9789127140943

med att utbilda i och implementera MI i organisationer sedan slutet av 1990-talet (bland annat som expert i program- och metodutveckling i kriminalvården). Han har tidigare skrivit Handbok i motiverande samtal, och arbetar nu i eget företag främst med implementering av MI.

Boken riktar sig till alla som arbetar inom exempel­vis socialtjänst, arbetsförmedling, hälso- och sjukvård, arbets- och fysioterapi samt missbruks-, kriminaloch ungdomsvård.

MI är till för att göra andra människor väl. I den andan har författarna beslutat att deras royalty oavkortat går till nödlidande barn.

MI för praktiker

Stephen Rollnick är heders­professor vid Cardiffs universitet i Wales. Han har arbetat som klinisk psykolog, forskare och utbildat i förbättrad kommunikation vid beteendeförändring. Han har tillsammans med William R. Miller grundat MI och skrivit klassikern Motiverande samtal.

MI för praktiker handlar om de viktiga samtal som sker utanför psykoterapirummet. Här har Stephen Rollnick och Carl Åke Farbring valt ut enkla och verksamma delar inom motiverande samtal, MI. Syftet är att hjälpa praktiker att leda samtal som verkligen hjälper klienterna att uppnå sina mål.

Författarna tar främst upp generella samtalsfärdigheter, men även de specifika färdigheter som behövs i svåra samtal. Dessa samtal skapar lätt oro och en känsla av otillräcklighet hos samtalsledaren.

Genom att lära sig att avsiktligt och flexibelt styra, följa och vägleda i samtal kan stressen minska.

Författarna beskriver också hur man för in MI i arbetsvardagen. Små förändringar i sättet att samtala kan betyda oerhört mycket, både för klienten och för samtalsledaren.

FARBRING & ROLLNICK

Carl Åke Farbring har varit verksam

ring b r a F e k Å Ca r l llnick o R n e h p St e

I M r e k i t k a r p för I M s tö d o c h för g n i n d e l g vä nde m ot i v e ra s a mt a l

s a mt a l nde a r e v i t o m för g n i n d e l g vä s tö d o c h

”MI är inte en teknik som ska användas på eller mot människor, utan någonting som görs tillsammans med dem, å deras egna vägnar. Vårt arbete på så många områden har övertygat Carl Åke Farbring och mig om att den omgivande verksamhetskulturen är den jordmån inom vilken MI växer och frodas. MI stöds av en god evidensbas men den kan inte användas praktiskt om inte verksamhetskulturen sätter respekten för människors val främst, till och med om deras val är att säga nej till förändring. Värdet av att engagera sig med klienter och patienter i en anda av acceptans prioriteras, vilket är vad alla klienter har rätt till i alla hjälpande kulturer. Försök göra så och utfallen kommer att bli mer positiva för alla inblandade. Det är teorin som den här boken vill få dig att försöka omsätta i din praktik.”

Ur förordet av Stephen Rollnick

lnick l o R n e h St e p bring r a F e k Å l Ca r ISBN 978-91-27-14094-3

9 789127 140943

978-91-27-14094-3_MI.indd Alla sidor

2015-06-25 13:58

MI_for_praktiker_inlaga_g채ller.indd 2

2015-06-25 15:20

Innehåll

Förord av Stephen Rollnick 11 Hur den här boken kom till 13 Inledning 15 MI – partikellaboratorium för ord 15 Ordens kemi i sociala samspel 15 Bokens syfte 17 Avslutning 19 Del 1. Effektivare vardagssamtal

1. MI FÖR PRAKTIKER 23 Introduktion En vetenskaplig metod 24 Tre definitioner av MI 25 Handläggarstress – ett förbisett perspektiv 26 Fokus på handläggaren underlättar förändring för klienter 29 MI i handläggarsamtal – tre stilar 31 MI:s fyra utvecklingsprocesser 33 Samtal i vardagspraktik 41 Avslutning 42

2. MI-ANDA 47 Introduktion Fyra diamanter 48 Attityd och kroppsspråk i MI -anda 60 Vilket budskap vill du förmedla? 65 Avslutning 66

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 7

2015-06-25 15:20

3. Tre naturliga kommunikationsstilar 71 Introduktion A. Den styrande stilen 73 B. Den vägledande stilen 105 C. Den följande stilen 119 De tre stilarna – sammanfattning 129 Avslutning 133

4. Grundläggande samtalsfärdigheter – BÖRS 137 Introduktion BÖRS – fyra färdigheter 138 Bekräfta/affirmera 138 Skillnad mellan beröm och affirmationer 141 Effekter av affirmationer 143 Varför fungerar affirmationer? 146 När ska man använda affirmationer? 147 Öppna frågor 149 Reflektivt lyssnande 155 Summeringar 162 Avslutning 167

5. Förändringsprat 171 Introduktion Att motivera till förändring 171 Betydelsen av förändringsprat 173 Förberedande förändringsprat 174 Förändringsprat – sammanfattning 191 Hinder för förändringsprat 195 Förändringsprat – mål och medel 207 Avslutning 209

6. Svåra samtal 213 Introduktion Neurovetenskapliga bidrag 215 Olika slag av svåra samtal 217 Svåra samtal – sammanfattning 259 Avslutning 267

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 8

2015-06-25 15:20

del 2. hur ska vi få mi att fungera? 271

7. Implegrering – Vetenskapen om att kunskap måste användas för att vara till nytta 273 Introduktion Kvalitet i genomförande kan ge effekter 274 Implementering – en bakgrund 275 Kunskapsspridning – hur ser det ut i dag? 277 Implementering blir vetenskap 279 Kärnkomponenter i implementering 288 Kamratgrupper – kamratstödd coachning är en effektiv väg till inlärning 295 Avslutning 304

8. Kommentarer och förslag till svar på uppgifterna i kapitel 1–7 309 författarnas tack 329 referenser 331 register 341

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 9

2015-06-25 15:20

MI_for_praktiker_inlaga_g채ller.indd 10

2015-06-25 15:20

Förord av Stephen Rollnick

Vissa liv kan ta en ny vändning på ett ögonblick, men många fler gör det som en följd av några omtänksamma samtal. Det är till den tonarten MI är så känsligt stämd: Hur genomför man samtal som verkligen är stödjande och hur får man en person att börja tänka på förändring?

MI föddes i Skandinavien när William R. Miller skrev och diskuterade med en grupp kolleger i Bergen i Norge 1982. Intresset för MI har växt under decennierna i Sverige, med några av de första tillämpningarna här, till exempel i kriminalvården. Sedan tillkom hälsooch sjukvård och socialvård. Min vänskap med Carl Åke Farbring sträcker sig över alla dessa år, cementerade vid mina besök i Sverige och oräkneliga samtal om värderingar som driver god MI -praktik.

Ordet »värderingar« är kanske viktigare än vi trodde tidigare. För praktikerna innebär det att uttrycka acceptans för en person, och hopp inför den andre personens styrkor och kapacitet att förändra sig, och för klienterna innebär det ofta bara att tala om vad de värderar högst och hur förändring skulle kunna hjälpa dem att uppnå det.

Det här kanske låter en smula abstrakt, ändå är det vad vi har försökt att göra i den här boken: Vi har försökt att visa hur MI kan omsättas i praktisk verksamhet.

