9789172058347

i m p l a n tat

– att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

I dag har ett mycket stort antal patienter dentala implantat, numera ersätts allt från enstaka tandförluster till större tand- och vävnadsförluster. Området är komplext och när det uppstår komplikationer i samband med implantat måste många aspekter vägas in i behandlingen.

Implantat – att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer är en lättläst och praktisk handbok, tänkt som ett hjälpmedel i den kliniska vardagen. Den går igenom grundläggande aspekter för att diagnostisera, hantera samt förhindra de vanligaste problemen vid implantatbehandlingar.

Här erbjuds gott om handfasta och konkreta råd baserade på bästa tillgängliga evidens och praxis.

Boken är yrkesövergripande och vänder sig både till tandläkare med implantaterfarenhet och till team som inte själva utför implantatbehandlingar men som möter patienter med implantat. Den är även lämplig för utbildningar inom området.

Boken tar bland annat upp: • Grundläggande skillnader mellan tand och implantat som förklarar varför komplikationer kan uppstå.

• Biologiska komplikationer – problem som kan uppstå i de omgivande vävnaderna kring implantatet.

• Protetiska komplikationer – problem eller tillstånd som beror på själva protetiken eller implantaten.

• Uppföljning – en viktig del för att förebygga uppkomsten av komplikationer.

MARTIN SCHITTEK JANDA, specialist i oral protetik, odont.dr., övertandläkare vid Folktandvården Skåne AB samt för närvarande Honorary Associate Professor, Hongkong Universitet.

CHRISTEL LARSSON, specialist i oral protetik, odont.dr. och universitetslektor i materialvetenskap, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola.

JAN EKENBÄCK, specialist i oral protetik, övertandläkare vid Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm.

ISBN 978-91-7205-834-7

9

789172 058347

j a n d a · m a t t h e o s (red.)

NIKOS MATTHEOS, specialist i parodontologi, odont.dr., docent vid Malmö högskola, Associate Professor och föreståndare för avdelningen för implantologi, Hongkong Universitet.

MODERN ODONTOLOGI

Implantat att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

MARTIN JANDA · NIKOS MATTHEOS (red.)

© 2014 Författarna och Gothia Fortbildning ISBN 978-91-7205-834-7 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.

Eva Sundmyr Catharina Ekström F O R M : Anna Hild/Roger Johansson

REDAKTÖR: OMSLAG: GRAFISK

Första upplagan, första tryckningen Tryck: Ednas Print, Slovenien 2014 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiafortbildning.se

Innehåll Förord 9

I INTRODUKTION

1. Skillnader mellan tand och implantat

13

Mukosa 14 Vaskularisering 15 Perception 15 Stötdämpning 15 Ankylos – betydelse för misspassning 16 Morfologi 17 Anatomi 18

2. Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer 21 Kan du identifiera implantatsystemet?

Har du tillgång till originalverktyg och -delar?

Kan du hitta orsaken till komplikationen?

Kan du förhindra att komplikationen återkommer?

Kan du laga eller korrigera komplikationen?

Några enkla råd Vad är bra att ha hemma?

3. Förebygga nedsvalda föremål

21 22 23 24 24 25 26

28

Frekvens 28 Bakgrund/Orsak 28 Diagnos 28 Behandling 29 Förebyggande 29

II BIOLOGISKA KOMPLIKATIONER Komplikationer före belastning (tidiga komplikationer) Komplikationer efter belastning (sena komplikationer)

33 34

4. Infektioner i samband med implantatinstallation 35 Frekvens 35 Bakgrund/Orsak 35 Diagnos 36 Differentialdiagnos 37 Behandling 38 Förebyggande 39 Fall 1 40 Fall 2 41

5. Icke-inflammatorisk implantatförlust

43

Frekvens 43 Bakgrund/Orsak 43 Diagnos 43 Differentialdiagnos 44 Behandling 44 Förebyggande 45 Fall 45

6. Komplikationer r­ elaterade till felplacerade implantat

47

Frekvens 47 Bakgrund/Orsak 47 Diagnos 48 Differentialdiagnos 49 Behandling 49 Förebyggande 49 Fall 1 50 Fall 2 51

7. Kronisk periimplantär vävnadsinflammation 53 Frekvens 53 Bakgrund/Orsak 53 Diagnos 54 Differentialdiagnos 54 Behandling 55 Förebyggande 56

