9789144111681

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Fรถr sjukskรถterskor

CHRISTER BORGFELDT HELENA STREVENS

INGEL A SJร BLOM ANNE- M ARIE WANGEL

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 2999 ISBN 978-91-44-11168-1 Upplaga 5:1 © Författarna och Studentlitteratur 1990, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Ingegerd Hildingsson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Lennart Nilsson/TT Printed by Interak, Poland 2019

INNEHÅLL

Författare och läsanvisningar 13

1 Reproduktiv och sexuell hälsa 15 Befolkning och omvärldsperspektiv 15 Våld mot kvinnor, hedersproblematik och sexuella övergrepp 17 Graviditet och förlossning 19 HBTQ 20 Omvårdnad 21 Referenser och lästips 22

Del I Obstetrik

2 Reproduktionsorganen 27 Anatomi 27 Yttre könsorgan 28 Inre könsorgan 30 Fysiologi 32 Förpubertal ålder 32 Pubertet 32 Fertil ålder 33 Menstruationscykeln 33 Klimakterium 36 Postmenopaus 37 Referenser och lästips 38

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

3

Innehåll

3 Fosterutveckling 39 Befruktning 39 Fosterutvecklingens stadier 40 Det odifferentierade stadiet 40 Det embryonala stadiet 41 Det fetala stadiet 41 Placenta, hinnor och fostervatten 42 Tvillinggraviditet och flerbörd 43 Missbildningar och kromosomavvikelser 44 Referenser och lästips 46 4 Graviditetsförändringar och komplikationer 47 Omvårdnad 48 Tecken på graviditet och diagnostik 48 Graviditetslängd 49 Progesteron och östrogen under graviditet 50 Normala graviditetsförändringar 50 Mage och tarm, illamående och halsbränna 50 Puls och blodtryck 51 Hemoglobin och anemi 52 Kärlpåverkan 52 Njurar och urinvägar 53 Ödem och svullnad 54 Ryggbesvär och foglossning 54 Hudförändringar 55 Flytningar 56 Förvärkar 56 Graviditetskomplikationer 56 Hypertoni 56 Preeklampsi 57 Trombos och emboli 59 Immunisering 61 Hepatos 62 Diabetes och graviditet 63

4

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

Tillväxthämning 64 Polyhydramnios – för mycket fostervatten 65 Oligohydramnios – för lite fostervatten 66 Tvillinggraviditet 66 Förlossningsrädsla 68 Referenser och lästips 69 5 Mödrahälsovård och graviditetsövervakning 71 Omvårdnad 72 Basprogram 72 Hälsosamtal 73 Inskrivningssamtal 73 Provtagning och kontroller 74 Fostertillväxt, SF-mått och fosterläge 75 Ultraljud 77 Fosterdiagnostik 77 Efterkontroll 78 Hälsofrämjande arbete 79 Kost 79 Fysisk aktivitet 80 Tobak 80 Alkohol 81 Narkotika 81 Läkemedel under graviditet 82 Referenser och lästips 83 6 Den normala förlossningen 85 Omvårdnad 85 Förlossningens förlopp 86 Förlossningens skeden 86 Viktiga skeenden i förlossningsprocessen 91 Vattenavgång 91 Fosterrotationer 92 Fosterbjudningar 93

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

5

Innehåll

Smärtlindring 94 Icke-farmakologisk smärtlindring 94 Farmakologisk smärtlindring 95 Omhändertagande på förlossningsavdelningen 96 Referenser och lästips 97 7 Komplicerad förlossning 99 Omvårdnad 99 Prematur förlossning 99 Postmatur förlossning 101 Induktion 101 Kejsarsnitt 103 Sugklocka och tång 104 Sätesförlossning 105 Tvillingförlossning 105 Förlossningsskador 106 Kvarhållen placenta 107 Manuell placentalösning 108 Placenta previa 108 Ablatio placentae 109 Uterusruptur 111 Omhändertagande vid komplikationer 111 När barnet dör 112 Referenser och lästips 113 8 Tiden efter förlossning 115 Omvårdnad 115 Puerperiet 115 Uterus, vagina och vulva 115 Avslag 116 Uterusatoni 116 Endometrit 117 Urinvägar 117 Eftervärkar och smärta 118 Hygien och infektionsrisk 119 Bäckenbotten och funktion 119 6

