KVALITETSARBETE för bättre och säkrare vård

Redaktörer

Anne-Marie Boström Gun Nordström Bodil Wilde-Larsson

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33783 ISBN 978-91-44-11618-1 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2017 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/bubutu Printed by Lapaprint, Valmiera, Latvia 2017

INNEHÅLL

Författarpresentation 11 Foreword 17

1 Säker vård – i dag och i morgon 23 M a r ion L i n dh & Pe l l e Gusta fs on Från Hippokrates till patientsäkerhetslag 23 Utvecklingen i Sverige 24 Patientsäkerheten har gått framåt 25 Vad är säkerhet? 26 Vidgad syn på säkerhet 27 Varför gick det fel? – om Säkerhet-I 28 Varför gick det rätt? – om Säkerhet-II 28 Resiliens – att arbeta säkert under skiftande förhållanden 29 Säkerhet är ett rörligt mål 31 Säkerhet ur patientens perspektiv 31 Varför skadas patienten? 32 Vårdskador ur ett internationellt och ett nationellt perspektiv 33 Verktyg för att arbeta med avvikelser och risker 35 Olika verksamheter – olika risknivåer 36 Arbete för att öka säkerheten 37 Ledning och kultur 40 Ledningssystem 40 Vilken kvalitet och säkerhet ska uppnås? 41 En organisationskultur för säker vård 42

Innehåll

Hur uppstår ett gott säkerhetsklimat? 45 Att utveckla säkerhetsklimatet 49 Avslutande kommentar 50 Frågor för reflektion 51 Referenser 52 2 Säkrare vård – från teori till praktik i det kliniska mikrosystemet 57 C h r ist i a n von Pl e s se n & B oe l A n de r s s on G ä r e Metoder för ökad säkerhet och förbättring omsatta i det kliniska mikrosystemet 58 Det kliniska mikrosystemet 59 5P – en analysmodell för att framkalla det kliniska mikrosystemet 60 Purpose 62 Patient/population 62 Personal/professioner 62 Processer 62 Patterns 63 En neonatalavdelning på ett länssjukhus – ett exempel på analys med 5P 64 Purpose 64 Patienter/population/kunder 64 Personal/professioner 65 Processer 65 Patterns 65 Förbättrad säkerhet på neonatalavdelningen 66 Patientsäkerhet som systemegenskap 68 Genomgång av processer och system för att finna och eliminera säkerhetsrisker 69 Lära av fel för att öka säkerheten för nästa patient 70 Implementering och monitorering av en säker praktik 70 Mikrosystemet inbäddat i meso-makrosystem 74 Avslutande kommentar 75 Frågor för reflektion 75 Referenser 76

Innehåll

3 Vårdkvalitet och patienttillfredsställelse 79 Ge r ry L a r s s on & B odi l W i l de-L a r s s on Långsiktiga samhällstrender 80 Vårdkvalitet – med fokus på patientens syn 82 Mätning av patienters upplevelse av vårdkvalitet 84 Exempel – mätning med KUPP-instrumentet 86 Vidareutveckling av KUPP 89 Patienttillfredsställelse 91 Lazarus teori 92 Sammanfogning till en modell över patienttillfredsställelse grundad på Lazarus teori 94 Mätning av patienttillfredsställelse 96 Avslutande kommentarer 99 Frågor för reflektion 100 Referenser 101 4 Förbättringsarbete och förändringsprocessen 107 Joh a n T hor Relationen mellan kvalitet och förbättringsarbete 108 Relationen mellan kvalitet och kostnader 110 Bättre kvalitet kan sänka kostnaderna 112 Hur åstadkommer man förbättring? 114 En modell för förbättring 117 Förbättringskunskap i praktiken 120 Avslutande kommentar 122 Frågor för reflektion 122 Referenser 123 5 Att leda förändringsarbete 127 Ge r ry L a r s s on Del 1: Teori 129 Ledarskapsmodeller 129 Ledarskapets nivåer och former 132

Innehåll

Kompletterande teoretiska byggstenar 134 Tillit 136 Sammanfattande hypoteser 137 Del 2: Forskningsbaserade illustrationer 139 Hypotes 1 140 Hypotes 2 141 Hypotes 3 143 Avslutande kommentar 144 Frågor för reflektion 145 Referenser 145 6 Teamarbete och patientsäkerhet 149 T e r e sa S öde r h j e l m & C h r ist e r Sa n da h l Varför team? 149 Arbete i autentiska team bidrar till bättre vård och bättre arbetsmiljö 150 Avslutande kommentar 169 Frågor för reflektion 171 Referenser 172 7 Systematiska översikter som underlag för kvalitets- och förbättringsarbete i vården 175 M å ns Ro sé n Historik och vikten av systematiska översikter 176 Evidensbaserad vård 177 Systematisk översikt 177 Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården 178 För- och nackdelar med olika studieupplägg? 178 Hur gör man en systematisk översikt steg för steg? 180 Precisera frågor 181 Sök litteratur 182 Värdera och välja ut studier 182 Grovsållning av artiklar från abstraktlistan 182 Urval vid granskning av artiklar 183 Värdera studiernas kvalitet 184 6

