9789144117607

Psykoterapi DE SEX GRUNDLÄGGANDE KOMPETENSERNA

Leif Havnesköld & Birgitta Elmquist

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39499 ISBN 978-91-44-11760-7 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Lotta Bruhn Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Katarina Cederin Printed by Interak, Poland 2020

INNehåll

Förord av Lars-Gunnar Lundh 11 Förord 13 Bakgrund till boken 17

del i Utgångspunkter och teoretiska grunder 1. Några defINItIoNer och klargöraNdeN 29 Scheman och inre arbetsmodeller 33 Terapeutens inre arbetsmodell 34

2. koNtextuell och medIcINSk modell 37 Historisk bakgrund 39 Den medicinska modellen 40 Den kontextuella modellen 41 Evidensbaserad behandling och praktik 45

3. PSykoteraPeutISka INrIktNINgar 49 Psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi (PDT) 53 Första vågen 55 Andra vågen 56 Tredje vågen 57 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 58 Första vågen 58 Andra vågen 59 Tredje vågen 60 Humanistisk och existentiell terapi 60

Interpersonell psykoterapi (IPT) 63 Systemiskt perspektiv 64

4. fortSatt utvecklINg av PSykoteraPIN och krav På evIdeNS 67 Krav på evidens 70 Utbildning med en strävan mot terapeutens observerbara förmågor 72 Intresset för psykoterapeutyrket ökar 74

5. gemeNSamma gruNder I PSykoteraPI 75 Hur utvecklas en god psykoterapeut? 81 Vad är terapeutisk skicklighet? 82 Olika vägar att nå kunskap i psykoterapi – specifik metod eller generell kunskap 86 Gemensamma faktorer 87

6. med fokuS På affekt 89 Affekt och kognition – hönan eller ägget? 91 Evolutionsperspektivet på affekter 92 Affekt, emotion, känsla 93 Andra emotionsteorier 94 Att kommunicera känslouttryck 97 Affektiv neurovetenskap 98 Affekter i psykoterapi – en kort historik 100 Systematisk desensibilisering inom BT 102 Affektfokuserade behandlingsformer inom KBT 102 Affektfokuserade behandlingsformer inom PDT 103 Affektfokuserade behandlingsformer inom humanistisk psykoterapi 105 Bidrag från spädbarnsforskning 106 Positiv psykologi – med fokus på positiva affekter 106

del ii Sex kärnkompetenser 7. komPeteNS 1: SammaNhäNgaNde teoretISk modell 113 Att formulera och tillämpa en sammanhängande teoretisk modell för att förstå och vägleda behandlingen Psykisk ohälsa – tre psykobiologiska arbetsmodeller 115 Affekt- och anknytningsteori 117 Stress och sårbarhet 119 Transdiagnostiskt perspektiv 122 Klinisk beskrivning för att åskådliggöra bokens kompetensområden 123 Fallet Johanna 124 Summering av kompetens 1: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 130

8. komPeteNS 2: deN teraPeutISka relatIoNeN 131 Att skapa och behålla den terapeutiska relationen Alliansen och relationen – två skilda men också sammanhängande begrepp 134 Med fokus på relationen i psykodynamisk teori 136 Klientcentrerad terapi och fortsatt utveckling av psykoterapeutrollen 138 Med fokus på relationen inom KBT 140 Mindfulness och compassion – ytterligare bidrag till den terapeutiska relationen 141 Relationens betydelse inom IPT 143 När problem uppstår i den terapeutiska relationen 144 Motstånd och ambivalens 146 Överföring och motöverföring 150 Vissa klientgrupper skapar starkare reaktioner hos psykoterapeuten 153 Att arbeta med överförings- och motöverföringsreaktioner 155 Avbrott i alliansen 156

Fallet Johanna 159 Summering av kompetens 2: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 160

