Bengt G Eriksson & Per-Åke Karlsson
Att utvärdera välfärdsarbete
2 UPPL.
Författarpresentationer Bengt G Eriksson är professor i psykiskt hälsoarbete vid Högskolan i Hedmark, Norge, och var tidigare professor i socialt arbete vid Karlstads universitet samt föreståndare för FoU Välfärd Värmland. Han har mångårig och omfattande erfarenhet av utvärderingsarbete inom välfärdens område, såväl i form av utvärderingsprojekt som undervisning. Per-Åke Karlsson är docent i socialt arbete vid Högskolan i Borås, där han arbetar som lärare och forskare. Sedan flera år är han även verksam som vetenskaplig ledare vid FoU Sjuhärad Välfärd, där han tidigare arbetade även som FoU-chef. Han har under årens lopp genomfört och ansvarat för åtskilliga utvärderingar inom välfärdsområdet samt undervisat i ett stort antal kurser inom utvärderingsområdet.
Förord Välfärd är att färdas väl genom livet, därom kan de flesta vara överens. Men välfärd är ett omfattande, svårfångat och mångtydigt fenomen som kan ges subjektiva och objektiva bestämningar. Faktiska situationer blandas med upp levelser, normativa ideologier och politiska visioner. Att utvärdera välfärdsarbete är ett sätt att försöka skapa en bättre grund för framtida insatser. Men inte heller utvärderingsfältet är entydigt. Olika perspektiv, utvärderingsmodeller, begrepp och metoder bryts mot varandra. Den här boken är ett försök att ta såväl välfärdsarbetets som utvärderings fältets komplexitet på allvar. Vi utgår från ett brett perspektiv på det välfärds arbete som bedrivs inom offentlig sektor, av ideella och idéburna organisationer samt av privata aktörer. Likväl gör vi vissa avgränsningar och behandlar till exempel inte rent medicinska vårdinsatser eller administrativa åtgärder inom exempelvis socialförsäkringsområdet. Vi behandlar inte heller insatser inom områden som skolväsendet eller arbetsmarknadsinsatser, som ibland räknas till välfärdsarbete i vid mening. Utvärderingsområdet behandlas med fokus dels på brukarnas situation och hur den förändras, dels utifrån välfärdsarbetarnas ambition att i varje situation använda bästa möjliga insats, grundad i vetenskaplig kunskap, professionell erfarenhet och brukarnas önskemål. Arbetet med denna reviderade andra upplaga av boken bygger på och försöker spegla utvecklingen inom denna del av utvärderingsfältet från 2008, då den första upplagan kom, fram till i dag. Under denna tid har de trender och utvecklingslinjer inom välfärdens verksamheter som vi tidigare skisserat fortsatt att utvecklas i ungefär samma riktning. Det kan också sägas gälla för den ganska omfattande litteratur och forskning kring utvärdering av välfärdsarbete som tillkommit under dessa år. Några aspekter, som till exempel behovet av att tydliggöra teori, vikten av att evidensbasera arbetet och att involera brukarna, har accentuerats ännu tydligare. Alla de personer och institutioner, ingen nämnd och ingen glömd, som gjorde det möjligt att färdigställa bokens första upplaga har givetvis sin rättmätiga del också i denna. Arbetet den här gången har i allt väsentligt kunnat ske inom ramen för våra anställningar vid Högskolan i Borås/FoU Sjuhärad Välfärd, respektive Høgskolen i Hedmark, Avdeling for folkehelsefag, Elverum, Norge.
Detta är andra upplagan av vår tredje gemensamma bok om utvärdering inom välfärdens verksamheter. Vi har efter hand breddat vårt perspektiv på såväl välfärd som olika sätt att utvärdera välfärden och förbättra densamma. För en god välfärd krävs insatser från många olika professioner och myndigheter, offentliga, frivilliga och privata organisationer samt – inte minst – att brukarna själva får ett stort inflytande. I denna sammansatta kontext kan utvärderingar ge väsentliga bidrag. Välfärdsarbetets uppgift är att bjuda utsatta människor en ”god färd genom livet”, menade Harald Swedner, Sveriges förste professor i socialt arbete. Vi tillägnar denna bok minnet av honom. Elverum och Borås, januari 2016 Bengt G Eriksson och Per-Åke Karlsson
Innehåll 1. Ett föränderligt välfärdslandskap medför ökande krav på kunskap och en evidensbaserad praktik Övergripande samhälleliga tendenser och trender Välfärdsarbetet omstruktureras Reformer och lagstiftningsförändringar Mot ett evidensbaserat välfärdsarbete Summering och slutsatser
13 13 17 19 21 25
2. Bokens syfte och struktur
27 Varför en bok om utvärdering i välfärdsarbete? 28 Bokens karta över utvärderingslandskapet 28 Bokens disposition 31 Summering 32
3. Vad är utvärdering och varför ska man utvärdera?
33 Några definitioner av utvärdering 33 Varför ska man utvärdera? 37 Vad omfattar utvärdering? 37 Fyra grundproblem vid utvärdering 39 Summering 39
4. Utvärdering – ett eget kunskapsområde
41 Varifrån och varthän? 41 Summering 45
5. Utvärdering av välfärdsarbete kräver etiska ställningstaganden 47 Utgångspunkter 47 Principerna eller situationens krav? 48 Att följa värdegrunden och undvika att gå på värdegrundet 49
Yrkesetiska och forskningsetiska riktlinjer Etik i utvärderingsarbetet
51 52 Etisk analys 54 Utvärdering som ett sätt att hävda brukarens rätt 54 Utvärderingens gyllene regel, etiska regler och krav för utvärderare 55 Summering 56
6. Centrala begrepp
59 Utvärdering i eller av arbetet? 60 Uppföljning och utvärdering 62 Utvärdering riktad mot program, verksamheter eller individer 63 Programteori 65 Process, struktur och förändring 67 Om mål och medel 70 Utfall, resultat, effekt och kausalitet 72 Generisk kontroll 74 Statistisk kontroll 75 Reflexiv kontroll – före–efter-utvärdering 75 Reflexiv kontroll – tidsseriemodell 76 Skuggkontroll 77 Summativ respektive formativ utvärdering 78 Intervention 79 Prestation, produktivitet, effektivitet 80 Kvalitet och kvalitetsarbete 82 Evidensbaserad respektive evidensinformerad välfärdspraktik 84 Summering 85
7. Utvärderingens praktik – en utvecklad grundstruktur En utvecklad matris
8. Utvärdering genom processbeskrivning
87 87
91 Processtänkandet 91 Metodmässig öppenhet 93 Hur går det för den unga familjen? 94 Förändring är det centrala 97 Helhet och sammanhang 98 Process och helhet hänger samman 99
Processbeskrivning är också värdering 101 När ska processen beskrivas? 101 Summering 103
9. Utvärdering genom processanalys
105 Den mångtydiga rörelsen 106 Processanalysens grunder 106 Teoretiska kartor gör skeendet begripligt 109 Processanalys och komplementaritet 111 Processanalys i praktiken – generella utgångspunkter 111 Hur kan vi förstå Lars situation? 113 En alternativ form för processanalys 115 Design och teknik 116 SSD – från USA till Sverige: Vidareutveckling och erfarenheter 121 Summering 122
10. Före–efter-utvärdering Före–efter-utvärderingens gemensamma grunddrag Oro och passivitet på gruppboendet
Generella metoder Integrerad utvärdering Dokumentation, utvärdering, resultat
Målgruppsspecifika metoder Barns Behov i Centrum Två system med äldres respektive funktionshindrades behov i centrum Functional Independence Measure Addiction Severity Index
Summering och erfarenheter
11. Målrelaterade utvärderingsmodeller
123 124 127 129 130 132 133 135 136 136 138 139
141 Olika sorters mål och något om målproblematik 143 Måluppfyllelseanalys 145 Makarna Olsson har kört fast 147 Bieffektsanalys 149 Målfri utvärdering 150 Summering och erfarenheter 151
12. Processanalys för metodutvärdering och teoriutveckling
153 154 156
Processanalys: Resumé och definition Processanalys på den kritiska realismens grund Processanalys som extern utvärdering och/eller i välfärdsarbetets vardag? 160 Summering 162
13. Kvasiexperiment Jämförelser i tid och rum Kriterie- och kausalitetsfrågorna De gamla på sjukhemmet äter dåligt Behandlingsalternativ inom kriminalvården Pengar som insats vid psykisk ohälsa
Invändningar och problem Låter sig detta göras i vardagsarbetet? Summering och upp till försvar
14. Experiment Kännetecken och krav
163 163 164 166 168 170 171 172 173 175 175
Utvärdering av systemiskt öppenvårdsarbete för unga med beteendeproblematik Träning för gamla på sjukhem
177 180 För vardagsarbetet? 181 Summering 182
15. Evidens och evidensbaserad praktik
183 Evidens och evidensbaserad praktik som teori och diskurs 184 Metaanalys och metasyntes 187 Evidens och evidensbaserad praktik i välfärdsarbetets vardag 188 Nationellt och internationellt stöd för utveckling av EBP 190 Summering 192
16. Verksamhetsutvärdering och kvalitetsarbete Brukare värderar verksamheten Brukare om sin äldreomsorg BIKVA-modellen Delaktighetsmodellen
Summering om brukarutvärdering av verksamheter
193 194 195 198 201 202
Självvärderingar och externa granskningar
203 205 207 Förbättringskunskap, förbättringsarbete och utvärdering 208 Summering 209 Kollegiegranskning och peer reviews Utvärderingsverkstäder
17. Sammanfattningsvis om att utvärdera välfärdsarbete Att utvärdera välfärdsarbete – ett niopunktsprogram Varför ska utvärdering ske? Vad är det som ska utvärderas? Vilka är ”man” – finns det olika intressen berörda av utvärderingen? Vem ska utvärdera? När ska utvärderingen ske? Hur ska underlag/information för utvärderingen hämtas in? Mot vad – vilken referensram – ska (ut)värderingen ske? Hur ska rapporteringen ske? Hur ska utvärderingen nyttiggöras?