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

Nedstämdhet och oro 119 Screening för postpartumdepression 120 Amning 121 Bröst och mjölkproduktion 122 Tömningsreflexen 123 Bröstvård 124 Bröstinfektion 125 Amningsobservation 126 Nerlagd amning 126 Barnet 126 Nyföddhetsundersökning och screening 127 Föräldrastöd 128 Hemgång 128 Referenser och lästips 129 Fallbeskrivningar och övningsfrågor 131

Fallbeskrivningar 131 Övningsfrågor 132

Del II Gynekologi

9 Gynekologiska undersökningar och diagnostiska metoder 137 Omvårdnad 137 Gynekologisk undersökning 138 Vaginal ultraljudsundersökning 140 Kolposkopi 141 Provtagning för laboratorieanalyser 141 Histopatologisk diagnostik 142 Röntgendiagnostik 143 Diagnostik och behandling med endoskopi 143 Referenser och lästips 144 10 Infektioner och vaginala besvär 147 Omvårdnad 147 Slidans normala mikroflora 147 © F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7

Innehåll

Sköljning av slidan 148 Vaginal flytning hos flickor före pubertet 148 Genitala infektioner 149 Endogena infektioner 149 Bakteriell vaginos 149 Exogena bakteriella infektioner 150 Trikomonas 150 Mykoplasma 151 Klamydia 151 Gonorré 152 Syfilis 152 Smittskyddslagen 153 Virusinfektioner 153 HIV 153 Genital herpes 154 Humant papillomvirus, HPV 155 Andra infektionstillstånd 155 Bartolinit 155 Toxisk chock-syndrom 156 Atrofisk vaginit eller kolpit 156 Endometrit 157 Salpingit 157 Tubarabscess, tubo-ovarialabscess 159 Parasiter 159 Smärttillstånd och hudförändringar i vulva 160 Vulvodyni, vulvavestibulit 160 Eksem 160 Lichen sclerosus et atroficus 161 Referenser och lästips 161 11 Blödningsrubbningar och ­menstruationscykelrelaterade besvär 163 Omvårdnad 163 Dysmenorré 163 Premenstruell spänning (PMS) 164

8

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

Menorragi 165 Metrorragi 165 Oligomenorré och amenorré 165 Kontaktblödning 166 Utredning av blödningsrubbningar 167 Behandling av blödningsrubbningar 167 Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) 168 Referenser och lästips 170 12 Blödning i tidig graviditet 171 Omvårdnad 171 Missfall 172 Missed abortion 173 Ektopisk graviditet 173 Efter missfall 175 Upprepade missfall 175 Mola hydatidosa 176 Referenser och lästips 177 13 Endometrios 179 Omvårdnad 179 Förekomst och orsaker 181 Symtom 181 Diagnos 183 Behandling 183 Adenomyos 184 Referenser och lästips 184 14 Preventivmedel och abort 187 Omvårdnad 187 Naturlig familjeplanering (NFP) 188 Amning 188 Avbrutet samlag 188 Säkra perioder 188

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

9

Innehåll

Barriärmetoder 189 Kondom 189 Femidom 189 Pessar 189 Hormonella metoder 191 Kombinationspreparat 191 Gestagena preparat 193 Förskjutning av menstruationen 195 Livmoderinlägg – spiraler 195 Kopparspiral 196 Hormonspiral 196 Preventivmedlens säkerhet 197 Akutantikonception 198 Sterilisering 199 Steriliseringslagen 199 Abort 200 Omvårdnad 200 Abortlagen 200 Medicinsk abort 201 Kirurgisk abort 201 Referenser och lästips 202 15 Ofrivillig barnlöshet 203 Omvårdnad 203 Utredning 203 Undersökning och provtagning 204 Orsaker till infertilitet hos kvinnan 205 Ovulationsrubbningar 205 Anatomiska avvikelser 206 Behandling 206 Missbildningar i kvinnliga genitalier 208 Dubbelmissbildningar 208 Vaginalatresi och hymen imperforatum 209 Referenser och lästips 209

