9789127147416

Villkoret för god psykisk hälsa är att få våra grundläggande känslomässiga behov tillgodosedda i nära relationer. I schematerapin får patienten därför hjälp att kartlägga, förstå och bryta beteendemönster och livssammanhang som frustrerar eller kränker de känslomässiga behoven.

Stort fokus ligger även på den terapeutiska relationen som läkande kraft.

På bokens hemsida www.nok.se/schematerapi finns extramaterial.

Carl Gyllenhammar är leg. läkare, specialist i psykiatri, leg. psykoterapeut med KBTinriktning och handledare. Han är studierektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Carl är certifierad schematerapeut på avancerad nivå och godkänd schematerapihandledare. Han föreläser, handleder och ger utbildningar i schematerapi och är ansvarig för certifiering av schematerapeuter i Sverige.

Poul Perris är leg. läkare, leg. psykoterapeut och handledare, samt rektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Han har gått sin utbildning i schematerapi hos Jeffrey Young (schematerapins grundare) i USA. Poul är Founding President av ISST, International Society of Schema Therapy. Han utbildar och handleder sedan många år i schematerapi.

Foto: Carola Björk

SCHEMATERAPI

Detta är den första svenska läroboken om schematerapi. Den innehåller en detaljerad genomgång av schemateorin och metodiken med dess olika interventioner. Dessutom innehåller boken en terapiberättelse där man får följa en patients behandling från början till slut. Utifrån ett handledarperspektiv reflekterar författarna kring vad som utspelar sig i terapirummet.

CARL GYLLENHAMMAR POUL PERRIS

Schematerapi är en innovativ terapiform som utvecklats för att behandla långdragna psykiska lidanden och problem. Den integrerar influenser från bland annat KBT, anknytningsteori och gestaltterapi till en sammanhållen behandlingsmodell.

CARL GYLLENHAMMAR POUL PERRIS

SCHEMATERAPI EN KLINIKERS HANDBOK & EN TERAPIBERÄTTELSE

ISBN 978-91-27-14741-6

9 789127 147416

omslag-shema-.indd 1

2016-06-27 09:01

Schematerapi_inlaga.indd 2

2016-07-08 11:41

CARL GYLLENHAMMAR & POUL PERRIS

SCHEMATERAPI En klinikers handbok & en terapiberättelse

NATUR & KULTUR

Schematerapi_inlaga.indd 3

2016-07-08 11:41

Schematerapi_inlaga.indd 4

2016-07-08 11:41

»Människan blir en människa genom andra människor.« Nelson Mandela (afrikanskt ordspråk)

Schematerapi_inlaga.indd 5

2016-07-08 11:41

Schematerapi_inlaga.indd 4

2016-07-08 11:41

INNEHÅLL

Om författarna Förord 12

11

DEL I TEORIMODELLEN 1. En översikt av schematerapin 17 Schematerapins utveckling 18 Vad är ett schema? 19 Diagnoser och transdiagnostisk behandling 26 Behandling av personlighetsstörningar 26 Var står schematerapin idag? 27 2. Känslomässiga behov, scheman och coping 29 Grundläggande känslomässiga behov 29 Försummade behov och tidiga maladaptiva scheman Temperament och tidiga scheman 32 Ovillkorliga och villkorade scheman 33 Schemabevarande faktorer 33 18 tidiga maladaptiva scheman 35 Adaptiva scheman 45 Copingstilar, copingstrategier och copingmodes 48 Värderingar, attityder och livsregler 52 Schemaläkning 54

Schematerapi_inlaga.indd 7

31

2016-07-08 11:41

3. Schemamodes och livssammanhang 55 Schemamodes 55 Fyra huvudkategorier av modes 57 Modes som dimensionella tillstånd 62 Default mode 65 Beskrivning av 23 modes 65 Modes och personlighetsstörningar 73 Jämförelse mellan DSM -kriterier och schemamodes vid borderline 74 När väljer man fokus på scheman respektive modes i behandlingen? 76 Schemaförstärkande modescykler 77 Självnedbrytande livsmönster – livsklistret 79 Sammanfattning av centrala begrepp 80 4. Terapiprocessen och ramar 82 Terapins tre faser 82 Dubbelt fokus – metod och relation 83 Ramar – strukturerad flexibilitet 83 En översikt av terapiprocessens dubbla fokus 86 DEL II TERAPIPROCESSEN 5. Den första kontakten med Eva 91 6. Inledande kartläggning 94 Sammanfattning av kartläggning och konceptualiseringsfasen 7. Konceptualisering 126 Grunden för Evas konceptualisering 128 8. Terapirelationen som en trygg bas för förändring 134 9. Bekämpa dysfunktionella föräldermodes 188 10. Bakslag i terapin – det förväntat oväntade 210 11. Att bryta mönster och förändra osunda livsarenor 219 12. Avslut 246

124

DEL III TERAPIFASER, RELATION, INTERVENTIONER OCH FORSKNING 13. En fördjupning av terapins olika faser 259 Kartläggning och konceptualiseringsfasen 259 Terapiprocessen i förändringsfasen 268 Konsolideringsfasen 274

Schematerapi_inlaga.indd 8

2016-07-08 11:41

14. Terapirelationen: schematerapeutiskt förhållningssätt och fallgropar 278 Generella terapeutiska färdigheter 278 Limited reparenting för att fylla patientens behov 280 Reparentingstrategier 283 Potentiella fallgropar utifrån terapeutens egna scheman och modes 290 15. Interventioner i schematerapi 292 Fyra huvudkategorier av intervention 294 Fokus på terapirelationen 294 Upplevelsebaserade interventioner 297 Kognitiva interventioner 304 Beteendefokuserade interventioner 307 Hemuppgifter och självhjälpstekniker 311 16. Behandling av patienter utan personlighetsstörning 313 När är schematerapi lämplig? 313 Terapi med patienter som har ett fåtal maladaptiva scheman 314 Fokus för behandlingen vid ett eller få scheman 315 Översikt av olika stadier i terapin 316 Några exempel på terapiinnehåll vid olika scheman 316 17. Forskning och utveckling 321 Forskning om teorin 321 Forskning och utveckling av terapeutiska interventioner 330 Forskning om olika patientgrupper 333 Forskning om några specifika diagnoser 338 Avslutande ord 345 Referenser 348 Register 355

Schematerapi_inlaga.indd 9

2016-07-08 11:41

Schematerapi_inlaga.indd 10

2016-07-08 11:41

OM FÖRFATTARNA

Carl Gyllenhammar är leg. läkare, specialist i psykiatri, leg. psykoterapeut med KBT-inriktning och handledare. Han har mångårig erfarenhet av att arbeta med patienter med missbruks- och beroendeproblematik och gav 2007 ut läroboken Bryta vanor. Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende på Natur & Kultur. Carl är sedan början av 2000-talet knuten till Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, som studierektor och föreläsare. Han ger tillsammans med Poul Perris utbildningar i schematerapi och är ansvarig i förhållande till ISST (International Society of Schema Therapy) för certifiering av schematerapeuter i Sverige. Carl är certifierad schematerapeut på advanced level och godkänd schematerapihandledare.

Poul Perris är leg. läkare, leg. psykoterapeut och handledare samt rektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Poul har gått sin utbildning i schematerapi hos Jeffrey Young i USA. Han är Founding President av ISST – International Society of Schema Therapy – vilket är den officiella föreningen för forskningssamordning, teori och metodutveckling samt kompetens och kvalitetssäkring av schematerapiutbildningar. Poul utbildar och handleder sedan många år i schematerapi.

Hans kliniska huvudinriktning är personlighetsrelaterad problematik och komplexa par- och relationsproblem.

11

Schematerapi_inlaga.indd 11

2016-07-08 11:41

FÖRORD

Varför skriver man egentligen en lärobok i psykoterapi? Det finns säkerligen lika många drivkrafter bakom ett författarskap som det finns författare. Vi kan endast se till oss själva. Vi har ägnat en stor del av våra yrkesverksamma liv åt att både praktisera och lära ut psykoterapi i olika former. Det har gett oss en inblick i men även stor ödmjukhet inför de många terapeutiska teorier och metoder som finns med syfte att behandla psykiska lidanden och problem.