211 212 212 212 213 213 214 215 216 216 217
Några faktorer som underlättar implementering av utvärderingsmetoder i vardagsarbetet 219 Slutord 221
Referenser
223
Register
235
1 Ett föränderligt välfärdslandskap medför ökande krav på kunskap och en evidensbaserad praktik Förändringshastigheten är hög i dagens samhälle. Det som var modernt och institutionaliserat för blott några år sedan framstår i dag ibland som helt ur tiden och ifrågasatt. Samtidigt är det, som bekant, svårt att se tendenser och trender i skeenden som man är mitt inne i. Att dessutom förutsäga vad framtiden bär i sitt sköte är än vanskligare. I en studie om framtidens omsorg skriver Lagergren med flera att i ett långt tidsperspektiv är endast oföränderligheten otänkbar (1982). Vi ska ändå här göra ett försök att peka på några, för välfärdsarbetet och för utvärdering, viktiga förändringar på en övergripande samhällsnivå. Vi beskriver kort några viktiga samhälleliga förändringar under senare år som haft betydelse för välfärdsarbetet med fokus på hur samhällets vård och omsorg har påverkats. Vi börjar med några övergripande tendenser i samhället, fortsätter med hur välfärdsarbetet omstrukturerats, bland annat genom några viktiga reformer, och avslutar med bedömningen att utvecklingen går i riktning mot krav på ett mer kunskaps- eller evidensbaserat välfärdsarbete. En slutsats blir att dessa förändringar leder till ökande krav på uppföljning och utvärdering.
Övergripande samhälleliga tendenser och trender Under en stor del av senare hälften av 1900-talet fanns en optimistisk tilltro till att man genom en omsorgsfull planering skulle kunna styra samhället mot en allt högre grad av välfärd för alla, inkluderande även utsatta grupper. Ibland benämns detta – inte sällan med en kritisk underton – som ”social ingenjörskonst” och som ett uttryck för ”det starka samhället”. De centrala lagarna för välfärdsarbete inom vård och omsorg, socialtjänstlagen (SoL) (SFS 2001:453) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763) bygger på ett synsätt där rationell utredning, bedömning och planering förväntas föregå insatser av olika slag, såväl på individnivå som mer övergripande. Arbetet ska inriktas på 13
att utvärdera välfärdsarbete att nå mål, som övergripande anges i lagarna och som ska konkretiseras utifrån individuella behov i arbetet med enskilda. Vissa har till och med hävdat att denna svenska modell under lång tid onödiggjorde utvärderingar, åtminstone inom det sociala området (se t.ex. Bell 1975). Alltmer har denna planeringsoptimism kommit att ifrågasättas. Betoningen har gått från planering – på förhand – till uppföljning/utvärdering – i efterhand. Om slagordet förr kunde formuleras ”sikta noga och förbered dig omsorgsfullt innan du skjuter”, så är slagordet i dag snarast ”skjut in dig allt efterhand och pröva dig fram”. Utvärderingar har således kommit att alltmer bli ett inslag i det moderna samhället. En svensk nestor bland forskare om utvärdering, Evert Vedung, beskriver framväxten av utvärdering både som en följd av och som en reaktion på misslyckanden för det moderna samhället, misslyckanden genom oförmågan att med hjälp av omsorgsfull planering nå önskade resultat (Vedung 2004). Utvärdering har alltmer och inom allt fler områden i samhället kommit att ersätta planering. Allt ska utvärderas – i stort och smått. Att utvärdera och att utvärderas har blivit en del av att finnas till som modern människa (Rombach & Sahlin-Andersson 1995). Ja, vi sägs rent av numera leva i ”gransknings samhället” (Power 1999), där vi ständigt granskas och granskar.1 Nyttan av allt detta granskande, alla dessa utvärderingar, har kommit att ifrågasättas. Den ökande förekomsten av utvärderingar ses ibland som att ”utvärderingsmonstret” med sin omättliga aptit hotar att sluka oss (Lindgren 2014). Utvärdering är i sin tur en del i en mer omfattande ”granskningsfamilj”. Andra former av granskning som förekommer, och som tilltagit under senare år, är bland annat revision, tillsyn och kvalitetsranking (Johansson & Lindgren 2013). Denna betoning av granskning och inspektion har också tagit sig uttryck i att nya tillsynsmyndigheter bildats inom välfärdsområdet; tillsyn bedrivs numera av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och övergripande uppföljningar, utvärderingar och analyser görs av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Andra menar att vi numera lever i ett ”administrationssamhälle”, vilket märks inte minst inom välfärdsområdet (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014), där ökande krav ställs på medarbetare att ägna en betydande del av arbetstiden åt administ rativa uppgifter, såsom dokumentation, rapportering, möten och samordning. En tredje tendens kan benämnas ”marknadisering” inom olika områden av samhällslivet, så även av välfärdsarbetet (se t.ex. Jakobsson 1994; Blom 1998). Marknadstänkandets segertåg under 1980- och 90-talen har även starkt påverkat ”välfärdsproduktionen”. Att arbeta mot mål har alltmer kommit att betonas i stället för att följa regler och procedurer. 1 Inom utvärderingslitteraturen finns titlar som anspelar på detta, exempelvis Den värderande blicken (Eliasson m.fl. 1990). Historiefilosofen Michel Foucault (1987) menar att vi ständigt granskas och granskar oss själva.
14
1. Ett föränderligt välfärdslandskap … Internationaliseringen har också varit påtaglig under senare decennier, inte minst genom Sveriges inträde i EU. Gränserna har blivit alltmer öppna för varor, tjänster och idéer. Förändringar har skett i hur man bör betrakta den gemensamma, eller offentliga, av politiken styrda, sektorn. Alltmer betonas vikten av att sätta ”kunden” i centrum och kund blir en allt vanligare benämning på människor i kontakt med det allmänna. I stället för att benämnas elever, föräldrar, studenter, klienter eller patienter kallas ofta människor numera för just kunder i sådana situationer. Internationellt har denna trend fått namnet New Public Management (NPM) (Montin 1997) och betoningen läggs bland annat på ett tydligt ledarskap som på ett marknadsinspirerat sätt placerar kunden och dennes efterfrågan i centrum. Denna utveckling har också bidragit till att statliga och kommunala monopol ifrågasätts, till förmån för konkurrens och privata utförare av välfärdstjänster. Ett steg i den utvecklingen har varit att dela upp organisationer i ”beställare” och ”utförare”, såväl på politisk nivå som på genomförandenivå (Jarefors & Jäderholm 1998). Denna utveckling går hand i hand med krav på att få ”valuta för pengarna”, det vill säga maximalt utbyte – nytta, effekt – av satsade resurser. Frågor om effektivitet, produktivitet och kvalitet i samhällets insatser har hamnat högt på dagordningen. Till en del hänger säkert denna utveckling samman med en mer ansträngd ekonomi för det allmänna under senare år. Men ovan nämnda kundfokusering spelar troligen en roll i sammanhanget. Ibland talas det om ”kvalitetsrörelsen” som en samlad benämning på dessa strävanden (Bejerot & Hasselblad 2002). Vad som är kvalitet har kommit att problematiseras alltmer. Rothstein (1994) tar upp att en utveckling inom välfärdsområdet skett från högkvalitativa standardtjänster för alla mot alltmer individualiserade tjänster avpassade för olika behov och efterfrågan. Som ett exempel används hur förlossningsvården ändrats från några standardlösningar till att man alltmer söker ge föräldrarna möjlighet att välja lösningar som tillgodoser deras individuella önskemål. Frågan om vad som är god kvalitet kommer på så sätt att behöva bedömas alltmer utifrån olika individers behov och önskemål. Detta kan också ses som ett exempel på en pågående individualisering i samhället. Enskilda individer efterfrågar i ökande utsträckning individuellt utformad service och välfärd och kräver att få medverka och välja, även när man är i behov av samhällets stöd. En viktig diskussion som förs numera, till exempel i ovan nämnda bok av Rothstein, är var gränserna bör gå för samhällets åtaganden. Från en tidigare expanderande stat finns det tendenser till att mer och mer förs över till andra aktörer – exempelvis till marknaden eller till frivilliga organisationer. Tänkbart är i en framtid att staten, inkluderande kommuner och landsting, står för (finansierar via skatter och avgifter) ett ”kärnutbud” av välfärdstjänster utförda endera i den egna verksamheten eller utlagda på entreprenad till privata eller 15