MI kan användas i alla situationer när en hjälpare, en praktiker, rådgivare eller terapeut diskuterar förändring med en annan person, vanligtvis när det finns en osäkerhet med i spelet, där tveksamhet, ambivalens eller bara mental förlamning kan hindra människor från att ta itu med förändringar som ligger i deras eget intresse. MI kan användas i mycket korta samtal eller i längre terapeutiska konsultationer. Det är ofta fråga om vad man inte gör, att hålla tillbaka reflexen att övertala eller ge anvisningar till någon om hur förändring ska gå till och i stället ge dem utrymme för att komma på det själva, så att motivation till förändring kommer inifrån dem själva, med de | 11

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 11

2015-06-25 15:20

ras egna ord. Vi riktar ofta uppmärksamhet mot dessa ord, männi­ skors egna skäl för förändring, något som vi kallar förändringsprat i denna bok. Vi hoppas att du som läsare kan strosa omkring och in och ut ur boken precis på det sätt som passar dig bäst.

Slutligen ett ord om den kultur i vilken MI används. MI är inte en teknik som ska användas på eller mot människor, utan någonting som görs tillsammans med dem, å deras egna vägnar. Vårt arbete på så många områden har övertygat Carl Åke Farbring och mig om att den omgivande verksamhetskulturen är den jordmån inom vilken MI växer och frodas. MI stöds av en god evidensbas men den kan inte användas praktiskt om inte verksamhetskulturen sätter respekten för människors val främst, till och med om deras val är att säga nej till förändring. Värdet av att engagera sig med klienter och patienter i en anda av acceptans prioriteras, vilket är vad alla klienter har rätt till i alla hjälpande kulturer. Försök göra så och utfallen kommer att bli mer positiva för alla inblandade. Det är teorin som den här boken vill få dig att försöka omsätta i din praktik.

Cardiff, Wales, våren 2015 Stephen Rollnick

12 | förord 12 |

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 12

2015-06-25 15:20

Hur den här boken kom till

Steve Rollnick var min första lärare i MI . Hans passionerade intresse för hur MI kan och bör användas i praktikerns vardag på många olika områden ledde fram till några års intensivt och lyckosamt samarbete i början på 2000-talet. Enkelt uttryckt menade vi att små förändringar i sättet som vi talar med klienter och patienter på kan betyda oerhört mycket. Vi brann båda för praktiken, inte så mycket för teorin.

På svenska kallade vi då produkten av arbetet för vardagssamtal och den bestod av en delvis interaktiv dvd samt några manualer med övningar. Allt var Steves idé – att grunda MI på redan befintlig kompetens, hur man styr, följer och vägleder i samtal, det vill säga motsatsen till att komplicera inlärningen, där man direkt kastar praktikern in i övningar i den svåra konsten reflektivt lyssnande etcetera.

Det visade sig vara ett lyckokast. Praktiker inom kriminalvård och andra liknande verksamheter kände sig omedelbart hemma i den här varianten och utvärderingar visade på mycket positiva resultat. Inte minst upplevde man att fokus på att minska praktikerns stressupplevelse var något oväntat och nytt. Minskar man handläggarnas stressupplevelse i arbetet så kommer det klienterna till godo. Det här kommer tydligast till uttryck i kapitel 3 som till stora delar är en uppdatering av de idéer och manualer som Steve – och i blygsam omfattning jag själv – författade då.

I den här boken har vi, efter oräkneliga samtal, försökt mejsla ut hur MI kan användas av praktikern, som i korta och ibland svåra samtal måste navigera mot förändring i konkurrens med andra bestyr som hör till vardagen. Mycket i boken är naturligtvis allmängods i MI men vi har strävat efter att ge det en mer vardaglig och praktisk touche och inte minst förslag på hur man kan göra. Mycket är också nytt. Den gamla idén från vår dvd med interaktivitet har vi försökt anpassa till bokform. Kapitlet om implegrering är ett uttryck | 13

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 13

2015-06-25 15:20

för vår bestämda övertygelse om att MI behöver implementeras och implegreras för att få ett så positivt utfall som möjligt. Flera av de studier där MI inte visat sig kunna ge ett positivt resultat beror med största sannolikhet på att motkrafter i miljön har ignorerats och troheten till vad som verkligen är MI har fallerat och destruerat effekterna av metoden. MI måste som alla andra innovationer implementeras avsiktligt, lyhört och med kärlek.

Den här boken är skriven på svenska och givetvis har mina fingrar hamrat flitigast på tangentbordet. Mycket är emellertid översättningar från vårt samarbete och mycket är som sagt MI anpassat till praktikerns behov.

MI är till för att göra människor väl. I den andan bestämde vi att vår royalty från boken oavkortat ska gå till barn i nöd.

Att få skriva den här boken tillsammans med min bästa lärare och ­förebild har varit ett privilegium och har fyllt min glädjebägare ända upp. Åkersberga, våren 2015 Carl Åke Farbring

14 | hur den här boken kom till 14 |

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 14

2015-06-25 15:20

inledning

MI – partikellaboratorium för ord Samtal äger rum dagligen. Ibland triggas vårt beteende av vad vår samtalspartner säger, eller det sätt han eller hon uttrycker sig på, och alldeles för ofta får det oönskade följder. Interaktioner mellan människor på individ- och gruppnivå kan till stor del förstås utifrån vetenskapliga samband och evidens. Ord kan vara till stöd och hjälp men samtidigt ytterst vassa vapen som gör ont. Instinktivt använder vi orden för att uttrycka vår egen uppfattning och tänker inte alltid på vad orden har för verkan på den vi talar med.

Ord predicerar beteende. Små och avsiktliga förändringar i sättet som vi kommunicerar med andra människor på kan betyda väldigt mycket. För ett par år sedan fann fysikerna, genom att slå sönder atomer i en tunnel i CERNS partikelfysiklaboratorium, att den så kallade Higgspartikeln med stor sannolikhet kan förklara varför universum finns, varför materia finns och kort sagt: varför vi finns, snarare än att ingenting finns.

Människors handlingar uppstår heller inte av intet. Orden är en partikel i beteendevetenskapen som kan förtäta människors vilja till handlingar – ibland goda, ibland skadliga. Om vi verkligen vill hjälpa människor finns goda skäl att fästa uppmärksamhet mot hur vi använder ord i vår kommunikation med klienter och patienter. Goda färdigheter i motiverande samtal (MI) kan vara det verktyg du behöver för att kommunicera bättre och samtidigt göra andra människor väl. Det är vad denna bok handlar om.

Ordens kemi i sociala samspel Kommunikation är viktig för oss och ofta nyckeln till hur vi själva mår och hur vi blir bemötta. Vi blir särskilt nöjda om vi fått säga det | 15

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 15

2015-06-25 15:20

vi ville men det kan också vara tvärtom. Ibland hamnar vi bara i samtal. Vi fångas upp oförberedda när någon frågar om något eller vill byta några ord. Inte sällan står vi där efter ett samtal och undrar vad som hände: »Varför blev klienten så arg på mig och varför slår mitt eget hjärta fortare? Jag sa bara vad jag måste som handläggare …« Ofta fungerar kommunikationen som ett sätt att tala om vem man är, för att framhålla sig själv och hävda sin person. Ibland kan man notera att personer använder andra människor i ett socialt möte enbart som en spegel att reflektera sig själva i. I sociala sammanhang är det dessutom vanligt med ett spel där flera parter, som är väl medvetna om reglerna, alla visar upp sig och lyssnar på varandra i en passande blandning; har man fått visa upp sig i ett sådant sammanhang kan man kanske känna sig som en vinnare i det sociala spelet.

