Det har länge varit tabu att tala om hjälpande yrken som riskyrken, samtidigt som det är nödvändigt för att kunna förebygga och bearbeta de belastningar som de innebär. I Medkänslans pris skildrar psykologen Per Isdal hur han själv förändrades av yrket han älskar. Han resonerar kring vad arbetet gör med oss och vad vi kan göra åt det och presenterar konkreta förebyggande strategier. Han redogör också för forskning kring sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet samt för hur dessa begrepp kan öka förståelsen för symtom och förändringar hos den som vårdar andra.
MED K Ä NS LA NS P R IS
tt dagligen möta våld, smärta, ångest eller lidande sliter på alla som i sitt professionella liv hjälper andra. Yrkeslivet går in i den egna personligheten. Utsattheten är stor, sjukfrånvaron hög och många får det sämre i privatlivet.
M ED K Ä N S LA N S P R IS Pe r I sd a l
Per Isdal är psykolog och föreläsare. År 1987 var han med och startade Alternativ til Vold i Norge, Europas första behandlingscentrum för män med våldsproblematik, och sitter sedan dess i ledningen. Han har skrivit boken Meningen med våld. År 2011 fick han Stora psykologpriset av Norsk psykologforening.
Per I sdal
ISBN 978-91-7741-051-5
9
789177 410515
OM S EK UND Ä R T R A UMA T IS ER ING , COMP A S S ION FA T IG UE OCH UT B R Ä ND H ET H OS Y R K ES V ER K S A MMA
INNEHÅLL
7
FÖRORD. EN BOK FÖR VÅRDARE
11
DEL 1. VAD GÖR ARBETET MED OSS?
12
KAPITEL 1. ”SMITTAD AV VÅLD”
Arbeten som vi älskar Norges hälsofarligaste yrke Ett tabu Yrkesutövning i utveckling
13 15 16 18
20 22 24 25
KAPITEL 2. VAD GÖR ARBETET MED DIG?
26 28
32
En mycket bra fråga! Mitt ärliga svar: Vad har arbetet gjort med mig? Sekundärtraumatisering, compassion fatigue, vikarierande traumatisering och utbrändhet hos vårdpersonal Vad lärde jag mig under utbildningen? Om kompetens ”Ta inte med arbetet hem”
32 34 35
38
Ansvar för varandra Ansvar för mig själv Frånskrivning av ansvar
39 Normalisering 40 Fotoalbumet − vad möter jag i arbetet? 43 Relation har betydelse 44 Vad fastnar inom oss? 46 Förberedelser − hur vi stålsätter oss inför arbetet 47 Förberedd eller överraskad 49 Reaktionerna kommer efteråt 50 Slutsats: Vi arbetar i riskyrken
51
KAPITEL 5. VAD ÄR BELASTANDE?
51 54 59 61 62
Strukturell och social utsatthet Direkta belastningar Indirekta belastningar Glädjeämnen och berikande erfarenheter Enkel belastningspsykologi
68
KAPITEL 3. ANSVAR
KAPITEL 4. DJUPA AVTRYCK
KAPITEL 6. FÖRÄNDRING – INVENTERING
71 Musikavdelningen 71 Medieavdelningen 72 Bokhandeln
Sidan 3 av 280
73 Filmavdelningen 73 Avdelningen för njutningsmedel 74 Hobbyavdelningen − avdelningen för intressen, aktiviteter, spontanitet, nyfikenhet och kreativitet 75 Rörelsen mot ensamhet − avdelningen för sociala behov, vänskap och samtal 76 Inventering på arbetsplatsen − i terapirummet 82 Förändringarna beror på arbetet 82 Förändringarna är symtom 86 Att leva med förändring 87 Att skapa mening i förändring
90
KAPITEL 7. HÄLSORISKER I ARBETET
91 Kroppens reaktioner 93 Lugn utanpå, orolig innanför 95 Kroppen som informationskälla och fokus för förebyggande 96 PTSD 99 PTSD för vårdare 101 Självdiagnostisering 103 Sekundärtraumatisering − vårdarens trauma 104 Sekundärt traumatiskt stressyndrom (STSD) 107 Sekundärt traumatiserad − sjuk eller bara präglad? 108 Vikarierande traumatisering 112 Motöverföring 115 Utbrändhet 118 Compassion fatigue 122 När vårdaren inom oss inte får vårda, inte blir hörd eller inte får erkännande 124 ”Att gå in i väggen” 127 Compassion fatigue, sekundärtraumatisering och utbrändhet 131 Slutsats: präglad, förändrad och i sista hand sjuk av arbetet 133 Sammanfattning och förslag till belastningsmodell
137
KAPITEL 8. SMITTAD – EMPATINS NEUROFYSIOLOGI
140 142 145
Det fantastiska nervsystemet Spegelneuroner Somatisk empati
149
DEL 2. VAD GÖR VI ÅT DET?
