Rachel Manber är fil.dr, psykolog och professor vid institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University. Colleen E. Carney är fil.dr, psykoterapeut med KBT-inriktning och docent vid psykologiska institutionen vid Ryerson University i Toronto. Hon leder intressegruppen för sömn och beteendemedicin i den kanadensiska KBT-föreningen.
KBT vid sömnproblem
Den svenska utgåvan är fackgranskad av Steven Linton, professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet, som även har skrivit ett förord. För fackgranskning av läkemedel står Jan-Erik Broman, docent i psykiatri vid Uppsala universitet.
Rachel Manber Colleen E. Carney
D
enna kompletta, forskningsbaserade manual har ett unikt fokus på skräddarsydd behandling och samsjuklighet vid sömnproblem. Här får du som kliniker hjälp att lägga upp en intervention som är anpassad efter varje klients specifika behov – även om de samtidigt lider av exempelvis depression, paniksyndrom eller kronisk smärta. Bokens första del beskriver sömn och insomni, hur normal sömn fungerar och regleras samt hur olika beteenden och sjukdomar inverkar på sömnen. Den andra delen av boken går igenom bedömning och behandlingskomponenter. Författarna presenterar även en fallkonceptualisering som vägleder viktiga kliniska beslut, samt tar upp försiktighetsåtgärder och riskfaktorer. Samsjuklighet och användning av sömnmedel diskuteras ingående liksom när och hur terapin bör justeras. Slutligen åskådliggörs en fullständig behandling genom två fallbeskrivningar. Ett rikt arbetsmaterial med formulär och registreringsblanketter medföljer manualen.
KBT vid sömnproblem Terapeutmanual för individanpassad behandling Rachel Manber Colleen E. Carney
ISBN 978-91-27-80009-0
9 789127 800090
KBT_vid_sömnproblem.indd Alla sidor
2016-10-14 12:04
Innehåll Förteckning över figurer, tabeller och formulär 9 Om författarna 13 Förord till den svenska utgåvan 14 Förord 20 Tack 23 Kapitel 1. Inledning 25 Diagnosen insomni 26 Överensstämmelse mellan objektiv och subjektiv sömn vid insomni 28 Prevalens och förlopp 29 Kostnad 30 Hjälpsökande beteenden 30 Empiriskt stöd för KBT-I 31 Att använda den här boken 34 Fallbeskrivningar 35 Kapitel 2. Sömn och sömnreglering 39 Sömnens funktion 43 Regleringen av sömn 44 Att förklara sömnreglering för patienter 53 Kapitel 3. Beteendemässig reglering av sömn 57 Uppvarvningens funktion 57 Fysiologisk uppvarvning vid insomni 58 Psykologisk uppvarvning vid insomni 59 En etiologisk modell för insomni 67 Kapitel 4. Andra sömnstörningar 71 Sömn–vakenhetsstörningar av dygnsrytmen 71 Sömnapné 74 Willis–Ekboms sjukdom (tidigare rastlösa ben-syndromet) 78 Mardrömsstörning 79
KBT-vid-sömnproblem.indd 6
2016-09-29 13:55
Kapitel 5. Hur andra tillstånd påverkar sömn och insomni 83 Egentlig depression 84 Bipolära syndrom 86 Ångestsyndrom 87 Kronisk smärta 91 Mat- och ätstörningar 93 Kapitel 6. Bedömning av sömnproblem 95 Den första insomnibedömningen 96 Sömndagboken 122 Självskattningsformuläret ISI 128 Kapitel 7. Beteendemässiga komponenter av KBT-I : Del I 131 Stimuluskontroll 131 Sömnrestriktion 148 Kombinera sömnrestriktion och stimuluskontroll 161 Sammanfattning av principer för framgångsrik stimuluskontroll och sömnrestriktion 162 Kapitel 8. Beteendemässiga komponenter av KBT-I : Del II 165 Åtgärder mot hög uppvarvning/aktivering 165 Sömnhygien 171 Kapitel 9. Bearbetning av sömnrelaterade tankar 179 Kognitiv terapi i KBT-I 180 Tankar och föreställningar som stör sömnen 181 Hinder för att följa beteendemässiga komponenter 195 Tankar unika för mardrömsstörning och posttraumatiskt stressyndrom 200 Kognitiva tekniker som är relevanta vid insomni 201 Kapitel 10. Fallkonceptualisering och behandlingsplanering 207 Om och när en patient ska behandlas 208 Fallkonceptualisering som vägledning för kombination av och ordningsföljd för KBT-I -komponenter 213 Allmän behandlingsstruktur 219
