9789144091730

L채robok i familjeterapi

Astri Johnsen Vigdis Wie Torsteinsson

Norska originalets titel: Lærebok i familieterapi © Universitetsforlaget A/S, Oslo 2012 Utges med stöd från NORLA.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37723 ISBN 978-91-44-09173-0 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Gustaf Berglund och Solveig Halvorsen Kåven Porträttillustrationer: Magnus Ringborg Omslagslayout: Lotta Bruhn Omslagsbild: Magnus Ringborg Printed by Dimograf, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 13 Tack! 14 Inledning 15 Familjeterapi – vad, varför och hur? 15 Vad är familjeterapi? 15 Varför familjeterapi? 16 Vilken familjeterapi? 17 Familjeterapins utmaningar 18 Något om kapitlen i boken 19 1 Familjeterapins historia och centrala begrepp 23

Ett historiskt exempel 24 Familjeterapins teoretiska grunder och historiska rötter 25 Klinisk praxis: Psykoanalysen, psykiatrin och barnpsykiatrin.

Forskning 25 Grundläggande begrepp 31 Systemteori och cybernetik 31 Epistemologi 35 Konstruktivism 36 Postmodernism 37 Social konstruktionism 39 Narrativ 41 Familjeterapi, psykologisk teori och andra kunskapsområden 43 Det biopsykosociala synsättet 44 Utvecklingspsykologi 46

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3

Innehåll

Socioekonomiska förhållanden 47 Neurobiologi 48 Beteendegenetik 48 Familjeterapin i Norden 49 Magnus Ringborg Finland 49 Danmark 50 Norge 51 Sverige 52 Forskning inom familjeterapi i Sverige 55 Avslutning 57 2 Forskningsperspektiv på familjeterapin 59

En praktisk problemställning 59 Vad döljer sig bakom utvecklingen av familjeterapeutiska metoder? 61 Empirisk forskning och effekten av familjeterapeutiska interventioner 64 Utagerande beteende hos barn och ungdomar 67 Inåtvändhet hos barn och ungdomar 68 Forskningens definition av familjeterapi 73 Att standardisera metoder 74 RCT – Randomiserade, kontrollerade studier 78 Skillnaden mellan effekt och effektivitet 80 Vad betyder det att en behandling har effekt? 81 Mätning före och efter som utgångspunkt för att bedöma effekt 82 Processmätning och resultat av terapi. Vad är det som fungerar? 84 Vart är vi på väg? 85 Feedback-Informed´Treatment – FIT 87 Hur barn upplever familjeterapi 87 Sammanfattning 96 Familje- och familjeterapiforskning i Norge 96 Familjeterapiforskning i Sverige 102 Avslutning 102

4

© S t ud e n t li t t e ra t ur

Innehåll

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan psykodynamisk och systemisk familjeterapi 103

En historia från terapirummet. Familjen K 103 Historien 104 Utvecklingen av ett flergenerationsperspektiv. Viktiga personer 105 Grundläggande idéer och metoder. De historiskt orienterade familje­terapeuterna 108 Arbete med självdifferentiering i ett flergenerationsperspektiv.

Murray Bowen 108 Räkenskapsplikt i familjen. Ivan Boszormenyi-Nagy och hans tredjegenerationsmodell 110 Lojalitet och försoning. Helm Stierlins familjedynamiska modell 112 Systemisk terapi och flergenerationsperspektivet 114 Utvecklingspsykologiska perspektiv – relevans för flergenerationsperspektivet 116 Anknytningsteori 117 Adult Attachment Interview (AAI) 118 Family Script. John Byng-Hall 118 Attachment Narrative Therapy. Rudi Dallos 119 Attachment Based Family Therapy (ABFT). Guy Diamond 120 Att använda genogram i terapi och utbildning 122 Att använda genogram i individualterapi 124 Reflektioner 125 Avslutning 126 Grundprinciper i flergenerationsperspektivet 126 4 Strukturell familjeterapi 127

En scen från terapirummet 128 Historien 129 De grundläggande idéerna 130 Systemet är den grundläggande enheten 131 Subsystem 133 Stabilitet och förändring 133

© S t ud e n t li t t e ra t ur

5

Innehåll

Sättet att förstå problem 134 Observationer av interaktion 136 Sättet att förstå förändring 139 Terapeutpositionen 141 Utvecklingslinjer 145 Forskning 146 Utvecklingspsykologiska perspektiv 147 Reflektioner 149 Avslutning 151 Grundprinciper i den strukturella terapin 151 5 Systemisk familjeterapi – Milano-skolan 153

En historia från terapirummet. Familjen H 154 Några perspektiv 154 Historien. Personerna bakom 156 Teoretisk grund 157 En epigenetisk modell 157 Sättet att förstå symptom 160 Från symptomens funktion till positiv konnotation och familjepremisser 161 Grundläggande begrepp och metoder 163 Hypoteser och hypotesbildning 163 Cirkularitet och cirkulärt frågande 166 Neutralitet 169 Terapeutens position 171 Teamarbete 172 Interventioner och terapeutisk förändring 174 Paradoxala interventioner 175 Systemisk omdefiniering och förändring av familjepremisser 176 Ritualer 177 Den intervenerande intervjun 177 Barn i terapirummet 179 Tillbaka till terapin med familjen H 181 Utvecklingspsykologiska perspektiv 183 Forskning 186 6

© S t ud e n t li t t e ra t ur

Innehåll

Reflektioner 188 Avslutning 189 Grundprinciper i Milano-metoden 189 6 Den språksystemiska inriktningen 191