150
KAPITEL 9. ATT BRYTA SIG UT UR ”KRAFTFÄLTET”
157
158
En träningssak
159 160 162 162
Lägerbålet är en viktig indiansk symbol Vi måste ordna lägerbål − vi reagerar men det räcker inte Lägerbål måste vara till för alla Privata lägerbål
KAPITEL 10. LÄGERBÅLET
MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 4 av 280
164 Klagokören 166 Känslor − primära och sekundära
168
KAPITEL 11. LÄGERBÅLSMETODEN − LÄGERBÅLET MED KOLLEGERNA
171
KAPITEL 12. DEBRIEFING, HANDLEDNING OCH KONSULTATION
171 Debriefing 173 Handledning 176 Konsultation 176 Vi behöver debriefing, handledning och konsultationsmöjligheter
179
KAPITEL 13. ATT FÖREBYGGA SMITTA FRÅN KOLLEGER
181 181
184
Ringar på vattnet − en modell för ändamålsenlig delning av upplevelser ”Våldsfria zoner”
189
KAPITEL 15. HUR TAR VI EMOT BELASTNINGAR?
KAPITEL 14. OMSORGSLEDNING – COS-MODELLEN FÖR VÅRDARE
192 Vad tänker vi om det som händer? 194 ”Supervårdaren” 198 Förändring av schema
206
KAPITEL 16. OMSORG OM VÅRDAREN
207 209 214 216 220 227
230
Omsorg om studenter Omsorg om medarbetare Exempel på en organisation som förebygger sekundärtraumatisering och compassion fatigue Omsorg om varandra Omsorg om sig själv Professionellt omhändertagande
237
KAPITEL 18. PERSONLIG STRATEGI − OM MÄNSKLIGHET KONTRA
KAPITEL 17. SJÄLVMEDKÄNSLA
DUKTIGHET 241
KAPITEL 19. DEKOMPRESSION − ÖVERGÅNGAR MELLAN ARBETE OCH HEM
244
KAPITEL 20. HUR MÖTER VI EN KOLLEGA ELLER VÄN SOM ÄR PÅ VÄG ÖVER STUPET?
248
KAPITEL 21. BEHANDLING AV VÅRDARE
253
KAPITEL 22. MEDKÄNSLANS PRIS
258
KAPITEL 23. FESTBÅL
261
APPENDIX. BILAGOR OCH REFERENSER
262 262
BILAGA 1. ALTERNATIV TIL VOLDS POLICY/STRATEGIDOKUMENT Rutiner för god omsorg om terapeuter och åtgärder för att motverka sekundärtraumatisering på ATV
Sidan 5 av 280
KAPITEL 2
Vad gör arbetet med dig? Till sist insåg jag att exponeringen för andra människors trauma hade förändrat mig på en fundamental nivå. En osmos hade pågått: jag hade absorberat och ackumulerat trauma så till den grad att det hade blivit en del av mig. (Lipsky & Burk 2009, s. 23.)
D
et var dumma frågor som för många år sedan gav upphov till denna bok. Jag fick så många dumma frågor. Rättare sagt var det frågor som jag upplevde som dumma. Jag blev trött på dem. Och irriterad. Jag kunde knappt gå någonstans eller möta någon utan att få dumma frågor, av okända människor, av vänner, av gamla studiekamrater, av alla. Jag fick dem förstås av min mamma, för mammor ställer alltid ”dumma” frågor. Det allra värsta var att det var samma fråga hela tiden. Hur orkar du arbeta med de där otäcka sakerna?
Dumma frågor får ofta dumma svar. Jag förstod inte frågan, för jag tyckte att jag hade ett fantastiskt fint arbete. Att den återkom gång på gång var rent tjat, tyckte jag. Min bror var en av de många som ställde den. Han hör till dem som inte har en aning om vad jag sysslar med och han arbetar med något helt annat än jag. Han är motorjournalist. I hans liv är motorer det enda som krånglar. När han och andra frågade sjöd det lite inom mig:
MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 20 av 280
Inre dialog: Jag är utled på den där fåniga frågan, förbannat enkel spåriga människor. Usch! Utåt var jag förstås psykolog, nästan alltid. Som psykolog är jag re- spektf ull, empatisk, varm och nära. Trots irritationen kunde jag svara: Haha. Nej, det är faktiskt ett intressant och spännande jobb. Och glöm inte att jag är utbildad för att tackla det.
Så småningom blev det ungefär som den vanliga frågan när man träffar en bekant: ”Hur är läget?” Då ska man svara: ”Tack, bara bra.” Skam till sägandes kunde mitt svar variera lite beroende på samman hanget. Om det var en (tilldragande) kvinna som frågade hände det att jag svarade något i den här stilen: Haha. Ja, det är faktiskt ganska tufft. Jag har några av de mest våld samma klienterna i hela Norge, och de kan berätta förfärliga saker. Men som psykolog tycker jag det är viktigt att det finns någon som orkar arbeta med de här personerna. Personligen tycker jag att det är en väldigt spännande och meningsfull uppgift och jag tror att den passar mig mycket bra!
