9789144072159 by Smakprov Media AB

Mats Brittberg (red.)

Bokens redaktör, Mats Brittberg är adjungerad professor vid avdelningen för ortopedi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Han är kliniskt verksam vid ortopedsektionen på Hallands sjukhus Kungsbacka. Mats Brittberg har de senaste 25 åren forskat kring broskets läkningsförmåga samt arbetat kliniskt med att utveckla broskkirurgin, både i Sverige och internationellt.

BROSKSKADOR OCH ARTROS

BROSKSKADOR OCH ARTROS Diagnostik, behandling och rehabilitering Brosk är en fantastisk vävnad, men också problematisk eftersom den har dålig läkningsförmåga vid skada. Denna bok ger en introduktion till brosket som vävnad, broskets funktion och broskskadors uppkomst och läkningsförmåga. Den presenterar även de senaste rönen om diagnostisering, behandling och rehabilitering av broskskador och artros.

BROSKSKADOR OCH ARTROS Diagnostik, behandling och rehabilitering

Författarna i boken är internationellt kända forskare och kliniker med stor kunskap om brosk, artros och leder. Kapitlen har rikligt med referenser för ytterligare information. Målgruppen för boken är studenter vid läkar- och sjukgymnast utbildning, liksom ortopeder, reumatologer, sjukgymnaster och idrottsskadeintresserade.

Mats Brittberg (red.) Art.nr 35599

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07215-9_01_cover N.indd 1

2014-03-28 13:20

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35599 ISBN 978-91-44-07215-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Mats Brittberg Illustrationer: Jeanette Engqvist Printed by Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2014

978-91-44-07215-9_book.indd 2

2014-03-25 15:35

INNEHÅLL

Förord 7 Litteratur 7

Författarpresentation 8 Broskets biokemi och morfologi 9 Kapitel 1

S t i na E k m a n Ledbrosket 9 Morfologi 9 Broskets embryologi 11 Enkondral benbildning 13 Biokemi 13 Belastning av ledbrosk 16 Sammanfattning 17 Litteratur 17

Broskets läkningsförmåga och förekomsten av broskskador 19 Kapitel 2

M at s Br i t t be rg Broskskadans utseende och symtomutveckling 19 Naturalförloppet för en broskskada 19 Förekomsten av broskskador 20 Sammanfattning 21 Litteratur 21

Broskskadans typ och diagnostik 23 Kapitel 3

M at s Br i t t be rg Uppkomsten av en broskskada 23 Kondrala och osteokondrala broskskador 24 Skada mot en artrosled 24 Beskrivning av broskskadan 24 Klassifikation av broskskador 24 Broskskadans lokalisation och dess storlek 27 Behandling av en broskskada relaterat till klassifikationen 27 Sammanfattning 29 Litteratur 29

Bilddiagnostik av broskskador 31 Kapitel 4

M at s Br i t t be rg o c h L e i f Da h l be rg Konventionell röntgen av skelett (knäled) 31 Datortomografi 35 Magnetkameraundersökning 37 Skelettskintigrafi/isotopundersökning av skelett 42 Ultraljudsundersökning och optisk koherenstomografi 43 Litteratur 44

978-91-44-07215-9_book.indd 3

2014-03-25 15:35

Innehåll

Kapitel 5

Behandling av traumatiska broskskador i knäleden 49

Kapitel 8

M at s Br i t t be rg

Debridering av en broskskada 49 Benmärgsstimuleringstekniker 52 Transplantation av kondrogena vävnader: osteokondrala grafter, periost, perikondrium och fettväv 62 Celltransplantation i broskskador 69 Transplantation av andra kondrogena celler 74 Osteotomi 75 Litteratur 78

Fotleden 101 Höftleden 101 Övriga ledsystem 103 Sammanfattning 103 Litteratur 103

Kapitel 6

Osteokondritis dissekans

(OCD) 87 M at s Br i t t be rg Symtom 87 Bilddiagnostik 87 Artroskopisk undersökning 89 Naturalförloppet för OCD 89 Lokalisationen av osteokondriten 89 Behandlingsalternativ 90 Sammanfattning 93 Litteratur 93

Osteonekros – avaskulär nekros i knäleden 95 Kapitel 7

M at s Br i t t be rg Naturalförloppet 95 Diagnostik 95 Differentialdiagnostik 97 Behandling av osteonekros 97 Sammanfattning 98 Litteratur 98