8. Recessioner och mukogingivala komplikationer 61 Frekvens 61 Bakgrund/Orsak 61 Diagnos 62 Differentialdiagnos 62 Behandling 63 Förebyggande 63 Fall 1 64 Fall 2 64

III PROTETISKA KOMPLIKATIONER 9. Lossnade skruvbrunnsförseglingar

67

Frekvens 67 Bakgrund/Orsak 67 Diagnos 68 Behandling 68 Förebyggande 69

10. Komplikationer vid keramiska distanser

71

Frekvens 71 Förkortningar 72 Definitioner 73 Bakgrund/Orsak 73 Diagnos 74 Differentialdiagnos 74 Behandling 74 Hur kan man förebygga komplikationer?

74

11. Komplikationer vid keramiska kronor och broar

76

Frekvens 76 Definitioner/Förkortningar 76 Bakgrund/Orsak 77 Diagnos 78 Differentialdiagnos 79 Behandling 79 Hur kan man förebygga komplikationer?

81

12. Lösa bro- och ­distansskruvar

83

Frekvens 83 Definitioner 83 Bakgrund/Orsak 84 Diagnos 92 Differentialdiagnos 92 Behandling 92 Förebyggande 93

13. Frakturerade bro- och distansskruvar

96

Frekvens 96 Bakgrund/Orsak 96 Diagnos 97 Differentialdiagnos 98 Behandling 98 Förebyggande 102 Fall 1 103 Fall 2 103 Fall 3 103

14. Frakturerade broar eller skelett

105

Frekvens 105 Bakgrund/Orsak 105 Diagnos 108 Differentialdiagnos 108 Behandling 109 Förebyggande 109

15. Frakturerade ­implantat

111

Frekvens 111 Bakgrund/Orsak 111 Diagnos 114 Differentialdiagnos 114 Behandling 115 Förebyggande 116

16. Decementeringar

118

Frekvens 118 Bakgrund/Orsak 118 Diagnos 120 Differentialdiagnos 120 Behandling 120 Förebyggande 121

17. Cementöverskott

123

Frekvens 123 Bakgrund/Orsak 123 Diagnos 124 Differentialdiagnos 124 Behandling 124 Förebyggande 125

18. Slitage av implantatdelar

130

Frekvens 130 Bakgrund/Orsak 130 Diagnos 133 Differentialdiagnos 133 Behandling 134 Förebyggande 135

19. Fonetiska komplikationer vid implantat 136 Frekvens 136 Definitioner 136 Bakgrund/Orsak 136

Diagnos 137 Differentialdiagnostik 137 Behandling 137

20. Övriga komplika­tioner och tips Kind- och tungbitning Krockande avtryckstoppar på implantat

142 142 143

IV UPPFÖLJNING 21. Uppföljning

149

Revisionsintervall 149 Revisionsundersökningen 152

22. Att röntga implantat Hur tas en bra bild?

163 164

Register 170

9

Förord Dentala implantat har revolutionerat behandlingen av tandförluster och i stor utsträckning förändrat tandvården. Det finns i dag ett flertal behandlingsalternativ vid olika typer av tand- och vävnadsförluster, där implantaten har blivit en tillförlitlig behandlingsmetod.

Efter fyra decennier av forskning och utveckling har ett mycket stort antal patienter fått implantat – i dag ersätts allt från enstaka tandförluster till större tand- och vävnadsförluster. Trots dessa framsteg är implantatbehandlingen inte helt problemfri; komplikationer efter implantatburen protetik är exempelvis mer än dubbelt så vanliga som efter tandstödda rekonstruktioner. Implantatbehandling är därför en komplex uppgift med många aspekter att väga in, och implantatpatien­ terna måste tas om hand även efter att de fått sina implantat. Även om en enskild klinik inte erbjuder implantatprotetik behöver ändå hela tandvårdsteamet vara utbildat i implantologi, eftersom alla kliniker kommer att möta patienter med implantat för kontroller, underhåll och eftervård.

Denna bok vänder sig till både tandläkare med implantaterfarenhet­ och till team som inte själva erbjuder sina patienter implantatbehandling. Boken är tänkt att ge tandvårdspersonalen kunskap om varför implantatkomplikationer uppstår, hur de ska hanteras och följas upp liksom hur de kan förebyggas.

