9789127818453

fredrik tysklind är leg. psykolog och verksam vid MBT -teamet på Beroendecentrum, Stockholm.

MBT i teori och praktik är skriven för studerande och

verksamma inom psykiatri och psykoterapi. Den riktar sig även till verksamma på behandlingshem, HVB-hem och inom socialtjänsten.

M B T i TEORI OCH PRAKTIK

niki sundström är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, psykoterapihandledare och verksam vid MBT -teamet i Psykiatri Sydväst, Stockholm.

CHRISTINA MORBERG PAIN NIKI SUNDSTRÖM FREDRIK T YSKLIND

christina morberg pain är leg. psykolog och arbetar mentaliseringsbaserat i privat praktik och med MBT inom kriminalvården i Storbritannien.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT ) är en av få behandlingar som har evidens för att hjälpa patienter med borderline personlighetssyndrom.

I MBT i teori och praktik beskrivs den teoretiska grunden och de centrala begrepp som är nödvändiga för att arbeta med MBT . Tack vare författarnas gedigna kliniska erfarenheter åskådliggörs hur terapi kan hjälpa patienter att öva upp sin mentaliseringsförmåga. Mentalisering handlar om att förstå världen utifrån inre mentala tillstånd, att på ett nyanserat sätt samtidigt kunna tänka och känna om vad som föregår i en själv, i andra och i relationer mellan människor.

Via många fallexempel visar författarna också hur arbetet i individual- och gruppterapi går till, hur en fallformulering och krisplan skrivs samt hur den psykopedagogiska kursen genomförs. De visar också hur det är möjligt att arbeta mentaliseringsbaserat i olika typer av verksamhet och med andra patienter än de som lider av borderline personlighetssyndrom.

Christina Morberg Pain Niki Sundström Fredrik Tysklind

M

God mentalisering är viktigt för att kunna förstå och fungera i sociala sammanhang, för våra relationer med andra, för vår förståelse av oss själva, för vår identitet, och för vår förmåga att differentiera oss från andra. Dessutom är mentaliseringsprocessen viktig för att kunna identifiera, uttrycka, och reglera våra känslor och för att styra vårt agerande. Mentaliseringsförmågan är inte statisk utan sviktar emellanåt, speciellt i situationer då vi upplever relationell stress.

Det finns olika dimensioner av mentalisering och i välfungerande mentalisering finns det en balans mellan ytterligheterna inom dessa dimensioner. En obalans inom en eller flera dimensioner kan skapa svårigheter i relation till oss själva och i våra relationer med andra. Svårigheter med att behålla en god mentaliseringsförmåga vid stress, samt obalans inom de olika dimensionerna av mentalisering, är i fokus i MBT .

i teori och praktik ISBN 978-91-27-81845-3

O M S L A G : S A R A R . A C E D O | F Ö R F AT TA R F O T O : E V A L I N D B L A D

om

MENTALISERINGS BASERAD TERAPI

9 789127 818453

PainSundstromTysklind_MBT_ORIG.indd Alla sidor

2018-04-06 10:41

MBT.indd 2

2018-04-05 15:11

Innehåll Förord 9 Del I TEORI 1.

Mentalisering 15 Vad är mentalisering? 15 Närliggande begrepp 17 När behöver vi mentalisera? 20 Olika dimensioner av mentalisering 22 Välfungerande kontra sviktande mentalisering 27 Sammanfattning 29

2.

Anknytning 30 Anknytningsteorin 30 Grunder för mentalisering 35 Anknytningsmönster hos vuxna 41 Anknytningsmönster i terapirummet 44 Anknytningskonflikt 48 Att förändra anknytningsmönster 49 Att reglera anknytningen 49 Sammanfattning 50

3.

Mentaliseringssvikt 51 När uppstår mentaliseringssvikt? 51 Prementaliserande lägen 53 Missbruk av mentalisering 68 Sammanfattning 71

5

MBT.indd 5

2018-04-05 15:11

4.

Borderline personlighetssyndrom 72 Vad innebär borderline? 72 Diagnoskriterier för personlighetssyndrom 73 Diagnoskriterier för borderline personlighetssyndrom 74 Samsjuklighet 76 Förekomst 77 Hur uppkommer BPS? 77 BPS och olika anknytningsmönster 78 Medicinering och BPS 79 Psykologiska behandlingar vid BPS 79 BPS som en mentaliseringssjukdom 80 Mentaliseringsprofil – olika dimensioner 85 Sammanfattning 89

5.

Social inlärning och MBT 90 Naturlig pedagogik – hur mänsklig kunskap förmedlas 91 Social inlärning och personlighetssyndrom 98 Social inlärning i terapirummet 100 Sammanfattning 106

Del II PRAKTIK 6.

Behandlingsupplägg 109 Behandlingens mål 109 Behandlingsöversikt 110 Regler i behandlingen 118 Den psykoterapeutiska processen 122 Avslut av behandlingen 128 Kvalitetsmanualen 130 Sammanfattning 133

7.

Bedömning 134 En god helhetsbedömning 134 Patientens medverkan och val 136 Bedömningens olika delar 137 Att delge patienten bedömningen 144 Sammanfattning 146

8.

Fallformulering 147 Vad är en fallformulering? 147 Varför skrivs en fallformulering? 148

6

MBT.indd 6

2018-04-05 15:11

Fallformulering i MBT 149 Delge patienten 154 Exempel på fallformulering 157 Att tänka på i fallformuleringsarbetet 160 Sammanfattning 162 9.

Krisplan 163 Ett kliniskt verksamt verktyg 163 Den mentaliserande krisplanen 164 Krisplanens delar 165 Relevant och meningsfull 170 Exempel på krisplan 170 Sammanfattning 172

10. Introduktionskurs 173 Syfte med introduktionskursen 173 Vilka bjuds in till MBT-I? 174 Ramar och trygghet 176 Introduktionskursens upplägg och innehåll 177 Att tänka på vid planering av kursen 179 Kursledarna 180 Sammanfattning 182 11. Teamarbete 183 Hela teamets patient 186 Teamarbetet ur ett patientperspektiv 186 Ett mentaliserande klimat 187 MBT-interventioner inom teamet 189 Belastning av klinikerns mentaliseringsförmåga 190 När teamet sviktar 192 Att ta hand om teamet – och att utvecklas som terapeut 196 Teamarbete – självständighet och samarbete 197 Sammanfattning 198 12. Mål och förhållningssätt 199 Målen i mentaliseringsbaserad terapi 199 Klinikerns förhållningssätt 205 Mentaliseringsprocess under en session 224 Sammanfattning 225

7

MBT.indd 7

2018-04-05 15:11

13. Interventioner 226 Motivation till förändring 226 Interventionsspektrum 230 Stoppinterventioner 263 Sammanfattning 265 14. Gruppterapi 266 Varför gruppterapin är så viktig 267 Förberedande möte 267 Frekvens och sessionernas längd 268 Halvöppna grupper 269 Regler i gruppterapin 270 Gruppterapeuter 270 Att vara gruppterapeut 271 Gruppterapisessionernas struktur 271 Att skapa en mentaliserande process 282 Interventioner som är unika för gruppterapin 289 Patienters avslut i gruppterapin 294 Sammanfattning 295 15. Terapi vid samsjuklighet 296 BPS och depression 296 BPS och trauma samt PTSD 304 BPS och ätstörning 312 Sammanfattning 316 16. Att arbeta mentaliseringsbaserat 317 Att utveckla sin kliniska praktik med mentaliseringstänkande 318 Att arbeta uttalat mentaliseringsbaserat i ett team med en specifik patientgrupp 324 Sammanfattning 328 Tack! 329 Referenser 330 Register 339

8

MBT.indd 8

2018-04-05 15:11

Förord MENTALISERINGSBASERAD TERAPI (MBT) är en av få behandlingar som har

viss evidens för att förbättra tillståndet hos den patientgrupp som har borderline personlighetssyndrom (BPS). The Cochrane Library, som kontinuerligt utvärderar medicinsk behandling, konstaterar att MBT effektivt minskar självmordsfrekvens, suicidalt beteende, interpersonella problem och depression hos patientgruppen jämfört med kontrollgruppen (Stoffers m.fl., 2012). Dessutom konstateras att patienterna får en generell förbättring av psykiatriska symtom och en ökad funktionsnivå.

Uppföljning av patienter efter avslutad behandling visar också att skillnaden mellan MBT-terapigrupp och kontrollgrupp kvarstår flera år efter avslutad behandling (Bateman & Fonagy, 2008). Ännu mer positivt är att patienternas förbättring av psykiatriska symtom tycks fortsätta att öka efter avslutad behandling!

