9789144074177

MOTORISK KONTROLL OCH INLÄRNING Med inriktning på muskuloskeletal rehabilitering Ulrik Röijezon (red.)

Omslaget: Bilden visar en kropp i perfekt balans, positionerad i en extremt komplex rörelse, hållandes en stilistisk hjärna mot bakgrunden av en Purkinjecell.

Illustration: Max Faleij.

Bilden är bland annat inspirerad av den spanska läkarens Santiago Ramon y Cajals vackra teckningar av nervsystemet. För sitt arbete med att beskriva hjärnans anatomi fick han år 1906 tillsammans med den italienska läkaren Camillo Golgi Nobelpriset i Fysiologi eller medicin. I lillhjärnan delas information från 200 miljoner inkommande fibrer till 40 miljarder interna celler vars fiberutgångar sedan konvergerar till 15 miljoner Purkinjeceller. Det är lillhjärnan som i stor omfattning har hand om motorkoordination, kroppsställning och balans. Trots att lillhjärnan bara utgör en tiondel av hjärnans volym, så innehåller den 80 procent av dess nervceller.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35697-01 ISBN 978-91-44-07417-7 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättare kapitel 7, 14, 17, 20, 21 och 22: Margareta Brandin Berndtsson Omslagslayout: Francisco Ortega Illustrationer: Max Faleij Printed by GraphyCems, Spain 2019

3

INNEHÅLL

Författarpresentation 13 Redaktör 13 Övriga författare 13 Förord 17 Introduktion 19 Ulrik Röijezon Referenser 21 Del I Grundläggande fysiologi och teori inom motorisk kontroll och inlärning 1 Grundläggande muskel- och neurofysiologi 25 Aleksandra Tonkonogi och Michail Tonkonogi

Signalering 25 Nervsystemet 25 Muskulatur 30 Skelettmuskulaturen 30 Reglering av kontraktionskraft 34 Sammanfattning 36 Referenser 36 2 Centrala nervsystemet – funktionell neuroanatomi 37 Gunnar Skagerberg, Monica Millisdotter, Eva-Maj Malmström och Hans Westergren

Anatomiska komponenter 38 Cerebrala kortex 40 Basala ganglier 43 Amygdala 43 Talamus 43 Hypotalamus 44 Mellanhjärnan 45 Hjärnbryggan 45 Lillhjärnan 46

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

I n ne h å l l

Förlängda märgen 46 Ryggmärgen 47 Sammanfattning 48 Referenser 48 3 Sensomotorisk kontroll 51 Ulrik Röijezon, Monica Millisdotter och Eva-Maj Malmström

Definition och upplägg 51 Sensoriska system och integrering av sensorisk information 51 Syn 52 Proprioception 52 Taktil information 54 Vestibulär information 54 Hörsel 55 Smak och lukt 55 Samordning av sensorisk information 56 Centrala kontrollsystemet 57 Motoriska systemet och koordination av motoriska kommandon 59 Några aktuella motoriska kontrollteorier 60 Avvikelser i sensomotorisk kontroll och smärta 63 Sammanfattning 64 Referenser 64 4 Postural kontroll 67 Eva-Maj Malmström och Monica Millisdotter

Sensoriska inflöden 67 Somatosensorisk information 68 Det vestibulära systemet 69 Synen 69 Samordning av olika sensoriska inflöden 69 Postural kontroll under rörelse 70 Feedforward- och feedback-aktivering 71 Posturala kontrollstrategier 71 Förändring av posturala förutsättningar 72 Olika sätt att utvärdera postural kontroll 73 Klinisk implikation och nyckelpunkter 74 Sammanfattning 74 Referenser 75

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 5

5 Koordination av öga, huvud och hand 79 Ulrik Röijezon och Catharina Bexander

Övergripande anatomi och fysiologi 79 Nacken 79 Ögat 80 Öga–nackekoordination 81 Blickriktning 81 Nackmuskelaktivitet och ögonrörelser 82 Öga–huvud–handkoordination 83 Sensorisk information 83 Central kontroll 85 Koordination av motoriska kommandon 85 Bålfunktionens betydelse för öga–handfunktionen 85 Relationen mellan hastighet och noggrannhet vid rörelser 86 Störningar vid muskuloskeletala smärttillstånd 86 Sammanfattning 86 Referenser 87 6 Handens sensomotoriska funktion 91 Ulrik Röijezon, Sofia Brorsson och Anna–Maria Johansson

Inledning 91 Handens funktionella anatomi 91 Underarmens och handens leder 92 Underarmens och handens muskulatur 92 Handens nerver och deras sensoriska och motoriska innervation 94 Handens sensorik 94 Mekanoreceptorer 95 Mekanoreceptorer för proprioception 97 Receptorer för kyla och värmeregistrering i huden 97 Receptorer som detekterar smärta 97 Centrala mekanismer för optimal handkontroll 98 Kortikal aktivering vid föreställning av rörelser 99 Motorisk samordning 100 Den funktionella handen 101 Handkraft och grepp 101 Handdominans 101 Sammanfattning 103 Referenser 103

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6

I n ne h å l l

7 Motorisk kontroll vid gång och löpning 107 Glenn E. Bilby Översättare: Margareta Brandin Berndtsson

Introduktion 107 Gångens och löpningens karaktärsdrag 107 Gång- och löpmekanik 108 Gång 109 Löpning 110 Neuromekaniken vid gång 110 Det neurala nätverket 112 Gånganalys 113 Intervention 114 Sammanfattning 115 Referenser 115 8 Patofysiologiska modeller – samband mellan smärta och störningar i motorisk kontroll 117 Ulrik Röijezon

Inledning 117 Muskelspolemodellen 117 Smärtadaptationsmodellen och neuromuskulär aktivering 118 Neuromotoriskt brus 120 Kortikal reorganisation 120 Rörelserädsla och undvikande beteende 121 Kliniska implikationer 122 Sammanfattning 123 Referenser 123 9 Motorisk inlärning 127 Ulrik Röijezon

Några definitioner 127 Faser i motorisk inlärning 128 Kognitiv fas 128 Fixationsfas 128 Autonom fas 129 Indelning av olika färdigheter 129 Träningens organisation 130 Individanpassning – vem, vad och var? 130 Träningens struktur 131