Innehåll

Tabellera studierna och gradera deras kvalitet och relevans 184 Sammanfattande presentation av resultat 186 Evidensgradera resultat och sammanställa rapport 186 Påverkar systematiska översikter vården? 189 Hur kan hälso- och sjukvården använda systematiska kunskapsöversikter? 191 Avslutande kommentar 192 Frågor för reflektion 192 Referenser 193 8 Användning av forskningsresultat i vården 195 A n n e-M a r i e B o st röm, Gu n Nor d st röm & B odi l W i l deL a r s s on Användning av forskningsresultat 195 Implementering av forskningsresultat 197 Rogers diffusionsteori 198 PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) 201 Instrument för mätning av användning av forskningsresultat 203 Användning av forskningsresultat och faktorer som har betydelse för detta 207 Individuella faktorers betydelse för användning av forskningsresultat 208 Organisationens betydelse för användning av forskningsresultat 210 Avslutande kommentar 212 Frågor för reflektion 212 Referenser 213 9 Kvalitetsregister – en guldgruva för vården 219 M å ns Ro sé n Personnummer och nationella register – Sveriges bidrag till världen 219 Hälsodataregister 219 Kvalitetsregister 221 Hur kan registren användas för att förbättra vården – några exempel 221 © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Innehåll

Öppna jämförelser av hjärtinfarktvård och ortopedi leder till förbättringar 222 Utvärdering av förbättringsarbete tack vare kvalitetsregister 223 Bättre proteser tack vare kvalitetsregister 224 Förbättrad strokevård tack vare kvalitetsregister 224 Bättre behandlingsresultat för ljumskbråcksoperationer, tack vare kvalitetsregister 225 Antalet infektioner efter kataraktoperationer har halverats tack vare kvalitetsregister 225 Patientens delaktighet i vården har stärkts 225 Kvalitetsregister kan användas för långtidsuppföljning av risker med behandling 226 Kvalitetsregister kan användas för mer individualiserad vård 226 Register kan användas för att belysa frågan om vård på lika villkor 227 Stora möjligheter att förbättra den kliniska forskningen i Sverige 228 Utvecklingstendenser – brister och framtida möjligheter 228 Avslutande kommentar 229 Frågor för reflektion 230 Referenser 230 10 Kvalitetsregister i klinisk praxis, forskning och utbildning 233 A m i Hom m e l Att mäta för att veta 233 Q-Regprojekten startade kliniska förbättringsarbeten 234 Kvalitetsregister i forskning 237 Kvalitetsregister i utbildning 239 Lärmodeller om kvalitetsregister i förbättringskunskap inom vårdutbildningar 239 Användning av data från nationella kvalitetsregister 241 Kvalitetsregister i ST-utbildning 242 Avslutande kommentar 244 Frågor för reflektion 244 Referenser 244

Innehåll

11 Checklistor i vården 247 Jon A h l be rg Minnesstöd 248 Instruktion 248 Kontroll, dokumentation, registrering 250 Kommunikation 255 Checklista för säker kirurgi 256 Lansering i Sverige 258 Läget i dag i Sverige 258 Andra checklistor 261 Har checklistor verkligen effekt? 262 Socialstyrelsen rensar ut bland gamla och alltför detaljerade föreskrifter 262 Utformning av checklistor 263 Avslutande kommentarer 264 Frågor för reflektion 264 Referenser 265 12 Hälsoekonomi i relation till kvalitets- och förbättringsarbete i vården 267 M a r i a n n e H e i be rt A r n l i n d & T hom a s Dav i d s on Vad är hälsoekonomi? 267 Etik och hälsoekonomi 269 Livskvalitet är en viktig del inom hälsoekonomi 271 Hälsoekonomiska analyser – för prioritering mellan olika åtgärder 275 Vad är kostnadseffektivt? 277 Hälso- och sjukvårdens kostnader 278 Ekonomiska konsekvenser av vårdrelaterade skador 279 Exempel 281 Avslutande kommentar 283 Frågor för reflektion 284 Referenser 285