Syftet med att skriva denna bok är att grundligt förklara vad som är så unikt med just denna metod. Inte minst för att den utvecklades för behandling av en patientgrupp som tidigare betraktats som svår att hjälpa i psykiatrisk vård (och som just därför ofta burit på negativa erfarenheter av psykiatriska kontakter). Liknande negativa erfarenheter tycks också gå att spåra omvänt, då det inom psykiatrin ofta har beskrivits hur svårt och trassligt det är att arbeta med personer som har BPS. Så dyker det påpassligt upp en behandlingsmetod som uppskattats av både patientgrupp och av personal som arbetar med metoden.

Mentaliseringsteorin, vilken MBT vilar på, introducerades under 1990-talet och integrerar forskning från flera olika vetenskaper: evolutionsteori, neurovetenskap, psykoanalys, anknytningsteori och utvecklingspsykologi (Freeman, 2016). Ny forskning gör också att teorin befinner sig i konstant utveckling, vilket innebär att kliniskt verksamma behöver 9

MBT.indd 9

2018-04-05 15:11

befinna sig i ständig utveckling och gå i takt med nya forskningsrön som berikar förståelsen för patiententarbetet. Förgrundsgestalterna bakom MBT heter Peter Fonagy1 och Anthony Bateman2, vilka båda är knutna till Anna Freud National Center i London. Förutom att de själva bedriver forskning har de stor klinisk erfarenhet, både genom eget patientarbete, handledning och kontakt med andra verksamma kliniker.

Om den första frågan besvarats – Varför en bok om MBT? – så uppenbarar sig genast en följdfråga: Hur borde då en sådan bok utformas?

När vi ställde oss den frågan kom vi fram till att den borde fokusera på hur en MBT-behandling är uppbyggd och hur den psykoterapeutiska tekniken är utformad. Kort sagt: beskriva hur MBT går till. Med dessa frågor besvarade var det lättare att skrida till verket.

Vi som har skrivit den här boken har under lång tid arbetat med och undervisat om MBT. Vi har lärt oss metoden genom vårt arbete i MBTteamet på Psykiatri Sydväst i Stockholm, där behandlingen första gången introducerades i Sverige 2005. Alla som arbetat i teamet har utbildats vid Anna Freud Center och för att kontinuerligt utvecklas i det terapeutiska arbetet får vi även handledning från Anthony Bateman. Ända sedan starten har ambitionen varit att arbeta metodnära med fortlöpande utbildning för oss själva, och att ge handledning till andra som arbetar med MBT. När vi har undervisat i metoden har vi återkommande tänkt att det borde finnas en aktuell bok om MBT på svenska, en bok som förmedlar en känsla av hur det är att arbeta med metoden och som kan ge en inblick i det kliniska arbetet lika mycket som den förklarar den teoretiska grunden bakom metoden med utgångspunkt i klinisk erfarenhet. Den här boken är ett försök att göra just detta.

Med det praktiska arbetet i fokus har vi valt att skriva en inledande 1 Peter Fonagy är professor i samtida psykoanalys och u ­ tvecklingsvetenskap, chef för avdelningen för klinisk, utbildnings- och hälsopsykologi vid University College London och vd för Anna Freud Center. Han har integrerat empirisk forskning med psykoanalytisk teori och har skrivit flera uppmärksammade artiklar och böcker om BPS, anknytningsteori och MBT som behandlingsmetod.

2 Anthony W Bateman är psykiater, psykoterapeut, MBT co-ordinator och expert i National Institute for Clinical Excellences (NICE) utvecklingsgrupp för behandlingsriktlinjer för borderline personlighetssyndrom i Storbritannien.

Som forskare har han arbetat med MBT i många år och har anpassat metoden till antisocialt personlighetssyndrom, ätstörningar och drogmissbruk.

10

MBT.indd 10

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

teoretisk del som tar upp den teoretiska grund som är viktig för att arbeta med MBT. I och med att det finns mycket intressant forskning som ligger bakom mentaliseringsteorin har vi inte haft möjlighet att täcka alla dessa olika perspektiv. Det har framför allt varit frestande att fördjupa sig i neurovetenskapliga aspekter av mentaliseringsteorin – inte minst för att det är ett spännande forskningsfält som utvecklats explosionsartat de senaste åren, med tekniska landvinningar som gett ökad förståelse för hur den mänskliga hjärnan fungerar. Men eftersom det krävs så pass stor kunskap om hur hjärnan och signalsubstanser fungerar och interagerar för att kunna ta till sig dessa rön har vi gjort bedömningen att en sådan fördjupning helt enkelt inte ryms inom ramen för en bok som har som sitt främsta syfte att ge inblick i det kliniska arbetet med patienter som har BPS. Vi får ganska ofta frågor om huruvida det är viktigt att följa metoden fullt ut eller om det går att arbeta med utvalda delar. Svaret är faktiskt ja på bägge frågorna. För att arbeta evidensbaserat behöver modellen följas fullt ut. Tas delar bort från behandlingen, eller nya läggs till, är det inte längre MBT – och därmed saknas evidens för behandlingsmodellen.

Däremot är det fullt möjligt att arbeta mentaliseringsbaserat. Många som går utbildning i MBT saknar av olika anledningar förutsättningar att följa metoden fullt ut: de kanske inte arbetar i team, de arbetar mot andra patientgrupper än BPS, de bedriver miljöterapi, de bedriver enbart individualterapi, de arbetar med rådgivande, utredande eller stödjande samtal. Vissa personer som går våra utbildningar arbetar inte heller kliniskt; vi har träffat flera i ledarfunktion som har beskrivit hur verksamt och hjälpsamt det varit att tänka mentaliseringsbaserat vid exempelvis medarbetarsamtal. Med andra ord kan vem som helst införliva flera olika delar av MBT i sin nuvarande verksamhet. I bokens sista kapitel fokuserar vi därför på hur ett mentaliseringsbaserat arbete kan gå till.

När vi undervisar möter vi ofta erfarna kliniker vars teoretiska bakgrund skiljer sig på flera sätt. Däremot visar de ofta en liknande entusiasm inför att lära sig MBT. Vi tror därför att det är möjligt att tillägna sig MBT oavsett tidigare teoretisk inriktning och erfarenhet, kanske helt enkelt för att mentalisering är något som de flesta verksamma kliniker kan känna igen sig i på ett positivt sätt. Men med det sagt kan det likafullt vara en utmaning att tillägna sig mentaliseringsbegreppet och att arbeta fullt ut med det som är specifikt för just MBT. Många olika yrkesgrupper arbetar i dag med behandling och för att betona det har vi valt att i möjligaste mån använda begreppet kliniker.

Förord

MBT.indd 11

11

2018-04-05 15:11

En kliniker kan således vara en sjuksköterska, socionom, läkare, psykolog, socionom, skötare, psykoterapeut eller någon annan med lämplig grundutbildning. Oavsett yrkesmässig titel kan den psykoterapeutiska tekniken vara användbar i samtal med personer med en emotionell instabilitet, inte enbart i ett rent psykoterapeutiskt sammanhang. I de fall vi använder begreppet terapeut så är det när vi specifikt syftar på individual- eller gruppterapeut eller där det hänvisas till forskning som specifikt rör psykoterapeuter.

Vi inbillar oss att vi inte har varit ensamma om att ha saknat en aktuell bok om MBT på svenska. Förhoppningsvis har vi skrivit en bok som åtminstone till viss del fyller den luckan. Vår tanke är också att den ska kunna läsas av alla som är intresserade av mentalisering – några kanske redan arbetar med metoden, några kanske är i färd med att starta en MBT-behandling, några kanske bara är nyfikna på vad mentalisering egentligen innebär och vill veta lite mer. Oavsett vilket så önskar vi att du får en givande läsning!

Stockholm, våren 2018 Christina Morberg Pain, Niki Sundström och Fredrik Tysklind

12

MBT.indd 12

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

Del I

Teori

MBT.indd 13

2018-04-05 15:11

MBT.indd 14

2018-04-05 15:11

1

Mentalisering DENNA BOK HANDLAR om mentaliseringsbaserad terapi. Avgörande för att

förstå terapiformen är naturligtvis en förståelse för vad mentalisering är. Detta kapitel kommer att beskriva mentalisering, redogöra för hur begreppet skiljer sig från närliggande begrepp, och förklara varför mentalisering är centralt för vår förståelse för oss själva och våra relationer med andra. Vi kommer också att beskriva hur mentaliseringsförmågan kan svikta samt olika dimensioner av mentalisering.

Vad är mentalisering?

