9789172055575

Handboksserie

Akuttandvård

Handbok i akuttandvård ger vägledning vid de vanligaste tillstånden inom akuttandvården. Boken inleds med ett schema med konsultations­ orsaker och förslag på diagnoser, därefter redovisas de akuta tillstånden efter m ­ önstret diagnostik, differentialdiagnos och akut åtgärd. Boken avslutas med en sammanställning över diagnostiska tester samt en tabell för läkemedelsanvändning.

Boken vänder sig till tandläkare och tandvårdspersonal, liksom till ­studerande. Författarna är båda klinisk verksamma med stor erfarenhet av akuttandvård. Varje avsnitt är granskat av specialister på området.

I serien ingår även Digitala kliniken, Handbok i fast protetik och ­Odontologisk ordbok.

Anna Jinghede och Gunilla Johnson

ISBN 978-91-7205-557-5

9 789172 055575

Handboksserie

Akut tandvård

Handbok i

Anna Jinghede och Gunilla Johnson

72055575_AkutTand_001-152.indd 2

08-05-23 07.19.09

Handboksserie

Akut tandvĂĽrd

Handbok  i

Anna Jinghede och Gunilla Johnson

Alla varumärken som nämns i boken är inregistrerade och skyddade.

© 2008 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-7205-557-5 Kopieringsförbud!

Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm.

Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.

Förlagsredaktör: Birgitta Wahlman Laurell Omslag och grafisk form: Helena Lunding Sättning: Roger Johansson Illustrationer: Percy Milleding Första upplagan, andra tryckningen Prepress: WikingTryck AB, Malmö 2014 Tryck: Baltoprint, Litauen 2014 Tryckt på miljövänligt framställt papper.

Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundtjänst 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiafortbildning.se

Innehåll sakgranskare ................................................................................................................8 förord . .............................................................................................................................9 schema för handläggning av akutpatienter ............................................. 10 förkortningslista .................................................................................................... 12

1 Akut odontogen smärta. ................................................................................ 13

kapitel

Barnet med tandvärk......................................................................................... 13 Dentinsmärta........................................................................................................ 15 Hypersensibilitet orsakas av blottlagda dentinkanalsmynningar i vital tand........................................................15 Akut pulpit (1. Reversibel och 2. Irreversibel).............................................17 1. Akut reversibel pulpit (låggradig pulpainflammation i vital tand).....................................................................................................17 2. Akut irreversibel pulpit (höggradig pulpainflammation i vital tand).....................................................................................................18 Akut apikal periodontit..................................................................................... 20 Inflammation i den periradikulära vävnaden utsprungen från infekterad rotkanal.............................................................................20

2 Akut odontogen infektion............................................................................ 23

kapitel

Spridning av odontogena infektioner......................................................... 23 Handläggning vid akut odontogen infektion.......................................... 25 Abscess............................................................................................................28 Munbottenflegmone/cellulit/Ludwigs angina/ akut osteomyelit/bisfosfonatinducerad käkbensnekros....................29 Antibiotikaval vid akut odontogen infektion........................................... 30

3 Parodontala besvär............................................................................................ 31

kapitel

Akut parodontit................................................................................................... 31 ”Food impaction”................................................................................................ 32 Nekrotiserande gingivit.................................................................................... 33 Parodontal abscess (Parulis)............................................................................ 35 Lokal purulent ansamling vanligen orsakad av akut infektion i parodontiet.......................................................................35 Perikoronit.............................................................................................................. 36

72055575_AkutTand_001-152.indd 5

08-05-23 07.19.14

4 Postoperativa besvär och komplikationer.............................39

kapitel

Postoperativ blödning....................................................................................... 39 Postoperativ smärta, svullnad och infektion............................................ 42 Efter tandextraktion....................................................................................42 Efter endodontisk behandling..................................................................45 Efter fyllningsterapi/preparationsarbete...............................................47 ”Dry socket”........................................................................................................... 49 Sinuskommunikation (oro-antral kommunikation)................................ 50

5 Trauma......................................................................................................................... 52

kapitel

Handläggning vid orala trauman.................................................................. 52 Akuta åtgärder vid trauma............................................................................... 56 Käkfrakturer........................................................................................................... 71 Traumaskador i det primära bettet............................................................... 73 Uppföljning vid trauma (kontrolltider och ­åtgärder)............................. 74 Fixationsförband (s.k. splint)........................................................................... 76