9. komPeteNS 3: BedömNINg och koNcePtualISerINg 163 Att göra klinisk bedömning och konceptualisering Flera komponenter i en konceptualisering 166 Det första orienterande samtalet 170 En förtroendefull relation är en förutsättning för bedömningen 172 Vad behöver terapeuten veta för att formulera mål och behandlingsplan? 173 Att identifiera problem och kartlägga hinder 174 Att bedriva orienterande samtal 177 Att undersöka och lyfta fram resurser och styrkor 180 Reflektioner från arbetet i terapin med Johanna 181 Summering av kompetens 3: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 183

10. komPeteNS 3, fortSättNINg: BedömNINg och koNcePtualISerINg 185 Konceptualisering, behandlingsplan och att genomföra behandlingen Fem perspektiv på konceptualisering 187 Första perspektivet: Beteendeanalys 188 Beteendeanalys applicerad i terapin med Johanna 190 Andra perspektivet: Kognitiv och metakognitiv teori 191 Konceptualisering enligt kognitiv teori applicerad i terapin med Johanna 193 Konceptualisering enligt metakognitiv teori applicerad i terapin med Johanna 194 Tredje perspektivet: Anknytning och mentalisering 195

Anknytnings- och mentaliseringsteori applicerad i terapin med Johanna 199 Interpersonell teori applicerad i terapin med Johanna 202 Fjärde perspektivet: Relationella kärnkonfliktsteman 203 CCRT applicerat i terapin med Johanna 206 Femte perspektivet: Emotionell reglering och processande 207 APT applicerat i terapin med Johanna 211 UP applicerat i terapin med Johanna 216 Likheter och olikheter i de fem olika konceptualiseringarna 217 Summering av kompetens 3: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 218

11. komPeteNS 4: StrategIer och INterveNtIoNer 221 Att utföra behandlingen och välja strategier och interventioner Att behålla ett terapeutiskt fokus 224 Övergripande mål, fokus och strategier inom olika teoriinriktningar 225 Strategier och tekniker 225 Decentrering och experentiell exponering: två övergripande förändringsstrategier 229 Decentrering 229 Exempel på decentrering i terapin med Johanna 231 Exponering 233 Exempel på känslomässig exponering i terapin med Johanna 237 Några gemensamma tekniker 240 Psykopedagogiska interventioner 240 Systematisk feedback 245 Skattningsskalor och observation 249 Videoinspelningar 254 Interventioner som stärker mentaliseringsförmågan 255 Exempel på mentaliseringsstärkande interventioner i terapin med Johanna 259

Interventioner som stärker upplevelsen av intersubjektivitet 260 Intersubjektivitet inom PDT 260 Intersubjektivitet inom KBT 262 Interventioner som stärker intersubjektiviteten i terapin med Johanna 263 Interventioner vid arbete med compassion 264 Compassion och intersubjektivitet 266 Varför compassion just nu? 266 Olika sätt att arbeta med dimensionen medkänsla 267 Exempel på interventioner med fokus på självkänslan i terapin med Johanna 269 Interventioner som förstärker förmågan till metakognition 270 Exempel på interventioner som kan stärka Johannas metakognitiva förmåga 271 Summering av kompetens 4: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 273

12. komPeteNS 5: avSlutNINg och utvärderINg 275 Att avsluta och utvärdera psykoterapin När avslutas en psykoterapi? 278 Hur avslutas en psykoterapi? 279 Återfallsprevention: en viktig del i avslutningsarbetet 283 Fortsatt utveckling hos klienten efter avslutad terapi 284 Reflektioner över avslutningsprocessen i terapin med Johanna 285 Utmaningar för psykoterapeuten under avslutningen av en terapi 289 Egna obearbetade separationer 290 Svårighet med närhet och tacksamhet 290 Känsla av eget misslyckande 291 Behov av gott självomhändertagande 292 Summering av kompetens 5: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 292