När vi är tillsammans med andra människor pågår en massa aktivitet inom oss – vi har en medvetenhet om vårt eget och andras inre, såsom våra egna och andras tankar, känslor, motiv, önskningar, behov och så vidare. Vi har också en medvetenhet om sammanhanget vi eller andra befinner oss i, och våra och möjligen andras tidigare erfarenheter i sådana sammanhang. Denna medvetenhet ligger till grund för vår förståelse för vårt eget och andras beteende, och det är detta som är mentalisering.

Mentalisering handlar alltså om att kunna se sitt och andras beteende som orsakat av mentala tillstånd och att se sig själv och andra som intentionella varelser som handlar efter vad de tänker, känner, vill och önskar (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Ofta sker denna process automatiskt, vi mentaliserar utan att reflektera över det, men det kan också vara något vi är uppmärksamma på att vi gör.

Att mentalisera handlar därmed om att ha en förståelse för att ett beteende inte är direkt beroende av den yttre situationen, utan påverkas av vad som pågår i en persons inre värld (Rydén & Wallroth, 2008).

Ytterligare en viktig aspekt av mentaliseringsförmågan är att vara öppen 15

MBT.indd 15

2018-04-05 15:11

för att vi inte säkert kan veta vad en själv eller andra människor känner och tänker, men att vi kan göra rimliga antaganden (Fonagy m.fl., 1998).

Mentalisering är ett begrepp som har funnits länge men det är sedan 1990-talet som det har vidareutvecklats av Peter Fonagy och hans kollegor (Anthony Bateman, Jon Allen, György Gergely, Elliot Jurist, Mary Target, Patrick Luyten med flera). Fonagy och hans kollegor har integrerat teori och forskning inom evolutionsteori, kognitiv neurovetenskap, psykoanalys, anknytningsteori och utvecklingspsykologi och utvecklat en teori om hur människors kapacitet till mentalisering normalt utvecklas under barndomen och om hur det kan leda till svåra psykiatriska problem i vuxenlivet när detta inte sker. Utifrån denna teori utvecklade Anthony Bateman och Peter Fonagy mentaliseringsbaserad terapi (MBT) som behandlingsmetod för borderline personlighetssyndrom (BPS).

Det finns flera definitioner av mentalisering. Bateman och Fonagy (2004) har definierat mentalisering på följande sätt (i vår översättning): ”Mentalisering är den mentala process genom vilken en individ, på ett automatiskt eller kontrollerat sätt, tolkar sina egna och andras handlingar som begripliga och meningsfulla baserat på intentionella mentala tillstånd såsom önskningar, behov, känslor, övertygelser och anledningar.” En lite enklare definition är: ”Mentalisering är förmågan att på ett nyanserat sätt tänka och känna samtidigt om vad som föregår i en själv, i andra och i relationer mellan människor.” Andra definitioner som inte omfattar mentalisering som helhet, men som ändå ger en fin beskrivning är: ”att se sig själv utifrån och andra inifrån” eller ”att förstå missförstånd”.

Grundarna av mentaliseringsbaserad terapi, Anthony Bateman och Peter Fonagy grämer sig ofta över ordet mentalisering. De tycker att ordet låter lite för ”psykologiskt” och att det i för hög grad antyder att mentalisering främst handlar om kognitioner. De framhäver att det är viktigt att komma ihåg att mentalisering i själva verket handlar mer om känslor än om tankar. Allen (2013) poängterar att ”mentalisering är en emotionell process; det handlar om våra ’magkänslor’, våra känsloupplevelser i kombination med ett reflekterande tänkande”.

När vi undervisar på introduktionskursen för patienter i MBT brukar patienterna i början av kursen ta del av ett vardagligt exempel på när vi mentaliserar. De får en beskrivning av en person som står på en gata med en karta i handen. Personen tittar sig omkring och ser ner på kartan. Patienterna blir ombedda att sätta sig in i hur personen tänker och känner och hur de själva skulle tänka och känna när de ser personen.

Med andra ord: de ombeds reflektera kring vilket inre mentalt tillstånd 16

MBT.indd 16

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

i personen som motiverar beteendet och hur de själva förhåller sig till personen. Ofta föreslår de att personen kanske har tappat bort sig, inte hittar i området, känner sig osäker, känner sig orolig, och så vidare. När vi ber dem berätta hur de tror att de själva skulle känna när de såg personen föreslår de vanligen att de skulle känna sig osäkra på om de skulle gå fram och hjälpa till eller inte, att de skulle känna sig lite skyldiga om de inte gjorde det, att de skulle tycka synd om personen, eller liknande.

Detta enkla exempel visar hur vi uppmärksammar vad vi själva känner och tänker i en situation samtidigt som vi gör antaganden om andras inre – alltså hur vi mentaliserar. Exemplet visar också på att vi kan anta, men aldrig säkert veta, vad som pågår i en annan persons inre och att vi alla gör lite olika antaganden utifrån ett visst beteende. Det visar också på hur vi reagerar, känner och tänker på lite olika sätt i relation till den andra personen och sammanhanget.

Närliggande begrepp Mentalisering är ett ganska brett begrepp så det är inte ovanligt att få frågan hur mentalisering skiljer sig från till exempel empati eller mindfulness. Det finns flera begrepp som ligger nära mentaliseringsbegreppet.

Choi-Kain och Gunderson (2008) har på detta tema påpekat att mentalisering har flera ”kusiner” och har beskrivit hur vissa närliggande begrepp (som alla är integrerade inom olika psykologiska behandlingar) överlappar eller skiljer sig från mentalisering. De begrepp Choi-Kain och Gunderson lyfter är mindfulness, psykologiskt tänkande, empati och känslomedvetande.

Figuren på nästa sida visar hur dessa begrepp överlappar med mentalisering. Begreppen kommer även att beskrivas längre fram.

Mindfulness Mindfulness härstammar från zenbuddism och har på senare år integrerats i olika terapiformer, som exempelvis dialektisk beteendeterapi.

Mindfulness handlar om att vara uppmärksam på det vi upplever i nuet (Brown & Ryan, 2003), och att observera, beskriva och acceptera upplevelserna (som kan vara exempelvis tankar eller känslor) utan att försöka ändra på dem (Baer, Smith & Allen, 2004).

Mindfulness har likheter med mentalisering eftersom båda begreppen innebär en öppenhet inför vad som pågår i ens eget inre och att lägga

Mentalisering

MBT.indd 17

17

2018-04-05 15:11

Själv

Andra

Känslomedvetande

Mindfulness

Delat fokus på kognitiva och affektiva aspekter

Större fokus på affektiva aspekter

Mentalisering

Empati

Automatisk och kontrollerad Psykologiskt tänkande

Kontrollerad

Figur 1.1. Aspekter av mentalisering som även ingår i andra begrepp.

märke till och beskriva sina inre upplevelser (i form av både tankar och känslor), och inte impulsivt reagera på dessa.

Samtidigt så skiljer sig begreppen åt på flera sätt. En viktig skillnad mellan mentalisering och mindfulness är att mindfulness fokuserar på den egna upplevelsen i förhållande till något en gör, medan mentalisering är relationell och därmed inte bara handlar om den egna upplevelsen.

Att mentalisera innebär också att reflektera över andras upplevelser och den påverkan en person kan ha på en annan. Mindfulness är även en kontrollerad process medan mentalisering kan vara både automatisk eller kontrollerad. En annan skillnad är att mindfulness främst innebär att fokusera på vad som pågår i nuet, medan mentalisering innebär att ta in både det förgångna, nuet och framtiden (Allen, 2013).

Empati Empati är en förmåga att förstå en annan människa och besvara den andra med medkänsla. Det finns olika definitioner av empati men alla inkluderar att känslomässigt identifiera sig med hur en annan person känner och att tänka sig in i vad denna person erfar (Choi-Kain & Gunderson, 2008). För 18

MBT.indd 18

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

att göra detta använder vi oss av vårt minne, vår observationsförmåga, vår kunskap om den andra och vårt resonemang om det som har hänt. Ofta ingår i empatibegreppet även en förmåga att skilja på, eller differentiera mellan, sina egna och andras känslor (Decety & Jackson, 2004).

Empati och mentalisering är nära förknippade i och med att båda processerna handlar om att sätta sig in i hur en annan person känner och tänker i en viss situation, men samtidigt kunna behålla en distinktion mellan vad den andra personen och en själv känner. Faktum är att en ganska avancerad mentaliseringsförmåga är en förutsättning för empati.

En viktig skillnad är att vi då vi känner empati fokuserar främst på andra, medan vi när vi mentaliserar fokuserar på både andra och oss själva (Bateman & Fonagy, 2004; Allen, 2013). En annan skillnad mellan mentalisering och empati är att empati även innefattar att förmedla och visa sin omtanke för den andra personen, en aspekt som inte behöver ingå i mentalisering (Choi-Kain & Gunderson, 2008).