En historia från terapirummet 192 Historisk bakgrund 193 Teoretisk grund 194 Kritiken av den rådande systemteorin 194 En postmodern grund för familjeterapi 195 Grundläggande drag hos mänskliga system 197 Hur skall vi förstå problem? 198 Terapeutens position 200 Konsekvenser för den terapeutiska praktiken – terapi som samarbete 203 Det reflekterande teamet – Tom Andersen och Tromsø-teamet 206 Öppna samtal: Jaakko Seikkula och arbetet med psykosproblem i norra Finland 208 Den systemisk-narrativa riktningen 211 Jim Sheehan – systemisk-narrativ terapi i irländsk tappning 213 Terapeutiska strategier och grepp i en systemisk narrativ terapi 215 Barn i terapirummet 217 Utvecklingspsykologiska perspektiv för en språksystemisk terapi 218 Forskning 222 Reflektioner 224 Avslutning 228 Grundprinciper i den språksystemiska inriktningen 228 7 Strategisk och lösningsfokuserad terapi 229

En historia från terapirummet. Familjen M 230 Historien 230 MRI och korttidsterapi 230 Viktiga personer, teori och metoder 230

© S t ud e n t li t t e ra t ur

7

Innehåll

Strategisk terapi 232 Viktiga personer, teori och metoder 232 Familjeterapeutiskt arbete med barn och unga 235 Lösningsfokuserad terapi – SFT 235 Viktiga personer 235 Teoretiska formuleringar 237 Några antaganden eller läroteser 238 Från tal om problem till tal om lösningar – förhållandet till symptom 239 Metoder, terapeutiska tekniker och principer 240 Huvudinterventioner 241 Speciella interventioner 242 Tillbaka till familjen M 246 Terapeutisk position. Terapeutens roll 247 Lösningsfokuserad terapi i arbete med barn och familjer 248 Intervju med familjen – solution oriented family assessment 249 Användbara metoder och frågor i arbete med familjer med barn 250 Exempel på uppgifter som rekommenderas i arbete med familjer med barn 251 Resiliensforskningen – användbar kunskap för SFT-terapeuter 253 Resiliens uppfattad som en process 255 Resiliensforskningens konsekvenser för familjeterapin 256 Forskning 258 Reflektioner 259 Avslutning 260 Grundprinciper i lösningsfokuserad terapi 260 8 Narrativ terapi 261

En terapeutisk scen 262 Historisk bakgrund 262 Den teoretiska grunden 265 Tunna och fylliga berättelser 269 Terapeutiska metoder 271 Det externaliserande samtalet 271 8

© S t ud e n t li t t e ra t ur

Innehåll

Karta över positioner (positionskarta) 272 Samtal om undantag 273 Åter-författande samtal (Re-authoring conversations) 274 Re-membering conversations 277 Definierande ceremonier, vittnesgruppsrespons 278 Terapeutpositionen 279 Utveckling av narrativ praxis 281 Narrativ i ett utvecklingspsykologiskt sammanhang 284 Forskning 288 Reflektioner 290 Avslutning 291 Grundprinciper i det narrativa förhållningssättet 291 9 Vidareutveckling av det praktiska arbetet 293

Kunskapsutveckling i praktiskt terapeutiskt arbete 293 Evidensbaserad praktik och praktikbaserad evidens 295 Ett exempel på systematiseringsarbete i klinisk praktik 296 Den första undersökningen 297 Den andra undersökningen 299 Den tredje undersökningen 299 Vad kan vi lära? 301 Systematisering i det praktiska arbetet utvidgar handlingsutrymmet 302 Praxis som utgångspunkt för vidareutveckling av en manual: Flerdimensionell familjeterapi 303 Vad händer när terapiprocessen låser sig? 304 Vad kan terapeuten göra? 305 Kvalitativa metoder som bidrag till kunskapsutveckling 306 Vad säger familjeterapiforskningen? 307 En jämförelse av kvalitativa metoder 309 Grounded theory 310 Diskursanalys 310 Narrativa forskningsmetoder 311 Mellan forskning och terapi 311 Exempel på studier av processer i terapirummet 311

© S t ud e n t li t t e ra t ur

9

Innehåll

En fallstudie: Vad kan en familj och en terapeut berätta för oss? 315 Avslutning 317 Om klinisk expertis, eller praktisk kunskap 317 10 Familjeterapi, nutid och framtid 321

Teoretiska utmaningar 322 Familjeterapeutiska metoder i det 21:a århundradet 323 Modeller för integrering 323 Speciella metoder för särskilda problem, populationer och grupper 328 Manualiserade program för beteendestörningar hos barn 328 Kultur, etnicitet och trauma: Terapeutiskt arbete med speciella problem 333 Behandling i flerfamiljegrupper 340 Familiens Hus – familjecentraler. Familjebehandling som insats inom socialtjänsten och hälsovården 343 Den terapeutiska relationen – några utmaningar 345 Terapeutisk allians 348 Avslutning 350 Referenser 353 Person- och sakregister 381

10

© S t ud e n t li t t e ra t ur

KAPITEL 3

Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan psykodynamisk och systemisk familjeterapi

Viktiga personer: • Nathan Ackerman • Murray Bowen

• Ivan Boszormenyi-Nagy • Norman Paul • James Framo

• Helm Stierlin

Viktiga begrepp och metoder: • Arbete med självdifferentiering i ett generationsperspektiv • Betydelsen av lojalitet och försoning

• Familjen som en räkenskapsbok över skuld och förtjänst

• Systemisk terapi i förhållande till flergenerationsperspektivet

Metoder som är inspirerade av anknytningsteori: • Attachment narrative therapy

• Attachment based family therapy

En historia från terapirummet. Familjen K Modern i en familj ringer. Hon är bekymrad för Kristian på 16 år. Hon anser att han är alldeles för upptagen av dataspel. Han har dragit sig tillbaka och visar lite intresse för den övriga familjen och för vännerna. Mest av allt bekymrar hon sig för att han verkar deprimerad. Kristian har två systrar, © S t ud e n t li t t e ra t ur

11

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

Mari 12 år och Mona 8 år. Föräldrarna är sambor, och båda arbetar som lärare. Morfar är död, han led av en mano-depressiv sjukdom och han tog sitt eget liv. Modern är rädd för att Kristian kan ha ärvt sjukdomen av honom.