I stället för ännu en akademisk lärobok utgör denna bok ett hjälpmedel i den kliniska vardagen, med korta och praktiska råd. Här finns vägledning för att diagnostisera, hantera samt förhindra de vanligaste problemen vid dentala implantatbehandlingar. Stor omsorg har lagts vid att ge lösningar och riktlinjer baserade på bästa tillgängliga evidens och praxis. Eftersom fokus ligger på klinisk praxis har omfattan­de hänvisningar till forskningsresultat undvikits i den löpande texten; utvalda referenser för vidare läsning finns i stället i slutet av varje kapitel.

Vi hoppas att boken ska erbjuda en lättförståelig och praktisk handledning till hur implantat ska hanteras.

Författarna

11

I IN TRODU K TION

För att få ut det mesta av denna bok är det bra att läsa igenom introduktionsdelen I, kapitel 1–3, innan du börjar läsa om själva komplikationerna. Här finns några aspekter som är viktiga att känna till vid arbete med implantatkomplikationer.

Denna del går igenom grundläggande skillnader mellan tand och implantat som förklarar varför vissa komplikationer uppstår liksom betydelsefulla faktorer att tänka på inför behandling av patienten.

13

1. Skillnader mellan tand och implantat Martin Schittek Janda, Nikos Mattheos

Det är bra att känna till några viktiga skillnader mellan en tand och ett implantat av flera anledningar: dels hur protetiken på ett implantat ska utföras för att förebygga komplikationer, dels hur ett implantat ska skötas och dels varför komplikationer kan uppstå.

Den största skillnaden mellan tand och implantat är att tanden har ett parodontium med tillhörande vävnad, medan ett implantat saknar följande som finns i ett parodontium: • cement med Sharpeys fibrer • parodontalligament • parodontalligamentsceller (mesenkymalceller, fibroblaster och ce­­ mentoblaster) • vissa receptorer • blodförsörjning.

Bild 1.1. Schematisk

bild på skillnaden mellan tand och implantat.

14

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Implantatet har även en annan morfologi och anatomi än vad den na­­ turliga tanden har.

Mukosa Vävnaden kring ett implantat har många likheter med en tand men även några viktiga skillnader, vilka beskrivs nedan.

Epitel Epitelet ser likadant ut runt tänder och implantat. Kontaktepitelet är fäst mot implantatet på samma sätt som kring tänder via hemidesmo­ somer. Detta ger intryck av att den första mjukvävnadsbarriären verkar vara lika kring implantat och tänder.

Bindväv Både implantatet och tanden har kollagenfibrer som är arrangerade peripendikulärt, det vill säga som ett gummiband kring implantatet respektive tanden. Där slutar dock likheterna. Kollagenfibrernas arrangemang kring ett implantat verkar vara sämre strukturerade och organiserade jämfört med tandens. Tanden har dessutom fibrer (Sharpeys fibrer) arrangerade som en hängmatta som sträcker sig från cementet till alveolarbenet (Bundle bone).

Denna anatomiska skillnad kanske inte spelar någon större roll vid friska förhållanden. När vävnaden kring ett implantat är inflammerad är däremot motståndet vid fickdjupstagning minskat. Detta innebär att det är lättare för fickdjupssonden att penetrera vävnaden och därmed ge ett högre fickdjupsvärde.

Vid cementering har arrangemanget av fibrerna en viktig roll. Vid cementering av en krona eller bro vid en tand förhindrar Sharpeys fibrer att cementet pressas ner i vävnaden. Vid ett implantat är risken större att få cementöverskott nedpressat i vävnaden. Dessa cement­ rester kan ibland vara mycket svåra att ta bort, speciellt när implantaten är djupt placerade. Cementresterna kan bland annat leda till fistlar och infektioner kring implantatet (se bild 1.2).

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Vaskularisering Frånvaron av ett parodontium resulterar även i en sämre vaskularisering av den periimplantära vävnaden. Detta kan vara en orsak till att mjukvävnaden har ett sämre motstånd mot att utveckla inflammationer.

Perception Ett implantat kan jämföras med en bedövad tand; sensoriken och därmed käkrörelserna fungerar på samma sätt som om tanden vore bedövad. Därmed har patienter med implantat inte den finmotoriska automatiska reglering som en patient med egna tänder har.