10

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

Innehåll

16 Framfall och inkontinens 211 Prolaps 211 Omvårdnad 211 Orsaker 212 Symtom 212 Diagnos 213 Behandling 213 Urininkontinens 214 Omvårdnad 214 Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) 215 Trängningsinkontinens eller överaktiv blåsa 216 Blandinkontinens 216 Överfyllnadsinkontinens 217 Urininkontinens vid neurologiska sjukdomar eller efter stroke 217 Fistel- eller missbildningsinkontinens 217 Utredning av urininkontinens 217 Analinkontinens 219 Referenser och lästips 219 17 Tumörer och cellförändringar 221 Benigna tumörer 221 Vulva och vagina 221 Tumörer på portio och cervix 221 Cellförändringar på cervix 222 Efter konisering 224 Organiserad gynekologisk cellprovtagning 224 Vaccinering mot HPV 225 Benigna tumörer i uterus 225 Korpuspolyper 225 Myom (fibromyom, muskelknutor) 225 Tumörer och cystor i ovariet 227 Funktionella ovarialcystor 227 Cystadenom 227 Dermoidcystor eller mogna teratom 228

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

11

Innehåll

Endometrioscystor 228 Handläggning av ovarialcystor 228 Maligna tumörer 229 Cancer i vulva 229 Cervixcancer 230 Symtom 231 Diagnos 231 Behandling 231 Endometriecancer 232 Symtom 233 Diagnos 233 Behandling 233 Sarcoma uteri 234 Ovarialcancer 234 Symtom 235 Diagnostik och preoperativ utredning 235 Kirurgisk behandling 235 Cytostatikabehandling 236 Uppföljning efter gynekologisk cancer 237 Referenser och lästips 237 18 Omvårdnad vid gynekologisk malignitet 239 Kontaktsjuksköterska 239 Min vårdplan och aktiva överlämningar 239 Löpande cancerrehabilitering 240 Fysisk aktivitet 240 Vård i livets slutskede 240 Referenser och lästips 241 Fallbeskrivningar och övningsfrågor 243

Fallbeskrivningar 243 Övningsfrågor 246 Sakregister 249

12

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

FÖRFAT TARE OCH LÄSANVISNINGAR

Denna bok är den femte reviderade upplagan av Obstetrik och gynekologi.

Christer Borgfeldt, gynekolog, överläkare, docent och verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund, medverkar som tidigare. Tre nya medförfattare har bidragit till att gemensamt utveckla boken. Helena Strevens, disputerad obstetriker och överläkare, är verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Ingela Sjöblom och Anne-Marie Wangel, disputerade barnmorskor, är verksamma inom vårdutbildningar på grundnivå och avancerad nivå i Lund respektive i Malmö.

Målgruppen för boken Obstetrik och gynekologi är främst studerande vid sjuksköterskeutbildningen men den kan även användas som en grundläggande bok för andra medellånga och långa utbildningar inom vårdvetenskap.

Vissa delar av innehållet liknar tidigare upplagor; dock används nya rubriker, flera kapitel är omdöpta, en del är borttagna och texten har omdisponerats. Ändringarna har gjorts dels för att minska upprepningar, dels för att anpassa innehållet för sjuksköterskans ansvarsområde. Språket är reviderat.

Fakta och riktlinjer är uppdaterade. Källor, referenser och lästips anges och samlas under rubriken ”Referenser och lästips”. I flera kapitel utgår vi från det normala tillståndet följt av de vanligaste förekommande patologiska processerna och komplikationerna. Texten under rubriken ”Omvårdnad” lyfter fram sjuksköterskans och barnmorskans omvårdnadsansvar kopplat till omvårdnads­processen och kärnkompetenserna, samt fokuserar på person­centrerad vård.

Helt ny är texten i kapitlet Reproduktiv och sexuell hälsa som beskriver vanliga termer och begrepp inom obstetrik, gynekologi och omvårdnad samt förklarar HBTQ-begreppet. En översiktlig beskrivning ges för sexuell och reproduktiv hälsa (SRH) utifrån ett globalt och nationellt perspektiv. © F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

13

Författare och läsanvisningar

Boken består fortfarande av de två huvuddelarna Obstetrik och Gynekologi. Obstetrikdelen omfattar nu sju kapitel (2–8). Kapitel 2 erbjuder en samlad beskrivning av reproduktionsorganens anatomi och fysiologi samt kvinnans reproduktiva åldrar. I kapitel 3 beskrivs foster­utvecklingen från befruktning till fullgånget foster. Vanliga graviditetsförändringar och komplikationer beskrivs i kapitel 4, mödrahälsovård och graviditetsövervakning i kapitel 5. Båda dessa kapitel är omarbetade och uppdaterade. Den normala förlossningen behandlas i kapitel 6 och komplicerad förlossning i kapitel 7.