13. komPeteNS 6: INterSektIoNalItet, kultur och etIk 295 Medvetenhet om intersektionalitet, kulturell påverkan samt etiska aspekter Intersektionalitet i Sverige 299 Intersektionalitet och psykoterapi 300 Marginalisering – en riskfaktor såväl som skyddsfaktor för psykisk hälsa 302 Vikten av att reflektera över ojämlikhet och maktstrukturer i psykoterapi 303 Bedömning av olika kulturella aspekter 305 Skräddarsydd fallformulering och behandlingsplan 306 Etik i psykoterapi 307 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 308 Psykoterapeutens etiska kompetens 309 Första principen: respekt för individens rättigheter och värdighet 309 Andra principen: yrkesmässig kompetens 310 Tredje principen: ansvar 311 Fjärde principen: yrkesmässig integritet 311 Intersektionella och etiska reflektioner i terapin med Johanna 312 Summering av kompetens 6: Vad terapeuten särskilt bör tänka på 313

del iii Utveckling av terapeuter och målmedveten träning 14. teraPeututvecklINg över tId 317 Utvecklingen av ett professionellt själv 319 Nybörjarstadiet 320 Imitationsstadiet 320 Det villkorligt autonoma stadiet 321

Utforskningsstadiet 322 Integrationsstadiet 322 Det erfarna professionella stadiet 323 Integritetsstadiet 324 Reflektion över terapeututveckling 325

15. utBIldNINg av PSykoteraPeuter och målmedveteN träNINg 327 Målmedveten träning för att kultivera terapeutiska förmågor 332 Målmedveten träning av generella förmågor 333 Målmedveten träning i att utöka de inre förmågorna 337 Att evidensbasera psykoterapeuten 340 Livslångt lärande 341 Slutord 345 Referenser 347

förord

Tankarna i den här boken har formulerats under många år. Leif Havnesköld startade projektet redan under 2016 och kämpade för att hitta tid för att skriva vid sidan av sitt övriga arbete.

Sommaren 2017 skickade han in sin andra skiss av boken till Studentlitteratur. Den innehöll inledningen och utkast till flera av de teoretiska kapitlen. Han hann aldrig få någon feedback från förlaget på detta. I augusti samma år avled han hastigt efter en stroke.

Någon månad efter Leifs död fick jag en förfrågan från hans vuxna barn, Mattias, Grete och Frida, om jag ville slutföra projektet. Jag svarade ja omedelbart, utan att fundera över vad det egentligen skulle innebära. Leif och jag hade varit nära kollegor och vänner under många år och hade delat glädjen i arbetet och hjälpt varandra när det behövdes. Att fullfölja boken kändes som en naturlig fortsättning på det samarbetet. Ganska snart insåg jag dock att jag accepterat ett uppdrag som var svårt på flera nivåer. Leif hade arbetat ensam med sitt manus, det var hans sätt att skriva, och han hade inte hunnit teckna ner någon synopsis över helheten. I vårt gemensamma samarbete med utbildning av psykoterapeuter hade vi naturligtvis diskuterat frågor kring terapeutrollen, vår lärarroll och pedagogik, samt funderat över olika slags övergripande upplägg av psykoterapiutbildningar.

Men det är en sak att ha samtal, då är man två som bollar tankar, och en helt annan sak att ensam fånga orden och fästa dem i ett bokmanus.

13

14 � förord

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Det tog flera månader innan jag kunde ta mig in i skrivandet.

Först på våren 2018, när jag också började tala med nära kollegor om mitt dilemma, kunde jag börja arbeta på allvar. Då blev det möjligt att bearbeta det som Leif skrivit och att börja urskilja den kommande boken som en helhet. Då kunde jag också uppleva glädjen och tillfredsställelsen i att kunna reflektera över mina egna professionella erfarenheter.

Den slutliga boken har alltså två författare, en som startade skrivandet och en som har slutfört det. Genomgående har jag därför skrivit vi då jag syftar på författarna. Leif och jag delade arbetsplatser under nära 25 år och merparten av det som framförs i boken är vår gemensamma erfarenhet.

Min kunskap har vuxit fram i relation med kollegor, studenter och klienter under hela mitt yrkesliv och genom livet självt.

Att skriva är på många sätt ett ensamt arbete, men mitt sätt att skriva har också varit att vistas i relation och dialog runt innehållet och jag är tacksam mot så många som hjälpt till på vägen.