Tanden med parodontiet ger patienten en perception som implantatet inte gör. I parodontiet kring tanden finns flera typer av receptorer som har olika uppgifter. Dessa receptorer är bland annat extremt känsliga för vilken riktning tanden trycks mot liksom skillnader i kraft, hastighet och styrka. Detta gör att käkarna rör sig med en mycket precis riktning och kraft beroende på uppgift. Om en ogynnsam kraftriktning skulle uppstå justeras automatiskt käkens rörelse för att tugg­ rörelsen ska komma i en så axiell riktning som möjligt. Patienter med implantat kan därför tugga i en mer ofördelaktig riktning och utsätta implantaten och deras protetik för större och fler böjkrafter jämfört med naturliga tänder.

Det finns dock fortfarande ingen evidens för att patienter med implantat tuggar hårdare än patienter med egna tänder, även om misstanke om detta finns.

Tanden har också en större känslighet för interferenser jämfört med implantatet.

Stötdämpning Tandens parodontium tillsammans med tandens dentin fungerar även som stötdämpning för tanden. En frisk tand kan röra sig cirka 0,2 mm i benet medan ett implantat kan röra sig cirka 0,01 mm (10μM). Protetikrekonstruktioner får också en viss stötdämpning av dentinet som implantatkronan inte får. Detta tillsammans med den sämre perceptionen gör att en patient som har en fullbro i varje käke kan uppleva

15

16

1 • Skillnader mellan tand och implantat

”tänderna” som stumma. ”Det känns inte som riktiga tänder.” Det kan också låta mer när man biter ihop, speciellt om tänderna är gjorda i porslin. Detta misstänks även få en viss effekt i frakturer på porslinet, i och med att konstruktionerna inte har någon stötdämpning. Jämför med att slå ihop två keramikmuggar respektive två plastmuggar: keramik har ingen stötdämpning vilket däremot plast har. Detta skulle kunna vara en anledning till att i stället utföra plasttänder i ena käken för att skapa en viss stötdämpande effekt.

Ankylos – betydelse för misspassning Parodontiet gör att tanden har möjlighet att tippa, elongera, intrudera och rotera om den utsätts för ett tryck, till exempel vid misspassning.

Denna förmåga saknar det ankylotiska implantatet, och undermålig passform kommer att resultera i en inbyggd spänning inom implantatrekonstruktionskomplexet.

När till exempel ett broskelett provas ut, berättar patienten ofta att det spänner i tänderna. Den spänning patienten känner skulle kunna förklaras av en misspassning. (Till skelett räknas i denna bok alla former av underkonstruktioner såsom göt (gjutna), frästa och sintrade skelett i både metall och keram.) När tandläkaren har provat klart skelettet upplever patienten inte längre någon spänningskänsla. Tänderna har då förflyttat sig till en mer fördelaktig position och anpassat sig till den nya situationen. Rekonstruktionen är nu spänningsfri. Detta innebär att det finns en viss ”slarvmån” vid konventionell tandstödd protetik när det gäller passform. Denna slarvmån finns inte inom den implantatstödda protetiken. Implantatet och dess protetik kommer inte att anpassa sig till omgivningen och eventuella inbyggda spänningar kommer alltid att finnas.

Misspassning kan uppstå av många anledningar: • felaktigt utfört avtryck • felaktigheter i modellframställning • felaktigheter i framställning av superkonstruktionen • användning av icke-originalkomponenter som inte har optimal passform et cetera.

Misspassning anses vara en av orsakerna till att många komplikationer uppstår. Det byggs in spänningar i implantatets delar som i sin tur kan medföra att risken för till exempel uppskruvning eller fraktur ökar.

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Bild 1.2. En 21-årig patient där

implantatkronan 21 inte följt med tillväxten och nu ser kortare ut.

Notera även fisteln på grund av cementöverskott.

Det ankylotiska implantatet följer inte med patientens tillväxt. Det innebär att om patienten fortsätter växa efter att implantatet är satt, kan det se ut som att implantatkronan har blivit mindre. Däremot växer alveolarutskottet kring de övriga naturliga tänderna till och tänderna följer med tillväxten. Detta sker inte kring ett implantat (se bild 1.2).