Broskskador i andra leder än knäleden 101

Kapitel 9

Meniskskador 105

M at s Br i t t be rg Meniskvävnaden 105 Meniskskador, meniskläkning och meniskreparation 106 Behandling 107 Syntetiska meniskimplantat 112 Sammanfattning 112 Litteratur 112 Kapitel 10

Artros 115

I nge m a r Pet e r s s on Bakgrund 115 Inledning 115 Förekomst 116 Orsaker och uppkomstmekanismer 117 Symtom 117 Olika leder och lokalisationer 117 Behandling 118 Sammanfattning 119 Litteratur 120

978-91-44-07215-9_book.indd 4

2014-03-25 15:35

Innehåll

Rehabilitering vid broskskada och knäartros 121 Kapitel 11

Rol a n d T hom é e Inledning 121 Effekter av skada samt dosering och stegring under rehabilitering 123 Rehabiliteringsmodell 123 Rehabprogrammet 127 Smärta i samband med rehabilitering och träning 128 Rehabprogrammet 130 Rehabprogrammet 132 Rehabprogrammet 134 Åter till fysisk aktivitet 136 Sammanfattning 136 Litteratur 136

Kapitel 12

Avslutning och diskussion 139

M at s Br i t t be rg Lästips 140

Sakregister 143

978-91-44-07215-9_book.indd 5

2014-03-25 15:35

978-91-44-07215-9_book.indd 6

2014-03-25 15:35

FÖRORD

Brosket är en fantastisk vävnad men också en problematisk vävnad eftersom den har dålig läkningsförmåga vid skada och när man förlorar broskvävnad ersätts den inte med ny vävnad. Att brosket är en problematisk vävnad är något som varit väl känt i flera århundraden. William Hunter, känd 1700-talskirurg, beskrev 1743 det hyalina broskets utseende i boken On the structure and diseases of articulating cartilages och mest citerad från den boken är meningen If we consult the standard Chirurgical Writers from Hippocrates down to the present Age, we shall find, that an ulcerated Cartilage is universally allowed to be a very troublesome Disease; that it admits of a Cure with more Difficulty than carious Bone; and that, when destroyed, it is not recovered.

Mer än 250 år senare har vi fortfarande stora problem med att behandla broskskador och artros är en folksjukdom som drabbar en stor mängd individer världen över. Det finns i dag en hel del litteratur om brosk på främst engelska, men hittills ingen bok om brosk och broskskador på svenska. Denna bok är tänkt som en introduktion

till broskets värld och ska ge en kunskap om brosket som vävnad samt om broskskadors uppkomst, diagnostik, behandling och rehabilitering. Broskskador kan ses som isolerade företeelser efter framför allt trauman, men de kan också vara en del i en ledsjukdom med successiv förlust av brosk: artros. Det är viktigt att lära sig känna igen likheter och olikheter när det gäller broskpåverkan i olika leder. Författarna av boken är internationellt kända forskare och kliniker med stor kunskap om brosk, artros och leder. Vi hoppas att boken ska locka till mer läsning och fler studier om brosk och framför allt öka kunskapen bland vårdgivarna om hur vi ska behandla de av våra patienter som har dessa typer av skador. Mera djupgående beskrivningar av hur man tekniskt opererar och radiologiskt undersöker patienterna finns det hänvisningar till i referenserna. Mats Brittberg, Kungsbacka 8 Augusti 2013

Litteratur Hunter W. Of the structure and diseases of articulating cartilage. Philos Trans R Soc Lond (Biol) 1743, 42 514–521.

978-91-44-07215-9_book.indd 7

2014-03-25 15:35

FÖRFATTARPRESENTATION

Mats Brittberg, adjungerad professor, Göteborgs universitet, Ortopedkliniken, Region Hallands Ortopedi, Hallands sjukhus, Kungsbacka. Leif Dahlberg, professor, Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö.

Ingemar Petersson, adjungerad professor, Epi-centrum Skåne, Skånes universitetssjukhus, Lund. Roland Thomeé, professor, leg. sjukgymnast, Fysioterapiprogrammet, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Stina Ekman, professor, inst. för biomedicin och veterinär folkhälsovetenskap, Sveriges lantbruksuniversitet – SLU, Uppsala.