7
KBT-vid-sömnproblem.indd 7
2016-09-29 13:55
Kapitel 11. Fallbeskrivning 1 231 Sofie 231 Session 1 232 Session 2 246 Session 3 256 Session 4 262 Session 5 266 Reflektioner om Sofies behandling 270 Kapitel 12. Fallbeskrivning 2 271 Sam 271 Session 1 271 Session 2 279 Session 3 292 Session 4 299 Session 5 301 Session 6 303 Reflektioner om Sams behandling 305 Kapitel 13. Allmänna behandlingsfrågor 307 KBT-I som enda terapi eller integrerad med andra terapier 307 Samarbete med andra kliniker 309 KBT-I i grupp 314 Användning av ny teknik som liknar KBT-I 316 Slutsats 318 Referenser 320 Bilaga A. Terapeutens redskap 347 Bilaga B. Formulär för patientbedömning 359 Bilaga C. Formulär för egenbehandling 369 Bilaga D. Fortbildning och läsning 375 Register 378
Köpare av denna bok kan ladda ner och skriva ut formulär på www.nok.se/kbtvidsomnproblem.
8
KBT-vid-sömnproblem.indd 8
2016-09-29 13:55
Förteckning över figurer, tabeller och formulär Figurer Figur 2.1. Fördelning av sömntillstånd och sömnstadier under natten hos en frisk, ung vuxen person. 43 Figur 2.2. Väckningssignaler från klockan under 24-timmarscykeln. 48 Figur 3.1. Sambandet mellan föreställningar om funktionsförmåga, sömnförlust, övervakning av dagliga symtom samt uppfattningen om symtomen och vilka orsaker dessa tillskrivs, och hur detta ökar ångesten. 63 Figur 3.2. En etiologisk modell för insomni. 68 Figur 4.1. Tilltäppning av luftvägar under natten vid sömnapné (obstruktiv sömn apné-hypopné). 75 Figur 7.1. Förståelse för och förklaring av betingad uppvarvning. 134 Figur 7.2. Beslutsträd för justering av tid i sängen (TIB ). 157 Figur 9.1. En kostnad–nytta-analys av att gå upp ur sängen under natten. 197 Figur 9.2. Exempel på ifylld tankedagbok. 203 Figur 9.3. Exempel på beteendeexperiment. 204 Figur 11.1. Sessionsplan ifylld av terapeuten för Sofies första session. 233 Figur 11.2. Formulär för insomnibedömning, ifyllt för Sofie. 236 ff Figur 11.3. Formulär för bedömning av andra sömnstörningar, ifyllt av terapeuten för Sofie. 239 ff Figur 11.4. Sömndagbok (Konsensus–M) ifylld av Sofie under veckan inför sessionen. 242 ff Figur 11.5. Formulär för fallkonceptualisering, ifyllt av terapeuten för Sofie. 245 f Figur 11.6. Formulär för behandlingsplanering, ifyllt av terapeuten för Sofie. 247 Figur 11.7. Formulär för sessionsplan, ifyllt av terapeuten för Sofies andra session. 248 Figur 11.8. Sessionsplan ifylld av terapeuten för Sofies tredje session. 257 Figur 11.9. Tankedagbok ifylld av Sofie under tredje sessionen. 261 Figur 11.10. Sessionsplan ifylld av terapeuten för Sofies fjärde session. 263 Figur 11.11. Sessionsplan ifylld av terapeuten för Sofies femte session. 267
9
KBT-vid-sömnproblem.indd 9
2016-09-29 13:55
