Erfarenhet Vetenskap Kunskap
För den kritiskt tänkande socionomen
Ulrica von Thiele Schwarz, Henna Hasson & Urban Markström
Innehåll
Kapitel
Kapitel
Kapitel
Om författarna
Ulrica von Thiele Schwarz är leg. psykolog, professor i psykologi och verksam på Mälardalens universitet.
Henna Hasson är ekonom, professor i implementering och chef för Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin i Region Stockholm.
Urban Markström är socionom, professor i socialt arbete och verksam vid Umeå universitet.
Ulrica och Henna är också verksamma i forskargruppen Intervention processes and outcomes (PROCOME), Medical Management Centrum på Karolinska Institutet, och har tidigare skrivit böckerna Användbar evidens: Om följsamhet och anpassningar, Tillförlitlig och relevant kunskap för sjuksköterskor: Om vetenskap och beprövad erfarenhet (med Lars Wallin) och Implementeringsboken: Så inför du nytt som gör nytta.
Författarnas forskning och undervisning handlar om hur vetenskaplig kunskap kan göra nytta. Den tar sitt avstamp i de professionellas vardag, till exempel hur det är att använda föräldrastödsprogram i praktiken och vad som gör det möjligt för personal att tillämpa evidensbaserade insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning. Kunskap från psykologi, ekonomi, arbetslivsvetenskap och implementering tillämpas i socialt arbete – för att på så sätt erbjuda både ett inifrån- och ett utifrånperspektiv.
Tack
Under de senaste decennierna har vi genom våra forskningsprojekt och undervisning haft förmånen att få ta del av hur det är att bedriva socialt arbete inom olika verksamheter i Sverige. Tack till alla ni som delat era erfarenheter av att balansera på den slaka lina som det innebär att använda olika typer av kunskap. Det är era berättelser om utmaningar i arbetet som är bakgrunden till den här boken.
Tack också till alla studenter och lärare som delat med sig av utmaningen att se sambanden mellan arbetet som socionom och de begrepp som duggar tätt på utbildningen, såsom forskningsmetodik, vetenskapsteori och evidens. Ni har hjälpt oss se att det finns en diskrepans mellan det sociala arbetets forskning och praktik.
Vi vill också tacka Knut Sundell, som gav oss konkreta uppslag i ett tidigt skede av skrivandet.
Förord
Att fatta beslut är att försöka förutse framtiden, att på förhand lista ut vad som kommer leda till bästa möjliga resultat. Till vår hjälp finns kunskap – men går den att lita på? Med den här boken vill vi ge stöd till dig som socionom eller socionomstudent i att värdera den kunskap som används som underlag för beslut i det sociala arbetet. Denna kunskap kommer från forskning och från erfarenheter – egna, kollegors och klienters. Varje typ av kunskap har sina möjligheter och utmaningar som påverkar tillförlitligheten och relevansen.
Vår ambition är inte att ställa olika typer av kunskap – erfarenhet och forskning – mot varandra. I stället vill vi ge dig som läsare förståelse för varför olika kunskaper behövs och under vilka omständigheter de kan leda till bättre beslut och insatser. Du kommer att få läsa om styrkor och svagheter med både forskning och erfarenheter och hur de kan kombineras på bästa sätt. Vår förhoppning är att du kan använda boken som glasögon för att se nya nyanser i det arbete du bedriver – eller kommer att bedriva.
Boken försöker knyta ihop frågor som ofta hanteras separat: tillämpningen av kunskap i det praktiska arbetet och vetenskap. Det gör den genom att vi hela tiden kommer tillbaka till två frågor: 1) Hur tillförlitlig är kunskapen du utgår från? och 2) Hur relevant är kunskapen; hur väl kan du tillämpa den i det sammanhang där den ska användas?
Det går sällan att vara tvärsäker på att den kunskap som används är den bästa, alltså den mest tillförlitliga och relevanta. Professionellt arbete handlar mycket om att förstå begränsningarna med olika typer av kunskap och att kunna värdera olika typer av nytta och svagheter i den kunskap man väljer att använda. All kunskap kommer med sina om och men, sina brister och möjligheter.