KAPITEL 1

Säker vård – i dag och i morgon M a r ion L i n dh & Pe l l e Gusta fs on

Svenska medicinska resultat ligger i världsklass. Men de kan förbättras och sedan 1980-talet har kvalitetsbrister i hälso- och sjukvården varit föremål för betydande insatser. Ett område som uppmärksammats sedan slutet av 1990talet är säker vård. Intresset för säkerhetsrisker och deras konsekvenser har lett till omfattande arbeten kring patientsäkerhetsfrågor på alla nivåer inom hälso- och sjukvårdssystemen världen över. Framsteg har onekligen gjorts, även om utvecklingstakten varit långsammare än väntat. Dagens säkerhetsarbete präglas därför mer av realism och långsiktighet. Nya teorier i ämnen som resiliens, Säkerhet-I och Säkerhet-II har introducerats och betydelsen av att följa vårdskadeutveckling över längre tidsperioder börjar lyftas fram. Detta kapitel ger en översiktlig beskrivning av patientsäkerhetsarbetets utveckling, säkerhetsteorier, vårdskador, utredningsmetoder, organisationskultur samt strategier för framtiden.

Från Hippokrates till patientsäkerhetslag ”Jag ska skydda de sjuka mot all skada och oförrätt” är en etisk princip som finns att läsa i de hippokratiska texterna från 400- och 300-talen f.Kr. Ofta används den starkare omtolkningen ”primum est non nocere – det första är att inte skada” (Hermerén 1998). Texterna och det kristna budskapet, som byggt den etiska grunden för arbetet i hälso- och sjukvården i västvärlden, beskriver förhållningssätt präglade av oegennytta och ödmjukhet, jämlikhet och humanism – att göra gott, att anstränga sig för patienten. Hälso- och sjukvårdens ständiga strävan att förbättra de medicinska resultaten har bidragit till förväntningar på allt högre vårdkvalitet. Det har gett näring åt en vårdkultur präglad av perfektionism, på gott och ont. Men den perfekta © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Marion Lindh & Pelle Gustafson

vården där inga fel begås är ett utopiskt mål. I verkligheten måste vi alltid räkna med ofullkomligheter, och arbetet med säkerhet behöver inriktas på att så mycket som möjligt bli rätt från början. Fram till 1990-talet betraktades skador i vården huvudsakligen som oundvikliga komplikationer och biverkningar till den medicinska behandlingen. Resonemang om skadorna kunde ha undvikits var sällsynta. Uttrycken ”vårdskada” och ”patientsäkerhet”, som infördes i Sverige under 2000-talet, bidrog till ett annat sätt att se på de skador som drabbar patienter: 5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 6 § Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada. Källa: 1 kap. Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)

Sedan 2017 rekommenderar Socialstyrelsen hälso- och sjukvården att använda termen skada på patient som definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som drabbar en patient. Den delas upp i två undergrupper: en icke undvikbar skada på patient som definieras som en skada som inträffar trots att adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården och vårdskada (Socialstyrelsen 2017). I dag anses allt fler vårdskador som möjliga att undvika och förekomsten av vårdskador är ett vedertaget mått för att beskriva säkerheten.

Utvecklingen i Sverige Inspirerade av utvecklingen i USA genomfördes 2003 och 2004 två nationella patientsäkerhetskonferenser som räknas som startpunkten för svenskt säkerhetsarbete. Ett patientsäkerhetsnätverk av kvalitets- och patients säkerhetssakkunniga i landstingen fick som första större uppgift att ta fram verktyget Risk- och händelseanalys – en handbok för patientsäkerhetsarbete (SKL 2015). En nationell kampanj ”Vårdrelaterade infektioner ska stoppas (VRISS)” startades av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Föreskriften Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) gavs ut 24