Hon har ett svårt förhållande till sin bror. Faderns föräldrar bor i närheten, och modern känner att de är kritiska till deras barnuppfostran. Föräldrarna är oeniga om uppfostran, och fadern tycker att hon som mor skämmer bort barnen, speciellt tycker han att hon kräver för lite av Kristian.

Vi ska få träffa familjen K igen senare i kapitlet.

Historien De olika familjeterapeutiska inriktningarna har lagt olika stor vikt på betydelsen av nutidens dynamik och det förflutnas inverkan.

I den norska utbildningen till familjeterapeut är det, till skillnad från i Sverige, inget krav på egenterapi. Däremot har det blivit mer och mer aktuellt att arbeta med förhållandet mellan det personliga och professionella. Arbetet med terapeutens egen ursprungsfamilj är här centralt. Man använder sig av genogram, ett familjeträd där tre generationer är inritade. Detta anses vara en viktig metod. Flergenerationsperspektivet, eller tregenerationsperspektivet som det också kallas, har använts inom familjeterapin sedan 1960-talet. Detta för oss tillbaka till familjeterapins begynnelse, och till de skillnader som präglade familjeterapin speciellt under 1970- och 1980-talen.

Den systemiska familjeterapin uppkom som en reaktion på den psykodynamiska och psykoanalytiska förståelsen av psykiska problem. Fram till början av 1990-talet var det en klyfta mellan å ena sidan de systemiska och å andra sidan de psykoanalytiska och psykodynamiskt orienterade familje­ terapimodellerna. De systemiska terapiinriktningarna är intresserade av situationen här och nu. Fokus ligger på problemets betydelse och dess vidmakthållande och lösning.

I en psykodynamiskt orienterad familjemodell ligger det centrala i tanken att vi tar med oss bilder och viktiga personer från vår barndom. Vissa drag från dessa bilder återupptas omedvetet i våra förhållanden till personer som finns runt oss i nuet, som till exempel man, hustru, barn. Dessa kan sedan i olika grad handla i överensstämmelse med de förväntningar som vi projicerar. På det sättet kan konflikter upprepa sig generation efter generation.

12

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

Det föräldrarna gör med sina barn har samband med hur de själva blev behandlade som barn. Även om enheten de psykodynamiska familjeterapeuterna arbetar med är olik individualterapi (familj respektive individ), har teorin om förändring (medvetandegörande av förträngt material) mycket gemensamt med den psykoanalytiskt orienterade individualterapin. Teknikerna har också många likheter och handlar om att utforska känslor och att uppnå insikt.

Utveckling av egna tankar, känslor och behov och att kunna skilja dessa från andras tankar, känslor och behov kallas individuering. Denna utveckling är inte bara ett mål för individen eller symptombäraren, utan för alla i familjen.

Ett exempel på en bristfällig individuering kan vi hitta i Tinas familj.

Familjen­har tre döttrar, varav Tina, den äldsta, har remitterats på grund av sin ångest. Mor är hemmafru och far egenföretagare.

I det första samtalet utforskar terapeuten Tinas ångest. När Tina ska beskriva hur ångesten plågar henne, börjar hon gråta. Detta medför att även systrarna och modern börjar gråta. Ångesten smittar: ”Vi känner för mycket med varandra”, säger modern, ”när en är ledsen blir vi ledsna allihop.”

Utvecklingen av ett flergenerationsperspektiv.

Viktiga personer Det har funnits flera centrala gestalter som deltagit i utvecklingen av den psyko­dynamiskt orienterade familjeterapin och som har betonat fler­ generationsperspektivet.

• Nathan Ackerman, grundläggare av Ackerman Institute i New York • Murray Bowen

• Ivan Boszormenyi-Nagy • Norman Paul • James Framo

• Helm Stierlin

De hade det gemensamt att de menade att det psykoanalytiska sättet att förstå inte var tillräckligt för att kunna fånga upp det komplicerade samspelet i familjer. Detta ledde till ett intresse för att kunna förstå relationer och © S t ud e n t li t t e ra t ur

13

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

samspel. Inom denna tradition finns det variabler i de teoretiska begreppen och det praktiska sättet att närma sig. Gemensamt har de också teorin om hur emotionella plågor överförs från generation till generation och betydelsen av historien för att kunna förstå och behandla psykiska åkommor och främja förändring. Vikten läggs på det förflutnas betydelse i nutiden.

Individuering och differentiering är centrala begrepp och används både på individ- och familjenivå.

Den tyske familjeterapeuten och tidigare psykoanalytikern Helm Stierlin1 använder sig av begreppet relaterad individuering för att visa hur individuering alltid sker i en relation.

Den psykodynamiskt orienterade familjeterapin har också kallats dialog­ modellen. Det centrala i detta sätt att närma sig är att ventilera känslor och att tydliggöra kommunikation. Familjemedlemmarna uppmuntras till att uttrycka känslor de annars inte förmår visa. Familjehemligheter, besvikelser, känsla av orättvisa och önskningar de har i förhållande till varandra är viktigt att få fram. Det kan vara svårt, men det är effektivare att tala om dessa teman i en familjeterapi än det är i en individualterapi.

