9789147084418 by Smakprov Media AB

Förläggare: Eva Houltzén-Hammarberg Förlagsredaktör: Eva Sundmyr Omslag och typografi: Birgitta Dahlkild Brytning: ord & form, Karlstad Produktion: Kenneth Olsson Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Korotan, Ljubljana, Slovenien 2008 Första upplagan 1 Tryckt på miljövänligt papper.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08–690 90 00 www.liber.se kundservice tfn 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Innehåll Författarpresentationer 6 1. Inledning 9 Före psykoterapins uppkomst 10 Psykoterapins tidevarv 13 Ett antropologiskt perspektiv 17 Forskning om psykoterapi 18 2. Vad hjälper i psykodynamisk terapi? 27 Psykoanalytiska grundantaganden 28 Psykodynamisk psykoterapi och andra analytiska ”varianter” 29 Hur går psykodynamisk terapi till? 30 Psykodynamiska riktlinjer eller manualer 31 Empiriska studier av arbete i psykodynamiska terapier 33 Vad är det som kan vara verksamt i psykodynamiska terapier? 34 Idéer om hur psykoanalys och psykodynamisk terapi ”hjälper” 42 Fallexempel 45 3. Vad är verksamt i humanistisk psykoterapi? 49 Vad är humanistisk psykoterapi? 49 De humanistiska psykoterapiformernas förekomst och betydelse 51 Den humanistiska psykoterapins effekter 52 Antaganden om verksamma metod- och teknikinsatser: utgångspunkter 54 Humanistisk terapi – antaganden om verksamma principer 54 Fallbeskrivning: ”Den kränkta journalisten” 63 Slutord 67

4. Verksamma mekanismer i kognitiv och beteendeinriktad terapi (KBT) 68 Övergripande mekanismer och deras stöd i forskningen 70 Aktiviteter under terapin och forskningsstödet för dessa 77 Fallstudie Malin 94 Avslutande kommentar 98 5. Gruppens terapeutiska potential 99 Psykoterapi i grupp ger goda resultat 99 Olika teorier om förändring 99 Psykoterapi med fokus på processen i gruppen 102 Sammanfattning 117 6. Vad i det familjeterapeutiska arbetet ger förändringar? 120 Olika skolbildningar, arbetssätt och teorier om verksamma faktorer 121 Forskning om effekten av familjeterapi – utvärderingsforskning 128 Kliniskt exempel 135 Slutkommentar 138 7. Integrativa psykoterapimodeller 140 Olika ansatser till integration 141 Integrativa mekanismer 152 Slutsatser 157 8. Patienters syn på verksamma faktorer 160 Varför studera patienters syn? 160 Vilken betydelse har patientens förväntningar och föreställningar? 162 Vad tycker patienterna är verksamt i psykoterapi? 166 Vad tycker patienterna är hindrande eller skadligt i psykoterapi? 174

Patienten och terapeuten, två avgörande faktorer 180 Patientfaktorer 184 Terapeuten 199

10. Behandlingsrelationens betydelse för utfallet 211 Generella fynd 213 Alliansen 213 Sammanhållning i gruppterapi 217 Empati 218 Samförstånd om mål och metoder 219 Positiv respekt 220 Kongruens 220 Self-disclosure 221 Feedback 222 Arbete med alliansproblem 223 Hantering av motöverföringen 224 Relationella tolkningar 225 Framtiden 226 11 Verksamma mekanismer och evidensfrågan 229 Evidensfrågan 229 Fokus på förändringsmekanismer 232 Variationen bland patienter och terapeuter 233 Övriga kommentarer 236 Referenser 241 Register 273

