9789144110691 by Smakprov Media AB

DYSARTRI – BEDÖMNING OCH INTERVENTION

LENA HARTELIUS

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39097 ISBN 978-91-44-11069-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: ”Andas” av Katja Laakso Författarfoto: Josefin Bergenholtz/GU Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2015

INNEHÅLL

Förord 9 Översikt över bokens delar och kapitel 13 Del I Bakgrund 1 Dysartri – vad är det och hur kan det beskrivas? 17

Definitioner 18 Variationer 19 Beskrivningsmodeller 21 Talproduktionsteorier och modeller 21 Fundamentala processer i talproduktionen 21 Lindbloms H & H-teori 24 Perceptuella beskrivningsmodeller 26 Fysiologiska beskrivningsmodeller 26 Akustiska beskrivningsmodeller 27 Grundläggande om ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health 28 ICF:s struktur 29 Både en modell och ett klassifikationssystem 30 Klassifikationens användning inom logopedi 33 Ett första försök att tillämpa ICF-modellen på dysartri 35 2 Talmotorik, talperception och neurologisk kontroll 39

Nervsystemets struktur och funktion 40 Centrala nervsystemet 41 Cerebrum 41 Subkortikala nervcellsgrupper 43 Cerebellum 43 Hjärnstammen 45 Ryggmärgen 45 Hjärnans blodförsörjning 46

I n ne h å l l

Perifera nervsystemet 46 Kranialnerver 46 Motorik och bansystem 46 Talmotoriken och dess neurologiska kontroll 49 Andning och fonation 49 Oral motorik och velofarynxfunktion 51 Artikulation 51 Prosodi 53 Talperception 54 Dysartri – en perceptuell utmaning 55 3 Förekomst och orsaker till dysartri, dysartrityper 59

Icke-progredierande dysartri och dess orsaker: stroke och trauma 60 Cerebrovaskulära sjukdomar (stroke) 60 Traumatiska hjärnskador 62 Orsaker till icke-progredierande dysartri hos barn och ungdomar 63 Orsaker till progredierande dysartri: neurologiska sjukdomar och tumörsjukdomar 64 Neurologiska sjukdomar 64 Parkinsons sjukdom 64 Atypisk parkinsonism 67 Multipel skleros (MS) 71 Amyotrofisk lateralskleros (ALS) 73 Huntingtons sjukdom (HS) 74 Tumörsjukdomar 75 Dysartrityper enligt Mayo-klassifikationen 75 Slapp dysartri 77 Spastisk dysartri 78 Unilateral övre motorneurondysartri 78 Ataktisk dysartri 79 Hypokinetisk dysartri 80 Hyperkinetiska dysartrier (vid dystoni och korea) 81 Blandade dysartrityper 82 Blandad spastisk-slapp dysartri vid amyotrofisk lateralskleros (ALS) 83 Blandad spastisk-ataktisk dysartri vid multipel skleros (MS) 83 För och emot klassifikationen 85

I nnehåll 5

4 Differentialdiagnostik 89

Talapraxi (verbalapraxi) 92 Definitioner och teorier om talapraxi 93 Förekomst och orsaker 95 Symtom på talapraxi 95 Testning och bedömning av talapraxi 96 Hur tillförlitlig är diagnostiken när det gäller talapraxi? 96 Neurogen stamning 97 Dysartri vid ovanliga tillstånd 99 Att lyssna efter tecken 100 Del II Bedömning och diagnostik 5 Dysartribedömningens syfte och olika komponenter 103

Syfte 103 Dysartritester 103 Bedömningens delar 105 Diagnostiska komplikationer 106 6 Anamnes 107 7 Bedömning och testning i ett ICF-perspektiv 109

Del 1 Undersökning av struktur och funktion (andning, fonation, oral motorik och velofarynxfunktion samt artikulation) 110 Andning och fonation 110 Oral motorik och velofarynxfunktion 112 Artikulation 115 Del 2 Undersökning av aktivitet (prosodi och förståelighet) 115 Prosodi 116 Förståelighet 118 Del 3 Undersökning av delaktighet 122 Definition 122 Bedömning av kommunikativ delaktighet 123 I dysartribedömningen används SOFT 125

I n ne h å l l

8 Fördjupad analys samt perceptuell och instrumentell bedömning av dysartri 127

Fördjupad analys av dysartribedömningen 127 Perceptuell bedömning av dysartri 128 Instrumentell bedömning av dysartri: akustiska analyser 130 Del III Intervention 9 Målsättning och grundläggande principer vid dysartriintervention 137

Påverkande faktorer 137 Målsättning och typ av intervention 137 Grundläggande principer vid intervention 139 10 Intervention vid dysartri i ett ICF-perspektiv 145

Del 1 Intervention vid lätt dysartri – fokus på struktur och funktion 147 Talandningsfunktion och fonatorisk funktion 147 Andningsrelaterade dysartrisymtom och exempel på intervention 147 Fonationsrelaterade dysartrisymtom och exempel på intervention 150 Oral motorik och velofarynxfunktion 152 Artikulation 155 Del 2 Intervention vid måttlig dysartri – fokus på aktivitet 156 Talhastighet och övrig prosodi 156 Att reducera talhastigheten 156 Att minska fraslängden och öka kontrasterna i talet (betoning och intonation) 160 Artikulationsträning på köpet 163 Bokstavsunderstödd kommunikation 163 Att öka förståeligheten 164 Del 3 Intervention vid grav dysartri – fokus på delaktighet 166 Talar- och lyssnarstrategier 168 Talarstrategier 168 Lyssnarstrategier (strategier för samtalspartner till personer med dysartri) 169 Individuellt eller grupp? 173