Psykologiskt tänkande Psykologiskt tänkande kan definieras som ”en människas förmåga att se samband mellan tankar, känslor och handlingar, med syfte att förstå betydelsen av och orsaken till sina egna erfarenheter och beteenden” (Appelbaum, 1973). Ett psykologiskt tänkande springer ur ett intresse och en förmåga att se vilka mentala fenomen (exempelvis tankar och känslor) som har lett till ens eget beteende och att använda denna förmåga (ibid.). Det finns flera likheter mellan psykologiskt tänkande och mentalisering: ett intresse för hur en själv och andra fungerar samt ett fokus på både kognitioner och affekter.

Psykologiskt tänkande är emellertid mer restriktivt än mentalisering då fokus ligger på att reflektera kring sig själv för att förstå sig själv bättre, me­ dan vi fokuserar på både oss själva och andra när vi mentaliserar (Bateman & Fonagy, 2004). Mentalisering innebär också ett större fokus på att göra rimliga antaganden kring andras inre än det psykologiska tänkandet.

En annan skillnad mellan begreppen är att psykologiskt tänkande är en medveten och kontrollerad process, medan mentalisering kan vara antingen automatisk eller kontrollerad.

Känslomedvetande Känslomedvetande (affect consciousness) kan definieras som ”förhållandet mellan aktiveringen av grundkänslor och individens förmåga att medvetet ta emot, reflektera över och uttrycka dessa känsloupplevelser Mentalisering

MBT.indd 19

19

2018-04-05 15:11

genom att referera till grundkänslorna”. (Monsen & Monsen, 1999).

Känslo- eller affektmedvetande är i fokus i flera terapiformer (ChoiKain & Gunderson, 2008).

Det finns stora likheter mellan känslomedvetande och den del av mentaliseringsprocessen som innebär att mentalisera affekter. När vi mentaliserar affekter reflekterar vi kring en känslomässig upplevelse och kring hur vi har reglerat känslorna som uppstod, precis som när vi använder vårt känslomedvetande. Mentalisering är dock ett bredare begrepp eftersom vi inte bara mentaliserar affekter, utan även många andra mentala fenomen som till exempel tankar, önskningar och intentioner. Känslomedvetenhet är också en mer kontrollerad process än mentalisering.

När behöver vi mentalisera?

Vi människor mentaliserar hela tiden, även om vi inte märker det. Vi använder mentalisering både i relationer och i förhållande till oss själva.

Ofta mentaliserar vi automatiskt, som när vi anpassar röstläget då ett barn är ledset och behöver tröst, vid turtagning i ett samtal, eller när vi avgör hur nära vi ska ställa oss andra personer när vi pratar med dem. I andra sammanhang är mentalisering en kontrollerad process. Tänk dig till exempel att du ska förbereda dig inför ett möte där du ska diskutera en löneförhöjning med din chef. I en sådan situation är det vanligt att du försöker känna efter hur det känns (är du kanske nervös?) och funderar på vilket som är det bästa sättet att hantera situationen, både utifrån ditt eget inre och utifrån föreställningen och kunskapen om din chef.

Exemplen ovan är bara några av ett oändligt antal situationer och sammanhang då vi behöver vår mentaliseringsförmåga. Allen (2013) beskriver att när vi använder oss av mentalisering så befinner vi oss oftast inom något av följande sammanhang eller områden i livet: • I sociala sammanhang. För att kunna navigera i sociala sammanhang krävs det att vi mentaliserar, annars blir det svårt att förstå socialt samspel. Genom mentalisering blir andra människors beteenden – hur de agerar och reagerar i olika situationer – begripliga och mer förutsägbara för oss, eftersom mentalisering ger oss en uppfattning om vad de tänker och känner. Samtidigt innebär mentalisering en förståelse för att vi inte säkert kan veta vad andra tänker och känner, utan att våra uppfattningar är mer eller mindre sannolika antaganden. Mentalisering innebär alltså att vi är öppna för att vi kan ha uppfattat andra fel.

20

MBT.indd 20

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

• I relationer. När vi utvecklar och underhåller relationer till andra behövs också mentaliseringsförmågan. Den är viktig för att vi ska kunna vara flexibla i förhållande till, ha roligt med, bygga upp tillit till, känna samhörighet med samt ge och ta emot stöd från andra personer. Vi behöver också mentalisera för att kunna uttrycka hur vi känner och mår inför andra, för att kunna känna empati och för att förstå och reda ut missförstånd i relationer. Att vara förlåtande mot andra kräver också en förmåga att mentalisera, eftersom det hjälper oss att förstå varför en person har handlat på ett visst sätt.

• När vi försöker förstå oss själva och vår identitet samt differentierar oss själva från andra. Mentalisering ger oss en förståelse för vilka vi är och ger oss ett sammanhängande själv som är kontinuerligt trots att yttre situationer eller hur vi känner oss ändras. Mentalisering ger oss också förutsättningar för att sätta oss själva i ett historiskt och socialt sammanhang. Att kunna sätta sig själv i ett utvecklingsperspektiv är exempelvis mentaliserande: ”För tio år sedan gjorde jag på det här viset. I dag vet jag bättre, men just då gjorde jag så gott jag kunde, utifrån de förutsättningar jag hade.” Mentalisering ger oss även en förmåga att skilja mellan våra egna och andras inre upplevelser.

• När vi hanterar känslor. Mentaliseringsförmågan hjälper oss att identifiera, uttrycka och reglera våra känslor. Den är därför viktig för vår förmåga att anpassa oss till svårigheter, motgångar och stress.

Det är tack vare mentalisering som vi är förmögna att klara av svåra händelser och jobbiga känslor såsom frustration, ilska, ledsenhet, ångest och skam.

• För vårt agentskap. Agentskap innebär att uppleva sig som en som har möjlighet att påverka det som händer, både vad gäller egna tankar och känslor och händelser i omvärlden, i stället för att uppleva sig som någon som blir drabbad av reaktioner och händelser. (Detta kommer att beskrivas mer i detalj i nästa kapitel). Mentaliseringsförmågan ger oss möjlighet att påverka vårt eget mående (för om vi förstår varför vi mår dåligt kan vi också göra något åt det) och styra hur vi agerar baserat på vår förståelse av oss själva och andra.

Mentalisering är alltså en central förmåga för oss människor – en förmåga som är viktig för såväl våra relationer som för vår förståelse av oss själva.

Välfungerande mentalisering är också viktig för vårt psykiska mående, den hjälper oss att hantera våra känslor och påverka hur vi mår. Det är

Mentalisering

MBT.indd 21

21

2018-04-05 15:11

mot bakgrund av detta lätt att förstå att det kan orsaka stora problem inom dessa viktiga områden i livet när mentaliseringsförmågan i stället sviktar.

Olika dimensioner av mentalisering Som beskrevs ovan så är mentalisering inte en statisk, utan en dynamisk förmåga som kan påverkas av stress. Mentaliseringsförmågan är dessutom mångfacetterad, med olika dimensioner, och patienter kan visa svagheter i vissa dimensioner men inte andra (Fonagy & Luyten, 2009).

Patrick Luyten och hans kollegor har gjort studier inom socialkognition där de har använt hjärnavbildning som metod, och utifrån resultaten av studierna föreslagit att det finns fyra dimensioner av mentalisering (Luyten m.fl., 2011). Dessa fyra dimensioner av mentalisering är: • automatisk–kontrollerad mentalisering • inre–yttre mentalisering • mentalisering kring sig själv–andra • kognitiv–affektiv mentalisering.

Automatisk–kontrollerad mentalisering Den mest grundläggande dimensionen av mentalisering är automatisk kontra kontrollerad mentalisering.

Automatisk (på engelska används även ordet implicit) mentalisering är snabb, reflexartad och, som begreppet indikerar, något vi gör automatiskt.

Denna typ av mentalisering kräver därför inte heller mycket uppmärksamhet. Ett exempel på när vi använder oss av automatisk mentalisering är när vi ägnar oss åt turtagning i ett samtal. Ett annat exempel är när vi spontant tar hänsyn till hur mycket en person vi pratar med vet om ett ämne och därför skjuter in förklaringar i samtalet så att personen förstår: ”Lisa, min kollega, hade födelsedag i dag och bjöd på tårta.” I relationer där vi känner oss trygga sker mentalisering ofta automatiskt (Bateman & Fonagy, 2016). Det mesta av den mentalisering som vi gör i vardagen och i vanliga sociala kontakter är automatisk. Det är först då något oväntat eller ovanligt händer som vi börjar mentalisera kontrollerat.

