll 223 Inledande sammanfattning 224 Avslutande sammanfattning 225 Att dela egna erfarenheter 227 Att använda humor 229 Människan som humoristisk varelse 229 Humor som utmaning 230

7 Utforskande färdigheter 237 En kombinationsfärdighet 237 Att tydliggöra 238 Att använda ett gyllene ögonblick 239 Två slags frågor 243 Slutna frågor 243 Informationsfrågor 244 Utmanande frågor 246 Öppna frågor 250 Vad-frågor 251 Varför-frågor 252 Hur-frågor 252 Enbart frågor är sällan tillräckligt 253

Innehåll

Frågor man kanske bör undvika 253 Ledande frågor 253 Retoriska frågor 254 Sammansatta frågor 254 Att utforska ett problem 254 Att utforska känslor 257 Kartläggningsverktyg 259 Exempel – kartläggning av smärta 259 Att perspektivera 261 Att utforska relation och förväntningar 263

8 Informerande färdigheter 267 Informationssamtalet 267 Vad behöver patienten information om? 270 Hur kan man få fram ett dolt informationsbehov? 271 Karaktäristiska egenskaper hos ett bra informationssamtal 274 Det nödvändiga samtalet – att förmedla dåliga nyheter 275 Förmedlandets faser 275 ”Vi måste skriva ut dig i dag …” 280 Informerande färdigheter och digitalt stöd 287

9 Konsten att utmana 291 Att se något nytt 291 Att omdefiniera positivt 292 Att se ur en positiv synvinkel 293 Ovilja mot en positiv syn 294 Man kan behöva hjälp att förändra synsätt 294 Att vara direkt 296 Diskrepans 298 Modellfunktion 299 Förtydligande av rollerna i relationen 300 Personligt och privat 302 Att utmana den andres perspektiv 302 Att utmana 302 Att konfrontera i egenskap av allierad 303 Att sätta ord på motsägelser – neutralt 304 Vårdpersonal kan ta fel 304 Konfrontation förmedlar acceptans 305 Att spegla något som saknas eller är frånvarande 306 Om makt och ödmjukhet 307 Att använda sina egna känslor 308 Att använda jag-budskap 310 Innehåll

Del III Tillämpningsområden

10 Förändringshandledning och motivation 315 Att handleda i förändringsprocesser 315 Handledarrollen 315 Hemligheten i all hjälpandets konst 316 Att motivera genom handledning 318 Faser i förändringsarbetet 321 1 Prekontemplation: när medvetenhet om problemet och motivation saknas 323 2 Kontemplation: ökande medvetenhet om problemen, men osäker motivation 326 3 Förberedelse: redo att förändra 329 4 Handling: att genomföra förändring så den blir synlig för andra 331 5 Underhåll: att förhindra återfall 332 6 Avslutning: när frestelserna inte längre lockar 333 Tre metoder: värderingar, tankar och lösningar 334 Betydelsen av metod 334 Värdegrundsbaserad handledning 336 Kognitiv terapi 341 Lösningsfokuserad handledning 347 Handledning med digitala hjälpmedel 350

11 Kommunikation med barn och unga 353 Varje barn är unikt 354 Sårbarhet, trygghet och anknytning 354 Att skapa en god relation 356 Tillit 356 Ramar och kommunikationsformer 356 Barns reaktioner vid kris – coping 359 Barns upplevelser av kriser 359 Psykosocial och kognitiv utvecklingsnivå och kommunikation 360 Kommunikation med småbarn och förskolebarn 361 Kommunikation med skolbarn och ungdomar 372 Empirisk forskning 373 Barnets angelägenhet 375 Det väsentliga 376 När något allvarligt händer 376 Familjesamtal 377 Att förmedla dåliga nyheter till barn 378

12 Kommunikation med äldre 381 Åldrandeprocessen – vitalitet och sårbarhet 381 Vad kan det betyda att vara äldre? 381 12

Innehåll

Uppmärksam närvaro 383 Ålder och det ovissa 383 Kommunikation och diskretionsarbete 387 Kommunikation och insatser i vardagen 388 Hur uttrycker äldre vad som är viktigt för dem? 388 Livsberättelser 391 Spontana livshistorier 391 Framkallade livsberättelser 392 Kommunikation med personer som har afasi 395 Minskad förmåga till språklig kommunikation 395 Konsekvenser för kommunikationen 396 När patienten förstår, men inte kan uttrycka vad hon eller han menar 399 Om betydelsen av att inkludera personen i samtal 400 Demens och kommunikation 402 Personer med kognitiv svikt 402 Klara ögonblick och sinnesstimulering 404 Finns det mening i kommunikationen när personen har utvecklat demens? 407 Teknologi som kan underlätta livet när man blir äldre 413 Det existentiella samtalet 414

13 Samarbete i grupper och arbetslag 419 Gruppers utvecklingsfaser 420 Öppningsfasen 421 Alliansfasen 421 Avvaktandefasen 422 Konfliktfasen 422 Återupprättelsefasen 423 Samarbetsfasen 423 Avslutningsfasen 424 Vad är en bra grupp? 424 Utmaningar i grupper 425 Vilka regler och normer bör gälla? 425 Hur ska beslut fattas? 427 Hur ska gruppen ledas? 428 Samarbete och ledarskap 431 Bales kategorier 431 Ömsesidigt positivt beroende 433 Konflikter och konflikthantering 434 En checklista för en problemlösande strategi 435 Konfliktstrategier 437 Innehåll