Genom åren har jag fått veta att alla yrkesg rupper som arbetar med människor som har svårigheter och problem får samma fråga, eller varianter av den. Det hände att jag självställde denna dumma fråga till andra utan att tänka mig för. De som vårdar cancersjuka får den, offentliga försvarare får den, anställda i psykiatrin får den. Alla får den. Självhar jag tur på många sätt, eftersom mitt yrke har ganska hög status. Anställda inom andra områden kan ha det sämre, områden som folk har bestämda åsikter om, till exempel barntillsyn, NAV eller invandring. Där kan frågan samtidigt innehålla ett stänk av förakt: Hur kan du vara så idiotisk att du jobbar på det där jävliga stället?
Somliga får inte ens frågor, bara konstateranden. De som arbetar med cancer och palliativ vård (vård i livets slutskede) kan få höra: Stackars du, det måste vara förfärligt.
Sidan 21 av 280
Del 1. KAPITEL 2. Vad gör arbetet med dig?
Sådana utsagor är provocerande att höra gång på gång när man tycker att man har ett storartat, viktigt och givande arbete. Vilka ”dumma” frågor får du?
En mycket bra fråga! En dag vaknade jag, efter många års praktik, och insåg att jag inte längre var glad åt att gå till arbetet. Det var en subtil förändring som skedde långsamt och så PANG! slog den till. (Florio 2010.)
Trots min irritation, eller kanske på grund av den, växte en misstanke sakta fram i mig. Tänk om det faktiskt var en mycket bra fråga? Hur orkar jag arbeta med dessa otäcka saker? Vad gör det med mig? Någonstans inom mig visste jag att det inte alltid var lätt att förhålla sig till starka historier om våld varenda dag. Jag ville bara inte erkänna det för mig själv. Trots att jag hade mardrömmar om våld varje natt i många år, och trots att jag märkte att jag blev allt retligare, insåg jag inte vad som var på väg att hända. Trots att jag självfick ”våldstankar” och trots att jag mycket lättare än förr tog till tårar när något var sorgligt eller rörande, förstod jag inte att jag hade präglats av arbetet. När alla kommer med dumma frågor beror det kanske på att det är fullt naturligt. Till och med ett barn begriper att den som arbetar med brutalitet, lidande, misär och död tar skada. Var min bror kanske precis som pojken i sagan om kejsarens nya kläder? Han som säger något som är helt uppenbart, men som ingen vill erkänna eller tala om? Ibland kom frågan från ett överraskande håll. Jag började lägga märke till att en del klienter ställde den. Mina patienter insåg alltså att det måste fresta på att vara terapeut. Det är inte alls ovanligt att patienter eller klienter visar omtanke om sina vårdare, men ändå var det lite oväntat att ”våldsmän” tyckte synd om mig. De upplevelserna satte i gång en tankeprocess inom mig som ledde till att jag ställde samma ”dumma” fråga till mig självoch försökte ge ett ärligt svar. Numera tycker jag att alla i vården bör göra det. Alla i MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 22 av 280
vården bör stanna upp och verkligen känna efter vad svaret på dessa frågor är: Vad gör arbetet med mig? Hur har det jag arbetar med påverkat mig som människa? Hur klarar jag att arbeta med det jag gör? Hur mår jag egentligen? Elva år efter att jag börjat som ”våldsterapeut” blev jag ombedd att säga något på en kurs om vad arbetet gör med oss. Det blev anledningen till att jag för första gången på allvar ställde frågan till mig själv. Vid denna tidpunkt i yrkeslivet var jag nog inne i en av mina tyngsta perioder som terapeut. Jag kämpade med en känsla av hopplöshet, vrede och oro. En kväll satte jag mig ner och försökte svara så ärligt jag kunde på vad arbetet hade gjort med mig. Jag skrev ett svar. Det var ingen konst att skriva det, men mycket värre att läsa det efteråt. Då såg jag mig självi svart på vitt och det gjorde ont. Jag skrev: Nej, jag blir ju egentligen både sjuk och skadad av allt det otäcka jag hör och står mitt uppe i. Jag har förändrats som människa, drömmer mardrömmar om våld nästan varje natt. Får hela tiden hemska bilder i huvudet.
När jag till exempel tar hand om mitt barn på skötbordet kan jag plötsligt se bilder framför mig av övergrepp som jag har hört om tidigare i veckan. Jag plågas av huvudvärk och koncentrationssvårigheter och diverse magbesvär. Jag har egentligen förlorat allt hopp och tror att det jag gör är full ständigt meningslöst. Inga patienter blir bättre. Ibland har jag lust att ta livet av mina klienter, och då och då dyker det upp hemska tankar på att skada dem jag är fäst vid i form av plötsliga infall om att slå. Jag tycker att det finns våldsutövare, pedofiler och våldtäktsmän överallt och jag vågar inte släppa ut barnen. Jag är ofta arg hemma, jag bråkar på arbetet och tycker att alla andra är idioter. Jag gråter mycket lättare än förr. Jag hatar mycket och många. Jag orkar inte längre umgås med någon utan vill hellre vara ensam hemma och se på skräp på tv. Dessutom har jag fått konstig smak, som till exempel att jag har börjat tycka om country och romantiska komedier. Jag skäms! Men i övrigt mår jag bra.