att utvärdera välfärdsarbete frivilliga aktörer. Utöver detta kan tänkas att framtidens medborgare, i varje fall de många som har en relativt god ekonomi, köper välfärdstjänster av olika slag, såsom upplevelser som spavistelser och retreater (wellness) för att kunna leva ett gott liv (Majanen, Mellberg & Norén 2007). Detta kan i sin tur innebära att nya yrken tillkommer för att förmedla och/eller skräddarsy ”välfärdspaket” åt kunden/medborgaren. Olika former av ”lotsar” eller ”guider” växer fram för att guida kunden rätt i välfärdsdjungeln, eller kanske snarare i den svårnavigerade välfärdsskärgården. Det sistnämnda för oss också in på att synen på den som är föremål för samhällets insatser förändras. Alltmer har man kommit att framhålla brukaren som aktiv och inte bara föremål (objekt) för olika samhällsåtgärder, och som den som aktivt tar rollen som medproducent (subjekt) av till exempel välfärdstjänster. Mer passiva benämningar som klienter (skyddslingar), patienter (de tålmodiga) och vårdtagare (de som tar emot vård) ersätts alltmer av aktiva dito, som medborgare, brukare eller ibland kunder. Tanken är att dessa gör sin stämma hörd och på olika sätt påverkar eller väljer, till exempel genom ”voice” (att ge röst åt vad man vill ha) eller ”exit” (att gå till någon annan om man inte är nöjd). Denna betoning av brukaren2 som central intressent kan förväntas öka och ställa större krav på lyhördhet från samhällets sida, såväl i produktion av olika tjänster som i utvärdering av desamma (se t.ex. Ørstavik 2002; Vedung & Dahlberg 2013). Ofta framhålls som en följd av dessa förändringar vikten av att arbeta i partnerskap mellan olika typer av organisationer, till exempel mellan privata, ideella och offentliga, och när det gäller enskilda människor med behov av välfärdsinsatser poängteras att man bör arbeta i partnerskap mellan anställda, brukare och deras närstående. De senare med en viss typ av expertis som behövs för goda lösningar (Nolan m.fl. 2003). Denna mer aktiva och ofta kunniga brukare möter alltmer välutbildade personer i samhällets olika instanser.3 För många yrken har utbildningarna förlängts och ”förvetenskapligats”, bland annat genom anknytning till högskola och forskning. Detta gäller inom breda delar av samhällslivet och inte minst inom välfärdsektorn, där en allt större andel av de anställda har utbildning på högskolenivå. Dessa välutbildade personer ställer i sin tur krav på en alltmer professionaliserad och kunskapsbaserad verksamhet som tar tillvara deras kunskaper och kompetens. Samtidigt är situationen sådan inom flera välfärds områden, såsom äldreomsorg och funktionshinderomsorg, att en stor andel av de yrkesutövande, som möter brukarna, har kortare utbildningar. 2 I boken använder vi benämningen ”brukare”, med vissa undantag, på den/de personer som är (slut)mottagare av olika välfärdstjänster. Inom områden där andra etablerade benämningar finns använder vi dock dessa ibland – exempelvis patient inom hälso- och sjukvården. 3 Dagens pensionärer har redan fått epitetet ”the wired retired” – vana att söka information, till exempel om hälsobrister och hjälpmöjligheter, via internet.
16
1. Ett föränderligt välfärdslandskap …
Välfärdsarbetet omstruktureras De förändringar vi här skisserat, givetvis tillsammans med andra drivkrafter, leder till att välfärden och välfärdsarbetet omstruktureras. Vi ska här ta upp några sådana nya strukturer som etablerats under senare år. En förändring är att kommunerna fått ett vidgat ansvar för människors välfärd. I bred bemärkelse inkluderar denna utveckling till exempel kommunalisering av skolväsendet. I något snävare bemärkelse vill vi peka på att ansvar för olika gruppers välfärd förts över, främst från landstingen, till kommunerna. Detta gäller till exempel vård och omsorg för äldre och för personer med funktionsnedsättningar. Inom landstingen har dessutom en strävan varit att förlägga den icke-specialiserade sjukvården nära människorna/patienterna, främst genom att föra över resurser till primärvården och reservera sjukhusen för specialistvård. Ansvaret för och utförandet av vården och omsorgen har på så sätt till stor del förts över till de många kommunerna och vårdcentralerna. Inom kommunerna har det samtidigt skett olika typer av omstruktureringar. En period gick en tydlig trend i riktning mot kommun- eller stadsdelsorganisering. En annan trend, såväl inom landsting som inom kommuner, går mot separering av beställar- och utförarfunktioner. Detta tar sig uttryck i att nya yrkesgrupper såsom biståndshandläggare, omsorgsplanerare et cetera utvecklas, liksom nya organisatoriska enheter, såsom beställarkanslier. I förlängningen av detta sker i ökande utsträckning en upphandling av utförandet hos privata eller idédrivna organisationer. Inom till exempel institutionsanknuten missbruksvård sker i dag en stor del i privat regi och inom äldreomsorgen sker betydande delar i privat regi. Omstruktureringen har medfört att sjukvård i allt större utsträckning utförs i organisationer som ursprungligen enbart hade ansvar för socialtjänstuppgifter. Kommunerna blir en allt större sjukvårdsproducent, åtminstone för äldre människor, och kommunerna har numera ansvar för såväl omsorg och (sjuk)vård som rehabilitering. Detta har också gjort att nya yrkesgrupper, och nya yrkeskulturer, tillkommit i kommunerna: sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter med flera grupper. I gränslandet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst har till följd av reformer (mer om detta nedan) nya yrkesgrupper vuxit fram. Så finns till exempel mer än 50 000 personliga assistenter (Socialstyrelsen 2007) som på uppdrag av enskilda brukare med funktionshinder ska bidra till att dessa ska kunna leva som andra. Informationssamhället gör sig alltmer påmint inom vård och omsorg och ger nya möjligheter samt ställer nya krav. Modern IKT (informations- och kommunikationsteknologi) ger möjligheter till utvecklade och omfattande dokumentations- och kommunikationssystem men ställer också större krav på kunskap för att hantera de snabbt ökande mängderna av information. System 17
att utvärdera välfärdsarbete för att dokumentera, följa upp och utvärdera verksamheter växer fram i allt stridare ström inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Detta benämns emellanåt som ”e-hälsa”, där IKT-baserad information ska vara grunden. Tillgången på information och bearbetningsmöjligheter ställer också ökande krav på terminologisk samordning – att man inte benämner samma sak med olika ord. Inom bland annat äldreomsorg och äldrevård talas alltmer om behovet av ”samspråk”.4 Samtidigt som kommunerna ålagts allt fler och större uppgifter har de ekonomiska restriktionerna periodvis varit mycket påtagliga. Detta har varit en drivkraft till att man, som vi nämnt ovan, alltmer söker granska välfärdsarbetet, för att se om det ger valuta för pengarna. En fråga som uppkommit är huruvida man kan behålla hela utbudet av välfärdstjänster. Inom till exempel hemtjänst för äldre har neddragningarna under de senaste åren varit påtagliga och en del tjänster har ransonerats eller utgått. Liknande tendenser finns även inom missbruksvården. Inom handikappområdet har det samtidigt skett en kraftig kostnadsökning för kommunerna genom att nya uppgifter tillkommit (se mer nedan). På olika sätt försöker man öka produktiviteten, exempelvis genom genomlysning av tjänsterna och processtyrning, för att genom att ”jobba smartare” kunna behålla kvaliteten. Till omstruktureringen hör även krav på ökad samverkan mellan olika välfärdsproducenter. ”Samverkan − välfärdsstatens nya arbetsform” skriver Daner mark och Kullberg (1999) och pekar på att genom olika reformer förväntas alltmer av samverkan och samarbete ske mellan olika huvudmän och mellan olika yrkesgrupper samt att man ska dra in brukarna i arbetet. Att dessa nya arbetsformer är behäftade med svårigheter är väl belyst (t.ex. av Danermark & Kullberg a.a.). Lagstiftningens intentioner, enskildas förmågor och viljor och olika yrkeskulturer sammanfaller inte alltid, vilket har dokumenterats till exempel beträffande vårdplanering för äldre som skrivs ut från sjukhus (Efraimsson 2005; Bångsbo & Lidén 2010). Genom ekonomiska stimulanser försöker staten uppmuntra till samverkan på olika sätt och mellan olika aktörer. Ett exempel är projektet ”Anhörig 300” som sökte stimulera till ökad samverkan med anhöriga och frivilliga inom äldreområdet. Ett annat exempel, likaså inom äldreområdet, är den så kallade Kompetensstegen där resurser gått till samverkansprojekt (Regeringens prop. 2004/05:94). En förutsättning för att få medel från den nationella psykiatrisamordningen, som bland annat innebar möjligheter till medel för att utveckla vård och omsorg för personer med psykisk sjukdom och 4 Så benämndes ett utvecklingsprojekt som bedrevs på nationell nivå under 2010-talet. Tanken var att utveckla gemensam terminologi inom vård- och omsorg, inte minst för att kunna föra över information mellan olika vård och omsorgsgivare samt följa upp verksamheter. Även i Danmark har liknande projekt genomförts, där benämnt ”fellessprog”.