Avslutningsvis innehåller kapitel 8 det som hör till tiden efter förlossningen, amning och det nyfödda barnet.

Gynekologidelen är nedkortad till nio kapitel, 9–18. De texter som förut angavs som medicinsk vård har till viss del ersatts under rubriken ”Omvårdnad”. Övergripande gynekologiska fakta och undersökningar finns i kapitel 9, följt av infektioner och olika smärttillstånd i vulva och vagina i kapitel 10. I kapitel 11 beskrivs blödningsrubbningar och menstruationscykel­ relaterade problem. Blödningar i tidig graviditet beskrivs i kapitel 12. Endometrios behandlas i kapitel 13, följt av Preventivmedel och abort i kapitel 14.

Ofrivillig barnlöshet återfinns i kapitel 15 och problem med framfall och inkontinens i kapitel 16. Avsnittet om tumörer och cellförändringar är omdisponerat och skiljer på benigna och maligna tillstånd, som nu återfinns i kapitel 17. Avslutningsvis samlas Omvårdnad vid gynekologisk malignitet i kapitel 18. ­Avsnittet Sexologi är borttaget då det finns utförligare litteratur inom området.

Fallbeskrivningar och övningsfrågor finns i slutet av obstetrik- respektive gynekologidelen.

Författarna i Lund, oktober 2018

14

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

KAPITEL 3

Fosterutveckling

Förväntan och förhoppningar på graviditet har i dagens samhälle möjliggjort att en graviditet kan starta på olika sätt med utökade möjligheter till assisterad befruktning, surrogatmoderskap, eller till och med livmodertransplantation. Samhällets förändrade syn på föräldraskap, sexualitet och kön har en inverkan även på gynekologisk och obstetrisk vård.

Befruktning För att ett nytt liv, en befruktning, ska uppstå krävs en sammansmältning av en äggcell och en spermie, genom samlag eller genom olika typer av assiste­rad befruktning. Assisterad befruktning står för cirka 5 procent av alla graviditeter (se kapitel 15).

Sädescellerna, som bildas i testiklarna, är cirka 0,05 mm långa och består av huvud, hals och svans. Efter en ejakulation i vagina simmar spermierna upp genom sekretet i cervix och via uterus till tuban, där en eventuell befruktning sker. På vägen genom uterus blir de befruktningsdugliga, genom en process som kallas kapacitering, och denna förmåga att befrukta en äggcell kvarstår sedan i cirka 3–5 dygn. Äggcellen, som lossnar från ovariet vid ägglossning, är 0,2 mm stor.

Tubans fimbrier, som sveper över ovarieytan, fångar upp ägget och transporterar det in i äggledaren. I äggledaren förs ägget mot livmodern med hjälp av ciliehår och muskelkontraktioner i äggledarens vägg. Ägget omges av ett glykoproteinmembran, zona pellucida, vilket sädescellen måste tränga igenom för att kunna överföra sina kromosomer till ägget (konjugationen).

Detta sker redan i äggledaren och då den första spermien trängt in i ägg­ cellen blir dess vägg ogenomtränglig för andra spermier. Det befruktade © F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

39

Del I Obstetrik

ägget fortsätter genom tuban med hjälp av cilieaktivitet, tubarperistaltik, och via slemflödet till uterus. Förmågan att befruktas behåller äggcellen i upp till 24 timmar (Sadler, 2017).

En mänsklig cell innehåller 46 kromosomer. Kromosomerna är parvis lika, frånsett de två könskromosomerna som hos män kallas X och Y, och hos kvinnan X och X. Äggcellen och sädescellen har som könsceller genomgått en så kallad reduktionsdelning, och innehåller därför endast 23 kromosomer, det vill säga en från vart och ett av de tidigare kromosom­ paren från den ursprungliga cellen. Vid konjugationen bildas åter 46 kromo­ somer, varvid hälften av det ärftliga materialet kommer från kvinnan och hälften kommer från mannen. Sädescellerna kan alltså innehålla X- eller Y-kromosomer, och om sädescellen innehåller en Y-kromosom blir fostret en pojke, annars en flicka.