Del IV Bakgrund

14 Tankarna bakom 443 Relationsorienterade omvårdnadsteorier 443 Peplau och sjuksköterskans roller i relationen till patienten 444 Orlando och den reflekterande omvårdnadsprocessen 447 Travelbee och förhållandet människa till människa 450 Psykologiska perspektiv 455 Anknytningsteori (John Bowlby) 455 Humanistisk psykologi (Carl Rogers) 462 Intersubjektivitetsteori (Daniel Stern) 467 Systemteori 478 Avslutande reflektioner 484 Etik 484 Retorik 486 Estetik 487 Referenser 489 Register 509

Innehåll

Kapitel 2

Coping och motivation När du har läst detta kapitel har du kunskaper om: ■■ coping-

och motivationsteori, och olikheter mellan vardags- och krishantering ■■ att förstå och hantera situationer med personer som befinner sig i krävande coping- och förändringsprocesser ■■ att handleda, stötta och motivera brukare, patienter och anhöriga. ■■ känslornas roll och betydelsen av självbestämmande i copingprocesser.

Coping i vardag och kris

Dynamiska förändringsprocesser

Alla har vi olika sätt att bemästra svåra situationer. Sjukdom, olyckor och andra mer eller mindre hastiga händelser som hotar vårt fysiska eller psykiska hälsotillstånd utmanar samtidigt också vår förmåga till coping. I litteraturen framhålls det att coping består av komplexa processer knutna till påfrestningar och förändringar i livet. Coping innebär förändring och är ingen linjär rörelse, utan först och främst en dynamisk process. Vägen mot bättre copingförmåga går snarare i krusiduller och pendelrörelser än längs en spikrak linje. Man kan pendla

• mellan att stänga och öppna sig • mellan att knuffa undan och ta till sig • mellan kaos och kontroll • mellan förvirring och förståelse • mellan att försvara sig och förlora greppet om situationen • att bemästra genom praktiskt handlande utifrån vad situationen kräver, och vad som är fysiskt möjligt.

Därutöver kommer alla känslor som kan ackompanjera en copingprocess, som hopp och maktlöshet, glädje och förtvivlan, tillit och misstro, tacksamhet och irritation, ängslan, nedstämdhet och ilska. En viktig kommunikativ uppgift blir att hjälpa människor att bemästra sin situation bättre. I situationer där patient eller brukare rör sig mellan yrkesgrupper och tjänster kan hjälpen till en ändamålsenlig coping också innebära att se till kontinuitet och goda övergångar. Även det är en kommunikativ uppgift. Det kan betyda att informera personen om en fortsatt väg framåt, förmedla kontakt, förbereda andra yrkeskategorier och så vidare, för att på så sätt underlätta för att patienten eller brukaren ska känna sig väl omhänder tagen, bevara förmågan till coping och inte känna sig som en studsboll eller svängdörrspatient på sin väg genom hälso- och sjukvården.

Copingbegreppet Copingförmågan följer inte något på förhand definierat mönster, men den är nära knuten till den man är som person. En omfattande studie av forskningslitteraturen om coping identifierar hela 400 olika slags coping.1 Någon entydig förståelse av copingbegreppet finns heller inte. Emellertid verkar det finnas enighet om att stora fysiska och psykiska påfrestningar utlöser en kombination av känslor, tankar och handlingsbenägenheter, vilka kan vara individuellt mycket olika, och att motivation är en viktig faktor för bättre copingförmåga.2 3 4 5 Det verkar vara ett genomgående drag att coping innebär strategier för att behärska, tolerera, och reducera yttre eller inre påfrestningar och sviter av sådana påfrestningar. Alltså är sådana copingstrategier personliga och kan vara mer eller mindre ändamålsenliga med tanke på att ta vara på sin egen hälsa. Här används copingbegreppet som ett generellt uttryck för olika sätt att förhålla sig till hälsoproblem och utmanande livsförändringar. Vi ska skilja mellan två huvudområden för coping:

• Coping i vardagen: mindre dramatiska och mer alldagliga situationer och problem.

• Coping vid kris: att förhålla sig till plötsliga, allvarliga och ofta

1 Skinner et al., 2003. 2 Carver, 2006. 3 Duhachek & Oakley, 2007. 4 Lazarus & Folkman, 1984. 5 Ntoumanis et al., 2009.

Del 1 Grunderna

oförutsedda händelser.

När en person behöver hjälp att bemästra måste dock personen själv utföra själva copingarbetet. Det här kan upplevas som en paradox. Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är inte att uträtta något copingarbete för patienten, utan att medverka till att patienten lyckas i sitt eget hälsoprojekt – eller ”copingprojekt”. Det kan handla om att ge praktisk hjälp, ny kunskap och information, men först och främst handlar det om att motivera den andre till att komma igång och att genomföra det dagliga copingarbetet. Motivation och coping hänger starkt samman. Att stimulera den andres motivation handlar i hög grad om kommunikation.