I nnehåll 7

Kort om intervention vid talapraxi 173 Träningsprinciper 174 (1) Ledtrådar och starthjälp 174 (2) Längd och komplexitet, automatik 174 (3) Talhastighet 174 (4) Massiv och randomiserad träning 175 (5) Återkoppling 175 (6) Alternativ 175 11 Alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) för personer med dysartri 177

Kartläggning av resurser och problem, behov och mål 178 Olika typer av intervention 179 Talkompletterande strategier 179 (1) Bokstavsunderstöd, ämnesangivelser och gester 180 (2) Bilder och text via mobil eller surfplatta 181 (3) Samtalsinteraktion och samtalspartnerträning 182 Kommunikationshjälpmedel 184 (1) Kommunikationskartor eller kommunikationsböcker 185 (2) Samtals- eller pratapparater 185 (3) Kommunikationsprogram i dator 185 Styrsystem 186 Vokabulär 187 Att tidsplanera AKK-intervention 187 12 Utvärdering av intervention 189

Evidensbaserad praktik 190 Hur går man tillväga för att kritiskt granska den professionella litteraturen? Systematiska översikter, scoping reviews, metaanalyser och andra evidenskällor 191 Hur går man tillväga för att systematiskt observera sin patient? Exempel på hur man utvärderar intervention 195 (1) Exspiratorisk muskelträning (EMST) för en person med lätt dysartri till följd av multipel skleros (MS) 198 (2) Bokstavsunderstödd kommunikation för en person med måttlig dysartri till följd av multipel systematrofi (MSA) 199

I n ne h å l l

(3) Samtalsmatta som stöd i samtalet med en person med grav dysartri till följd av Huntingtons sjukdom (HS) 201 Referenser 203 Bilagor 221 Sakregister 243

Dysartri – vad är det och hur kan det beskrivas?

Dysartri är ett samlingsnamn för neurologiskt orsakade talstörningar, och som vi ska se längre fram kan det förklaras och beskrivas på flera olika sätt, med flera olika teoretiska utgångspunkter. I den här boken är WHO:s ICF-modell (se www.who.int/classifications/icf/en/) utgångspunkten och det är den modellen som bokens beskrivning av dysartri, liksom bedömning och intervention, relateras till (svensk version Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa publicerades av Socialstyrelsen 2003). Anledningen till detta är dels att ICF-modellen är en struktur som gör att det kan vara lättare att få ett mer samlat grepp om vad dysartri är, vilka konsekvenser det har och hur man som logoped kan ta sig an arbetet med bedömning, diagnostik och intervention. Ett annat skäl är att eftersom dysartri, liksom många andra kommunikationsproblem, är ett komplext fenomen, ger ICF-modellen en möjlighet till en någorlunda komplett beskrivning. Utgångspunkten är alltså i korthet att dysartri inte bara är ett problem som individen har med talets motorik – det har också konsekvenser för hur väl man kan göra sig förstådd, hur väl man kan delta i socialt och professionellt liv och hur man blir bemött av omgivningen. Produktion av talat språk sker genom ett komplicerat samspel mellan kognitiva, språkliga och motoriska processer. En enkel modell av de nivåer och funktioner som är engagerade vid produktion av talat språk presenteras i tabell 1.1. Talaren initierar kommunikation när han eller hon vill överföra ett budskap, en tanke eller en idé. Enkelt uttryckt antar budskapet en språklig form genom att talaren plockar fram lagrade ord och sätter samman dem i syntaktiskt och semantiskt möjliga meningar. Samtidigt med den språkliga formeringen måste talaren också rekrytera de talmotoriska programmeringsmönster som ligger till grund för talmuskulaturens rörelser. Slutligen skapar rörelser i andningsmuskler, stämband, tunga, läppar etc. en hörbar akustisk talsignal, som möjliggör för en lyssnare att ta del av det budskap som talaren avsåg att förmedla. Det är dock viktigt att komma ihåg att programmering och utförande © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l I B a kg r un d

Tabell 1.1 Enkel beskrivning av möjliga störningar på olika nivåer eller av olika funktioner vid talspråklig kommunikation. Nivå eller funktion

Möjliga störningar hos vuxna

Kognition

Demens och demensliknande tillstånd, depression, konfusion etc.

Språk

Afasi

Talmotorisk planering och programmering

Talapraxi

Talmotoriskt utförande

Dysartri

hela tiden sker i samspel med språkliga och kognitiva nivåer. Vi har än så länge bara begränsad kunskap om hur det samspelet ser ut. Talmotorisk planering eller talmotorisk programmering är de termer som vanligtvis används för att beskriva vad som händer i övergången mellan den språkliga nivån och utförandet av talmotoriska rörelser. Man tror att planeringen består i en specifikation av vilka rörelser som måste till för att ett visst akustiskt resultat ska uppnås. Programmeringen omfattar hur långt, hur snabbt och i vilken riktning talmuskulaturen ska röra sig och hur rörelserna ska koordineras med varandra. Svårigheter på talplanerings- eller talprogrammeringsnivån kallas för talapraxi (eller verbalapraxi). Sedan många år tillbaka pågår en diskussion om huruvida talapraxi är en språklig eller motorisk störning, och en kort beskrivning av den diskussionen finns i kapitlet om differentialdiagnostik (kapitel 4). Motoriskt utförande är en sammanfattande term som omfattar aktivering från primära motorkortex, via pyramidbanan till perifera nerver som åstadkommer enskilda muskelkontraktioner. Möjligheter att modifiera utförandet erhålls genom att det direkta motoriska systemet samverkar i kretsar med basala ganglierna, cerebellum (lillhjärnan) etc. Neurologiskt betingade talsvårigheter på utförandenivån kallas för dysartri.