6 Slemhinnebesvär................................................................................................. 79

kapitel

Traumatiskt sår..................................................................................................... 80 Decubitus (trycksår)............................................................................................ 81 Recidiverande aftös stomatit (afte).............................................................. 82 Oral lichen planus (OLP).................................................................................... 83 Lichenoid kontaktreaktion.............................................................................. 85 Lingua geographica (geografisk tunga)..................................................... 86 Glossit (tungsveda)............................................................................................. 87 Burning mouth syndrome (BMS)................................................................... 88 Hand-, fot- och munsjuka (höstblåsor)........................................................ 89 Akut primär herpetisk gingivostomatit....................................................... 90 Recidiverande herpes labialis (herpes ­simplex-virus typ 1 och 2)............................................................................................................ 91 Akut oral candidos.............................................................................................. 92 Candidaassocierade förändringar................................................................. 94 Protesstomatit, angulär cheilit och median romboid glossit........... 94 Spottsten (ranula/sialolithiasis)...................................................................... 95

7 Käkledsbesvär (TMD)........................................................................................ 96

kapitel

Undersökningsteknik vid TMD....................................................................... 96 Akut muskelsmärta (myalgi)............................................................................ 97 Akut käkledssmärta (artralgi).......................................................................... 98

72055575_AkutTand_001-152.indd 6

08-05-23 07.19.16

Akut käkledslåsning (diskdisplacering utan reduktion)......................100 Akut käkledsluxation.......................................................................................102 Traumatisk ocklusion/artikulation..............................................................104

8 Protetiska besvär...............................................................................................105

kapitel

Frakturerad protes, protesklammer eller ­protestand..........................105 Akuta symtom från nygjord protes............................................................106 Akuta symtom från stödtand i protes eller bro......................................106 Lossad krona (temporär eller permanent)...............................................109 Frakturerad krona eller brokonstruktion.................................................. 110 Frakturerat brostöd.......................................................................................... 112 Frakturerad fasad (akryl eller porslin)........................................................ 113 Frakturerad/lossad protestand.................................................................... 114 Framställning av protetiskt provisorium i ­akutskedet......................... 114 Akut implantologi............................................................................................. 117 Rörlig eller lös implantatstödd krona eller bro...................................... 117 Lossad skruvhålsförslutning.......................................................................... 118 Lossad eller frakturerad distans/distansskruv........................................ 118 Mucosit och periimplantit.............................................................................. 118

9 Besvär under ortodontisk behandling. .............................................120

kapitel

Frakturerad eller lossad ortodontisk ­apparatur.....................................120 Ömmande tand/tänder...................................................................................122 Ömmande eller sårgjord slemhinna..........................................................123

10 Läkemedelsanvändning vid akuttillfället.......................................125

kapitel

Analgetika/antiflogistika................................................................................125 Lokalanestetikum.............................................................................................. 127 Antibiotika............................................................................................................129 Antivirala medel.................................................................................................130 Antimykotika....................................................................................................... 132

Bilagor........................................................................................................................ 133 Bilaga 1. Diagnostiska tester........................................................................ 133 Bilaga 2. Preparat- och doserings­rekommendationer inom ­akuttandvården.................................................................................................136

Källor och litteratur..........................................................................................144 Register.....................................................................................................................148

72055575_AkutTand_001-152.indd 7

08-05-23 07.19.19

Sakgranskare Följande personer har granskat och lämnat värdefulla synpunkter på manus. Inom parentes det avsnitt i boken som personen huvudsakligen granskat.

Michael Ahlquist (endodonti, odontogen smärta, postoperativa besvär), universitetslektor och ämnesföreträdare i endodonti, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Huddinge.

Johan Blomgren (läkemedelsanvändning), övertandläkare, Specialisttandvården Västra Götaland, Kliniken för Oral Medicin Östra. Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg.

Malin Collin (käkledsbesvär), specialist i bettfysiologi, Specialisttandkliniken, S:t Eriks sjukhus, Folktandvården Stockholms län AB. Berit Degerstrand (trauma), universitetsadjunkt i endodonti, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Huddinge.

Jan Ekenbäck (protetiska problem), specialist i oral protetik. Specialisttandkliniken, S:t Eriks sjukhus, Folktandvården Stockholms län AB. Margaret Grindefjord (trauma), odont. dr, övertandläkare/klinikchef i pedodonti, Eastmaninstitutet, Folktandvården Stockholms län AB. Anders Gustafsson (parodontala besvär), professor i parodontologi, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Huddinge.

Annika Rosén (odontogena infektioner, postoperativa besvär och komplikationer), docent/universitetslektor i oral kirurgi, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Huddinge.

Lars Rundquist (slemhinnebesvär), specialist i oral kirurgi, Stockholm.

8

72055575_AkutTand_001-152.indd 8

08-05-23 07.19.20

Förord Handbok i Akuttandvård täcker in ett stort antal tillstånd som kan föranleda akuta tandläkarbesök. Vissa av tillstånden är inte av absolut akut karaktär men förekommer ändå regelbundet i akuttandvården. Boken är tänkt att användas av den jourhavande tandläkaren som snabbt behöver vägledning och under tandläkarutbildningens kurs i akuttandvård.