Vi menar att de flesta terapiskolor har något i sina läror som kan hjälpa oss att bättre förstå och hjälpa våra medmänniskor. Men vi menar samtidigt att det är viktigt att se att det finns mycket som skiljer dem åt. Att vara eklektisk i sin praktik utifrån olika synsätt, utan någon fast grund att stå på, riskerar att driva ut det terapeutiska arbetet i ett gungfly.

Schematerapin integrerar och förenar teorier och metodik från olika terapiskolor till en unik och välgrundad behandlingsmodell. I mötet med våra patienter vill vi förstå varför det har blivit som det har blivit, men vi vill även kunna stanna upp och svara på frågorna om vart vi är på väg, hur vi tar oss dit och varför. Vi tror inte att schematerapin är det slutliga svaret på psykoterapins gåta, men den hjälper oss oftast att kunna besvara dessa frågor.

I drygt tio år har vi behandlat och undervisat i schematerapi runt om i Sverige. I våra kurser har vi använt oss av olika läroböcker skrivna på engelska. På ett plan har det inte inneburit några problem. Många av böckerna är bra, och de flesta kursdeltagarna vi möter har goda kunskaper i det engelska språket. Men samtidigt har vi noterat att svenska texter som utgår från en klinisk vardag i Sverige tenderar att 12

SCHEMATERAPI

Schematerapi_inlaga.indd 12

2016-07-08 11:41

göra någonting speciellt med läroprocessen. Den får ett annat liv. Texten kommer närmare läsaren och slår an på ett mer direkt sätt. Det finns ingen språkbarriär och inga kulturella skillnader som läsaren måste ta sig igenom.

Vi har därför haft ambitionen att skriva en svensk lärobok i schematerapi som tar läsaren förbi dessa hinder och som även förmedlar den personliga erfarenhet vi samlat på oss under åren. Utmaningen har varit att hitta en inspirerande form, både för oss som författare och för dig som läsare. Vår önskan har varit att boken på ett sakligt sätt ska förmedla terapins teoretiska fundament, men även att du som läsare ska få en upplevelse av att vara med i rummet när terapin bedrivs.

Boken du håller i din hand ser vi som två böcker i en. Den första och sista delen är en handbok i schematerapeutisk teori och praktik. I den första delen ger vi en detaljerad genomgång av den teoretiska modellen och dess influenser. I den avslutande delen ger vi en fördjupad översikt av terapins olika faser, de interventioner som används samt en utförlig diskussion om terapirelationen sett ur ett behovsperspektiv.

Insprängt mellan dessa två delar ligger en terapiberättelse. Denna del har en helt annan karaktär och bjuder in dig som läsare att följa med patienten Eva och terapeuten Johan i rummet under hela terapiprocessen. Vi gör återkommande nedslag under terapins gång, och du får möjlighet att sitta på första parkett. Samtalen mellan Johan och Eva varvas med kommentarer från oss där vi ger dig en handledares perspektiv på det som sker. Med utgångspunkt i Evas terapi har vi genomgående i boken valt att använda kvinnligt pronomen när vi talar om patienter och människor i största allmänhet.

Slutligen vill vi båda skicka ett varmt tack till de patienter vi mött och möter i vår kliniska vardag. Ert mod att gå i terapi och blotta er sårbarhet är en stark källa till inspiration i våra liv. Utan er hade den här boken inte blivit till. Vi vill även tacka Natur & Kultur som bidragit med ovärderlig hjälp i genomförandet av boken. Ett särskilt tack till dig, Marie, för hela ditt engagemang, dina kunskaper och för ditt lekfulla sätt att lotsa oss fram i processen, och tack, Lena, för att du med noggrannhet granskat vårt språk och gjort texten mer läsbar och flytande. Tack även till Airi, Maria och Petra för fina illustrationer, formgivning och omslag.

Carl: Tack, Poul, för alla inspirerande samtal vi haft, och fortfarande har, sedan mer än tio år och som för mig bidragit till både personlig och professionell utveckling. Slutligen tack, älskade Eva, för ditt tålamod och din förståelse då jag varit både FÖRORD

Schematerapi_inlaga.indd 13

13

2016-07-08 11:41

fysiskt och mentalt frånvarande under tillblivelsen av denna bok. Utan ditt stöd hade jag inte orkat.

Poul: Det finns så många jag vill tacka för så mycket, men utan min familj skulle mitt liv kännas tomt. Därför vill jag först och främst rikta ett varmt och kärleksfullt tack till min älskade fru Vasiliki och till våra underbara döttrar Filippa och Elle. Ni lär mig vad det är att vara en make och far. Ert stora tålamod med mina olika egenheter inspirerar mig till att ständigt vilja utvecklas och bli en bättre människa. Ni finns i varje andetag. Tack även till dig, Carl, för allt vi gör och gjort tillsammans.

Du är en fin och tillitsfull vän som ständigt inspirerar mig till att vidga mina perspektiv. Tack till Eva Barkman för vår fina vänskap och ditt stöd i våra projekt.

Slutligen vill jag tacka Jeffrey Young, min mångåriga vän, mentor och kollega, samt mina föräldrar och syskon. Ni är alla ovärderliga för mig och jag har gjort mitt bästa att försöka förvalta den kärlek, tilltro och klokskap ni visat mig genom livet i den här boken.

14

SCHEMATERAPI

Schematerapi_inlaga.indd 14

2016-07-08 11:41

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 15

2016-07-08 11:41

Schematerapi_inlaga.indd 16

2016-07-08 11:41

1. EN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

DET SOM GÖR EN MÄNNISKA till en människa är den ständigt närvarande dua-

lismen mellan »jaget« och »viet«. Med detta menas att jag som människa föds som en unik biologisk varelse med min särpräglade genetik och mitt unika temperament, det vill säga som ett »jag«. Men att jag även föds villkorslöst behövande andra för att kunna överleva och utvecklas, det vill säga jag föds oavkortat behövande ett »vi« . Att balansera mellan behov som upprätthåller ett tryggt och självständigt jag och behov som främjar ett tryggt och inkluderande vi är vår ständiga utmaning från vaggan till graven. Hamnar vi av olika anledningar med kraftig slagsida åt något av hållen riskerar vi över tid att utveckla allvarliga lidanden och problem.

I vardagen handlar livet för den enskilde bland annat om att försöka förstå och kunna hantera sig själv, sina relationer och sitt livssammanhang. Till exempel att förstå och kunna hantera smärtsamma känslor som plötsligt kommer över mig, konflikter med människor jag möter eller en destruktiv relation jag dragits in i. För ett långsiktigt och hållbart psykiskt välbefinnande behöver vi inte bara kunna hantera vardagen utan även ledas av värderingar som ger ömsesidig näring åt både jaget och viet, att exempelvis min egen strävan efter självförverkligande inte gör mig ensam eller att min strävan efter att finnas där för min nästa inte gör att jag utplånar mig själv.

Schematerapi är en terapiform som i teori och metodik för samman och integrerar influenser från olika terapiinriktningar till en egen unik behandlingsmodell för 17

Schematerapi_inlaga.indd 17

2016-07-08 11:41

att möta dessa utmaningar. Den är således utvecklad för att hjälpa människor med svårigheter i nära relationer som fastnat i långdragna psykiska lidanden och problem (1, 2). Som terapiform placerar den sig inom KBT-skolan, även om den bär influenser från andra teorier och terapiformer, som anknytningsteori och gestaltterapi.

Till skillnad från mer traditionell KBT har man i schematerapi större fokus på att kartlägga hur tidiga uppväxterfarenheter inverkar på aktuella problem, och man använder terapirelationen som en aktiv del i behandlingen. Ytterligare utmärkande drag är att schematerapi är en transdiagnostisk ansats, med grundläggande känslomässiga behov som den transdiagnostiska faktorn. Med detta menas att man inte kartlägger och kategoriserar lidanden och problem i termer av psykiatriska diagnoser utan i stället ser på psykiska lidanden och problem som direkta eller indirekta konsekvenser av att grundläggande känslomässiga behov inte tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt i patientens liv. Några exempel på grundläggande behov för sund psykologisk utveckling och mognad är behoven av mellanmänsklig kontakt, empati, bekräftelse och känslomässig vägledning. Samtliga interventioner inom schematerapin syftar alltså till att främja att patientens grundläggande känslomässiga behov tillgodoses på ett hållbart och bra sätt i nära relationer.