Författarpresentationer Björn Philips (huvudredaktör) är legitimerad psykolog och filosofie doktor i psykoterapi. Han arbetar som psykoterapisamordnare och forskare vid Beroendecentrum Stockholm, med forskningsanknytning till Karolinska Institutet. Hans aktuella forskning består av en randomiserad kontrollerad prövning av mentaliseringsbaserad terapi för patienter med opiatberoende och borderline personlighetsstörning, samt en naturalistisk studie av matchning och utfall av psykoterapier vid beroendeklinik. Tidigare har han arbetat som klinisk psykolog inom vuxenpsykiatrin och hans psykoterapeutiska inriktning är psykodynamisk. Hans avhandlingsarbete rörde psykoanalytisk psykoterapi med unga vuxna, med fokus på patienternas föreställningar om kur. Vidare har han uppdrag som lärare, uppsatsexaminator och forskningskonsult vid olika utbildningsinstitutioner. Rolf Holmqvist (huvudredaktör) är legitimerad psykoterapeut och psykolog samt professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet. Han har i sin forskning främst ägnat sig åt frågor kring behandlingsrelationen i olika typer av behandlingsarbete. Förutom psykoterapi har han ägnat sig åt forskning inom psykiatriskt behandlingsarbete och inom ungdomsvården. Under de senaste åren har han arbetat med att utveckla den psykodynamiska psykoterapeututbildningen vid Linköpings universitet i riktning mot ett större fokus på samspelsfaktorer i terapirelationen. Denna inriktning kallas nu för relationell psykoterapi och kan sägas vara en integrativ psykoterapiinriktning med en psykodynamisk bas. Gerhard Andersson är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet. Han är legitimerad psykolog och kognitiv beteendeterapeut. I sin forskning undersöker han Internetförmedlad KBT samt sammanställer psykoterapiforskning i metaanalyser.

Marianne Borgengren är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Hon arbetar som lärare, handledare och utbildare i familjeterapi. Hon har varit privat verksam som familjeterapeut, arbetat inom PBU-verksamhet och är i dag verksam inom Psykiatri Södra Stockholm. Hon är medförfattare till böckerna Familjer och nätverk (2006) och Samforskning – att lära av klienten (2006). Peter Lilliengren är legitimerad psykolog vid Psykiatri Södra Stockholm. Han bedriver forskning om patienters och terapeuters uppfattningar om hjälpande och hindrande faktorer i psykoterapi. Han är även initiativtagare till Intressegruppen för psykoterapiintegration. Ewa Mörtberg är medicine doktor i psykiatri, legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Hon är kliniskt verksam i Norra Stockholms Psykiatri och som forskare anknuten till Karolinska Institutet. I hennes aktuella forskningsprojekt studeras långtidseffekter av psykoterapi (KBT) samt läkemedel vid social fobi. Christer Sandahl är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut, docent i klinisk psykologi och forskargruppsledare (Leadership and Group Counselling) vid Medical Management Centrum, Karolinska Institutet. Han har lång erfarenhet som praktiker och forskare inom såväl psykoterapi som organisationspsykologi. Han är för närvarande Immediate Past President, The International Association for Group Psychotherapy and Group Processes (IAGP). Rolf Sandell är professor (emeritus) i klinisk psykologi vid Linköpings universitet. Han är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och psykoanalytiker, medlem i Svenska psykoanalytiska föreningen. Han är sekreterare i Svenska nationalkommittén för psykologi vid Kungl. Vetenskapsakademien och deltar i flera forskningsprojekt inom områdena psykoterapi och psykologisk behandling. Dan Stiwne är universitetslektor i psykoterapi och docent i klinisk psykologi vid universitetet i Linköping. Han är utövande legitimerad psykoterapeut sedan 30 år och existentiellt inriktad efter vidareutbild-

ning i England. Dan Stiwne har skrivit om gruppsykoterapi, om psykoterapihandledning, om evidensbaserad behandling samt om existentiell psykoterapi. Magnus Wahlström är legitimerad psykolog och familjeterapeut. Han arbetar privat som handledare inom psykiatri och socialtjänst samt som terapeut och föreläsare och är anställd som klinisk psykolog inom Psykiatri Södra Stockholm. Andrzej Werbart är docent i psykologi, forskningschef vid Psykoterapiinstitutet i Stockholm, privatpraktiserande psykoanalytiker och skribent. Hans huvudsakliga forskningsintresse är kliniknära naturalistiska studier som inkluderar patient- och terapeutperspektiv.