Stockholm och Umeå september 2024
Ulrica von Thiele Schwarz, Henna Hasson och Urban Markström
Komplex kunskapsanvändning Kapitel 1.
Kelly är orolig. Nisse, som hon är boendestödjare för, har dragit sig undan på sistone. Han har missat avtalade möten och vill nu inte heller åka till det aktivitetshus som han vanligtvis brukar tycka om att besöka. Borde hon agera? All forskning säger att aktivering är bra. Men samtidigt … vid det här laget har Nisse bra koll på sitt mående och vet rätt väl hur han ska hantera kriserna när de kommer. Han vet av erfarenhet att det bästa är att inte träffa någon, att vara ensam. Det hjälper honom att minska intrycken när ångesten och de jobbiga tankarna ökar. Och Kelly har ju själv sett att detta brukar vara bra för Nisse, men ändå … Borde hon uppmuntra Nisse att göra något eller träffa någon? Kelly känner sig osäker.
Att dra sig undan är ett vanligt symptom vid psykossjukdom. En rad forskningsresultat säger också att det kan leda till en spiral av negativa känslor och ensamhet (till exempel Wisman-van der Teen m.fl., 2022). Att bibehålla så många sociala kontakter och aktiviteter som möjligt är därför eftersträvansvärt. Det känner Kelly även igen från andra klienter för vilka det är A och O att motverka isolering. Utifrån det är det lätt att förstå Kellys tvivel när Nisse drar sig undan.
Samtidigt har både Kelly och Nisse erfarenhet av den här situationen sedan tidigare, och de har sett psykosen hållas i schack när Nisse försiktigt balanserat mängden intryck som han får. De har märkt att när Nisses hjärna spelar honom spratt, så att även försynta intryck blir övermäktiga, fungerar det bättre att minimera intrycken, inklusive sociala kontakter. Då kan det vara bra att nöja sig med att bara träffa Kelly kortare stunder och utan de vänliga klapparna på axeln som Nisse annars uppskattar.
Detta är en typisk situation i en socionoms arbetsvardag, där svaret på vad som är rätt agerande inte är som en enfilig motorled från A till B, utan snarare en svåröverblickbar korsning där trafik, människor och kor flödar åt alla håll. Det är inte heller så enkelt att erfarenheten säger en sak och forskningen en annan. Både forskning och erfaren-
heter kan vara motsägelsefulla. Å enda sidan visar både forskning och Kellys erfarenhet från andra klienter att isolering kan förvärra symptomen och därför bör undvikas och brytas så snart det är möjligt (Almuqrin m.fl., 2023). Å andra sidan finns både forskning och Nisses erfarenhet som visar att intrycken kan behöva begränsas för att inte överskölja en person som för stunden inte har kapacitet att hantera alla intryck (Scheydt m.fl., 2017). Den brännande frågan är: Vilken kunskap är mest tillförlitlig, och mest tillämpbar för Nisse?
I socialt arbete är det sällan så enkelt att det finns ett rätt svar. I stället behöver socionomer hantera komplex och motsägelsefull kunskap som underlag för sina beslut.
Komplext beslutsfattande
Socionomer är verksamma inom en mängd olika områden – från barn- och ungdomsmottagningar och skola till vård, omsorg, socialtjänst, kriminalvård samt personal- och företagshälsovård. Varje område har sina speciella utmaningar, men en sak har de gemensamt: socionomer fattar beslut, och de besluten vilar på en komplex väv av kunskap. Det rör sig om beslut om vad som är problemet och hur det bäst ska hanteras, beslut med den enskildes bästa för ögonen men fattade av en socionom som myndighetsperson. Kunskap ska vägas samman med lagar och kostnader. Situationen förändras ständigt, och bristande information lämnar många luckor. Kontentan blir att en socionom ofta behöver försöka förutsäga framtiden, avgöra vad som kommer att vara rätt beslut, innan alla utfall är kända och i en situation där alternativen är många – och ofta motsägelsefulla.