Under ett par år var en av oss (Farbring) chef för ett häkte i norra Stockholm. Många klienter var inlåsta under 23 av dygnets 24 timmar, och några avstod till och med från den timslånga så kallade »friskluftspromenaden« i en tårtbit helt omsluten av ståltrådsnät eftersom de kände sig kränkta av att gå och vaktas som »djur i en bur« – nekade rätten av åklagaren att prata med någon annan för att inte försvåra dennes utredning (ett system som Sverige är nästan ensamt i världen om att använda). En klient sa en gång: Om bara personalen förstod hur viktiga orden är när de öppnar för att dela ut mat, eller för att släppa ut till toaletten. De är de orden man minns under hela dagen, går igenom i huvudet och tänker på, och på vad man själv sa och kunde ha sagt … Detta korta menings­ utbyte b ­ etyder allt för hur man mår den dagen.1

Orden och sättet de uttalas på betyder faktiskt så mycket. Ord har laddningar på allt från minusvärden till höga plusvärden – och självklart åstadkommer ord reaktioner hos dem som de riktas mot, beroende på laddning men också på personens egen tolerans.

Den här boken handlar om konstruktiva och lösningsinriktade samtal som ofta bara äger rum »i förbifarten«, eller kanske ibland uppstår som en bieffekt i ett samtal som huvudsakligen har ett annat 1. Mycket har skrivits om denna form av social »deprivation« som ofta leder till depression och andra psykiska orostillstånd. Fenomenet finns inte bara på häkten eller isoleringsceller på fängelser utan också på sjukhem, äldreboenden etcetera.

16 | inledning

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 16

2015-06-25 15:20

syfte. Är det över huvud taget möjligt att som hjälpare motivera människor till förändring under sådana relativt korta samtal?

Spelreglerna för dessa korta samtal är inte desamma som i andra improviserade möten, utan vi har då som hjälpare till uppgift att hålla tillbaka oss själva och koncentrera oss helt på att hjälpa den andre att synas. Faktum är att vi som hjälpare kan känna en ännu större glädje om vi lyckas få vår medmänniska att känna hopp om förändring! Att känna att man aktivt medverkar till någon annans välmående skapar också välmående hos en själv. Att känna att man har tillgång till och behärskar de verktyg i kommunikation som reducerar konfliktnivåer, minskar stress – och samtidigt ökar sannolikheten för att komma fram till en bra lösning – ökar självförtroendet i ens yrkeskunnande och gör att man trivs på jobbet.

Bokens syfte Ett perspektiv i den här boken syftar till att stödja personer i hjälpande yrken att själva känna större arbetsglädje och må bättre. Detta sker genom att man får kunskaper i att optimera kvaliteten i samtalen med klienter, något som gör att man undviker och minimerar konflikter och stress samtidigt som man använder sig av de effektiva ingredienserna i motivational interviewing, motiverande samtal eller kort och gott MI (se beskrivning nedan).

Boken bygger bland annat på erfarenheterna från det samarbete som vi utvecklade under åren 2003–2005 till ett praktiskt utbildningsprojekt (se Miller & Rollnick, 2013, s. 356). Interventionen ägde rum som ett samarbetsprojekt mellan kriminalvården i Sverige och universitetet i Wales och kom i Sverige att kallas vardagssamtal (och på eng. corridor conversations) och gavs ut tillsammans med en delvis interaktiv dvd med instruktiva videoinslag. Denna flexibla samtalsstil byggde på tre naturliga stilar som vi dagligen använder i våra samtal – men kanske inte alltid tänker på eller rätt anpassar till den aktuella situationen: 1. Att styra genom att informera och ge instruktioner 2. Att följa med i ett samtal genom att lyssna 3. Att stegvis vägleda mot målet inledning | 17

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 17

2015-06-25 15:20

Metoden bygger med andra ord på redan befintlig kompetens. Samtal ska ske där klienter är, passerar förbi eller kommer för att tala om någonting annat kanske mer konkret. Ibland är klienterna upprörda över något, känner sig orättvist behandlade, eller är reserverade eller till och med avvisande, och vi som rådgivare kan känna oss stressade och uppträngda mot väggen. Frågan är hur vi mer flexibelt ska kunna anpassa vår redan existerande kunskap om samtal för att hantera dessa situationer bättre? För att få ett svar på detta utgick vi från två bilder: (1) Den på anstalt intagne klienten som är uppbragt över att han fått för lite pengar i lön och som ansätter en kontaktman som egentligen inte har med saken att göra. (2) Sjuksköterskan som i ett stressat tillstånd energiskt förföljs av en patient som är orolig och behöver lugnas. Interventionen testades och utfallet var överraskande positivt. Ingången till MI föreföll för många som mer naturlig, eftersom det här var stilar som man redan kände till och behärskade. En stor del av personalen ansåg dessutom att metoden hade större praktisk relevans2 och var mer tillämplig på deras arbetssituation än den »vanliga« MI -utbildningen, som rönt stor uppskattning men som enligt många inte riktigt passade in i deras vardag.

Särskilt nämnde många praktiker att de i sitt arbete bättre kände igen sig i de tre stilarnas MI , eftersom de beskrev stilen instruera/ säga till/ som ett naturligt förhållningssätt, medan tillsägandet i den »terapeutiska« varianten var mer osynligt, och ibland kanske implicit inte förenlig med MI . Alla samtal med klienter kan inte bara innehålla ortodox MI utan innehåller dessutom andra typer av kommunikation som ändå kan ske mer eller mindre respektfullt och ha positiva effekter. En randomiserad forskningsinsats genomfördes av Karolinska Institutet (Forsberg, Lundberg, Theorell, Farbring – ännu ej publicerad) där personalens kortisolnivåer orsakade av stress reducerades som en effekt av utbildningen.

Utbildningar i metoden genomfördes på ett flertal likartade ställen inom social- och ungdomsvård där personal uttalade sig på liknande sätt; mest påfallande har deras upplevelse varit att detta är en inter2. Kent Lökholm genomförde utbildningar bl.a. vid häktet i Göteborg där personalen uppskattade tillämpbarheten till 8.3 på en tiogradig skala; chefer bedömde att utbildningen hade haft en positiv inverkan på arbetsmiljön och samarbetsklimatet med klienterna.

18 | inledning

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 18

2015-06-25 15:20

Här har vi tagit MI ut ur terapirummet och satt in den i ­personalens verklighet.

vention som är till också för deras bästa, och för att reducera stress, inte bara för klienternas skull. Här har vi tagit MI ut ur terapirummet och satt in den i personalens verklighet. En av oss (Rollnick) har även med stor framgång använt den här metoden i vattenreningsprojekt i Afrika och i arbetet med hiv- och aids-drabbade patienter där.