Sidan 23 av 280
Del 1. KAPITEL 2. Vad gör arbetet med dig?
Strängt taget visste jag detta redan, men jag hade varit duktig på att undvika att tänka på det eller att känna efter hur jag mådde efter att ha erkänt allt för mig själv. Hur jag mådde visste jag inte riktigt. Senare har jag förstått att många i vårdy rkena har det likadant.
Mitt ärliga svar: Vad har arbetet gjort med mig? Från andra i vården jag fått ett otal historier, muntligt och skriftligt, som berättar detsamma. Andra som är aktiva inom andra vård områden än mitt märker och upplever samma sak. Som om det finns en universell lag för vad som ska ske med oss. Flera vårdare har delgett mig sina historier. En traumaterapeut som arbetade med flyktingar berättade:
Jag har alltid brunnit för att hjälpa traumatiserade och flyktingar och fick till slut mitt drömjobb. Men efter det år då vi fick ta emot så många kom jag till en punkt där jag fick flyktingar långt upp i halsen. Jag ville kräkas varje gång en ny klient kom. Jag blev också argare och argare och mer och mer ledsen. Det fick de därhemma känna av. En anställd i en barnavårdsinstitution bidrog med följande:
Arbetet slukar hela mig. Jag orkar ingenting utanför det. Orkar inte med folk eller vänner eller något alls. Jag är fullständigt ensam. Men jag tycker inte att det gör något, det är arbetet som är viktigt, som är mitt liv. Men jag sover dåligt. Nu påstår de på arbetet att jag har alkohol problem, det håller jag inte med om. (Efter hand kom det fram att han numera drack mellan en och tre flaskor vin om dagen.) En psykolog sade:
Jag spelar också i en symfoniorkester och har älskat klassisk musik. Efter tre år på mottagningen har jag börjat lyssna på banala låtar. Jag skäms för den jag är på väg att bli.
MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 24 av 280
En läkare berättade:
Jag är jämt trött och orkar ingenting. Jag har älskat mitt arbete, men nu gör det ont i hela kroppen hela tiden. Jag kan inte begripa hur jag ska hålla ut till pensionsåldern (tjugoett år fram i tiden). Jag mår egentligen för jävligt och klarar inte heller att ge dem därhemma något. En cancersjuksköterska skrev till mig:
Förr var jag glad och social. Nu orkar jag inte längre. Jag vill helst slippa att träffa folk. Det enda jag orkar är att titta på meningslösa program på tv. En dag frågade min son: ”Varför ser du alltid så ledsen ut, mamma?” ”Jag är väl inte ledsen”, svarade jag. Men han hade rätt, jag är nog ledsen. De historier jag har fått höra handlar om liv som förändras till det sämre därför att man hjälper andra. Jag utvecklade en ny fråga: Är sådana belastningar det pris vi får betala för att hjälpa andra?
Sekundärtraumatisering, compassion fatigue, vikarierande traumatisering och utbrändhet hos vårdpersonal I slutet av 1990-talet kom den första boken om hur terapeuter och andra i vården påverkas av sitt arbete. Pionjären Charles R. Figley gav ut boken Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (1995). Figley hade arbetat i många år som psykoterapeut med traumat iserade patienter. På 1980-talet började han lägga märke till att anhöriga till psykiskt sjuka utvecklade samma reakt ioner och svårigheter som patienterna själva. Figley kallade det för sekundär traumat isk stress. Samtidigt observerade han att många kolleger också fick psykiska svårigheter av samma slag som de anhöriga. År 1995 lanserade han begreppet sekundär traumat isk stress (STSD). Terapeuter utvecklar traumasymtom av att arbeta med trauman. Symtomen på STSD är desamma som på PTSD (posttrauma tiskt stressyndrom). Samtidigt lanserade han begreppet compassion fatigue, "empati trötthet", det vill säga det successiva och tilltagande (kumulativa) Sidan 25 av 280
Del 1. KAPITEL 2. Vad gör arbetet med dig?
slitaget på vårdares förmåga att känna med, engagera sig i och bry sig om sina patienter. Enligt Figley är compassion fatigue terapeuters och andra vårdares unika blandning av sekundärt raumat isering och utbrändhet. Samma år, 1995, lanserade psykoterapeuterna Pearlman och Saakvitne begreppet ”vikarierande traumat isering” i sin bok Trauma and the Therapist: Countertransference and Vicarious Traumatization in Psychotherapy with Incest Survivors. Begreppet liknar sekundär traumat isering, men vikarierande traumat isering berör snarare samspelet mellan klient och terapeut. De menar att vi tar till oss andras trauman nästan som om vi själva hade drabbats av dem. Genom inlevelse och fantasi blir vi ”vikarier” i mötet med ondskan och kränkningarna som våra klienter har genomlidit. För min egen del blev dessa begrepp viktiga ord och hållpunkter för att kunna förstå förändringar och symtom som jag hade obser verat hos mig själv. Begreppen behandlas utförligt i kapitel 7 och 8.