Figur 11.12. Formuläret ”Strategier för hantering av insomni i framtiden”, ifyllt av Sofie. 269 Figur 12.1. Formulär för sessionsplan, ifyllt av terapeuten för Sams första session. 272 Figur 12.2. Formulär för insomnibedömning, ifyllt för Sam. 273 ff Figur 12.3. Formulär för bedömning av andra sömnstörningar, ifyllt för Sam. 276 ff Figur 12.4. Formulär för fallkonceptualisering, ifyllt för Sam. 280 f Figur 12.5. Formulär för behandlingsplanering, ifyllt av terapeuten för Sam. 282 Figur 12.6. Formulär för sessionsplan, ifyllt av terapeuten för Sams andra session. 283 Figur 12.7. Sömndagbok (Konsensus–M) ifylld av Sam under veckan inför hans andra session. 284 ff Figur 12.8. Formulär för sessionsplan, ifyllt av terapeuten för Sams tredje session. 293 Figur 12.9. Formulär för sessionsplan, ifyllt av terapeuten för Sams fjärde session. 300 Figur 12.10. Formuläret ”Strategier för hantering av insomni i framtiden”, ifyllt av Sam. 304
Tabeller Tabell 3.1. Kognitiv hyperaktivering. 65 Tabell 4.1. Huvudsaklig diagnostisk distinktion mellan DSPS (delayed sleep phase syndrome) och insomni hos en person med sen kronotyp. 72 Tabell 5.1. Kännetecken på depression samt konsekvenser för sömnen och sinnesstämningen. 85 Tabell 5.2. Sömnens egenskaper vid bipolärt syndrom. 87 Tabell 5.3. Sömnens egenskaper vid posttraumatiskt stressyndrom ( P TSD ) och konsekvenser för sinnesstämningen. 91 Tabell 6.1. Vanligaste sömnmedlen i Sverige. 103 Tabell 6.2. Exempel på frågor för bedömning av sömnrelaterade föreställningar och tankar som kan störa sömnen. 108 Tabell 6.3. Påståenden från formuläret ”Dysfunktionella föreställningar om och attityder till sömn” (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep, DBAS 16). 110 Tabell 6.4. Bedömning av tendens till sen kronotyp. 112 Tabell 6.5. Bedömning av tendens till tidig kronotyp. 113
10
KBT-vid-sömnproblem.indd 10
2016-09-29 13:55
Tabell 6.6. Bedömning av vanliga sömnrelaterade kliniska kännetecken hos personer med andra samtidiga tillstånd och sjukdomar som inte är sömnstörningar. 119 f Tabell 6.7. Förkortningar av sömntermer. 126 Tabell 7.1. Sammanfattning av instruktioner för stimuluskontroll. 132 Tabell 7.2. Beräkning av sömneffektivitet (SE ) under en period av sju dagar. 155 Tabell 7.3. Exempel på ett protokoll för sömnkomprimering. 161 Tabell 7.4. Kombination av stimuluskontroll och sömnrestriktion: kombinerade riktlinjer för sömn. 162 Tabell 10.1. Områden i formuläret för fallkonceptualisering. 215 Tabell 10.2. Sammanfattning av komponenterna i KBT -I , deras syften och hur dessa syften uppnås. 218 Tabell 10.3. Sammanfattning av problem när KBT -I ges till patienter med vanliga samtidiga psykiatriska tillstånd och kronisk smärta. 220 f Tabell 10.4. Protokoll för en behandling som omfattar sex sessioner. 223 Tabell 13.1. Sammanfattning av ett protokoll med sex sessioner för KBT -I i grupp. 315
Formulär Formulär för insomnibedömning 348 ff Bedömning av andra sömnstörningar 352 f Formulär för fallkonceptualisering 354 f Formulär för behandlingsplanering 356 Sessionsplan 357 Instruktioner för sömndagboken (Konsensus–M) 360 f Sömndagbok (Konsensus–M) 362 ff Dysfunktionella föreställningar om och attityder till sömn (DBAS -16) 366 f Självskattningsformuläret ISI (Insomnia Severity Index) 368 Kombinerade riktlinjer för sömn 370 Aktiviteter i buffertzonen 371 Tankedagbok 372 Strategier för hantering av insomni i framtiden 373
11
KBT-vid-sömnproblem.indd 11
2016-09-29 13:55
KBT-vid-sรถmnproblem.indd 12
2016-09-29 13:55