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Presentation och instruktion av motoriska uppgifter 132 Feedback 134 Motivation 134 Motorisk inlärning vid arbetsinriktade interventioner 135 Motorisk inlärning och effekter på centrala nervsystemet 136 Sammanfattning 137 Referenser 138 Del II Koncept och system för undersökning och träning av motorisk kontroll 10 Dynamisk ledstabilisering – undersökning och träning 141 Monica Millisdotter, Anna Trulsson och Eva-Maj Malmström

Dynamisk ledstabilisering 141 Dynamisk ledstabilisering påverkas vid skada och smärttillstånd 142 Analys av dynamisk stabilisering 142 Träning av dynamisk ledstabilisering 143 Sammanfattning 147 Referenser 148 11 Proprioception – undersökning och träning 151 Ulrik Röijezon och Conny Lindberg

Definition 151 Varför träna proprioception? 151 Undersökning av proprioception 152 Proprioceptionsträning 155 Sammanfattning 158 Referenser 158 12 Neurac 161 Thomas Langer och Ola Rehn

Introduktion 161 Teori 162 Neuractester 165 Neuracbehandling 166 Översikt över en Neuracbehandling 167 Biverkningar 168 Sammanfattning 168 Referenser 168

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

8

I n ne h å l l

13 Kinetic control 169 Patrik Pedersen, Clare Pedersen, Sarah Mottram och Mark Comerford

Okontrollerad rörelse 169 Kliniskt resonemang – tre kliniska diagnoser 169 Funktionell muskelklassificering 170 Smärtrelaterade förändringar 170 Restriktion och kompensation 170 Undersökning och testning av okontrollerad rörelse 171 Återträning av okontrollerad rörelse 172 Sammanfattning 173 Referenser 173 Del III Funktionsstörningar – undersökning och träning av motorisk kontroll vid smärttillstånd i columna och övre respektive nedre extremitet 14 Nacken – neuromuskulär funktion 177 Deborah Falla och Gwendolen Jull Översättare: Margareta Brandin Berndtsson

Inledning 177 Förändringar i de cervikala musklernas beteende och struktur vid nacksmärta 178 Försämrad muskelfunktion 178 Förändrade neuromuskulära aktiveringsstrategier 179 Fördröjd aktivering vid perturbationer 180 Fördröjd avslappning efter muskelaktivitet 183 Större myoelektriska manifestationer av trötthet 183 Förändringar i muskelstrukturen 184 Principerna bakom rehabilitering av patienter med nacksmärta 185 Selektivitet för olika övningar 185 Specificitet för olika övningar 186 Tidig rehabilitering 188 Smärtfri träning 188 Träning för att förebygga återkommande smärta 188 Klinisk undersökning av muskelkontroll 189 Undersökning av kroppshållningen 189 Analys av cervikala rörelser 190 Specifik muskeltestning 190 Program för motorisk inlärning vid rehabilitering av förändrad motorisk kontroll i halsryggen 193 Övning med låg belastning för de djupa cervikala flexorerna 193 Svårare övningar för flexorgruppen 194 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 9

Specifik övning med låg belastning för de djupa cervikala extensorerna 195 Svårare övningar för extensorgruppen 195 Återinlärning av en neutral hållning av ryggraden 196 Sammanfattning 196 Referenser 197 15 Nacken – proprioception 203 Julia Treleaven och Ulrik Röijezon

Introduktion 203 Symtom vid störd cervikal proprioception 203 Avvikelser i cervikal proprioception och relaterade sensomotoriska funktioner 204 Proprioception nacke och övre extremitet 204 Okulomotorisk kontroll 204 Öga–huvud–kroppkoordination 205 Postural kontroll 205 Samband mellan olika funktionsstörningar 205 Klinisk undersökning och träning 206 Cervikalt positions- och rörelsesinne 206 Okulomotorisk kontroll 208 Öga–huvud–kroppskoordination 209 Postural kontroll 210 Generella tips 211 Sammanfattning 211 Referenser 212 16 Ländryggen 215 Martin Eriksson Crommert och Eva Rasmussen Barr

Normal och patologisk ryggmuskelfunktion 215 Bålens muskler 215 Muskelfunktion 216 Aktiveringsmönster i normalfallet 216 Muskelpåverkan vid ryggsmärta 217 Effekt av träning vid ländryggssmärta 219 Vilken evidens finns det för träning av motorisk kontroll vid ländryggssmärta? 219 Test av motorisk kontroll vid ländryggssmärta 221 Aktivering av djup bålmuskulatur genom att dra in buken 221 Test av rörelsekontroll 222 Träning av motorisk bålkontroll 224 Sammanfattning 225 Referenser 226 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

10

I nn e h å l l

17 Axeln och skuldran 229 Birgit Juul-Kristensen, Karen Søgaard och Ann Cools Översättare: Margareta Brandin Berndtsson

Inledning 229 Neuromuskulär kontroll 230 Proprioception 233 Styrka 234 Rörlighet 234 Kroppshållning 235 Kliniska undersökningar 235 Rotatorkuffpatologi 235 Skapuladyskinesi 236 Glenohumeral instabilitet 237 Övningar för motoriska kontrollfunktioner 237 Rotatorkuffpatologi 237 Skapuladyskinesi 238 Glenohumeral instabilitet 240 Sammanfattning 240 Referenser 241 18 Handen och underarmen 247 Ulrik Röijezon och Anna-Maria Johansson

Introduktion 247 Sensomotoriska funktionsstörningar 247 Undersökning av sensomotorisk funktion 249 Proprioception 249 Taktil information 250 Motor imagery och motorisk planering 250 Koordination 251 Funktionella tester av handmotorik 251 Träning av handens motoriska kontroll 252 Proprioception 252 Taktil information 252 Motor imagery 253 Koordination 253 Instabila träningsredskap 254 Smarttelefoner 254 Spegelterapi 254 Implementering av sensomotorisk träning 255