Morfologi De moderna implantaten har en rå yta för att uppnå större kontaktyta och därmed även större kontakt mot benet. Dessa ytor är dessutom ofta kemiskt behandlade för att gynna benets tillväxt och skapa kontakt med implantatytan. Dessvärre har dessa benattraherande ytor också en förmåga att attrahera bakterier när de exponeras i munnen.

Om ett implantat råkar ut för periimplantit är det svårare att behandla implantatet jämfört med parodontit på en naturlig tand.

På grund av ytråheten har bakterierna ett utmärkt ställe att gömma sig på. Det är mycket svårt för tandläkaren att få implantatytan ren och även för patienten att behålla den ren. I dag finns ingen veder­ tagen bra behandling mot periimplantit. Det är därmed av stor vikt att informera patienten om att mycket noga sköta sina implantat samt att regelbundet komma på implantatkontroller för att i så tidigt skede som möjligt uppmärksamma tecken på periimplantit.

17

18

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Anatomi Implantaten är ofta smalare än vad roten på den ersatta tanden varit, däremot är ofta storleken på kronan fortfarande densamma. Detta betyder att det vid mätning av fickdjup (se kapitel 7, s. 54) på ett implantat inte går att sondera längs med implantatets yta på grund av att implantatets yta sitter innanför kronans prominens. Detta gör att sonden kommer snett in mot implantatet och inte kan komma ner i någon ficka. Tandläkaren kan då få ett ”falskt negativt” svar eftersom sonden kommer att stöta emot implantatet i stället för att glida längs med implantatet (se bild 1.3 och 1.4). Detta måste beaktas vid implantatuppföljningarna. Om ett korrekt fickdjup behöver mätas kan det ibland vara nödvändigt att ta av rekonstruktionen eller att använda sig av en plastsond eller flexibel sond (se bild 1.5).

Denna anatomiska skillnad försvårar även ofta för patienten att sköta sin tandhygien.

Bild 1.3–1.4. Krona med olika profiler. Den ena sidan är betydligt bredare

än den andra, vilket kommer att försvåra fickdjupstagningen på den breda sidan.

Bild 1.5. Olika typer av sonder

för fickdjupstagning kring ett implantat.

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Sammanfattning Implantatets avsaknad av parodontium innebär: • Sämre perception och finmotorisk kontroll vid tuggning. Detta kan leda till att protetiken utsätts för fler böjkrafter.

• Sämre stötdämpning. Stötdämpningen har en skyddande effekt för tanden och protetiken.

• Större känslighet för misspassning med inbyggda spänningar som följd.

• Mindre skyddande fibrer och mer ostadig och lös mukosa. Detta kan leda till cementöverskott som i sin tur kan leda till periimplantit.­ • Avsaknad av skydd mot ofördelaktiga krafter, det vill säga att im­­ plantatet saknar möjlighet att preventivt migrera vid överbelastning mot en, för implantatet, mer skyddande position. Till exempel kan överkäksfronten protruderas ut vid avsaknaden av ocklusala stöd för att inte överbelastas, vilket kan leda till överbelastning av implantatet med utmattning och fraktur av komponenter som följd.

Implantatets annorlunda morfologi och anatomi innebär: • Implantatet är mer mottagligt för bakterier och mer svårbehandlat vid inflammation.

Litteratur Abduo J, Bennani V, Waddell N, Lyons K, Swain M. Assessing the fit of implant fixed prostheses: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May–Jun;25(3):506–15.

Bennani V, Schwass D, Chandler N. Gingival retraction techniques for implants versus teeth: current status. J Am Dent Assoc. 2008 Oct;139(10):1354–63. Review.

Cho GC, Chee WWL. Apparent intrusion of natural teeth under an implant-supported prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent.

1992;68:3–5.

Clelland NL, Papazoglou E, Carr AB, Gilat A. Comparison of strains transferred to a bone simulant among implant overdenture bars with various levels of misfit. J Prosthodont. 1995 Dec;4(4):243–50.

Ericsson I, Lindhe J. Probing depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 1993 Oct;20(9):623–7.

Garcia LT, Oesterle LJ. Natural tooth intrusion phenomenon with implants: A survey. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:227– 231.

19

20

1 • Skillnader mellan tand och implantat

Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed prostheses supported by Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the first annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991 Fall;6(3):270–6.

Karl M, Winter W, Taylor TD, Heckmann SM. In vitro study on passive fit in implant-supported 5-unit fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jan–Feb;19(1):30–7.