Under en stor del av skrivprocessen har Jenny S. Svebeck generöst avsatt tid att diskutera varje kapitel och gett mig styrka och uppmuntran att fortsätta. Ett stort tack för det och för den härligt soliga sommardagen 2019, då även Magnus Sjöström bidrog med idéer.

Tack också Elisabet Rosen för alla de samtal vi har haft, då din rättframma och uppmuntrande återkoppling vitaliserat mitt tänkande och tack Björn Philips för dina hjälpsamma synpunkter efter att ha läst det nästan färdiga manuset.

Jag är rörd över hjälpsamheten från många andra kollegor som tagit sig tid och bidragit med sitt kunnande i olika frågor. Även små kommentarer har hjälpt mig vidare. Speciellt tack till David Clinton, Rolf Holmkvist, Bengt Eriksson, Malin Bäck, Elisabeth Serrander, Henrik Nordström och Anne Koskenniemi.

Ett stort tack Lars-Gunnar Lundh, för din kunniga fackgranskning som hjälpt till att förtydliga manuset och för att du ville skriva ett förord till boken.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Katarina Cederin har bidragit med en vacker illustration på bokens framsida och har förverkligat min fantasi om utvecklingsprocessen över tid. Årsring på årsring med både kontinuitet och avbrott och färger som för mig symboliserar både harmoni och kraft. Tack!

Till sist vill jag också tacka alla hjälpsamma, kunniga personer på Studentlitteratur och speciellt min förläggare Susanna Magnusson. Din guidning, konstruktiva kritik och tillit till mitt skrivande har varit ovärderlig.

Nu framöver kommer jag att finnas mer tillgänglig för er alla, nära och kära, som hört mig säga ”jag ska bara skriva lite först”.

Tack för ert tålamod!

Min förhoppning är att du som läsare ska stimuleras och att bokens tankegångar ska bidra till att vitalisera tänkandet runt det livslånga lärande som ingår i den professionella utvecklingen av terapeutens kompetenser.

Stockholm i januari 2020 Birgitta Elmquist

förord � 15

BakgruNd tIll BokeN

Den här boken skiljer sig från många andra metodböcker i psykoterapi genom att den inte utgår från en specifik inriktning, metod eller skolbildning. I stället utgår arbetet från ett antal kompetenser som är gemensamma för ”god” psykoterapi.

Vad är då ”god” psykoterapi? Det är en angelägen fråga som troligtvis alla terapeuter ställer sig redan i början av sin karriär. När vi ser tillbaka på vårt yrkesliv kommer alla mänskliga möten i förgrunden. Det handlar om relationer med kollegor, men framför allt med klienter och ögonblick då det verkligen känts som om en djup kontakt skapats. Upprepade gånger har klienter själva i efterhand lyft upp sådana stunder som förändrande. Det kan vara den gång klienten erbjöds en kopp te, då ett missförstånd reddes ut eller ett kort ögonblick i ett gemensamt skratt. Så här i efterhand är det svårt att minnas vad som ledde fram till ögonblicket, om det föregicks av något specifikt eller initierades av någon intervention enligt en given teorimetod.

Klienten uppfattade i varje fall ögonblicket som avgörande och definierade det som gott, så beskrivningen av det kan vara ett sätt av många att fånga en del av innehållet i god terapi.

Ett annat sätt att besvara frågan, i mer teoretiska termer, är att beskriva gemensamma empiriskt grundade ”kärnkunskaper” som skulle kunna utgöra riktlinjer för det goda kliniska arbetet och som kanske möjliggjorde de speciella ögonblicken. Beskrivningarna av kärnkompetenserna i psykoterapi i den här boken 17

har i första hand forskningen i individualpsykoterapi på klienter med psykisk ohälsa som referensram. Det har skrivits ett flertal läroböcker i psykoterapi utifrån perspektivet kärnkompetenser som brukar kallas kompetensmodellen (Kaslow, 2004).