Tänk dig till exempel att du pratar med en vän om något helt vardagligt, till exempel en film som ni har sett tillsammans under helgen. Om allt går som vanligt och förväntat i det samtalet så fungerar mentaliseringsförmågan automatiskt och du reflekterar inte så mycket över dina eller vännens tankar och känslor. Men om du plötsligt märker att din vän ser lite stött ut så ändrar du på ditt sätt att mentalisera. Du börjar då tänka 22

MBT.indd 22

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

medvetet kring din väns reaktion: ”Vad hände nu? Blev hon upprörd? Var det något jag sa?” Du är också mer uppmärksam på hur du själv känner dig, hur du reagerar och vad du tänker. Du mentaliserar nu kontrollerat.

Kontrollerad (explicit) mentalisering är kanske lättare att förstå än automatisk mentalisering, för det är något vi är medvetna om att vi gör.

Du mentaliserar kontrollerat när du säger till dig själv att du är hungrig eller känner dig ledsen, eller när du ställer dig själv frågan ”Varför gick jag hem från festen så tidigt?”. Också när du beskriver dina tankar och känslor, tyst för dig själv eller inför andra, mentaliserar du kontrollerat: ”På min födelsedag var jag ganska tyst under hela middagen, för jag var besviken på att min pojkvän kom sent.” Du mentaliserar också kontrollerat när du funderar på andras beteende: ”Varför hälsade inte Mia på mig förut, är hon kanske irriterad för att jag inte har hört av mig?”

Kontrollerad mentalisering är en långsammare process än automatisk mentalisering. Den kräver uppmärksamhet och att du är medveten om vad som pågår. Kontrollerad mentalisering är också mer verbal, du tänker tydligt kring vad som händer, och kanske till och med uttrycker dina funderingar högt (Bateman & Fonagy, 2016).

Välutvecklad mentalisering innebär att lätt kunna växla mellan automatisk och kontrollerad mentalisering när situationen kräver det. En person som inte gör detta har svårigheter med sin mentalisering, och stannar inte upp och tänker kring en annan person om hen upplever att denna har ändrat sitt beteende. Vad skulle till exempel hända om du inte uppmärksammade och anpassade dig till det du trodde pågick i din väns inre under samtalet om filmen som användes som exempel ovan? Hur skulle det påverka relationen?

Inre–yttre mentalisering Dimensionen inre–yttre mentalisering är ett ganska nytt tillägg till teorin om mentalisering. Vid inre mentalisering ligger ens inre fokus på vad som pågår i ens eget eller andras inre (såsom tankar, känslor, erfarenheter). Vid yttre mentalisering ligger i stället ens inre fokus på fysiska eller synbara kännetecken (såsom ansiktsuttryck) och på ens egna eller andras handlingar (Fonagy, Bateman & Luyten, 2012). Yttre mentalisering handlar alltså om att tolka vad dessa yttre uttryck betyder.

Rikard Liljenfors och Lars-Gunnar Lundh (2015) har argumenterat för att dimensionen inre–yttre mentalisering verkar vara mer applicerbar på känslor än tankar. De påpekar att känslor har både en intern upplevelse av känslan och ett externt uttryck, som till exempel skratt eller leende Mentalisering

MBT.indd 23

23

2018-04-05 15:11

vid glädje. Tankar tar sig däremot inte nödvändigtvis yttre uttryck på samma sätt. Vidare har de argumenterat för att vi är mer benägna att ägna oss åt yttre mentalisering när vi mentaliserar kring andras inre och ifrågasätter huruvida vi använder oss av yttre mentalisering för att förstå oss själva.

För att visa på vad en obalans inom denna dimension av mentalisering innebär för en individ exemplifierar Fonagy och kollegor (2012) hur patienter med borderline personlighetssyndrom har svårt att förstå andra människors intentioner (inre mentalisering) men hur de ofta är mycket känsliga för ansiktsuttryck och kroppsspråk (yttre mentalisering), och reagerar automatiskt kring detta. Patienter med antisocial personlighetssyndrom kan i stället ha svårt att läsa av rädsla i ansiktsuttryck (yttre mentalisering) men är ofta bra på att förstå att en person känner sig rädd och att använda sig av denna kunskap (en kontrollerad inre mentalisering).

I en vardaglig situation skulle en obalans inom denna dimension av mentalisering kunna få följande konsekvenser. Tänk dig att du ser en person på ett café som tittar ner och håller sig för huvudet. Om du har en tendens till inre mentalisering kanske du tänker: ”Stackarn, han har nog förlorat jobbet och nu har hans fru och barn övergett honom!” Du drar alltså iväg och tänker kring personens inre utan att reflektera kring fysiska signaler som att personen i fråga kanske ser trött ut. Du låter din ”mentaliseringsfantasi” få för mycket spelrum och tänker överdrivet mycket kring personens inre, men missar beteenden eller ansikts­uttryck och vad de kan betyda. Fonagy och kollegor (ibid.) beskriver hur vissa patienter på detta sätt kan visa ett ointresse för andra personers kroppsspråk eller ansiktsuttryck och ha svårt för att läsa av dessa, medan de samtidigt kan vara upptagna med vad som pågår i andras inre. Å andra sidan kanske du någon gång har träffat personer som är hyperkänsliga för ditt kroppsspråk eller dina ansiktsuttryck men har svårt att tänka kring vad du tänker och känner. En sådan person har en tendens till yttre mentalisering. Om vi tar exemplet med mannen ovan så skulle en person som har en tendens till yttre mentalisering reagera på mannens kroppsspråk och kanske tänka ”Han vill inte titta på mig!” men ha svårt att tänka kring vad som pågår i mannens inre. Ett annat exempel kan vara en patient som blir helt säker på att terapeuten är uttråkad för att denna sneglar på klockan mot slutet av terapisessionen.

Huruvida en person har en tendens till inre eller yttre mentalisering har också relevans för hur personen upplever sig själv. Personer som är 24

MBT.indd 24

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

mycket osäkra på sina egna känsloupplevelser kan dra slutsatser om hur de känner utifrån sitt eget beteende och andras reaktioner (Bateman & Fonagy, 2016). En person med denna tendens skulle exempelvis kunna tänka: ”Jag måste ha känt mig upprörd för jag skar mig”, ”Jag skrek på honom så jag var nog arg”, eller ”Jag har hetsätit hela helgen. Kan det vara ett tecken på att jag mår dåligt?”

Mentalisering kring sig själv–andra En annan dimension av mentalisering är förmågan att mentalisera kring sig själv respektive andra. Också inom denna dimension kan olika individer ha en tendens åt den ena eller andra ytterligheten. Vi kan vara ganska bra på att mentalisera kring oss själva men ha större svårigheter att mentalisera kring andra, eller tvärtom.

Ett exempel på hur god mentalisering av sig själv men sämre mentalisering av andra kan ta sig uttryck, är att en person vid konflikter och missförstånd är mycket mån om att få möjlighet att förklara sin egen version, men missar att vännen signalerar att hen i sin tur vill förklara sin version. En patient som ganska väl kan beskriva sin upplevelse av ett gräl med en partner, men ser ut som ett frågetecken när terapeuten frågar hur partnern kan ha upplevt grälet, är ett annat exempel. När en person kan beskriva en situation som har hänt men har svårt att beskriva sin inre upplevelse av situationen, har hen däremot svårigheter med att mentalisera kring sig själv.

Fonagy och kollegor (2012) beskriver att det finns två olika system för att mentalisera kring sig själv och andra. Det första systemet handlar om en mer fysiskt baserad inkänning av andra; genom att känna med andra så får vi information om deras inre. Detta sker när vi till exempel speglar en annan persons rörelser eller gäspar när någon annan gäspar. Detta är ett automatiskt inkännande av en annan person, och ger oss en fysiskt baserad förståelse av en annan persons känsla i stunden.

Det andra systemet är mindre fysiskt baserat och handlar om att bearbeta information om andra på ett mer symboliskt och abstrakt sätt och är viktigt för vår förmåga att differentiera mellan våra egna och andras känslor och tankar. Detta system utvecklas i relationer med andra och är mer baserat på erfarenheter än det första systemet. Att mentalisera med hjälp av detta system är också en förutsättning för att vi ska ha vetskap om att andra har tankar, känslor och önskningar som inte nödvändigtvis är desamma som våra egna. Om en persons mentalisering kring andra sker alltför mycket med hjälp av det första systemet, kan det alltså leda Mentalisering

MBT.indd 25

25

2018-04-05 15:11

till svårigheter i att reflektera kring sina egna och andras känslor och tankar och i att separera de egna tankarna och känslorna från andras.