Definitioner Dysartri definieras som en neurologisk talstörning som är orsakad av bristande neurologisk kontroll av talmuskulaturen. Ordet dysartri härstammar från grekiskans ”dys” och ”arthron” som ordagrant betyder ”nedsatt förmåga att artikulera”. Talmuskulaturens rörelser blir långsamma, svaga, oprecisa och/eller okoordinerade, vilket gör att talet blir långsamt, odistinkt och ofta avvikande när det gäller röst och prosodi. Om personen av neurologiska orsaker har ett helt oförståeligt © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 19

eller obefintligt tal kallas det anartri. Diagnosen dysartri inkluderar begreppet dysartrofoni som anger att det är fråga om en neurologiskt betingad röststörning (på engelska neurogenic dysphonia). Nyckeltermerna här är ”neurogen” och ”talstörning”. Båda termerna måste vara tillämpliga för att det ska kallas för dysartri. Talstörningar på grund av strukturella defekter, t.ex. gomspalt, andra medfödda missbildningar eller förändringar orsakade av trauman eller operationer, är inte dysartri (om det inte finns en neurologisk komponent). Förvärvade språkstörningar vid fokala eller diffusa hjärnskador (afasi och andra störningar av språkfunktionen) är inte heller dysartri, även om det är vanligt att neurogena språk- och talstörningar förekommer samtidigt, t.ex. vid stroke. Däremot kan man inte helt tvärsäkert definiera dysartri som en neurogen motorisk talstörning, även om det traditionellt beskrivits så. Man antar i dag att det även kan finnas en sensorisk komponent, en svårighet med taktil och proprioceptisk återkoppling framför allt vid vissa dysartrityper, se vidare kapitel 3. Ibland ser man att termen sensomotorisk talstörning används som en definition av dysartri. Att differentialdiagnostisera mellan de tre olika typerna av neurogena kommunikationsstörningar dysartri, talapraxi och afasi är inte alldeles lätt, men vissa tumregler kan underlätta. Mer om differentialdiagnostik presenteras i kapitel 4. Tillgänglig litteratur om dysartri är nästan undantagslöst på engelska och det kan finnas skäl att nämna den engelska nomenklaturen också. På engelska talar man om motor speech disorders (motoriska talstörningar) som en övergripande term för både apraxia of speech (talapraxi) och dysarthria (dysartri). Det är även vanligt att man använder uttrycket dysarthrias för att betona att det är fråga om flera olika dysartrityper.

Variationer Flera av de patientgrupper som en logoped kan arbeta med utgörs av vad som kan kallas primära diagnoser, t.ex. röststörningar som dysfoni, fonasteni samt stamning och skenande tal. Det betyder att den logopediska diagnosen är ett oberoende hälsoproblem, och om det kan minimeras eller modifieras på ett gynnsamt sätt är patienten i stort sett besvärsfri. Andra patientgrupper utgörs av personer där den kommunikativa störningen är en sekundär följd av ett medfött tillstånd eller en förvärvad sjukdom (som t.ex. Pierre Robins sekvens eller Parkinsons sjukdom). Det betyder att grundtillståndet eller grundsjukdomen påverkar förutsättningarna för intervention på ett genomgripande sätt. Yorkston, Beukelman, Strand och Hakel beskriver i sin lärobok om © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l I B a kg r un d

neurogena talstörningar (talapraxi och dysartri) hos barn och vuxna (2010) på vilket sätt dysartri kan variera med avseende på flera olika faktorer (tabell 1.2). Man ser där att dysartri är ett mångfacetterat problem därför att flera olika faktorer påverkar: debutålder, orsak, typ av progress, skadelokalisation, neurologisk diagnos, patofysiologi, perceptuella karakteristika och svårighetsgrad. Neurologisk diagnos och typ av progress påverkar givetvis det medicinska omhändertagandet, medan olika patofysiologi och grad och art av talsymtom påverkar val av logopedisk intervention osv. Notera att faktorerna är förankrade i en beskrivning av dysartri i första hand som (i ICF-termer) struktur avvikelse och funktionsnedsättning. Många andra faktorer, som Tabell 1.2 Variation med avseende på flera olika faktorer gör dysartri till en mångfacetterad talstörning (Yorkston m.fl. 2010). Faktor

Variation

Debutålder

Dysartri kan vara både medfödd och förvärvad vid vilken ålder som helst.

Orsak

Varje sjukdom eller skada som ger en störning av centrala eller perifera nervsystemets funktion kan ge dysartri.

Typ av progress

Dysartriska symtom kan på grund av grundsjukdomen vara i utveckling (som vid cerebral pares hos barn), progredierande (som vid amyotrofisk lateralskleros), regredierande (som i återhämtningsfasen efter stroke eller traumatisk hjärnskada), stabila (som vid cerebral pares hos vuxna) eller varierande (som i vissa fall av multipel skleros).

Skadelokalisation

Dysartrins orsak kan finnas i centrala och/eller perifera nervsystemet, vilket inkluderar cerebrum (storhjärnan), cerebellum (lillhjärnan), basala ganglierna, hjärnstammen och kranialnerverna.

Neurologisk diagnos

Flera olika diagnoser är förknippade med dysartri, t.ex. cerebral pares, Parkinsons sjukdom, amyotrofisk lateralskleros, unilateral eller bilateral cerebrovaskulär insult, hjärnstamsinsult.