Kompetens har i psykoterapeutiska sammanhang definierats som beståendes av tre relaterade komponenter:

En psykoterapeut behöver ha kompetens inom ett flertal teoretiska områden, till exempel utvecklingspsykologi och diagnostik, men även i hur man formulerar och utvärderar mål och vilka relevanta metoder som bör användas för att nå dem. Förmågan att formulera sig och strukturera sina iakttagelser är också en viktig förutsättning för den handledning som den blivande terapeuten deltar i. Eftersom psykoterapi sker i en relation mellan minst två individer behöver en terapeut också ha god relationell förmåga och kunna skapa en bra samarbetsallians. Klinisk kompetens innefattar även förmågan till kritiskt tänkande och ett professionellt omdöme grundat i etiska ställningstaganden. Dessutom inryms förmågan att utvärdera och modifiera sin behandling utifrån kontinuerlig feedback av behandlingsprocessen. Ett syfte med modellen, som den beskrivits i amerikansk klinisk psykologi, är att de relevanta kompetenserna ska kunna utvärderas mot professionella standarder inom olika utbildningsprogram (Kenkel & Peterson, 2010; Sperry, 2015a, b).

Utvecklingen av dessa områden måste starta redan under den grundläggande psykoterapiutbildningen för att sedan fördjupas under den fortsatta utbildningen och yrkesverksamheten. På det sättet skulle kunskapsnivån inom de olika grundläggande kompetensområdena kunna relatera till den utvecklingsfas terapeuten befinner sig i.

18 � BakgruNd tIll BokeN

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

ŕ kunskaper ŕ tekniska färdigheter ŕ attityder.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Beskrivningen av kompetenserna ger en plattform för att diskutera både likheter och olikheter mellan terapiinriktningar. För att belysa detta refererar vi till ett stort antal författare med olika teoretiska bakgrunder. Litteraturen inom psykoterapiområdet är otroligt omfattande och det är omöjligt att göra alla olika röster rättvisa. Det urval vi gjort får därför ses som exempel där vi strävat efter att belysa likheter, utan att för den skull undvika olikheter i synsätt.

Alltför ofta har olikheter mellan inriktningar betraktats som ”rätt” eller ”fel”, ”bra” eller ”dåligt”, beroende på vem som för talan. Många dispyter inom psykoterapins område hade förmodligen kunnat lösas mer fruktbart genom att lyssna på varandra och inta ett ”både och”-perspektiv snarare än ett ”antingen eller”-perspektiv.

En av bokens stora utmaningar har varit att lyfta fram teoretiska och empiriska grunder som kan anses som relativt oberoende av en specifik terapeutisk inriktning och som därmed kan fungera som en övergripande ”metateoretisk” referensram. Detta eftersom en av de grundläggande kompetenserna som beskrivs är att ha tillägnat sig en ”begreppslig karta”, en klinisk teori, som vägleder terapeuten. Det diskuteras närmare i bokens andra del, vars första kapitel handlar om Kompetens 1 (kapitel 7).

Ibland har det också visat sig att olikheter mellan terapier beror på att man använder olika benämningar på likartade eller närmast identiska fenomen. Språkbruket inom en viss metod har blivit ett sätt att skapa en identitet, men blir till ett tveeggat svärd om syftet är att skapa dialog. När olika inriktningar och metoder skapar sitt eget ”språk” förstärks dessutom skillnaderna vilket kan försvåra teoretiska jämförelser av metoderna.

Det här belyser att psykoterapin, som många andra vetenskaper, inte har ett antal enhetliga grundläggande begrepp att utgå ifrån. Det är också något vi har fått förhålla oss till i boken. Relativt bestående psykologiska mönster i en individs inre värld har inom olika inriktningar benämnts på en mängd BakgruNd tIll BokeN � 19

20 � BakgruNd tIll BokeN

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

olika vis: objektrelationer, självobjektsfunktioner, scheman, inre arbetsmodeller, organiserande principer, kärnskripts, automatiska tankar och så vidare. Bristen på enhetliga begrepp eller ”översättningar” har skapat svårigheter för psykoterapin som vetenskap att bygga vidare på andra forskares och klinikers rön. Om man varje gång måste starta om från ”ruta ett” blir det svårt att ackumulera kunskap på det sätt som görs i många andra discipliner.