Om författarna Rachel Manber, PhD, är professor vid institutionen för psykiatri och beteende vetenskaper samt chef för utbildningsprogrammet Insomni och beteendemedicin med inriktning på sömn (Insomnia and Behavioral Sleep Medicine Training Program) vid Stanford University. Hon är klinisk psykolog och har certifierats av amerikanska sömnmedicinstyrelsen för praktik inom beteendemedicin med inriktning på sömn. Dr Manber har utbildat många kliniker i kognitiv beteendeterapi vid insomni (KBT -I ). Hon har också lett utvecklingen och genomförandet av en KBT -I -utbildning som departementet för veteranfrågor initierat i hela USA . Hon har bedrivit sömn- och depressionsforskning i 20 år och publicerat många artiklar i medicinska och psykiatriska tidskrifter, ett stort antal bokkapitel och självhjälpsböcker om sömnproblem, bland annat Quiet your mind and get to sleep: Solutions to insomnia for those with depression, anxiety, or chronic pain, tillsammans med Colleen E. Carney. Colleen E. Carney, PhD, är docent vid institutionen för psykologi vid Ryerson University i Toronto där hon även är chef för sömn- och depressionslaboratoriet. Hon har certifierats som kognitiv beteendeterapeut av den kanadensiska organisationen för kognitiv terapi och beteendeterapi, där hon också är ordförande för en särskild intressegrupp för beteendemedicin med inriktning på sömn. Hon är även medlem av det kanadensiska psykologförbundet. Dr Carneys forskningsområden är KBT -I , insomni i kombination med andra tillstånd, framför allt depression och kronisk smärta, evidensbaserade strategier för hantering av trötthet, ruminering och sömn, mörkerrädsla hos vuxna samt förbättrad tillgång till KBT . Som författare till fler än 100 publikationer, däribland sju böcker, har dr Carney mottagit utmärkelsen The Early Researcher Award från det kanadensiska departementet för forskning och innovation samt stipendiet The Pickwick Fellowship från den nationella sömnstiftelsen.
13
KBT-vid-sömnproblem.indd 13
2016-09-29 13:55
Förord till den svenska utgåvan
M
inst en av tre i Sverige har bekymmer med sömnen. Därmed är sömnproblem ett av de vanligaste hälsoproblem som vi behandlare möter i vår kliniska vardag. Trots att behovet av hjälp är stort och det finns kraftfulla psykologiska behandlingsmetoder är det bara en bråkdel av patienterna som får adekvat hjälp. En anledning är att många kliniker inte använder sig av den effektiva metod som presenteras i denna manual. Här beskrivs utförligt hur vi kan behandla även de svåraste sömnproblemen.
Sömnproblem i Sverige Sömnproblem, oftast i form av sömnlöshet, insomni, förekommer som ett bekymmer i sig självt såväl som en del av andra hälsoproblem. Studier tyder på att ungefär 35 procent av den vuxna befolkningen i Sverige lider av sömnsvårigheter, och mellan 8 och 12 procent uppfyller kriterierna för en så kallad klinisk sömnlöshet eller insomni (Hetta & Schwan, 2015; Jansson Fröjmark & Linton, 2008; Linton & Bryngelsson, 2000; Mallon m.fl., 2014; Ohayon & Bader, 2010; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). För en del består svårigheterna i att inte kunna somna medan det för andra rör sig om att inte sova natten igenom eller att vakna alldeles för tidigt. Gemensamt är att dessa personer känner sig trötta dagen efter och upplever en nedsatt arbetskapacitet. Många bekymrar sig dessutom för andra eventuella negativa effekter som brist på sömn kan ha, såsom att somna vid ratten eller att få någon sjukdom. Det är en till viss del berättigad oro, eftersom dålig sömn förknippas med en rad olika somatiska hälsoproblem. Oroande är att sömnproblem inte enbart drabbar vuxna utan även ökar bland barn och ungdomar. För småbarn och barn räknar forskarna med att 20–30 procent lider av sömnsvårigheter som kan ta sig uttryck i insomningsproblematik, mörkerrädsla, orolig sömn, frekventa uppvaknanden och trötthet under dagen (Liu m.fl., 2005; Mindell m.fl., 2006; Susiva, 2006). Tydliga siffror visar att en hög andel av ungdomar inte får tillräckligt med sömn (Gradisar, Gardner & Dohnt, 2011; Hysing m.fl., 2013; Hysing m.fl., 2016; Sivertsen m.fl., 2014). Anmärkningsvärt är att ungdomars sömnsvårigheter kännetecknas av sömnbrist. I en studie av vårt 14