Patofysiologi

En eller flera avvikande processer kan påverka muskelfunktionen: spasticitet, ataxi, tremor, rigiditet, ofrivilliga rörelser m.m.

Vilka processer i talproduktionen som är drabbade

En eller flera processer i talproduktionen kan vara drabbade: andning, fonation, velofarynxfunktion, oral motorik (tunga, läppar, käke) och artikulation.

Perceptuella karakteristika

Olika dysartrityper har olika perceptuella karakteristika (tabell 3.2).

Svårighetsgrad

Dysartri kan variera från en knappt hörbar avvikelse i talet till helt oförståeligt eller obefintligt tal (anartri).

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 21

person- och miljöfaktorer, påverkar givetvis komplexiteten, men mer om detta senare. En så mångfacetterad kommunikationsstörning är naturligtvis också en professionell utmaning eftersom man som logoped behöver kunskap på en rad olika områden för att kunna diagnostisera och behandla på ett korrekt sätt. Man behöver detaljerad kunskap om normal talproduktion och talutveckling, om hur neurologisk kontroll av talproduktionen sker, vilka tillstånd som orsakar dysartri och hur vanliga de är. Man måste också kunna beskriva dysartrisymtom på ett detaljerat sätt. Kunskap om neurologisk kontroll av talproduktionen samt hur olika neurologiska sjukdomstillstånd påverkar styr även i stor utsträckning utformningen av dysartribedömningen och planering av intervention. Kapitel 2–4 inkluderar översiktlig information om talproduktion, neurologisk kontroll, orsaker och förekomst, differentialdiagnostik och dysartrityper, men informationen är långt ifrån heltäckande eller detaljerad. Dessa kapitel utgör en sammanfattning och en påminnelse om kunskap som inhämtats inom grundutbildningen för logopeder, men de syftar också till att ge hänvisning till nyare litteratur på olika områden. I det följande avsnittet ges först en översikt över olika typer av teorier och modeller kring talproduktionen. Därefter kommer en särskild fördjupning i ICF-modellen, som är den modell som både diagnostik och intervention vid dysartri kommer att relateras till.

Beskrivningsmodeller Syftet med teoretiska eller beskrivande modeller är att systematisera och presentera en komplicerad del av verkligheten på ett översiktligt och begripligt sätt. En modell är ofta en visuell beskrivning av en teori. Detta innebär med nödvändighet en viss förenkling av verkligheten. En förenklad modell av en komplicerad verklighet gör förstås att det finns aspekter som inte riktigt passar in. TALPRODUK TIONSTEORIER OCH MODELLER

Fundamentala processer i talproduktionen

Syftet med en talproduktionsteori är att beskriva hur en idé och en språklig representation av ett yttrande omvandlas till talmotoriska rörelser och till en akustisk talsignal. En talproduktionsmodell är en förenklad representation av talproduktionen, i sin helhet eller ur en särskild aspekt. Det finns en hel mängd olika teorier både när det gäller talproduktion och talperception. En sammanfattning av olika © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l I B a kg r un d

talproduktionsmodeller ges i ett översiktskapitel av Kent, Adams och Turner (1996) samt i en uppdatering av Kent (2004). En relativt ny, komplex teoretisk modell presenteras av van der Merwe (2009). Gemensamt för de flesta talproduktionsmodeller är att de är hierarkiskt strukturerade och omfattar en kognitiv nivå, en eller flera språkliga nivåer, en eller flera planerings- eller programmeringsnivåer och en utförandenivå. I modellerna räknar man också med att det på den språkliga nivån finns representationer eller planeringsenheter även om man inte är ense om hur de ser ut. Man antar också att det på planerings- eller programmeringsnivån finns artikulatoriska eller akustiska mål (rörelseintentioner) som uppnås med mer eller mindre dynamiska gester eller rörelser. Gesterna kan vara sammansatta i talmotoriska sekvenser, ibland också kallade motoriska planer eller program (schemata). Mellan programmerings- och utförandenivåerna finns det också flera mer eller mindre kontinuerliga kontrollsystem för feedback som möjliggör momentana korrigeringar av talproduktionen. Trots flera försök att teoretiskt förklara talproduktionen i enlighet med olika modeller finns det många frågor som ännu inte besvarats. Några av dessa är: I vilka enheter (segment, fonem, stavelser) programmeras tal? Vilken eller vilka variabler har nervsystemet kontroll över: akustiska mål, aerodynamiska värden, individuella strukturers position, ansatsrörets form, enskilda muskelfibrers kontraktionshastighet? Hur är kontrollmekanismen beskaffad som tillåter seriell ordning av talrörelser? Hur förklarar man akustisk invarians, dvs. att det finns så många frihetsgrader när det gäller produktion att en given stavelse kan produceras på en mängd olika sätt och ändå uppfattas som en och samma? Hur förklarar man koartikulation, dvs. att de artikulatoriska gesterna produceras med en avsevärd överlappning, där varje producerat segment bär spår av anpassning till segment både före och efter? Vilket samspel sker mellan perception och produktion och vilken roll har s.k. spegelneuron när det gäller talperception? På vilket sätt utövar kognitiva mekanismer (som uppmärksamhetsfokus, observation och föreställning) en påverkan på talmotoriken? En specifik begreppslig modell av fundamentala processer i talproduktionen presenteras i figur 1.1 (efter Caruso & Strand 1999). Denna modell har flera pedagogiska fördelar. Den visar tydligt att nivåerna är sammankopplade, betonar genom val av termen sensomotorisk att det finns en sensorisk komponent i den motoriska planeringen samt inkluderar kontrollsystem. I modellen görs också ett försök att beskriva konsekvenserna av sammanbrott på de olika nivåerna i form av kliniskt identifierbara talstörningar. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 23