Psykoterapins historia är full av att ”återuppfinna hjulet” eftersom man inte haft tillräcklig kunskap om andra inriktningars erfarenheter och därför inte, som inom många andra vetenskapliga områden, succesivt kunnat bygga vidare på en bredd av kunskaper inom ett område.

En anledning till att skillnaderna förstorats kan dessutom vara att de olika metoderna ser sig som konkurrenter, och då blir det naturligt att överdriva skillnaderna för att framhäva just sin terapimetod. Samtidigt kan vi konstatera att psykoterapi är en ”affärsverksamhet” som omsätter stora summor, marknadsförs i konkurrens med andra tjänster och är en karriärväg för akademiker. Det är därför inte alltid som vetenskap och klinisk expertis lyckas göra sig gällande i dessa sammanhang.

Ibland är dock olikheterna reella, framför allt genom att man riktar uppmärksamheten mot skilda aspekter av terapiprocessen.

I den här boken väljer vi att betona hur de olika inriktningarna snarare kompletterar än motsätter varandra. Olika terapeutiska inriktningar betonar olika aspekter av mänskligt beteende i psykoterapiprocessen och har därmed också troligen samlat mer kunskap inom just det området. En öppenhet mot att kunna lära av varandra hade därför troligen kunnat utveckla kunskapsområdet psykoterapi som helhet. Ett sådant synsätt leder fram till slutsatsen att det finns många fördelar med en grundläggande psykoterapiutbildning baserad på en brett inriktad kunskap, eftersom ingen enskild metod har svaret på psykoterapins alla frågor. Det borde vara en överlägsen metod.

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Övertygelsen om fördelarna med en bredare utbildning i grundläggande psykoterapi har sin bakgrund i författarnas egna erfarenheter under mer än 40 år i kliniskt arbete, varav 30 år som lärare, handledare och i pedagogisk ledning av utbildningar i psykoterapi. Vi har haft förmånen att få egen kvalificerad utbildning inom både beteendeterapi, relationell psykodynamisk terapi, affektfokuserad psykodynamisk korttidsterapi och systemorienterad familjeterapi samt har även erfarenhet av egen psykoterapi i olika inriktningar inklusive psykoanalys. Vi har funnit att olika skolor har långt fler likheter med varandra än vad som framgått av de formaliserade beskrivningarna av deras metoder.

Vi upptäckte under vår egen professionella utveckling att terapeutiska föreskrifter inom olika metoder ibland blev till begränsningar. Det handlade om tradition snarare än om vetenskap och klientens bästa. Ett exempel var att psykodynamisk terapi ”måste” bedrivas i ett mottagningsrum. Behandling i miljöer utanför en mottagning ansågs ”bryta mot en grundregel”. Som kuriosa kan nämnas att Freud själv vid ett tillfälle analyserade tonsättaren Gustav Mahler under en flera timmar lång promenad i en park. Medan det fanns en betydande forskning inom beteendeterapi på hur klienter kunde få hjälp vid behandling in vivo, så skapade man inom psykodynamisk terapi begränsningar för sina behandlingsmöjligheter, vilket ledde till att psykodynamiska terapeuter ofta inte lämnade arbetsrummet.

Den psykodynamiska rörelsen var inte ensam om sina begränsande uppfattningar. Inom kognitiv terapi undvek man exempelvis länge att teoretiskt införliva och benämna känsloprocesser, eftersom man uppfattade att det hörde till psykoanalysens och den humanistiska terapins område. Beteendeterapin överbetonade länge ”observerbart beteende” vilket skapade begränsningar i och en del förvirring om studiet av ”inre” tankeoch känsloliv. De humanistiska terapierna betonade subjektivite-

BakgruNd tIll BokeN � 21

22 � BakgruNd tIll BokeN

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

ten och fenomenologin i terapiprocessen så att det var svårt att införliva teoribildningen i den akademiska psykoterapin.