Vad lärde jag mig under utbildningen? Om kompetens Efter mer än tio år erkände jag för mig självatt arbetet påverkade mig starkt. Då började jag tänka tillbaka på min utbildning. Jag studerade psykologi. Hur hade studierna förberett mig på arbetet? Hur hade utbildningen förberett mig på vad arbetet skulle komma att göra med mig, och hur kunde jag utnyttja det? Efter att grundligt ha tänkt igenom de frågorna kom jag fram till att studierna inte alls hade förberett mig på dessa aspekter av arbetet. På universitetet hade jag inte lärt mig något om hur arbetet skulle påverka mig, och inte heller varför det kom att påverka mig så starkt. Och naturligtvis hade jag inte heller lärt mig något om vad jag kunde göra för att förebygga de konsekvenser arbetet kunde få för min psykiska och fysiska hälsa. Utbildningen förberedde mig inte på verkligheten! Kompetensidealet stod högt vid institutionen för psykologi. Utgångspunkten var att alla studenter var duktiga barn och ung domar och vi ville också bli mycket duktiga psykologer. Vi ville klara allt och tåla allt. Vi ville gå in i varje situation och möta alla klienter med goda och effektiva psykologiska interventioner. I princip skulle det gå lika lätt att möta ett tortyroffer eller en mördare som att tala MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 26 av 280
med en annan student. Kompetens handlade om att vi inte själva på något sätt skulle reagera på eller ha svårigheter med det vi mötte. Kompetens handlade i grund och botten om att vi inte skulle ha känslor, bara vara duktiga. Flera lärare blev våra hjältar och ideal. Jag minns en imponerande professor som undervisade i klinisk psykologi. En dag berättade hon en historia från sin terapeutverklighet:
Jag fick in en ny patient i mitt rum en dag. Jag hade bara mött honom en gång tidigare så jag kände honom inte så väl. Han kom inrusande och satte sig i stolen. Jag stängde dörren och satte mig i min. Just när jag slog mig ner drog han fram en avsågad hagelbössa ur sin väska. Han riktade den mot mitt huvud och sade rasande och förvirrad: ”Om du säger ett enda ord som är fel under den här timmen skjuter jag skallen av dig!” Jag kommer ihåg att jag som student blev ganska orolig bara av att höra den historien. Men vår professor var fantastisk. Hon svarade honom på exakt rätt sätt. Hon var naturligtvis djupt rotad i psyko logernas yrkesetiska riktlinjer, som bland annat stipulerar grund läggande respekt för alla vi möter. Hon hade lång erfarenhet, en teoretisk överbyggnad och säkerligen också en evidensbaserad sådan (på den tiden fanns inga nationella riktlinjer för hanteringen av sådana situationer). Dessutom hade hon med sig ett användarper spektiv. Så hon svarade lugnt, med värme och empati i röst och blick:
Jag hoppas du har förståelse för att jag inte kommer att säga så mycket den här timmen! Ett verkligt elegant svar, troligen det bästa och ”mest kompetenta” hon kunde säga och göra i den situationen för att rädda sitt eget liv. Jag blev enormt imponerad och lättad. En så duktig psykolog ville jag självbli. Men det var den enda historia som berättades. Den andra nämndes inte. Det kunde ha varit historien om att
• hon trodde att hon skulle dö • hon blev så rädd att hon kissade på sig • hon fick svårigheter med sömn, trygghet och tillit efteråt • hon fick svårigheter med att vistas i sitt tjänsterum ett halvår framåt.
Sidan 27 av 280
Del 1. KAPITEL 2. Vad gör arbetet med dig?
Historien om att även hon var en vanlig människa med normala känslor och reakt ioner berättades inte. Det enda ord som förekom under studietiden som sade något om att vi kunde komma att känna och reagera var ”motöverföring”. I den miljö jag befann mig i tyckte man att motöverföring var ett intressant fenomen, men ingen av oss ville egentligen vara med om det själva. Vi ville bli perfekta psykologer, och då skulle vi, naiva och oerfarna som vi var, inte ha några ”grumliga” känslor av något slag.
”Ta inte med arbetet hem” Som studenter fick vi råd och vägledning om vad vi borde göra när vi började arbeta som terapeuter. Samma råd fick vi av äldre kolleger och handledare när vi kom ut i arbete som nyexaminerade. Nästan alla i vården har fått höra följande:
Akta dig för att ta med dig arbetet hem!