1. Inledning Björn Philips & Rolf Holmqvist

Många människor lider av psykiska besvär av olika slag. Så är det i hela världen och så har det förmodligen varit sedan mänskligheten uppstod. Stora ansträngningar har därför gjorts för att försöka förstå och förklara vad olika psykiska störningar beror på och hur de kan botas eller lindras. Under de senaste drygt hundra åren har många olika typer av psykoterapi utvecklats för att åstadkomma denna bot eller lindring. Sedan ett fyrtiotal år finns även en systematisk psykoterapiforskning, som undersöker om och hur psykoterapi är verksamt. Psykoterapiforskningens viktigaste fynd är att psykoterapi generellt är en verksam behandlingsmetod för många olika tillstånd. Om detta resultat är alla psykoterapiforskare överens. Frågan om vilken eller vilka psykoterapiformer som är mest verksamma för olika tillstånd är svårare att besvara. För vissa tillstånd förefaller det, med vår nuvarande kunskap, finnas vissa terapiformer som har bättre effekt än andra. Men kunskapen på detta område utvecklas snabbt, och nya fynd om olika terapiformers ”empiriska evidens” publiceras ständigt. Och trots att olika varianter av psykoterapi kan vara påtagligt olika och baseras på teorier som tydligt skiljer sig från varandra, har man i forskningsöversikter sällan upptäckt skillnader i effektivitet när man jämfört olika etablerade psykoterapimetoder. Detta har medfört att många forskare och psykoterapeuter inte längre uppfattar frågan om vilken terapiform som är mest effektiv som den mest intressanta. I stället är det frågor om hur olika terapier har effekt och vilka faktorer – i en, flera eller alla terapimetoder – det är som ger förbättring. Denna bok handlar om hur man i olika terapiformer ser på dessa frågor och vilka svar forskningen hittills har funnit. Psykoterapi i strikt bemärkelse är en historiskt sett ganska ny företeelse, med bara drygt hundra år på nacken. Psykoterapi är, med vår moderna bestämning, även ett väsentligen västerländskt fenomen, med

en blygsam utbredning i andra kulturer. Men tanken och praktiken att en människa med psykologiska medel som samtal kan påverka en annan människa till förbättrad psykisk hälsa finns i hela världen och har funnits sedan mycket långt tillbaka i historien. Låt oss därför börja med att betrakta nutidens teorier om bot för psykiska problem och störningar utifrån perspektivet hur människor har tänkt om dessa frågor tidigare i historien. Historien kan lära oss vilka idéer som är nya eller typiska för vår tid och vilka som är upprepningar av gamla teman. Efter denna historiska tillbakablick växlar vi till ett kortfattat antropologiskt perspektiv, i vilket den i huvudsak västerländska psykoterapin jämförs med andra kulturers metoder att bota och lindra psykiska besvär. Kapitlet avslutas med en kort överblick av psykoterapiforskningens historia för att ge en bakgrund till dagens växande intresse för psykoterapins verksamma mekanismer och faktorer.

Före psykoterapins uppkomst Idéerna i västvärlden om psykiska störningar och deras behandling har löpt i tre parallella spår: religiösa, medicinska och psykologiska. Vissa föreställningar har utgjort en blandning av dessa modeller och accepterandet av och populariteten för var och en av dem har växlat genom tiderna. För det mesta har föreställningar om bot varit förknippade med föreställningar om orsakerna till problemen. Redan under antikens Grekland förekom teorier som representerade samtliga tre modeller. Arkaisk grekisk folklore hänförde sjukdom till andar och hoppades att återställa hälsan genom förbön vid helgedomar. En populär typ av behandling i de antika grekiska tempel där man tillbad medicinens gud Asklepios var inkubation, som innebar att patienten tillbringade en natt i en grotta, sovande på marken. Patienten skulle sedan ha en visionär dröm som skulle bota honom eller henne. I de tragiska skådespelen under Athens gyllene tid på 400- och 300-talen f.Kr. gestaltades en mer psykologisk modell, där hjälten eller hjältinnan krossades av oundvikliga inre konflikter, vilka ibland ledde till galenskap. Det publika iscensättandet av dramat ansågs i sig ge åskådarna en kollektiv katharsis (rening).