Coping i vardagen Man kan beskriva coping i vardagen som att det är det sätt på vilket en person förhåller sig till vardagens krävande situationer. Den egna förmågan till coping i vardagen kan sättas på prov i olika livssituationer. Exempelvis kan det vara efter en hastigt påkommen funktionsnedsättning i förbindelse med en skada, olycka eller allvarlig sjukdom. För någon kan det handla om träning och rehabilitering och för andra att lära sig att leva så bra som möjligt i sviterna efter sjukdom. För de flesta är det kanske en kombination. För äldre och skröpliga eller för människor som lider av en begynnande demenssjukdom kan det handla om att klara av de praktiska uppgifterna i vardagen. Stiga upp på morgonen, duscha, laga mat och ta sina medici ner i rätt tid. För personer som har långvariga muskel- och skelettsmärtor eller för dem som har svårigheter med den psykiska hälsan eller har missbruks problem kan vardagsutmaningarna se annorlunda ut, beroende på vad personen upplever som väsentligt och viktigt i sin livssituation. För vissa kan det handla om att ta till vara den egna hälsan eller att genomföra pla nerade praktiska göromål, medan det för andra är att fylla en önskad roll i familjen, närmiljön eller i arbetslivet. Genom god kommunikation kan hälso- och sjukvårdspersonalen i hög grad bidra till att stärka patienters coping i vardagen. Detta bland annat genom att reda ut vad som är viktigt för personen, utveckla goda planer tillsammans med vederbörande och motivera till att nå de mål som hon eller han har satt upp – det vill säga, det egna hälsoprojektet. Kristjánsdóttir och medarbetare har visat på vilket sätt handledning via smarttelefon kan bidra positivt till detta.6 7 6 Kristjánsdóttir et al., 2013a. 7 Kristjánsdóttir et al., 2013b. Kapitel 2 Coping och motivation

Coping vid kris Coping vid kris innebär att förhålla sig till plötsliga och stora belastningar. Detta kan vara livshotande sjukdom, allvarliga olyckor eller våldshand lingar eller dödsfall och förlust av nära personer. Personer reagerar olika exempelvis vid upptäckten av allvarlig cancer sjukdom, om de får en stroke eller hjärtinfarkt, om de blir utsatta för eller blir vittne till en terrorhandling eller om den egna rörligheten eller hälso tillståndet hastigt förvärras. Ordet kris kommer från det grekiska ordet krisis vilket betyder dom, resultatet av en rättssak. Roten till kris är krinein, som betyder att dela, skilja, döma. Begreppet kris användes vid en hastig vändpunkt i hälso tillståndet redan av den grekiske läkaren Hippokrates (460–370 f.Kr.). Coping vid kris handlar alltså om hur man reagerar – känner, tänker och handlar – när man plötsligt utsätts för stora, livshotande påfrestningar och det möjliga resultatet, då man börjar förstå skillnaden mellan då och nu. Vi drar en grov skiljelinje mellan coping i vardagen och coping vid kris på grund av att dessa ställer olika krav på hälso- och sjukvården. Hjälp till coping i vardagen och hjälpen i att bemästra kriser och långtidsverkningar efter traumatisk stress kan innebära olika kommunikativa utmaningar. Att ge hjälp till coping i vardagen handlar ofta om att förstå vad som är viktigt för patienten, ge praktisk hjälp i vardagen och tillsammans göra en bra planering och motivera till att nå de mål hon eller han har satt upp. Det kan innebära två olika saker att hjälpa någon i att bemästra en akut kris och att hjälpa någon att bemästra långtidsverkningar efter en stor påfrestning. Att ge akut krishjälp handlar först och främst om att bidra till att skapa struktur och mening i en kaotisk situation.

Att ge hjälp för att kunna bemästra långtidseffekter av kriser och kata strofer bjuder på andra kommunikativa och terapeutiska utmaningar. Det här känner vi igen från forskningen om krigsveteraner, flyktingar från krigshärjade områden och överlevande efter katastrofer och terrorhand lingar.8 När det gäller offer för terrorhandlingar visar exempelvis en studie av överlevande efter massakern på Utøya 2011 att personer som lider av långtidsverkningar av traumatisk stress kan uppleva att de inte blir lyssnade på och förstådda av personal i hälso- och sjukvården.9 God behandling efter 8 Reifels et al., 2013. 9 Nilsen et al., 2017.

Del 1 Grunderna

Coping och förebyggande av negativa följder vid kriser och katastrofer

traumatiska händelser kräver ofta specialistkompetens i krispsykiatri och posttraumatiska stresstillstånd inom det aktuella området. Samtidigt finns en pågående debatt om behandlingsmetoder och resultat av behandlingar för traumatiserade människor. När det gäller flyktingar och asylansökande med traumatiska erfaren heter tyder till exempel mycket på att det finns anledning att ställa sig frågan hur bra den psykiatriska behandlingen enligt västerländsk modell egentligen fungerar. Annan forskning tyder på att exempelvis kognitiva och narrativa behandlingsmetoder kan fungera bra.10 Vi ska inte gå närmare in på debatten om olika terapeutiska metoder, utan håller oss till allmänna kommunikativa utmaningar i mötet med personer i kris och personer som lider av långtidsverkningar efter traumatisk stress.