I akutsituationen råder ofta en begränsad tidstillgång, färre kolleger finns att rådgöra med – det kräver systematik i handläggningen. Oavsett typ av behandling är målet alltid detsamma: att avhjälpa patientens akuta besvär permanent eller temporärt.

Ett schema med förslag på diagnoser utifrån patientens konsultationsorsak finns inledningsvis. Schemat gör inte anspråk på total fullständighet men är till hjälp, i synnerhet för den oerfarne tandläkaren.

Benämningar på diagnoser skiljer sig åt och flera parallella benämningar förekommer. I boken har jag använt de benämningarna jag anser vara de vanligaste.

Universitetslektor och docent Gunilla Johnson har med sin mångåriga odontologiska och pedagogiska bakgrund bistått med ovärderlig hjälp under arbetet med handboken. Jag vill rikta ett tack till kollegor och vänner som bidragit med synpunkter, erfarenheter och tips, och inte minst framföra min tacksamhet till de sakkunniga som bidragit med sin kunskap genom granskning av faktainnehållet. Örebro i april 2008 Anna Jinghede, leg. tandläkare Ordet akut kommer av latinets acutus av ácus, nål, acuére, skära. Betydelsen är skarp, vass, häftig, klingande. Definitionen av akut sjukdom är ”plötsligt uppträdande, kortvarig (sjukdom)”. Akut tandvård skulle kunna formuleras ”behandling av plötsligt uppträdande sjukdom (symtom) i de orofaciala vävnaderna”.

9

72055575_AkutTand_001-152.indd 9

08-05-23 07.19.21

Schema för handläggning av akutpatienter Konsultationsorsak (Vad söker patienten för?)

Lokalisation

M

Smärta/ värk

Tand Periradikulärt Parodontium Käkled, tuggmuskulatur Slemhinna Spottkörtel Alveol

D A A A A S ”

Svullnad

Marginala gingivan/runt tand Käkled Muskulatur Slemhinna Spottkörtel Munbotten Efter tandvård Extraoralt

G K M P P C P I

Besvär under/efter tandvård

Extraktionsalveol Lagad tand Rotyta Rotfylld/rensad tand Ortodonti Protetisk behandling

P D D M Ö D

Trauma

Slemhinna Tänder Parodontium Alveolarutskott Käkar, käkled

T I K A T

Sår/blåsor

Fasta slemhinnan

Rörliga slemhinnan

T H A

Sveda

Slemhinnan

Tungan

Munvinklar

O p G m A

Mobilitet

Tand Krona Bro Brostöd Implantat

A F F F P

Havererad, lossad protetisk konstruktion eller tandställning

Krona/bro Protes, protestand, klammer Implantat Tandställning

L F L L

72055575_AkutTand_001-152.indd 10

08-05-23 07.19.23

d

Möjlig diagnos (se innehållsförteckning) Dentinsmärta, pulpit, postop. smärta, trauma, traumatisk ocklusion/artikulation Apikal periodontit, abscess/fistel, osteomyelit, besvär efter endodontisk behandling Akut parodontit, perikoronit, food impaction, periimplantit, mucosit, traumatisk ocklusion Artrit, artralgi, myalgi, käkledsluxation, kollumfraktur, käkledslåsning, traumatisk ocklusion/artikulation Akut nekrotiserande gingivit, abscess, oral candidos, traumatiskt sår, afte, herpes simplex m.fl.

Spottsten, parotit ”Dry socket”, osteomyelit, akut odontogen infektion.

Gingivit, parodontal abscess, periapikal abscess, perikoronit Käkfraktur, traumatisk artrit Myalgi, akut odontogen infektion, postoperativa besvär efter tandextraktion, perikoronit Periapikal/parodontal abscess, akut odontogen infektion Parotit, spottsten Cellulit/flegmone, spottsten Postop. infektion/fördröjd läkn., akut odontogen infektion Infektion, postop.besvär (efter extraktion), perikoronit Postop. infektion, ”dry socket”, postoperativ blödning, sinuskommunikation Dentinsmärta, fylln.läckage, fraktur, materialspänning, traumatisk ocklusion/artikulation Dentinsmärta Materialreaktion, reinfektion, perforation, rotfraktur Ömmande/sårgjord slemhinna, ömmande tand Decubitus, postoperativa besvär efter preparationsarbete Traumatiskt sår, laceration, abrasion, kontusion Infraktion, kronfraktur, kronrotfraktur, rotfraktur Konkussion, subluxation, lateralluxation, intrusion, extrusion, exartikulation Alveolarutskottsfraktur Traumatisk artrit, käkfraktur Traumatiskt sår, decubitus, herpetisk gingivostomatit, herpes labialis /decubitus, nekrotiserande gingivit Hand-, fot- och munsjuka.