Att öppna för blockerade känslor kan ge nytt liv till relationerna inom familjen. En reaktivering av blockerade känslor kan vara en belastning för terapeuten. Starka känslor som aggression, sorg och avvisande måste terapeuten kunna tolerera och härbärgera tills de är bearbetade. I anglosaxisk litteratur talar man om terapeutens containing function. Så blir terapeuten en modell för att kunna stå ut med dessa känslor och att tala om dem. Men det kan också vara destruktivt att ge uttryck för förträngda eller tillbakahållna känslor, och här är terapeutens val av tidpunkt viktig.

I en uppföljning från Nic Waals Institutt, där familjerna blev tillfrågade om vad som varit till nytta och vad som varit svårt i terapin, svarade en flicka: ”Jag ville helst ha pratat om detta ensam”. Hon tyckte att det hade varit destruktivt att i familjeterapin prata ut om sina svåra känslor till mamman.2 Denna undersökning av 57 familjer som fått korttidsterapi med olika familjeterapeutisk inriktning visar både nyttan och svårigheterna med att öppna upp för förträngda och tabubelagda teman.3 1 Stierlin & aliis, 1980 2 Johnsen & aliis, 1987 3 Johnsen, 1988

14

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

Fram till början av 1970-talet var familjeterapin i Norge präglad av en psyko­dynamisk förståelse. Bland annat var familje­avdelningen på Modum Bad inspirerad av Boszormenyi-Nagys flergenerationsterapi. Socionom Anne-Lise Mengshoel på Statens Senter for Barne- og Ungdomspsykiatri (SSBU) var en ivrig taleskvinna för Bowens terapi.

På 1970-talet introducerades Milano-modellens systemiska terapi, av den fransk-norske psykiatrikern Philippe Caillé, och den strukturella familje­terapin, av socionom Irene Levin och psykiatrikern Bjørn Hansen på Aker familje­­vernkontor. Dessa båda inviterade Salvador Minuchin tidigt på 1980-talet.

Systemiska familje­terapeuter i Norge och Europa var på 1970- och 1980talen mest fokuserade på att markera avståndet till psykoanalytiskt orienterad förståelse och metod. Det var ett dåligt klimat för dialog, och förhållandet mellan de psykodynamiska och systemiska inriktningarna i familje­terapi var heller inte präglade av något ömsesidigt intresse eller nyfikenhet.

Helm Stierlin utgjorde dock ett undantag. Hans familje­dynamiska modell, som utvecklades i slutet av 1970-talet, är ett exempel på en integration. Denna modell kom att kallas Heidelberg-modellen och fick efter hand en tydligare systemisk profil.4 I dag är klimatet för dialog annorlunda. Systemisk familje­terapi har efter hand ändrat synen på känslor, och känslolivet har fått större plats i behandlingen.5 6 De senaste 10–15 åren har det pågått en spännande diskussion om förhållandet mellan psykoanalys och systemisk terapi.7 Ett helt nummer i den brittiska tidskriften Journal of Family Therapy från 19978 handlade om detta ämne. Teman i detta tidskriftsnummer var bland andra betydelsen att känna sig förstådd, det terapeutiska förhållandet, feminism, familje­terapi och psykoanalys. Betydelsen av självbegreppet, synen på känslor, förståelsen av det omedvetna och icke-språkliga fenomen diskuterades, och vilka konsekvenser dessa fenomen hade för familje­terapin.

Det var en inbjudan till dialog, någon vill kalla det en integration av de två traditionerna. En av de mest betydande broarna mellan den psyko­ 4 Stierlin & aliis, 1980 5 Bertrando, 2007, 2010 6 Torsteinsson & Sundet, 2010 7 Flaskas, 1993 8 Journal of Family Therapy, 1997 (3)

© S t ud e n t li t t e ra t ur

15

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

analytiska och systemiska teorin var anknytningsteorin,9 vilket vi kommer tillbaka till senare i kapitlet.

Flergenerationsperspektivet kan också fungera som en bro mellan en mer psykodynamiskt eller historiskt orienterad familje­terapi och den syste­ miska terapin. Vi kommer att se närmare på några inriktningar som har arbetat med flergenerationsperspektivet och hur detta perspektiv också kan användas i systemisk terapi. Genogram kan vara ett användbart verktyg både i terapi och i utbildning. Ett genogram är ett släktträd, en karta över familje­ns struktur och relationer genom flera generationer. Här finns viktiga händelser som födelse, sjukdom, död, äktenskap, skilsmässa och flytt. Vi kommer senare att närmare beskriva hur detta kan göras (se figur 3.1).

Grundläggande idéer och metoder.

De historiskt orienterade familje­terapeuterna ARBETE MED SJÄLVDIFFERENTIERING I ET T FLERGENERATIONSPERSPEK TIV. MURRAY BOWEN

På ett symposium i familje­terapiforskning 1976 gjorde den amerikanske psykiatrikern och familje­terapeuten Murray Bowen ett mycket speciellt inlägg.

I stället för att presentera sitt planerade teoretiska föredrag berättade han om sin egen ursprungsfamilj. Han berättade om sitt arbete med att förändra familje­n, och vilken inverkan detta hade på hans eget liv.10 Detta gjorde ett starkt intryck på symposiets deltagare.

Norman Paul, en familje­terapeut som senare skulle bli känd för sitt arbete med obearbetade sorgeprocesser, har berättat för Satu Stierlin hur Bowens historia kom att få stor betydelse för honom. Norman Paul var vid 45 års ålder starkt deprimerad och gick med självmordstankar. Mötet med Bowen inspirerade Paul till att forska i den egna familje­n, ett arbete som avslöjade allvarliga familje­hemligheter. Hemligheterna förde med sig en börda som skapade skuldkänsla.11 Bowens teori handlar i korthet om att psykiska problem hos en familje­ medlem kan ha sitt ursprung i svårigheter som medlemmar i den tidigare 9 Flaskas & Pocock, 2009.