978-91-44-07215-9_book.indd 8

2014-03-25 15:35

K AP I T E L 3

Broskskadans typ och diagnostik Mats Brittberg

Olika slags våld mot en led ger upphov till olika typer av skador i brosket. Om man känner till detta kan man förebygga broskskador genom att skydda leden på olika sätt. Genom att känna till skademekanismen kan man också lättare förstå hur en broskskada uppkommit och hur man ska diagnostisera den.

Uppkomsten av en broskskada När en broskyta skadas kan det ske genom en rotationsrörelse med en från sidan kommande kraft eller genom direkt våld mot broskets yta. Rotationsvåld påverkar de olika skikten i brosket och där finns den största svagheten i skiktet mellan det kalcifierade brosket och övrigt brosk. Rotationen åstadkommer vad man kallar en sjuvning mellan skikten och brosket lossnar då lättast där den förkalkade zonen börjar. Skadan blir djup men blottar oftast inte benplattan. En krosskada som är direkt vertikalt riktad förstör mer eller mindre de olika skikten i riktning mot det underliggande benet. Emellertid uppstår de flesta skador på brosket genom en kombination av rotation och kompression. Skadorna kan då bestå av en krossad broskyta med flikar av varierande storlek. Under flikarna kan finnas sprickor som går varierande djupt ned i broskskiktet. Broskskador som enbart omfattar de olika broskskikten ned till benplattan kallas för kondrala skador.

Hos unga människor där den förkalkade zonen inte hunnit utvecklas blir största motståndet vid rotationsvåld i stället vid den till brosket underliggande benplattan. En bit av det underliggande benet kan då lossna eller krossas: man får en brosk- och bendefekt och denna broskskadetyp kallas osteokondral skada. Osteokondrala skador kan också uppkomma hos individer med utvecklad förkalkad zon när leden utsatts för extra kraftigt våld i form av rotation och samtidiga vertikala kompressionskrafter. Mindre vanlig men viktig att känna till är den skada som uppkommer mellan det förkalkade benet (i den kalcifierade zonen) och benplattan. Den exakta skademekanismen för denna skadetyp är inte känd. Broskskiktet lyfts upp och en blödning från benet ger upphov till ett instängt hematom. Vid inspektion ser ytan hel ut men en indentation kan visa på en lokalt minskad elasticitet och ökad mjukhet. Dessa ofta små men lömska skador kan vara smärtsamma. Man kan behöva tömma ut hematomet och det kan ske i en retrograd eller antegrad riktning. Så småningom kan denna typ av skada utvecklas till en blåsbildning. Med ett lätt tryck med en artroskopihake kommer man rakt igenom blåsbildningen och man kan då notera att det är tomt under blåsan och haken hamnar direkt mot benet, en djup men lokal skada.

978-91-44-07215-9_book.indd 23

2014-03-25 15:35

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

Kondrala och osteokondrala broskskador Man skiljer som nämnts ovan på rena kondrala skador och osteokondrala skador. De kondrala skadorna kan ta tid att upptäcka eftersom de initialt inte ger upphov till smärta och inte syns på en vanlig slätröntgen. Symtomen kan vara liknande dem som man får vid en meniskskada, det vill säga låsningar eller upphakningar, svullnad, stelhet och lokal synovit. Denna symtomutveckling kan ta allt från dagar upp till månader och det kan därför vara svårt att juridiskt finna samband mellan ett trauma och broskskada, det vill säga att fastställa tidpunkten när patienten ådrog sig skadan. Ett trauma kan ge upphov till en kortvarig smärta direkt när det sker, men symtomen från broskskadan kommer oftast betydligt senare. Den osteokondrala skadan ger snabbare symtom, eftersom skadan också drabbar benet och då kan ge upphov till blödning med svullnad samt en snabbare uppkommen smärta som kvarstår eftersom det skadade benet är rikt innerverat. Dessutom ses dessa skador lättare på en slätröntgen som en reaktion i det subkondrala benet.

Skada mot en artrosled Det är också viktigt att veta att ett trauma mot en artrosled med generellt degenerativt brosk men intakta skikt kan orsaka en ren kondral eller en ren osteokondral skada i broskskikten och att symtombilden då är densamma som när brosket inte är artrosbrosk. Detta är viktigt att känna till då till exempel en medelålders person kan ha röntgenologiska artrostecken utan att ha ledbesvär. Om en sådan person skadar sin led och får en lokal skada i broskskikten och som följd av detta utvecklar ledbesvär, är det vanligt att patien-

ten betraktas som sjuk av sin artros och inte av den biomekaniskt ogynnsamma situation som uppstått till följd av traumat mot ledytan. I ett sådant fall kan en undersökning med magnetkamera vara aktuell för att eventuellt påvisa förekomsten av en lokal skada som kan fordra kirurgisk intervention. Som i all medicinisk behandling är anamnesen viktig för att fånga besvärens debut, orsak och karaktär.