1 Säker vård – i dag och i morgon

av Socialstyrelsen 2005. Den tydliggjorde kraven på vårdgivare att inrätta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. År 2007 tillsatte regeringen en patientsäkerhetsutredning med uppdraget att se över styrande lagar och regler för patientsäkerhet (SOU 2008:117). SKL lanserade samma år ytterligare en nationell satsning för att förbättra patientsäkerheten inom fyra riskområden: vårdrelaterade infektioner, fallskador, trycksår och läkemedelsfel i vårdens övergångar. Med tiden utvidgades den till att omfatta åtgärdspaket för nio riskområden (SKL 2016a). Under 2008 publicerades handböckerna Strukturerad journalgranskning, numera benämnd Markörbaserad journalgranskning (SKL 2014a) och Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhet (SKL 2013). Samtliga landsting började också genomföra årliga mätningar av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Två år senare tillkom mätningar av följsamheten till basala hygienoch klädrutiner. Trycksårsförekomsten började följas 2011 och mätningar av patientsäkerhetsklimatet i hälso- och sjukvården inleddes brett. Samma år trädde även patientsäkerhetslagen i kraft (SFS 2010:659). Regeringen ingick under perioden 2011–2014 årliga överenskommelser med SKL i syfte att förbättra ledning och styrning av patientsäkerhetsarbetet i landstingen. I Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitets arbete (SOSFS 2011:9), som trädde i kraft 2012 och som ersatte SOSFS 2005:12, regleras mer i detalj hur patientsäkerhetslagens krav ska uppfyllas. Till synen av hälso-och sjukvården gick 2013 över till en självständig myndighet, Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som därmed övertagit anmälningar från vårdgivare enligt regeln ”lex Maria” (Socialstyrelsen 2016). Under åren har även ett antal handböcker, kommunikationsverktyg och råd tagits fram av såväl SKL som Socialstyrelsen.

Patientsäkerheten har gått framåt Kunskapen om vad som orsakar och förebygger vårdskador har ökat. Många vårdgivare har lagt ner ett omfattande arbete för att förbättra säkerheten. Förväntningarna på bra resultat har därför varit höga. Men framstegen har, som nämndes inledningsvis, utvecklats i långsammare takt än väntat. Såväl nationellt som internationellt finns uppmuntrande, om än inte entydiga, resultat inom somatisk slutenvård (Pronovost et al. 2006; Landrigan et al. 2010; Baines et al. 2015). En svårighet med att visa på förbättringar beror på © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Marion Lindh & Pelle Gustafson

att den snabba medicinska utvecklingstakten medfört att vissa risker och vårdskador minskar, samtidigt som nya tillkommer. En annan orsak kan vara att det ännu finns ett begränsat antal verksamhetsanpassade modeller för att förbättra säkerheten. För områden som psykiatri, hemsjukvård, primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och tandvård saknas fortfarande till stora delar data om säkerhet och vårdskador.

Vad är säkerhet? Begreppet säkerhet saknar en enhetlig definition. Vanligen beskrivs säkerhet som frånvaro av oönskade händelser. Den enskilde medarbetaren är ofta den sista barriären för att förhindra att en vårdskada drabbar patienten. Det finns självklart ett personligt ansvar att göra rätt i patientnära arbete. Men trots att orsakerna till en avvikelse ofta har funnits latenta högre upp i systemet, har ansvaret för det som hänt ofta lagts på hälso- och sjukvårdspersonalen. Numera är kunskap kring samspelet mellan människa, teknik och omgivning (MTO) större än tidigare vilket motverkar skuldbeläggning av individen. För att skapa tillit mellan ledning och medarbetare, och för att nå klarhet kring individ- respektive systemberoende orsaker till avvikelser, blir det viktigt att reda ut till exempel vem som definierar individens r espektive systemets ansvar, var går gränserna mellan acceptabla och oacceptabla beteenden och vad händer vid överträdelser? Många avvikelser kan undvikas om organisationer arbetar mer förebyggande. Kunskapsområdet Human Factors (HF), som är nära knutet till ergonomi, kan förklara risker i vårdarbetet och upp till 60–80 procent av avvikelserna. Human factors refer to environmental, organisational and job factors, and human and individual characteristics which influence behaviour at work in a way which can affect health and safety. A simple way to view human factors is to think about three aspects: the job, the individual and the organisation and how they impact on people’s health and safety-related behaviour. (Reducing error and influencing behaviour, Health and Safety Executive, 2015, s. 5)

Interventioner inom HF-området måste utgå från insikten att faktorer i hela hälso- och sjukvårdssystemet kan påverka säkerheten (Norris 2012). Vid till exempel hög mental belastning, många distraktioner, dålig fysisk miljö, höga 26

1 Säker vård – i dag och i morgon

psykologiska krav, svagt teamarbete eller felaktig utformning av processer och produkter ökar riskerna för att göra misstag. I arbetet med att förbättra säkerheten i vårdprocesser blir det därför viktigt att bygga in kunskap från HF-området, inte minst inom arbetsmiljöområdet. Men trots betydelsen av detta är det ovanligt med anställda HF-specialister i hälso- och sjukvården. Att analysera och lära sig av inträffade vårdskador är fortfarande det vanligaste sättet att få fram underlag när säkerheten ska förbättras. I nästa avsnitt diskuteras betydelsen av nya teorier kring resiliens i vårdarbetet och begreppen Säkerhet-I och Säkerhet-II.