Klineberg IJ, Trulsson M, Murray GM. Occlusion on implants – is there a problem? J Oral Rehabil. 2012 Jul;39(7):522–37.

Sahin S, Cehreli M. The significance of passive fit in implant prosthodontics: Current status. Implant Dent. 2001;10:85–92.

Watanabe F, Uno I, Hata Y, Neuendorff G, Kirsch A. Analysis of stress distribution in a screw-retained implant prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:209–218.

21

2. Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer Martin Schittek Janda, Nikos Mattheos

Att hantera implantatkomplikationer är för många tandläkare en ny erfarenhet. Innan man börjar behandla implantatkomplikationer bör man ställa sig fem frågor. Om du kan svara ”ja” på alla dessa frågor kan du påbörja behandling av patienten. Om du svarar nej på någon av frågorna bör du ta hjälp av någon med mer erfarenhet eller remittera patienten till någon med kunskaper om implantatkomplikationer.

Däremot kan det finnas möjlighet att du kan hjälpa patienten akut.

De fem frågorna är: 1. Kan du identifiera implantatsystemet?

2. Har du tillgång till originalverktyg och -delar?

3. Kan du hitta orsaken till komplikationen?

4. Kan du förhindra att komplikationen återkommer?

5. Kan du laga eller korrigera komplikationen?

Kan du identifiera implantatsystemet?

Det är av stor vikt att veta vilket system du hanterar så att korrekta reservdelar och verktyg kan användas. Om du inte själv har försett patienten med implantatet kan det ibland vara svårt att identifiera implantatsystemet. Detta kommer att bli allt vanligare i framtiden, då många utländska kliniker marknadsför sig i Sverige och erbjuder billiga implantat i samband med semesterresor (så kallad implantatturism). I Sverige används i dag cirka 20 olika implantatsystem, och vissa företag genomför dessutom förändringar av sina system. Ibland är det nya systemet inte kompatibelt med det gamla. I utlandet finns flera hundra system, där alla har flertalet olika implantat.

Det förekommer också att protetiken på implantatsystemet inte är original. Ett exempel på detta är ”cara I-Bridge angled”-broar som har en vinklad skruvkanal och kräver en speciell mejsel.

22

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

Bild 2.1. Exempel på ”icke origi­­

nal”-lösningar för implantat­ protetik – möjlighet att skruva i böjda kanaler.

På internet finns flera bra hemsidor där implantatets röntgenkaraktäristika kan matas in, varpå sidan anger vilka implantat som passar in på beskrivningen.

Exempel på sådana sidor är: http://www.whatimplantisthat.com http://osseosource.com/dental-implants/ Ett tips är att först läsa igenom hemsidans ”bruksanvisning” för att se hur olika röntgenkaraktäristika ska tolkas.

När du ska använda en mejsel, titta först på skruvhuvudet för att kontrollera att det verkar vara implantatföretagets originalmejsel som ska användas. Äldre broskruvar har till exempel en skåra. Känn försiktigt om mejseln greppar väl. Om skruvbrunnen verkar vara krökt, böjd eller i vinkel mot skruvhuvudet kan det vara så att en annan lösning har använts och att en annan mejsel ska användas.

Har du tillgång till originalverktyg och -delar?

För att kunna reparera ett implantat behövs oftast en reservdel eller åtminstone ett verktyg. Huvudregeln är att när något ska monteras ska om möjligt originalverktyg eller originaldelar användas för att inte skada ingående komponenter. Om en del av implantatet ska avmonte-

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

Bild 2.2. Olika typer av mejslar till

de vanligaste implantatsystemen.

ras och avlägsnas kan dock ett annat verktyg än original ibland användas, eftersom delen ofta ska kasseras och inte återanvändas.

När du identifierat vilket implantatsystem patienten har måste du kontrollera om du har tillgång till de mejslar och verktyg som behövs för just din patient, eftersom implantatföretagen ibland har olika mejslar och verktyg för olika delar.

Tänk på att även om du har identifierat vilket implantatsystem patienten har kan dock en annan protetisk lösning ha använts, och därmed kan också andra skruvar, delar och verktyg än original ha använts. Om en skruv ska bytas ut måste du säkerställa att du har korrekt skruv.

Kan du hitta orsaken till komplikationen?