18
1. Ett föränderligt välfärdslandskap … funktionsnedssättning, var att samverkan mellan kommuner och landsting skulle utvecklas. Till bilden hör också att krav samtidigt ställs på uppföljning och dokumentation av insatser och resultat.
Reformer och lagstiftningsförändringar Ibland som drivande för ovannämnda omstruktureringar, ibland som ett svar på samhälleliga förändringar har viktiga reformer och förändringar av lagstiftningen genomförts inom välfärdsområdet. Vi ska här peka på några viktiga reformer och förändringar i lagstiftningen. Under 1990-talet genomfördes flera reformer som förde över ansvar från landstingen till kommunerna. Den första var den så kallade Ädelreformen, som samlade ansvaret för stöd och hjälp till äldre människor hos kommunerna (Regeringens prop. 1990/91:14). I de flesta kommuner fördes även viktiga delar av hemsjukvården för äldre över till kommunerna. Ett överförande som för övrigt ännu pågår i några landsting/regioner. Vi har redan nämnt att denna reform innebar att nya yrkesgrupper och yrkeskulturer fördes över till kommunerna. Ungefär samtidigt som reformen genomfördes tvingades kommunerna till ekonomiska restriktioner. Detta medförde en ”ransonering” av äldreomsorgen från dem med mindre behov till de mest behövande. En mindre andel äldre än för 20 år sedan har nu till exempel hemtjänst, men de som har beviljats hjälp har mer omfattande insatser än tidigare (Gurner & Thorslund 2003). Samtidigt har människors livslängd i Sverige fortsatt att öka och ett allt större antal mycket gamla människor kan förväntas ha behov av olika typer av hjälp och ställa krav på samhällsinsatser i framtiden. Den andra reformen vi vill nämna är psykiatrireformen, kallas ibland ”psykädel”,5 och förde över ansvar för stöd till personer med psykiska funktionsnedsättningar till kommunerna (Regeringens prop. 1993/94:218) i mitten av 1990-talet. Till sin struktur liknar denna reform Ädelreformen och betonar även den vikten av samverkan mellan landstingets sjukvård (psykiatri) och kommunernas omsorg. Kommunernas ansvar för stöd till personer med psykiska funktionsnedsättningar har således ökat och tydliggjorts. Ett intressant inslag efter den här reformen är att nya yrkesgrupper har etablerats – boendestödjare och personliga ombud − som personer med psykiska funktionsnedsättningar kan beviljas stöd av enligt SoL. Den senare yrkesgruppen är intressant i vårt sammanhang då behovet av utvärdering tydligt lyfts fram i arbetsmetodiken. Den tredje reformen vi tar upp är handikappreformen (Regeringens prop. 1992/93:159), även den från mitten av 1990-talet. I motsats till de andra refor5 Benämns ibland så som en motsvarighet till den några år tidigare reformen inom äldre området.
19
att utvärdera välfärdsarbete merna innefattade denna reform en helt ny lag: lag om stöd och service åt vissa funktionshindrade (LSS) (SFS 1993:387). Även här var riktningen densamma, ansvar för stöd till olika grupper av personer med funktionsnedsättningar fördes över från landstingen till kommunerna. Samtidigt innebar denna reform en ny typ av lagstiftning inom området: ett antal rättigheter som personer med funktionsnedsättningar och som tillhör någon av de tre specificerade så kallade personkretsarna kan beviljas efter anmälan och bedömning. Även denna reform har fört nya yrkesgrupper och verksamheter till kommunerna. Personliga assistenter, som nämndes tidigare, är en expanderande yrkesgrupp som tillkommit som följd av reformen. Handikappreformen, och där särskilt rätten till personlig assistans, har inneburit ökade kostnader för kommunerna, inte minst genom lagens rättighetskaraktär. Slutligen vill vi säga något om förändringar i lagstiftning och författningar som skett och som pekar på att utvärdering, uppföljning och kvalitetssäkring behövs. För att underlätta och trygga samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten, där insatser för enskilda behövs från olika huvudmän, har i såväl HSL som SoL införts stadganden om ”samordnad individuell plan” (SIP) (2 kap. 7 § SoL och 3f § HSL). Inom såväl sjukvården som socialtjänsten har bestämmelser införts om att kvalitetssystem ska finnas. Numera är dessa sammanslagna i samma förordning. I den betonas att ledningen för verksamheterna har ett särskilt ansvar.6 I förordningen stadgas att verksamheterna dels ska ha system för kvalitetsarbete, dels att kvaliteten ska bedömas främst utifrån om brukarens behov (av sjukvård respektive socialtjänst) blir tillgodosett. Den tidigare socialtjänstlagen ersattes i början av 2000-talet av en ny uppdaterad dito (SFS 2001:453). I lagens kapitel 3, § 3 stadgas att: ”Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.” I detta sammanhang bör påpekas att krav på dokumentation av genomförandet av insatser nu har tydliggjorts. Inom till exempel äldreomsorgen krävs alltid ”social dokumentation” om den enskilde vid sidan av ”patientdokumentation”, som kan vara aktuellt vid till exempel hemsjukvård. Även detta är givetvis betydelsefullt för möjligheterna till uppföljning och utvärdering. Hälso- och sjukvårdslagen från början av 1980-talet stadgar om god kvalitet i hälso- och sjukvården på ett liknande sätt som SoL. En viktig skill6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2011-9/Documents/SOSFS_2011_9.pdf. Dessa har kompletterats med Socialstyrelsens (2012a) Handbok för tillämpningen för föreskrifter och allmänna råd (SOSFS2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
20
1. Ett föränderligt välfärdslandskap … nad i HSL är att för vissa uppgifter krävs legitimerad personal. Som ett komplement till HSL finns patientjournallagen (SFS 1985:562), som stadgar att och hur sjukvårdsarbetet för patienter ska dokumenteras. Detta är givetvis en viktig grund för möjligheter till utvärdering av och i arbetet. Vi har redan tidigare påpekat att de båda lagarna – SoL och HSL – är uttryck för att mål ska styra verksamheterna, såväl på individuell som på generell nivå. Huruvida lagarnas intentioner har uppfyllts måste prövas mot i vilken utsträckning insatserna har tillgodosett brukarnas behov. Detta innebär att utvärdering krävs för att man ska kunna veta om lagarna har följts. Vi har också tidigare nämnt att en allt större del av vården och omsorgen utförs av privata företag eller organisationer på uppdrag från kommuner och/ eller landsting/regioner. Denna utveckling har accelererat de senaste 15 åren. Alltmer av vård och omsorg upphandlas numera med stöd av endera lag om offentlig upphandling (LOU) (SFS 2007:1091) eller lag om valfrihetssystem (LOV) (SFS 2008:963). För att sådana upphandlingar ska fungera väl krävs att uppföljningar och utvärderingar sker. I sammanhanget bör även nämnas de så kallade ”Öppna jämförelser” som sedan några år utarbetas och publiceras av SKL och Socialstyrelsen. I dessa jämförelser publiceras på ett lättillgängligt sätt indikatorer som man bedömer visar på god kvalitet hos olika verkssamheter inom vård och omsorg. Jämförelserna är så uppbyggda att man kan jämföra verksamheter med varandra i olika avseenden. Öppna jämförelser kan ses som uttryck för ett försök att underlätta medborgares val i en tid av marknadisering, kundorientering och individualisering. Huruvida de får denna betydelse är en omdiskuterad fråga (se t.ex. Lindgren, Ottosson & Salas 2012).
Mot ett evidensbaserat välfärdsarbete Vi har hittills berört faktorer i samhällsutvecklingen som på ett mer strukturellt och övergripande plan påverkar förutsättningarna för ett systematiskt utvärderingsarbete i välfärdsverksamheter. I det här avsnittet tar vi upp en fråga som kan betraktas som mer intern, nämligen kravet på att insatser och åtgärder ska grundas på fast och säker kunskap, på evidens. Socialtjänsten ska, liksom hälsooch sjukvården, använda sig av evidensbaserade metoder. I sin mest utpräglade form innebär det ett krav på att varje insats ska vila på ett kunskapsunderlag som är vetenskapligt hållbart, belagt genom forskning. I realiteten är det i dag få, om ens några, som hävdar att varje beslut, alla insatser och åtgärder direkt ska kunna härledas till och styrkas genom forskningsresultat. Snarare handlar det om ett synsätt där kunskap och erfarenhet, personliga lämplighetsfaktorer hos den professionelle och vetenskapligt belagda, systematiska forsknings resultat vägs samman. Till detta kommer brukarens egen syn på sina problem 21
5 Utvärdering av välfärdsarbete kräver etiska ställningstaganden Välfärdsarbetet vilar på grundläggande värderingar, om ”det goda livet”, om det gemensamma ansvaret och om vad som utmärker ett utvecklat samhälle. Föreställningar som dessa kan inte bevisas, de uttrycker en övertygelse, en etik. Det bör, enligt vår uppfattning, finnas en parallellitet mellan välfärdsarbetet och de sätt på vilka man följer upp, utvärderar och förbättrar kvaliteten i detta arbete. Detta kapitel tar upp några aspekter på utvärdering och etik. Det är tematiskt indelat i tre avsnitt. I det första behandlar vi översiktligt några grundbegrepp inom det etiska området. Del två uppmärksammar några av de etiska riktlinjer som utformats för välfärdsarbetet och inom forskningen på detta område. Den avslutande delen ger mer konkreta synpunkter på etik i och för utvärderingsarbete.