KBT-vid-sömnproblem.indd 14
2016-09-29 13:55
forskarlag fann vi till exempel att uppemot hälften av ungdomarna mellan 12 och 16 år antagligen fick för lite sömn enligt de senaste rekommendationerna (Bauducco m.fl., in press). Det är ett fynd som stämmer väl in med flera andra internationella studier (Gradisar, Gardner & Dohnt, 2011). Dessutom är det allt vanligare både bland ungdomar och bland vuxna med en förskjutning av sovtiderna, en så kallad social jetlag, mellan skol-/arbetsdagar och helger (Bauducco m.fl., in press; Gradisar, Gardner & Dohnt, 2011). Sömnsvårigheter finns med som komorbid problematik vid en rad olika psykologiska såväl som medicinska tillstånd – antagligen är sömnstörningar till och med den vanligaste formen av samsjuklighet. Dels är dessa problem vanligt förekommande tillsammans med olika psykologiska problem som ångeststörningar eller depression (Staner, 2010), dels är de vanliga bland patienter med olika medicinska åkommor som långvarig smärta (50 % samsjuklighet), högt blodtryck (43 % samsjuklighet) och magproblem (34 % samsjuklighet) (Roth, 2009). Mot bakgrund av den statistiken är det inte heller förvånande att sömnsvårigheter är förknippade med långtidssjukskrivning (Åkerstedt, Kecklund & Selen, 2010). En viktig aspekt av utvecklingen av insomni är att förloppet drivs av psykologiska mekanismer som stör den naturliga insomningsprocessen (Harvey, 2002; Linton m.fl., 2015; Schutte-Rodin m.fl., 2008). De som lider av insomni försöker ofta ”tvinga fram” sömn – dock med motsatt resultat. Det handlar om beteende rutiner, känslor och tankar kring sänggåendet och hur man hanterar en natts sömnlöshet. Tillsammans bidrar de till utvecklingen av ett plågsamt vardagsproblem. Den här boken fördjupar sig i dessa faktorer som en bakgrund till behandling och som underlag till psykoedukation. Framför allt visar boken att om psykologiska faktorer bidrar till sömnproblem är det klokt och effektivt att använda psykologiska behandlingsmetoder för att åtgärda problemen. En berättigad fråga är om den ökade förekomsten av sömnsvårigheter beror på de nya krav som samhället ställer på individen. Undersökningar visar ett samband mellan ökad stress på till exempel arbetsplatsen och en ökning av sömnproblem (Danielsson m.fl., 2012). Dagens 24/7-samhälle misstänks också vara en bidragande faktor, på grund av de möjligheter att arbeta eller roa sig som modern teknologi erbjuder dygnet runt, året runt. Därför krävs kraftfulla behandlingsmetoder för att kunna hjälpa människor att hantera sömnproblem som påverkar, och påverkas av, deras vardag. Sammantaget är sömnproblem vanliga och behovet av behandling är därför enormt. Dock får, som sagt, enbart en del av alla patienter med insomni en framgångsrik behandling. Ibland får de ingen behandling alls och ibland endast läkemedelsbehandling – som bör användas med försiktighet (Hetta & Schwan, 2015; 15
KBT-vid-sömnproblem.indd 15
2016-09-29 13:55
Mitchell m.fl., 2012). Det är därför glädjande i sammanhanget att det finns andra, evidensbaserade behandlingsmöjligheter.