Schematerapins utveckling Schematerapin utvecklades av den amerikanske psykologen och forskaren Jeffrey Young i början av 1990-talet. Han var under 1970- och 1980-talen knuten till professor Aaron Beck, grundaren av kognitiv terapi, vid hans forskningsinstitut i Philadelphia, USA. Där bidrog Young med banbrytande forskning om kognitiv korttidsterapi för depression. Men de patienter som särskilt intresserade honom var de patienter där man inte hade nått framgång med Becks kognitiva behandling (3, 4). Young fann att dessa deprimerade patienter hade vissa gemensamma bakgrundsdrag. Framför allt präglades deras livsberättelser av en uttalad brist på genuin värme, kärlek, empati och vägledning från deras anknytningspersoner under uppväxten.

Men de hade inte blivit utsatta för några direkta trauman.

Dessa iakttagelser ledde till att Young började formulera några av teorins centrala byggstenar. För det första definierade han de specifika basala erfarenheter som ett barn behöver för att främjas i sin psykologiska utveckling och mognad. Han valde att kalla dessa nödvändiga erfarenheter grundläggande känslomässiga behov (eng: Core Emotional Needs, CEN). För det andra formulerade han en teoretisk för18

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 18

2016-07-08 11:41

ståelseram för att klassificera och organisera de långsiktiga känslomässiga och psykologiska konsekvenserna som en människa utvecklar om man på ett allvarligt sätt frustreras och/eller kränks i dessa behov under uppväxten. Han valde att kalla dessa tidiga maladaptiva scheman (eng: Early Maladaptive Schemas, EMS).

Vad är ett schema?

Inom den kognitiva psykologin är schemabegreppet att betrakta som en hypotetisk konstruktion, eller metafor, som används för att prata om komplexa psykologiska processer involverade vid association och organisering av sinnesintryck (4). Ett schema innefattar alltså den psykologiska process som sker i relation till en specifik händelse (inre eller yttre) och som predisponerar en sammansatt respons.

Man kan även säga att tidiga scheman konstituerar vår känslomässiga klangbotten, med funktionen att mot bakgrund av våra tidigare erfarenheter intuitivt vägleda vårt aktuella agerande. Det som gör ett schema maladaptivt är om det återspeglar en maladaptiv inlärningshistoria, det vill säga erfarenheter av regelbunden behovsfrustration och/eller kränkning. Tidiga scheman som tvärtom återspeglar sunda behovserfarenheter i nära relationer klassificeras i stället som tidiga adaptiva scheman (sunda scheman).

Schemabegreppet har många upphovsmän, och det finns flertalet definitioner i litteraturen. Professor Aaron Beck har beskrivit scheman som »basen för utsållandet, differentieringen och kodningen av de stimuli som möter en individ« (3).

Youngs schemabegrepp är i stället mer avgränsande och organiserat (se längre ner).

Inom Becks kognitiva terapi ligger behandlingsfokus på kognitiva konstruktioner som klassificeras i kategorierna: grundantaganden, livsregler och automatiska tankar.

Hypotesen i Becks teori är att känslomässigt lidande och dysfunktionellt beteende medieras genom negativa automatiska tankar som utgår från dysfunktionella livsregler och grundantaganden om sig själv och andra. Man kallar därför den kognitiva terapimodellen för en top down-modell. Vår tolkning av tillvaron kommer först och styr därefter våra känslor och beteenden. I en traditionell kognitiv terapi kartlägger terapeuten patientens automatiska tankar, livsregler och grundantaganden i olika problemsituationer och utsätter dem för empirisk analys och realitetsprövning. Detta sker inom ramen för en samarbetsallians.

Dysfunktionella grundantaganden betraktas som tämligen stabila och bestående över tid, även om patientens livssituation och relationer förändras. Detta antas bero på att individens automatiska tankar präglas av kognitiva förvrängningar. InformaEN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

Schematerapi_inlaga.indd 19

19

2016-07-08 11:41

tion som motsäger grundantagandet sorteras bort eller förvrängs och assimileras.

Detta ger individen en känsla av kognitiv stabilitet och förutsägbarhet – cognitive consistency – även om det för individen på sikt kan innebära ett känslomässigt lidande.

En kvinna som upprepat blivit nedvärderad och övergiven som barn kan ha utvecklat grundantaganden av kategorierna: »jag är värdelös«, »förr eller senare blir jag alltid övergiven«. Som vuxen kan kvinnan ha svårt att ta till sig om andra visar henne genuin uppskattning och kärlek. Hon kan tro att de innerst inne föraktar henne, eller att om de verkligen lärde känna henne så skulle hon snart bli lämnad.

Detta kan också påverka hennes beteenden, så att hon inte skyddar sig själv utan låter andra utnyttja och förnedra henne: »jag är ju ändå inte värd något bättre.« Youngs schemabegrepp – tidiga maladaptiva scheman – har likheter med Becks definition av grundantaganden. Men utöver strikt kognitiva komponenter organiserar Youngs scheman även känslor, minnen och kroppsliga sensationer (4, 2). Det finns i dag empiriskt belägg för 18 tidiga maladaptiva scheman (5). Youngs schemabegrepp definieras enligt följande:

• • • • • • • •

Utvecklas under barndomen som ett resultat av behovsmässigt negativa erfarenheter i nära relationer.

Genomsyrar personligheten, präglar självbilden och synen på andra.

Innefattar tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer.

Triggas i samband med att aktuella omständigheter associeras till tidiga behovsmässigt negativa livserfarenheter.

Grundlägger och färgar beteendemönster i problemsituationer.

Utgör psykologiska sårbarhetsfaktorer och predisponerar en utveckling av psykiska lidanden och problem.

Kan antingen förstärkas eller läkas i nya relationer.

Uttrycks genom så kallade schemamodes (förklaras längre fram i kapitlet).

En teori om behov, sårbarhet och utveckling I schemateorin beskriver man inte kategorier av psykiska störningar, eller ser på människor som psykiskt sjuka eller friska. Fokus ligger på hur individen fungerar psykologiskt och mellanmänskligt i sitt sammanhang, historiskt och aktuellt. För att kunna hjälpa en människa att förändras i önskad riktning behöver man en ändamålsenlig teori. Med detta menas en teori som begripliggör människan och det 20

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 20

2016-07-08 11:41

som ska förändras. Teorin behöver dessutom vara praktiskt vägledande för hur man rent konkret åstadkommer önskad förändring.

Utgångspunkten i schematerapin är att psykiska lidanden och problem utvecklas och bevaras i samspel mellan biologiska, sociokulturella och psykologiska sårbarhetsfaktorer.

SÅRBARHETSFAKTORER

EXEMPEL

Biologiska

Medfödda temperamentsdrag.

Neuropsykologiska funktionsavvikelser.

Sociala

Den behovsmässiga kvaliteten i signifikanta relationer: till föräldrar, syskon, anhöriga, kamrater, lärare osv.

Familjens socioekonomiska status.

Kulturella

Attityder och värderingar som präglar olika livsarenor: i hemmet, i skolan, bland kamrater osv.

Religionstillhörighet.

Psykologiska

Tidiga maladaptiva scheman.

Dysfunktionella grundantaganden och livsregler.

Traumatiska livshändelser

Verbala, fysiska, psykiska, sexuella övergrepp.

Förlust av nära anhörig.

Sjukdom i familjen.

Olycka.

Som vi redovisat tidigare är ansatsen transdiagnostisk med grundläggande känslomässiga behov som den transdiagnostiska faktorn. Övergripande frågor man ställer sig och försöker besvara inför ett förändringsarbete är: 1. Vilka behov är det som inte tillgodoses på ett hållbart sätt i patientens liv?