Platon och de andra grekiska filosoferna från denna period förespråkade rationellt tänkande. Bara det lugna utövandet av förnuft kunde rädda människorna från katastrofer, ansåg de. I enlighet med oraklet i Delfis devis ”Känn dig själv!” förespråkade filosoferna självkännedom som vägen till att bemästra sina begär. Den grekiska medicinen, främst företrädd av Hippokrates, hade ett holistiskt förklaringssystem för hälsa och sjukdom, inklusive mentala störningar, helt i naturalistiska termer. Hälsa och sjukdom förklarades i termer av kardinalvätskorna (blod, gul galla, slem och svart galla) och deras växlande balans. Obalans mellan kardinalvätskorna kunde korrigeras genom exempelvis åderlåtning, ändring av diet eller motion. Den berömde läkaren Galenus formulerade en metod för att hjälpa människor att bemästra sina passioner, vilken inbegrep att hitta en vis och äldre mentor som skulle peka ut individens brister och ge råd (Porter, 2002). När kristendomen blev den dominerande religionen i Europa kom religiösa teorier om psykisk sjukdom och dess bot att bli förhärskande. Man trodde att mentala störningar kunde bero på den heliga andens och djävulens kamp om människans själ. Viss galenskap ansågs av kyrkan som helig, men oftare ändå som djävulens verk. Som bot användes bland annat mässor, exorcism eller pilgrimsfärder till helgedomar. Under häxjaktens tid misstänktes ofta psykiskt störda personer för att utöva häxeri eller vara offer för svart magi. Under senmedeltiden var behandlingen av psykiskt störda människor ofta mycket grym, med tortyr eller till och med avrättning. Man trodde nämligen att den förryckta personen var besatt av en ondsint demon, och för att rädda den galnes odödliga själ måste man göra personens kropp till en sådan obehaglig plats att demonen ville lämna den (Todd & Bohart, 1999). Under tidigmodern tid avtog så småningom dessa extrema former av ”behandling”. Protestantismen föredrog bön, bibelläsning och rådgivning som hjälp åt psykiskt sjuka (Porter, 2002). Parallellt med det religiösa och folkliga tänkandet om psykisk sjukdom fortlevde den medicinska traditionen. Under det sena 1600-talet förlorade läran om kardinalvätskorna sitt anseende i den medicinska världen och Thomas Willis myntade termen neurologi, då han tillskrev de psykiska störningarnas etiologi hjärnan och nerverna. Under 1600-ta-

let utvecklades även den filosofiska rationalismen av filosofer som René Descartes, som liksom de antika grekiska filosoferna var övertygad om att endast förnuftet kunde rädda mänskligheten från att drunkna i okunnighet, förvirring och misstag. Enligt den kartesianska dualistiska synen på kropp och själ var psyket till sin natur och per definition rationellt; därför måste psykisk sjukdom liksom somatiska sjukdomar härröra från kroppen. Runt 1750 började teorierna om människans psyke förändras och ett mer psykologiskt paradigm för psykisk sjukdom växte fram. Påverkan kom från empiristiska filosofer som John Locke, som menade att det mänskliga psyket från början var som ett oskrivet blad (tabula rasa), som sedan blev kultiverat och format av upplevelser och fostrat av utbildning. Lockes tänkande hade stort inflytande under upplysningstiden och det ingöt behandlingsoptimism: den psykiskt sjuke kunde tränas om till att tänka korrekt. Med denna ambition som grund startades välutformade och välskötta hospital i flera europeiska länder. ”Moralterapin” utvecklades – en behandling där doktorn utövade inflytande på patienten genom sin karaktär, expertis och moral. Nära personlig kontakt mellan patient och behandlare ansågs viktig och tonvikten lades på vänlighet, mildhet, förnuft och mänsklighet (Porter, 2002). Ett alternativ till traditionella läkekonster under det sena 1700-talets Europa var Franz Anton Mesmers terapeutiska utforskanden av animal magnetism. Mesmer gjorde dramatiska demonstrationer där han försatte sjuka personer i trans och på så sätt kunde få symptom hos vissa av dem att försvinna. Mesmers teori var att sjukdom uppkommer vid en ojämn fördelning av en vätska, kallad ”animal magnetism”, och att magnetisören med hjälp av tekniker såsom gester eller beröring kunde återställa balansen. Senare utvecklingar av mesmerismen ledde så småningom fram till hypnosen som snabbt blev vida erkänd som en psykoterapeutisk metod, utförd av till exempel Bernheim i Nancy och Charcot i Paris (Ellenberger, 1970). Användandet av mesmerismen och hypnosen avslöjade gömda skikt av självet och väckte frågor om viljan, det omedvetna och personlighetens enhetlighet (Frank & Frank, 1991). I hela Europa skedde under 1800-talet en våldsam ökning av antalet mentalsjukhus, vilka fylldes med zombieliknande patienter med dege-