Avslutning Att undvika stress och få handläggaren att må bättre – genom att kunna hantera svåra situationer och samtal på ett mer effektivt sätt – är en målsättning med den här boken. Boken ska dock inte förväxlas med handledningar som syftar till att lära rådgivare att »stå på sig« eller att »hävda sig bättre«. Huvudpersonen i samtalen är alltjämt klienten. Det är genom att mer effektivt kunna hantera svåra situationer och bättre hjälpa klienter och patienter till förändring som lugnet och självförtroendet hos handläggaren ökar.

I samband med att vi utvecklade den här interventionen 2003– 2005 undvek vi benämningen motiverande samtal. Den riskerade, menade vi då, att förväxlas med den mer helgjutna vetenskapliga metoden MI . Ibland förväxlas också MI med benämningen Brief Motivational Interventions (BMI), som ibland visat positivt samband med förändring men som inte alltid ansluter sig till andan och teknikerna i MI .

De tre stilarna utvecklades emellertid sedan av Rollnick, Miller och Butler och kom att bli huvudinslaget i en bok om hälso- och sjukvård, som översattes till svenska 2009.3 Också i den aktuella tredje utgåvan av MI -boken av Miller och Rollnick (2013) beskrivs de tre stilarna men nu som ett naturligt sätt att tänka om MI . För många är 3. Rollnick, S., Miller, W.R. & Butler, C.C. (2009) Motiverande samtal i hälso- och sjukvård. Att hjälpa patienter att ändra sitt beteende. Lund: Studentlitteratur.

inledning | 19

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 19

2015-06-25 15:20

den en enklare väg till MI och ett mer direkt sätt att samtala med klienter som inte nödvändigtvis behöver ske som terapi. Faktum är att övervägande delen av professionella samtal om förändring äger rum i vanliga arbetsmiljöer långt ifrån terapirummet. Den här boken fokuserar på just sådana samtal.

Som handläggare vill vi naturligtvis också att dessa samtal ska vara effektiva – vi vill uppnå ett så positivt resultat som möjligt för klientens, för organisationens och för samhällets bästa. De tre stilarna utgår från igenkännande av den kompetens som vi redan har och är en annan och mer naturlig väg in till MI än att omedelbart i början på en utbildning börja träna på till exempel reflektivt lyssnande, som erfarenhetsmässigt är svårt att lära in. Men längs den här vägen använder vi metoder i motiverande samtal för att öka sannolikheten för ett positivt resultat. Boken beskriver också dessa och är uppdaterad på den allra senaste forskningen (2014) om vad som är effektivt i MI .

20 | inledning

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 20

2015-06-25 15:20

DEL 1

EFFEKTIVARE VARDAGSSAMTAL Jorden kan du inte göra om, stilla din häftiga själ.

Endast en sak kan du göra, en annan människa väl.

Stig Dagerman

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 21

2015-06-25 15:20

Introduktion

Motiverande samtal (MI) är en kommunikationsmetod som är känd över hela världen för att öka sannolikheten för att patienter och klienter ska klara av att genomföra en positiv livsförändring. Ändå har det visat sig att MI ibland upplevs som svårt att lära in och få att fungera i vardagspraktik, och utfallet av traditionella utbildningar är blygsamt. Alltfler forskare har börjat studera orsakerna till att MI anses svårt att använda och vi presenterar här en praktisk variant av MI som vi tror kan vara till hjälp i din vardag.

Vanligtvis börjar traditionella utbildningar med ett antal övningar i olika färdigheter. En bättre utgångspunkt, tror vi, är att utgå från tre naturliga samtalsstilar som människor redan har och använder sig av – och som sannolikt kan vara en väg in i MI som passar flertalet praktiker bättre. De tre samtalsstilarna – den styrande, den vägledande och den följande stilen – utgör grunden på vilken vi bygger vidare med mer specifika färdigheter i MI. Kunskapen om hur man flexibelt växlar mellan de tre stilarna reducerar stressnivåer och skapar ett mer gynnsamt samarbetsklimat. Fokus ligger med andra ord också på att handläggare ska må bra och trivas i sitt arbete, vilket även kommer deras klienter till godo.

Kapitlet avslutas med 20 påståenden om innehållet i kapitlet som du kan använda som summering och självtest. Jämför dina svar med våra förslag i kapitel 8.

22 | DEL 1. effektivare vardagssamtal 22 |

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 22

2015-06-25 15:20

Kapitel 1

MI FÖR PRAKTIKER

Om det är förnuftet som formar människan så är det känslan som leder henne.

Jean-Jacques Rousseau

MI startade som en reaktion mot den relativa ineffektiviteten i an-

nan behandling. Den amerikanske psykologen William R. Miller, som var väl bekant med Carl Rogers klientcentrerade förhållningssätt, började fundera över hur personal i hjälpande yrken egentligen gör då de kommunicerar med sina klienter. År 1983 skrev Miller en artikel om ett sätt att kommunicera som han kallade för motivational interviewing.

I början av 1990-talet konkretiserades arbetet genom att Miller träffade Stephen Rollnick, som läst artikeln och redan börjat undervisa om metoden i England. Det blev början på ett samarbete som 1991 resulterade i den bok som beskrev de principer och färdigheter som metoden bygger på.4 Resten är historia. Metoden har svept som en stormvind över i stort sett hela världen och MI är i dag den överlägset mest kända metoden för motivationshöjande kommunikation.

Hemligheten med den är att hjälpa människor att tala sig själva in i förändring. Människor påverkas nämligen, som filosofen Pascal konstaterade redan på 1600-talet, mer av vad de säger själva och argumenterar för än vad andra säger åt dem.5 Det senare kan till och med 4. Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behavior. NY: Guilford Press.

5. Idén relaterar till Daryl Bems (1967) självperceptionsteori som är central i MI och tidigt kom att ersätta Millers ursprungliga referens till Festingers (1957) dissonansteori.

| 23

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 23

2015-06-25 15:20

motverka förändring. Hur man underlättar detta i korta samtal är vad denna bok ska försöka beskriva.

Ytterligare två utgåvor har utkommit av Motiverande samtal 6 (2002; 2013) med sinsemellan rätt stora förändringar, på grund av den alltmer omfattande forskningen om metoden.

En vetenskaplig metod Under de senaste femton till tjugo åren har motiverande samtal/MI kommit att dominera debatten om hur samtal ska genomföras, för att mest effektivt kunna hjälpa en patient eller en klient. Till stor del beror detta på metodens omfattande empiriska underlag. I dag har över tvåhundra randomiserade undersökningar gjorts på metodens effektivitet och närmare ett dussin välgjorda metaanalyser. Effekterna av MI beskrivs i flertalet av dessa metaanalyser som lika höga som av annan effektiv behandling – men resultaten kommer efter betydligt kortare tid. Ofta har MI förmedlats som bara ett samtal och i vissa fall under så pass kort tid som femton minuter eller under ännu kortare tid. Störst effekter har påvisats vad gäller effekten på användning av alkohol och droger (Hettema, Steele & Miller, 2005; Lundahl m.fl., 2010) men MI har spritts till att omfatta livsstilsförändringar i vid mening inom såväl socialt arbete som hälso- och sjukvård (Rubak m.fl., 2005) – där korta samtal är mer regel än undantag.