Det befruktade ägget, zygoten, förflyttas långsamt genom tuban och når uterus efter cirka 3–4 dygn. Under passagen genomgår zygoten en intensiv celldelning och när den når uterus kallas den blastocyst. Vid ungefär 6–7 dagars ålder består blastocystens yttre cellager av trofoblastceller. De har förmågan att tränga ned i det omvandlade gravida endometriet, som kallas decidua, och växa fast, vilket kallas implantation eller nidation (Sadler, 2017).

Fosterutvecklingens stadier Fostrets utveckling kan delas upp i tre skilda stadier: • det odifferentierade stadiet • det embryonala stadiet • det fetala stadiet.

Det odifferentierade stadiet Det odifferentierade stadiet omfattar tvåveckorsperioden från befruktningen till fjärde veckan efter sista menstruationens första dag. När en befruktning har skett producerar det befruktade ägget HCG (human choriongonadotropin) redan under den första levnadsveckan. HCG utsöndras i moderns urin och utgör grunden för graviditetstester. HCG är det hormon som förhindrar corpus luteum att tillbakabildas, som i en vanlig menstruationscykel, och 40

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

3 Fosterutveckling

förhindrar hypofysens hormonproduktion av FSH och LH. Därmed hindras att nya folliklar växer till i äggstockarna och att nya ägglossningar sker.

Serumnivåerna av FSH och LH är låga under hela resten av graviditeten, och även under tiden efter förlossningen, fram tills menstruationerna kommer igång igen. Corpus luteum växer till och producerar allt större mängder progesteron och östrogen, vilket stimulerar endometriet till tillväxt. Endometriet förbereds för att det befruktade ägget ska kunna implanteras. Det är alltså detta omvandlade gravida endometrium som kallas decidua.

Det embryonala stadiet I blastocystens ena ände sitter de celler som under och strax efter implantationen förstoras och utvecklas till ett embryo. Det embryonala stadiet sträcker sig från och med 5:e till och med 10:e graviditetsveckan. Då anläggs alla organ i en bestämd ordning. Nervsystemet börjar bildas i början av 5:e veckan. Kärlsystemet utvecklas från i mitten av 5:e till mitten av 6:e graviditetsveckan. Från mitten av 5:e veckan börjar hjärtat att slå. I slutet av 10:e veckan har embryot ett utseende med framåtriktade ögon och extremiteter med fingrar och tår.

Det fetala stadiet Det fetala stadiet varar från och med 11:e graviditetsveckan fram till förlossningen. Då utvecklas och differentieras organen hos det som vi nu kallar ett foster. Foster växer med en bestämd hastighet och med liten biologisk variation fram till cirka 20:e graviditetsveckan. Därefter påverkas tillväxthastighet mer av yttre omständigheter, som exempelvis läkemedel, moderns näringstillstånd och moderkakans funktion. Genetiskt betingade olikheter leder också till en allt större variation mellan foster under de sista graviditetsveckorna (se tabell 3.1).

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

41

Del I Obstetrik

Tabell 3.1 Några exempel på hur fostret utvecklats vid respektive graviditetsvecka.

Graviditetsvecka

Fosterutveckling

12

Yttre genitalier kan ses. Naglar har bildats. Redan nu kan fostret svälja och har andningsrörelser. Fostret är 5 cm långt mellan hjässan och stjärten och väger 30 gram.

14

Tunna mjuka hår, lanugohår, täcker huden. Anus är identifierbar.

Ryggmärg finns i kotpelaren.

16

Fosterskelettet börjar kunna skönjas. Fostret är 10 cm långt mellan hjässan och stjärten och väger 125 gram.

20

Fostret har förmåga att uppfatta lukt.

22

Fostret kan höra och se.

24

Fostret har en skrynklig röd hud. Ögonbryn och ögonhår är utvecklade. Det är 30 cm långt och väger 600 gram. Fostret kan uppfatta smak.

28

Mekonium, fostrets avföring, finns i tarmen. Naglarna bryter genom huden. Testiklarna hos pojkar finns vid inguinalkanalen och vandrar långsamt ned mot pungen. Fostret är 35 cm långt och väger 1 kg.

30

Lanugohåren börjar försvinna. Subkutant fett lagras. Benkärnor syns vid röntgenundersökning i distala femurändarna.

36

Fostret, som nu väger 2,5 kg, är snart moget.