nerativa neurologiska sjukdomar som demens och tertiär syfilis. Terapeutisk pessimism och till och med nihilism uppstod. En ny tro på arvets betydelse systematiserades i degenerationismen, vilken hävdade att mentala störningar var obotliga och förvärrades kumulativt över tiden hos individen och släkten. Under denna tid stärktes tanken att den vetenskapliga medicinska modellen var en användbar metod för att definiera och upptäcka kurer för mentala störningar, eftersom denna modell varit så framgångsrik beträffande somatiska sjukdomar. Behandlingen av psykiska störningar blev alltmer en domän för den medicinska professionen och läkaren Emil Kraepelin utvecklade det första klassifikationssystemet för psykiska störningar genom att använda den medicinska modellen (Porter, 2002; Todd & Bohart, 1999).

Psykoterapins tidevarv Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet introducerades och utvecklades psykoanalysen av Sigmund Freud. Psykoanalysen och andra varianter av djuppsykologi (företrädda av bland andra Jung, Adler och Janet) började spridas i Europa och Nordamerika under första halvan av 1900-talet. I samband med andra världskriget då många psykoanalytiker var tvungna att fly från Europa, kom USA att utvecklas till världens högkvarter för psykoanalys. Vid mitten av 1900-talet var den amerikanska psykiatrin starkt psykoanalytiskt inriktad och fram till 1960-talet var psykoanalysen den riktning som klart dominerade inom psykoterapifältet. I denna boks andra kapitel, skrivet av Rolf Sandell, Rolf Holmqvist och Björn Philips, presenteras olika tankar om terapeutiskt verksamma faktorer inom psykoanalysen och den psykodynamiska psykoterapin. Den klientcentrerade terapin, som utvecklades av Carl Rogers på 1940-talet, protesterade mot tanken om ”terapeuten-som-expert”, som man menade utmärkte den dominerande psykoanalytiska skolan. Rogers betonade klientens potential för självläkning och behovet av att terapeuten skapar en relation präglad av respekt, värme och empati. Klientcentrerad terapi brukar anses tillhöra den humanistiska psykologin. De olika psykoterapeutiska metoder som i dag finns inom denna tradition kallas inom den engelskspråkiga psykoterapilitteraturen för

”experiential psychotherapy” (ung. upplevelsebaserad psykoterapi) eller ”humanistic psychotherapy” (humanistisk psykoterapi) och inkluderar även gestaltterapi, psykodrama, existentiell, emotionsfokuserad och kroppsorienterad terapi. Denna tradition, med tankar om terapeutiskt verksamma faktorer, återges av Dan Stiwne i kapitel 3. Vid 1900-talets mitt började man alltmer ifrågasätta den starka uppdelningen mellan psykiskt friska och sjuka. Uppmärksamheten riktades mot personer med neuroser och borderlinestörningar, vars problem inte var så allvarliga att de motiverade långvariga sjukhusinläggningar. Psykiska störningar började ses som en del av den normala variabiliteten och en ny socialpsykiatri skapades, vars ansvarsområde sträckte sig över befolkningen i stort. Öppenvårdsmottagningar och psykiatriska dagsjukhus utvecklades för att möta de kliniska behoven hos patienter som inte behövde läggas in på sjukhus. Under det sena 1940-talet skapades de första terapeutiska samhällena – enheter där behandlare och patienter skulle samarbeta genom att skapa mer positiva terapeutiska miljöer, vilket i sin tur skulle rasera de auktoritära hierarkierna vid de gamla mentalsjukhusen och uppmuntra till delat beslutsfattande i en mer hemlik atmosfär. På 1960- och 70-talen kom den anti-psykiatriska rörelsen, som hävdade att mental sjukdom inte var en objektiv sjukdom utan antingen en negativ stämpel från samhället eller en strategi hos individen för att klara av en galen värld. Psykoser sågs som läkningsprocess i sig själva och skulle inte tryckas ner farmakologiskt (Frank & Frank, 1991; Porter, 2002). En ny psykoterapeutisk riktning som uppstod ur den amerikanska akademiska psykologin var beteendeterapin, vars första steg togs på 1920-talet. Det var dock inte förrän på 1950-talet som denna inriktning genom Joseph Wolpes insatser började få ett större inflytande inom psykoterapifältet. Under 1960- och 70-talen introducerades även den kognitiva psykoterapeutiska inriktningen. De första metoderna inom detta område var Ellis ”Rational emotive therapy” och Becks ”Cognitive therapy”. Under de följande decennierna har beteendeterapin och den kognitiva terapin alltmer integrerats med varandra i den kognitiva beteendeterapin. I kapitel 4 av Gerhard Andersson och Ewa Mörtberg presenteras tankar om terapeutiskt verksamma faktorer inom den kognitiva och beteendeinriktade psykoterapin.