10 Anonymous, 1972 (Kapitlet skrevs först anonymt av Bowen, men publicerades senare under eget namn.)

11 S Stierlin, 2001

16

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

generationen har haft med att frigöra sig från sin egen familj. Speciellt gäller detta föräldrarna. Olösta konflikter i en generation överförs med att en person i nästa generation blir involverad eller blir triangulerad. Att bli triangulerad betyder att en tredje person blir involverad i en relation mellan två andra.

Denna process, där föräldrarna inte har haft tillräcklig självdifferentiering och där denna brist överförs till barnen, kallas familje­projektionsprocessen.

En sådan överföring av konflikter kan medföra att nästa generation får problem med att individuera sig, eller som Bowen uttryckte det, svårig­heter med självdifferentiering. Med självdifferentiering menas att vi både kan skilja tankar från känslor, och att dessa kan åtskiljas från andras känslor och tankar. Detta är en förutsättning för utvecklingen av autonomi.

Differentiering av självet är ett begrepp som används både på individ- och på familjenivå. Frånvaro av differentiering kan föra till symbios. Om en familj är präglad av att ingen självdifferentiering finns, kan familjen beskrivas med begreppet ”odifferentierad familje-egomassa”. Minuchin kallade sådana familjer för sammansmälta familjer (”enmeshed families”, se kapitel 4.)

Mari är inlagd på psykiatrisk ungdomsavdelning på grund av suicidförsök och allvarlig självskada. Hon är enda barnet till två äldre föräldrar. Modern har haft flera tidiga missfall, och ett barn har varit dödfött. I familjesamtalet säger alla tre att de är så starkt sammansvetsade så att det nästan gör ont. När en är sjuk, känner de andra sig sjuka och när en av dem har det svårt, får de andra två det också svårt och blir handlingsförlamade. De tycker och tänker det samma, och oenighet är aldrig något problem för dem.

Målet för Bowens terapeutiska metod är att arbeta för personlig individuering och autonomi. För att uppnå detta arbetade han med hela familjesystemet.

Genom familjesamtal kartläggs mönstren som håller fast en individ, ett par eller en familj i förfluten tid. Familjemedlemmarna uppmuntras till att uppsöka sin ursprungsfamilj, både för att få information så att mönster kan identifieras och för att dessa ska kunna förändras. Bowen ansåg inte själv att tredje­ generationen (far- och morföräldrar) skulle dras in i terapin med sin fysiska närvaro. Däremot skulle familjemedlemmarna själva åka och uppsöka sin egen ursprungs­familj. Senare blev dock tredjegenerationen inbjuden till sessionerna.

I den här familjeterapiformen läggs det vikt vid att varje familjemedlem talar för sig själv, för sin egen talan. Man talar om egna tankar och känslor, och inte om andras. All kommunikation går genom terapeuten för att © S t ud e n t li t t e ra t ur

17

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

motverka fusion av känslor och tankar och förhindra triangulering. Detta är annorlunda mot det cirkulära frågandet (se kapitel 5). Cirkulära frågor utforskar var och ens uppfattning om relationerna mellan de andra, och vad var och en tror om de andras känslor och tankar.

Bowen kallade sin teori en ”systemteori för emotionell reglering”. Han ville förstå emotionella plågor inom en familjeterapiram. Centralt i hans teori är förhållandet mellan emotioner och kognitioner.

Bowen fokuserar på det kognitiva bearbetandet av konflikter. Detta skiljer honom från andra psykodynamiska familjeterapeuter som arbetar med flergenerationsperspektivet, men som är mer fokuserade på att reaktivera förträngda emotioner.

Murray Bowens experiment bildade utgångspunkt för en ny terapi­ inriktning som fick konsekvenser för utbildningen av familjeterapeuter på 1970-talet. Kravet som då ställdes på en familjeterapeut var att hon eller han skulle ha bearbetat sitt förhållande till den egna familjen. Idag praktiseras personliga, professionella grupper i vissa familjeterapiutbildningar där man arbetar med den egna familjehistorien.

RÄKENSK APSPLIK T I FAMIL JEN. IVAN BOSZORMENYI-NAGY OCH HANS TREDJEGENERATIONSMODELL

Boszormenyi-Nagy är känd för sina generösa metaforer i tillägg till att använda den psykoanalytiska begreppsapparaten. Familjen kan jämföras med en räkenskapsbok som förs över generationer.12 I alla familjer finns det en tendens till att utjämna skuld och förtjänst. Dynamiken i familjerelationerna är bestämda utifrån ett slags bokföring, där familjemedlemmarna för räkenskap över vad de är skyldiga, och vad de har till godo. Förutsättningen för goda familjerelationer är att det finns vilja till att utjämna skuld- och förtjänstkontot. Problem uppstår när det inte förs räkenskap, det vill säga när det inte är någon översikt över inbördes förpliktelser i förhållande mellan familjemedlemmarna. Ett symptom kan vara en signal på att det har varit en för stor anhopning av orätt. Det är därför viktigt att se symptomen i ljuset av familjens historia. En ouppklarad räkenskap resulterar i att konflikterna blir överförda till nästa generation.

12 Boszormenyi-Nagy, 1987

18

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

Om ett barn har offrat sig för mycket för sina föräldrar utan att få något tillbaka från dem, kommer barnet som vuxen att förvänta sig det samma av sina barn. På det sättet repeteras en obalans mellan att ge och att få.

Ett ouppgjort konto över skuld och förtjänst leder till att relationerna i ursprungsfamiljen stagnerar och mönstret upprepar sig i nästa generation.

Medlemmarna i familjen är sammanbundna av osynliga lojalitetsband. Det ligger också en etisk dimension i Boszormenyi-Nagys modell: vi har alla ett ansvar och en förpliktelse i förhållande till varandra.