En orsaksanalys av komplikationen ska alltid göras; det finns alltid en orsak till att den inträffat. Om inte denna orsak åtgärdas kommer komplikationen att inträffa igen. En komplikation kan bara behandlas om den verkliga orsaken är identifierad. Särskilt när det gäller implantat är en komplikation ofta bara ett symtom på ett underliggande problem. Exempelvis kan en lossnad skruv antingen bero på en defekt komponent eller ett felaktigt draget moment, men det kan även tyda

23

24

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

på ett fel i utformningen av rekonstruktionen som ger en felaktig ocklusion eller dålig passform i skelettet. Ta reda på så mycket du kan när det handlar om komplikationer, om det inte är helt uppenbart vad som är orsaken till komplikationen.

Orsaken till komplikationen är inte alltid självklar. Traditionellt klassificeras komplikationer i biologiska och tekniska. I verkligheten finns en hög grad av samverkan mellan biologi och tekniska delar.

Många gånger har en underliggande biologisk begränsning manife­ sterats genom en teknisk komplikation och vice versa.

Läs även kapitel 1 ”Skillnader mellan implantat och tand” som ger viktig information om varför vissa komplikationer uppstår. Längre fram i boken finns underlag för att identifiera de flesta orsaker till komplikationer.

Kan du förhindra att komplikationen återkommer?

Nyckeln till att framgångsrikt förhindra att komplikationer återkommer är återigen att korrekt identifiera orsaken. När du hittat orsaken till komplikationen behöver denna åtgärdas. Kan du själv göra detta eller behöver du hjälp? Det kan till exempel innebära att utföra en preprotetisk inslipning, byta en felaktig distans eller helt ändra designen på rekonstruktionen. Ett alternativ är du hjälper patienten akut, men sedan själv tar hjälp för att förhindra att komplikationen återkommer.

Kan du laga eller korrigera komplikationen?

Har du kunskapen och färdigheten att utföra själva arbetet för att åtgärda komplikationen? En lös broskruv kan vara enkelt att åtgärda själv, medan en fastnad frakturerad distansskruv i ett implantat kan vara förenat med risker att förstöra implantatet så att det inte går att använda igen. Då kan en remiss till en specialist vara lösningen för patienten. Fundera över vilken svårighetsgrad du kan hantera. Ibland kan en representant från implantatföretaget vara med och hjälpa dig steg för steg med vad du ska göra och tänka på.

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

Några enkla råd • Sätt av gott om tid de första gångerna du hanterar implantatkompli­ kationer, eftersom dessa tenderar att vara tidskrävande. Uppskattningsvis kan enbart cirka 15 procent av komplikationsbehandlingarna lösas på mindre än en timme.

• Vid behandlingar med protetiska implantatkomplikationer är det lämpligt att ha assistans.

• Tillgång till förstoringshjälpmedel som luppar eller mikroskop un­­ derlättar behandlingen.

• Första gången du provar en mejsel på implantatet, kontrollera för­siktigt om mejseln passar. Använd ett mycket lätt moment vid avmontering för att taktilt känna om mejseln greppar ordentligt, det vill säga att rätt mejsel används. Det förekommer att protetiken på implantatsystemet inte är original och att en annan mejsel än originalet ska användas. Först när du är säker på att det är rätt mejsel kan ett större moment anbringas.

• Om du använder hjälpmedel eller verktyg från ett så kallat Rescue kit eller Service set, se till att mycket noggrant läsa igenom hela bruksanvisningen innan du behandlar patienten. Där finns det enkla anvisningar om bland annat att vissa borr ska roteras motsols, korrekt borrhastighet samt användning av smörj- eller kylmedel.

• Om dessa anvisningar inte följs kan en relativt enkel behandling få allvarliga konsekvenser med längre behandlingstid som följd.

• Om en mer komplicerad behandling ska utföras kan det vara lämpligt att först öva på en modell. Kontakta implantatföretagen som ibland kan tillhandahålla ”övningsdelar” att träna en procedur på.

Bild 2.3. Tandläkare som har fått

låna ett övningsimplantat och ett rescue kit för att träna på att borra bort en frakturerad och fastnad distans.

25

26

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

Tänk på hur du eventuellt kan hjälpa patienten med ett provisorium innan du påbörjar den egentliga behandlingen. Det kanske inte går att återplacera rekonstruktionen, så att en läkdistans därför behöver lämnas ut.