Evidensbaserade behandlingsmetoder behövs Behandlingsåtgärder vid insomni med evidensbaserade psykologiska metoder har en enorm potential. De tekniker baserade på kognitiv beteendeterapi vid sömnproblem (KBT -I ) som beskrivs i boken har konstaterats fungera i åtskilliga forskningsstudier och behandlingen rekommenderas därför som förstahandsval av olika vetenskapliga organisationer och myndigheter (Trauer m.fl., 2015). Över 100 studier har slagit fast att KBT -I ger resultat för insomni (Morin m.fl., 2006; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010; Wang, Wang & Tsai, 2005). Behandlingsinterventionerna fungerar för både vuxna och barn (Taylor & Roane, 2010) och ger bättre resultat på lång sikt än till exempel farmakologiska behandlingar (Mitchell m.fl.., 2012). KBT -I är även ett förstahandsval för dem som lider av insomni samtidigt med andra psykologiska (Taylor & Pruiksma, 2014) eller somatiska problem (Tang m.fl., 2015). Kort sagt, KBT -I för patienter som lider av sömnproblem erbjuder resultat som både gör att patienter mår betydligt bättre och som ger ekonomiska vinster för vården, individen och samhället. Den här boken ger viktig handledning till terapeuter som vill använda KBT i behandlingen av sömnsvårigheter. Ingående och på ett tydligt sätt beskriver författarna både varför dessa tekniker fungerar och hur man gör som terapeut för att nå de bästa resultaten. Deras beskrivningar av hur man hanterar olika patientfall och problem som kan uppstå under behandlingen hör till de mest givande avsnitten i boken – en ovärderlig hjälp för dem som är kliniskt verksamma. Eftersom behovet är så stort önskar jag dig som terapeut allt gott i det viktiga arbetet att behandla sömnsvårigheter med den KBT -behandling som finns att tillgå. Steven J. Linton Professor i klinisk psykologi Vetenskapsledare för CHAMP Leg. psykolog, leg. psykoterapeut.
16
KBT-vid-sömnproblem.indd 16
2016-09-29 13:55
Referenser Bauducco, S., Flink, I., Jansson Fröjmark, M. & Linton, S. J. (in press). A description of sleep patterns and correlates in a Swedish sample using the new National Sleep Foundation’s guidelines. Sleep Health. Danielsson, M., Heimerson, I., Lundberg, U., Perski, A., Stefansson, C.-G. & Åkerstedt, T. (2012). Psychosocial stress and health problems. Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Kapitel 6. Scandinavian Journal of Public Health, 40(9 suppl.), 121–134. Gradisar, M., Gardner, G. & Dohnt, H. (2011). Recent worldwide sleep patterns and problems during adolescence: A review and meta-analysis of age, region, and sleep. Sleep Medicine, 12(2), 110–118. Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behavior Research and Therapy, 40, 869–893. Hetta, J. & Schwan, Å. (2015). Sömnstörningar. Läkemedelsboken. Stockholm: Läkemedelsverket. Hysing, M., Harvey, A. G., Linton, S. J., Askeland, K. G. & Sivertsen, B. (2016). Sleep and academic performance in later adolescence: Results from a large population‐based study. Journal of Sleep Research, 25(3), 318–324. Hysing, M., Pallesen, S., Stormark, K. M., Lundervold, A. J. & Sivertsen, B. (2013). Sleep patterns and insomnia among adolescents: A population-based study. Journal of Sleep Research, 22(5), 549–556. Jansson Fröjmark, M. & Linton, S. J. (2008). The course of insomnia over one year: A longitudinal study in the general population in Sweden. Sleep, 31(6), 881. Linton, S. J. & Bryngelsson, I. L. (2000). Insomnia and its relationship to work and health in a working-age population. Journal of Occupational Rehabilitation, 10(2), 169–183. Linton, S. J., Kecklund, G., Franklin, K. A., Leissner, L., Sivertsen, B., Lindberg, E. . . . Hetta, J. (2015). The effect of the work environment on future sleep disturbances: A systematic review. Sleep Medicine Reviews, 23, 10–19. doi:10.1016/j. smrv.2014.10.010 Liu, X., Liu, L., Owens, J. A. & Kaplan, D. L. (2005). Sleep patterns and sleep problems among schoolchildren in the United States and China. Pediatrics, 115 (suppl. 1), 241–249. Mallon, L., Broman, J.-E., Åkerstedt, T. & Hetta, J. (2014). Insomnia in Sweden: A population-based survey. Sleep Disorders, 2014. Mindell, J. A., Kuhn, B., Lewin, D. S., Meltzer, L. J. & Sadeh, A. (2006). Behav-
17
KBT-vid-sömnproblem.indd 17
2016-09-29 13:55
ioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep, 29(10), 1263. Mitchell, M. D., Gehrman, P., Perlis, M. & Umscheid, C. A. (2012). Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review. BMC Family Practice, 13(1), 1. Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A. & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep, 29(11), 1398–1414. Ohayon, M. M. & Bader, G. (2010). Prevalence and correlates of insomnia in the Swedish population aged 19–75 years. Sleep Medicine, 11(10), 980–986. Roth, T. (2009). Comorbid insomnia: Current directions and future challenges. The American Journal of Managed Care, 15, S6–13. Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysse, D., Dorsey, C. & Sateia, M. (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine: JCSM: Official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 4(5), 487. Sivertsen, B., Harvey, A. G., Lundervold, A. J. & Hysing, M. (2014). Sleep problems and depression in adolescence: Results from a large population-based study of Norwegian adolescents aged 16–18 years. European Child & Adolescent Psychiatry, 23(8), 681–689. Staner, L. (2010). Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Medicine Reviews, 14(1), 35–46. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Summary and conclusions of the SBU report (199): Treatment of insomnia in adults. A systematic review. Stockholm: SBU . Susiva, C. (2006). Sleep problems in children. Siriraj Medical Journal, 58, 674–675. Tang, N. K., Lereya, S. T., Boulton, H., Miller, M. A., Wolke D. & Cappuccio, F. P. (2015). Nonpharmacological treatments of insomnia for long-term painful conditions: A systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes in randomized controlled trials. Sleep, 38(11), 1751. Taylor, D. J. & Pruiksma, K. E. (2014). Cognitive and behavioural therapy for insomnia (CBT -I ) in psychiatric populations: A systematic review. International Review of Psychiatry, 26(2), 205–213. Taylor, D. J. & Roane, B. M. (2010). Treatment of insomnia in adults and children: A practice‐friendly review of research. Journal of Clinical Psychology, 66(11), 1137–1147. Trauer, J. M., Qian, M. Y., Doyle, J. S., Rajaratnam, S. M. & Cunnington, D. (2015).
18
KBT-vid-sömnproblem.indd 18
2016-09-29 13:55
Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3), 191–204. Wang, M. Y., Wang, S. Y. & Tsai, P. S. (2005). Cognitive behavioural therapy for primary insomnia: A systematic review. Journal of Advanced Nursing, 50(5), 553–564. Åkerstedt, T., Kecklund, G. & Selen, J. (2010). Disturbed sleep and fatigue as predictors of return from long-term sickness absence. Industrial Health, 48(2), 209–214.
19
KBT-vid-sömnproblem.indd 19
2016-09-29 13:55
Förord
N
ästan alla vet hur det känns att sova dåligt och hur jobbigt det kan vara dagen efter. Men för de allra flesta är sömnlösa nätter enstaka eller tidsbegränsade upplevelser som kan inträffa under perioder av oro eller stress. Då är det ofta lätt för dem att förstå varför de inte kunnat sova. När de sovit gott efter en eller två dåliga nätter känner de sig utvilade och fyllda av ny energi – den goda sömnen står för en återgång till det normala. Personer med sömnlöshet, insomni, har däremot svårt att sova i princip varje natt. Enstaka nätter kan de sova gott, men de förstår sällan varför. Bra nattsömn vid enstaka tillfällen är därför inte ett pålitligt tecken på att sömnlösheten har upphört. Den som normalt sover gott, men ibland har en dålig natt, och den som ständigt sover dåligt, men ibland får en bra natt, har med andra ord upplevelser som är varandras psykologiska spegelbilder. I grunden är deras erfarenheter emellertid helt olika. Det är tacksamt att hjälpa människor till en bättre sömn när de sovit dåligt flertalet nätter i månader eller flera år. För att kunna ge den hjälpen måste en terapeut förstå de grundläggande skillnaderna mellan dessa båda olika erfarenheter samt lyssna – omsorgsfullt och lyhört – till varje patients mycket personliga upplevelse av sömnsvårigheter. En terapeut måste också förstå de fysiologiska och psykologiska faktorer som påverkar insomning och uppvaknande. För att hjälpa till att stimulera beteenden och tankevanor som stöttar bra sömn behöver kliniker vidare känna till principerna för beteendeförändring och kognitiv terapi. Kognitiv beteendeterapi (KBT ) är en effektiv och snabb behandling av insomni. Terapin är en kombination av