Kognition

Idé

Språk

Ordmobilisering Fonologisk positionering Syntaktisk ram Sensomotorisk planering

Artikulatoriskt eller akustiskt mål

Dynamiska artikulationsrörelser/gester

Sensomotorisk programmering

Lägesdynamik

Kraft

Interstrukturella relationer

Temporala relationer

Momentana korrektioner

Enligt modellen inleds talproduktionen med sensomotorisk planering, en fas där de kognitiva och språkliga processerna omvandlas till tal motoriska rörelser. För att kunna frigöra energi och medvetenhet och för att spara tid är det en fördel om rutinmässiga talmotoriska aktiviteter kan automatiseras. Därför antas vuxna rutinerade talare sköta en del av planeringen med hjälp av färdiga mallar eller schemata. Planeringen sker i första hand i termer av artikulatoriskt och/eller akustiskt definierade mål som ska uppnås genom aktiverandet av dynamiska artikulationsrörelser eller gester. Planen definieras helt enkelt som en specifikation av vilka rörelser som behövs för att man ska uppnå ett visst akustiskt resultat. Nästa steg i talproduktionen är sensomotorisk programmering som omfattar hur långt, kraftfullt och snabbt samt i vilken riktning © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

STAMNING

Kontinuerligt flöde av dynamiska rörelser

DYSARTRI

Sensomotoriskt utförande

TALAPRAXI / TALDYSPRAXI

Talproduktion

Figur 1.1 Fundamentala processer i talproduktion (begreppslig modell efter Caruso & Strand 1999).

De l I B a kg r un d

talmuskulaturen ska röra sig och hur rörelserna ska koordineras med varandra. Funktionen kräver enligt modellen fyra olika element. Det första är den kraft i olika muskelrörelser som behövs för att kunna nå målet. Det andra är temporala relationer, dvs. koordination av de olika gester och strukturer som behövs för att kunna nå målet. Koordination med andra strukturer och komponenter (som andning och fonation) sker med hjälp av nivåns tredje element interstrukturella relationer. Lägesdynamik är det fjärde element som behövs för att initiering och flödet av gester ska följa ursprungsplanen och nå det slutliga akustiska målet. Det sista steget i talproduktionen är sensomotoriskt utförande som utgör själva realiserandet av talproduktionen. Utförandet sker i ett kontinuerligt flöde av dynamiska rörelser där motoriska gester kan korrigeras även sedan de har påbörjats. Modellen representerar de processer som antas vara involverade i talproduktion hos vuxna individer. I en modell som också tar hänsyn till utvecklingsperspektivet måste man inkludera hur utvecklingen av språk, oralmotorik och tal interagerar, mognadsfaktorer och den ökande graden av automatik vid motorisk aktivitet. Neuromotoriskt innefattar produktionen av talat språk innerva tionskedjan från frontala, parietala och temporala kortex (idé och språk), premotorkortex, supplementära motorarean, talamus, laterala cerebellum och motoriska kortex (språk och sensomotorisk planering och programmering). För sensomotoriskt utförande engageras kortiko bulbära neuron samt kranial- och spinalnerver och för koordination och återkoppling basala ganglier och cerebellum inklusive förbindelser uppåt och nedåt. Annan sensorisk feedback (taktil och proprioceptisk, dvs. angivelser om var de olika strukturerna befinner sig vid varje given tidpunkt) ges av receptorer i periferin. Motoriskt omfattar utförandet flera olika, samordnade processer. Vid beskrivning av talproduktionens fysiologi sker ofta en uppdelning i processerna andning, fonation, oral motorik, velofarynxfunktion och artikulation. Se kapitel 2 för en kortfattad redovisning av talmotorikens neurologiska förutsättningar och normal talproduktion. En översiktlig beskrivning av neuroanatomi och neurofysiologi med särskild inriktning på talmotorik ges i t.ex. Kent och Tjaden (1997). Lindbloms H & H-teori

Lindblom (1990) introducerade en talproduktionsteori som också tar hänsyn till att talrörelser har en kommunikativ funktion (figur 1.2). Kärnan i teorin är att talproduktionen kontrolleras utefter ett konti© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 25

Mycket (hyperspeech) God förståelighet

Information från talsignalen

lfa

lle

Figur 1.2 Lindbloms H & H-modell (efter Lindblom 1990).

Nedsatt förståelighet Lite (hypospeech) Lite

Talsignaloberoende information

Mycket

nuum från hyperspeech till hypospeech och den kallas därför för H & H-teorin. Överartikulation (hyperspeech) är lyssnarorienterat på så sätt att talaren är inriktad på att lyssnaren uppfattar allt som sägs. Underartikulation (hypospeech) är mer systemorienterat på så sätt att talaren producerar lågenergi-tal. För varje given situation avväger talaren var på den kontinuerliga skalan han ska befinna sig när han producerar tal. Tillämpat på friska talare betyder det att talaren erbjuder precis så mycket signalinformation som behövs för att det avsedda ordet ska kontrastera tillräckligt mycket mot andra tänkbara ord. Tillämpat på icke friska talare tillåter modellen att man lägger mer fokus på lyssnaren. Lyssnaren förutsätts bidra aktivt genom att fylla i den information som inte explicit serveras i talsignalen. Ungefär samtidigt som H & H-teorin, presenterades data som tyder på att artikulatoriska gester också varierar utmed samma kontinuum. Man har t.ex. kunnat konstatera att underartikulerat tal (ibland också kallat articulatory undershoot) ofta är förenat med mindre rörelse amplituder. Det finns alltså ett samband mellan underartikulerat tal och begränsade och mindre precisa artikulationsrörelser (Ackerman & Ziegler 1991). Ett närbesläktat välbelyst samband som också har implikationer för hur man tänker kring talmotorisk funktion och dysfunktion är det mellan hastighet och precision. För all slags viljemässigt kontrollerad motorisk färdighet (vare sig det rör sig om violinspel eller tal) gäller att ökad hastighet leder till minskad precision. Omvänt kan man reducera hastigheten i syfte att vidmakthålla precisionen. Sambandet har förstås konsekvenser när det gäller personer med reducerade möjligheter till artikulatorisk precision och/eller hastighet, t.ex. personer med dysartri. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l I B a kg r un d