Beslut utifrån flera typer av kunskap
Till hjälp i sitt beslutsfattande har Kelly information från olika källor: sin egen erfarenhet, förstås, och andras. Kollegor har stött på samma situation tidigare, redan prövat olika lösningar och kanske funnit en
som fungerat bra. Även andra yrkesgruppers kunskap kompletterar
Kellys kompetens i socialt arbete, liksom klientens och de närståendes erfarenheter. För de som är mitt i en situation, lever i den, har ofta lärt sig mycket om just den situationen och om sig själva, vad som behövs och vad som har fungerat eller inte fungerat förut.
Erfarenhet är kunskaper och färdigheter som erhållits genom något man varit med om, alltså upplevt med sina sinnen (känt, luktat, sett och hört) (Svenska Akademiens ordlista).
Beprövad erfarenhet är kunskap från profession och brukare som har synliggjorts, värderats och systematiserats genom uppföljning, dokumentation, kritisk granskning och spridning (SOU 2020:47).
Och så finns kunskap som kommer från forskning: studier av vad som visat sig vara mest hjälpsamt i en viss livssituation, vilken typ av insats som har bäst potential att göra skillnad, vilken utredningsmetod som är den mest pricksäkra – alltså systematiska undersökningar som ger viktig information om sociala fenomen och relationerna dem emellan, klienters villkor, olika insatser och arbetssätt. Det kan vara allt från beskrivningar av hur det är att leva med beroende till utvärderingar av insatser för ungdomar med riskbeteenden.
Forskning är en ”process som genom systematiskt arbete kan frambringa nya kunskaper och ökat vetande” (Nationalencyklopedin).
Vetenskap är en term som används synonymt med forskning.
Det finns helt enkelt olika typer av kunskap som på olika sätt kan bidra till att Kelly gör det som blir bäst i det sammanhang hon befinner sig i.
Vetenskaplig kunskap och erfarenhetsbaserad kunskap utgör grunden i det som benämns evidensbaserad praktik (evidence-based practice), EBP (Gambrill, 1999). Utgångspunkten för EBP är att beslutsfattande och förmedling av insatser baserar sig på en sammanvägning av dessa kunskapskällor. Kelly och hennes kollegor förväntas alltså ta hänsyn till befintlig vetenskaplig kunskap, sina egna och andras professionella erfarenheter samt den enskildes erfarenheter och preferenser när de försöker förstå sig på en situation och bestämma sig för hur de ska agera, till exempel vilken insats eller vilket stöd som ska ges.
Därtill ramas det sociala arbetet in av de lagar och regler som gäller för respektive verksamhetsfält, var och en med sina varierande förutsättningar och villkor. Lagstiftningen styr vilka beslut Kelly kan och bör ta i sitt arbete. Dessutom knackar den krassa verkligheten på dörren: verksamhetens resurser påverkar vilka beslut som är möjliga.
Det är mycket Kelly behöver ha i huvudet för att hon ska känna sig trygg i att hon gör rätt, att det beslut hon fattar är det mest optimala baserat på den flora av kunskap hon har till sitt förfogande. Samtidigt som möjligheterna att hjälpa är stora när det blir rätt finns riskerna där.
Risker med kunskap som brister i tillförlitlighet och relevans
I socialt arbete kommer man i kontakt med människor i utsatta livssituationer och har som uppdrag – och möjlighet – att göra skillnad. Men den möjligheten rymmer också en risk när det inte går som det var tänkt. Att använda kunskap som ofta är komplex och till och med motsägelsefull kan innebära osäkerhet om huruvida kunskapen är den mest korrekta eller den mest relevanta i situationen. Det kan leda till att man agerar på ett sätt som i stället för lindring och hjälp orsakar försämring – ännu mer skada och lidande. Ett beslut kanske inte direkt försämrar men slösar med resurser och undanhåller mer effekti-
va insatser. Ett annat beslut gör viss nytta, men inte lika mycket som ett annat alternativ hade gjort.