Kognitiv–affektiv mentalisering Den fjärde och sista dimensionen rör hur vi mentaliserar kring kognitiva och affektiva delar av vårt eget och andras inre.

Att ägna sig åt kognitiv mentalisering innebär att lägga märke till, nämna och resonera eller reflektera kring vad vi själva och andra tänker, vad vår egen och andras intention bakom ett visst agerande är, vilka önskningar vi och andra har, och så vidare. Kognitiv mentalisering av andra handlar alltså om att se saker ur andras perspektiv och om att tänka kring mentala tillstånd. Så här kan en tankebana se ut då vi mentaliserar kognitivt: ”Där borta springer Alex mot busshållplatsen. Det gör han nog för att om han missar den kommer han att komma för sent till morgonmötet igen.” Här är det alltså fokus på Alex tankar i relation till hans beteende.

Affektiv mentalisering, å andra sidan, handlar om att förstå sina egna och andra personers känslor. Affektiv mentalisering är viktig för att kunna känna empati och förstå sig själv (Bateman & Fonagy, 2016). Om vi mentaliserade affektivt kring Alex i exemplet ovan, skulle vi reflektera över hur han kände sig när han sprang till bussen; kan han ha känt sig stressad eller lugn, spänd eller avslappnad, irriterad eller glad?

Vid god mentalisering råder en balans inom den här dimensionen, och vi kan integrera vår förståelse för kognitiva och affektiva delar av vårt och andras inre. Vi kan då identifiera och förstå tankar och önskningar lika väl som vad någon känner när hen har dessa tankar och önskningar: ”Jag blev ledsen när Lisa inte frågade om jag ville följa med till festen, men jag förstår att hon behövde gå själv den här gången. Hon har sagt att hon behöver utmana sig själv och göra det som är svårt.”

Obalans inom dimensionerna Vi kan alla ha en bättre eller sämre balans inom de olika dimensionerna av mentalisering. Till exempel kanske en person är bra på att mentalisera kring sig själv, men sämre på att mentalisera kring andra. Vilken av dimensionerna av mentalisering det råder en obalans inom hos en patient spelar en central roll i det terapeutiska arbetet inom MBT. Patienter kan ha svårigheter med att balansera vissa dimensioner men inte andra, och fokus för terapin läggs då på de dimensioner där svårigheterna finns.

26

MBT.indd 26

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

Välfungerande kontra sviktande mentalisering Vissa människor har en mer välfungerande mentalisering än andra.

Välfungerande mentalisering känns igen genom att personen i fråga är flexibel i sitt sätt att handskas med både tankar och känslor gentemot sig själv och andra, och är medveten om att vi påverkas av det vi känner och tänker. Vid välfungerande mentalisering finns det en acceptans och ett utrymme för att bli konfunderad, att inte alltid förstå och en nyfikenhet på sitt eget och andras inre. Välfungerande mentalisering känns också igen genom att en person snabbt och flexibelt kan förflytta sig från automatisk mentalisering till kontrollerad mentalisering om situationen kräver det.

I kliniska sammanhang är det en vanlig missuppfattning att god mentalisering innebär att förstå sig själv och andra korrekt. Men mentalisering innebär många gånger att vara medveten om att vi inte vet exakt vad vi känner och varför, att stå ut med denna ovisshet och kunna hantera de känslor som då väcks. Det kan innebära att vi uppmärksammar att vi är stressade utan att förstå varför, eller registrerar att någonting känns både bra och dåligt på samma gång. En förmåga att mentalisera kring andra kan göra att vi inser att vi inte förstår varför någon har handlat på ett visst sätt, eller att vi har missförstått någons känslor. Att hantera ovisshet eller tillfällen då känslor är otydliga och diffusa är också viktiga delar av att mentalisera.

Vi kommer längre fram i boken att beskriva hur vår mentaliseringsförmåga påverkas av stress, och hur vi alla periodvis kan tappa mentaliseringsförmågan under stress. Vi kommer också att beskriva hur patienter med BPS är speciellt känsliga för relationell stress och därmed snabbt kan förlora sin förmåga att mentalisera i nära relationer. Det tar dem även lång tid att återfå mentaliseringsförmågan. Det är också så att vissa personer kan ha en relativt lågfungerande mentaliseringsförmåga, som också påverkas negativt under stress. Om en person generellt har större mentaliseringssvårigheter kan hen sägas ha övergripande mentaliseringssvårigheter. Detta innebär att hens förmåga att mentalisera konstant är relativt låg eller att hen har en markant tendens till automatisk mentalisering som är baserad på förvrängda uppfattningar om sig själv och andra (Luyten m.fl., 2012). För att förklara detta har Allen (2013) föreslagit att mentalisering kan ses som en aktivitet som kräver användande av ens fantasi. Övergripande mentaliseringssvårigheter kan ur det perspektivet handla om att ha för lite eller för mycket fantasi. Om en person har för lite fantasi kan personen bli likgiltig, eller för simplistisk eller konkret i sitt tänkande. Då blir personens mentalisering Mentalisering

MBT.indd 27

27

2018-04-05 15:11

torftig: ”Han var tjurig för att han inte hade ätit någon frukost”, är förstås en mentaliserande slutsats, men samtidigt snäv – kan det finnas några andra anledningar till att personen i fråga var ”tjurig”? En person kan även ha för mycket fantasi i sitt tänkande om andra som också kan bli problematiskt, för tankarna snurrar iväg och det blir svårt att hålla kvar vid det som faktiskt sker.

Men som nämndes ovan är det också så att vi alla hamnar i situationer då vår mentaliseringsförmåga sviktar eller brister tillfälligt. Vanligtvis sker detta när vi utsätts för stress, särskilt relationell sådan. Stress gör att vi har lättare att hamna och fastna i automatisk mentalisering, vilket leder till att det blir svårare för oss att förstå och reflektera över våra egna och andras inre upplevelser, och att utmana våra antaganden.

Mentaliseringssvårigheter uppstår när ens mentalisering är helt baserad på automatiska antaganden om en själv och andra – antaganden som är förvrängda eller förenklade – och när det inte går att reflektera över dessa eller utmana dem (Fonagy, Bateman & Luyten, 2012).

Ett exempel kan vara att du har bett en nära vän om skjuts till en jobb­ intervju, men din vän glömmer helt bort detta löfte. Då är det troligt att du känner dig besviken, arg och stressad och att mentaliseringsförmågan sviktar – och stressen gör att du mentaliserar automatiskt, trots att det här vore till större hjälp för dig att mentalisera mer kontrollerat. Det hade kunnat hjälpa dig att såväl reglera dina känslor, som att kunna tänka kring din väns beteende, och därmed hantera situationen. Om du fortsätter att mentalisera automatiskt är risken stor att du hanterar dina negativa känslor inför situationen genom att hamna i ett så kallat prementaliserande läge (du kommer att få fördjupa dig i de olika prementaliserande lägena i kapitel 3). Du tänker kanske då att din vän struntade i att skjutsa dig med flit för att förstöra dina möjligheter till att få jobbet, inte bryr sig om dig eller liknande. Du hamnar alltså i fixerade perspektiv kring din vän, där det inte finns så mycket flexibilitet i ditt tänkande kring anledningen till varför din vän glömde bort att skjutsa dig.

Mentaliseringsförmågan kan också svikta när vi känner positiva känslor såsom förälskelse. Då kan vi hamna i ett positivt fixerat perspektiv kring den andra personen, där vi undviker att tänka på eller ursäktar problematiska beteenden hos den andra.

Vi kommer att fördjupa oss mer i hur det känns och märks när mentaliseringsförmågan sviktar längre fram i boken, då mentaliseringssvikt är i fokus vid arbete med mentaliseringsbaserad terapi.

28

MBT.indd 28

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

Sammanfattning God mentalisering är viktigt för att kunna förstå och fungera i sociala sammanhang, för våra relationer med andra, för vår förståelse av oss själva, för vår identitet, och för vår förmåga att differentiera oss från andra. Dessutom är mentaliseringsprocessen viktig för att kunna identifiera, uttrycka, och reglera våra känslor och för att styra vårt agerande.

Mentaliseringsförmågan är inte statisk utan sviktar emellanåt, speciellt i situationer då vi upplever relationell stress. Det finns olika dimensioner av mentalisering, och i välfungerande mentalisering finns det en balans mellan ytterligheterna inom dessa dimensioner. En obalans inom en eller flera dimensioner kan skapa svårigheter i relation till oss själva och i våra relationer med andra. Svårigheter med att behålla en god mentaliseringsförmåga vid stress, samt obalans inom de olika dimensionerna av mentalisering, är i fokus i MBT.