Vidgad syn på säkerhet Flera säkerhetskritiska verksamheter, som flyg- och tågtrafik samt kärnkraftsindustri, har nått sin nuvarande säkerhetsnivå genom en hög grad av följsamhet till regler och standardiserade arbetsprocesser. Därför har även patientsäkerhetsarbetet i vården byggts upp på liknande principer, och med ett antagande att sjukvårdens processer är lätta att förstå. Genom att följa rutin- och processbeskrivningar förväntas säkerheten öka. Men modern sjukvård är ett komplext sociotekniskt system i betydelsen att det är omöjligt att fullständigt i detalj överblicka innehållet, till skillnad från ett komplicerat system som kan brytas ner i enskilda begripliga delar. Vårdens sociotekniska system känns igen på en stor mångfald och variation av interaktioner mellan individer och grupper, en hög grad av beroende av tekniska hjälpmedel och innefattar ofta ett överväldigande antal riktlinjer för att styra arbetet. Mycket talar även för att komplexiteten ökar över tid. I den mån det överhuvudtaget är möjligt att fullt ut beskriva vårdprocesser, blir de lätt så omfattande att det blir problematiskt att ta fram anvisningar. Var och en som arbetar med hälso- och sjukvård vet också att det kan vara skadligt att i alla lägen följa behandlingsriktlinjer. Det är därför en paradox att en hög följsamhet både resulterar i färre skador, samtidigt som den kan öka förekomsten av skador (Vries et al. 2010; Symons et al. 2013; de Pucher et al. 2014; Ros & Gustafson 2015). Sedan sekelskiftet har nya teorier vuxit fram kring vad som bidrar till säkerhet. Från att enbart betrakta säkerhet som frånvaro av skador har faktorer som skapar framgång i en föränderlig omgivning kommit i fokus.

Marion Lindh & Pelle Gustafson

Varför gick det fel? – om Säkerhet-I De flesta ser på säkerhet som frånvaro av skador. Att mäta, studera och arbeta för att undvika vårdskador blir därför en viktig del i säkerhetsarbetet (tabell 1.1). Teorin kring Säkerhet-I bygger på antagandet att det finns tydliga, linjära och specifika samband mellan orsak och verkan i olycksförlopp som går att förstå. Ett annat antagande är att orsaker till att det blir fel skiljer sig från orsaker till att det blir rätt. I arbetet förväntas därför vårdpersonal att följa en ”bästa praxis” det vill säga arbetet så som vi föreställer oss att det går till, kallat work-as-imagined. Avvikelser anses bero på avsteg från ett tänkt utförande. Med hjälp av händelseanalyser identifieras orsaker till allvarliga avvikelser. Processer kan därefter förbättras, risker för fel minskas och verksamheten bli säkrare. Ett problem med att enbart studera allvarliga vårdskador i efterhand är att det ger ett begränsat material att lära sig av. Sådana förekommer förhållandevis sällan. En framkomlig väg, som kan ge bättre underlag, är att undersöka mindre allvarliga händelser som inträffar ofta samt händelser som ger goda resultat (Hollnagel et al. 2016).

Varför gick det rätt? – om Säkerhet-II Det är viktigt att följa regler och analysera vårdskador, men perspektiven behöver vidgas. Vården har hög komplexitet och alla som arbetat inom vården vet att det hela tiden sker avsteg från riktlinjer. Den ena situationen är inte den andra lik, och det gäller att anpassa hur uppgifter utförs så att patienten inte skadas. Den ständiga variationen i ett sociotekniskt komplext system medför att mer kunskap behövs om arbetet så som det faktiskt blir gjort, kallat work-as-done. Avvikelser och olyckor beror mer eller mindre på oväntade kombinationer av skiftande förhållanden, till exempel tillgång till personal, utrustning, individuell förmåga och stöd (Hollnagel et al. 2016). För att studera dessa icke-linjära samband har analysmetoden Functional Resonance Analysis Method (FRAM) utvecklats (Functional Resonance 2016). Metoden, som tar hänsyn till komplexitet, bygger inte på någon underliggande olycksmodell. Den visar på samband mellan olika funktioner i vardagligt arbete, till exempel tekniska, mänskliga, organisatoriska och hur de påverkar varandra. Analyserna genomförs i fyra steg: syftet med analysen, identifiera och beskriva funktioner, beskriva variationen i prestationen och ge förslag på hur variabilitet kan kontrolleras. 28

1 Säker vård – i dag och i morgon

Slutsatsen av de två perspektiven på säkerhet (tabell 1.1) blir att både händelser där det blivit fel och där det blivit rätt måste undersökas, liksom variationer i prestationer. Tabell 1.1 Beskrivning av Säkerhet I och II. Källa: E. Hollnagel (2012). The tale of the two safeties. Säkerhet-I