Utgångspunkter Välfärdsarbetet har sin bas i värderingar. Det har kommit till som resultat av en politisk vilja och humanistisk ambition att tillförsäkra människor ett grundskydd mot vad som betraktas som oacceptabla levnadsförhållanden. Många andra verksamheter i samhället är också politiskt bestämda utan att för den skull bygga på en lika uttalad värdegrund. Inom välfärdsarbetet motiveras behovet av en sådan, bland annat av att makt- och styrkeförhållandet mellan parterna, exempelvis den biståndssökande äldre och biståndsbedömaren, oftast är uttalat ojämnt. Parterna kan inte balanseras på en marknad eller enbart genom det politiska eller juridiskt/administrativa systemet.31 Verksamheterna kan inte heller detaljregleras, utan måste i många fall bygga på professionella, skönsmässiga och situationsrelaterade bedömningar. Därför måste de omfattas av en genomtänkt etik. 31 Vi är väl medvetna om att marknaden i ökande utsträckning gör sitt intåg inom traditionella välfärdsverksamheter. I vissa fall tydliggörs därmed ojämlikheten i villkor mellan grupper och individer, i andra sker detta inte lika uttalat. Under alla omständigheter minskar inte kravet på etisk medvetenhet och vakthållning.
47
att utvärdera välfärdsarbete Även utvärdering av verksamheter inom välfärdens område måste omfattas av en sådan etik, av (minst) två skäl. Dels därför att utvärdering ofta bidrar till att blottlägga och tydliggöra behov, brister och människors utsatthet, liksom ”samhällsapparatens” strukturella övertag gentemot den enskilde. Dels därför att man i egenskap av utvärderare oftast har en position som ger en viss makt i relation till det som utvärderingen avser. Utvärdering är i detta sammanhang en verksamhet som låter sig brukas för olika syften. Historien ger exempel på utvärderingar som använts för att dölja obehagliga sanningar, manipulera resultat eller förhala nödvändiga förändringar. Hur väl utvecklade metoder och genomtänkta modeller man än har krävs det att de används på ett etiskt ansvarsfullt sätt. Möjligheterna till missbruk finns alltid.
Principerna eller situationens krav? Etik och moral bildar ofta ett begreppspar. Moraliska föreställningar handlar om huruvida en handling är rätt eller fel, önskvärd eller förkastlig. Konkreta beslut och vägval i yrkeslivet, liksom i det privata, är således uttryck för moraliska val. Etik är överordnad moral. Etiska reflektioner handlar om den moraliska halten i våra tankar och handlingar (Gren 1996). Etiken är därmed ett sätt att tydliggöra moralen. Det finns några olika sätt att se på etikens grunder. Den som i första hand ser det framtida önskvärda målet som styrande för sina handlingar tillämpar en teleologisk etik,32 eller kort och gott måletik. Man kan i samma mening tala om intentionsetik – det är vad man vill åstadkomma som avgör den etiska halten i ens handlingar. Swedner (1996) talar om välfärdsarbetets uppgift som att bereda varje människa ”på planeten Tellus en god färd genom det liv som blivit oss givet” (s. 184). Om det i stället handlar om att följa regler – för vad som är gott och riktigt – kan man tala om pliktetik eller deontologisk etik.33 Har man bara följt lagens bokstav, regler och riktlinjer eller Socialstyrelsens anvisningar till punkt och pricka, så har man handlat etiskt rätt och otadligt. Att stödja sig på teleologisk etik (måletik) och deontologisk etik (regeletik) kan tyckas vara gott nog för välfärdsarbetaren. Lagarna anger målen i sina övergripande och inledande stadganden, de mer detaljerade reglerna ger anvisningar om hur man ska göra. Cöster (2003) tillför emellertid ytterligare en etisk grundhållning. Han menar att vi som individer handlar etiskt – tar ansvar – utifrån situationens krav. Våra handlingar svarar an mot de krav som vi uppfattar att situationen ställer på oss (även om dessa krav i realiteten inte ställs). Ser vi en person som balanserar på broräcket, beredd att ta sitt liv, försöker vi oreflekterat 32 Från grekiska teleios, att något är fullbordat. 33 Från det grekiska to deon, regel eller förpliktelse.
48
5. Utvärdering av välfärdsarbete … få vederbörande på andra tankar eller tillkalla hjälp, utan att fundera närmare på vad vi därmed önskar uppnå eller vad regelboken säger om sådana situationer.34 Att vi handlar så beror, menar Cöster, på det etiska kravet, av Lögstrup (1994) formulerat som ”det etiska imperativet”, ett krav som helt enkelt grundas i vår belägenhet som människa bland andra människor, att själva fundamentet för vår existens ligger i vårt ömsesidiga beroende. Så benämns också situationsetiken ontologisk etik,35 den handlar om det som är i grunden viktigt, det verkliga.
Att följa värdegrunden och undvika att gå på värdegrundet Som en generell vägledning att bruka i specifika situationer utformas inom olika samhällsområden etiska riktlinjer, allmänna utsagor vilka förväntas fungera som etiska ledstänger. Sådana värdegrunder har utformats på nationell, regional och lokal nivå inom en mängd samhällsområden och behandlar allt från handel med aktier till undersköterskans och vårdbiträdets uppträdande i omsorgstagarens hem. Värdegrundsarbete har blivit ett etablerat begrepp, inte minst inom välfärdens verksamheter. Ett lokalt exempel på värdegrundsformulering för välfärdsverksamheter kan hämtas från Uppvidinge kommun (Socialstyrelsen 2004d): Vårt arbete skall bygga på respekt för individen och individens behov av hjälp till självhjälp – syftet med vårt arbete skall inte vara omhändertagande utan ha som målsättning att stödja individen till ett självständigt värdigt liv. Vårt arbete skall bygga på kunskap och professionalism och där empati, intresse och engagemang är ledstjärnor. Vårt arbete skall inge förtroende och respekt med hänsyn tagen till individens integritet och rätt till olikhet. Samma förhållningssätt skall naturligtvis också gälla för arbetskamrater. Vår gemensamma diskussion om etiska och normativa frågor skall alltid finnas med och prägla vårt bemötande och förhållningssätt. (s. 18–19)36
Formuleringarna ligger sannolikt nära de utsagor om värdegrunder som många andra välfärdsverksamheter formulerat på senare år och kan således stå som goda exempel. 34 Det gör vi däremot sannolikt efteråt, när situationen fått sin – lyckosamma eller tragiska – upplösning. 35 Från det grekiska ontos, det som är faktiskt eller verkligt. 36 Arbetet med värdegrunden vid socialtjänsten i Uppvidinge kommun har utvärderats av Blekinge FoU-enhet och redovisas i rapporten Den eklektiska socialbyrån (Wirén 2000).
49
att utvärdera välfärdsarbete Välfärdsarbetet styrs av en handfull övergripande lagar. Socialtjänstlagen formulerar på ett osedvanligt tydligt sätt de etiska principer som ska styra arbetet, i sin inledande paragraf: Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet.
För arbetet inom äldreomsorgen innehåller socialtjänstlagen speciella bestämmelser i sin så kallade värdegrundsparagraf (5 kap. 4 §): Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. (SFS 2010:427)37
Hälso- och sjukvårdslagen ger uttryck för de etiska principer som ska styra vården: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (2 §) Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. 37 Införandet av värdegrundsparagrafen i Socialtjänstlagen har stimulerat till en omfattande verksamhet i form av värdegrundsutbildningar, webbaserad information/utbildning och böcker. Se till exempel Blennberger och Johansson (2010).