Under 1960- och 70-talen ökade också populariteten för psykoterapeutiska metoder som använde terapeutiska relationer mellan fler än två personer, det vill säga grupp- och familjeterapi. De terapeutiskt verksamma faktorer i gruppterapi som anses ha vetenskapligt stöd diskuteras av Christer Sandahl i kapitel 5. Vad som är specifikt terapeutiskt verksamt i familjeterapi presenteras av Marianne Borgengren och Magnus Wahlström i kapitel 6. En annan populär terapitrend under 1960- och 70-talen var avreageringsterapier, såsom encounter-grupper och primalterapi. Avreageringsterapier framkallar hos patienten ett återupplevande av den känslomässigt traumatiska händelsen från det förflutna, följt av en stark känslourladdning. Avreagering kräver en mycket stödjande omgivning och olika metoder för att uppmuntra patienten att minnas eller återskapa händelserna i fantasin (Frank & Frank, 1991). Intresset för dessa terapier har minskat under de senaste decennierna, möjligen på grund av deras bristande forskningsstöd. Under 1900- och 2000-talen har olika medicinska behandlingar för psykiska störningar utvecklats starkt och haft stora framgångar. Under 1900-talets första hälft var dessa behandlingar ofta både dramatiska och av skiftande effektivitet – vissa av dem var direkt farliga. Några vid den tiden nya fysiska behandlingar var elchocker, sömnterapier framkallade av barbiturater, insulinkoma, chockbehandling av olika slag samt lobotomi. Genombrottet för effektiv farmakologisk behandling kom 1949 med lithium mot manodepressiv sjukdom (med dagens terminologi: bipolärt syndrom). Under det tidiga 1950-talet utvecklades sedan den antipsykotiska medicinen klorpromazin (Hibernal) och den antidepressiva medicinen imipramin (Tofranil). Dessa farmaka gjorde det möjligt för många patienter att lämna de psykiatriska sjukhusen och leva i det vanliga samhället. Denna nya framgång för psykofarmakologin ledde till en ökad status för den biologiska psykiatrin och en stark optimism om de framtida möjligheterna att bota psykiska sjukdomar. Psykofarmakologins framgång har sedan fortsatt, inte minst kommersiellt. Det lugnande medlet valium (diazepam) blev världens mest förskrivna läkemedel under 1960-talet. Vid 1970 använde var femte amerikansk kvinna lugnande medel. År 1987 kom Prozac, det första SSRIpreparatet, och inom loppet av fem år hade åtta miljoner människor