Att MI kan påvisa goda effekter i korta samtal är med andra ord väl belagt. Dels visade MI presenterat i fyra samtal lika goda resultat som intensiv KBT och 12-stegsbehandling i 12 sessioner i den stora Project MATCH -studien (Project MATCH Research Group, 1997a) och dels har studier på korta samtal inom till exempel primärvård (Aharonovich m.fl., 2006; Bernstein m.fl., 2005; Butler m.fl., 1999), psykiatri (Brown m.fl., 2009; Graeber m.fl., 2003) drogavgiftning (Stotts m.fl., 2001) samt sprutbytesprogram (Stein m.fl., 2002) visat på goda effekter. En färsk metaanalys på korta MI -samtal i hälsooch sjukvårdsmiljö påvisar signifikanta skillnader i effekter i jämförelse med annan behandling (Lundahl m.fl., 2013).

6. Som böckerna nu heter på svenska i min (Farbrings) översättning året efter att de utkom på engelska – dessa två finns på Natur & Kultur: Miller, W.R. & Rollnick, S. Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring. Andra och tredje utgåvan.

24 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 24

2015-06-25 15:20

En rimlig förklaring till effekterna i korta samtal är förstås att man lyckats använda de effektiva ingredienserna i MI på ett optimalt sätt men det kan finnas fler förklaringar. Påfallande är nämligen de stora variationerna mellan insatser som ter sig likadana och som förmedlas i miljöer och sammanhang som påminner om varandra. I flera så kallade »multisite«-undersökningar, där samma intervention förmedlats på flera olika ställen (sites), varierar utfallet avsevärt, till och med från negativt till mycket positivt. På det sättet skiljer sig emellertid MI inte från andra »prat«-terapier. Effekterna beror nämligen inte bara på själva metoden, utan också på vem det är som använder sig av den (Miller & Rollnick, 2013). I någon mån beror det på hur väl handläggaren håller sig till behandlingens ABC men ut­ över det återstår effekter som hör ihop med handläggaren som person och inte minst med sammanhanget. Det senare brukar kallas implementering eller implegrering: när man talar om att integrera metoden med hänsyn till en organisations förutsättningar och intresseinriktning (Farbring, 2010). Detta har ofta visat sig ha betydligt större betydelse för utfallet av behandlingen än behandlingen som sådan. Ämnet behandlas översiktligt i slutet av den här boken.

Tre definitioner av MI MI har i dag högt vetenskapligt anseende och har nått en stor popu-

laritet bland praktiker över nästan hela världen. Till stor del beror det säkert på brist på konkurrens bland vetenskapligt stödda »samtalsmetoder« men MI:s filmstjärnestatus har också medfört att mycket som sägs vara MI inte är det – många har upptäckt att beteckningen MI »säljer«.

Det unika med MI är att metoden inte är färdig utan att den utvecklas i takt med den omfattande forskning som tillkommer varje år. Intressant är nya forskningsbidrag om vad som händer i hjärnan när klienter uttalar sig om status quo, det vill säga det som är orsaken till den belägenhet som de befinner sig i.

På samma sätt som MI har utvecklats under de cirka tjugo år som den har använts på ett mer strukturerat sätt av praktiker så har definitionerna också förändrats. I dag existerar tre definitioner som utgår från lite olika perspektiv (se box 1.1 på följande sida). kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 25

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 25

2015-06-25 15:20

BOX 1.1 Tre definitioner av MI Lekmannens definition Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring.

Praktikerns definition Motiverande samtal är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med det vanliga problemet med ambivalens till förändring.

Teknisk definition Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännande atmosfär.

Handläggarstress – ett förbisett perspektiv Stress är en reell och obehaglig faktor i arbetsmiljön som manifesteras i kommunikationen mellan människor. Den påverkar givetvis utfallet av handläggarens arbete. Oftast mäts stress genom nivån av kortisol i saliv, blod eller urin och på senare tid också i hår. Stress kan orsaka kardiovaskulära sjukdomar men påverkar också männi­ skors mentala funktioner och leder till bland annat depression och i förlängningen social ohälsa. Utmattningssyndrom som en funktion av långvarig stress har uppmärksammats som ett allvarligt sjukvårdsproblem med stora ekonomiska och sociala problem både för individen och för samhället.

Schaufeli och Peeters (2000) har visat på samband mellan å ena sidan krävande sociala kontakter, konflikter i den hjälpande och kontrollerande rollen (t.ex. vård- och vaktrollen i kriminalvården) och hög stressnivå å den andra. Dowden och Tellier (2004) påvisar i 26 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 26

2015-06-25 15:20

sin metaanalys samband mellan höga stressupplevelser i arbetsmiljön och ökad utsatthet för stressrelaterade sjukdomar, negativa livshändelser som skilsmässor, tecken på större pessimism, alienering och för tidig död.

Bland de yrkesgrupper som anses vara utsatta för den här typen av stress finns förutom verksamma inom kriminalvård också de som arbetar inom ungdomsvården, socialtjänsten, psykiatrin och inom vissa delar av sjukvården, det vill säga just de grupper som den här boken riktar sig till. I dessa grupper rymmer de sociala kontakterna ofta ett stort mått av frustration både hos klienter och praktiker och kontakterna ställer krav på stor flexibilitet och anpassning till situationen.

I handläggarens roll finns ofta en omedelbar instinkt att vilja ställa till rätta och »hämta hem« den auktoritet som hör till professionen – att behärska situationen – en reaktion som dessvärre ofta eskalerar upplevelsen av frustration till en ännu större konflikt, där hög röstnivå och kanske till och med hot och mer öppen aggression kan förekomma. Det säger sig självt att en kommunikation som är rotad i handläggarens upplevelse av frustration och stress inte heller kan vara till någon hjälp för klienten – och att tro att man kan arbeta med MI i den känsloupplevelsen är närmast önsketänkande.

Hur många yrkeskategorier känner igen sig i den här upplevelsen?

Kontaktmannen i kriminalvård som måste ta urinprov, meddela avslag på besök eller göra förhör om en disciplinär förseelse? Social­ sekreteraren som ifrågasätter klientens slöseri med pengar och misstänker att de har gått åt till droger? Ungdomsvårdaren som känner sig kränkt när en ung klient ifrågasätter personens kompetens att arbeta med unga personer? Mentalvårdaren som tröttnar på en klient som för tillfället bara vill prata om mer mediciner? Personalen vid Försäkringskassan, vid Arbetsförmedlingen, i skolan och inom missbruksvården?

Personer inom dessa professioner vill alla åstadkomma en förändring men måste samtidigt i sina förändringssamtal hantera frustration och andra starka emotioner – både hos sig själva och klienten – och dessutom göra det arbete som de blivit anställda för att utföra.

Utredningar (och ibland förhör) måste göras, planering diskuteras, negativa besked förmedlas och beslut fattas, samtidigt som klienten kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 27

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 27

2015-06-25 15:20

ska motiveras till förändring. Den här typen av frustration kan naturligtvis uppkomma också i terapirummet, till och med under den tid som man nästan helt och hållet avsatt för motivationsarbete (t.ex. med ett MI -program7) men är betydligt mer frekvent i samtal där många saker ska avhandlas.