Afte, traumatiskt sår/decubitus Oral lichen planus, lichenoid kontaktreaktion, oral candidos, burning mouth syndrome, protesstomatit Glossit, xerostomi, burning mouth syndrome, oral candidos, traumatiskt sår, lingua geographica, median romboid glossit Angulär cheilit Apikal periodontit, akut parodontit, osteomyelit Frakturerad krona, pelare, rotfraktur Fraktuerad stödtand, frakturerad bro Frakturerad stödtand, akut parodontit Periimplantit Lossad, frakturerad krona eller bro Frakturerad protes, protesklammer, protestand Lossad, rörlig eller frakturerad implantatstödd bro, krona, distans Lossad frakturerad ortodontisk apparatur Flödesschema för omhändertagande av patienten inom akuttandvården. Efter en idé av Carlsson et al.

(1985) Akut­patienten i tandläkarstolen, Stockholm: Invest-Odont.

72055575_AkutTand_001-152.indd 11

08-05-23 07.19.24

Förkortningslista ASA AT BMS CRP CT COX-2 DT HSV IP IRM LTR MTA MTR MK MR NSAID OLP PAD Pc-V PTR RA RAS RTR VAS ZOE

Acetylsalicylsyra Allmäntillstånd Burning mouth syndrome C-reaktivt protein Computer tomography (Datortomografi) Cyclooxygenas-2 Datortomografi Herpes simplexvirus Interkuspidationsläge Intermediate restorative material Laterotrusion Mineral trioxid aggregat Mediotrusion Metallkeramik Magnetresonans (magnetröntgen) Nonsteroid antiinflammatory drugs Oral lichen planus Patologisk anatomisk diagnos Penicillin V Protrusion Reumatoid artrit Recidiverande aftös stomatit Retrusion Visuell analog skala Zinkoxideugenol

12

72055575_AkutTand_001-152.indd 12

08-05-23 07.19.26

Kapitel 1

Akut odontogen smärta Smärta från munhålan är den vanligaste orsaken till att människor uppsöker tandvården akut. Smärtan är vanligen av dentalt ursprung (s.k. odontogen smärta, ”tandvärk”), men även icke-dentala tillstånd kan ge tandvärk som symtom. Omvänt kan dentala sjukdomstillstånd ge upphov till smärta i närliggande extraorala organ såsom öra och käkled. För att bringa klarhet om smärtans orsak måste diagnostiken omfattas av en noggrann utfrågning (smärtanamnes) om smärtans natur – debut, intensitet, uppkomst, subjektiva symtom osv. – tillsammans med klinisk och röntgenologisk undersökning.

Den akuta tandvärken härstammar vanligen från inflammation i nerver och bindväv inneslutna i pulparummet, parodontiet eller det omgivande käkbenet. Tandpulpan är rikligt innerverad av omyeliniserade sympatiska nervfibrer tillsammans med C- och Aδ-afferenter. En smärtfysiologisk förklaringsmodell till hur akut tandsmärta utlöses i vitala tänder är den s.k. hydrodynamiska teorin, vilken innebär att nervfibrer i blottlagda dentinkanalers pulpala del stimuleras av rörelse i dentinkanalsvätskan.

Detta ger upphov till en skarp, isande, ilande och vällokaliserad smärtsensation. Smärta orsakad av inflammation (akut pulpit) ger vanligen en mer molande och diffus smärtupplevelse som till en början utöses av kyla, i senare stadier av värme och slutligen ofta är spontanutlöst.

Barnet med tandvärk Bedömning av smärta hos barn, i synnerhet mindre barn som inte kan uttrycka sig verbalt, är många gånger mer komplicerat än hos vuxna. Eftersom barnet självt har svårt att skatta sin smärta får tandläkaren ofta förlita sig på vårdnadshavarens tolkning av barnets smärtupplevelse och därmed en ”indirekt” smärtanamnes. De allra minsta barnen drabbas vanligen inte av tandvärk. De lite större barnens beskrivning korrelerar ofta väl med kliniska iakttagelser vilket underlättar behandlingsinriktningen.

13

72055575_AkutTand_001-152.indd 13

08-05-23 07.19.27

Ofta speglar barnets beteende, ansiktsuttryck och kroppsspråk den upplevda smärtan men även oro inför själva tandläkarbesöket kan uttryckas på liknande sätt. Undersökning omedelbart efter ett trauma kan göra besöket särskilt svårt att genomföra då barnet ofta är oroligt och ledset på grund av en nyligen smärtsam och negativ upplevelse. En lugn och trygg miljö är därför eftersträvansvärt.

Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicinering?

Riktad: Smärtanamnes. Sömnsvårigheter? Intag av smärtstillande medel? Födointag?

Kliniska fynd Pulpanära kariesangrepp med eller utan engagemang av pulpan är en vanlig konsultationsorsak. Abscess och/eller fistelgång kan förekomma. Besvär från tandköttet kan uppfattas som tandvärk.