använt det. Ett antal nya antipsykotiska mediciner har därefter introducerats, med färre biverkningar än de gamla, och farmaka som motverkar alkohol- och drogberoende har också utvecklats. Denna utveckling har varit möjlig tack vare ökad kunskap om de dysfunktionella hjärnfunktioner som är förknippade med vissa psykiska störningar och hur dessa kan påverkas av vissa kemiska substanser. Farmaka som påverkar det centrala nervsystemet är för närvarande den typ av medicin som säljer mest i USA, och står för en fjärdedel av all läkemedelsförsäljning (Porter, 2002). Liksom förr söker många människor i västvärlden även i dag hjälp för sina psykologiska problem utanför psykiatrin eller mentalhälsovården. Religiös eller magisk healing är fortfarande vanliga fenomen, exempelvis i form av new age-terapier, själavård, väckelsemöten, sekter eller besök till vallfartsorter som Lourdes. Mycket arbete med terapeutiska syften utförs av icke-professionella, till exempel inom ”personlig utveckling”. Självhjälp via böcker eller Internet är växande trender, ibland inom etablerade terapiprogram och ibland mer ”vildvuxet”. Många människor med varierande problem har också gått samman för att forma självhjälpsorganisationer baserade på grupptekniker, till exempel Anonyma Alkoholister (Frank & Frank, 1991). I västvärlden i dag råder tydliga kontroverser mellan de discipliner som ägnar sig åt psykisk hälsa och olika psykologiska och medicinska modeller för hur man kan förstå störningars etiologi och lämpliga terapeutiska strategier. Vad som framstår som nytt och typiskt för vår tid är den starka tendensen att definiera människors problem och lidande som mentala störningar, och antagandet att de ska behandlas inom mentalhälsosektorn. Ett exempel på det är hur diagnostiska system som DSM (Diagnostic and Statistical Manual; American Psychiatric Association, 1952–2000) växer i omfång för varje ny upplaga; diagnoserna blir allt fler och boken blir allt tjockare. Ett annat påtagligt fenomen är det ständigt ökande antalet av olika psykoterapier. Ungefär sextio olika typer av psykoterapi hade beskrivits på 1960-talet, medan runt fyra hundra varianter noterades två decennier senare (Kazdin, 1986). Eklekticism eller integration av olika psykoterapiska praktiker har också blivit allt vanligare, och tankarna bakom detta beskrivs i kapitel 7 av Rolf Holmqvist

och Peter Lilliengren. Det hävdas att fler människor än någonsin lider av olika psykiatriska syndrom, och allt fler säger sig också lida av sådana. Följaktligen går fler människor än någonsin i någon form av psykoterapi och fler än någonsin använder psykofarmaka (Porter, 2002).

Ett antropologiskt perspektiv En stor mängd antropologisk forskning har gjorts om föreställningar om bot för psykiska störningar i olika delar av världen (till exempel Helman, 2000; Frank & Frank, 1991; Kleinman, 1988; Lewis-Fernandez & Kleinman, 1994; Sullivan, 1987). En jämförelse mellan västerländska och icke-västerländska behandlingstraditioner kan sägas leda till två helt olika slutsatser. Å ena sidan verkar det finnas en radikal, kulturellt betingad skillnad mellan föreställningar bland västerländska professionella om hur man behandlar psykiska störningar och mer traditionella icke-västerländska modeller för helande. Västerländska föreställningar startar utifrån en egocentrisk synvinkel. Individen betraktas som en avgränsad, autonom entitet, med unika inre attribut som styr beteendet. I motsats till detta håller större delen av världen fast vid en mer sociocentrisk ideologi, där individens upplevelser placeras i ett nätverk av sociala relationer (LewisFernandez & Kleinman, 1994). Mer traditionella icke-västerländska former av helande sker i andra människors närvaro och är mer kopplade till de sociala eller övernaturliga aspekterna av livet. Dessa traditioner eftersträvar inte insikt hos patienterna och syftar inte till deras individuella eller personliga växande (Helman, 2000). Västerländska föreställningar karaktäriseras även av en dualism mellan kropp och själ. Psykopatologi delas upp i två läger, organiska störningar och psykologiska problem, med behandlingar som organiseras efter detta. I motsats till det upplever större delen av världens befolkning mänskligt lidande som en samtidig psykisk och kroppslig plåga, där kropp och själ är två aspekter av samma problem, och utan att man i allmänhet ens gör en sådan distinktion. Detta avspeglas också i behandlingsmetoderna (Lewis-Fernandez & Kleinman, 1994). Å andra sidan är det möjligt peka ut kurativa faktorer som beskrivs i både västerländska och icke-västerländska samhällen, vilket Frank &