Coping och känslor Mycket tyder på att våra spontana reaktioner och försök till att bemästra krissituationer i första hand styrs av känslor och att det kognitiva – tankar och värderingar – spelar roll, men en underordnad roll. Coping kommer alltid att innebära att man måste förhålla sig till nega tiva känslor som ångest, sorg och desperation. Om man ska bemästra sin situation exempelvis efter en operation, varaktigt nedsatt funktion eller ett liv med ständiga stora smärtor, kan det dyka upp känslor som förtvivlan, otålighet, resignation, ilska, ängslan och irritation och ofta även känslan av skam eller skuld. Också positiva känslor kan ha betydelse för copingarbetet. Det kan vara glädjen över de små enkla tingen, som att våga göra något man inte har gjort på länge eller när man lyckas genomföra något som varit fysiskt eller psykiskt svårt, till exempel att ta på sig strumporna, laga mat, gå till affären eller att bjuda hem någon. Hälso- och sjukvårdspersonalens kommunika tion kan bidra väsentligt till att väcka positiva känslor som trygghet, tillit, hopp och meningsfullhet. Det kanske bara behövs ett uppmuntrande ord, en erkännande nick, ett vänligt leende eller lite mjuk beröring.

Pendling mellan negativa och positiva känslor Personer som lever med copingproblem kan pendla mellan negativa och positiva känslor. Mycket tyder på att ett sådant pendlande är gynnsamt för copingprocessen, exempelvis när man befinner sig i sorg.11 För vissa 10 Stenmark et al., 2013. 11 Stroebe & Schut, 1999. Kapitel 2 Coping och motivation

kan negativa känslor överskugga allt. Vad som dominerar – det negativa eller det positiva – beror på situationen och den personliga läggningen. Personer med en optimistisk inställning är naturligt lämpade för att tåla att pendla mellan negativa och positiva känslor, eftersom den positiva grundinställningen kan balansera de negativa känslorna. För andra kan det negativa lätt ta överhanden. Forskningen tyder på att människor som är grundläggande optimistiska är mer flexibla och har lättare än andra för att aktivt ta tag i copingproblem, använda olika copingstrategier och att anpassa sig till de utmaningar de står inför.12 Personal inom hälso- och sjukvården har därför en särskilt viktig uppgift i att hjälpa personer som präglas av negativa känslor och som kanske har brist på inre motivation för att ta sig an copingutmaningarna.

Närmande–undvikande – en modell för coping Nyare forskning tyder på att copingstilar eller copingstrategier kan indelas i två huvudtyper efter hur den grundläggande reaktionen när man utsätts för fysiska eller psykiska belastningar visar sig:

Vi kallar detta för närmande–undvikande-modellen (Approach-avoidance theory – AAT). Teorin handlar om att coping i krävande livssituationer innebär att förhålla sig till negativa känslor som motivation för handlande. De negativa känslorna kan få vissa att närma sig och ta tag i problemen (approach) och andra till att försöka hålla dem ifrån sig eller undvika dem (avoidance). Även när vi själva eller någon av våra närmaste blir allvarligt sjuk eller skadad kan de här primitiva mekanismerna ta över. Modellen kan ta oss tillbaka till tanken på en ”urinstinkt” som säger att man i möte med en fara antingen tar upp kampen eller flyr. Forskning på neuro-endokrinologiska reaktioner i stressituationer visar just detta; att farliga situationer ökar de stresshormoner i kroppen som gör oss beredda till att gå till angrepp eller att fly. Ser man till närmande–undvikande-modellen, så reagerar vi alltså spon 12 Nes & Segerstrom, 2006. 13 Carver, 2006. 14 Nes & Segerstrom, 2006. 15 Stroebe & Schut, 1999.

Del 1 Grunderna

• Är man benägen att närma sig problemen? • Eller försöker man hålla dem ifrån sig?13 14 15

tant och i det närmaste instinktivt inför hotande situationer. Vissa kommer spontant att vara mer lämpade att närma sig problemen och ta fatt i utma ningarna, det vill säga ha en copingstil. Andra mer till att försöka undvika att förhålla sig till problemen och hålla de negativa känslor som är knutna till dessa på avstånd, det vill säga ha en undvikande copingstil. Som vi tidigare varit inne på tyder mycket på att det första är mer hälsofrämjande än det sista. Här använder vi begreppen ”copingstil” och ”copingstrategi” om vart annat, men det finns en nyansskillnad. Med copingsstil syftar vi på ett spontant och mer eller mindre omedvetet sätt att reagera på. Och med copingsstrategi avser vi att man i högre eller mindre grad medvetet väljer det ena eller andra. En viktig uppgift för hälso- och sjukvårdspersonalen är att stimulera och motivera personer med en undvikande copingstil att välja en mer närmande copingstrategi eftersom man antar att det främjar coping och en bättre hälsa på sikt. Att motivera för coping är först och främst en kommunikativ utmaning.