50
5. Utvärdering av välfärdsarbete … Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. (2a §)
Självfallet har dessa genomtänkta värdegrundsformuleringar, med utgångspunkter i måletik och regeletik, ett stort värde. De riktar uppmärksamheten mot de etiska frågorna. De skapar diskussion och i bästa fall ett slags fortgående etisk ”seminariekultur”. De markerar också kraftfullt den stora vikt lagstiftarna velat ge de etiska frågorna. Men kanske finns det också ett problem med formuleringar som dessa. Riskerar vi att i stället för att av värdegrunden styras rätt i farleden mot den goda hamnen ”gå på värdegrundet” och hindras i vår etiska utveckling (Cöster 2003)? Riskerna skulle kunna formuleras på följande sätt: Regeletiken skapar ett slags ansvarsbefrielse (”vi följde ju bara lagens bestämmelser”), medan måletiken stundom visar sig otillräcklig som rättesnöre för det aktuella handlandet – vi vet hur det goda målet ser ut, men inte hur vi ska handla just nu, just här. Situationens omedelbara krav, den ontologiska etiken, tycks i många fall vara den som gäller. Om vi då å ena sidan tycker att de noggrant utarbetade värdegrunderna sviker oss som professionella välfärdsarbetare – dessutom när vi som mest behöver dem – kan man å andra sidan peka på att här tydliggörs den enskilde välfärdsarbetarens stora betydelse och ansvar – rent av oersättlighet – också i etisk mening. Vi menar att situationsetikens omedelbarhet på ett liknande sätt, om än inte alltid, gäller i välfärdsarbetets praxis. Också för den som utvärderar välfärdsarbete råder ett slags situationsetikens försteg, även om det där i större utsträckning finns utrymme för eftertanke och successiva steg. Hummelvoll, Andvik och Lyberg (2010) behandlar de etiska frågorna i samband med forskning i välfärdens praktik och tillsammans med professionella och brukare (praktiknära forskning). De menar att den omsorgsetik som bör gälla för sådan forskning är mer långtgående än vad de traditionella etiska modellerna föreskriver. Den innefattar också ett ansvar för dem som berörs av forskningen, både brukare och professionella, såväl under som efter forskningen. Där det finns risk att någon enskild eller grupp drabbbas av till exempel kränkningar eller försummelser eller där detta redan har inträffat, tar det omsorgsetiska kravet över forskningsintresset. Vi menar att ett liknande resonemang kan och bör tillämpas även i utvärderingsarbetet.
Yrkesetiska och forskningsetiska riktlinjer Fackförbund och yrkesföreningar inom välfärdsområdet har i olika riktlinjer och skrifter formulerat vilka etiska rättesnören som bör prägla yrkesutövningen inom respektive område. Så betonar till exempel Sveriges socionomers riksförbund 51
11 Målrelaterade utvärderingsmodeller ”Visst har vi mål och mening i vår färd …” skrev Karin Boye.117 Strofen kan läsas som ett uttryck för ett generellt mänskligt behov av att ha mål i livet. Att vilja ha mål att sträva mot är allmänmänskligt vare sig vi befinner oss i rollen som brukare, som välfärdsarbetare, som forskare eller vad vi nu är. Mål uttrycker strävanden – något vi vill uppnå. Mål kan formuleras i termer av tillstånd som är eftersträvansvärda eller som riktningsangivelser, åt vilket håll vi vill komma. Mål kan vara formulerade för olika nivåer: På individnivå – till exempel vad en brukare önskar uppnå via kontakten med socialtjänsten, på gruppnivå – önskvärda mål för en grupp ungdomar i kontakt med kommunens fältarbetare eller på verksamhetsnivå – vad kommun och landsting önskar uppnå genom att samverka kring multisjuka äldre. Att utvärdera i förhållande till mål är centralt inom välfärdsverksamheter, inte minst då flera av de aktuella lagarna är så kallade målrelaterade ramlagar. Såväl SoL som HSL ger uttryck för (övergripande) mål som ska uppnås. För att kunna bedöma om man lever upp till lagstiftningen behövs mekanismer för att ta reda på om målen nås, det vill säga målrelaterad utvärdering. Redan på 1970-talet beskrev socialutredningen i sitt principbetänkande en målrationell problemlösningsmodell för den kommande socialtjänsten. Modellen illustrerades så här (fritt efter SOU 1974:39 s. 356): 1. Problemformulering
2. Planering
3. Genomförande
5. Ny problemformulering
4. Utvärdering
Figur 8 Målrationell problemlösningsmodell.
117 I diktsamlingen Härdarna (1927).
141
att utvärdera välfärdsarbete Arbetet inleds med att relevanta problem formuleras och avgränsas. I planeringsfasen ingår att konkretisera mål, överväga möjliga handlingsalternativ och välja det alternativ som bäst leder till målet. Det som planerats genomförs och följs sedan av utvärdering. Utvärderingen innebär att man ställer utfallet mot de mål som formulerats för arbetet. Eventuellt kan det sedan följa en runda med ny problemformulering, förnyad planering och så vidare. Idealt ska enligt denna modell målen (vart vi vill komma) bestämma medlen (hur vi ska nå målen). Målen ska således styra valet av arbetsmetoder och organisering. Detta ställer stora krav på precision i målformulering och stor kunskap om vilka medel som kan tänkas leda till önskade mål. Denna problemlösnings- eller arbetsmodell förväntas vara tillämplig såväl på individ- och gruppnivå som på organisationsnivå inom socialtjänsten. Modellen är omdiskuterad och många har ifrågasatt om problemlösning sker så rationellt och välordnat som modellen ger intryck av. Icke desto mindre är vår uppfattning att modellen är allmänt omfattad som en slags grundtanke för hur arbetet sker. Även inom hälso- och sjukvården, som ju styrs av HSL som är från samma tid som SoL, finns liknande modeller för hur arbetet bör ske.118 Vi tänker här på vårdprocessen,119 som är en liknande processmodell; en patient kommer till sjukvården, en undersökning av problemen sker, vilket leder till diagnos, som i sin tur ligger till grund för åtgärder, vilka genomförs. En efterföljande uppföljning/utvärdering ger besked huruvida problemen/sjukdomen/ åkommorna har förändrats i önskad riktning. Möjligen är en skillnad här att vårdprocessen begränsar sig till individ-/patientnivå, medan den modell som socialtjänsten anvisar ska vara mer generellt tillämpbar. Målrelaterad utvärdering intresserar sig således främst för relationen mellan utfall – det som faktiskt har hänt, situationen efter interventionen – och de mål som formulerats i förväg. Inom utvärderingstänkandet är det en grundläggande modell och en variant av effektutvärdering. I kapitlets fortsättning belyser vi något om problematik i samband med utvärdering med mål som riktnings givare. Vi tar därefter upp och illustrerar måluppfyllelseanalys som en central metod och två varianter, eller möjligen alternativ, till denna. Vi anknyter även till vad som tagits upp i kapitel 6 om mål och medel som centrala begrepp inom utvärdering.
118 Det är dock viktigt att observera att LSS är en annan typ av lag. Den är en rättighetslag och en så kallad pluslag för vissa målgrupper, främst i förhållande till SoL. 119 Vårdprocessen är en etablerad benämning på planering och genomförande av hälsooch sjukvårdsinsatser i relation till enskilda patienter. Den har illustrerats på olika sätt och kopplats till olika vårdvetenskapliga perspektiv (se t.ex. Wiklund 2003).
142
11. Målrelaterade utvärderingsmodeller
Olika sorters mål och något om målproblematik Mål kan vara av olika slag inom välfärdsverksamheter: Vissa mål kan vara inriktade på hur mycket som ska produceras, till exempel hur många omsorgstagare som ska få en viss hjälp under en viss tidsperiod. Sådana mål benämns ibland som inomsystemliga. Andra mål är orienterade mot vilken förändring verksamheten åstadkommer för berörda brukare, målgrupperna för verksamheten. Dessa mål benämns ofta utomsystemliga – eller till och med egentliga mål (Sandell & Berglund 1993). I brukarfokuserad utvärdering är givetvis sådana mål av största intresse. Ofta kan det vara svårt att hålla isär olika typer av mål. Vissa kan dessutom ses som delmål i förhållande till andra mer övergripande eller slutliga mål. Ibland jämställs medel, hur man vill nå målen, med delmål, vilket vi dock finner oegentligt. I välfärdsarbete, liksom i utvärdering av detsamma, kan en problematik ligga i frågan om vems mål som man utvärderar i förhållande till: Är det brukarens, välfärdsarbetarens eller organisationens mål? Kanske lagstiftningens? Ofta råder konsensus kring frågan om vilka mål som man ska utvärdera mot, men ibland finns olika uppfattningar. En ytterligare problematik kan vara målkonflikter, vilket innebär att olika mål kan vara i konflikt med varandra. Exempelvis kan man tänka sig att om målet ”lång period av drogfrihet” uppnås kan detta ske på bekostnad av den sociala gemenskap som missbrukaren upplevde med sina kamrater. Oftast formuleras mål som tänkta styrinstrument, vilket som vi nämnt ligger helt i linje med tanken bakom de centrala lagarna i sammanhanget. Att använda mål i utvärderingsarbete blir snarast en logisk konsekvens. Såväl det individuella arbetet för brukaren som verksamheten i stort är tänkt att styras av de mål som formulerats. Ofta blir dock sådana mål väldigt övergripande och svåra att bedöma vad gäller måluppfyllelse. Man talar ofta om målstyrd verksamhet, liksom om målstyrt arbetssätt på individnivå.120 Ibland kontrasteras detta mot regelstyrt arbetssätt, där fasta regler, till exempel för vad som ska ske vid vissa situationer, är det som bestämmer vad som ska göras. Utvecklingen har under senare år tydligt gått i riktning mot ett målstyrt arbetssätt, som ofta kombineras med att målen formuleras i dialog med den enskilde brukaren, till exempel att kontaktpersonen på äldreboendet i samtal med brukarna, till vilka kan räknas både den gamle och dennes anhöriga, formulerar en omsorgsplan.121 Den tar upp vad man vill uppnå och hur detta ska uppnås på bästa sätt. I SoL och HSL 120 Vi återkommer något till frågan om målstyrning av verksamheter senare när vi tar upp verksamhetsinriktad utvärdering. 121 Sådana planer går under många benämningar, till exempel genomförandeplan, service plan, arbetsplan eller vårdplan.