Ur arbetsgivarens, samhällets och (oftast) individens synpunkt är resultatet det viktigaste, det vill säga att de anställda lyckas hjälpa så många klienter som möjligt. En förutsättning är dock att handläggaren själv trivs i sin roll och med sin arbetsmiljö, kan reducera sin stress och känner att han eller hon har och behärskar de verktyg som behövs för att klara av sina klientsamtal och uppleva att arbetet är meningsfullt. En källa till stress är just ideliga misslyckanden med klienter; handläggaren känner sig otillräcklig och tar med sig den olustkänslan också i privatlivet. Forskningen har visat att det är stor skillnad mellan olika rådgivare och handläggare när det gäller utfall (t.ex. Luborsky m.fl., 1997). En del lyckas med nästan alla och en del misslyckas med nästan alla och skillnaden kan inte härledas till utbildning eller erfarenhet (t.ex. Lambert & Ogles, 2004).

Med tillämpning av de tre stilarna (styrande, vägledande och följ­ ande; se översiktlig beskrivning av dessa senare i detta kapitel) inom MI betyder det mycket att handläggaren vet att, även om resultatet uteblir, så har han eller hon ändå fungerat optimalt och använt de vetenskapliga verktyg och medel som var tillgängliga. Den sannolika effekten av denna insikt är också att stressnivån reduceras och att ingenting av den turbulens som ibland kan uppstå under arbetstid behöver tas hem efter jobbet och avlastas på familjen.

Vägen in till MI genom de tre stilarna ter sig för många praktiker som mer verklighetsnära och kan därför innebära större vilja att söka sig fram på den och genom sin praktik förfina sin skicklighet.

De omedelbara vinsterna är två: 1. Handläggarens stressupplevelse kommer att minska som följd av den avsiktliga användningen av de tre stilarna och den ökade förmågan att anpassa dem till olika situationer.

7. Till exempel BSF eller samtalsguiderna i Handbok i MI – www.nok.se/handbokmi och/eller www.farbring.com.

28 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 28

2015-06-25 15:20

2. Samtalsklimatet med klienterna kommer att bli bättre, konflikter kommer att minska (och alldeles säkert inte eskaleras) och möjligheterna att konstruktivt tala om förändring kommer att öka.

Handläggarens stressupplevelse kommer att minska om han eller hon använder sig av de tre samtalsstilarna – och tränar upp sin förmåga att anpassa dem till olika situationer.

Fokus på handläggaren underlättar förändring för klienter Ett sätt att introducera MI , som är en lättbegriplig men tämligen svårinlärd metod, är att fokusera på hur den kan vara till nytta för handläggaren. För personer inom de kategorier som nämndes ovan upplevs det perspektivet ofta som intresseväckande – och kanske en smula ovant. De är först och främst vana vid att all uppmärksamhet ska koncentreras på klienten.

Handläggare som går utbildningar i MI blir ofta teknikfixerade och stressade över att färdigheterna i MI tar så lång tid att lära sig.

Till råga på allt mäts färdigheterna ofta genom att de kodas i olika integritetsscheman (t.ex. Motivational Interviewing Treatment Integrity, MITI ; Moyers m.fl., 2014) redan strax efter utbildningen. Återkopplingen upplevs sällan som uppmuntrande utan i stället rent av som negativ, vilket kan leda till att intresset för att fortsätta att förkovra sig i MI svalnar.

Utgångspunkten här är således att förenkla MI och att koncentrera sig på de viktigaste färdigheterna i MI, som forskningen i dag kan visa har betydelse för utfallet. Under inlärningen av metoden bör handläggaren först koncentrera sig på sig själv, för att hitta sitt lugn och tillåta sig eftertanke och närma sig både MI och klienter i den andan. Det kommer att hjälpa handläggaren att inte kasta sig in i samtal eller huvudstupa in i konflikter för att snabbt ställa till rätta kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 29

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 29

2015-06-25 15:20

terapi rådgivningssamtal MI i handläggarsamtal

Figur 1.1. Figuren visar på behovet av en enkel ingång till MI i kortare råd­ givningssamtal och »vardagssamtal« eftersom den sortens möten som äger rum mellan människor varje dag är betydligt fler än de som äger rum i ­terapirummet (ur manualen Rollnick, Farbring m.fl., 2005. Vardagssamtal. ­Kriminalvården). Notera att gränsen mellan rådgivningssamtal och MI i handläggarsamtal är öppen. Dessa samtal kan ofta se likadana ut.

(rättningsreflexen igen) när han eller hon redan vet de rätta svaren; i sitt lugn vet handläggaren att det kommer att motverka det önskade utfallet och att en bättre strategi är att få klienten att uttala det.

Ett betydligt större antal möten med klienter och patienter äger rum utanför terapirummet som vardagliga »handläggarsamtal« och »rådgivningssamtal« (se figur 1.1) och de tre stilarnas metod kan appliceras på betydligt fler situationer än terapi – och vara precis lika viktiga om inte rent av ännu viktigare. En fördel är också att personal inom de yrkesområden som redan nämnts lättare känner igen sig och sin arbetssituation i de tre stilarna och lättare tar dem till sig.

Flexibelt utförda kan de vara nog så effektiva.

Under våra utbildningar av personal i vardagssamtal har intresset för inlärning av denna variant av MI introducerats genom att handläggarna ombetts att betrakta sin egen arbetssituation, värdera sin stress och sedan tänka över hur en mer effektiv kommunikation skulle kunna vara till hjälp. Inte sällan har de blivit överraskade över att vi intresserat oss för deras välbefinnande på jobbet. Ett inledande enkelt frågeformulär om stress har varit ett sätt att betona fokus (se exempel på bokens hemsida – www.nok.se/miforpraktiker).

30 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 30

2015-06-25 15:20

MI i handläggarsamtal – tre stilar De tre stilarna beskrivs utförligt i nästa kapitel. Här ger vi en översikt över hur de kan ses som bas för vidare tillämpning av de olika färdigheterna i MI . Det här är kommunikationssätt som vi som handläggare redan har i vår repertoar: Den styrande stilen handlar om att ge information, kanske om vilka regler som gäller och att helt enkelt säga till vad som ska göras.

Den behövs i flertalet arbetsbeskrivningar men frågan är om vi alltid använder den på det mest effektiva sättet – och kanske också om vi använder den på rätt ställe? Kanske ger vi ibland mer uttryck för vår egen irritation då regler överskridits eller fel gjorts – och tänker mind­re på hur den styrande stilen ska kommuniceras för att fungera optimalt för klienten och underlätta förändring?

Den följande stilen är i det närmaste synonym med att lyssna. Alla människor har sitt eget sätt att lyssna och följa med i en annan persons berättelse. Det går utmärkt att följa med i en persons berättelse med hjälp av småord och frågor som syftar till att få en person att känna sig sedd och fortsätta att utveckla sin syn på saken. Att följa med på det sättet har en empatisk kvalitet. Lyssnandet kan också utvecklas till mästerskap. Ett kännetecken för MI är det reflektiva lyssnandet som i sin bästa utformning, förutom den höga empatiska kvaliteten, kan styra ett samtal nästan omärkligt. Den följande stilen bör användas eftertänksamt och med avsikt och inte sällan vid tillfällen när det kanske känts mer näraliggande att bara säga till personen att »den är fel ute«.