Vi upptäckte efter hand att empiriska rön och beprövade metoder från en given terapeutisk skola med fördel kunde tillämpas även när man arbetade inom en annan referensram. Många teoretiska och tekniska kunskaper kunde alltså med fördel föras över från en modell till en annan. Det finns en inneboende motsägelse i att de flesta utbildningar i psykoterapi organiseras runt en specifik inriktning, medan å andra sidan undersökningar visar att majoriteten av kliniker beskriver sig som mer eller mindre eklektiska, det vill säga de tillämpar en kombination av metoder från olika skolor (Norcross & Goldfried, 2005).

Vi fann det exempelvis fruktbart att tillämpa kunskaper från inlärningsteori (beteendeterapi) inom ramen för relationell psykoterapi, systemisk familjeterapi och psykodynamisk korttidsterapi. Kunskap från relationell psykoterapi visade sig användbar i systemisk familjeterapi och likaså för att tillämpa alliansskapande i beteendeterapi och så vidare. Under alla år som lärare och handledare i psykoterapi har vi mött otaliga liknande erfarenheter hos kollegor och studerande. Det är sådana erfarenheter av psykoterapi i det ”verkliga livet” som vi vill ge röst åt i den här boken.

En viktig inspiration för oss har varit alla personliga möten och diskussioner med ledande kliniker och forskare från olika terapeutiska inriktningar. Det har varit ett sätt att testa och diskutera många av de idéer som framförs i boken. Praktisk erfarenhet av utbildning i psykoterapi har varit ovärderlig för att kunna bilda sig en uppfattning om vad som fungerar. Vi som skrivit boken har haft förmånen att kunna följa långt över 1 000 studerande i olika psykoterapiutbildningar, alltifrån grundläggande nivå, legitimationsgrundande nivå (psykoterapeutexamen) och utbildning av lärare/handledare i psykoterapi. Vi har funnit ett starkt stöd för värdet av öppna och breda utbildningar som ger utrymme för dialog och jämförelser mellan olika arbetssätt och

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

teorier. Det har varit en förmån att ha ett så rikt yrkesarbete med fantastiska mänskliga möten och feedback från de många klienter vi mött. Dessa möten och diskussioner med psykoterapeuter inom psykiatrin och i privat verksamhet har varit en avgörande källa till att försöka förstå vad som är ”god psykoterapi”.

Psykoterapin har en lång historia av splittringar och fejder mellan olika läger. I stället för självkritik, dialog och hänvisning till forskning har motsättningar ofta lösts genom splittring i nya grupper och utvecklande av nya terapiformer. Mångfald behöver i sig inte vara negativt. Det är av stort värde att forskare och kliniker får möjlighet att fördjupa sig i en metod, men det borde dock inte hindra psykoterapeuter från olika skolor att föra dialog och förhålla sig öppna till kunskap från varandra.

Vi vill bidra till att lyfta fram vad som förenar god psykoterapi oavsett inriktning. En sådan dialog torde också bidra till att överbrygga gapet mellan forskare, kliniker och utbildare i psykoterapi. Det finns sedan många år en internationell organisation som verkar i en sådan anda, Society for Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). I deras årliga konferenser deltar forskare och ledande företrädare för olika terapeutiska inriktningar genom att föreläsa, hålla workshops och diskutera likheter och olikheter.

Genom att delta regelbundet i konferenserna har vi kunnat ta del av diskussioner på en internationell nivå och fått bekräftat att våra tankegångar finns runt om i den professionella världen.

Det har stärkt oss i vår önskan att vilja formulera vår erfarenhet.

Bokens syfte Boken är avsedd som en grundläggande introduktion till området psykoterapi. Den är inte tänkt att ersätta läroböcker inom specifika utbildningar i olika psykoterapeutiska discipliner. Inte heller är syftet att skapa ännu en ny integrativ terapimetod.

Det finns redan ett stort antal sådana metoder beskrivna (t.ex.