2. Vilka specifika faktorer förstärker och bevarar behovsfrustrationen?

3. Vilka psykologiska och omgivande resurser har patienten?

Svaret på den första frågan (Vilka behov tillgodoses inte?) får terapeuten genom en kartläggning av tidiga maladaptiva scheman, enligt hypotesen att bakom varje maladaptivt schema finns ett frustrerat behov. Den andra frågan (Vilka faktorer bevarar frustrationen?) besvaras genom att terapeuten kartlägger (a) patientens kognitiva förvrängningar, med detta menas hur patienten tolkar och tänker om sig själv och omgivningen utifrån sina scheman, (b) vilka copingstrategier patienten uttrycker, såväl i specifika problemsituationer som allmänt med funktionen att EN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

Schematerapi_inlaga.indd 21

21

2016-07-08 11:41

Individuell stress-sårbarhetsmodell Psykiska lidanden och problem

Aktuella schemabevarande faktorer Kognitiva förvrängningar

Dysfunktionella copingstrategier

Självnedbrytande livsmönster, ”livsklistret”

Aktuell psykologisk sårbarhet Tidiga maladaptiva scheman

Utvecklingshistoria Biopsykologisk sårbarhet

Sociokulturell sårbarhet

Traumatiska livshändelser

Trauman, kränkningar och frustrationer av grundläggande känslomässiga behov

Figur 1. Individuell stress-sårbarhetsmodell.

skydda sig från att känslomässigt uppleva smärtan i sina scheman samt (c) patientens självnedbrytande livsmönster, med detta menas de osunda livsarenor (destruktiva livssammanhang) patienten är kvar i, dras till och långsiktigt etablerar över tid utifrån sina kognitiva förvrängningar och dysfunktionella copingstrategier.

Svaret på fråga tre (Vilka resurser har patienten?) får terapeuten genom att kartlägga patientens tidiga adaptiva scheman (se tabell s. 45–48), kvaliteten på patientens sunda vuxenmode (metakognitiva och exekutiva förmågor) samt genom att kartlägga eventuella sunda (behovsfrämjande) livsarenor patienten har tillgång till.

22

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 22

2016-07-08 11:41

Som framgår ovan är det enligt schemateorin tre områden som anses kopplade till bevarandet av behovsfrustration. Det är patientens tolkningar och självbild, patientens beteenden och deras funktion samt omständigheter i den omgivande miljön. Det innebär i praktiken att man som terapeut behöver påverka samtliga tre områden parallellt om man, sett ur ett helhetsperspektiv, vill bryta en pågående behovsfrustration.

En integrativ terapiform I inledningen av kapitlet nämnde vi att schematerapin placerar sig inom KBTskolan. Såväl inlärningspsykologin (beteendeterapins teoretiska fundament) som Becks kognitiva teori har i olika utsträckning färgat Youngs schemateori. Samtidigt är schemateorin starkt influerad av Bowlbys anknytningsteori, som vanligen kopplas till den psykodynamiska skolan. Vi har tidigare i kapitlet belyst influenserna från Becks kognitiva teori. I det följande avsnittet diskuteras inlärningspsykologin i relation till Youngs schemateori, eftersom det är viktigt att ha kunskaper om inlärningspsykologiska principer i det schematerapeutiska kartläggnings- och förändringsarbetet.

Influenser från inlärningspsykologin Inlärningspsykologin handlar – bland annat – om att det vi gör i dag, det vi lärt oss, beror på vilka inre och yttre konsekvenser våra tidigare beteenden har fått. Om ett barn som gråter och visar sig sårbart regelbundet blir förlöjligat av en förälder kommer barnet att känna sig dåligt och skämmas. Skammen kan befästas i barnets känsloliv (skamschema) och sedermera uttryckas i relation till såväl föräldern som andra personer och sammanhang som associeras med erfarenheterna av att ha blivit förlöjligat. Konsekvensen skam kan således medföra att barnet utvecklar olika strategier (coping) för att undvika att skämmas. Barnet kan exempelvis undvika vissa personer och sammanhang eller börja agera eftergivligt i nära relationer, men barnet kan även skydda sig mot skamkänslor genom att själv gå till attack och agera nedlåtande.

De grundläggande behov som kränkts i samband att man blir förlöjligad och som därmed ger upphov till skamkänslorna är behoven av att accepteras och duga som man är. För att läkas i sina skamkänslor behöver individen få hjälp att uttrycka sin sårbarhet, vara kvar i skammen som uppstår och där mötas på ett behovsmässigt EN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

Schematerapi_inlaga.indd 23

23

2016-07-08 11:41

ändamålsenligt sätt (till exempel reparenting i en terapi). Personen får på så sätt möjlighet att uppleva att skammen klingar av och att det går att mötas interpersonellt och sårbart utan att behöva skydda sig genom olika copingstrategier.

Som schematerapeut behöver man förstå copingstrategins funktion och det aktuella beteendets ursprungliga inlärningshistoria (hur det har varit till hjälp förut). Detta för att identifiera scheman som utvecklats och för att därigenom förstå vilka specifika behov hos patienten som behöver tillgodoses i terapin. När man inom schemateorin undersöker inlärningshistoriken till en patients specifika copingstrategier är det inlärningspsykologiska principer man lutar sig mot, även om man använder en annan terminologi och inramning. I schematerapin analyserar man funktionen av individens aktuella beteenden, såväl här och nu som i dess ursprungliga inlärningskontext (uppväxten).

Vikten av upplevelsebaserade interventioner Tidiga maladaptiva scheman och copingstrategier lärs in under uppväxten, ofta innan centrala delar av hjärnan mognat fram. Detta medför att många känslo- och beteendemönster en vuxen person uppvisar, har lärts in och manifesterats uteslutande på en preverbal nivå. Man vet helt enkelt inte (i kognitiv mening) varför man reagerar som man gör. För att kunna det behöver man hjälp i efterhand.

Om ett litet barn ställs inför hot och fara aktiveras amygdala som är den del i hjärnan som försätter kroppen i alarmberedskap, redo för kamp, flykt eller resignation. Om barnet utsätts för upprepad fara manifesteras beteendemönster utifrån dessa reaktionsprinciper. Inom schematerapin säger man att barnet utvecklar olika copingstrategier för att skydda sig mot situationer som associeras till behovsfrustration. Ett litet barn som ännu inte lärt sig prata och som har en förälder som regelbundet får utbrott och skriker på barnet om barnet gnäller eller gråter kan komma att stänga av sina känslor och behov (fullkomlig resignation) för att försöka undgå ytterligare hot och fara. Barnet kan som vuxen fortsätta stänga av i nära relationer, vilket då kan leda till utveckling av olika psykiska lidanden och problem. Detta medför att man i en schematerapi kan behöva använda en »bottom up-ansats« i behandlingen, interventioner som inriktar sig på upplevelser och beteenden i stället för det verbala språket.

Konventionell »pratterapi« med en känslomässigt avstängd patient kan vara som att försöka gå igenom en stängd dörr, det går helt enkelt inte. Det är först när ett barn är 1–3 år, och den del av hjärnan som heter hippocampus mognat fram, som 24

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 24

2016-07-08 11:41

barnet rent biologiskt har förutsättningar att i kognitiv mening begripliggöra aktuella händelser man är med om och kommunicera med ett verbalt språk.

Hippocampus är involverat i vår språkutveckling, i våra minnesfunktioner och i vår spatiala förmåga. Med spatial förmåga menas förmågan att kunna placera oss själva och händelser i tid och rum, (se visualisering och episodiska minnen, kapitel 13 s. 265).

Ett litet barn kan varken reglera eller kommunicera känslor och behov genom tankar eller verbalt språk utan endast genom olika beteendestrategier. Negativa händelser och erfarenheter som inträffar senare i livet, när en person utvecklat ett verbalt språk, kan man nå fram till med konventionell »pratterapi«. Då kan man tillämpa en »top down-ansats«, man utgår från personens tankar och resonerande när man arbetar med patientens problemsituationer och vill uppnå förändring.

I schematerapi arbetar man därför både bottom up (från upplevelser och känslodrivna beteendestrategier) och top down (utifrån tankar och resonerande). Bottom up genom fokus på copingstrategier och den känslomässiga komponenten av patientens maladaptiva scheman. Top down genom kartläggning och hypotesprövning av patientens automatiska tankar, grundantaganden och livsregler. Tanken ges således inget företräde.