Perceptuella beskrivningsmodeller

När det gäller modeller som används för beskrivning av dysartri var Darleys, Aronsons och Browns perceptuella modell den första. Utgångspunkten var en omfattande perceptuell studie av ett stort antal patienter med dysartri där man relaterade perceptuellt identifierbara symtom till bakomliggande neuromuskulära orsaker (Darley m.fl. 1969a, 1969b, 1975). (Studiens resultat beskrivs närmare i kapitel 3, om dysartrityper.) Grundantagandet var att man med hörseln kan identifiera och karakterisera olika dysartrityper och att en klassifikation av dysartri därför kan baseras på auditivt-perceptuellt definierade särdrag. Frederic Darley och Arnold Aronson var båda logopeder medan Joe Brown var neurolog, samtliga vid Mayokliniken i Rochester, Minnesota, USA. Darley och Aronson efterträddes på kliniken av Joseph Duffy och Edythe Strand, båda aktiva läroboksförfattare. Duffys bok i nytryck från 2013 (Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management) har en tydlig förankring i den perceptuella modellen. Fysiologiska beskrivningsmodeller

I Darleys, Aronsons och Browns arbeten fanns en klar intention att koppla ihop de perceptuellt identifierbara symtomen med antaganden om hur de enskilda funktionella komponenterna i talapparaten (bukvägg och bröstkorg, larynx, velofarynx, tunga, läppar) fungerar fysiologiskt. Deras ansats representerar det som Kent och Rosen (2004) kallar för the two faces of dysarthria, där det ena utgör beskrivningen av talstörningen med perceptuella (och akustiska) metoder och det andra är direkt eller indirekt observation av talaren med hjälp av fysiologisk analys. Den fysiologiska modellen är baserad just på principen att man för att beskriva dysartri inte kan förlita sig på information om vad som händer i örat på den som lyssnar. Man behöver helt enkelt information om vad som händer i talorganen på den som talar. Man ser dysartri som neurologiskt betingade problem att reglera motoriska rörelser. För en fördjupning i olika typer av fysiologiska mätmetoder när det gäller tal, kan kapitlet av Murdoch (2011) och boken av McNeil (2009) rekommenderas. Inom fysiologiskt inriktad talforskning har man inte bara målsättningen att beskriva dysartriska avvikelser, utan även att kunna behandla dessa avvikelser genom att utnyttja fysiologisk apparatur som biofeedback. Om fysiologiska aspekter av dysartri kan mätas och visualiseras medan patienten faktiskt talar, kan naturligtvis även patienten se och försöka korrigera vad som händer. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 27

Sambandet mellan det perceptuella intrycket och mätbara fysiologiska avvikelser när det gäller dyskoordination, svaghet, rigiditet, spasticitet och hyperkinesi är långt ifrån klarlagt, och många studier tyder också på att man måste räkna med en betydande individuell variation. En förklaring till komplexiteten och variabiliteten i sambanden skulle (enligt Kent & Rosen 2004) kunna vara förekomsten av varierande kompensatoriska strategier. Akustiska beskrivningsmodeller

En instrumentell mätmetod som kan sägas vara en förlängning av perceptuella metoder och som inte förutsätter patientens närvaro och medverkan är akustisk analys. I takt med tillgången på datorprogram för den typen av analyser har användningen av metoden ökat. Den forskare som starkast har bidragit till att utveckla en akustisk beskrivningsmodell är Raymond Kent. Tillsammans med olika medförfattare har han publicerat en lång rad artiklar varav de mest centrala när det gäller akustiska metoder och typologi är ”Acoustic studies of dysarthric speech: methods, progress, and potential” (Kent m.fl. 1999), ”Toward an acoustic typology of motor speech disorders” (Kent & Kim 2003) och ”An acoustic study of the relationships among neurologic disease, dysarthria type, and severity of dysarthria” (Kim m.fl. 2011). Han har även tillsammans med Charles Read publicerat den grundläggande och heltäckande läroboken The acoustic analysis of speech (2002). Tillvägagångssätt vid strukturerad perceptuell analys samt olika typer av instrumentella mätmetoder, både fysiologiska och akustiska, beskrivs något mer i detalj i kapitel 8. Sammanfattningsvis kan sägas att som beskrivningar av verkligheten, i det här fallet neurologiskt betingade talstörningar, har samtliga modeller och metoder sina begränsningar. Perceptuella metoder brister många gånger i reliabilitet. Det är svårt för lyssnare att vara överens med varandra om vad de hör och det är också svårt för samma lyssnare att höra samma sak två gånger. Fysiologiska metoder är i viss mån invasiva, dvs. de kan påverka den som talar så mycket att talet inte längre blir naturligt. Akustiska metoder är endast inferentiella. Det betyder att man inte får några direkta data om tal muskulaturens rörelser, utan använder den akustiska talsignalen till att dra slutsatser om hur talet har producerats. För att få en mer fullständig bild av verkligheten behöver metoderna relateras till varandra. Fysiologi, akustik och perception utgör olika länkar i kommunikationskedjan. Instrumentella metoder fyller en viktig funktion vid bedömning och behandling av dysartri eftersom de kan bekräfta och beskriva de tecken © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