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 11

Sammanfattning 256 Referenser 257 19 Höften 259 Ragnar Faleij och Maria Klässbo

Höftledens fysiologi och biomekanik 259 Avvikelser i motoriska kontrollfunktioner 260 Klinisk undersökning 260 Specifik undersökning och träning av motorisk kontroll 262 Träning 263 Stillasittande 264 Träning för att minska smärta och förbättra motorisk kontroll 264 Höftartros 268 Fysisk aktivitet och träning vid höftartros 269 Patientundervisning 269 Sammanfattning 270 Referenser 270 20 Knäet – patellofemorala besvär 273 Kay Crossley, Rebecca Mellor och Kylie Tucker Översättare Margareta Brandin Berndtsson

Inledning 273 Prevalens och naturalförlopp 273 Multifaktoriell karaktär vid patellofemoral smärta 274 Störd motorisk kontroll och adaptationer i patellofemoralleden 274 Förändrad motorisk kontroll av vastusmuskulaturen vid patellofemoral smärta 275 Förändrad motorisk kontroll i sätesmuskulaturen vid patellofemoral smärta 276 Störd proprioception vid patellofemoral smärta 277 Muskelsvaghet vid patellofemoral smärta 277 Undersökning och träning av störd motorisk kontroll vid patellofemoral smärta 278 Undersökning av störd motorisk kontroll vid patellofemoral smärta 278 Interventioner inriktade mot nedsatt motorisk kontroll vid patellofemoral smärta 281 Sammanfattning 285 Referenser 285

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

12

I nn e h å l l

21 Fotleden och foten 291 Melinda Franettovich Smith, Bill Vicenzino och Thomas G. McPoil Översättare: Margareta Brandin Berndtsson

Översikt över förändringar/adaptationer av den motoriska kontrollen vid smärttillstånd i fotled och fot 291 Undersökning och hantering av den motoriska kontrollens funktion vid smärttillstånd i fotled och fot 293 Skeletal alignment/kroppshållning 294 Kinematik 296 Kinetik 297 Muskelstyrka 298 Muskelaktiveringsmönster 300 Det sensoriska systemet 301 Sammanfattning 302 Referenser 303 22 Motorisk kontroll och rehabilitering vid hypermobilitet 309 Birgit Juul-Kristensen, Lars Remvig och Raoul Engelbert Översättare: Margareta Brandin Berndtsson

Inledning 309 Kliniska tecken 312 Normal/onormal rörlighet 312 Förändrad motorisk kontroll hos personer med generell hypermobilitet 313 Maximal styrka och styrkebalans 313 Proprioception 314 Gång 314 Balans 314 Fysisk kondition (uthållighet) 314 Rehabilitering vid generell hypermobilitet och hypermobilitetssyndrom 315 Randomiserade kontrollerade studier 316 Sammanfattning 317 Referenser 317 Register 323

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4

Postural kontroll Eva-M aj M a l mst röm o ch Mon ic a M i l l isd ot t e r

Kroppen bemöter kontinuerligt tyngdkraftens inverkan och de olika reaktionskrafter som den utsätts för. Den upprätta kroppshållningen är i sig instabil och kräver en väl­ fungerande samordning mellan biomekaniska mekanismer och neurofysiologiska processer. För att man ska kunna hålla balansen behöver man en ständigt uppdaterad bild av den egna kroppens position och rörelser i förhållande till omgivningen. Smärta och andra funktionsnedsättande tillstånd påverkar dessa förutsättningar och en bedömning av postural kontroll är därför ofta en angelägen del av en klinisk undersökning liksom vid träning av balans och rörelsekontroll.

Sensoriska inflöden De sensoriska inflödenas huvuduppgift är att informera om omgivningen (syn, vestibulära organ, proprioceptorer, hörsel), kroppssegmentens inbördes relation (proprioceptorer) och kroppens förhållande till tyngdkraften (vestibulära organ, proprioceptorer). Korrekt information ger adekvata motoriska svar. Vid låga krav på postural kontroll räcker begränsad sensorisk information. I de flesta sammanhang behövs dock en kontinuerlig samordning av olika sensoriska inflöden. Via neurala processer skapas en samlad bild för att vi på ett adekvat och ändamålsenligt sätt ska kunna upprätthålla vår posturala kontroll i olika situationer (1). De påföljande motoriska svaren ger i sin tur kontinuerligt ny sensorisk information för en ständig uppdatering av den inre bilden (figur 4.1).

Om det förekommer konkurrerande och motstridig information ökar kraven på tolkningen av situationen för att de motoriska svaren fortfarande ska vara optimala (2, 3). © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Perception, kognition, känslor CNS Information

Integration

Syn Vestibulär info

Motoriskt kommando

Proprioception Taktil information

Rörelse

Information Biomekaniska förutsättningar

Figur 4.1 Schematisk illustration av postural kontroll.

68

DEL I G r un d l ägga n de fys iologi och t eor i inom moto risk kontr oll och inlärning

Olika posturala kontrollstrategier utgår schematiserat från var rörelsereaktionerna sker (ankel-, knä- och höftleder) samt hur muskelaktivering sker tidsmässigt (feedforward-kontroll med föregripande – anticipatorisk – muskelaktivering och feedback-kontroll med sensoriskt kontrol­ lerade justeringar).

SOMATOSENSORISK INFORMATION

I muskler (muskelspolar), senor (Golgis senorgan) och i ledernas mjukdelar finns det proprioceptiva receptorer. Dessa receptorer informerar om rörelse och belastning, om musklers aktuella spänningsnivå och bidrar därigenom till aktiv stabilisering av lederna. Receptorer i huden orienterar oss i förhållande till omgivningen och framför allt till underlaget. Informationen gör det möjligt för oss att känna av ytterst små rörelseförändringar beträffande belastning, position, riktning och hastighet.

Nacken är avgörande för att kroppen ska kunna rikta huvudet och därmed syn, hörsel samt mun mot intressanta objekt. Eftersom både ögonen och de vestibulära organen återfinns i huvudet har halsryggens proprioception en särställning som referens vid postural orientering av huvudets relation till övriga kroppen och omgivningen (4–7). Riklig förekomst av receptorer i leder, kringliggande mjukdelar samt muskelspolar i den lednära muskulaturen, speciellt i de övre nacklederna (8), visar på betydelsen av regionen. Huvudet stabiliseras i relation till övriga kroppen men även relativt underlaget, med posturala kontrollmekanismer som involverar nackens och underbenens muskulatur (7, 9). Huvudet stabiliseras också i rummet, vilket både kräver följsam mjukhet och stabilitet nerifrån. Kurvatur och smidighet genom kroppen samt förmågan till muskulär stabilisering bidrar till denna följsamhet.