Närmande copingstil Närmande copingstil innebär att vara spontant benägen att i situationen ta tag i och förhålla sig till påfrestningar och de tankar och känslor som följer med dessa. Känslorna kan ofta vara negativa. Vissa inslag i en närmande copingstil kan vara att diskutera utmaningarna med hälso- och sjukvårds personalen, sätta upp mål för sig själv, söka och ta emot praktisk hjälp, skaffa kunskap, öva på färdigheter eller träna upp sig. Söka och ta emot emotionellt stöd när det behövs kan också vara en del av en närmande copingstil. Att arbeta med att acceptera det man inte kan förändra, se de möjligheter som trots allt finns, glädja sig över dessa och aktivt ta fatt i de möjligheter som erbjuder att skapa eller öka livskvaliteten och förbättra den situation man befinner sig i kan också ingå. Detta är viktiga aspekter i den närmande copingen. På det hela taget är rationell bedömning i den betydelse att man inser situationen, tolkar den positivt, sätter upp mål och inriktar sig mentalt mot att aktivt använda de möjlig heter som trots allt finns, något som präglar en närmande copingstil. En närmande copingstil där man tar tag i de problem och utmaningar som man stöter på har visat sig ge de bästa hälsoresultaten.16 17 En närmande coping kan alltså präglas av både negativa och positiva känslor. Beroende på situationen kan man uppleva känslor som ångest, 16 Carver et al., 2010. 17 Rasmussen et al., 2006. Kapitel 2 Coping och motivation

förtvivlan, ensamhet och desperation, men också positiva känslor som glädje, hopp och mening. Om man är disponerad för pessimism kan de negativa känslorna lätt ta överhand. Är man däremot lagd åt det optimistiska hållet har man lättare för att erkänna både positiva och negativa känslor, samtidigt som man klarar av att låta de positiva känslorna få störst betydelse. Forskningen pekar på att grundläggande optimism underlättar en närmande coping18. Människor som själva konfronterar sina hälsoutmaningar ser de positiva möjligheterna och söker hjälp och stöd för att kunna bemästra sin situation. De har ofta också lättare för att förhålla sig till hälso- och sjukvårdsperso nalen än de som har en undvikande copingstil.

En undvikande copingstil innebär motsatsen till närmande copingstil, näm ligen att man är benägen att förtränga, neka till och/eller på andra sätt hålla ifrån sig det som belastar, vare sig det är fysiska, psykiska eller praktiska problem. Detta är föga ändamålsenligt med tanke på bästa möjliga sättet till coping. Det här är dock en helt normal reaktion som hälso- och sjuk vårdspersonalen ofta träffar på. Som vi tidigare har nämnt pendlar man ofta mellan undvikande och närmande copingstrategier, även om många i första hand har en benägenhet till det ena eller andra. Människor som drabbas av allvarlig sjukdom eller försvagas av andra orsaker kan naturligtvis bli bedrövade och förtvivlade och tänka att allting är meningslöst och att ingenting hjälper. Vissa blir också passiva och isole rar sig och nekar att ta emot hjälp. Att undvika att förhålla sig till det som är svårt är inslag i den undvikande copingstilen. Man distanserar sig från det, vill inte ha något med det att göra, vägrar ta emot information, drar sig tillbaka från omgivningarna, undviker kontakt och kan motsätta sig stöd och hjälp. Konsekvensen kan lätt bli ett socialt tillbakadragande med passivitet och hjälplöshet. Undvikande coping är också en form av hanterande, men inte något ändamålsenligt sådant. Att ta tag i problemen kan upplevas som ett hot. Man vill inte, orkar inte, vågar inte ta tag i sakerna. Det blir för svårt. Den inre logiken verkar vara att så länge man håller problemen på avstånd så har man en viss kontroll. Man försöker mota bort copingutmaningen. Men den försvinner sällan självmant, negativa känslor blir lätt liggande och gnaga och plåga. 18 Carver et al., 2010.

Del 1 Grunderna

Undvikande copingstil

Känslomässigt kan personer med en undvikande copingstil lätt hamna i en försvarsposition i förhållande till sin omgivning, också till vårdpersonal som erbjuder sina tjänster. Det kan kännas som ett hot att ta emot hjälp, då det innebär att närma sig problemen. Det kan leda till olika reaktioner. Vårdpersonal kan bli avvisade, exempelvis i form av ovilja, kritik, irritation eller ilska. Underkastelse kan vara ett sätt att reagera på för att undvika att förhålla sig till det man upplever som besvärligt. Hälso- och sjukvårds personalen kan bli bemött med tillbakadragande och passivitet, kanske också underdånighet. Personen kan präglas av känslor som nedtryckthet, modlöshet och resignation. Man fogar sig efter det hälso- och sjukvårds personalen föreslår, men utan att själva engagera sig, känna efter eller ta ansvar – eftersom det upplevs som belastande och hotande.

Acceptera personen – oberoende av copingstil Det är en konst att kunna kommunicera på ett bra sätt med personer som har en undvikande copingstil och som inte vill ha hjälp till coping. Ska man hjälpa någon annan måste man emellertid börja där den andre är.19 Detta betyder att erkänna varje människa som den person hon eller han är, med de känslor, tankar och reaktioner personen har, oavsett om hon eller han har en närmande eller en undvikande copingstil. Den största utmaningen är ofta att kommunicera på ett sådant sätt att man kan hjälpa personer med en undvikande copingstil. Man riskerar att personen inte önskar hjälp, avvisar stöd och kan vara avvisande och negativ. Man kan få uppfattningen av att personen i fråga inte är intresserad, kanske klagande och gnällig, kritisk och anklagande, eller avvisande och direkt fientlig. En studie visar att vårdpersonal måste klara av att bemöta väldigt många olika negativa känslor, till exempel då man arbetar inom hemtjänsten.20 Att förhålla sig accepterande till en avvisande person, som distanserar sig från sina egna problem och som inte önskar ta emot den hjälpen man erbjuder, kan också vara svårt.21 När en patient är avvisande, kritisk och präglad av negativa känslor kan man som vårdpersonal känna behov av att skydda sig. Det är förståeligt, för det här med att förhålla sig till andras negativa känslor kan vara tungt och slitsamt, oberoende av om personen i utgångspunkten har en undvikande eller närmande copingstil. Forskning visar på att personal inom vården kan 19 Kierkegaard, 1859. 20 Hafskjold et al., 2016. 21 Scholl, 2013. Kapitel 2 Coping och motivation