De l I B a kg r un d

som den perceptuella bedömningen baserar sig på. Med hjälp av dessa metoder kan man kvantifiera tecknen och därmed på ett säkrare sätt följa sjukdomsprogression och utvärdera behandling. En beskrivningsmodell där man kanske på ett mer uttalat sätt försöker ta verklighetens komplexitet i beaktande är Världshälsoorganisationens (WHO:s) International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF-modellen. Eftersom den här bokens delar Bedömning och diagnostik samt Intervention båda baseras på ICF:s begreppsstruktur, kommer modellen att beskrivas relativt noggrant här. GRUNDLÄGGANDE OM ICF – INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILIT Y AND HEALTH

Vare sig man gör en beskrivning av dysartri i perceptuella, fysiologiska eller akustiska termer så fokuserar man i samtliga fall på dysartri som en förändrad kroppsstruktur och kroppsfunktion. Den neurologiska skadan eller sjukdomen leder till förändrade muskelfunktioner som är hörbara och mätbara i talet. Ett sådant fokus kan tyckas begränsat om man betänker att strukturen eller funktionen används i kommunikation som sker i interaktion med lyssnare i olika situationer. Om t.ex. en persons tungrörlighet är begränsad på grund av en slapp pares påverkas artikulationen. Den odistinkta artikulationen påverkar i sin tur hur mycket av det som talaren säger som man kan förstå, hans möjligheter på arbetsmarknaden, hans syn på sig själv och även andras uppfattning om honom. En talstörning som dysartri har effekter också på en persons möjlighet att uttrycka sin personlighet och sina tankar samt att delta kommunikativt i ett socialt och professionellt liv. ICF är en klassifikation eller begreppsstruktur, som kan underlätta en mer fullständig beskrivning av dysartri som kommunikationsstörning och som hälsotillstånd. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) publicerades av Världshälsoorganisationen (WHO) år 2001. Den svenska översättningen, Klassifikation av funktionstillstånd, funktions hinder och hälsa, kom år 2003 och kan laddas ner från Socialstyrelsens hemsida. Klassifikationens övergripande mål är ”att erbjuda en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa” (Socialstyrelsen 2003, s. 3). Användningen av ICF kompletterar ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) som i första hand är en klassifikation av diagnoser (dvs. sjukdomar och hälsorelaterade problem). Den sistnämnda klassifikationen har funnits länge och uppda© F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 29

teras fortlöpande av WHO och i Sverige av Socialstyrelsen. Den senaste versionen heter Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997. Den svenska foniatrisk-logopediska diagnosklassifikationen innehåller ett hundratal diagnoser och fördjupningsdiagnoser ur ICD-10 och används för diagnostik när det gäller språk-, röst-, tal- och sväljningsstörningar. Klassifikationen godkändes av Socialstyrelsen i januari 2000. Diagnoskoden R47.1 betecknar dysartri och anartri (det senare betyder total avsaknad av talförmåga) medan R47.1A specificerar att det rör sig om dysartri. Ersättning av bokstaven A med W respektive X anger att det rör sig om annan specificerad dysartri eller dysartrofoni (neurologiskt betingad röststörning) respektive ospecificerad (se faktaruta 4.1 för samtliga relevanta diagnoser). Information från ICD-10 tillsammans med den information om funktionstillstånd som tillhandahålls av ICF kan ge en bred och meningsfull bild av enskilda människors eller gruppers hälsa.1 WHO:s båda klassifikationer ICD-10 och ICF överlappar till viss del, men i huvudsak är skillnaden den att ICD-10 har ett sjukdoms- eller skade perspektiv och ICF ett funktions-, aktivitets- och delaktighetsperspektiv. De ska således komplettera varandra. Dessutom finns numera interventionsklassifikationen ICHI (International Classification of Health Interventions), och tillsammans bildar ICD-10, ICF och ICHI en ”Family of International Classifications” (WHO-FIC). WHO har flera syften med ICF: • att ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa • att skapa ett gemensamt språk för att kommunicera hälsa • att möjliggöra jämförelser av data mellan länder och mellan olika delar av hälso- och sjukvården, service- och tjänsteverksamheter samt över tid • att skapa ett systematiskt kodschema för hälsoinformationssystem. ICF:s struktur

Klassifikationen omfattar alla aspekter av människors hälsa och tillämpas inte bara på personer med funktionshinder. Se översikten i tabell 1.3 och definitionerna i faktaruta 1.1 (efter Socialstyrelsen 2003). Del 1 av klassifikationen omfattar funktionstillstånd och funktionshinder medan del 2 omfattar kontextuella faktorer. Det finns två grundläg1 Värt att notera är att WHO:s definition av ”hälsa” är ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom och svaghet”, alltså en bredare betydelse än att bara vara frisk.