Handledaren till en kollega till mig berättade hur hon lyckades med det. Hon arbetade i barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) med psykiskt sjuka barn:
Jag tänker på arbetet fram till den första rondellen efter arbetsplatsen, och efter den rondellen tänker jag inte på arbetet längre. Rådet om att inte ta med arbetet hem lät förnuftigt. Det tyckte åtmin stone jag, så jag ville försöka. Men jag var chanslös. Arbetet följde med mig hem vare sig jag ville eller inte. Jag klarade inte att låta bli att tänka på mina klienter på eftermiddagen och kvällen. Jag tog med mig oro och bekymmer hem. Jag lyckades inte slappna av helt när jag var bekymrad för att en klient kunde skada någon eller ta sitt liv under helgen. Ofta klarade jag inte av att vara helt närvarande hemma, för tankarna var tillbaka på arbetet. Jag förmådde inte göra det som jag fått veta att en psykolog måste göra − jag tog med arbetet hem. Resultatet blev att jag kände mig som en svag psykolog. Jag hade inte en aning om att de flesta andra hade det precis likadant. Susanne Bang har en magnifik titel på sin bok om att vara terapeut, Rørt, rammet og rystet (Bang 2003). Hon tjänstgjorde i många år på en MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 28 av 280
klinik för tortyroffer i Köpenhamn. Hon framhåller bland annat att vi i vårdsektorn möter så starka och onda realiteter att vi blir berörda, drabbade och skakade av det vi arbetar med. De insatser som vårdare gör i mötet med smärta, lidande, brutalitet och maktlöshet är först och främst emotionellt krävande. Vi blir berörda och aktiverade varenda dag. Det finns ingen av- och påknapp för känslor. De är auto noma till själva sin karaktär. Känslor lever sitt eget liv. De flesta av oss är heller inte psykopater, som ju kan skära av egna känslor och saknar empati för andras smärta. Arbetet följer med oss hem, även om vi inte vill. Jag hävdar att något annat är omöjligt. Rådet att inte ta med arbetet hem är därför på många sätt det sämsta tänkbara. Att säga något sådant är både oprofessionellt och omänskligt. Det blir bara ytterligare en belastning. Jag tycker egentligen att alla som undervisar blivande vårdpersonal och säger detta i sin egenskap av lärare borde avskedas på fläcken. Orsaken till att jag uttrycker mig så starkt är att jag anser att lärare som kommer med sådana påståenden visar att de inte har begripit vad det arbete de utbildar sina studenter till faktiskt går ut på. Det vi behöver förberedas på är:
Du kommer att ha med dig arbetet hem.
Ett sådant uttalande hade varit ett viktigt budskap som skulle ha förberett mig på vad som väntade. Dessutom skulle vi ha lärt oss effektiva sätt eller metoder för att ta med arbetet hem, så att det inte präglade våra privata relationer eller oss själva för mycket. Det är snart trettio år sedan jag självtog min examen, och det är möjligt att mycket har förbättrats sedan dess. Men tyvärr ser det inte så ut. Det dagens studenter berättar för mig är att de i lika liten grad som jag självgjorde får lära sig något om hur de kommer att påverkas av arbetet och vad de kan göra åt det. De allra sista åren har man framhävt ”självomsorg” som tema på några utbildningsinstitutioner. När jag får höra vad som förmedlas i den undervisningen blir jag orolig för att studenterna bara lär sig ytterligare något som de måste bli duktigare på. Duktighet blir universallösningen på allt. Det vi behöver lära oss är att psykologer och andra i vården också är vanliga kännande och sårbara mäniskor. Psykologutbildningen är ingalunda speciell. Som jag nämnt har jag undervisat ett otal yrkesg rupper i flera länder. De berättar Sidan 29 av 280
Del 1. KAPITEL 2. Vad gör arbetet med dig?
genomgående (med ett par undantag) att de fick lära sig lika lite som jag. I utbildningen nämndes inte ett ord om belastningarna och inte ett ord om hur de kunde undvika att själva bli sjuka. För några kategorier är detta speciellt riskfyllt (till exempel de som arbetar inom barnomsorg) med tanke på att de ligger högst i den norska sjukfrånvarostatistiken. En barnsjuksköterska som jag träffade gjorde starkast intryck på mig med sin berättelse:
När jag började arbeta med allvarligt sjuka och döende barn
fick jag höra av min avdelningsföreståndare att den dag jag inte fällde en tår när ett barn dog, den dagen hade jag blivit professionell! Vad lärde du dig på din utbildning? Hur blev du förberedd på vad arbetet kunde göra med dig och hur du skulle hantera det?