ha svårt med att förhålla sig positivt till personer som präglas av negativa känslor.22 23 Att acceptera en annan som person som präglas av negativa tankar och känslor kan alltså vara en utmaning. Om det egna behovet av att skydda sig mot det negativa tar överhand kan man lätt börja se på patienten som svår eller omöjlig. Är man inte medveten om det blir det också svårt att skapa kontakt och tillit och att stimulera motivation och möjlighet till coping. Professionell kommunikation är med andra ord också en fråga om självacceptans. Paradoxen är att personer som kan verka avvisande, negativa och ointresserade av att ta emot hjälp kan ha behov av empatisk förståelse, hjälp och stöd. Ofta är det just de människor som präglas av en undvikande copingstil som har det största behovet av erkännande. En speciellt viktig kommunikativ uppgift är alltså att etablera god kontakt med personer med en undvikande copingstil, så att man ska kunna uppmuntra till en mer närmande copingstrategi. Och vägen till motivationen går genom anknytning, självbestämmande och en känsla av att kunna bemästra situationer. Motiverande handledning återkommer vi till här nedan.

Känslor spelar alltid roll

22 Eide, Sibbern et al., 2011b. 23 Sheldon et al., 2009. 24 Folkman et al., 1986. 25 Lazarus & Folkman, 1984.

Del 1 Grunderna

Vi bygger alltså på närmande–undvikande-modellen och tanken om att känslor – både negativa och positiva – spelar roll, oavsett copingstil. Tidi gare copingteori byggde på antagandet om att coping i grund och botten är ett kognitivt fenomen, en mental process där man genom ständigt nya omprövningar (appraisals) av känslorna eller problemen som uppstår i den belastande situationen utvecklar sin förmåga till coping.”24 25 Med detta som utgångspunkt skilde man mellan problemfokuserade och känslofokuserade copingstrategier, där problemfokuserade strategier ofta ansågs vara mest ändamålsenliga. Nyare forskning tyder dock på att den här teorin inte håller. Tvärtemot är det så att känslor spelar en väsentlig roll i copingprocesser, oavsett om copingstrategin präglas av problemfokusering eller inte.

Coping i vardagen

Copingstil och motivation

En motiverande kommunikation är nyckeln till att kunna hjälpa perso ner som har eller kommer att få copingsvårigheter, exempelvis knutna till rehabilitering efter hastig funktionsnedsättning eller i att bemästra en vardag som hemmaboende då man är äldre och när rörlighet och minne försämras. Personer med en närmande copingstil är inledningsvis motiverade för hälsofrämjande coping. De kan ha det besvärligt. Utrymmet för coping kan vara pyttelitet. Men de ser möjligheter, använder dessa aktivt, skaf far sig kunskap, övar och testar, tar saker stegvis, tränar funktioner och låter sig tränas upp och gläder sig över de positiva saker som händer. Även människor som på ett naturligt sätt tillgriper närmande copingstrategier kan uppleva krävande kriser, negativa känslor och bristande motivation. Men motivationen återvänder, man ser ljus i tunneln och tar sig åter an utmaningarna. Personer som präglas av undvikande copingstrategier har däremot ett motstånd till att förhålla sig aktivt till sin situation och att försöka göra något med den. Tanken på att ta tag i utmaningarna och försöka b emästra dem lite bättre inger inga positiva känslor. Tvärtemot upplevs tanken på att försöka som ett hot. Vad hotet riktar sig emot är man kanske inte riktigt medveten om själv. Det kan vara det egna självet som känner sig hotat på ett eller annat sätt, ett hot mot den egna identiteten, upplevel sen av mening, tron på framtiden, tillit till kommande funktionsförmåga eller liknande. Det fattas motivation till att konfrontera sina egna coping svårigheter och försöka finna mer hälsofrämjande sätt att bemästra dem på. Deras copingstrategier går just ut på att undvika att förhålla sig till det som är svårt. Som sagt kan det vara besvärligt för vårdpersonal att hjälpa personer med undvikande och icke ändamålsenliga copingstrategier. Som vård personal kan man lätt bli ”smittad” eller känna sig hotad av andras passivi tet, maktlöshet, förtvivlan och resignation. Då blir frågan: Hur kan man kommunicera för att stärka den andres motivation och stimulera till bättre coping, när personen i fråga inte är intresserad?