Mentalisering

MBT.indd 29

29

2018-04-05 15:11

2

Anknytning ANKNYTNINGSTEORIN ÄR EN av grundpelarna i mentaliseringsteorin. Peter

Fonagy, en av grundarna av MBT, har under många år forskat om anknytning och även vidareutvecklat anknytningsteorin. Mentalisering är en färdighet som vi lär oss genom nära relationer med andra. Det är i djupa och nära anknytningsrelationer som mentaliseringsförmågan både utvecklas och sätts på prov. Anknytningens betydelse är därför något som genomsyrar en MBT-behandling.

I det här kapitlet kommer du att läsa om anknytningsteorins grunder och med särskilt fokus på hur olika anknytningsmönster kommer till uttryck i vuxenrelationer och i terapirummet. Det är dock viktigt att ha i bakhuvudet att det rör sig om en komplex teori där ny forskning hela tiden tillkommer. Därför rekommenderar vi alla som arbetar med MBT att hålla sig uppdaterade inom denna forskning.

Anknytningsteorin Anknytningsteorin har gått från att vara kontroversiell och att utmana tidiga psykoanalytiska idéer till att bli en huvudfåra inom utvecklingspsykologisk forskning. Nästan alla moderna böcker om utvecklingspsykologi omnämner anknytningsteorin. Denna anses av många vara den viktigaste psykologiska teorin när det gäller att beskriva och förklara balansen mellan närhet, beskydd, omsorg, självständighet och upptäckarglädje (Broberg m.fl., 2006). Teorin blir även alltmer etablerad då forskning ständigt bekräftar anknytningens betydelse.

Upphovsman är John Bowlby, en engelsk barnpsykiater och psykoanalytiker. I slutet av 1940-talet, i efterkrigstidens Europa där många barn har återförenats med sina föräldrar efter att ha skickats bort under 30

MBT.indd 30

2018-04-05 15:11

kriget för att sättas i säkerhet, fick han i uppdrag av WHO att studera föräldrars betydelse för barns utveckling. Fokus låg på de risker som är förenade med att barn, i synnerhet barn under tre år, tidigt separeras från och byter vårdare.

När Bowlby började utveckla sina idéer fick han utstå hård kritik från sina psykoanalytiska kollegor. Detta särskilt eftersom hans forskning utgick från observationer av barnens faktiska beteenden, vilket gick stick i stäv med den rådande psykoanalytiska idén om barnets inre upplevelser och fantasier. 1969 publicerades den första delen av Bowlbys trilogi Attachment and Loss, i vilken han sammanställde sina idéer till en mer sammanhållen teori utifrån sina observationer och sin forskning. I sina verk beskriver han anknytningens betydelse för människans utveckling och hur separationer, vanvård och försummelse tidigt i livet ofta får negativa konsekvenser för barnets psykologiska utveckling.

Ett biologiskt system Anknytningsteorin bygger på en evolutionär förståelse av människan och att vi har olika beteendesystem. Beteendesystemen innefattar regler och beteenden som är koordinerade för att uppnå mål både på kort och lång sikt. Vi föds med flera olika beteendesystem, exempelvis omvårdnadssystemet och reproduktionssystemet, och de utvecklas i takt med att vi interagerar med omgivningen. Både miljöfaktorer och biologiska faktorer (till exempel hormoner) kan aktivera eller avaktivera ett beteendesystem (George & Solomon, 2008).

I människans begynnelse levde vi på savannen, där ett spädbarn av förklarliga skäl befann sig i en utsatt position. Utan skydd från en vuxen kunde barnet inte överleva dessa faror. Bowlby menade att det är en absolut nödvändighet för barnet att knyta an till en vuxen för sin överlevnad. Den person som har varit mest tillgänglig för att tillgodose barnets behov, vanligtvis barnets förälder eller vårdnadshavare, är den som barnet i första hand vänder sig till när det söker tröst. Denna person kallas för primär anknytningsperson. Den primära anknytningspersonen kan i vissa fall växla under tid, exempelvis när två vårdnadshavare turas om att vara föräldralediga.

Det är viktigt att påpeka att barn också har förmågan att vända sig till fler än en person. Om det primära objektet inte är tillgängligt kan exempelvis den andra föräldern, en far- eller morförälder, ett äldre syskon, eller nu för tiden en förskollärare, fylla funktionen som anknytningsperson.

Anknytning

MBT.indd 31

31

2018-04-05 15:11

Barnet utvecklar med andra ord en anknytningshierarki där den primära anknytningspersonen befinner sig överst.

Bowlbys tanke var att barnet har ett biologiskt baserat beteendesystem som gör att barnet söker närhet till vårdgivare vid fara.

Anknytningssystemet aktiveras av rädsla och är optimerat för att barnet ska få skydd och uppnå säkerhet. Först när barnet har fått skydd och stöd från en anknytningsperson avaktiveras systemet. Det rör sig alltså om ett dynamiskt mellanmänskligt system som aktiveras vid fara, har fyllt en viktig funktion evolutionärt, formas av den omvårdandemiljö en person befinner sig i och drivs av personens önskan att överleva (Slade, 2014).

Bowlby kunde observera att barnet inte enbart flyr från det som är skrämmande utan lika mycket till en person som känns trygg. Denna person fungerar då som en så kallad säker hamn. Han delade upp anknytningssystemet i tre biologiskt baserade beteenden: (1) barnet söker upp anknytningspersonen, (2) barnet vet var anknytningspersonen är, och (3) barnet håller sig nära sin beskyddande anknytningsperson. Att gråta, klänga på, ropa på och krypa till är alla olika uttryck för dessa beteenden.

Begreppet säker hamn bör skiljas från det närliggande begreppet trygg bas som först beskrevs av den amerikanska utvecklingspsykologen Mary Ainsworth (1967). Anknytningspersonen används som en säker hamn när barnet stöter på situationer som det upplever som farliga. Då barnet använder anknytningspersonen som en trygg bas existerar däremot inget hot, utan personen utgör den punkt varifrån barnet kan utforska okända omgivningar och skaffa sig nya erfarenheter. Barnet utforskar därför sin omgivning bättre när det vet att anknytningspersonen är nära och barnet kan återvända för att tanka trygghet och sedan fortsätta sitt utforskande.

På så vis skänker anknytningsbeteendet inte bara skydd från fara utan också en möjlighet för barnet att vilja och våga utforska omvärlden.

Anknytningsmönster hos barn Mary Ainsworth, som i många år arbetade tillsammans med John Bowlby, såg till att anknytningsteorin fick en empirisk bas (Broberg m.fl., 2006).

Hon undersökte anknytning hos barn genom att i en experimentell situation studera beteendet hos barn vid separation från sin anknytningsperson. 1965 utvecklade hon ett test som kallas främmandesituationen. Målet var att i en kontrollerad miljö observera hur barnet agerade när anknytningssystemet aktiverades. I experimentet kunde kvalitativa skillnader i barnens beteende och i interaktionen mellan förälder och barn noteras.

32

MBT.indd 32

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

Ainsworth med kollegor (1972) beskrev det som att barnen hade olika anknytningsmönster.

Främmandesituationen gick till så att först visades rummet upp där experimentet skulle utföras. Efter detta lämnades barnet och föräldern ensamma i rummet. Föräldern hade fått instruktioner om att inte delta då barnet började se sig omkring och utforska rummet. Sedan kom en främmande person in i rummet, pratade med föräldern och gick fram till barnet. Därefter lämnade föräldern rummet utan att göra något väsen av det, medan den främmande personen stannade kvar i rummet med barnet och lät barnet utforska rummet vidare, lika självständigt som när föräldern var närvarande.

Ainsworth fann att barn betedde sig olika när föräldern gick ut ur rummet och de blev lämnade ensamma med den främmande personen.

De flesta blev ledsna när föräldern lämnade rummet, men sökte upp föräldern när denna kom tillbaka och blev snabbt lugnade i förälderns närvaro. De barn som reagerade på det här sättet när föräldern kom tillbaka bedömdes ha ett ”tryggt” anknytningsmönster. Ett sådant anknytningsmönster främjas av att föräldern är lättillgänglig, lyhörd för barnets signaler och är kärleksfullt deltagande när barnet söker skydd eller tröst (Bowlby, 1988/2010).

En mindre grupp blev obekväma redan när de kom in i rummet, och när föräldern lämnade rummet blev de mycket ledsna och upprörda. När föräldern kom tillbaka tog det lång tid för dem att bli lugna igen. Dessa barn uppvisade också beteenden som tydde på att de ville bli lugnade men samtidigt ville bestraffa föräldern som hade lämnat dem. Dessa barns anknytningsmönster beskrevs som ”ambivalent”. Detta mönster uppstår då en förälder ibland är tillgänglig och hjälpsam, ibland inte, samt vid separationer och då hot om övergivande används som kontrollmedel (ibid.).