Beskrivning av broskskadan Det är viktigt att alla som behandlar broskskador beskriver dem på samma sätt. Speciellt viktigt är detta då en traumatisk skada skiljer sig från de broskskador som orsakas av artros. Man bör skilja på färska traumatiska broskskador och en kronisk skada orsakad av trauma. Den senare kan ibland kallas för en degenerativ broskskada. Det är inte ovanligt att en sådan skada om den är stor benämns som artros. Degenerativ vävnad betyder emellertid bara en patologiskt omvandlad vävnad och behöver inte innebära artros. En led med skadat ledbrosk kan dock utvecklas till en artrosled, vilket tidigare kallades posttraumatisk artros. Ofta har en sådan led samtidigt andra skador som försämrar ledens funktion, såsom ledbands- och meniskskador.

Klassifikation av broskskador Den mest kända beskrivningen av broskskador är den så kallade Outerbridge-klassifikationen, se faktaruta 3.1. Denna klassifikation används för att beskriva kondromalaciförändringar i knäskålsbrosk. Kondromalaci är en uppmjukning av broskskiktet som man ser hos barn vid puberteten och vanligast på knäskålen. Orsaken till tillståndet är okänt. I en del fall leder tillståndet till att brosket delvis förstörs och att broskdefekter på så vis uppstår. © F Ö R FATTA R N A O C H S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-07215-9_book.indd 24

2014-03-25 15:35

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

FAKTARUTA 3.1

Outerbridge-klassifikation: a

Grad 0 – Normalt brosk Grad I – Uppmjukat och svullet brosk Grad II – En partiell broskskada med sprickor (fissurer) som inte når ner till det subkondrala benet och där ytan på skadan inte överstiger en diameter på 1,5 cm.

< 0,5 cm < 0,5 cm

Grad III – Sprickor (fissurer) som når ner till det subkondrala benet och en skadad yta som har en större diameter än 1,5 cm. Grad IV – Exponerat subkondralt c ben.

Fig 3.1 Fig 3.1

FIGUR 3.1

> 0.5 cm Outerbridgeklassifikation

> 0.5 cm

a. Outerbridge grad I b. Outerbridge grad II c. Outerbridge grad III d. Outerbridge grad IV.

Illustration: Jeanette Engqvist.

Även för traumatiska broskskador går det Fig 3.1 Fig 3.1 att förstå broskskadans utseende utifrån Outerbridge-klassifikationen. Vid bedömning om när man ska reparera en broskskada är man beroende av att veta såväl sidoutbredningen som djupet på broskskadan. Outerbridgeklassifikationen är emellertid inte heltäckande då det inte går att beskriva djupet på skadan tillräckligt bra för beslut om operation. Andra klassifikationssystem har utvecklats, men de har inte fått någon generell spridning internationellt. År 1997 bildades International Cartilage Repair Society för att

öka samarbetet mellan länder i världen när det gäller forskning och utveckling av kunskapen om brosk och broskskador. ICRS har sedan utvecklat ett nytt klassifikationssystem som bättre beskriver skadan relaterat till djupet och därigenom ger en bättre precision när det gäller att välja ut vilka skador som bör behandlas, se faktaruta 3.2. Det är viktigt att i första hand beskriva ledens utseende samt broskskadans utseende och lokalisation innan en debridering av skadan sker. Använd inte ord som ”artros grad 4” som man ibland ser i operationsbeskrivningar.

978-91-44-07215-9_book.indd 25

2014-03-25 15:35

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

FAKTARUTA 3.2

ICRS klassifikation: Grad 0: Normalt brosk. Grad 1 a: Uppmjukat och fibrillerat brosk, men med en intakt yta. Grad 1b: Ytliga sprickor i brosket. Grad 2: Broskskador som sträckor sig ner till ett djup som är mindre än 50 procent av broskskiktet. Grad 3 a: Broskskador som sträcker sig ner i mer än 50 procent av broskskiktet, men inte ned till den kalcifierade zonen. Grad 3b: Broskskador som sträcker sig ner till den kalcifierade zonen. Grad 3c: Skador som når hela vägen ner till benplattan. Grad 3d: Blåsbildning i brosket. Dessa är att betrakta som djupa skador och om man penetrerar blåsan kommer man rakt igenom ett tomt område ner till benplattan. Grad 4a: Osteokondrala skador gående precis genom benplattan. Grad 4b: Djupa osteokondrala skador ner i trabekulärt ben. Grad 4c: Broskskador som tidigare behandlats med benmärgsstimulering klassificeras som ICR 4c.