Boszormenyi-Nagy använde själv begreppet contextual family therapy, alltså kontextuell eller sammanhangsorienterad familjeterapi.13 Han var själv starkt kritisk till den systemiska familjeterapin, men hans sätt att förhålla sig till historiskt material kan användas till att omdefiniera nutidens problem.

Detta på ett sätt som kan ha likhet med positiv omformulering,14 där familjemedlemmarna sägs bidra till att vidmakthålla sammanhållningen i familjen genom osynliga lojalitetsband. Han har blivit kritiserad för att bagatellisera vad som vidmakthåller problemen i nutid. Men, som Lynn Hoffman visar, kan hans omdefiniering av symptom som uttryck för lojalitet bidra till att bryta stämpeln som syndabock i en familj. Därmed kan också de onda cirklar brytas som utvecklats i förbindelse med symtomatiskt beteende.

En annan typ av problem som Boszormenyi-Nagy tar upp i sin familje­ terapi är hur vi förhåller oss till aggression, fientlighet, kritik och andra negativa känslor. Som vi tidigare har nämnt kräver detta att terapeuten måste kunna härbärgera dessa känslor. Men även familjemedlemmarna måste kunna tåla att höra kritik och anklagelser. Boszormenyi-Nagys sätt att förstå symptom i ett flergenerationsperspektiv öppnar upp för större acceptans av orättvisor och anklagelser, men också för förlåtelse. Terapeutens förhållningssätt måste präglas av det som Boszormenyi-Nagy kallar multipartiality, en förståelse och empati som är lika för alla familjemedlemmar.

Detta begrepp återfinns även inom den språksystemiska traditionen hos Goolishian och Anderson. Se längre fram i kapitel 6.

13 Boszormeny-Nagy & Krasner, 1986 14 Hoffman, 1981

© S t ud e n t li t t e ra t ur

19

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

LOJALITET OCH FÖRSONING. HELM STIERLINS FAMIL JEDYNAMISK A MODELL

Helm Stierlin blev till en början känd i Norge för boken Konflikt og forso­ ning.15 I den presenterar han sin relationsteori baserad på psykoanalysen och Hegels dialektiska tänkesätt16. Senare utvecklar han sin familjedynamiska modell som kännetecknas genom fem perspektiv.17 • Interaktionsmönstren bindning och

utstötning • Relaterad individuering • Delegering • Flergenerationsperspektivet • Systemperspektivet

Interaktionsmönstren bindning och utstötning utvecklades för att förstå separationsprocesser mellan föräldrar och barn/ungdomar. Interaktionsmönstren beskriver den inbördes påverkan som finns mellan föräldrar och barn; barnet är inte ett passivt offer, utan påverkar också sina föräldrar. Detta perspektiv passar bra inom det vi kallar transaktionsmodell för utveckling.18 Relaterad individuering understryker att individuering är en process som alltid sker i samspel med andra människor. Detta innebär utveckling av egna känslor, tankar och behov. Det är viktigt att skilja dessa från andra människors tankar, känslor och behov. En sådan avgränsning och differentiering i förhållandet till andra kräver en förmåga att integrera inre och yttre upplevelser. Det betyder en förmåga till att kunna känna in andra, det vill säga empati.

Individuering är inte en egenskap. Graden av individuering beror på relationens art. Det kan uppstå störningar i individueringsprocessen; gränserna mellan det egna jaget och andra kan vara starkt utsuddade, så som man kan se i symbiotiska förhållanden. Gränserna kan också vara extremt rigida, som 15 Stierlin, 1974 16 Fredriksson, 1994 17 Stierlin & aliis, 1980.

18 Sameroff, 2009.

20

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

man kan se i mer autistiska tillstånd. Samma barn kan också ha ett avgränsat förhållande till fadern, medan förhållandet till modern är präglat av fusion.

Delegering är ett centralt begrepp i Stierlins modell. Ordet kommer från det latinska verbet delegare som betyder att utnämna, utpeka, skicka ut och anförtro ett uppdrag. Lojalitetsband är delegeringens kärna och binder den delegerade till dess uppdragsgivare. Delegaten för räkenskap över uppdraget och förtjänar i sin tur ett erkännande.

Delegering är inte i sig självt ett patologiskt fenomen. Livet kan få mål och mening genom att man blir delegerad. Vi får möjlighet att visa lojalitet och att utföra en uppgift. Men delegationsprocessen kan spåra ur och hamna fel. Ett barn kan få uppdrag som kan vara i otakt med dess förmåga och behov. Ett exempel på detta kan vara ett normalbegåvat barn som ska bli den akademiska eller konstnärliga stjärnan som föräldrarna själva aldrig lyckades bli. Ett annat exempel kan vara att barnet får i uppgift att inta platsen för en död person och verkliggöra den dödes egenskaper.

Idén om räkenskapsplikt och erkännande har hämtats från BoszormenyiNagy, likaså flergenerationsperspektivet. Strukturer bildas inte bara inne i en människa utan också mellan människor. Mellanmänskliga strukturer och likaså strukturer mellan generationer är lika viktiga som de intrapsykiska.

I sitt familjeterapeutiska arbete med 50 familjer, där anorexia var problemet, visar Stierlin och hans kollega hur det anorektiska sättet att lösa problem kunde knytas till ångest inför frigörelse. Dessa familjer hade en historia angående traumatiska förluster genom flera generationer. 19 För Helm Stierlin och hans medarbetare i Heidelberg var systemperspektivet nödvändigt för att förstå de krafter, som är verksamma här och nu inom en familj, och som medverkar till att vidmakthålla problemen.