Den vägledande stilen är det sätt vi talar med våra barn på när vi vill att de ska lära sig att cykla. Det räcker inte bara med att instruera och säga till eller lyssna – barnet måste pröva sig fram själv under vägledning och uppmuntran av föräldern. Att vägleda vuxna klienter kan kännas mindre naturligt men är trots allt den stil som bäst illu­ strerar andan i MI .

Måste man använda hela instrumentpanelen i MI? Enbart med hjälp av flexibel mix och avsiktlig anpassning av stilar till varje given situation kan i många fall tillfredsställande och positiva resultat åstadkommas. Att medvetet vinnlägga sig om att skapa och vidmakthålla kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 31

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 31

2015-06-25 15:20

BOX 1.2 TRE NATURLIGA KOMMUNIKATIONSSTILAR Styrande stil Följande stil Vägledande stil MI-ANDA Partnerskap/Samarbete Acceptans: Äkta empati, Absolut värde, Affirmationer, Autonomi Medkänsla Framkallande

PROCESSER

Engagerande

METODER

MÅL

DR[a]KE (tidigare principer i MI 1–2, 1991–2013) diskrepans,

Fokuserande

rulla med motstånd (dissonans), argumentera inte, öka kompetens, empati

Förmedla empati Minska status quo-prat Öka förändringsprat

Framkallande BÖRS: Bekräfta (affirmera), Öppna frågor, Planerande

Reflektivt lyssnande, Summera

en positiv relation till sin klient är dock nödvändigt om samtalen ska ge positivt resultat. I MI sammanfattas detta bäst i MI -anda (se vidare kapitel 2). MI upplevs av många som svår att förstå på grund av alla begrepp och det kan vara till hjälp att se metoden i fågelperspektiv. En grovskiss av MI -strukturen kan se ut så här (box 1.2). Observera att det inte finns någon avgränsning mellan de tre stilarna och MI -anda – de hör ihop.

32 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 32

2015-06-25 15:20

De tre kommunikationsstilarna utgörs av vår naturliga kompetens att samtala med andra människor i vår yrkesroll. Stilarna utgör också grunden för att med hjälp av passande metoder i MI öka effekterna av våra professionella samtal. Att hålla sig till det vi kallar för MI -andan är nödvändigt genom hela MI , och särskilt förstås i den engagerande fasen där en relation skapas, men får egentligen aldrig ignoreras i någon process. MI -anda (se box 1.2) kan ensamt predicera beteendeförändring och beskrivs utförligt i nästa kapitel.

MI delas nu efter Millers och Rollnicks senaste bok (2013) in i fyra utvecklingsprocesser (se nedan). Det är inte täta skott mellan dem och det kan hända att man måste gå tillbaka och växla mellan processerna beroende på vad som händer i samtalet. I samtliga processer har man tillgång till verktyg och metoder (kapitel 4) för att öka sannolikheten för att uppnå ett positivt utfall.

Det mål handläggaren har för ögonen är att förmedla empati (kapitel 2) minska status quo-prat och öka förändringsprat (kapitel 5).

Dessa tre faktorer har visat sig predicera (ha direkt påverkan på) beteendeförändring. Strategiska val och hur man hanterar svårigheter tas upp i kapitel 6.

MI:s fyra utvecklingsprocesser Under de drygt tjugofem år som MI använts och utvärderats i forskningen har metoden bland annat beskrivits som ett arbete i två faser, där Fas 1 i huvudsak innehöll motivationsarbete och Fas 2 planering och genomförande. Flertalet interventioner har av tradition varit och är handlingsorienterade – »så här ska du göra för att slippa dina problem« (dvs. genomförandestadiet i Prochaskas & DiClementes transteoretiska modell; vanligtvis förkortad TTM eller »förändringshjulet« – se kapitel 5, s. 180).

Det unika med MI har varit tyngdpunkten på Fas 1, skapandet av viljan till förändring, utan vilken själva planeringen vilar på mycket lös grund. (Motivationsarbetet motsvarar ungefär de förkontemplativa, kontemplativa och förberedande stadierna i TTM.) Flera illust­ rationer visar arbetet i MI som att det först går uppför en kulle (motivationsarbete) och sedan nedför, det vill säga med mer planering och verkställande. Resan nedför är lättare och behagligare om klienkapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 33

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 33

2015-06-25 15:20

MI-kullen

FAS 1 Förberedande förändringsarbete (-prat)

FAS 2 Mobiliserande förändringsarbete (-prat)

Figur 1.2. MI-kullen (efter Miller & Rollnick, 2013).

ten själv kommit fram till att han eller hon vill genomföra en förändring.

Det ligger fortfarande mycket i den här beskrivningen, framför allt när det gäller hur man avvaktar med konkret och planerande förändringsprat tills man har höjt klientens egen motivation. Det går alltså fortfarande utmärkt att tänka sig kortare samtal med klienter på det här sättet. Är jag i början av arbetet med den här klienten behöver jag kanske först och främst arbeta med att framkalla motivation; har vi kommit så långt att vi kan börja planera, är det väsentligt att se på ifall planeringen är klientens egen och inte bara personens instämmande i något som jag som handläggare bestämt och så vidare.

I en senare struktur (2013) tänker sig Miller och Rollnick nu fyra processer: en engagerande, en fokuserande, en framkallande och en planerande process. Under en längre serie samtal där man har gott om tid, kan man uppehålla sig tillräckligt länge i den engagerande processen för att försäkra sig om att klienten tycker att samtalen är viktiga för honom eller henne själv. Utan engagemang sker ingen förändring eftersom det är fråga om en nödvändig aktivitet från klientens sida. Utan engagemang är det inte ens säkert att klienten är »närvarande« i samtalet utan kanske tänker på något annat – fotbollsmatchen på lördag, inköpslistan på Ica. Miller och Rollnick illustrerar det här med en trappa (box 1.3) där processerna bygger på och förutsätter varandra som trappan visar.

Ibland kan det vara nödvändigt att gå tillbaka ett eller flera trappsteg beroende på hur situationen och samtalet utvecklas. Samtidigt kan man notera att de engagerande och framkallande processerna egentligen aldrig får åsidosättas. Att tappa kvalitet i relationen riskerar att 34 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 34

2015-06-25 15:20

påverka utfallet negativt och den framkallande stilen används genom hela MI för att ge klienter möjlighet att själva tala sig in i en lösning och för att motverka hot mot deras autonomi.

Engagerande process I kortare samtal måste man omedelbart avgöra var någonstans i trappan man befinner sig: Har jag redan lyckats etablera en positiv och fungerande relation med klienten (arbetsallians)? Ser klienten mig som en trovärdig samarbetspartner när det gäller att hitta en lösning? I så fall kan jag gå vidare och försöka fokusera på vilket problem det är som ska åtgärdas, framkalla förslag från klienten och planera. Om det i grunden inte finns en positiv och tillitsfull relation måste handläggaren vara noga med hur kommunikationen äger rum.

Ett bryskt och kantigt sätt att kommunicera kan vara irreparabelt – men till och med ett neutralt och sakligt sätt kan med tanke på klientens tidigare erfarenheter av personer i samma profession uppfattas som maktspråk.