Säkerhet -II

Definition av säkerhet

Att så lite som möjligt blir fel Att så mycket som möjligt blir rätt

Ledningsprinciper för säkerhet

Reaktivt – reagera på fel

Förklaringsmodell för olyckor

Skador uppstår p.g.a. Oavsett utfall är misslyckanden och bristande händelseförloppen i princip funktionsförmåga lika då det blir rätt eller fel

Syn på den mänskliga faktorn

Ansvarig

Proaktivt – försöka förutsäga händelser

En resurs

I arbetet på den så kallade mikronivån i vårdsystemet, använder vårdpersonal metoder som både hör samman med Säkerhet-I och Säkerhet-II. Ledningen, som återfinns på nästa nivå i systemet, den så kallade mesonivån, använder huvudsakligen metoder som hör samman med Säkerhet-I. Samma sak gäller även nästa nivå där politiker och myndigheter verkar, den så kal lade makronivån (Hollnagel 2013).

Resiliens – att arbeta säkert under skiftande förhållanden System kan beskrivas som resilienta. Med det menas att de fungerar med hjälp av anpassningar under såväl väntade som oväntade påfrestningar eller ändrade förutsättningar och presterar som de är tänkta att göra (Fairbanks et al. 2014). De har alltså en inneboende förmåga att snabbt återhämta sig och återgå till en normal funktion. Detta gäller för såväl individer och grupper som verksamheter, det vill säga på alla nivåer i vårdsystemet. Motsatsen till ett resilient system är ett sprött system, som slutar att fungera vid förändrade förutsättningar eller störningar. Anpassningar kan vara enstaka eller mindre. Ett exempel kan vara att i en nödsituation med personalbrist låta obehörig personal ge ett läkemedel till © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Marion Lindh & Pelle Gustafson

en patient därför att vinsterna sammantaget bedöms som större än riskerna. Anpassningar kan också vara fler och större och beröra många individer, till exempel vid en katastrofsituation där ett stort antal skadade inom en kort tid anländer till samma akutmottagning. Ett exempel på en omfattande anpassning i hälso-och sjukvården var då över 160 000 flyktingar anlände till Sverige 2015. Vårdsystemet, arbetsteam och individer hamnar ständigt i målkonflikter. De ökar vid brist på tid eller resurser. Följden är att det blir nödvändigt att prioritera mellan det mer och det mindre viktiga. Ska vi dokumentera eller se till patienten, ska patienten övertalas att ta ett nödvändigt läkemedel eller få sin vilja igenom att inte ta ett ordinerat läkemedel trots risker, vem ska tas hand om först på en överlastad akutmottagning där inte alla kan få en undersökning i rimlig tid? Det kallas för att göra trade-offs: att göra val så att det fungerar här och nu (Hollnagel 2012). Utan trade-offs skulle vården sluta att fungera. När allt gått bra har prestationerna genomförts på resilient sätt. Vårdpersonalen har lyckats med att anpassa sina handlingar efter förutsättningarna. Att arbeta resilient är en latent egenskap som först visar sig då den behövs. Den kan alltså inte tillföras i efterhand. Den är heller inte direkt mätbar, men den kan bedömas när arbetet är genomfört. Vårdpersonal behöver arbeta förutseende och veta vad de ska observera. När sedan något händer gäller det att snabbt förstå vad situationen kräver. Skickligheten hos individer och team på alla vårdnivåer att snabbt kunna svara på förändringar, stora som små, är avgörande för patienternas säkerhet. Med god övervakning av det som pågår och genom att ligga steget före höjs reaktionsförmågan. Slutligen är det nödvändigt att förstå vad som hände och ständigt lära av det inträffade (Fairbanks et al. 2014). Baksidan av anpassningsförmågan visar sig om systemet har så låg kvalitet att vårdpersonalen ständigt tvingas att anpassa sig och ta genvägar. Sådana snabba och ofta kortsiktiga lösningar uppskattas ofta i organisationen, men de kan dölja de underliggande problemen. Bristerna kommer att kvarstå och kraven på vårdpersonal att hela tiden kompensera för dem riskerar att orsaka utbrändhet (Tucker & Edmonson 2003). I kliniskt arbete är det ofta svårt att på förhand avgöra hur en anpassning kommer att fungera. Även erfarna individer, grupper och mogna system kan göra ineffektiva anpassningar. Att utveckla resilienta prestationer kräver kunskap om hur individer, grupper och system fungerar under olika förut30