Kapitel 2 Coping och motivation

Motiverande handledning – och självbestämmandeteori Motiverande handledning kan bidra till att stärka patienters och brukares copingförmåga och känsla av att kunna bemästra situationer. Med motive rande handledning avser vi den kommunikation som bidrar till att stärka den andres inre motivation för förändring, utveckling och aktiv coping. Som vi var inne på i kapitel 1, Vad är god, professionell kommunikation?, utgår vi ifrån självbestämmandeteori (self determination theory). Teorin bygger på antaganden om att vi alla har basala behov av självbestämmande, anknytning och kompetens eller en känsla av att kunna bemästra situ ationer och att vår inre motivation stärks i den grad dessa tre behov blir accepterade och tillfredsställda och försvagas i den grad de blir avvisade eller förblir otillfredsställda. Den här motivationsteorin har utvecklats av Edward Deci och Richard Ryan.26 27 Det är särskilt två anledningar till att vi menar att självbestämmande teorin kan vara fruktbar till att förstå på vilket sätt kommunikationen kan påverka copingförmågan positivt:

• Den utgår från det aristoteliska antagandet om att människan på ett naturligt sätt söker sig till att vilja lära sig och använda sig själv på bästa sätt, ett antagande som också ligger till grund för den här boken (se kapitel 14, Tankarna bakom, i avsnittet om avslutande reflektioner). Detta medför att varje människa har en naturlig inre motivation för coping, förutsatt att vissa grundläggande behov blir tillfredsställda.

• Teorin gör det möjligt att konkretisera vad motiverande

Den största utmaningen för vårdpersonal – och samtidigt den största möjligheten att göra skillnad – är som regel när man möter människor med en undvikande copingstil. För dem fattas det eller finns mycket liten inre motivation för att arbeta aktivt med att bemästra sin situation på ett bättre sätt. Frågan är hur man motiverar personer som i grunden är föga motiverade till att göra något aktivt med att förändra sin situation, och som kanske dessutom är modlösa, skamfyllda, eller avvisande, vissa gånger till och med anklagande och aggressiva mot vårdpersonal och andra. 26 Deci & Ryan, 2008. 27 Ryan & Deci, 2008.

Del 1 Grunderna

handledning kan bestå av, så att man på bäst möjliga sätt kan stötta brukare, patienter och anhöriga i krävande coping- och förändringssituationer.

Senare i detta kapitel har vi beskrivit två fallgropar man kan hamna i: att moralisera och att vara överdrivet positiv. Enligt självbestämmande teorin kan man i stället lägga stor vikt på att tillmötesgå personens behov av självbestämmande, anknytning och kompetens. På det sättet kan man bäst stärka och undvika att undergräva den andres motivation. I det som följer ska vi gå lite närmare in på dessa tre grundläggande psykologiska behov.

Självbestämmande och delat beslutsfattande

Med behovet av självbestämmande menas inte bara behovet att få bestämma själv i konkreta frågor utan också behovet av att ens autonomi i vida mening blir respekterad. Behovet av självbestämmande är med andra ord behovet att bli lyssnad på, bli sedd, hörd och förstådd och – inte minst – behovet av få ge uttryck för vad som är viktigt för en själv och behovet av att detta också blir lyssnat på och taget hänsyn till. Självbestämmande i den här bemärkelsen är själva kärnan i personorienterat hälsoarbete, i yrkesetik och i politiska slagord som ”patientens hälso- och sjukvård” och ”inga beslut om mig tas utan mig”.28 I patientlagens femte kapitel (2014:821) går det att läsa att: ”Hälsooch sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och ska utgå från patientens önskemål och individuella för utsättningar.” En viktig kommunikativ uppgift för hälsopersonal blir därmed att undersöka vad som är viktigt för den andre, vad hon eller han själv önskar och känner behov av i situationen. Att erkänna den andres behov av själv bestämmande är en del av grunden till att hon eller han ska kunna känna sig sedd och hörd. Det är också en förutsättning för att kunna inkludera andra i beslut på ett sådant sätt att ett reellt gemensamt val kan ske. Om patienten eller brukaren har en undvikande copingstil kan ett bra sätt att ta till vara behovet av självbestämmande vara om man visar intresse för hur den andre tänker. Man utforskar vad som är viktigt för vederbörande utan att vara påträngande och man visar respekt för den andres prioriteringar i situationen – och stimulerar därmed motivationen.

Anknytning och goda relationer Behovet av anknytning är behovet för kontakt med och goda relationer till andra. För personer med en undvikande copingstil kan behovet av anknyt 28 Meld. St. 26 (2014–2015), s. 9. Kapitel 2 Coping och motivation

ning verka paradoxalt, då en del av mönstret kan vara att dra sig undan från kontakt. Undvikande av kontakt för att upprätthålla känslan av kontroll bety der emellertid inte att behovet av anknytning inte finns. Tvärtom. Forskning visar att en central aspekt av god kommunikation, inte minst i situationer med kris och allvarlig sjukdom, är att man möter behovet av anknytning.29 30 Mer om anknytning och anknytningsteori finns i kapitel 14, Tankarna bakom. Som vårdpersonal tillgodoser man patienters och brukares behov av anknytning genom att lyssna aktivt och genom att visa respekt för den andre personens värderingar och prioriteringar. Men det är också viktigt med förutsägbarhet och kontinuitet i kommunikationen, som exempelvis att hålla avtal och se till att patienten eller brukaren inte har för många personer att förhålla sig till. I kommunikationen med människor med en undvikande copingstil kan det även vara viktigt att ha ett vaket öga för de behov personen i fråga eventuellt kan ha då det gäller kontakten med andra, exempelvis familj, vänner eller grannar. Man bör bidra till att sådan kontakt kan tas tillvara. Allt som kan medverka till att man skapar kontinuitet och trygghet och undviker att avtal och relationell kontakt bryts är bra och ger stöd åt moti vation för coping.