I ryggraden bidrar passiva viskoelastiska strukturer med nödvändig sensorisk information för reglering av muskelspänning och däri-

genom postural stabilitet och muskulaturen har både stabiliserande, rörelseinitierande och rörelseproducerande funktion (10 ). Kroppens tyngdcentrum (center of mass, COM) är i upprätt position förlagd strax ovanför bäckenet. Därför är proprioceptiv information från både höftleder och ländrygg viktig för regleringen av muskulär stabilitet (10) och postural kontroll. Kring bäckenpartiet erbjuder höfterna och ländryggen tillsammans både stor rörelsefrihet och betydande kraftutveckling.

Sensorisk information från ledstrukturer i hela nedre extremiteten och speciellt muskulaturen som förankrar oss mot underlaget samverkar till postural stabilitet genom kroppens flerledskedja (11). Mekanoreceptorer i fotsulorna registrerar hur vi belastar våra fötter mot underlaget och har stor betydelse för att vi snabbt ska kunna korrigera för inre och yttre posturala störningar (12, 13). Fot­sulornas hudreceptorer kompletteras med riklig förekomst av muskelspolar i fotens muskulatur, samtliga receptorer har stor betydelse för efterföljande motoriska svar (14) och fötternas krafter mot underlaget matchar närmast identiskt kroppens rörelser. Vid balansträning kan svårighetsgraden varieras genom träning på olika typer av underlag.

Mekanoreceptorerna i huden hjälper även på andra sätt till att orientera kroppen i relation till omgivningen; information från mekanoreceptorer kring sätet orienterar till exempel kroppen i sittande ställning. Normalt adapteras inflödet från mekanoreceptorerna; man känner inte av kläderna mot kroppen om de sitter bekvämt. Vid behov kan informationen lyftas upp på en mer medveten nivå. En lätt kontakt med ett närliggande föremål förbättrar vår balans betydligt genom att verka som referens om vår placering i rummet (15); ett lätt fingertoppsstöd förbättrar postural stabilitet betydligt mer än det faktiska mekaniska stödet (haptic control, ”känselsinneskontroll”) (15). Ett annat sätt att använda information från huden för att medvetandegöra © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Postural kontr oll

kroppssegmentens position är facilitering via beröring och tejpning.

DET VESTIBULÄRA SYSTEMET

Det vestibulära systemet, med receptorer i båggångar och otolitorgan, bidrar till olika fysiologiska processer: alltifrån spatial orientering till motorisk koordination. De vestibulära organen känner av huvudets rörelser i samtliga plan och i relation till tyngdkraften. Båggångarna registrerar angulära rörelser och känner av förändringar av huvudets rörelser. Otolitorganen registrerar linjär acceleration, bland annat från tyngdkraften och kontrollerar reflexmässigt tonus i den posturala muskulaturen. Information från de vestibulära organen samverkar med muskelaktiviteten till adekvata posturala svar.

Vestibulärt inflöde blir omedelbart multimodalt och bidrar till nödvändig orientering inom olika referensramar (16, 17). Även innerörats hörselfunktion hjälper till att orientera oss i förhållande till omgivningen.

SYNEN

Via synen orienterar människan sig i relation till omvärlden. Vi observerar hur omgivningen är utformad samt hur den förändras och kan också bedöma hur vi själva rör oss i förhållande till omgivningen. Via synen kan vi förutse vad som kommer att ske och på så sätt planera våra rörelser, anpassa postural kontroll genom feedforward. Synen underlättar därmed föregripande muskulär aktivitet och minskar behovet av posturala justeringar. Därför har synen företräde när det gäller tolkningen av olika situationer; stämmer de sensoriska inflödena inte överens väljer hjärnan visuell information som den korrekta. Vid balanskrävande uppgifter skärps även förmågan till postural kontroll via synen genom externt fokus (fästa blicken på en bestämd punkt). För att man ska kunna hålla blicken stabil och fokuserad på intressanta objekt © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

69

medan man själv rör sig krävs central samordning av informationen från synen, det vestibulära systemet och proprioception (4). Man kan enkelt skärpa svårighetsgraden vid funktionstest och träning genom att låta patienten blunda.

SAMORDNING AV OLIK A SENSORISK A INFLÖDEN

Det finns inga specifika sensorer för att detektera samtliga rörelser och tyngdpunktsförskjutningar för kroppens inbördes förhållanden.

Det pågår därför ständigt en jämförelse mellan olika sensoriska inflöden (5). Den proprioceptiva informationen ges större vikt när den posturala kontrollen utsätts för smärre störningar (11). Ju större krav som ställs på balansen, desto viktigare blir tillgång och samordning av information från fler sensoriska inflöden.

Vid hastiga rörelser är man beroende av mer reflexmässiga reaktioner. Betydelsen av de olika sensoriska inflödena är beroende av det aktuella sammanhanget och kan omviktas beroende på situationen samt vilka sensoriska inflöden som finns att tillgå (1, 18, 19). När man exempelvis går i mörker ökar betydelsen av information från proprioceptionen och från det vestibulära systemet. En person med vestibulärt bortfall eller med nedsatt känsel i fötterna har därför svårare att gå i mörker.

Tolkningen av de olika sensoriska inflödena påverkas av tidigare erfarenheter, tankar och före­­­ställningar samt uppfattningsförmåga (per­­­ception) och förmågan att kunna läsa av själva situationen där sensorisk information sammanvägs med motoriska kommandon till en inre bild (3, 20). Den inre bilden utgår från kroppens egna referensramar (7), satta i sitt sammanhang i relation till omgivningen, med externa referensramar. Förmågan att vikta olika referensramar är betydelsefull för att kunna svara på posturala störningar. Genom olika typer av kroppskänne­ domsövningar kan man förbättra förmågan att möta posturala störningar, exempel­ v is

70

DEL I G r un d l ägga n de fys iologi och t eor i inom moto risk kontr oll och inlärning

genom att variera betydelsen av olika fokus, interna och externa.