1 Säker vård – i dag och i morgon

sättningar. Att hitta rätt balans mellan anpassning och regelföljande är till exempel beroende av en verksamhets risknivå. Det behövs mer forskning kring vad som kännetecknar olika delar av hälso- och sjukvården och om vad som startar anpassningar, när de är framgångsrika eller inte, om varför de ibland uteblir även om de borde gjorts och om förmågan till anpassningar kan tränas upp eller justeras. Åtgärder som kan öka resilient beteende är till exempel då ledningen betonar att verksamheten är sårbar och att det gäller att arbeta förutseende. Ledare och vårdpersonal har ofta olika syn på verksamhetens säkerhet och ledningen måste förstå och tillåta anpassningar. Därför är kartläggning av hur kliniskt arbete verkligen går till och gemensamma diskussioner om säkerheten viktiga. Respekt för erfarenhet och expertkunnande samt avsatt tid för reflektion och stöd i arbetet är andra nödvändiga inslag. Sammanfattningsvis är modern hälso- och sjukvård ett komplext sociotekniskt system där anpassningar till varierande förhållanden är nödvändiga. Hur väl de genomförs är avgörande för hur bra systemet fungerar. Kunskaperna om dessa anpassningar och på vilket sätt de påverkar säkerheten är begränsad. Säkerhet-I och Säkerhet-II är två delvis olika sätt att beskriva säkerhet, men de kompletterar varandra. Både ökad följsamhet till regler och riktlinjer och en samtidig förmåga hos individer, grupper och system att under vissa förutsättningar bryta mot dessa, kan på goda grunder antas öka patientsäkerheten.

Säkerhet är ett rörligt mål Säkerhet ur patientens perspektiv Hälso- och sjukvård bedrivs i en komplex omgivning, där det ofta inte finns enkla förklaringar eller lösningar på befintliga problem. Säkerhetsrisker och vårdskador förekommer överallt i hälso- och sjukvården. Som redan nämnts har vissa vårdskador minskat i antal medan nya tillkommit. För att få en heltäckande bild av vårdskador, som i sämsta fall medför stora förändringar i patientens och de närståendes liv, måste patientens perspektiv tydligare lyftas fram. Fortfarande beskrivs vårdskador huvudsakligen ur ett lokalt verksamhetsperspektiv. Bilden av patientens verklighet blir ofrånkomligen fragmenterad. Patienter kan komma i kontakt med ett stort antal vårdgivare, vars insatser kan vara av såväl god som låg kvalitet. Berättelser om hur ett © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Marion Lindh & Pelle Gustafson

antal brister i vården samspelat och lett till en vårdskada är inte ovanliga. I framtiden måste nya patientrelaterade mått på säkerheten utvecklas, som gör det möjligt att följa patienten genom vårdprocesserna över lång tid och över vårdgivargränser. Ett samtidigt utökat samarbete mellan vårdgivarna kommer då att möjliggöra ytterligare förbättringar av säkerheten (Vincent & Amalberti 2016).

Varför skadas patienten? En vårdskada i samband med ett vårdtillfälle kan vara banal och övergående. Den kan också på ett avgörande sätt förändra patientens fortsatta liv eller leda till att patienten avlider. Kunskapen om vårdskador har ökat, men mätningar av pålitliga indikatorer är fortfarande problematiska. Det saknas, som redan nämnts, en fullständig bild av vårdskadeförekomsten inom tandvård, psykiatrisk vård, primärvård, hemsjukvård och kommunal hälso- och sjukvård. Mycket talar för att säkerhetsbristerna även där är betydande. Vissa vårdskador förekommer i hela hälso- och sjukvården, till exempel vårdrelaterade infektioner, fallskador, undernäring, förvirring och läkemedelsfel. Andra hör samman med specifika behandlingar, till exempel olika typer av skador efter kirurgiska ingrepp. Gemensamt är att de uppstår vid planering och genomförande av behandling. Felhandlingar kan vara medvetna, omedvetna och undantagsvis handla om avsiktliga överträdelser. Kritiska situationer är informationsinhämtning, kommunikation eller kontroller och valsituationer. Fel behandling kan väljas. Rätt behandling kan genomföras på fel sätt, alternativt inte ges alls. Andra orsaker till vårdskador är diagnoser som inte ställs, som försenas eller som visar sig felaktiga (Lindh & Sahlqvist 2012; Baloug et al. 2015). En allt vanligare orsak är brister i samordningen av vården till följd av sjukvårdens fragmenterade organisation. Detta ger oklara ansvarsförhållanden vilket ökar riskerna för patienterna. Även den snabba medicinska utvecklingen bidrar till att nya typer av vårdskador uppstår medan andra minskar i antal. Sist men inte minst kan vårdskador uppstå om inte patienter och närstående görs delaktiga. Mottagarnas delaktighet i den vård som ges är reglerad i flera lagar, bland annat i patientlagen (SFS 2014:821).