143
att utvärdera välfärdsarbete finns likalydande formuleringar om Samordnad Individuell Plan (SIP). En sådan plan kan upprättas för den som har behov av insatser från såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården och som samtycker till att den görs. I SIP ligger dock tyngdpunkten på samordning av de insatser som respektive huvudman ska ge, snarare än på mål för brukaren. Vårdplanering, vid till exempel övergång från sjukhusvård till eget boende, har på samma sätt fokus på de insater som respektive myndighet/organisation förbinder sig att leverera. I samtliga tre exempel på planer ligger ändå – latent eller manifest – uttryck för de mål till vilka man tänker sig att insatserna ska leda. Målmodeller för välfärdsarbete, liksom för utvärdering inom sådant arbete, bygger på antaganden om att människor agerar rationellt, som individer och i organisationer. Antaganden som har ifrågasatts från åtskilliga håll. En begränsning kan vara att välfärdsarbetaren, liksom brukaren, sällan har fullständig information om situationen som underlag för planering, beslut och handlande. Snarare är det så att man i bästa fall har någorlunda tillräcklig information för sitt agerande. Vi kan då tala om satisfiering i rationalitet och beslut. Vi klarar dessutom inte av att i vardagen inventera alla tillgängliga alternativ, säger kritikerna, utan vi nöjer oss ofta med vad anvisningar och ”tumregler” säger att vi måste iaktta. Inte minst gäller detta om man har många enskilda fall/ ärenden att hantera, vilket ju ofta är fallet i människovårdande organisationer. Sammantaget bör dessa, och andra, invändningar mana till försiktighet i tron på målens betydelse som styrinstrument för vardagsarbetet, liksom till försiktighet vad gäller måluppfyllelsemodell som (enda) utvärderingsmodell. Men ändå är vi beredda argumentera för att målen är viktiga i utvärdering! Skälen för detta är flera: • För att kunna åstadkomma samt följa upp och utvärdera förändringar i en ibland kaotisk verklighet krävs stundtals förenkling och renodling. Målmodeller erbjuder sådana möjligheter. • Arbetssättet har visat sig ha en pedagogisk funktion genom att redovisa att förändring är möjlig också i svåra situationer för brukare (Eriksson, Karlsson & Gyllensten 1985; Wressle 2002). • Upprepningar av arbetssättet, målsättning/plan – genomförande – utvärdering, kan leda till nya erfarenheter och lärande. På så sätt kan det bli till ett led i kvalitetsutveckling i arbetet. • Målmodellen rymmer dessutom en demokratiaspekt som inte ska förringas (Vedung 2009). Målen, även på individuell nivå, ska stå i samklang med de övergripande mål som beslutats i demokratiskt valda församlingar. Politikerna, och ytterst medborgarna, har rätt att kunna få information om huruvida de insatser som görs leder mot de mål som formulerats i demokratisk ordning.
144
11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Mål Före
Intervention/Insats
T1
Efter
T2
Figur 9 Principiell illustration av måluppfyllelseanalys.
Vi ska nu redogöra för tre varianter på målrelaterad utvärdering. Den första och grundläggande varianten, måluppfyllelseanalys, presenteras utförligt och med ett konkret exempel. De därefter följande varianterna är snarast förslag på hur målmodellens begränsningar kan hanteras i utvärderingsarbete, och här återger vi enbart några principiella synpunkter.
Måluppfyllelseanalys Måluppfyllelseanalys handlar främst om att klargöra om de mål som satts upp i förväg har infriats eller inte.122 Detta illustreras i figur 9. Den tidigare använda figuren är här utökad med ”mål”, som betecknar det/ de mål som formulerades vid T1, det vill säga innan insatsen (interventionen) genomföres. Tanken är att insatsen/interventionen ska leda till att målen uppnås. Själva kärnan i måluppfyllelseanalysen består av att jämföra situationen ”efter” med ”målen”, vilket sker efter interventionen, vid T2. Är situationen ”efter” i överensstämmelse med vad som formulerats som mål kan man säga att måluppfyllelsen är god. Måluppfyllelsen tar sålunda sikte på önskvärda förändringar, formulerade som mål, och ger besked om i vilken mån dessa har förverkligats. Hur målen formuleras är avgörande för att måluppfyllelseanalysen ska kunna genomföras. Stora krav ställs på målformuleringarna. Vi har tidigare skrivit att mål kan beskriva önskvärda tillstånd, exempelvis att ha flyttat till en bättre bostad, ha fullföljt en viss utbildning, eller en förändring i önskvärd riktning, exempelvis att kommunikationen i en familj utvecklas så att den blir ”rakare” och inte fylld av underförstådda insinuationer. I det senare fallet kan vi dess122 Modellen kan sägas vara en del av effekttraditionen, enligt vilken man vill söka svar på om de insatser som gjorts är de som åstadkommit förändringen (Vedung 2009). För att kunna ge ett tillförlitligt svar på frågan om orsakssamband måste dock flera ytterligare villkor vara uppfyllda, se kapitel 13 och 14.
145
att utvärdera välfärdsarbete utom tala om mål av processkaraktär. Oberoende av vilken typ av mål som är aktuella är det viktigt att de är avgränsade i tid och rum och är konkreta. För mål som ska komma till nytta i vardagsarbetet och ligga till grund för utvärdering gäller att de berörda är överens om vad målen innebär och att de formulerats klart och tydligt. Brukarens aktiva medverkan krävs oftast för att målen ska kunna förverkligas och utvärderas. Vi har tidigare antytt att en problematik kan vara vems mål som formulerats. Inom såväl socialtjänsten som inom hälso- och sjukvården gäller principiellt att målen ska vara grundade på den enskilde brukarens behov, inte på vad respektive organisation har att erbjuda för insatser. Ett problem kan lätt bli att målen anpassas till medlen i stället för tvärtom. Det kan också bli så att välfärdsarbetaren ”prackar på” brukaren mål utifrån sin uppfattning snarare än att målen växer fram i den dialog, som ju lagstiftningen egentligen förutsätter. Det går givetvis inte att bortse från skillnader i makt och auktoritet när mål formuleras. Sättet att hantera svårigheter av det här slaget måste präglas av öppenhet och medvetenhet, vilket särskilt kan krävas från välfärdsarbetaren, inför de problem som kan uppkomma. Mål kan också gälla olika nivåer. Lagarnas mål är som bekant formulerade på ett övergripande sätt för att kunna gälla för ett helt samhällsområde, för vår del är lagarna som styr socialtjänsten och hälso- och sjukvården mest aktuella. Dessa mål är därför inte direkt användbara i det vardagliga arbetet med enskilda människor. Ett sätt att hantera detta är att försöka bryta ned mål och härleda konkreta mål på individnivå ur de övergripande. Vad denna operationalisering till konkreta och avgränsade mål innebär är ofta inte självklart. Vad innebär till exempel ekonomisk och social trygghet, jämlikhet och aktivt deltagande i samhällslivet respektive en god hälsa och rätt till vård på lika villkor för missbrukaren Pettersson eller för gamla fru Svensson i behov av hemtjänst och hemsjukvård? Social- och hälso- och sjukvårdslagstiftningens övergripande mål är uttryck för värden och bör som sådana kunna fungera som riktningsgivare i det konkreta arbetet. Inte minst i tider av resursbrist kan givetvis konflikter uppkomma om hur målen ska tolkas i enskilda fall. Mål kan också uttryckas på olika lång sikt. För hela samarbetet med till exempel en familj med svåra relationsstörningar kan slutmålet vara att fungerande relationer har upprättats. Ett första delmål kan kanske formuleras som att makarna ska bli medvetna om att de använder barnen som medel i konflikter mellan sig och nästa delmål kan vara att de ska sluta använda barnen på ett sådant sätt. Således kan flera delmål behöva uppnås innan slutmålet nås. Delmålen måste idealt ligga i linje med slutmålet. Ibland talar man om att delmål och slutmål står i ett trappstegsliknande förhållande till varandra. Till exempel kan att söka utbildning vara ett steg mot att få utbildning, som i nästa steg leder till bättre chanser för arbete, som i sin tur är ett steg mot ekonomisk självförsörjning, som är av betydelse för hälsa och välbefinnande och så vidare. 146
11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Det kan även vara så att slutmålet växer fram successivt ur arbetet med de olika delmålen och att sambanden dem emellan snarare är mer cirkulära än linjära. Vi sammanfattar resonemanget om mål med några allmänna krav som kan ställas på mål för att de ska kunna fungera i utvärderingsarbete. Mål måste vara: • tydliga i bemärkelsen klart och precist formulerade • nivårelaterade, vilket innebär att de är adekvata för den nivå arbetet bedrivs på • kända och accepterade av de involverade personerna • realistiska och bedömningsbara utifrån den tidsperiod de avser.123
Makarna Olsson har kört fast Vi ska här presentera ett exempel på hur konkret arbete med måluppfyllelseanalyser tillsammans med brukare kan utformas. Exemplet är hämtat från socialtjänstens individ- och familjeomsorg, men kan lätt översättas till andra områden där problematiken är relativt omfattande och kontakten med välfärdsorganisationen är utsträckt över en längre tid. Arbetsmodellen består av två sammanhängande steg: 1. Brukaren och välfärdsarbetaren upprättar en arbetsplan.124 2. Brukaren och välfärdsarbetaren utvärderar arbetsplanen. Dessa steg kan sedan upprepas efter behov.