Riskerna med kunskapsanvändningen handlar därmed om två aspekter: kunskapens tillförlitlighet och relevans, och de två frågorna:
1. Kan jag lita på den kunskap jag har, är den tillförlitlig och korrekt?
2. Kan jag tillämpa kunskapen i mitt arbete, är den relevant?
Kunskap är tillförlitlig när vi kan lita på att den är korrekt. Det handlar om hur stabil grund kunskapen vilar på och i slutändan om hur säker jag kan vara på den slutsats som jag dragit. Är svaret stensäkert, eller finns det frågetecken och alternativ?
Kunskapen är relevant när den är användbar i den aktuella situationen. Kunskapen om att isolering är varningstecken vid psykos och bör undvikas kan vara tillförlitlig, så till vida att det är säkert att det finns ett sådant samband, men kan ändå brista i tillämpbarhet i Nisses fall. Det kan finnas omständigheter som gör att sambanden ser annorlunda ut i just hans situation.
Är kunskapen tillförlitlig?
Kunskap är tillförlitlig när vi kan lita på att den är korrekt. I Nisses fall att det stämmer att de minskade sociala interaktionerna faktiskt har haft en positiv inverkan på hans psykosutveckling, eller att det är korrekt att sociala interaktioner är en skyddsfaktor.
Kunskap som brister i tillförlitlighet, oavsett om det är erfarenheter eller forskning, kan leda till att Kelly drar fel slutsatser. Hon kan tro att klienter blivit hjälpta när de i själva verket befinner sig i samma läge som innan, eller ännu värre: att hon inte märker att de har blivit sämre. Den största risken med kunskap som brister i tillförlitlighet är att beslut fattas som leder till skada för den enskilde. Ett känt exempel på insatser som orsakat skada, trots att de upplevts som positiva, kommer från USA:
Under 1930-talet påbörjades en studie i syfte att förebygga kriminalitet bland pojkar i utsatta områden. Gruppen som fick insatsen tilldelades en socialarbetare som långsiktigt skulle utgöra stöd för pojkarna och deras familjer för att främja pojkarnas hälsa, fritid och skolgång. De fick även möjlighet att delta i återkommande lägerverksamhet.
Erfarenheterna från satsningen beskrevs under lång tid i positiva termer: socialarbetarna hade utgjort ett betydelsefullt stöd och gett många pojkar självförtroende och kunskap om hur man uppför sig och undviker kriminalitet. Vid en vetenskaplig uppföljning 30 år efter starten visade dock resultaten att den grupp pojkar som fått insatsen i större utsträckning hade dömts för allvarlig kriminalitet än kontrollgruppen. Forskarna drog slutsatsen att den ökade kriminaliteten var en konsekvens av de gruppbaserade aktiviteterna, såsom sommarläger, där pojkarna lärde sig av varandra på ett sätt som utvecklade deras brottsliga repertoar (McCord, 1992).
Motsvarande i Kellys och Nisses fall är att de satsar på att minska intrycken, men att det i själva verket leder till försämrad kontakt med verkligheten, försämringar i egenvård eller ökat spelrum för till exempel missbruk. Alternativt kämpar de för att ha kvar eller till och med öka sociala kontakter och att det i stället försämrar Nisses mentala hälsa eller leder till andra oönskade konsekvenser, som att han hamnar i konflikter som bränner viktiga vänskapsrelationer.
Mindre dramatiskt, men kanske ännu vanligare, är att kunskap som brister i tillförlitlighet leder till slöseri med tid och resurser. I stället för att använda insatser som har goda effekter går tid och resurser till något som inte hjälper den enskilde. En variant av det är att erbjuda en åtgärd som visserligen är verksam, men där det i sammanhanget finns alternativ som är än mer effektiva. Nisse och Kelly borde kanske inte alls lägga sitt krut på det sociala, utan se till att hans medicinering justeras.
Att kunna lita på kunskapen som utgör grunden för beslut är centralt. Som socionom behöver man kunna vara säker på att de slutsatser som dras baserat på kunskapen, till exempel att en insats leder till goda
resultat, är korrekta. Det gäller för alla typer av kunskap – erfarenheter och forskning. Hur säker kan Kelly vara på att den vetenskapliga studien hon läste om är tillförlitlig? I studien stod det att brukare tar till sig råd bättre om de får dem skriftligt än muntligt, men är det så?