1 Säker vård – i dag och i morgon

Vårdskador ur ett internationellt och ett nationellt perspektiv Under 1990-talet publicerades flera stora journalgranskningsstudier där forskare kartlade förekomsten av skador på patienter inom slutenvården. De första studierna beskrev juridiska och försäkringsmässiga aspekter i USA. En studie från Australien publicerad något senare utgick från ett patientsäkerhetsperspektiv och begreppet undvikbarhet infördes (Brennan et al. 1991; Wilson et al. 1995). I rapporten ”To err is human” från Institute of Medicine i USA 1999 sammanfattades ett antal tidigare amerikanska studier (Kohn et al. 2000). Upp till 98 000 dödsfall årligen bedömdes bero på medicinska felhandlingar. Rapporten, som fick stor internationell uppmärksamhet, ledde till omfattande aktiviteter. Flera länder, bland andra Storbritannien, Kanada och Danmark följde efter med egna nationella undersökningar och patientsäkerhetssatsningar. Socialstyrelsen visade 2008 i en svensk journalgranskningsstudie som omfattade närmare 2 000 slutenvårdsjournaler en vårdskadenivå på 8,6 procent (Soop et al. 2008). Omräknat till nationell nivå innebar det att drygt 100 000 patienter årligen vållats en vårdskada. Av dessa fick 10 000 bestående men och för 3 000 patienter var vårdskadan en bidragande orsak till att patienten avled. Studien visade att problemet med bristande patientsäkerhet var lika stort i Sverige som i övriga länder med motsvarande sjukvårdssystem. Detta ledde 2011 till att mätningar av förekomsten av skador på patienter över tid påbörjades inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL. Med hjälp av metoden markörbaserad journalgranskning genomförs sedan 2012 skadenivåmätningar inom somatisk vuxenvård på alla svenska akutsjukhus (SKL 2014a). Kunskapen har därför ökat vad gäller förekomst, skadetyper, allvarlighetsgrad och kostnader (SKL 2014b; SKL 2015b). Rapporten från SKL 2016 omfattar granskningsresultat av över 52 000 vårdtillfällen under perioden 2013–2015, vilket gör den till den största journalgranskningsstudien i världen (SKL 2016b). Resultaten visar att vårdskador av varierande allvarlighetsgrad inträffar vid nästan 8 procent av alla vårdtillfällen. Det innebär att cirka 100 000 patienter årligen drabbas. Andelen skador sjönk mellan år 2013 och 2015 men visade en viss ökning hösten 2015. Då resultaten från mätningar under våren 2016 inkluderades var denna ökning inte längre påvisbar (figur 1.1). Ett annat fynd är att antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador sannolikt är lägre än vad som tidigare rapporterats. © F ö rfat tarna och S t uden t li t t erat ur

Bokens redaktörer är Anne-Marie Boström, docent i omvårdnad vid Karolinska Institutet och professor vid Høgskulen på Vestlandet, Norge, Gun Nordström, professor i omvårdnad vid Høgskolen i Innlandet, Norge och Bodil Wilde-Larsson, professor i omvårdnad vid Karlstads universitet och Høgskolen i Innlandet, Norge. Samtliga har stor erfarenhet av såväl praktiskt kvalitetsarbete inom vården som av forskning inom området.

Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård Hur ska vården i framtiden bli säkrare och hur ska patienttillfreds ställelsen och vårdkvaliteten öka? Boken innehåller forsknings baserad kunskap om olika betydelsefulla aspekter för kvalitets arbete och patientsäkerhet. Förutom en teoretisk genomgång av begreppen får läsaren handfasta tips på hur förbättringsarbete kan utföras, liksom tips om ledarens och teamets roll i detta sammanhang. Vikten av att systematiskt använda forsknings resultat och information från kvalitetsregister i förbättringsarbete tas också upp. Kvalitetsarbete kan bedrivas på olika sätt och boken ger många konkreta exempel på hur detta kan genomföras. Denna bok riktar sig till studenter på grund och avancerad nivå inom hälso och sjukvårdsutbildningar (sjuksköterskor, läkare, fysioterapeuter, arbetsterapeuter med flera). Boken kan med fördel även läsas av redan yrkesverksamma inom vård och omsorg.

Andra upplagan

Art.nr 33783

studentlitteratur.se

Smakprov Media AB

Published on Jul 14, 2017

9789144116181

Published on Jul 14, 2017

smakprov

Go explore