Tidigt inlärda manifesta copingstrategier är svåra att bryta och fortsätter i regel att genomsyra individens sätt att vara och agera livet igenom. Att konsekvent förhålla sig till nya sammanhang – även behovsmässigt mer gynnsamma – med dysfunktionella copingstrategier bevarar och förstärker scheman och den underliggande behovsbristen. Därtill präglar scheman och coping hur vi upprättar våra liv, valet av sociala umgängen, var vi bor, partnerförhållanden, yrkeskarriär och så vidare. Vi drar oss till sammanhang vi känner igen. Dessa yttre faktorer genomsyrar våra olika livsarenor och är osunda, sett ur ett behovsperspektiv.

Sammantaget är det tre faktorer som medför en ökad risk för individen att utveckla kroniska lidanden och problem. De är kognitiva förvrängningar utifrån tidiga maladaptiva scheman, dysfunktionella copingstrategier och självnedbrytande livsmönster. Schematerapin riktar sig mot de schemabevarande faktorerna och man tillämpar kognitiva, känslofokuserade, relationella och beteendefokuserade interventioner utifrån den öppet integrerande schemateorin.

EN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

Schematerapi_inlaga.indd 25

25

2016-07-08 11:41

Diagnoser och transdiagnostisk behandling Schematerapin utvecklades ursprungligen för patienter med långvariga återkommande problem. I dag är dess forskningsstöd starkast för behandling av personlighetsstörningar, och då framför allt borderline personlighetsstörning (emotionellt instabil personlighetsstörning, ICD-10). (Se vidare kapitel 17 s. 321 ff.) Men schematerapin går också bra att anpassa och tillämpa vid flertalet andra psykiatriska tillstånd där psykoterapi kan vara indicerat. Även om ansatsen är transdiagnostisk, alltså med fokus på kartläggning och behandling av diagnosövergripande faktorer, så är en noggrann diagnostik enligt ICD (6) eller DSM nödvändig, eftersom det är så vi organiserar svensk sjukvård i dag. Rekommendationen i Socialstyrelsens riktlinjer är att välja den behandlingsmetod med starkast beprövad evidens för en specifik diagnos.

I dagsläget finns flertalet evidensbaserade metoder för åtskilliga så kallade symtomdiagnoser som social ångest, paniksyndrom. Om en patient redan prövat någon av dessa behandlingar, eller om patienten uppfyller mer än en symtomdiagnos, anser vi att schematerapin med dess transdiagnostiska ansats är ett värdefullt behandlingsalternativ.

Målsättningen för en schematerapeutisk behandling är inte i första hand symtomreduktion utan schemaläkning genom att patienten i sitt dagliga liv på ett funktionellt sätt tillgodoser sina grundläggande känslomässiga behov. En faktor som kan avspegla detta är patientens upplevda livskvalitet (QOL = Quality of Life).

Det är en faktor man återkommande mäter i många schematerapeutiska studier (se kapitel 17 s. 321 ff.).

Behandling av personlighetsstörningar De som diagnostiserats med en personlighetsstörning är en grupp av patienter som inom psykiatrisk och psykoterapeutisk behandling av tradition betraktats som svårbehandlade. Begreppet innebär att individen har vissa drag i sitt sätt att fungera som avviker från vad som kan förväntas i det sociokulturella sammanhang personen lever i (se kapitel 3 s. 75). Det individuella lidandet är ofta markant till följd av svårigheter att hantera och stå ut med negativa känslor. Samtidigt upplever sig personen missförstådd och i ständig konflikt med omgivningen till följd av sina extrema och ofta svårtolkade beteendemönster.

Forskningen har visat att dessa individer ofta har negativa och traumatiska erfa26

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 26

2016-07-08 11:41

renheter från den tidiga anknytningen (7, 8, 9, 4, 2). Det var sedermera för dessa patienter som Young ansåg att hans terapi, med fokus på tidiga maladaptiva scheman, kunde vara verksam. Hans första bok Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach publicerades 1990 (4).

Redan 1990 lyfte han fram några synpunkter, som gäller ännu i dag, om vad som skiljer en terapi för patienter med personlighetsrelaterade problem från en mer traditionell kognitiv korttidsterapi med fokus på att i första hand reducera aktuella symtom, som ångest och nedstämdhet hos en i övrigt tämligen välfungerande individ. Vid långdragen problematik kommer terapeuten att ägna betydligt mer tid åt patientens uppväxterfarenheter samt att i större utsträckning använda sig av känslofokuserade interventioner. Terapin kommer att ta betydligt längre tid, eftersom beteendemönstren är mer rigida och patientens yttre livsomständigheter oftast mer dysfunktionella. Terapeuten kommer att behöva ägna mycket tid åt att komma förbi patientens olika undvikanden, överkompensationer och/eller självnedgörande resignation i terapirummet. Det kommer tidvis att vara en hög känslomässig temperatur under sessionerna, eftersom en stor del av det interpersonella förändringsarbetet utspelar sig här och nu i rummet. Slutligen, och kanske viktigast av allt, kommer terapirelationen att vara i fokus och utgöra ett centralt terapeutiskt medel för att läka patientens tidiga och behovsmässigt negativa erfarenheter.

Var står schematerapin i dag?

Den schematerapeutiska behandlingsansatsen har studerats främst i arbetet med borderlinepatienter, både enskilt och i gruppformat (10, 11, 12). De senaste åren har det publicerats ett stort antal studier av schematerapeutisk behandling vid andra komplicerade psykiatriska tillstånd, som missbruk, ätstörningar och andra personlighetsstörningar än borderline (13, 14, 15). Den schematerapeutiska ansatsen har också anpassats för parterapi (16).

Forskningsmässigt har schematerapin rönt ett stort intresse sedan början av 2000-talet. Både de grundläggande teoretiska begreppen och effekterna av klinisk behandling har studerats. Fortfarande gäller mycket av det som Young beskrev 1990, men det har gjorts tillägg och modifieringar. I sin ursprungliga modell beskrev Young 14 scheman, medan man i dag har empiriskt belägg för 18 distinkta och avgränsbara maladaptiva scheman.

En annan utveckling av modellen är att man i dag i det terapeutiska arbetet fokuserar på att identifiera och arbeta med ett teoretiskt begrepp kallat schemaEN ÖVERSIKT AV SCHEMATERAPIN

Schematerapi_inlaga.indd 27

27

2016-07-08 11:41

modes, vilket är klassificeringar av olika sinnestillstånd med tillhörande tankar, känslor och beteenden som en patient kan befinna sig i och skifta mellan i olika sammanhang. Detta grundar sig på erfarenheter från behandlingsforskningen om arbetet med patienter med borderline personlighetsstörning. Man fann nämligen att dessa patienter identifierar sig med majoriteten av de tidiga maladaptiva scheman som beskrivits, vilket betyder att patienten i stort sett hela tiden reagerar och agerar utifrån tidiga maladaptiva scheman.

Patienten är därför direkt eller indirekt i ständig alarmberedskap och reagerar stundtals känslomässigt oförställt och instinktivt utifrån upplevda frustrationer, kränkningar eller impulser, vilket klassificeras som barnmodes. I andra stunder agerar patienten proaktivt för att skydda sig mot den psykiska smärta som är förenad med förnimmelsen av schemainnehållet. Dessa skyddsstrategier klassificeras som copingmodes. En tredje klassificering av modes är de dysfunktionella attityder och värderingar som patienten mötts av som barn, och som internaliserats till inre självdestruktiva förhållningssätt som patienten använder för att trycka ner sina känslor och behov med. Dessa klassificeras som dysfunktionella internaliserade föräldermodes. En fjärde och sista huvudkategori av modes som klassificeras är ett sunt vuxenmode, som innefattar adaptiva kognitiva exekutiva funktioner. Detta mode främjas om barnets behov tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt under uppväxten. I ett sunt vuxenmode kan en individ bland annat planera, organisera och reflektera över känslor och behov på ett integrerat sätt och agera i en behovsmässigt ändamålsenlig riktning både i relation till sig själv och till omgivningen.