Leta efter: tand under eruption, food impaction, gingivit, afte.

Röntgen Om möjligt vid misstanke om dental patologi.

Akut åtgärd Djup karies i mjölktand med eller utan förekomst av abscess eller fistel resulterar vanligen i extraktion. Bedömning om barnets kooperationsförmåga och behandlingsmöjlighet i akutskedet görs i varje individuellt fall. Om extraktion inte kan genomföras i akutskedet blir terapin istället symtomatiskt inriktad. Grovexkavering och försegling av kaviteten med zinkoxideugenol kan ge symtomfrihet.

Food impaction se s. 32 Gingivit behandlas kausalt genom pastaputs och munhygieninstruktioner.

Eruptionsproblematik behandlas symtomatiskt.

Symtomatisk behandling: Paracetamol (oral suspension eller suppositorium). Vid svullnad och allmänpåverkan med feber övervägs antibiotika (pc-V). Se Doseringsrekommendationer s. 136 Lugnande information till förälder/vårdnadshavare och i den mån det är möjligt till barnet.

14

72055575_AkutTand_001-152.indd 14

08-05-23 07.19.28

akut odontogen smärta

Dentinsmärta Hypersensibilitet orsakad av blottlagda dentinkanalsmynningar i vital tand

Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Sjukdomar? Medicinering?

Riktad: Smärtanamnes.

Symtom Ökad känslighet för kyla (pulpan vital) och/eller smärta vid belastning (tuggning). Eventuell känslighet för sött (karies). Smärtan lättprovocerad men avtar så snart stimulit avlägsnas (kort duration).

Kliniska fynd Relaterade till nedan nämda tillstånd.

Blottad tandhals, abrasion, erosion Tandhals/ocklusal yta återfinns med blottlagt dentin. Ytan känslig för sondering och blästring.

Kariesangrepp Kariesangrepp återfinns kliniskt och/eller på röntgen.

Dentinretningen orsakas av blottlagt och demineraliserat dentin samt bakterier i kariesangreppet. Ytan känslig för sondering och blästring.

Fyllningsläckage, fraktur Spalt eller fraktur återfinns i anslutning till fyllning. Blästring över misstänkt fyllning kan provocera en intensiv smärta.

Dentinspricka, cracked tooth syndrome, kuspfraktur Ofta beskriver patienten att det ”knakat till” när han/hon bitit till på något oväntat hårt. Uppkommer vanligen i posteriora tänder med större restaurationer. Frakturen utspringer ofta från ocklusala lådans djupaste del och ut under kuspen alternativt i vertikal riktning mot pulpan. Samtidig traumatisering av pulpan är ovanlig men kan förekomma (se Komplicerad kronfraktur s. 66). Om frakturen leder ut i periodontalspalten finns ofta en fördjupad tandköttsficka marginalt. Ibland även marginal abscess. Frakturen kan vara svår att lokalisera såväl kliniskt som med röntgen. Diagnostiskt test (belastning) med bitpinne/frac-finder provocerar smärta. Genomlysning med härdlampa eller infärgning av tandsubstansen med jod kan göra sprickan lättare att finna.

Röntgen Apikala bilder i olika projektioner.

15

72055575_AkutTand_001-152.indd 15

08-05-23 07.19.30

Differentialdiagnos • Reversibel pulpit (s. 17) • Postoperativ smärta p.g.a. materialegenskaper, preparationsarbete (s. 47).

Akut åtgärd Kausal behandling inriktad på identifierad orsak: Blottlagt dentin (tandhals, rotyta eller abrasionsskada): Blottlagda ytor behandlas med högkoncentrerad fluorlösning eller dentinbonding/resin (t.ex. Seal & Protect). Övertäckning med komposit eller glasjonomer om möjligt. Rekommendera Sensodyne (tandkräm) och mjuk tandborste. Tandköttsficka med blottlagt dentin/rotcement spolas före fluorbehandling ur med natriumklorid alternativt klorhexidin (0,12–0,2 %). Eventuell främmande kropp eller tandsten avlägsnas.

Frakturerad eller otät/läckande fyllning: fyllning avlägsnas. Kaviteten förses med tätt förband av ZOE (zinkoxideugenol) eller IRM (Intermediate Restorative Material) i tuggbelastande tänder. Viktigt kontrollera ocklusionen. Permanent fyllningsterapi utförs när symtomfrihet föreligger och röntgen/sensibilitetstest är utan anmärkning.

Kariesangrepp: Om kaviteten kan exkaveras till kariesfrihet (utan ­lesion till pulpan) förseglas kaviteten med till exempel hårt rörd ZOE som har analgetisk effekt på pulpan. Permanent fyllning efter 6–8 veckor om symtomfrihet föreligger och röntgen och sensibilitetstest är u.a.