Nackens proprioception och vestibulär information följs på flertalet olika nivåer inom det perifera och centrala nervsystemet för att tolka hur vi rör huvudet i förhållande till bålen och till omgivningen (4, 5). Kontroll av huvudets position utvecklas tidigt och nacken är den första kroppsdel som vi kan kontrollera med precision (9). Eftersom synen har så stor betydelse för orientering i omgivningen koordineras ögonens rörelser och rörelser av huvudet via halsryggen.

Sker huvudrörelser snabbt krävs dessutom en reflexmässig samordning mellan information från de vestibulära organen och synen via den vestibulookulära reflexen (VOR) för att kunna behålla synskärpan.

Postural kontroll under rörelse En viljemässig aktivitet börjar med själva tanken, idén om en rörelse, för att övergå till planering på både medveten och undermedveten nivå, för att därefter genomföras och återkopplas via ständig feedback för avstämning. Nervsystemet strävar efter ändamålsenlig muskelaktivitet (21) och till att genomföra rörelser med rimlig ansträngning och minsta möjliga avvikelse så att det blir effektivt och energisparande (11).

Voluntära rörelser innebär en ständig störning av den posturala jämvikten med förändrad jämvikt och därigenom förändrade muskelsvar (22). Det gäller alltifrån det lilla posturala kroppssvaj som sker vid upprätt stående (statisk balans), till förflyttningar nära utkanten av stabilitetsgränserna vid både enstaka och repetitiva rörelser (dynamisk balans). Viktiga funktioner för muskulaturen är att generera och absorbera energi under rörelse (11), att utveckla motkrafter i relation till underlaget och även att överföra energi inom och mellan ledsegment. De flesta muskler har både en stabiliserande och rörelse­givande funktion, beroende på sammanhanget (23). Det posturala muskelsvaret kommer tidigare i de

muskler som förankrar oss i relation till stödytan.

Anpassningen till belastningen börjar i fötterna, där arkitekturen tillåter formförändring och där muskulatur rekryteras beroende på posturala krav (24). Underbensmusklerna stabiliserar och justerar fotledens rörelseutslag i förhållande till underlag och kroppssegmenten ovanför (11).

Vid gång krävs en samordnad aktivitet av det belastade benets muskulatur samt en muskulär stabilisering av bäcken och ländrygg som svar på reaktionskrafter. Krafterna fortplantas uppåt genom kroppen med dynamisk stabilisering kring varje enskilt ledavsnitt, som anpassas efter aktuella krav och bidrar till en följsam rörelsefördelning. På så sätt inverkar varje enskilt ledavsnitt både ovanför och nedanför liggande partier.

Vid armlyft initieras muskelaktivitet i benen innan man aktiverar själva skuldrans muskulatur. Likaså sker föregripande postural aktivitet i skuldrans förankring mot bålen, i själva bålen (25) samt i halsryggens prevertebrala muskulatur innan man har lyft armen (26). De motoriska svaren varierar med biomekaniska förutsättningar i och kring lederna. Det ställs större krav på muskulaturen vid rörelsebegränsningar i lederna och vid ogynnsam hållning. Likaså kräver en ökad ledrörlighet, medfödd eller förvärvad, större muskulär aktivitet för att kontrollera rörelser och därmed säkra led­belastning och rörelseutslag. Vid generell hyper­mobilitet finns en större postural aktivitet och en ökad, samtidig aktivering i både agonister och antagonister.

Nervsystemet disponerar över en stor repetoar av rörelser genom olika kombinationer av muskelsynergier (23). Vi kan använda ett helt spektra av muskelaktivitet, från den lilla aktiveringen vid en mjuk rörelse till maximal kraftutveckling under mer extrema former. Olika muskelsynergier aktiveras oberoende av varandra för att gemensamt utföra en specifik uppgift (27) och utformas genom inlärning, adaptation och konsolidering (11, 28). När de väl är etablerade (konsoliderade) är synergierna stabila och då mindre känsliga för förändringar (29, 30). Muskelaktiviteten i de © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Postural kontr oll

71

olika synergierna behöver vara välavstämd och riktningsspecifik för att på ett dynamiskt sätt inverka på COM. Posturala svar anpassas genom ett flertal, delvis oberoende adaptiva processer och främjar effektivitet i det posturala svaret, med individuella skillnader i rörelsemönster (31). För utveckling av adekvata svar krävs även att störningen ska vara tillräckligt utmanande för att stimulera till snabb konsolidering (28).

Det verkar framför allt vara genom repetition som man befäster nya motoriska färdigheter (28). Inlärningen sker genom att minimera fel i rörelseutförandet, för att upprätthålla postural kontroll med ett minimum av energiåtgång. Via jämförelse mellan adekvata och mindre lämpliga svar på störningar har cerebellum stor betydelse för inlärning och adaptation av automatiserade rörelser. En rörelse är automatiserad när man inte längre behöver tänka på vad man gör utan kan göra annat samtidigt.

omvärderas kontinuerligt de aktuella posturala svaren. Om du tar emot en låda förväntar du en viss tyngd med den information du har via syn och erfarenhet, är lådan tyngre än förväntat måste du direkt justera för vikten.

Vid nedsättningar i postural kontroll ökar betydelsen och behovet av föregripande muskelaktivitet (32). Om man ställs inför en situation med osäkerhet inför de kommande kraven beträffande tid, belastning och riktning ökar föregripande muskelaktivitet genom ökad ledstyvhet genom kroppens flerledskedja (rigid strategi). Detta är ändamålsenligt när man inte vet vilka krafter som kan komma, men en rigid strategi innebär också minskad följsamhet i posturalt svar och även en förhöjd energikostnad. Om muskelspänningen blir för omfattande och inte motsvarar faktiska krav blir den kontra­produktiv för både postural kontroll och motorisk effektivitet.