De l I B a kg r un d

gande komponenter i del 1 av klassifikationen: (1) kroppens funktioner och strukturer och (2) aktiviteter och delaktighet. Dessa har ersatt de termer som man tidigare använde inom ICIDH, nämligen ”funktionsbegränsning” (impairment), ”begränsning av förmåga” (disability) och ”handikapp” (handicap). Innebörderna blev därmed utvidgade till att inte bara fokusera på negativa aspekter. Anledningen till att aktivitet och delaktighet har sammanförts och delar på ICF:s nio kapitel är att fältprövningar av klassifikationen visade på svårigheter att skilja mellan dessa två begrepp. Vid analyser och registreringar i enlighet med ICF kan man använda komponenterna tillsammans eller var för sig. Man använder den positivt laddade termen funktionstillstånd för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter och delaktighet och den negativt laddade termen funktionshinder för funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, aktivitetsbegränsningar eller delaktighetsinskränkningar. Funktionstillstånd och funktionshinder uttolkas med hjälp av fyra begreppskonstruktioner (bedömningsfaktorer). Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer kan tolkas utifrån förändringar i fysiologiska system eller anatomiska strukturer. Aktiviteter och delaktighet definieras i termer av kapacitet och genomförande där genomförande är vad en person faktiskt gör i sin nuvarande miljö och kapacitet definieras som det som en person kan eller skulle kunna göra, med eller utan assistans. ICF inkluderar också kontextuella faktorer (omgivnings- och person faktorer) som interagerar med alla dessa begrepp. Omgivningsfaktorer är sådana som inte kan kontrolleras av den enskilda personen, t.ex. lagar, myndigheter, arbete, socialt nätverk, andras attityder och kulturellt betingade föreställningar. Personfaktorer inkluderar ras, kön, ålder, utbildningsnivå, bemästringsstrategier (”coping”-strategier), uppfostran, personlighetsdrag, livsstil. Personfaktorer kodas inte i ICF eftersom variationen mellan kulturer anses för stor. I ICF återfinns ”Kommunikation” som ett livsområde under rubriken ”Aktiviteter och delaktighet”. Enligt instruktionerna i ICF kan kommunikation kodas både som aktivitet och som delaktighet och kan också tänkas påverka flera andra aktivitets- och delaktighetsaspekter, framför allt lärande och att tillämpa kunskap, mellanmänskliga interaktioner och relationer samt samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv. Både en modell och ett klassifikationssystem

Interaktionen mellan komponenterna beskrivs i figur 1.3. Denna modell har i flera av WHO:s dokument beskrivits som en ”biopsykosocial modell”, en utvidgning av de mer begränsade medicinska respektive © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

1 Dys ar tri – vad är de t och hur k an de t beskrivas? 31

Tabell 1.3 Översikt över ICF (Socialstyrelsen 2003, s. 15). Del 1: Funktionstillstånd och funktionshinder

Del 2: Kontextuella faktorer

Komponenter Kroppens funktioner och strukturer (8 + 8 kapitel)

Aktiviteter och delaktighet (9 kapitel)

Omgivningsfaktorer

Domäner

Livsområden (uppgifter, handlingar)

Yttre påverkan på funktionstillstånd och funktionshinder

Inre påverkan på funktionstillstånd och funktionshinder

BegreppsFörändring i kroppskonstruktioner funktion (fysiologisk) Förändring i kroppsstruktur (anatomisk)

Kapacitet: att utföra uppgifter i en standardomgivning Genomförande: att utföra uppgifter i aktuell omgivning

Underlättande eller hindrande påverkan från omständigheter i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen

Påverkan av utmärkande drag hos personen

Positiv aspekt

Aktivitet Delaktighet Underlättande faktorer

Ej tillämpbart

Barriärer/hinder

Ej tillämpbart

1 Kroppsfunktioner 2 Kroppsstrukturer

Funktionell och strukturell integritet Funktionstillstånd

Negativ aspekt

Funktionsnedsättning Strukturavvikelse Funktionshinder

Personfaktorer

(5 kapitel)

Aktivitetsbegränsning Delaktighets inskränkning

Faktaruta 1.1 Definitioner av termer inom ICF-klassifikationen • Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner. • Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och de delar dessa är uppbyggda av. • Aktivitet är en persons genomförande av en uppgift eller handling. • Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation. • Funktionsnedsättningar respektive strukturavvikelser är problem såsom en betydande avvikelse eller förlust i kroppsfunktion eller kroppsstruktur. • Aktivitetsbegränsningar är svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter. • Delaktighetsinskränkningar är problem som en person kan ha i engagemang i livssituationer. • Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar.

Lena Hartelius är professor i logopedi vid Göteborgs universitet och sedan länge verksam som lärare, forskare och logoped inom området neurologiskt orsakade tal- och kommunikationsstörningar.

DYSARTRI – BEDÖMNING OCH INTERVENTION vid förvärvade neurologiska talstörningar hos vuxna Dysartri är en neurologiskt orsakad talstörning som är en vanlig följd av neurologiska sjukdomar och stroke. Dysartri – bedömning och intervention är den första boken på svenska som ger en grund läggande beskrivning av vad dysartri är, hur det bör bedömas och diagnostiseras och vilken typ av logopediska insatser som kan bli aktuella. Boken ger en teoretisk bakgrund till dysartridiagnostik och beskriver test och bedömningsförfarandet förankrat i ett ICF perspektiv. Detta betyder i första hand att patientens grad av nedsatt förståelighet och egna perspektiv på talstörningen har fått ökad betydelse i bedömningen. Den senare delen av boken ägnas åt att exemplifiera olika typer av intervention, baserat på grad av dysartri, och ger en översikt över alternativ och komplet terande kommunikation samt hur man kan tänka kring evidens basering och utvärdering av intervention. Boken är en del av ett heltäckande material för bedömning och intervention vid neurologiskt betingade talstörningar. Till boken hör ett separat testmaterial som innehåller manual, testblanketter samt material för testning av förståelighet och ett självsvarsformulär för personen som bedöms. Boken och testmaterialet är en utvidgad revidering av Dysartritest från 1990 och vänder sig till logopeder och logopedstuderande.

Art.nr 39097