För såväl patienten som terapeuten har det visat sig mer fruktbart att vid grav personlighetsrelaterad problematik arbeta utifrån patientens aktuella mode i rummet än att systematiskt försöka ringa in och hålla sig till ett schema i taget (13). Detta eftersom en patient med sådan problematik ofta uppvisar kraftiga skiftningar mellan olika extrema modes. Avgörande är att patienter med grav personlighetsrelaterad problematik uppvisar en signifikant brist på sunt vuxenmode (17, 18). I likhet med att man en solig dag utan större problem kan planera och genomföra en vandring i fjällen, så behövs det en helt annan beredskap, kunnande och utrustning för att kunna hantera plötsliga väderomslag. Att ha ett modesfokus är att vara beredd på skiftande väder.

Det är detta behovsfokuserade och schemamodesinriktade arbetssätt som du som läsare kommer att få följa i bokens del 2 i terapiprocessen med Eva. I detta kapitel har vi beskrivit schematerapin mer översiktligt. I följande två kapitel kommer vi att fördjupa oss i schematerapins grundläggande begrepp som känslomässiga behov, temperament, scheman, coping och modes.

28

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 28

2016-07-08 11:41

2. KÄNSLOMÄSSIGA BEHOV, SCHEMAN OCH COPING

INDIVIDENS MEDFÖDDA TEMPERAMENT samverkar med sociokulturella förhållan-

den under uppväxten, vilka kan tillgodose eller frustrera och kränka individens känslomässiga behov. Detta leder till utvecklingen av den individuella psykologiska sårbarhet som de olika schemana är uttryck för. I detta kapitel beskrivs de grundläggande behoven och hur frustration och kränkning av dessa behov skapar de känslomässiga sår, som benämns tidiga maladaptiva scheman. Vidare förklaras hur en individ på olika sätt hanterar den smärta som uppstår då ett schema aktiveras – olika former av coping. Målet för den schematerapeutiska behandlingen är att patienten ska kunna leva på ett sådant sätt att de grundläggande känslomässiga behoven blir tillgodosedda i individens aktuella livssammanhang.

Grundläggande känslomässiga behov Antagandet om grundläggande känslomässiga behov är navet schematerapin kretsar kring. Trauman, upprepade kränkningar och frustrationer av grundläggande behov präglar utvecklingen av tidiga maladaptiva scheman. Att tillgodose behoven inom ramen för terapirelationen och att hjälpa individen att få sina behov ändamålsenligt tillgodosedda i relationer utanför terapin är det som läker tidiga maladaptiva scheman.

I schematerapi beskrivs psykisk hälsa som möjligheten att få sina behov tillgodosedda på ett adaptivt sätt. Man betraktar de grundläggande behoven som medfödda, allmänmänskliga och evolutionärt betingade, för definition, se tabellen nedan.

29

Schematerapi_inlaga.indd 29

2016-07-08 11:41

Ur den aspekten kan man säga att ett barns medfödda strävan är att få sina behov tillgodosedda, och föräldrarnas främsta uppgift är att stå för detta. Om föräldern tillgodoser barnet på ett lyhört sätt lär sig barnet successivt att självt lyssna till och vägleda sina känslor och behov på ett ändamålsenligt sätt i nära relationer. En förälders förmåga att tillgodose sitt barns behov påverkas i sin tur av förälderns egna uppväxterfarenheter och aktuella livsomständigheter. Föräldraskapet är en balansakt mellan konkurrerande behov. Att både kunna gå med och emot. Man behöver validera den subjektiva upplevelsen men också göra en realitetsanpassning, vägleda och sätta rimliga gränser.

Liksom i anknytningsteorin betonas betydelsen av relationen mellan barnet och omgivningen. Den sunda utvecklingen för barnet kan bara ske i relation till en omgivning som förmår att känna av vad barnet behöver på ett grundläggande plan i ett givet ögonblick. Precis som en sund förälder behöver en schematerapeut vara lyhörd och kunna varva beslutsamhet och bestämdhet med öppenhet och flexibilitet, och det relationella klimatet behöver präglas av empati, värme och omsorg. I en schematerapi kommer alltså terapiprocessen i möjligaste mån att likna ett sunt föräldraskap. Terapeuten tonar in och känner av patientens aktuella behov – i relation till patientens övergripande behov – och anpassar därefter sitt relationella bemötande i en ändamålsenlig riktning.

Fyra kriterier som definierar ett specifikt grundläggande känslomässigt behov (Lockwood & Perris, 2012, se även s. 329) 1. Om behovet tillgodoses, alternativt frustreras eller kränks ska det leda till en ökning respektive minskning i välbefinnande utöver den omedelbara psykologiska funktionsnivån och även medföra konsekvenser på andra systemnivåer. Till exempel påverka hjärnans utveckling och mognad, somatisk hälsa och sociala relationer.

2. Om behovet tillgodoses, alternativt frustreras eller kränks ska det påverka välbefinnande på ett sätt som inte kan härledas till ett annat behov.

3. Behovet ska vara allmänmänskligt och därmed oberoende av kön, kultur, eller etnicitet.

4. Behovet ska vara förenligt med, och kunna stödjas av, den kunskap vi har idag om människans utvecklingshistoria som art (evolutionen).

Man kan urskilja fyra överordnade grupper av grundläggande känslomässiga behov (19):

•

Anknytning och acceptans, bland annat skydd, kärlek, empati, validering, inkludering i sociala sammanhang och känslomässig vägledning.

30

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 30

2016-07-08 11:41

• •

Färdighet och autonomi, bland annat uppmuntran, anpassade utmaningar, praktisk vägledning samt stimulans av nyfikenhet och självständighet.

Struktur och gränser, bland annat konsekvensträning, hjälp med rutiner, organisering och planering, realistiska och empatiskt satta gränser vid impuls- och frustrationsgenombrott, samt perspektivtagning och hänsyn gentemot andra.

•

Balanserad ansträngning och självmedkänsla, bland annat möjlighet till förlåtelse vid misstag, uppmuntran till spontanitet, glädje och lekfullhet som balanseras med realistiska förväntningar och krav på ansvarstagande och presterande.

Försummade behov och tidiga maladaptiva scheman Den senaste forskningen om scheman och behov har gett stöd till teorin att grunden för respektive maladaptivt schema utgörs av specifika behov som inte tillgodosetts ändamålsenligt (19). (Se tabell s. 45–48 och s. 323). Därmed ger en kartläggning av patientens maladaptiva scheman en riktning för terapin. Målet är schemaläkning, och detta kan uppnås genom att patienten upprepade gånger i sitt dagliga liv får sina frustrerade behov ändamålsenligt tillgodosedda. För patienten kan det, till en del, upplevas läkande att bara få kunskap om sina rättmätiga grundläggande behov och hur de inte tillgodosågs på ett lämpligt sätt under uppväxten.

Det etablerar en förståelse och empati hos patienten för den individ hon var som barn. Det kan lyfta av ett ok av skam, skuld och smärtsamma självförebråelser.

Young brukar framhålla att borderlinepatienter är »needy, not greedy«, behövande, inte krävande.

Inom schematerapin beskrivs fyra typer av tidiga livserfarenheter som präglar utvecklingen av tidiga maladaptiva scheman:

•

Den skadliga bristen – innefattar bland annat avsaknad av känslomässig kontakt, värme, förståelse, validering, acceptans och ömsesidigt delande av känslor.

Detta kan till exempel leda till scheman som känslomässig försummelse och övergivenhet/instabilitet.

•

Traumatisering – innefattar bland annat höggradig instabilitet i den omgivande miljön, kränkningar och direkt våld från anknytningspersonerna. Det grundläggande behovet av skydd, respekt och integritet har inte blivit tillgodosett.

Detta kan till exempel leda till schemat misstillit/utnyttjande.

•

»För mycket av det goda« – innefattar bland annat att anknytningspersonerna varit överdrivet involverade, curlande, eller saknat förmåga att sätta rimliga KÄNSLOMÄSSIGA BEHOV, SCHEMAN OCH COPING

Schematerapi_inlaga.indd 31

31

2016-07-08 11:41

gränser. Detta kan leda till scheman som beroende/inkompetens och berättigande/grandiositet.

•

Dysfunktionell identifiering och internalisering – innefattar bland annat att barnet under uppväxten kan identifiera sig med tankar, känslor, erfarenheter och beteenden från betydelsefulla vuxna i omgivningen – vanligtvis anknytningspersonerna – genom en process av härmning, så kallad modellering.