Kom ihåg att samtliga delar av en implantatrekonstruktion ska kontrolleras, även om du tror att du har hittat felet innan du gått igenom hela implantatet.

Vad är bra att ha hemma?

Om du inte aktivt arbetar med olika implantatsystem är det omöjligt att ha alla mejslar och reservdelar hemma. Om du däremot arbetar med något implantatsystem kan det vara bra att ha läkdistanser och broskruvar hemma. Läkdistanser behövs för att skydda implantatet om du behöver avlägsna rekonstruktionen och inte kan återplacera den. Broskruvar behövs eftersom det är den delen som oftast behöver ersättas. De vanligaste mejslarna är också en fördel att ha hemma.

Se till att du har tillgång till följande: • De vanligaste mejslarna.

• Läkdistanser och broskruvar till det implantatsystem du arbetar med.

• Kontaktuppgifter till leverantörer av de vanligaste implantatsystemen (i bokstavsordning): –– BIOMET 3i (3i T3 Implant, NanoTite Implant, OSSEOTITE Implant) –– Dentsply Implants (ASTRA TECH Implant System, ANKYLOS, XiVE) –– Nobel Biocare (Brånemark, NobelActive, NobelReplace, Nobel Speedy) –– Straumann (Tissue Level, Bone Level).

• Kontaktuppgifter till specialist med erfarenhet av implantatkomplikationer. Det kan vara: –– protetiker –– parodontolog –– käkkirurg –– endodontist.

Ta reda på vilka som har erfarenheter av implantatkomplikationer och som du kan kontakta för rådgivning om det skulle behövas.

2 • Praktiska tips vid behandling av implantatkomplikationer

Litteratur Kim P, Ivanovski S, Latcham N, Mattheos N. The impact of cantilevers on biological and technical success outcomes of implant-supported fixed partial dentures. A retrospective cohort study. Clin Oral Implants Res. 2014 Feb;25(2):175–84.

Mattheos N, Janda MS. Exotic encounters with dental implants: managing complications with unidentified systems. Aust Dent J. 2012 Jun;57(2):236–42.

Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:22–38.

27

i m p l a n tat

– att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

I dag har ett mycket stort antal patienter dentala implantat, numera ersätts allt från enstaka tandförluster till större tand- och vävnadsförluster. Området är komplext och när det uppstår komplikationer i samband med implantat måste många aspekter vägas in i behandlingen.

Implantat – att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer är en lättläst och praktisk handbok, tänkt som ett hjälpmedel i den kliniska vardagen. Den går igenom grundläggande aspekter för att diagnostisera, hantera samt förhindra de vanligaste problemen vid implantatbehandlingar.

Här erbjuds gott om handfasta och konkreta råd baserade på bästa tillgängliga evidens och praxis.

Boken är yrkesövergripande och vänder sig både till tandläkare med implantaterfarenhet och till team som inte själva utför implantatbehandlingar men som möter patienter med implantat. Den är även lämplig för utbildningar inom området.

Boken tar bland annat upp: • Grundläggande skillnader mellan tand och implantat som förklarar varför komplikationer kan uppstå.

• Biologiska komplikationer – problem som kan uppstå i de omgivande vävnaderna kring implantatet.

• Protetiska komplikationer – problem eller tillstånd som beror på själva protetiken eller implantaten.

• Uppföljning – en viktig del för att förebygga uppkomsten av komplikationer.

MARTIN SCHITTEK JANDA, specialist i oral protetik, odont.dr., övertandläkare vid Folktandvården Skåne AB samt för närvarande Honorary Associate Professor, Hongkong Universitet.

CHRISTEL LARSSON, specialist i oral protetik, odont.dr. och universitetslektor i materialvetenskap, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola.

JAN EKENBÄCK, specialist i oral protetik, övertandläkare vid Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm.

ISBN 978-91-7205-834-7

9

789172 058347

j a n d a · m a t t h e o s (red.)

NIKOS MATTHEOS, specialist i parodontologi, odont.dr., docent vid Malmö högskola, Associate Professor och föreståndare för avdelningen för implantologi, Hongkong Universitet.

MODERN ODONTOLOGI

Implantat att förebygga, diagnostisera och hantera komplikationer

MARTIN JANDA · NIKOS MATTHEOS (red.)