40

Fostret är 50 cm långt och väger 3,6 kg i genomsnitt. Det är tid för förlossning.

Placenta, hinnor och fostervatten När blastocysten fäster eller niderar i endometrieslemhinnan, växer trofoblasterna in och bildar efter hand moderkakan, placenta. Den producerar östrogen, progesteron och humant placentalaktogen i ökande grad allt­ eftersom den växer. När ägget är 6 veckor har placenta övertagit gulkroppens funktion.

Placentas maternella yta är uppdelad i 15–30 funktionellt åtskilda och oberoende delar, kotyledoner. Denna konstruktion gör moderkakan mindre sårbar. En blodpropp kan till exempel slå ut ett helt kotyledon men lämna resten av placenta opåverkad.

42

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

3 Fosterutveckling

Placentamassan ökar under graviditeten, och placentas vikt är vid fullgången tid cirka en sjättedel av barnets vikt. Den täcker under graviditeten cirka en tredjedel av uterusväggen. Placenta har en maternell del, som har direkt kontakt med moderns cirkulation. Den fetala delen står i förbindelse med fostrets cirkulation via navelsträngen. De två delarna skiljs åt av ett tunt membran, av semipermeabla hinnor, som tillåter att syre och näring transporteras till fostret och att slaggprodukter från fostret omhändertas av mammans cirkulation (Redman, Sargent & Starkey, 1993).

En del av trofoblasterna som omger blastocysten ombildas till en hinna, korion. Några veckor senare bildas på dess insida ytterligare en hinna, amnion. Dessa två hinnor ligger tätt samman och omger fostervattnet men kan lätt särskiljas vid förlossningen. Amnionvätskan, fostervattnet, omger fostret och skyddar det mot uttorkning och från mekaniska skador. Vattnet ger också fostret en chans att träna skelettmuskulaturen, och till viss del också andningsmuskulaturen, vilket har betydelse för lungutvecklingen.

Hur fostervattnet bildas, omsätts och reabsorberas är inte helt klart. Det består till omkring 98 procent av vatten, och produceras i början av graviditeten av fosterhinnorna. Senare består det till största delen av fostrets urin, då fostret sväljer ned fostervatten, och kissar ut lika mycket okoncentrerad urin. Mängden fostervatten ökar kontinuerligt under graviditeten från 50 ml i 12:e veckan till 1 liter i 38:e veckan. Därefter minskar fostervattenmängden i genomsnitt till cirka 400 ml efter 42 veckor.

Tvillinggraviditet och flerbörd Tvillinggraviditet förekommer i cirka 2–3 procent av alla graviditeter i ­Sverige (SCB, 2016). Vanligtvis upptäcks tvillinggraviditet vid ultraljudsundersökningen i graviditetsvecka 17–18 (figur 3.1). Enäggstvillingar, monozygoter, uppträder när det befruktade ägget tidigt delar sig i två exakt likadana hälfter. Dessa tvillingar är identiskt lika. De utgör 40 procent av alla tvillingar i Sverige. Oftast, men inte alltid, har dessa var sin amnionhinna, men en gemensam korionhinna.

Tvåäggstvillingar, dizygoter, uppträder när två separata ägg befruktas samtidigt av var sin spermie. De utgör 60 procent av alla tvillingar i Sverige.

Tvåäggstvillingar är lika eller olika varandra som vilka syskon som helst. De © F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

43

Del I Obstetrik

Figur 3.1 Ultraljudsbild av tvillinggraviditet i 10:e graviditetsveckan.

är förstås helt skilda åt med var sin amnion- och korionhinna. Viss hereditet finns för tvåäggstvillingar men inte för enäggstvillingar.

Trillinggraviditet ses vid 1 av 8 000 oassisterade graviditeter i Sverige, och kan vara ett resultat av ett, två eller tre samtidigt lossade ägg. Antalet fyrlingar i Sverige är 1–2 per år och antalet femlingsfödslar är ungefär 1 på 7 miljoner graviditeter. Flerfostriga graviditeter har något kortare graviditetslängd, troligen på grund av den ökade utspänningen av uterus med ett för tidigt förlossningsarbete som följd, och födelsevikten är ofta klart mindre än vid ett barn.

Missbildningar och kromosomavvikelser Under graviditeten sker en rad komplicerade utvecklingssteg, vilket innebär en risk för att något fel kan uppstå. Embryots/fostrets ålder när en skada inträffar har den största betydelsen för skadans typ och omfattning.