Feedforward- och feedback-aktivering

Posturala kontrollstrategier

Vid kroppsrörelser sker en ständig växling mellan föregripande muskelaktivitet (feedforward) och justerande svar på inre och yttre störningar (feedback). Feedforward-kontroll gäller framför allt vid rörelseinitiering, medan feedback krävs som en återställande ”kraft” under själva rörelseutförandet. Jämförelser görs hela tiden mellan den förväntade rörelsen och det verkliga utförandet via svar genom sensorisk återkoppling, en feedback-mekanism (figur 4.1). Syftet med tidiga, föregripande posturala korrektioner är att optimera och säkra mekaniska förutsättningar för den planerade aktiviteten. Genom ökad feedforward-aktivitet minskas behovet av posturala justeringar, mönstret är att hellre förekomma än justera i efterhand. Feedforward utgår från kalkylering och prediktion utifrån tillgänglig sensorisk information med hänsyn till förväntade störningar (7, 22, 25, 26). Medan vi utför en aktivitet © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Det finns ett stort urval av posturala kontrollstrategier som svar på störningar. Strategierna är beroende av aktuell situation, biomekaniska och neurofysiologiska förutsättningar och tidigare erfarenheter av liknande situationer (23). Ankelrespektive höftstrategi samt kombinationer av dessa används för att behålla kroppens samlade tyngdpunkt inom stabilitetsgränserna.

Vid ankel­­strategi beskrivs kroppen förenklat som en omvänd (inverterad) pendel. Vid balansstörningar aktiveras ankelstrategi vanligtvis snabbare än höftstrategi (11). I anterio-posterior riktning används vid små och långsamma störningar vanligtvis ankelstrategi, vid en större störning används höftstrategi eller en kombination av båda, en ”blandad strategi” för att kompensera för tyngdpunktsförskjutningarna (11, 33). Vid svårighet att upprätthålla postural kontroll förekommer även knästrategi (27, 34).

Om störningen blir så stor att kroppstyngden hamnar utanför stabilitetsgränserna kan man ta

72

DEL I G r un d l ägga n de fys iologi och t eor i inom moto risk kontr oll och inlärning

extrasteg. Det förekommer också många andra variationer av kompensatoriska och ändamålsenliga rörelser. Variation är nödvändigt och beroende av biomekaniska och neurofysiologiska förutsättningar, situation och uppgift (23) och kan yttra sig i multisegmentell muskelaktivering genom hela kroppens flerledskedja.

Förändring av posturala förutsättningar Man kan anta att de flesta sjukdomstillstånd som drabbar det neuromuskuloskeletala systemet utgör en belastning för den posturala kontrollen.

En nedsättning av något av de sensoriska inflödena begränsar möjligheten till varierad rörelsekontroll. Störning av vestibulärt och visuellt inflöde är faktorer som mer eller mindre dramatiskt kan förändra postural kontroll.

Smärta i sig förändrar sensomotorisk interaktion, vilket man indirekt kunnat påvisa genom att undersöka förmågan att återta olika ledpositioner (35). Vid besvär finner man ofta ogynnsamma positioner i enstaka eller flera leder, vilket inverkar på biomekaniska och neuro­ fysiologiska förutsättningar och därigenom på förmågan till motorisk kontroll. Ofta är det oklart om det är en ursprunglig smärta som har gett positions- och rörelseförändringen eller om ett förändrat rörelsemönster har bidragit till att smärtan har uppstått och kvarstår (36). Smärta kan också förändra postural muskelaktivitet beträffande föregripande (26) och justerande stategier (37). I ryggraden kan såväl själva kurvaturen, men även vanemässig hållning inverka på posturalt svar. En otillräcklig ledstabilisering med försämrad sensomotorisk kontroll innebär svårigheter att upprätthålla postural stabilitet och orientering. Om ett eller flera ledsegment har otillräcklig styrning och stabilisering under belastning kan detta resultera i ökad muskulär spänning. Vid smärta är muskulaturen dessutom ofta både svag och lätt uttröttbar och strukturella förändringar i själva

muskulaturen skulle ytterligare kunna inverka på motoriskt svar.

Smärttillstånd i nacken kan påverka postural stabilitet men också precis orienteringsförmåga av huvudets position och rörelser i relation till bålen (38). Nacksmärta i sig, experimentellt framkallad på besvärsfria försökspersoner, kan leda till försämrad förmåga att uppfatta nackens rörelser (35), till förändrad muskelaktivering i agonister/antagonister och till försämrad postural kontroll (39). Muskulär trötthet och förhöjd spänning i nackens muskler kan också påverka förmågan att orientera huvudet och därmed postural orientering (40). Cervikala diskbråck med smärta och dysfunktion är tillstånd där nedsatt balanskontroll kan vara ett märkbart symtom (41).

Det finns även teoretiskt stöd och kliniska observationer som talar för att nacken genom dess viktiga roll för postural kontroll, genom ”sensorisk konflikt”, kan orsaka så kallad cervi­ kal yrsel. Vid nackbesvär kombinerat med yrsel, där andra orsaker till yrseln har uteslutits och där nackbesvär konstaterats ha tidsmässig koppling till yrseln, har behandling riktad mot muskuloskeletala fynd visat sig lindra både nackbesvär och yrsel (42–44).

Personer med ländryggssmärta har försämrad muskulär koordination vid viljemässiga rörelser och i justerande muskelsvar, vilket visat sig vara fallet även under smärtfria perioder (36).

Diskbråck med kompression av nervrot är en vanlig orsak till svaghet och bristande muskulär samordning. Vid direkta bortfallssymtom finns förändringar oftast både i det sensoriska inflödet och i det motoriska svaret. Om det samtidigt förekommer smärta försämras proprioceptionen och det motoriska svaret ytterligare. Har man dessutom nedsatt känsel i foten på grund av diskbråck, spinal stenos eller polyneuropati försämras balans och motorik ytterligare.

Proximal neuromuskulär nedsättning resulterar ofta i svårighet att ta belastning på ett ben och inverkar därför på postural stabilitet vid © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Postural kontr oll

gång (45). Asymmetriska biomekaniska förutsättningar i kotpelaren inverkar också på den föregripande muskelaktiviteten kring bålen med förändrad postural kontroll (11).

Ligamentsskador i fotleder och knä innebär både nedsatt mekanisk stabilitet och försämrad sensomotorisk kontroll (46). Detta kan resultera i förändrad koordinationsförmåga med kompensatoriska rörelsemönster med risk för ytterligare överbelastning och ledskador (11, 46, 47).