Den psykodynamiska modellen räckte inte till för det som gällde fastlåsta system. Fokuseringen på svåra och förträngda känslor kunde dessutom bli destruktiv. Stierlins grupp hade i många år samarbetat med Milano-gruppen, men blev efter hand också inspirerad av lösningsfokuserad terapi. Inflytandet från MRI och från Milton H. Erickson och hans hypnoterapi har också präglat Stierlin-gruppens arbete.

Satu Stierlin20, psykolog och familjeterapeut i Heidelberg, har arbetat 19 Stierlin & Weber, 1989 20 S Stierlin, 2001.

© S t ud e n t li t t e ra t ur

21

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

speciellt med familjeterapeuters förhållande till sina egna familjer. Hon har utvecklat en egen metod där hon kombinerar systemperspektivet med ett tredjegenerationsperspektiv. Hon har också intervjuat några av pionjärerna inom familjeterapin om deras ursprungsfamiljer och deras egna familje­ historia, och anser att finns ett samband mellan deras familjehistoria och viktiga teman i deras terapimetoder.

I Satu Stierlins bok finns bland annat intervjuer med Mara Selvini Palazzoli, Lyman Wynne, Norman Paul och Salvador Minuchin. Det är fascinerande läsning. Som familjeterapeut är det spännande att kunna identifiera hur de teman vi fångas av i terapin kan ha sammanhang med vår egen personliga historia.

Systemisk terapi och flergenerationsperspektivet Hur skiljer sig den systemiska terapin från den mer psykodynamiskt orienterade terapin i användandet av flergenerationsperspektivet?

Vi har understrukit betydelsen av att ventilera känslor, avreagera sig, att hitta förträngt material och att prata ut om tabun och hemligheter. Detta är typiskt för hur flergenerationsperspektivet har använts inom en psyko­ dynamisk ram. Milano-gruppens systemiska terapi riktar uppmärksam­ heten mot föreställningar, myter, och regler som överförs från generation till generation och som fokuserar på hur dessa påverkar nutiden. Terapeuterna försöker förstå familjens premisser, de grundläggande levnadsregler som håller ihop familjen, (se kapitel 5 om familjepremisser).

Familjehemligheter kan ha en destruktiv inverkan på familjen. Uppmärksamheten riktas inte mot hemlighetens innehåll utan hur den påverkar relationerna och kommunikationen mellan familjemedlemmar.

I boken Times of Time21 tar Boscolo och Bertrando in det narrativa perspektivet. Det förflutna och framtidens möjliga lösningar tas med in i nuet.

Nutiden kan förändra det förflutna och skapa nya alternativa historier. Det kan vara till nytta att bjuda in mor- och farföräldrar till terapirummet. Nya röster och andra observationer ger situationen nya perspektiv. Genogram (se figur 3.1) kan också vara användbart och är ett bra sätt att aktivera barn och ungdomar.

21 Boscolo & Bertrando, 1993, 1998

22

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

I familjen K engageras barnen redan under första sessionen i att vara med och rita ett genogram. Relativt snart kommer temat om morfadern, hans sjukdom och självmord upp.

Modern har alltid känt sig skyldig till faderns död. Hon var tolv år när det hände och tänkte att hon kanske kunde ha förhindrat det om hon hade förstått honom bättre. Hon är nu rädd för att Kristian ska utveckla en liknande sjukdom som hennes far hade, och är rädd för att hon inte förstår honom.

Detta medför att hon inte vågar sätta gränser, vilket i sin tur skapar konflikter med hennes man.

Kristian har känt sig kritiserad, har dragit sig tillbaka till dataspel och har utvecklat en misstro till att någon tycker om honom eller älskar honom.

Historien om morfadern har varit dold för barnen. Föräldrarna trodde det skulle vara en belastning för Kristian att få höra om morfadern. Modern föreslår själv att hennes mor ska följa med till nästa session, därför att det finns flera omständigheter runt faderns död som hon inte minns.

Mormor är väldigt glad för att hon blir inbjuden och startar sessionen med att säga: ”Det är på tiden att vi talar om morfar och hur han dog. Han orkade inte leva längre efter att han gick i konkurs. Det var en förfärlig skam för honom. Jag var chockad och hade nog med att få ordning på ekonomin, så du (hon vänder sig till modern) fick aldrig någon ordentlig förklaring”.

Terapeuten (till modern): ”Vilken skillnad gör det för dig att få en förklaring?”

Modern: ”Då hade det kanske inte något med mig att göra? Och kanske jag inte behöver vara så bekymrad för Kristian?”

Terapeuten: ”Vad tror du, Kristian, att din mor har bekymrat sig för?”

Kristian: ”Jag visste inte att hon var bekymrad, jag tyckte bara att hon ­tjatade och jag trodde att hon inte tyckte om mig.”

Kristian har inte heller vetat om att morfadern tagit livet av sig. Han har sett kort på morfar och varit nyfiken på honom, men känt att man inte får lov att prata om honom. Kristian får i uppgift inför nästa gång att ta reda på så mycket som möjligt om morfar.

Sessionen därefter följer mormor åter med. Kristian har samlat ihop mycket material och haft samtal med mormor samt med sin morbror. Kristian tycker själv att han liknar morfadern på de ungdomsbilder han har fått se.

Systrarna är också nyfikna på sin morfar, och Kristian som tidigare haft en tillbakadragen roll i familjen får en annan position. Modern blir också mera

© S t ud e n t li t t e ra t ur

23

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

intresserad av hur faderns död har inverkat på hennes bror och förhållandet dem emellan.

Kommunikationen dem emellan förändrar sig, och Kristian tar sig ut ur sin isolerade position.