Jag har ofta funderat över varför arbetsbelastningar inte är ett tema i våra utbildningar. Bristande kunskap och forskning på området har varit en viktig orsak till att vi har försummat belastningarna som ligger i allt arbete med att vårda. Delvis ligger svaret helt klart i en samhällskultur med en lång tradition av att förtiga psykiska problem. Vårdarens egna svårigheter har varit tabubelagda, och som alla andra tabun förtigs de och görs osynliga. Det kan också ha att göra med att många som undervisar vid våra högskolor och universitet saknar erfarenhet av det praktiska arbetet, eller att så många år gått sedan de arbetade att de inte längre minns hur det var. Ännu en möjlig faktor är att det i allt högre grad är akademiska prestationer, till exempel forskning, som ger fast anställning på högskolor och universitet. Kan det vara så att utbildningsanstalterna på så vis rekryterar personal som har sin styrka på det kognitiva och förnuftsmässiga området och inte nödvändigtvis på det emotionella och relationella? Sjuksköterskan Vidette Todaro-Franceschi skriver i sin bok Compassion Fatigue and Brunout in Nursing (Todaro-Franceschi 2013) att compassion fatigue och utbrändhet är vanliga orsaker till att sjuksköterskor försökar komma bort från ”golvet” genom att MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 30 av 280
söka vidareutbildning, undervisningstjänster eller administrativa anställningar. De är utbrända och vill bort från belastningarna, och samtidigt skäms de så mycket att det blir omöjligt för dem att tillämpa dessa egna erfarenheter i undervisningen. Det är ingen orimlig tanke att detta också gäller andra yrkesg rupper.
Sidan 31 av 280
KAPITEL 19
Dekompression − övergångar mellan arbete och hem
A
lla vet att soldater i krig kämpar med övergångar. Efter veckor och månader vid fronten går deras själ in i krigsläge. Det är stor risk för att de tar med sig det mentala och fysiska tillståndet att befinna sig i fara när de kommer hem till den trygga världen. När de kommer hem reagerar de på samma sätt som om de hade varit vid fronten. De är överk änsliga för signaler på fara och i ständig beredskap att slåss eller fly. Hemma i den trygga världen kan de bli som elefanter i en porslinsbutik. Hur många har tänkt på att vårdares övergångar från tuffa eller otrygga arbetssituationer till trygga hem följer samma psykologiska principer? Vi löper samma risk som soldater att ta med arbetet hem i form av ett beredskaps- och förväntningst illstånd. Varför har vi blivit så otåliga föräldrar? Varför blir vi så lätt arga? Varför kämpar vi med att vara närvarande och i kontakt med dem därhemma? Varför blir närhet och intimitet svårt ibland? Vad har hänt med vår lust? Övergångar är viktiga i livet. Det finns många varje dag. Vi går från den ena klienten till den andra. Vi går från klientarbete direkt till möten med samarbetspartner. Och allra viktigast är övergången hem − arbete − hem. Som terapeut för mäniskor med vålds- och aggressionsproblem är övergångar ett tema jag arbetar mycket med hos mina klienter. Inte förvånande har många av svårigheter med att skapa övergångar. De tar med sig ett tillstånd från den ena situationen direkt över till den andra. De kan vara frustrerade när de stiger upp (glömt att köpa kaffe) och det tar de med sig direkt till bilkörningen (aggressiv, påstridig och paranoid). De kommer till arbetet med samma höga laddning (där är det nya frustrationer som håller laddningen uppe). Sidan 241 av 280
Del 2. KAPITEL 19. Dekompression − övergångar mellan arbete och hem
De kör hem, fortfarande aggressivt och påstridigt. Så går de rakt in genom dörren hemma i exakt samma tillstånd som de hade på arbetet och i trafiken. Hemma reagerar de häftigt och aggressivt på allt som inte går precis som de vill. När det gäller mina klienter vet jag mycket väl hur jag kan hjälpa dem. Jag lär dem att skapa övergångar. Jag kan till exempel träna dem i att sitta lugnt i fem minuter i bilen och lyssna på musik som de blir lugna av, innan de går in genom dörren hemma. Skapa övergångar. Kom ur en sak innan du går in i en annan. Den metafor jag använder om övergångsarbete är dekompression. Sedan jag börjat arbeta i Norges oljehuvudstad Stavanger har jag lärt mig om dekompression. Där har jag haft flera veterandykare från Nordsjön som klienter och de har lärt mig om dekompression. Dykning handlar om övergångar. Trycket på 150 meters djup är ett helt annat än trycket vid havsytan. Dykning innebär en gradvis över gång från normalt ryck (hemma) till högtryck (arbete). Går det för fort från det ena till det andra blir det problem. Tillbaka från högt ryck till normaltryck måste gå genom en ännu mer gradvis övergång. Dykarnas övergång tillbaka till det normala livet sker i en tryck kammare. Ju djupare ner de har varit, desto