Vid akut nedsättning i ena sidans vestibulära organ uppstår ofta svåra störningar av den posturala kontrollen, vi blir yra och får svårt att röra oss på ett ändamålsenligt sätt. Vid långsamt progredierande vestibulär nedsättning kan denna gå närmast obemärkt förbi. Detta är möjligt tack vare hjärnans förmåga till habituering, att anpassa sig, samt genom att övriga sensoriska inflöden till delar kan ersätta det förlorade vestibulära inflödet (6). Proprioceptionens betydelse ökar när det vestibulära inflödet eller syninformationen fallerar (6, 48). Framför allt vid hastiga rörelser blir det vestibulära bortfallet märkbart och svårigheterna blir även kännbara när man inte har synen eller proprioceptionen till sin hjälp.

Vid bilateralt bortfall i de vestibulära organen minskar stabiliteten av bålen, vilket resulterar i ökade justeringar via ankel- och höftstrategi.

Om något av de sensoriska inflödena för­­­­ svinner eller försämras kan övriga delvis kom­­­ pensera (figur 4.1). Vid nedsättning eller osäkerhet beträffande postural kapacitet används synen mer. Vi riktar då ofta synfokus närmare vår egen kropp vilket kan resultera i en mer framåt­lutad kroppsställning, vilket framstår tydligt vid gång, exempel­vis hos personer med nedsatt känsel i fotsulor, vid nedsatt vestibulär funktion och ses även hos en del friska, äldre personer. Synens betydelse för postural orientering ökar även vid smärttillstånd i det neuromuskulo­skeletala systemet med mer föregripande aktivering.

Hörselsignaler kan också bidra till skärpt spatial orientering, med större betydelse när andra inflöden är nedsatta. Det är alltså viktigt att © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

73

använda alla tillgängliga sensoriska inflöden, att kunna skifta fokus mellan olika referensramar och även att kunna variera mellan olika rörelsestrategier.

Den åldrande människan behöver successivt anpassa sig till förändrade förhållanden beträffande postural kontroll. De flesta av våra fysiologiska funktioner försämras under åldrandet.

Inflödena från våra sinnesorgan minskar (multisensorisk svikt), central bearbetning förändras, biomekaniska förutsättningar påverkas av förändrad hållning, stelare leder och svagare muskler. De allt mer begränsade förutsättningarna leder till förändrade posturala strategier, exempelvis ökar användningen av knästrategi och extrasteg (34). Äldre personer är mer känsliga för störningar i det sensoriska inflödet (34) och osäkerheten beträffande den posturala förmågan kan även leda till mer rigida rörelsemönster. Om informationen från fotsulor och underbensmuskulatur dessutom är försvagad försämras möjligheterna för en välfungerande postural kontroll. Då även muskulaturen i nedre extremiteter och bål oftast är försvagad försämras förutsättningarna ytterligare. Det är även vanligt att äldre personer har en asymmetrisk vestibulär funktion, något som inte alltid är uppmärksammat. Allt detta sammantaget påverkar våra äldre med ökad risk för fall­ olyckor och med minskad aktivitet på grund av osäkerhet beträffande postural förmåga.

Olika sätt att utvärdera postural kontroll Balanstest kan indelas i statiska balanstest (med och utan störning), balanstest med voluntära rörelser samt balanstest med voluntära rörelser under störning.

Det finns en rad olika tester som kan användas i klinisk verksamhet. Man bör använda standardiserade testsituationer och kvantifiera utfallet för att kunna utvärdera och jämföra mellan olika tidpunkter. Svårighetsgraden väljs

74

DEL I G r un d l ägga n de fys iologi och t eor i inom moto risk kontr oll och inlärning

utifrån patientens aktuella förutsättningar.

Hos personer med svåra balansproblem kan man testa funktionell räckvidd: stående på två ben – med fötterna ihop (Romberg) och stående med normalt fotavstånd; tandemstående; enbensstående; stående tyngdpunktsförskjutningar; snabba vändningar vid gång; samtidiga huvudrörelser vid gång. Vid mindre uttalad påverkan av postural funktion används test där man registrerar tyngdpunktsförändringar vid rörelser: posturala svar vid oförutsedda händelser och vid snabb förflyttning med riktningsförändringar. Testen kan göras seende och blundande, det senare för att försvåra testsituationen. Ett kliniskt testbatteri, Bergs balanssskala, har utformats för att fånga upp balansproblem hos framför allt äldre personer.

Postural stabilitet kan registreras genom posturografiska tester med svar från kraftplatta (34, 49, 50). Balansen kan på experimentell väg störas genom galvanisk stimulering av de vestibulära organen, vibration mot nackens eller underbenens muskler, störningar i synfältet och genom oförutsedda förskjutningar av understödsytan (27). Man kan variera utmaningen av postural kontroll både vid test och träning genom att använda understödsytor med olika grad av mjukhet och därmed påverka sensorisk information från fötterna men även reaktionskrafter i förhållande till underlaget. Objektiv kinematisk rörelsemätning kan även studera de olika kroppssegmentens rörelse i förhållande till varandra. Man placerar sensorer på väldefinierade anatomiska strukturer och kan på så sätt analysera rörelsestrategier och kroppssvaj (34).

Klinisk implikation och nyckelpunkter Postural aktivering behöver ofta tränas in under stor uppmärksamhet, för att efter hand kunna genomföras under distraktion. I träning kan det gärna ingå moment där man simulerar olika situationer utifrån patientens aktuella möjlig-

heter och behov. Man eftersträvar optimala rörelseutslag under stabila former till rimlig energikostnad. Nedan följer tips för klinisk användning: • Introducera träning med uppmärksammad

ledpositionering och muskelaktivitet.

• Träna till en början övervägande

före­gripande, medveten aktivering, initialt långsamma rörelser, för att efter hand introducera snabbare, distraherande och oförutsedda aktiviteter.

• Träna även rörelser med ökad hastighet för att facilitera mer reflexmässiga reaktioner och samordning.

• Sträva efter ledstabilisering och rörelseflöde i funktionella rörelse- och belastningskedjor.

• Befäst de nya motoriska färdigheterna genom repetition – så att de automatiseras och generaliseras.