Om mindre pulpalesion uppstår under exkavering/kavitets­preparation utförs pulpaöverkappning (s. 66) med kalciumhydroxid och temporärt förband. Vid större lesion och/eller tecken på inflammatorisk blödning (akut pulpit, se nedan) utförs pulpotomi alternativt pulpektomi med utrensning av rotkanalsinnehåll och täckförband med ZOE (s. 19).

Frakturerade eller lösa tandfragment (kuspfraktur, cracked tooth syn­ drome): Fragmentet avlägsnas. Bedöm frakturläget – är pulpan engagerad eller ej? Om fraktur återfinns utan separerade segment kan man försöka bonda och applicera flytande komposit i spalten för att på så ➔

16

72055575_AkutTand_001-152.indd 16

08-05-23 07.19.31

akut odontogen smärta

vis försöka förhindra att segmenten ”glider isär”. Ofta måste gamla fyllningar avlägsnas till fullo för att frakturläget ska kunna bedömas.

Vid pulpalesion utförs pulpektomi (s. 20) alternativt extraktion beroende på prognos för tanden. Annars utförs konventionell fyllningsterapi med komposit (glasjonomer vid torrläggningssvårigheter) eller ZOE i kaviteten.

Akut pulpit ( 1. Reversibel och 2. Irreversibel ) Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicinering?

Riktad: Smärtanamnes. Nyligen utförd restaurativ terapi (kem­isk, termisk, mekanisk åverkan)? Trauma?

Symtom Smärta i tand vid provokation (kyla, värme, sött). Durationen skiljer sig beroende på inflammationsgraden. Ju längre kvardröjande smärta efter provokation desto mer omfattande pulpainflammation.

Tuggömhet i ett sent stadium.

1. Akut reversibel pulpit (låggradig pulpainflammation i vital tand)

Kliniska fynd

Smärtan vanligen lättprovocerad med kyla (t.ex. blästring, etylklorid).

Smärtan avtar efter några sekunder då provokationen upphört. Kvarstående smärta kan indikera irreversibel pulpit (se nedan).

Fynd relaterade till orsaken (karies, frakturerad tand) kan ofta ses kliniskt och/eller med röntgen. Tanden uppvisar ingen apikal patologi enligt röntgen.

Differentialdiagnoser

• Dentinsmärta (s. 15) • Irreversibel pulpit (se s. 18) • Traumatisk ocklusion (s. 104) • Postoperativa besvär efter fyllning, preparationsarbete (s. 47).

17

72055575_AkutTand_001-152.indd 17

08-05-23 07.19.33

Akut åtgärd Tillståndet är reversibelt (omvändbart) och vid avlägsnandet av irri­ tamentet läker inflammationen vanligen ut och pulpan återgår till det normala. Kausal behandling inriktad på identifierad orsak (för behandlingsinriktning se avsnitt Dentinsmärta). Traumatisk ocklusion/ artikulation detekteras med ocklusionsfolie genom kontroll av käk­ rörelser (LTR/MTR/RTR/PTR) och åtgärdas genom lätt slipning i emalj eller i för hög fyllning.

2. Akut irreversibel pulpit (höggradig pulpainflammation i vital tand)

Kliniska fynd

Tidigt stadium: Vällokaliserad smärta, spontan eller kvarhållande.

Kyla triggar smärta som kvarstår efter provokation. Viktigt testa flera ytor av tanden eftersom inflammationen initialt kan vara ytterst lokalt orienterad i en del av pulparummet.

Sent stadium: Svårlokaliserad smärta med ökad intensitet. Provokation ger en molande, bultande smärta som kvarstår i minuter–timmar efter att stimulus avlägsnats.

Värme triggar smärta. Kyla kan lindra.

Smärtan kan förvärras i liggande läge (sömnsvårigheter?). Lätta analgetiska preparat har ofta ej kunnat smärtlindra.

Perkussionsömhet kan förekomma om inflammationen kommit att engagera rothinnan i apikalområdet (signaler skickas tidigt från kronpulpan till den apikala vävnaden att förbereda sig för mikrobiell invasion från pulparummet).

Vid oklarhet om vilken tand som är symtomgivande kan diagnostisk blockad av misstänkt tand vara vägledande (se s. 134).

Röntgen Kan uppvisa orsaken till inflammationen (fyllning/överkappning, karies etc.). Vanligen ses ingen apikal patologi. I ett senare stadium kan dock lamina dura återfinnas diffust avgränsad/uppluckrad.

18

72055575_AkutTand_001-152.indd 18

08-05-23 07.19.34

akut odontogen smärta

Differentialdiagnoser

• Reversibel pulpit (s. 17) • Traumatisk ocklusion (s. 104) • Apikal periodontit (s. 20) • Perikoronit (s. 36) • Maxillarsinuit.