Normalpsykologiskt finns ju erfarenheten att barn gör som föräldrarna gör, inte som föräldrarna säger. Exempel på scheman som kan utvecklas genom internalisering av idéer och ideal i miljön är självuppoffring, obevekliga krav/hyperkritisk och känslomässigt återhållen. En annan aspekt av identifikation är då ett barn blir misshandlat av en förälder och i sin tur som vuxen identifierar sig med förälderns beteenden och själv misshandlar andra i liknande sammanhang.

Temperament och tidiga scheman Ytterligare en faktor av betydelse för utveckling av tidiga scheman är barnets medfödda känslomässiga temperament. Den känslomässiga sårbarheten utifrån barnets temperamentsdrag samspelar med uppväxtmiljön och påverkar schemautvecklingen. I schemateorin beskrivs temperamentsdragen som ett antal dimensioner längs med ett kontinuum där varje individ har sin unika profil. Exempel på temperamentsdimensioner är: labil

stabil

dystym

optimistisk

blyg

utåtriktad

tvångsmässig

okoncentrerad, »fladdrig«

passiv

aggressiv

ängslig

lugn

irritabel

glad, positiv

En patients grundtemperament är inte något som kan påverkas genom terapi, men genom att bli bekant med sina grundläggande temperamentsdrag kan patienten få bättre förståelse för sitt sätt att reagera i olika situationer. Vidare kan patienten få en förståelse för hur vissa temperamentsdrag kan ha interagerat negativt med uppväxt32

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 32

2016-07-08 11:41

miljön, om omgivningen haft en begränsad förmåga att möta patientens specifika temperament. Man väljer inte sin familj. Ett barn som är blygt och ängsligt kan i relationen till en dominerande förälder utveckla schemat beroende/inkompetens, medan i stället ett syskon i samma familj, som tvärtom är utåtriktat och oförskräckt, kan söka sig till relationer utanför familjen. Syskonet kan därmed undgå att i lika hög utsträckning påverkas av förälderns dominanta beteende.

Ovillkorliga och villkorade scheman Notera att avgörande i en schemautveckling är när i en persons liv negativa erfarenheter inträffar, hur länge de varar, i vilken eller vilka relationer och med vilken intensitet (2). Därtill påverkas schemautvecklingen av barnets unika temperamentsprofil. De scheman som utvecklas tidigast är de som har att göra med barnets erfarenheter i den nära familjekretsen. Negativa behovserfarenheter i denna miljö skapar scheman som har en genomgripande påverkan på barnets och den vuxnes syn på sig själv och försvårar allvarligt förmågan till nära relationer och känslomässig tillfredsställelse (se längre ner).

Det är scheman som är ovillkorliga till sin karaktär. Patienten uppfattar det som att »det är så jag är«. Då barnet blir äldre vidgas kretsen av betydelsefulla relationer, men även då kan barnet frustreras i sina behov och utveckla scheman.

En del senare utvecklade scheman kan jämföras med den kognitiva teorins livsregler för att hantera mer grundläggande scheman (exempel: »om jag är till lags slipper jag kritik«). Då dessa livsregler blir inarbetade vanor och mönster kommer de uppfylla kriterierna för ett schema och kommer att motsvara en viss behovsfrustration (exempel: behovet att fritt få uttrycka ett eget behov utan att kritiseras).

Dessa scheman kallas för villkorade. De är inte lika genomgripande som ovillkorade scheman och har lättare att läka spontant.

Schemabevarande faktorer Schemabevarande faktorer gör att ett schema har svårt att läka spontant. Som nämnts tidigare är det tre avgörande faktorer som verkar schemabevarande. Dessa är:

• • •

Kognitiva förvrängningar (tolkningsbias, grundantaganden och livsregler) Självnedbrytande livsmönster – livsklistret Dysfunktionella copingstrategier.

KÄNSLOMÄSSIGA BEHOV, SCHEMAN OCH COPING

Schematerapi_inlaga.indd 33

33

2016-07-08 11:41

Var för sig försvårar dessa faktorer schemaläkning och förstärker dessutom varandra. Kognitiva förvrängningar präglar de automatiska tankarna och sättet att tänka om sig själv och omgivningen i ett givet sammanhang utifrån befintliga maladaptiva scheman. En person med ett övergivenhet/instabilitetsschema kan tolka en avbokad terapitid som att terapeuten helst vill avsluta kontakten även om så inte är fallet – tolkningsbias. Detta till exempel utifrån grundantagandet »jag blir alltid lämnad«, som kan vara kopplat till schemat övergivenhet.

Självnedbrytande livsmönster är de långsiktiga konsekvenserna av att ständigt fastna i och agera utifrån kognitiva förvrängningar och dysfunktionella copingstrategier, (se även schemaförstärkande modescykler s. 77). Ett självnedbrytande livsmönster har två sidor. En sida är de specifika kognitiva förvrängningarna och copingstrategierna (jaget), och den andra är livssammanhangen, de osunda livsarenorna, inom vilka individen verkar och agerar (viet).

Med osund livsarena menas en omgivande miljö som återspeglar samma typ av destruktiva förhållanden som formade individens scheman och coping under uppväxten. Till exempel en livsarena som präglas av fördomar och intolerans, gränslöshet, känslomässig kyla eller utnyttjanden. Ett självnedbrytande livsmönster kan vara att ständigt dras till destruktiva partners eller att umgås med kritiska och fördomsfulla vänner. Tillsammans med våra patienter kallar vi ibland de självnedbrytande livsmönstren för livsklistret, eftersom osunda livsarenor bildligt tenderar att hålla tillbaka en person som försöker bryta sig loss. För schematerapeuten är det därför viktigt att kartlägga och förstå inte bara patientens känslomässiga upplevelser, tolkningar och beteenden utan även de värderingar och attityder som präglar patientens aktuella livsarenor.

Exempel på hur dysfunktionella copingstrategier är schemabevarande ges senare i boken (se tabell s. 49–52). Men vi ger ett kort exempel här: Om en person har ett övergivenhet/instabilitetsschema kan en copingstrategi vara ett svartsjukt bevakande av sin partner, som slutligen tröttnar på detta och faktiskt lämnar personen.

Patientens dysfunktionella coping blir således en självuppfyllande profetia.

Konsekvenserna av tidiga maladaptiva scheman i vuxenlivet ger därför en ökad risk att utveckla psykiska lidanden och problem. De flesta av oss kan säkert känna igen sig i ett eller flera tidiga scheman. Men det är först om maladaptiva scheman och rigida copingstrategier dominerar stora delar av våra liv som problem uppstår och en schematerapi kan vara motiverad.

34

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 34

2016-07-08 11:41

18 tidiga maladaptiva scheman Vi kommer nu att beskriva samtliga 18 scheman som har empiriskt forskningsstöd.

Varje schema beskrivs utifrån hur det upplevs, specifika behov som frustrerats eller kränkts och med exempel på uppväxtmiljö som kan ha präglat utvecklingen av schemat. (Vi använder termen förälder när vi avser barnets primära anknytningsperson, även om det kan ha varit någon annan signifikant person i barnets liv.)

Exempel på olika copingstrategier som schemat kan generera visas längre fram i boken, se tabell s. 49–52.

1. Känslomässig försummelse (ed = emotional deprivation) • Upplevelse: En negativ förväntan på att aldrig bli riktigt sedd, förstådd och älskad på djupet. En övertygelse om att det inte finns någon att dela sina innersta tankar och känslor med. En känsla av att det inte finns någon som stöttar och visar vägen framåt, av att det inte finns någon som bryr sig om eller någon att dela glädje och sorg med. En upplevelse att det inte finns någon att luta sig mot när livet känns tungt. En känsla av tomhet och en ständigt molande längtan efter mänsklig närhet och kärlek.

• Frustrerat behov: Det grundläggande behovet av en anknytningsperson som är varm, kärleksfull och empatiskt lyssnande, som validerar barnet i dess upplevelser och som delar med sig av egna känslor och erfarenheter. Någon som tar sig tid, är känslomässigt engagerad och som stöttar och vägleder barnets känslor och behov på ett konstruktivt och omsorgsfullt sätt.