En annan grupp verkade inte särskilt påverkade av separationen, och när föräldern kom tillbaka sökte de inte genast kontakt med föräldern utan fortsatte att leka. Man klassificerade dessa barns anknytningsmönster som ”undvikande”. Barnet hade en förväntan att bli bortstött, vilket är en följd av att föräldern konsekvent har avvisat barnet när det har sökt tröst eller skydd (ibid.).

Utifrån Ainsworths studier föreslogs att det finns två anknytningskategorier: trygg och otrygg. Den otrygga varianten delas sedan in i två underkategorier: ambivalent (även kallad ängslig) eller undvikande anknytning.

Barn med ambivalent anknytning söker ständigt anknytningspersonens Anknytning

MBT.indd 33

33

2018-04-05 15:11

uppmärksamhet, medan de med undvikande anknytning undertrycker behovet av närhet och att söka skydd och stöd hos sin förälder. Samtliga tre anknytningsmönster visar emellertid att barnet har en organiserad strategi för att söka närhet till anknytningspersonen vid fara.

Desorganiserad anknytning När främmandesituationen genomfördes fanns en grupp barn som ansågs omöjliga att klassificera, vilket föranledde att man helt sonika tog bort dem ur alla testdata. Först efter en fördjupad analys av dessa barns beteenden kunde man till sist gruppera även de barnen. Barnens beteende var ofta ängsligt när föräldern kom tillbaka till rummet, de visade motsägelsefulla beteenden genom att både söka upp föräldern och att undvika kontakt. Vissa barn kunde närma sig föräldern bara för att sedan ramla ihop på golvet, andra gick i cirklar eller sträckte ut sina armar medan de backade iväg från föräldern. Man klassificerade dessa barns anknytning som ”desorganiserad”.

Dessa barn tycktes hantera stresspåslaget genom något som påminde om ett sammanbrott. Till skillnad från barn med tryggt eller otrygga anknytningsmönster tycktes de vara i avsaknad av en organiserad strategi för att hantera stressen. Trygga barns strategi var att gråta och bli tröstade av föräldern, undvikande barns strategi var att inte låtsas om föräldern och ambivalenta barns strategi var att klänga på föräldern.

Senare upptäcktes det att en stor andel av barnen med desorganiserade anknytningsmönster hade utsatts för övergrepp av sin anknytningsperson. Den person som skulle skapa trygghet var samtidigt en person som ingav skräck hos barnet. Med andra ord gör dessa barns anknytningssystem att barnet först närmar sig föräldern, för att i nästa stund känna rädsla, vilket gör att de vill bort från föräldern.

En undergrupp bland barnen med desorganiserad anknytning hade emellertid inte utsatts för övergrepp. I dessa fall var det i stället barnens anknytningspersoner som hade blivit utsatta för övergrepp av sina föräldrar, erfarenheter som sedan hade lämnats obearbetade. På grund av detta väcktes en rädsla hos anknytningspersonen när det egna barnet behövde skydd och stöd. Föräldern vände sig bort från barnet eller uppvisade ett ansiktsuttryck som förmedlade rädsla. Desorganiserad anknytning uppstår således antingen när en vårdnadshavare agerar på ett skrämmande sätt gentemot barnet eller när de själva upplever skräck i samband med att barnet behöver skydd och stöd.

34

MBT.indd 34

MBT i teori och praktik

2018-04-05 15:11

Förekomst Åtskilliga vetenskapliga studier har genomförts för att se hur vanligt förekommande dessa olika anknytningsstilar är. Genom att göra en metaanalys, det vill säga att väga samman alla publicerade resultat, går det att få en mer heltäckande överblick av forskningsläget. I en sådan metaanalys visade det sig att i en nordamerikansk normalpopulation hade drygt 60 procent en trygg anknytning, nästan 10 procent en ambivalent anknytning, knappt 15 procent en undvikande anknytning och knappt 15 procent en desorganiserad anknytning (van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999). I vissa riskgrupper, till exempel med föräldrar som hade ett pågående alkohol- eller narkotikamissbruk, var förekomsten av desorganiserad anknytning betydligt vanligare.

Dessa siffror kan ge en fingervisning om hur vanliga olika anknytningsmönster är, men det skulle behövas fler studier och forskning i andra kulturer för att med säkerhet kunna uttala sig om hur fördelningen mellan olika anknytningsmönster ser ut på en universell nivå.

Grunder för mentalisering Varje människa föds med en förutsättning att kunna mentalisera, liksom vi föds med förmågan att kommunicera via ett språk. För att utveckla båda dessa förmågor krävs emellertid anknytning. Barnet utvecklar grunden för mentalisering i samspel med sina anknytningspersoner, främst genom att lära sig skapa mentala representationer och genom spegling från omgivningen.

Mentala representationer En mental representation är den inre mentala bild som finns inom en person utan att förlagan till bilden behöver vara tillgänglig via något sinne. Förlagan till den mentala representationen kan vara ett fysiskt objekt, men också mer abstrakta idéer som vad en känsla är eller hur en annan person fungerar. Mentala representationer är med andra ord nödvändiga för att vi ska förstå vår vardag.

Om vi ser en person i en livsmedelsbutik som håller en varukorg i ena handen och ett papper i den andra, är ett sannolikt antagande att pappret är en inköpslista. Om vi ser en boll komma rullande och ett barn som springer i samma riktning, är det ett rimligt antagande att barnet springer efter bollen för att hämta den. Antaganden som dessa kräver mentala representationer. För att tolka situationen med det springande Anknytning

MBT.indd 35

35

2018-04-05 15:11

fredrik tysklind är leg. psykolog och verksam vid MBT -teamet på Beroendecentrum, Stockholm.

MBT i teori och praktik är skriven för studerande och

verksamma inom psykiatri och psykoterapi. Den riktar sig även till verksamma på behandlingshem, HVB-hem och inom socialtjänsten.

M B T i TEORI OCH PRAKTIK

niki sundström är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, psykoterapihandledare och verksam vid MBT -teamet i Psykiatri Sydväst, Stockholm.

CHRISTINA MORBERG PAIN NIKI SUNDSTRÖM FREDRIK T YSKLIND

christina morberg pain är leg. psykolog och arbetar mentaliseringsbaserat i privat praktik och med MBT inom kriminalvården i Storbritannien.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT ) är en av få behandlingar som har evidens för att hjälpa patienter med borderline personlighetssyndrom.

I MBT i teori och praktik beskrivs den teoretiska grunden och de centrala begrepp som är nödvändiga för att arbeta med MBT . Tack vare författarnas gedigna kliniska erfarenheter åskådliggörs hur terapi kan hjälpa patienter att öva upp sin mentaliseringsförmåga. Mentalisering handlar om att förstå världen utifrån inre mentala tillstånd, att på ett nyanserat sätt samtidigt kunna tänka och känna om vad som föregår i en själv, i andra och i relationer mellan människor.

Via många fallexempel visar författarna också hur arbetet i individual- och gruppterapi går till, hur en fallformulering och krisplan skrivs samt hur den psykopedagogiska kursen genomförs. De visar också hur det är möjligt att arbeta mentaliseringsbaserat i olika typer av verksamhet och med andra patienter än de som lider av borderline personlighetssyndrom.

Christina Morberg Pain Niki Sundström Fredrik Tysklind

M

God mentalisering är viktigt för att kunna förstå och fungera i sociala sammanhang, för våra relationer med andra, för vår förståelse av oss själva, för vår identitet, och för vår förmåga att differentiera oss från andra. Dessutom är mentaliseringsprocessen viktig för att kunna identifiera, uttrycka, och reglera våra känslor och för att styra vårt agerande. Mentaliseringsförmågan är inte statisk utan sviktar emellanåt, speciellt i situationer då vi upplever relationell stress.

Det finns olika dimensioner av mentalisering och i välfungerande mentalisering finns det en balans mellan ytterligheterna inom dessa dimensioner. En obalans inom en eller flera dimensioner kan skapa svårigheter i relation till oss själva och i våra relationer med andra. Svårigheter med att behålla en god mentaliseringsförmåga vid stress, samt obalans inom de olika dimensionerna av mentalisering, är i fokus i MBT .

i teori och praktik ISBN 978-91-27-81845-3

O M S L A G : S A R A R . A C E D O | F Ö R F AT TA R F O T O : E V A L I N D B L A D

om

MENTALISERINGS BASERAD TERAPI

9 789127 818453

PainSundstromTysklind_MBT_ORIG.indd Alla sidor

2018-04-06 10:41