Akut åtgärd Tillståndet är irreversibelt, det vill säga icke längre omvändbart, efter­ som immunförsvaret inte kan tillgodose inflammationen med fler ­försvarsceller när blodflödet till pulpan är begränsat och pulpadöd (nekros) är förestående. Behandlingsalternativen i akutskedet utgörs av medikamentös pulpotomi/pulpektomi med utrensning av rotkanals­ innehåll alternativt extraktion.

Akut endodontisk behandling: 1. Lokalanestesi. Innan arbetet med tanden påbörjas kan det vara klokt att kontrollera graden av erhållen anestesi med hjälp av elektrisk pulpatestare. Det kan vara problematiskt att få en pulpit­ påverkad tand (i synnerhet en molar) bra bedövad. Vid otillräcklig anestesi kan komplettering ske intraligamentellt. Dock med stor försiktighet på grund av risk för skada av periodontalspalten. Vid svårare smärta kan premedicinering med paracetamol alternativt ibuprofen underlätta anestesin. Se även s. 128.

2. Eventuell fyllning avlägnas. Karies exkaveras. Underminerade vägg­­ar och kuspar sänks. Pulparummet trepaneras och pulpa­ kavum prepareras.

Medikamentös pulpotomi: Kofferdam ej nödvändig.

Kronpulpan avlägsnas med exkavator eller high-speed.

Stilla blödningen och applicera ZOE som förband direkt över ­pulpasåret.

➔

19

72055575_AkutTand_001-152.indd 19

08-05-23 07.19.35

Pulpektomi: Kofferdam appliceras och steriltvättas (klorhexidin 0,5 %).

Osterila instrument ersätts med sterila.

Rensdjup fastställs.

Upprensning av rotkanalsinnehåll sker under riklig spolning ­(Dakins lösning) till minst filstorlek 25 (fullständig utrensning optimal men tillåts sällan p.g.a. tidsbrist).

Inlägg med kalciumhydroxidpasta och försegling av kavum med tätt förband: ZOE eller IRM. Ocklusionen kontrolleras.

Vid hård eller traumatisk belastning slipas tanden lätt för att uppnå avlastning och undvika kusp-/rotfraktur.

Akut apikal periodontit Inflammation i den periradikulära vävnaden utsprungen från infekterad rotkanal

Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicinering?

Riktad: Smärtanamnes. Uppkomst av eventuell svullnad?

Symtom Måttlig till svår smärta, dov och molande/pulserande som sitter i konstant. Smärtan vanligen lättlokaliserad (till skillnad från den irreversibla pulpiten). Lätta analgetiska preparat har ofta ej smärtlindrat effektivt. Tanden känns ofta ”för hög” och påbitningsöm. Om svullnad uppkommit upplevs smärtan ofta som den blivit lindrigare.

Kliniska fynd Vanligen återfinns aktuell tand karierad, mobil, tidigare rensad/rotfylld eller med otät eller frakturerad fyllning.

Lymfadenit kan förekomma, speciellt hos barn.

Uttalad perkussionsömhet på grund av att inflammationen etablerats i rothinnan. Även apikal- och kronömhet vanligt.

20

72055575_AkutTand_001-152.indd 20

08-05-23 07.19.37

akut odontogen smärta

Sensibilitetstest: negativt värde (nekros). Positivt värde kan indikera partiell nekros.

Rodnad/retning i omslagsvecket i anslutning till aktuell tand kan före­ komma som tecken på begynnande abscessbildning i det omgivande käkbenet.

I ett senare stadium kan en uppdrivning (abscess) återfinnas buckalt eller palatinalt. Svullnadens utbredning utreds.

Röntgen Tidigt: diffus uppluckring av lamina dura. Apikalstatus kan dock vara helt utan anmärkning då en latens om några veckor mellan inträdandet av symtom och röntgenologiska fynd kan förekomma. I ett senare skede syns den klassiska, vanligen hättformade, apikala radiolucensen. Aktuell orsak (karies, tidigare rensad tand, otät rotfyllning etc.) framgår. Excentriska röntgenbilder kan påvisa en icke rotfylld kanal samt eventuell rotspricka i rotfylld tand.

Differentialdiagnoser

• Irreversibel pulpit (s. 18) • Traumatisk ocklusion (s. 104) • Osteomyelit (s. 29) • Akut marginal parodontit (s. 31) • Perikoronit (s. 36).

Akut åtgärd • Målet är att avlägsna det infekterade rotkanalsinnehållet genom primärrensning och medikamentell behandling (se ovan). Om tanden är rotfylld måste orsaken till den periradikulära destruk­ tionen (osteiten) utredas: rotspricka, otät rotfyllning, parodontal ficka (marginal kommunikation), ”fel” antal behandlade rotkanaler eller läkning.