• Typisk uppväxtmiljö: En kylig och distanserande hemmiljö. Föräldrar som avvisat fysisk närhet (till exempel kramar). Barnets förälder kan ha varit fysiskt närvarande men känslomässigt avstängd, och därmed brustit i sin förmåga att tona in barnets känslor och behov. Barnet kan ha haft en förälder med psykiska problem, exempelvis en depression, som gjorde att hon eller han inte hade förmågan att tillgodose barnets behov. Det kan ha varit en förälder som alltid satte sina egna behov i främsta rummet (karriär, fritidsintressen), vilket gjorde att barnet inte upplevde sina känslor, upplevelser och behov som viktiga.

2. Övergivenhet/instabilitet (ab = abandonment/instability) • Upplevelse: En övertygelse om att inga nära relationer kommer att hålla, en förvissning om att förr eller senare blir man övergiven, lämnad för någon KÄNSLOMÄSSIGA BEHOV, SCHEMAN OCH COPING

Schematerapi_inlaga.indd 35

35

2016-07-08 11:41

annan som är bättre. En känsla av otrygghet om man inte ständigt är i kontakt med den man upplever som sin anknytningsperson/partner. En tro att om man fäster sig vid någon kommer den personen att försvinna eller dö. En ständig rädsla för att andra ska tröttna och tappa tålamodet om man kommer för nära och visar sig behövande.

• Frustrerat behov: Det grundläggande behovet av en känslomässigt stabil, förutsägbar och närvarande förälder, som ingjuter en känsla hos barnet av att alltid finnas där om det skulle behövas. En förälder som skapar en trygg bas för barnet att våga utforska sig själv och omvärlden utan rädsla att förlora sitt fäste.

• Typisk uppväxtmiljö: En förälder kan plötsligt ha lämnat hemmet (till exempel skilsmässa) eller dött. Barn som vuxit upp i en missbruksfamilj, där den ena eller bägge föräldrarnas beteende varit oförutsägbart (till exempel plötsliga ilskeutbrott). Barn som placerats på fosterhem. Föräldrar som rest mycket i jobbet när barnet var litet. En förälder som varit fysiskt närvarande men som ständigt haft fokus på något annat än barnet (till exempel surfat på digitala plattformar), vilket skapat osäkerhet för barnet att kunna förutse kontakten till föräldern.

3. Misstillit/utnyttjande (ma = mistrust/abuse) • Upplevelse: En upplevelse av att människor bara ser till sina egna behov och att de kommer att skada, förödmjuka, ljuga, manipulera eller utnyttja en om man släpper dem nära. En känsla av att hela tiden behöva vara på sin vakt i nära relationer för att inte råka illa ut. En övertygelse om att människor alltid skadar andra medvetet och med uppsåt.

• Frustrerat behov: Det grundläggande behovet av en förälder som är öppen, ärlig, lojal och som värnar, skyddar och respekterar barnets behov och integritet, en person som ser till att barnet inte utsätts för misshandel eller olika former av utnyttjanden.

• Typisk uppväxtmiljö: Ett barn som inte blivit respekterat i sin integritet.

Föräldrarna kan ha varit direkt farliga för barnet. Det kan ha blivit fysiskt misshandlat eller sexuellt utnyttjat. Barnet kan ha blivit regelmässigt förödmjukat, manipulerat och sviket. Barnet kan ha haft en förälder som ena stunden varit snäll (när föräldern själv ville ha uppmärksamhet eller fysisk närhet), för att i nästa stund fullständigt ha kränkt barnets integritet (ilskeutbrott, misshandel, utnyttjanden).

36

DEL I TEORIMODELLEN

Schematerapi_inlaga.indd 36

2016-07-08 11:41

4. Social isolering/utanförskap (si = social isolation/alienation) • Upplevelse: En känsla av att vara utfryst från den sociala gemenskapen och att inte vara som andra. En övertygelse om att inte höra hemma någonstans, om att vara det svarta fåret.

• Frustrerat behov: Det grundläggande behovet av att inkluderas i en social gemenskap med likasinnade (personliga egenheter, intressen och värderingar), att accepteras och inkluderas även om man på något sätt avviker från den sociokulturella normen (sexualitet, familjebakgrund, etnicitet, utseende).

• Typisk uppväxtmiljö: Barnet kan ha haft några särdrag som gjorde att det var annorlunda än de flesta andra. Det kan ha rört sig om egenskaper i utseendet, ovanliga intressen, sexuell läggning eller personlighetsdrag. Eller barnets familj kan ha varit avvikande på något sätt i den sociokulturella miljön. Social isolering/utanförskap kan utvecklas både inom ursprungsfamiljen, där man kan jämföras med andra familjemedlemmar, och i sociala sammanhang utanför familjen, till exempel bland klasskamrater.

5. Defekt/skam (ds = defectiveness/shame) • Upplevelse: En känsla av att vara alltigenom underlägsen, oönskad, otillräcklig och värdelös. En rädsla för att uppfattas som fullständigt pinsam eller ointressant om tankar, känslor, drömmar och åsikter blottas för andra. En ständig upptagenhet i att jämföra sig med andra i sociala sammanhang för att se om man duger. En hyperkänslighet för kommentarer som rör den egna personen, det kan röra såväl det privata (till exempel sin sexuella läggning, sitt temperament) som det publika (till exempel hur man ser ut, hur man för sig eller hur man pratar). En upplevelse av djup skam inför den man i grunden är som människa.

• Frustrerat behov: Det grundläggande behovet av att accepteras och duga som den barnet är med sina allmänmänskliga fel och brister. Ett behov av att inte hånas och förlöjligas.

• Typisk uppväxtmiljö: En hemmiljö som varit kritisk, nedlåtande, kränkande och skambeläggande mot barnets sårbarheter, upplevelser och behov. Barn som jämförts nedlåtande med syskon eller andra barn. Det kan ha funnits ett avundsjukt syskon som upprepat retat och förlöjligat barnet inför föräldrar och vänner.

KÄNSLOMÄSSIGA BEHOV, SCHEMAN OCH COPING

Schematerapi_inlaga.indd 37

37

2016-07-08 11:41

Villkoret för god psykisk hälsa är att få våra grundläggande känslomässiga behov tillgodosedda i nära relationer. I schematerapin får patienten därför hjälp att kartlägga, förstå och bryta beteendemönster och livssammanhang som frustrerar eller kränker de känslomässiga behoven.

Stort fokus ligger även på den terapeutiska relationen som läkande kraft.

På bokens hemsida www.nok.se/schematerapi finns extramaterial.

Carl Gyllenhammar är leg. läkare, specialist i psykiatri, leg. psykoterapeut med KBTinriktning och handledare. Han är studierektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Carl är certifierad schematerapeut på avancerad nivå och godkänd schematerapihandledare. Han föreläser, handleder och ger utbildningar i schematerapi och är ansvarig för certifiering av schematerapeuter i Sverige.

Poul Perris är leg. läkare, leg. psykoterapeut och handledare, samt rektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Han har gått sin utbildning i schematerapi hos Jeffrey Young (schematerapins grundare) i USA. Poul är Founding President av ISST, International Society of Schema Therapy. Han utbildar och handleder sedan många år i schematerapi.

Foto: Carola Björk

SCHEMATERAPI

Detta är den första svenska läroboken om schematerapi. Den innehåller en detaljerad genomgång av schemateorin och metodiken med dess olika interventioner. Dessutom innehåller boken en terapiberättelse där man får följa en patients behandling från början till slut. Utifrån ett handledarperspektiv reflekterar författarna kring vad som utspelar sig i terapirummet.

CARL GYLLENHAMMAR POUL PERRIS

Schematerapi är en innovativ terapiform som utvecklats för att behandla långdragna psykiska lidanden och problem. Den integrerar influenser från bland annat KBT, anknytningsteori och gestaltterapi till en sammanhållen behandlingsmodell.

CARL GYLLENHAMMAR POUL PERRIS

SCHEMATERAPI EN KLINIKERS HANDBOK & EN TERAPIBERÄTTELSE

ISBN 978-91-27-14741-6

9 789127 147416

omslag-shema-.indd 1

2016-06-27 09:01