Behovet av kompetens är inte först och främst ett behov av kunskap, utan behovet att bemästra och att ha kontroll över den situation man befinner sig i. Om man som patient eller brukare känner att den uppgiften blir för stor, eller att den är för besvärlig att genomföra, är det lätt att resignera och ge upp. Läggs däremot ribban lite lägre, eller om man tar sig tid att träna upp sig till det som fordras, kan känslan att klara av motivera till fortsatt egen insats. En viktig kommunikativ uppgift blir därför att undersöka vad patienten eller brukaren själv känner som möjligt att bemästra, och vad hon eller han eventuellt behöver hjälp med. Då kan en viss känsla av kontroll vidmakthållas i copingprocessen. Behovet av kompetens är i den meningen alltså behovet av coping, att saker och ting inte är utan kontroll. Det handlar om behovet att känna att man kan klara av det, få det att fungera, att lyckas någorlunda så att situa tionen inte upplevs som för svår och ohanterlig. Om behovet tillfredställs stiger motivationen. Skulle behovet att få en viss kontroll över situationen 29 Salmon & Young, 2009. 30 Salmon & Young, 2016.

Del 1 Grunderna

Kompetens och coping

upplevas som ouppnåeligt, kommer vanmaktskänslan smygande och moti vationen sjunker. Att medverka till att tillgodose andras behov av en viss känsla av att kunna bemästra situationer kan ofta handla om att lyssna noga till vad som är viktigt för personen i fråga, hjälpa honom eller henne att ta reda på vad det egna hälsoprojektet handlar om och vad som är det viktigaste och möjligt att först klara av. Det kan handla om att sätta upp realistiska och meningsfulla mål, att inte lägga ribban för högt. Betydelsen av små steg framåt kan inte nog poängteras. Stöttar man någon i att göra det som måste till för att nå egendefinierade mål har man också stärkt den människans förmåga till coping. Nyckelorden är aktivt lyssnande, dialog och delat beslutsfattande. Det kan handla om att lära sig något nytt, träna upp sig, börja använda hjälpmedel eller något liknande. När det går åt rätt håll ger det en känsla av kompetens vilket kan vara mycket motiverande, även när framstegen är små. Nedan följer ett utdrag från ett inskrivningssamtal som sjuksköters kan Stina på en smärtklinik har med patienten Olle. Han har gått hos distriktsläkaren i över tio år med sina problem med smärtor. Efter flera olika behandlingsupplägg känner han sig som en studsboll i systemet. Olle har ett arbete, men vet inte hur länge detta ska fungera. ”Jag har kanske kört fast en aning” Olle (suckar): Jag går ju hos distriktsläkaren. Jag vet inte vad jag ska säja, det är egentligen inte så mycket han kan göra, mer än att ta blodprov och skriva ut medicin (kort paus, tvekar). Egentligen tror jag att han har gett upp om mig. Stina Vad är det som är så tungt om dagarna då? Olle Nej, det är ju det där med att stiga upp (suckar). Att komma … igång (hm). Det är så himla jobbigt att vakna (gäspar). Och jag är så stel (vänder händerna utåt och rör lite på dem). Ont gör det också … är egentligen helt utsliten efter en natt för jag har varit vaken så många gånger och … Stina (nickar): Ja, vaken så många gånger … Olle Ja (paus). Och när jag har kommit till jobbet efter en dålig natt, så börjar tjatet. (paus) Stina Tjatet? Olle (med tillgjord röst): ”Nu ser jag att du har ont” ”Var är det du har ont?” ”Finns det något vi kan göra?”(hm) ”Varför stannar du inte hemma?” (paus). Jag vet att det är välment, men … Stina Det är välment (ja). Det låter inte riktigt som om du upplever det på det viset. Kapitel 2 Coping och motivation

Hilde Eide är professor i kommunikation och hälsohandledning vid Fakultet for helse- og sosialvitenskap, samt forskningsledare vid Vitensenteret helse og teknologi, Universitetet i Sørøst-Norge. Tom Eide är professor i ledarskap, etik och litteratur vid Fakultet for helse- og sosialvitenskap, Universitetet i Sørøst-Norge.

Omvårdnadsorienterad kommunikation – personorientering, samarbete och etik Hur skapar sjuksköterskan en god relation till patienten och stimulerar till coping? Hur kan hon eller han inge förtroende, stärka patientens medverkan och förbereda gemensamma beslut? Hur uppnås en kultur där alla arbetar för samarbete och patientsäkerhet? I Omvårdnadsorienterad kommunikation utgår författarna från dialoger och berättelser i den kliniska vardagen och tar upp olika kommunikationsfärdigheter. Här beskrivs bland annat hur vårdpersonal kan arbeta med aktivt lyssnande, motiverande handledning och samarbete i team. Boken baseras på aktuell forskning i ämnet och har särskilda kapitel om etisk reflektion och om kommunikation med barn och äldre personer. Läsaren får en god introduktion till kommunikations- och relationsteorier. En av styrkorna med boken är den tydliga kopplingen mellan teori och praktik, samtidigt som den är skriven med respekt för det medmänskliga samtalet. Omvårdnadsorienterad kommunikation vänder sig i första hand till blivande och redan yrkesverksamma sjuksköterskor. Men boken lämpar sig även för en bredare målgrupp och kan därför med fördel läsas av samtliga professioner inom hälso- och sjukvård.

Tredje upplagan

Art.nr 6401

studentlitteratur.se