Hur säker kan hon vara på att en insats som grannkommunen ger med goda resultat verkligen är effektiv?
Är kunskapen relevant?
Kunskap som Kelly använder som underlag behöver också vara tilllämpbar. Den behöver kunna användas i den situation där Kelly befinner sig. Tillämpning handlar om kunskapens relevans i det aktuella sammanhanget – att kunskapen är lämplig i den aktuella situationen.
För Kelly och Nisse är det inte tillräckligt att det finns forskningsstudier som visar att isolering kan ha negativ inverkan på psykosutveckling. De behöver också veta under vilka omständigheter detta samband gäller, och om det gäller Nisse. På motsvarande sätt hjälper det föga att veta att en insats leder till fina resultat i en amerikansk studie, om den bygger på helt andra förutsättningar än den aktuella situationen i Sverige. Eller vetskapen att en viss utredningsmetodik fungerar för vuxna, om det är ett barn som behöver utredas.
Kelly och hennes kollegor behöver alltså ta ställning till om den kunskap de utgår från passar i det aktuella sammanhanget. För att avgöra tillämpbarheten behöver socionomen känna till varifrån kunskapen kommer och hur mycket den situationen liknar den aktuella situationen. Om kunskapen om den effektiva insatsen kommer från en verksamhet som inte alls liknar Kellys vardag, behöver hon fundera över om och hur den kunskapen kan vara relevant. Klienter är olika –ålder, sjukdomens allvarlighetsgrad och samsjuklighet. Verksamheter skiljer sig – olika resurser, yrkeskompetens och andra förutsättningar. Kelly behöver hantera unika individer och unika livsvärldar, inom ramarna för en viss verksamhet. Annars riskerar kunskapen att falla platt, eller – i värsta fall – vara till skada.
Sammanfattning
Olika typer av kunskap behövs: forskning, professionella erfarenheter och den enskildes erfarenheter samt lagstiftning.
Evidensbaserad praktik innebär att beslutsfattande och insatser baseras på en sammanvägning av vetenskaplig kunskap, egna och andras professionella erfarenheter och den enskildes erfarenheter och preferenser.
Det finns tre risker om man tar beslut och ger insatser utan eftertanke:
• Insatsen leder till skada och lidande, i stället för hjälp och stöd.
• Insatsen försämrar inte situationen, men slösar med resurser och undanhåller mer effektiva insatser.
• Insatsen gör viss nytta, men inte lika mycket som ett annat alternativ gjort.
Kunskap som används i socialt arbete behöver både gå att lita på och vara relevant. Bra frågor att ställa är:
• Är kunskapen korrekt, det vill säga tillförlitlig?
• Passar kunskapen där jag arbetar, det vill säga är den relevant?
Känner du igen dig i Kellys situation?
När har du tvivlat på om den kunskap du utgår ifrån går att lita på eller är relevant?
Vad anser du är det viktigaste för att erfarenhet ska räknas som beprövad?
Hur kan riskerna i tillämpning av kunskap i socialt arbete minska?
Socionomyrket innebär ett stort ansvar, där man fattar beslut om insatser som påverkar andra människors liv. Hur ser man till att besluten är grundade i relevant och tillförlitlig kunskap? Fungerar den valda insatsen, för vem och i vilka situationer?
Den här boken handlar om fördelar och nackdelar med erfarenhet respektive forskning som grund för kunskap – och hur de med fördel kan kombineras. Eftersom vi människor lätt drar fel eller förhastade slutsatser är kritiskt tänkande en central färdighet. Författarna beskriver därför hur du i beslutsprocessen kan navigera mot bästa möjliga kunskapsanvändning. De visar även varför en socionom som aldrig tänkt forska kan ha nytta av kunskaper i forskningsmetodik.
Boken vänder sig till studerande på socionomprogrammet och till verksamma i socialt arbete.
Ulrica von Thiele Schwarz är leg. psykolog och professor i psykologi vid Mälardalens universitet.
Henna Hasson är professor i implementering vid Karolinska institutet och chef för Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Region Stockholm.
Urban Markström är professor i socialt arbete vid Umeå universitet.