FIGUR 3.2

ICRS broskskadeklassifikation. Presenterad med medgivande av ICRS.

978-91-44-07215-9_book.indd 26

2014-03-25 15:35

trochlear

medial central lateral

posterior central

lateral

medial

central

anterior medial central lateral

lateral

central medial

medial

lateral

central

lateral central medial

trochlear

anterior central posterior kondyl

lateral

medial central

medial

central

lateral

lateral central medial

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

proximal

central

Fig 3.3

medial central lateral

lateral central medial

Det finns i dag inte någon bra artroskopisk klassifikation av artrosgrader och det är därför bästtrochlear att beskriva skadornas utseende. Är det skador som orsakats av trauma kan man efter sin beskrivning ICRS. posterior anterior gradera dem enligt central

Broskskadans lokalisation och proximal dess storlek central V H

medial

central

lateral

medial

central

lateral

Det är viktigt att beskriva var i leden mer exakt distal som broskskadan är belägen liksom hur stor broskskadan är. ICRS har utvecklat ett system där man för knäleden har rutat in ytorna på femurkondylen, tibias ledytor samt på patella. Varje yta har fått ett namn, så att om man Fig 3.3 finner en broskskada på femurkondylen och beskriver den efter mallen, så ska en kollega exakt förstå lokalisationen av skadan. Det har senare tillkommit liknande zonindelningar för ledytorna i fotleden och i höftleden. Att beskriva storleken på en broskskada är svårt. Det är vanligt att skadan övervärderas

FIGUR 3.3

medial

central

lateral

medial

central

lateral

distal

Bild på zonindelningen av knäleden.

Illustration: Jeanette Engqvist.

i storlek. I dag finns olika mer eller mindre sofistikerade mätinstrument. Relativt tillförlitlig är användningen av den i Sverige så kallade Gillqvists hake. Haken är vinklad i 90 grader i spetsen och längden på den vinklade ändan är 4 mm. För att få en uppfattning om broskskadans verkliga storlek bör den först debrideras (se kapitlet om debridering). Efter en sådan debridering kan skadans storlek approximeras med hakspetsen.

Behandling av en broskskada relaterat till klassifikationen ICRS grad 1-skador gör man ingenting åt. ICRS 2-skador kan ibland behöva debrideras, då en broskflik som är delvis lös kan ge upphov till mekaniska problem som låsningar och upphakningar. Det är först när man kommer till grad 3- och 4-skador som det fordras ett mer aktivt åtgär-

978-91-44-07215-9_book.indd 27

2014-03-25 15:35

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

dande, eftersom brosk som drabbats av sådana skador inte skyddar det subkondrala benet vid belastning och en blottad benyta kan framkalla smärta eftersom benet är rikt innerverat. Studier har visat att det är dessa djupa skador som kan ge besvär och det är därför denna typ av broskskador som man kan överväga att behandla mer aggressivt om symtomen talar för att besvären kommer utav broskskadan. En led där man finner en broskskada men denna skada inte är förenad med några symtom behöver normalt sett inte behandlas. När en patient uppvisar ledsmärta och man vid artroskopin finner en broskskada kan man börja med att klassificera skadan: 1 Grad av broskskada (enligt ICRSklassifikationen). 2 Lokalisation av broskskadan (enligt ICRS-klassifikationen). 3 Storlek (observera tendensen att överskatta storleken på skadan). 4 Karaktär på omgivande brosk. Försök finna ut om skadan kan ha orsakats av ett trauma och om den är färsk eller gammal. Beskriv om skadan är en del i en artrosprocess och vad för övriga skador som finns i leden. Det är viktigt att använda en artroskopihake för att känna över broskytan. Är ytan intakt eller finns det sprickor. Undersök spricksystemet noggrant då skadan kan breda ut sig och visa sig vara betydligt större än vad man initialt bedömt. När sedan ortopeden bedömt skadan som aktuell för behandling så ska ytterligare variabler noteras, som: 1 Patientens ålder och aktivitetsnivå. Använd Tegners aktivitetsskala (se referenser).