En skada under det odifferentierade stadiet, innan organen börjar utvecklas, ger av naturliga skäl inga organskador. Antingen dör ägget med missfall som följd eller kan det klara sig utan skador.

44

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

3 Fosterutveckling

En påverkan under det embryonala stadiet kan ge skador på det organ som just då bildas. Exempelvis kan hjärn- och hjärtskador uppstå i 5:e och 6:e graviditetsveckan och hörselskador i 9:e och 10:e graviditetsveckan.

Under det fetala stadiet, då organen redan bildats, ger skador inte missbildningar. De färdigbildade organen kan däremot skadas, både i sin utveckling och mognad, och irreversibla skador kan i sin tur leda till fosterdöd.

Speciellt känsliga organ under denna period är lillhjärnan och hjärnbarken.

Man uppskattar att vid 30 procent av alla befruktningar uppstår någon form av missbildning. De flesta är så allvarliga att fostret/ägget inte klarar sig.

Av de barn som föds har cirka 2–3 procent en missbildning av allvarlig eller måttlig svårighetsgrad, och omkring 25 procent av dem är kombinerade med kromosomavvikelser (Socialstyrelsen, 2018).

Risken för kromosomavvikelse ökar med kvinnans ålder. Risken att föda ett barn med Downs syndrom, den vanligaste allvarliga kromosomrubbningen, är 1 procent vid 40 års ålder och stiger därefter. Den som har Downs syndrom, eller trisomi 21, bär på en extra kromosom nummer 21. Barnen har utvecklingsstörningar av olika grad, och inte sällan andra organiska missbildningar, till exempel i hjärtat. Näst vanligaste kromosomavvikelsen är trisomi 18 och därnäst trisomi 13. Båda dessa trisomier leder oftast till tidiga missfall (Conner, 2016).

De flesta fostermissbildningar har okänd genes. Ärftliga orsaker har dock angetts hos cirka 10 procent av alla missbildningar. Missbildningar i det centrala nervsystemet, till exempel ryggmärgsbråck, är ibland ärftliga.

Yttre faktorer kan orsaka fostermissbildningar. Bly- och kvicksilver­ exponering liksom kraftig radioaktiv strålning är kända teratogener, det vill säga ämnen som kan ge fostermissbildningar. Detsamma gäller vissa infektioner, exempelvis rubella (röda hund). En gravid kvinna som smittas av rubella­v irus löper stor risk att få missfall eller föda ett barn med flera missbildningar. Därför erbjuds alla svenska barn rubellavaccination inom det svenska barnvaccinationsprogrammet.

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

45

Christer Borgfeldt är gynekolog, överläkare och docent. Han är verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Ingela Sjöblom är leg. barnmorska och dr med.vet. Hon är verksam vid barnmorskeutbildningen, Institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet. Helena Strevens är disputerad obstetriker och överläkare. Hon är verksam vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Anne-Marie Wangel är leg. barnmorska och dr med.vet. Hon är verksam på sjuksköterskeprogrammet vid fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Malmö universitet.

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI För sjuksköterskor Detta är den femte reviderade upplagan av Obstetrik och gynekologi.

Som tidigare består boken av de två huvuddelarna obstetrik och gynekologi men den har fått en kraftig omarbetning och ett tydligare fokus mot sjuksköterskeprogrammet.

De flesta kapitel utgår från det normala tillståndet följt av de vanligast förekommande patologiska processerna och komplikationerna.

Rubriken Omvårdnad lyfter fram sjuksköterskans omvårdnadsansvar kopplat till omvårdnadsprocessen och kärnkompetenserna, i synnerhet personcentrerad vård. I kapitlet Reproduktiv och sexuell hälsa beskrivs vanliga begrepp inom obstetrik, gynekologi och omvårdnad samt HBTQ-begreppet. En översiktlig beskrivning ges för sexuell och reproduktiv hälsa (SRH) utifrån ett globalt och nationellt perspektiv.

Fallbeskrivningarna är omgjorda och det finns nu flervalsfrågor som kan användas för instudering.

Målgruppen är främst studerande vid sjuksköterskeutbildningen på grundläggande nivå, men boken kan även användas inom andra hälso- och sjukvårdsutbildningar.

Femte upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 2999