Utvecklingspsykologiska perspektiv – relevans för flergenerationsperspektivet En annan inkörsport till att arbeta med flergenerationsperspektivet är anknytningsteorin, ursprungligen formulerad av John Bowlby.22 Några familjeterapeuter har inspirerats av anknytningsteorin. John Byng-Hall och Rudi Dallos är båda från England. I Norge har Pravin Israel introducerat den anknytningsbaserade familjeterapin, ABFT, som utvecklats i USA av Guy Diamond.23 24 25 26 Magne Mæhle har diskuterat anknytningsteorins betydelse i familjeterapeutiskt arbete med barn.27 Han understryker tre sidor i anknytningsteorin som han menar har terapeutiska implikationer. Anknytningsteorin erbjuder på det generella planet en tolkningsram för att förstå barnets egen strävan och det samspel som barnet ingår i med sina närmaste. För det andra ger teorin specifika riktlinjer om vad som är utvecklingsstödjande omsorg. Och för det tredje erbjuder anknytningsteorin ett flergenerationsperspektiv, något som är intressant just i detta sammanhang.

Den transgenerationella överföringen av egen anknytningshistoria har blivit undersökt genom en semistrukturerad intervju, som har utvecklats av Mary Main och som kallas Adult Attachment Interview (AAI).28

22 Bowlby, 1997 23 Israel & Diamond, 2009 24 Diamond & Aliis, 2013 25 I Sverige har Magnus Ringborg arbetat aktivt för att introducera ABFT. Fackgranskarens anm.

26 Ringborg & Israel, 2011 27 Mæhle, 2000, 2001, 2005, 2010 28 Main & aliis, 2008

24

© S t ud e n t li t t e ra t ur

3 Flergenerationsperspektivet – spännvidden mellan …

ANKNY TNINGSTEORI

Anknytning handlar om barns känslomässiga band till omsorgspersoner.

Anknytningsteorin har betraktats med skeptiska ögon från systemiska terapeuter. Det har funnits flera anledningar till det. Anknytningsteorin tar utgångspunkt i dyadiska förhållanden och har uppfattats som deterministisk, det vill säga att en eventuellt otrygg anknytning kommer att förfölja dig hela livet och överföras på nästa generation.

Nyare anknytningsforskning ger ingen grund för en sådan pessimism.29 Även om det finns sensitiva perioder då anknytningen utvecklas, kan barn etablera anknytning senare, och till flera personer. En person med otrygg anknytning kan ändå etablera en trygg anknytning för sitt barn. Det avgörande är inte innehållet i den egna historien, utan hur du förhåller dig till den.

John Bowlby, anknytningsforskningens grundare, hävdade att anknytningsbeteendet är en evolutionär anpassning: När tryggheten hotas, aktiveras ett biologiskt behov av närhet. Detta är genetiskt programmerat och väsentligt för överlevnaden.30 Bowlby skrev en av de första artiklarna om familjeterapi.31 Han klassificerade här tre olika anknytningsmönster: trygg, ängslig och undvikande.

Senare har det kommit till ett fjärde mönster: desorganiserad anknytning.

Bowlby underströk att anknytningsmönstren är adaptiva i den mening att barnen anpassade sig till den livssituation de befann sig i.

Anknytning är ett relationellt begrepp som kännetecknar relationen mellan barnet och viktiga andra. Det är inte en av barnets egenskaper. Detta har medfört till en ändring i uppmärksamhet från det intrapsykiska till det interpersonella och har lett till att familje- eller föräldrabaserade interventioner rekommenderas i tidiga barnaår.32

29 Smith, 2002 30 Bowlby, 1997 31 Bowlby, 1949 32 Maehle, 2010

© S t ud e n t li t t e ra t ur

25

Astri Johnsen är specialist i klinisk psykologi. Hon har varit avdelningschef på Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør.

Hon undervisar i vidareutbildningar i familjeterapi.

Vigdis Wie Torsteinsson är specialist i klinisk psykologi. Hon arbetar som psykologspecialist i BUPA Vestfold och är även seniorrådgivare vid RBUP Øst og Sør där hon även undervisar i vidareutbildningar i familjeterapi.

Lärobok i familjeterapi Ända sedan de första pionjärerna i mitten av 1900-talet började ifrågasätta de traditionella individualterapeutiska behandlingsmodellerna, har familjeterapin tilldragit sig ett växande internationellt intresse som ett sätt att arbeta med svåra problem hos barn och vuxna. Också i Norden har familjeterapin en lång historia. I våra dagar, när intresset för evidensbaserad behandling ökat, har familjeterapin visat sig minst lika effektiv som individuell behandling vid olika slags problematik. Ibland räcker det med familjeterapeutiska insatser, och andra gånger kan familjeterapi och individualterapi (som till exempel KBT eller psykodynamisk terapi) eller medicinering komplettera varandra.

Lärobok i familjeterapi har på kort tid blivit ett standardverk i norska familjeterapiutbildningar. Boken redogör för familjeterapins olika skolbildningar och tillämpningsområden, och lägger särskild vikt vid det utvecklingspsykologiska perspektivet. Familjeterapins växande forskningsstöd uppmärksammas särskilt.

Bokens författare, Astri Johnsen och Vigdis Wie Torsteinsson, är båda psykologer och familjeterapeuter, med lång erfarenhet inom norsk barnpsykiatri.

De har båda tidigare varit redaktörer för den nordiska familjeterapitidskriften Fokus på familien.

I denna svenska utgåva av Lärobok i familjeterapi ingår ett nyskrivet avsnitt om familjeterapin i Sverige och övriga Norden, författat av Magnus Ringborg.

En gedigen, uppdaterad fördjupning av det familjeterapeutiska kunskaps­ fältet, nödvändig för en hållbar familjeterapeutisk praxis. Boken är ett måste på legitimationsgrundande psykoterapeututbildningar med inriktning på familjeterapi.

Johan Sundelin Leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoterapihandledare (UHÄ), PhD Art.nr 37723

www.studentlitteratur.se