längre tid behöver de i tryckkammaren. Dekompression är en bra metafor för vårdare. Vi är i arbeten med högt mänskligt och emotionellt tryck. Kroppen och uppmärksamheten står i högsta beredskap. Några av oss arbetar på 40 meters smärtdjup och andra på 200 meters smärtdjup. Hur gör vi dekompression? Den första övergången är den från hem till arbete. Av egen erfarenhet vet jag att det inte blir riktigt bra varken för mig eller för min behandlingskvalitet (närvaro och uppmärksamhet) om jag går direkt in till mötet med klienterna. Jag tycker om att komma lite tidigt till arbetet och gradvis förbereda mig för arbetet. Dagen börjar lugnt i personalr ummet med en kopp kaffe och en pratstund med kollegerna. Jag går upp till mitt kontor, gör i ordning rummet och slår mig ner en stund och tänker på vad som kommer. Tidigast efter en halvtimme tar jag emot min första klient. Detta är dekompression. Arbetsdagen i övrigt har många övergångar. Från den ene klienten till den andre och från klientarbete till sammant räden. Jag försöker att vara medveten om dessa övergångar. Tar kanske en liten tre minuterssväng ut ur rummet innan jag tar emot en ny klient. Stannar upp en minut och bara andas eller liknande små dekompressioner. Jag tänker: ”övergång, övergång, övergång”. MEDKÄNSLANS PRIS. Om sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet hos yrkesverksamma Sidan 242 av 280
Övergången från arbete till hem lyckades jag inte riktigt med under många år. Det var i småbarnsfasen och alltid ont om tid. Efter en dags arbete för högtryck kastade jag mig i bilen, rusade in på för skolan, skyndade mig genom butiken och så hem. Jag kom egentligen hem i exakt samma tillstånd som jag hade varit i på arbetet (ett tillstånd som vi inte alltid lägger märke till). Jag körde bil eller cyklade till arbetet. Det tog tio−femton minuter. Det är alltid mycket att se upp med i stadstrafiken. Sedan direkt in i arbetet eller direkt hem. Efter några år började jag gå till och från arbetet. Det tog en halvtimme. Medan jag gick lyssnade jag på musik som jag tyckte om. När man går är det inte lika mycket att se upp med, man kan bara gå. Denna ändring av rutiner gjorde stor skillnad. Eftersom att gå tog mer tid och var mindre uppmärksamhetskrävande än att köra bil och cykla kom jag hem i ett annat tillstånd än det jag hade lämnat arbetet i. Jag hade gått av mig arbetet. Stressade småbarnsföräldrar ser förtvivlat på mig när jag berättar detta: ”Det finns ju inte tid till detta i vårt liv.” Det har de alldeles rätt i. Men är det ändå möjligt att tänka övergångar i ett extremt hektiskt liv? Kan jag till exempel träna mig på att sitta stilla i bilen i en minut innan jag rusar in i förskolan för att hämta barnen? Jag har talat med hundratals vårdare som har berättat för mig om sina övergångsritualer:
• Gå hem i stället för att köra bil. • Speciell musik i bilen som försätter dig i ett annat tillstånd. • Stanna vid en kaffebar på hemvägen och ta en god kopp latte. • Träna direkt efter arbetet innan du kommer hem. • Avtala med partner om att inte börja prata om allt som ska göras • • • •
förrän en kvart efter att de har kommit hem. Ett par yogaövningar på arbetet innan du packar ihop och går hem. Ta en varm dusch, skölj av dig arbetet. Sitt fem minuter vid en utsiktspunkt och bara titta på naturen. Sitt ner i en bekväm stol i fem minuter innan du börjar med middagen.
Vilka är dina exempel på dekompression?
Sidan 243 av 280
Det har länge varit tabu att tala om hjälpande yrken som riskyrken, samtidigt som det är nödvändigt för att kunna förebygga och bearbeta de belastningar som de innebär. I Medkänslans pris skildrar psykologen Per Isdal hur han själv förändrades av yrket han älskar. Han resonerar kring vad arbetet gör med oss och vad vi kan göra åt det och presenterar konkreta förebyggande strategier. Han redogör också för forskning kring sekundärtraumatisering, compassion fatigue och utbrändhet samt för hur dessa begrepp kan öka förståelsen för symtom och förändringar hos den som vårdar andra.
MED K Ä NS LA NS P R IS
tt dagligen möta våld, smärta, ångest eller lidande sliter på alla som i sitt professionella liv hjälper andra. Yrkeslivet går in i den egna personligheten. Utsattheten är stor, sjukfrånvaron hög och många får det sämre i privatlivet.
M ED K Ä N S LA N S P R IS Pe r I sd a l
Per Isdal är psykolog och föreläsare. År 1987 var han med och startade Alternativ til Vold i Norge, Europas första behandlingscentrum för män med våldsproblematik, och sitter sedan dess i ledningen. Han har skrivit boken Meningen med våld. År 2011 fick han Stora psykologpriset av Norsk psykologforening.
Per I sdal
ISBN 978-91-7741-051-5
9
789177 410515
OM S EK UND Ä R T R A UMA T IS ER ING , COMP A S S ION FA T IG UE OCH UT B R Ä ND H ET H OS Y R K ES V ER K S A MMA