2 Grad av smärta och besvär. 3 Vikt i form av BMI. BMI > 30 är klart negativt för broskreparation. 4 Krav och funktionella behov. 5 Förmåga att klara av en lång rehabilitering. 6 Rökare eller ej. Om patienten är rökare kan man försöka få till stånd ett tillfälligt rökstopp eller uppmuntra patienten att helt sluta röka.

Indikationer för behandling Patienter som har symtom som lokaliserad smärta, svullnad och låsningar/upphakningar och där symtomen bedöms komma från den upptäckta skadan är aktuella för behandling. Det kan röra sig om: 1 Isolerade broskskador med gradering ICRS 2–4 och med en storlek > 0,5 cm på belastade ledytor. 2 Broskskador ICRS 2–4 med ett teknetiumskintigrafiupptag (Spect/CT, se radiologikapitlet) lokaliserat till det aktuella skadeområdet liksom skador där man noterat ett koncentrerat benmärgsödem på magnetkamerasnittet.

Aktivitetsnivån vid behandlingen av broskskadan ICRS grad 2-skador kan behandlas med en enkel debridering där lösa och instabila broskflikar avlägsnas. Patienten kan ha haft symtom som upphakningar och smärtsamma krepitationer. Är broskskadan djupare det vill säga ICRS 3–4 krävs en mer aggressiv behandling för att åstadkomma en utfyllnad av det område som saknar brosk och där vill man täcka det

978-91-44-07215-9_book.indd 28

2014-03-25 15:35

KAPITEL 3 Broskskadans t yp och diagnostik

blottade benet. Grundprincipen för dessa behandlingar är först en radikal debridering, avlägsnande av allt skadat brosk, plus en rensning av benplattans yta. I de följande kapitlen kommer debridering av broskskadan att beskrivas liksom de olika alternativa operativa behandlingar som är aktuella i dag (2013).

Sammanfattning Broskskador kan uppkomma efter olika typer av våld emot leden. De kan förekomma isolerade eller, vilket är vanligare, i kombination med andra skador i leden. Det är viktigt att känna till att skadan i en artrosledyta ger samma lokala symtom som en skada i en för övrigt frisk ledyta. Det är också viktigt att se skillnad på rena kondrala skador och osteokondrala skador och att använda ett klassifikationssystem när man beskriver skadorna för den fortsatta behandlingen och uppföljningen. Djupa skador fordrar oftare en mer aggressiv behandling, men behandlingsindikationerna styrs mer av patientens besvär i form av värk och upphakningar än av storleken på skadan.

Litteratur Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am. 2003:85-A Suppl 2:58–69. Dandy DJ. Operations on bone and articular cartilage. I: Dandy DJ. Arthroscopic management of the knee. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1981:95–110. Dzioba RB. The classification and treatment of acute articular cartilage lesions. Arthroscopy. 1988:4(2):72–80. Heir S, Nerhus TK, Røtterud JH, Løken S, Ekeland A, Engebretsen L, Arøen A. Focal cartilage defects in the knee impair quality of life as much as severe osteoarthritis: a comparison of knee injury and osteoarthritis outcome score in 4 patient categories scheduled for knee surgery. Am J Sports Med. 2010 Feb:38(2):231–7. Epub 2009 Dec 30. Jaiswal PK, Macmull S, Bentley G, Carrington RW, Skinner JA, Briggs TW. Does smoking influence outcome after autologous chondrocyte implantation? A case-controlled study. J Bone Joint Surg Br. 2009 Dec:91(12):1575–8. Oakley SP, Portek I, Szomor Z, Turnbull A, Murrell GA, Kirkham BW, Lassere MN. Accuracy and reliability of arthroscopic estimates of cartilage lesion size in a plastic knee simulation model. Arthroscopy. 2003 Mar:19(3):282–9. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br. 1961 Nov:43-B:752–7. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep:(198):43–9. www.cartilage.org/_files/contentmanagement/ ICRS_evaluation.pdf.

978-91-44-07215-9_book.indd 29

2014-03-25 15:35

Mats Brittberg (red.)

BROSKSKADOR OCH ARTROS

BROSKSKADOR OCH ARTROS Diagnostik, behandling och rehabilitering

Mats Brittberg (red.) Art.nr 35599

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07215-9_01_cover N.indd 1

2014-03-28 13:20