• Revision sker om befintlig rotfyllning är otät, ofullständig och reinfekterad och man bedömer att prognosen för revision är god.

OBS! En ”bra” rotfylld tand (tät, fullständig rotfyllning) som uppvisar apikal patologi kan vara under inläkning och bör inte ➔

21

72055575_AkutTand_001-152.indd 21

08-05-23 07.19.38

revideras tidigare än fyra år efter rotfyllningstillfället (såvida inte akutisering skett). Om ”fyraårsgränsen” passerats kan en förklaring till reinfektion vara mikroorganismer som är motståndskraftiga mot kalciumhydroxid – vanligen enterokocker. En annan orsak till utebliven läkning kan vara att mikroflora som ej är relaterad till själva rotkanalsystemet koloniserar det apikala området. I dessa fall är den enda möjliga terapin retrograd rotfyllning med urskrapning av granulom. Vid tveksamhet konsulteras specialist i endodonti.

• Om abscessbildning skett utförs incision och dränering (fluk­t u­e­ rande abscess). Se s. 28.

• Vid dålig prognos för endodontisk behandling såsom vid rotspricka eller marginal–apikal kommunikation extraheras tanden. Primära tänder extraheras alltid.

• Analgetika ordineras. Lämpligt preparat: Ibuprofen. Vid svårare smärttillstånd rekommenderas tillägg med paracetamol alternativt kodeinförstärkt preparat. Se Doseringsrekommendationer s. 136.

• Vid svullnad och/eller feber ordineras antibiotika (pc-V). Eventuell extraktion bör då undvikas i akutskedet och istället utföras efter att de akuta symtomen klingat av.

22

72055575_AkutTand_001-152.indd 22

08-05-23 07.19.39

Kapitel 2

Akut odontogen infektion Akutisering av infektioner med odontogen genes är inte helt ovanligt.

Infektionen orsakas alltid av bakterier i patientens normalflora men benämningen ”odontogena infektioner” är lite missvisande eftersom infektionen inte nödvändigtvis behöver utspringa från en tand. Akutisering av en apikal periodontit orsakad av karies tillhör de vanligare orsakerna men även infektion utsprungen från tandens omgivande vävnader såsom vid perikoronit och marginal parodontit kan få hastiga förlopp. Infektionen kan även uppstå sekundärt till trauma, ett ingrepp i munhålan (tandextraktion, apikalkirurgi etc.) eller från cystor och tumörer i den orofaciala regionen. När infektionen väl är lokalt etablerad kan den få en mer aggressiv karaktär och snabbt ge upphov till akutisering med allmän­ påverkan och feber, snabbt tilltagande svullnad och smärta och ofta förhöjt CRP (C-reaktivt protein). Förutom systemiska tecken på infektion kan infektionsprocessen manifestera sig kliniskt genom abscessbildning eller mer diffust avgränsat genom cellulitis/flegmone.

Den akuta odontogena infektionen kan få ett hastigt förlopp med snabb spridning från den aktuella tanden och resultera i allvarliga komplikationer såsom nekrotiserande fasciit (bindvävsinflammation), akut luftvägshinder, munbottenflegmone, sepsis och dödlig utgång.

Spridning av odontogena infektioner Infektionsspridningen från en sjuk tand följer principen om minsta motståndets lag. Spridningsriktningen beror bland annat på rotens längd, tandens inklination, relation till hålrum och muskelfästen samt motståndet i de omgivande vävnaderna. Om infektionen omges av alveolärt ben perforeras vanligen detta på det tunnaste stället (lingualt eller buckalt).

I sällsynta fall sprider sig infektionen istället ner på djupet i det alveolära benet och ger där upphov till osteomyelit. Spridningsriktningen längs 23

72055575_AkutTand_001-152.indd 23

08-05-23 07.19.40

Handboksserie

Akuttandvård

Handbok i akuttandvård ger vägledning vid de vanligaste tillstånden inom akuttandvården. Boken inleds med ett schema med konsultations­ orsaker och förslag på diagnoser, därefter redovisas de akuta tillstånden efter m ­ önstret diagnostik, differentialdiagnos och akut åtgärd. Boken avslutas med en sammanställning över diagnostiska tester samt en tabell för läkemedelsanvändning.

Boken vänder sig till tandläkare och tandvårdspersonal, liksom till ­studerande. Författarna är båda klinisk verksamma med stor erfarenhet av akuttandvård. Varje avsnitt är granskat av specialister på området.

I serien ingår även Digitala kliniken, Handbok i fast protetik och ­Odontologisk ordbok.

Anna Jinghede och Gunilla Johnson

ISBN 978-91-7205-557-5

9 789172 055575

Handboksserie

Akut tandvård

Handbok i

Anna Jinghede och Gunilla Johnson