Stricker & Gold, 2006). En bärande idé är i stället att försöka BakgruNd tIll BokeN � 23

kristallisera ut generella principer och strategier som kan spåras i de flesta effektiva terapier.

Frågan om vad som visat sig verksamt i psykoterapi är ett tema för återkommande diskussioner bland forskare, och det är väl känt att det finns olika åsikter. Dock, även om vi ännu inte har alla svar vi önskar från forskningsdata, finns en tillräcklig mängd studier av psykoterapeutiskt arbete för att kunna bilda underlag för att beskriva de grundläggande kompetenser som en psykoterapeut behöver (Wampold & Imel, 2015).

Vi riktar oss i första hand till blivande psykoterapeuter under basutbildningar i psykoterapi och till blivande psykologer. Följaktligen krävs ingen speciell förkunskap om vare sig terapeutisk teori eller teknik. Boken diskuterar en hel del frågor som vi själva skulle ha uppskattat vid olika skeden i vår professionella utveckling. Målgruppen kan därför utvidgas till studenter på psykoterapikursen på psykologprogrammet, studerande i olika psykoterapeutprogram, kliniska psykologer som vidareutbildas inom specialistordningen och till mer erfarna, redan verksamma psykoterapeuter. Vi hoppas också att boken kan vara en inspiration för lärare och handledare i psykoterapi.

Bokens disposition Bokens första del innehåller inledningsvis några breda definitioner och klargöranden som avgränsar bokens område. Vi beskriver de vanligaste psykoterapimodellerna, hur psykoterapin har utvecklats i Sverige och börjar sedan skissa de gemensamma grunderna för de största psykoterapiinriktningarna. Ett kapitel med fokus på affekter avslutar den första delen i boken.

I bokens andra del beskriver vi de sex olika kompetenser som vi hävdar är gemensamma för god psykoterapi och som 24 � BakgruNd tIll BokeN

© F Ö R FA T T A R N A O C H S T U D E N T L I T T E R A T U R

Bokens målgrupp

Birgitta Elmquist är socionom, leg. psykoterapeut och utbildad lärare/handledare i psykoterapi. Hon har internationell certifiering i affektfokuserad terapi med speciell inriktning mot APT. Birgitta har bred yrkeserfarenhet och har under drygt 30 år kombinerat psykoterapeutisk verksamhet med arbete som lärare och handledare. Birgitta var studierektor för SAPU under samma period som Leif var rektor. I dag arbetar hon i egen verksamhet.

Leif Havnesköld (1949–2017) var leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och lärare/handledare i psykoterapi. Han hade internationell certifiering i affektfokuserad terapi. Åren 2000–2015 var han rektor för SAPU, en privat högskola för psykoterapiutbildning, som han också var med och startade sex år tidigare.

Psykoterapi DE SEX GRUNDLÄGGANDE KOMPETENSERNA Denna bok handlar om psykoterapi. Den skiljer sig dock från många andra metod­ böcker i ämnet genom att den inte utgår från en specifik inriktning, metod eller skolbildning. I stället beskrivs sex empiriskt grundade kärnkompetenser som, oavsett inriktning, är gemensamma för det goda kliniska arbetet. Boken presenterar dessa kärnkompetenser och hur de kan utvecklas under hela den psykoterapeutiska karriären. De handlar om: • att kunna tillämpa en teoretiskt övergripande, sammanhållen förklaringsmodell för personlighetsutveckling och psykopatologi • att kunna skapa och bevara en god terapeutisk relation • att ha en modell för klinisk bedömning och konceptualisering • att genomföra själva behandlingen och att använda strategier och interventioner • att kunna avsluta och evaluera behandlingen • att vara medveten om intersektionalitet samt kulturella och etiska aspekters påverkan i psykoterapi.

Psykoterapi – de sex grundläggande kompetenserna riktar sig till blivande psyko­ terapeuter under olika faser av sin utbildning i psykoterapi, blivande psykologer samt till kliniskt verksamma psykologer och psykoterapeuter. Den kan också fungera som stöd och inspiration för lärare och handledare i psykoterapi.

Art.nr 39499

studentlitteratur.se