Effektiva praktiska MI -samtal handlar om att handläggaren ska veta vad som är lämpligast att säga i varje situation och varför – och dessutom ha tränat upp färdigheten att göra det (handla). Kom ihåg att det är klientens upplevelse av relationens kvalitet som samvarierar med resultatet av samtalet i mycket mindre grad än handläggarens egen uppfattning (Crits-Christoph m.fl., 2011).

box 1.3 Processtrappan i MI

Planerande Framkallande

Fokuserande

Engagerande

kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 35

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 35

2015-06-25 15:20

Effektiva praktiska MI-samtal handlar om att handläggaren ska veta vad som är lämpligast att säga i varje situation och varför – och dessutom ha tränat upp färdigheten att göra det (handla).

Hur gör jag i praktiken?

• Att skapa engagemang innebär att skapa aktiv medverkan från klienten i sitt eget förändringsprojekt: Använd en framkallande stil, ställ öppna frågor och se till att klienten är aktiv.

• Sök feedback från klienten. Klienter vet bättre än vad du tror som handläggare om ert gemensamma arbete är till hjälp. Använd till exempel alliansbarometern (se s. 50) för att kontrollera om ni är på rätt väg i ert samarbete.

• Stäm av förväntningar hos klienten och relatera ert arbete till förvänt-

ningarna. Se till att de är realistiska, inte för höga. Om de är för låga är det något som man med fördel kan arbeta med i MI. Förväntningar finns med på alliansbarometern.

• Använd vi-språk. Betona samarbetsfaktorn. Skapa aktivitet genom att genomföra övningar tillsammans och se till att de är relevanta för klienten.

En positiv relation skapas och upprätthålls genom en blandning av en följande stil (se kapitel 2 och 3) och ett icke-verbalt språk som uttrycker och tydligt förmedlar intresse för personen – och en vilja att personen tillsammans med handläggaren ska komma till en lösning på sitt »problem«. Naturligtvis är det bra om handläggaren tillägnar sig det här förhållningssättet och alltid använder det med alla klienter. I kritiska situationer och besvärliga samtal kan det behöva betonas, och kanske ta upp en större del av samtalet än man ursprungligen tänkt, innan det är konstruktivt att gå vidare uppför nästa trappsteg.

36 | DEL 1. effektivare vardagssamtal

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 36

2015-06-25 15:20

Fokuserande process Ibland är fokus givet på grund av situationen, institutionens förväntningar på klienten, sammanträffandets karaktär eller den tidigare historien. Men om det till exempel handlar om att dricka mindre, sluta använda narkotika, sköta sin diabetes bättre eller äntligen börja göra sina läxor så kan en tydligare fokusering ske genom att zooma in närmare på »problemet«.

Ett första mer övergripande fokus kan liknas vid ett fågelperspektiv och det senare vid ett musperspektiv (Miller & Rollnick, 2013). ­Ibland är inte problemet lika tydligt och det kan vara till hjälp att kartlägga agendan inför samtalet: »Du har nämnt flera olika saker som du vill ha hjälp med. Vilket eller vilka verkar vara viktigast för dig just nu?« Den framkallande stilen som följer på den fokuserande kan inte användas innan handläggaren vet vad som ska framkallas.

Hur gör jag i praktiken?

• Låt klienten uttala sig om fokus. Om det inte framgår av sammanhanget

kan flera saker framstå som viktiga för handläggaren men ännu inte tydliga för klienten. Som handläggare bör du inte skriva klienten på näsan vad som ska fokuseras. En livsstilsförändring – ett mål – börjar med små steg som är möjliga att genomföra.

• Använd gärna ett pappersark och skriv ned allt som klienten vill ändra på i små ringar. Vad är viktigast? Vad leder till målet? Glöm inte att du som handläggare arbetar för att hjälpa klienter till hälsa och välbefinnande.

Fråga om du själv kan skriva ned sådana förändringsmål om klienten inte gjort det.

• Inga processer är slutna skott; de går in i varandra. Även i den fokuserande processen bör en framkallande stil användas. Var nyfiken, ställ öppna frågor och se till att klienten är aktiv.

• Använd vi-språk. Betona samarbetsfaktorn.

kapitel 1. MI FÖR PRAKTIKER | 37

MI_for_praktiker_inlaga_gäller.indd 37

2015-06-25 15:20

med att utbilda i och implementera MI i organisationer sedan slutet av 1990-talet (bland annat som expert i program- och metodutveckling i kriminalvården). Han har tidigare skrivit Handbok i motiverande samtal, och arbetar nu i eget företag främst med implementering av MI.

Boken riktar sig till alla som arbetar inom exempel­vis socialtjänst, arbetsförmedling, hälso- och sjukvård, arbets- och fysioterapi samt missbruks-, kriminaloch ungdomsvård.

MI är till för att göra andra människor väl. I den andan har författarna beslutat att deras royalty oavkortat går till nödlidande barn.

MI för praktiker

Stephen Rollnick är heders­professor vid Cardiffs universitet i Wales. Han har arbetat som klinisk psykolog, forskare och utbildat i förbättrad kommunikation vid beteendeförändring. Han har tillsammans med William R. Miller grundat MI och skrivit klassikern Motiverande samtal.

MI för praktiker handlar om de viktiga samtal som sker utanför psykoterapirummet. Här har Stephen Rollnick och Carl Åke Farbring valt ut enkla och verksamma delar inom motiverande samtal, MI. Syftet är att hjälpa praktiker att leda samtal som verkligen hjälper klienterna att uppnå sina mål.

Författarna tar främst upp generella samtalsfärdigheter, men även de specifika färdigheter som behövs i svåra samtal. Dessa samtal skapar lätt oro och en känsla av otillräcklighet hos samtalsledaren.

Genom att lära sig att avsiktligt och flexibelt styra, följa och vägleda i samtal kan stressen minska.

Författarna beskriver också hur man för in MI i arbetsvardagen. Små förändringar i sättet att samtala kan betyda oerhört mycket, både för klienten och för samtalsledaren.

FARBRING & ROLLNICK

Carl Åke Farbring har varit verksam

ring b r a F e k Å Ca r l llnick o R n e h p St e

I M r e k i t k a r p för I M s tö d o c h för g n i n d e l g vä nde m ot i v e ra s a mt a l

s a mt a l nde a r e v i t o m för g n i n d e l g vä s tö d o c h

”MI är inte en teknik som ska användas på eller mot människor, utan någonting som görs tillsammans med dem, å deras egna vägnar. Vårt arbete på så många områden har övertygat Carl Åke Farbring och mig om att den omgivande verksamhetskulturen är den jordmån inom vilken MI växer och frodas. MI stöds av en god evidensbas men den kan inte användas praktiskt om inte verksamhetskulturen sätter respekten för människors val främst, till och med om deras val är att säga nej till förändring. Värdet av att engagera sig med klienter och patienter i en anda av acceptans prioriteras, vilket är vad alla klienter har rätt till i alla hjälpande kulturer. Försök göra så och utfallen kommer att bli mer positiva för alla inblandade. Det är teorin som den här boken vill få dig att försöka omsätta i din praktik.”

Ur förordet av Stephen Rollnick

lnick l o R n e h St e p bring r a F e k Å l Ca r ISBN 978-91-27-14094-3

9 789127 140943

978-91-27-14094-3_MI.indd Alla sidor

2015-06-25 13:58