I det här exemplet är det Gunnel, socialsekreterare, som tillsammans med makarna Olsson kommit fram till att arbetet med familjens problem ”kört fast” och att man inte kommer någonstans. Man ägnar en eftermiddag åt att tillsammans gå igenom vad som är problemen, vilka behoven är och vilka resurser som finns för att komma framåt. Tillsammans dokumenterar de vad som framkommit i en arbetsplan. Där beskrivs kortfattat familjesituationen, makar och tre hemmaboende barn, och vilka problemen är: mannens
123 Ofta sammanfattas kraven på mål med ordet SMART. Det vill säga målen ska vara Specifika, Mätbara, Accepterade, Realistiska och Tidssatta. 124 Med arbetsplan menar vi en plan som tar upp såväl vad som ska uppnås som vägen för att nå dit. Ibland separeras detta i en särskild ”vad-plan” (t.ex. vilket bistånd som är beviljat) och en ”hur-plan” (hur man ska göra, t.ex. i det särskilda boendet). Benämningarna är varierande från vårdplan, behandlingsplan, handlingsplan, insatsplan och genomförandeplan med flera andra benämningar.
147
att utvärdera välfärdsarbete
alkoholmissbruk, makarnas dåliga relationer till varandra samt att ekonomin är svag på grund av arbetslöshet och skulder. Framför allt är bekymret att makarna inte tycker sig kunna prata med varandra längre – man går och tiger, barnen försvinner ut. Som resurs tas upp önskan att fortsätta leva tillsammans och kontakten med socialsekreteraren. Även en grannfamilj, som ställt upp vid flera krissituationer, är en resurs. Utifrån denna genomgång formuleras de viktigaste målen och sätt att nå dit – medlen. Dessa är bland annat ”att Bo och Birgitta (makarna) sätter sig ner och pratar om vad de är oense om i stället för att tjura var för sig” och ”att Bo har längre nyktra perioder – minst två veckor utan alkohol”. För att nå detta hänger mycket på dem själva. En gång per vecka ska de träffa Gunnelför att samtala om hur situationen har förändrats. Beträffande arbete sätts målet ”att Birgitta får arbete som undersköterska”. För ekonomin, ”att komma överens med bostadsbolaget om avbetalningsplan och betala halva hyresskulden”. När planen formulerats undertecknas den. Man bestämmer också en tid när den ska gås igenom – utvärderas – i det här fallet efter fyra månader.
Planen ska fylla åtminstone två syften: Dels ska den vara ett konkret redskap i arbetet, dels ska den vara en del i utvärderingen. Planen bör även kunna vara ett viktigt beslutsunderlag, till exempel för utskott och nämnd. Vi vill även här betona arbetsplanens pedagogiska möjligheter; genom att göra en strukturerad uppställning kan man lättare analysera problem och se vad som påverkar vad.125
Som framgått har Gunnel och familjen regelbunden kontakt. Detta är ett av de viktigaste medlen för att uppnå de önskade målen. Efter att fyra månader har gått är det dags att träffas för att utvärdera om de mål som formulerats i planen har uppnåtts. Gunnel, Bo och Birgitta resonerar sig igenom punkt efter punkt på arbetsplanen och noterar på den om och hur målen har uppfyllts. Det kan till exempel se ut så här: Målet att Birgitta skulle få arbete som undersköterska har hon sökt nå genom kontakt med
125 För förslag på hur en sådan arbetsplan kan utformas, och för en mer detaljerad genomgång av arbetssättet, hänvisas till bilaga 1 i vår tidigare bok Utvärdera Bättre (1998). Där beskriver vi också hur denna variant av måluppfyllelseanalys kan användas tillsammans med processanalys (se kap. 9). Vi kan då tala om integrerad utvärdeing i två bemärkelser, dels som en integration av process- och strukturbaserad utvärdering, dels som ett systematiskt och teoretiskt grundat utvärderingsarbete integrerat i det vardagliga välfärdsarbetet.
148
11. Målrelaterade utvärderingsmodeller
arbetsförmedlingen och direkt med kommunen. Man bedömer att detta nåtts, då hon sedan en månad har ett halvtidsarbete. Vad gäller hyresskulden bedömer man att man enbart delvis nått målet att betala halva skulden eftersom man har inte klarat av den avbetalningsplan man kom överens om med hyresvärden till fullo. Man har endast lyckats avbetala 600 kronor. Samtidigt som man går igenom planen och utvärderar den skisserar man på en ny plan, som bygger på den gamla. Där tas bland annat upp att man inom sex månader ska betala resterande hyresskuld. Detta bedöms nu vara realistiskt, när Birgitta kommit i gång i arbete. Vad gäller Bos missbruk sätts nu målet att han ska vara nykter minst en månad. För att uppnå detta ska han ta spärrmedicin genom företagssköterskan dagligen. Även denna plan undertecknas och man kommer överens om när man ska träffas för att stämma av den. Denna procedur kan givetvis behöva upprepas vid ytterligare några tillfällen, tills man uppnått de mål man önskar.
Erfarenheterna av sådana här arbetssätt är att det är relativt lätt att komma överens om och göra planerna. De uppskattas av alla inblandade. Dock är det oftare svårt att kunna ta sig tid för att följa upp och utvärdera planerna. Det är lätt att hitta försvårande omständigheter såsom ”jag hinner inte, det är inte rätt läge för brukaren” och så vidare. Vår bestämda uppfattning är dock att de tidsöverenskommelser man gjort ska hållas. För en detaljerad redovisning av erfarenheter hänvisas till Eriksson, Karlsson och Gyllensten (1985).126
Bieffektsanalys Måluppfyllelseanalysen är principiellt ”blind” för vad som händer vid sidan av målen. Själva utvärderingen sker mot de mål som formulerats initialt. Men det kan ha skett väsentliga förändringar i andra avseenden än inom de målområden som formulerades. Det kan också vara så att mål uppnåtts på bekostnad av att situationen förvärrats i andra avseenden. Om sådana förhållanden ska beaktas i utvärdering innebär det i praktiken att avsteg måste göras från den renodlade modellen, till exempel genom att man är uppmärksam på icke avsedda förändringar eller på om förändringarna uppnåtts till ett alltför högt pris.127 Det kan vara så att orimligt mycket resursinsatser gått åt för att brukaren ska nå 126 Det så kallade PDSA-hjulet (Plan-Do-Study-Act) kan betraktas som ytterligare en variant av arbetsmodeller som ansluter till mål- och förbättringstänkandet. 127 Måluppfyllelseanalys är i sig otillräckligt för att bedöma effektivitet, då den i sig inte tar hänsyn till resursförbrukning för att nå målet. Vi behandlar detta något i kapitlet om verksamhetsinriktad utvärdering.
149
Att utvärdera välfärdsarbete
ANDRA UPPLAGAN
Bengt G Eriksson & Per-Åke-Karlsson
Intresset för ett mer kunskapsbaserat välfärdsarbete är stort. Inom flera verksamheter vill man kunna erbjuda metoder och modeller som man av erfarenhet vet fungerar. Med hjälp av systematisk utvärdering kan man nå kunskap om vad som är verksamt. Vilka förändringar har skett för brukarna? Hur hänger dessa förändringar samman med arbetsmetoderna? Och hur kan man bedöma verksamheternas kvalitet? Utifrån dessa tre frågor beskriver författarna här en rad olika utvärderingsmodeller. De visar på modellernas styrkor och svagheter och i vilka sammanhang de passar. Denna reviderade upplaga är uppdaterad enligt ny och aktuell forskning, både svensk och internationell. De teorier som ligger bakom utvärderingsmodellerna har också förtydligats och brukarperspektivet lyfts fram ytterligare. Bengt G Eriksson, professor i psykisk helsearbeid vid Högskolan i Hedmark i Norge, och Per-Åke Karlsson, docent i socialt arbete vid Högskolan i Borås, är båda centrala namn inom svensk utvärderingsforskning sedan många år.
ISBN 978-91-40-69168-2
9 789140 691682