• Vid träning behöver uppgifterna vara tillräckligt utmanande och varierande för att ge träningseffekt och stimulera till inlärning.

• Graden av utmaning ska anpassas individu­ellt så att inte inadekvata posturala strategier uppstår.

Sammanfattning Postural kontroll är förutsättningen för postural stabilitet och orientering under de flesta aktiviteter i dagligt liv. Syn, vestibulära organ, proprioceptorer informerar kontinuerligt om hur vi befinner oss i relation till omgivningen, hur kroppssegmenten befinner sig i relation till varandra och hur vi rör oss. Genom somatosensorisk information kan vi detektera ytterst små förändringar som belastning, position, rörelseriktning och hastighet genom kroppens flerledskedjor. Då det inte finns några specifika sensorer för att detektera samtliga rörelser och tyngdpunktsförskjutningar pågår ständig samordning och jämförelse mellan de sensoriska © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

4 Postural kontr oll

inflödena på flera nivåer inom nervsystemet.

Rörelser innebär alltid en utmaning av postural jämvikt. Det posturala muskelsvaret kommer tidigt i de muskler som förankrar oss i relation till underlaget och proximalt om den led där rörelseuttaget sker.

Föregripande aktivering, feedforward, an­­­­ vänds framför allt vid initiering av voluntära rörelser medan justerande aktivitet, feedback, används som återställande funktion. Rörelserna ger i sin tur ny sensorisk information, en kontinuerlig feedback loop. Synen underlättar feedforward inför en förestående aktivitet. Genom att kombinera olika muskelsynergier har vi tillgång till en vid repertoar av rörelsestrategier med multisegmentell muskelaktivering genom

Referenser 1. Peterka RJ, Loughlin PJ. Dynamic regulation of sensorimotor integration in human postural control. J Neurophysiol. 2004;91(1):410–23.

2. Merfeld DM, Zupan L, Peterka RJ. Humans use internal models to estimate gravity and linear acceleration. Nature. 1999;398(6728):615–8.

3. Wolpert DM, Ghahramani Z, Jordan MI. An internal model for sensorimotor integration.

Science. 1995;269(5232):1880–2.

4. Maurer C, Mergner T, Bolha B, Hlavacka F. Vestibular, visual, and somatosensory contributions to human control of upright stance.

Neurosci Lett. 2000;281(2–3):99–102.

5. Mergner T, Maurer C, Peterka RJ. A multisensory posture control model of human upright stance. Prog Brain Res. 2003;142:189–201.

6. Malmstrom EM, Karlberg M, Fransson PA, Lindbladh J, Magnusson M. Cervical proprioception is sufficient for head orientation after bilateral vestibular loss. Eur J Appl Physiol.

2009;107(1):73–81.

7. Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 1998;22(4):465–72.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

75

kroppens flerledskedjor. Beroende av situation samt biomekaniska och neurofysiologiska förutsättningar används olika typer av strategier.

Nervsystemet strävar efter ändamålsenlig muskelaktivitet, med rimlig ansträngning och minsta möjliga avvikelse från planerad rörelse.

Motorisk inlärning sker genom strävan att minimera fel så att postural kontroll upprätthålls med ett minimum av energiåtgång. Genom inlärning blir rörelser konsoliderade, adapterade och automatiserade. Smärta, muskulär trötthet, förändrad muskelspänning och bortfallssymtom kan påverka både sensoriska inflöden och motoriska svar, vilket begränsar möjligheten till varierad rörelsekontroll.

8. Kulkarni V, Chandy MJ, Babu KS. Quantitative study of muscle spindles in suboccipital muscles of human foetuses. Neurology India.

2001;49(4):355–9.

9. Woollacott MH, Shumway-Cook A. Changes in posture control across the life span – a systems approach. Phys Ther. 1990;70(12):799–807.

10. Holm S, Indahl A, Solomonow M. Sensorimotor control of the spine. J Electromyogr Kinesiol. 2002;12(3):219–34.

11. Sousa AS, Silva A, Tavares JM. Biomechanical and neurophysiological mechanisms related to postural control and efficiency of movement: A review. Somatosens Mot Res. 2012;29(4):131–43.

12. Magnusson M, Enbom H, Johansson R, Pyykko I. Significance of pressor input from the human feet in anterior-posterior postural control. The effect of hypothermia on vibrationinduced body-sway. Acta Otolaryngol.

1990;110(3–4):182–8.

13. Patel M, Magnusson M, Kristinsdottir E, Fransson PA. The contribution of mechano­ receptive sensation on stability and adaptation in the young and elderly. Eur J Appl Physiol.

2009;105(2):167–73.

Ulrik Röijezon (red.) är fysioterapeut, doktor i medicinsk vetenskap och biträdande professor vid fysioterapeututbildningen, Luleå tekniska universitet.

MOTORISK KONTROLL OCH INLÄRNING Med inriktning på muskuloskeletal rehabilitering Motorisk kontroll och inlärning ger en aktuell kunskapsöversikt över fysiologiska system och mekanismer som är involverade i motorisk kontroll och motorisk inlärning, samt ger en beskrivning av kliniska metoder för undersökning och behandling.

Boken är uppdelad i tre delar: • Del 1 omfattar generella teoretiska kunskaper inom bland annat muskel- och neurofysiologi, sensomotorisk kontroll, patofysiologi och motorisk inlärning.

• Del 2 beskriver övergripande olika koncept och system för undersökning och träning av motorisk kontroll.

• Del 3 har en mer specifik inriktning med presentation av sensomotoriska funktionsstörningar och metoder för undersökning och träning för varje separat kroppsdel, från nacke till fot. Denna del avslutas med ett kapitel om hypermobilitet.

Motorisk kontroll och inlärning är författad av en mycket framstående grupp svenska och internationella forskare och kliniker som generöst bidrar med sin expertkompetens till bokens olika kapitel.

Boken vänder sig till personer som utbildar sig eller är verksamma inom prevention och rehabilitering av muskuloskeletala besvärstillstånd, såsom fysioterapeuter, arbetsterapeuter, läkare, kiropraktorer, osteopater och naprapater, men även andra som arbetar med rörelsebeteende och inlärning, till exempel idrottslärare och idrottstränare.

Art.nr 35697

studentlitteratur.se