beteendemässiga och kognitiva interventioner som inriktas på de beteenden, tankar och känslor som påverkar regleringen av sömn. De KBT -protokoll för behandling av insomni som har varit föremål för forskning består av två till åtta sessioner, men det vanligaste är fem till sex sessioner. Även om de flesta patienter snabbt blir bättre kan en del behöva fler sessioner. Effekten av att använda dessa KBT -protokoll har empiriskt stöd – och det inom många olika urvalsgrupper. I de första empiriska utvärderingarna analyserades noggrant utvalda individer som inte hade någon annan problematik. Senare studerades även personer med en annan specifik sjukdomsbild liksom blandade urvalsgrupper. Resultaten inom alla grupper är desamma: denna form av kognitiv beteendeterapi är effektiv. 20
KBT-vid-sömnproblem.indd 20
2016-09-29 13:55
Den här boken bygger på våra erfarenheter av att praktisera och lära andra att använda en form av KBT som inriktar sig på sömnlöshet, kallad KBT -I eller KBT vid insomni. Vi har hämtat våra insikter från såväl framgångar som misslyckanden i våra roller som lärare och terapeuter. Vi har överfört dessa insikter till en strukturerad metod för fallformulering, en metod som fungerar som vägledning för planer och interventioner för behandling av insomni. Vi har lärt ut KBT -I till studenter och kliniker från många olika discipliner (psykologer, kliniskt verksamma socialarbetare, sjuksköterskor inom psykiatrisk vård, psykiatriker, kuratorer, sjuksköterskor, farmaceuter och läkare). När de som arbetar inom psykiatrisk vård påbörjar sin utbildning i KBT -I har de ofta viss kunskap om och erfarenhet av att hjälpa patienter att förändra sina beteenden, men sällan kännedom om sömnvetenskap. Praktiserande läkare har ofta en del kunskap om sömn och sömnstörningar, men däremot inte så mycket utbildning i psykoterapeutiska processer och redskap som hjälper patienter att själva åstadkomma beteendeförändringar som kan leda till bättre sömn. Den här boken vänder sig till den förstnämnda gruppen: vi utgår från att läsaren är bekant med psykoterapeutiska processer och generella principer för KBT , som även är tillämpliga på andra typer av tillstånd. En förutsättning för en meningsfull fallformulering är en förståelse av hur sömn regleras, hur olika faktorer främjar och förhindrar optimal sömn samt hur andra tillstånd och sjukdomar påverkar sömn. Den första delen av boken ägnas därför åt dessa ämnen och avslutas med förslag till en strukturerad sömnbedömning. Vi introducerar sedan specifika komponenter av KBT -I och diskuterar när och hur olika standardkomponenter kan anpassas efter individuella patienters behov. Den sista delen av boken ägnas åt fallkonceptualisering och behandlingsplanering, inklusive en illustration av en fullständig behandling av de två fall som presenteras i kapitel 1. Det rör sig om två fiktiva karaktärer som skapats genom en sammanslagning av flera verkliga fall. Fallen belyser ett antal kliniska särdrag och svårigheter som kan uppstå under behandlingen. Genomgående ger vi också exempel på hur man kan tackla ytterligare utmaningar vid behandling med KBT -I . När vi utbildat såväl legitimerade kliniker som studenter har vi insett hur viktigt det är att verkligen förstå grunden för specifika KBT -I -rekommendationer. Utan en sådan förståelse blir det svårare att ge behandlingen, och det gäller både specifika och icke-specifika terapeutiska delar. Om en kliniker inte förstår den vetenskapliga grundvalen påverkar det patienternas tro på behandlingen och därmed deras förutsättningar att fullfölja den, vilket i sin tur försämrar slutresultatet. En kliniker som inte fullt ut förstår den vetenskapliga grunden för KBT -I gör också mindre effektiva fallformuleringar och kan därför missa att erbjuda en komponent i behandlingen som skulle kunna vara avgörande för en viss patient. Kliniker som 21
KBT-vid-sömnproblem.indd 21
2016-09-29 13:55
inte är bekväma med vissa komponenter kan dessutom undvika att använda dem och därmed minska effekten av behandlingen. När kliniker lär sig specifika KBT -I -metoder är det viktigt att de inte bortser från icke-specifika terapeutiska delar, som att bygga en arbetsallians, visa förståelse och ge stöd, främja tilltron till den egna förmågan och inge hopp. Det har skapats KBT -baserade självhjälpsmetoder vid insomni (böcker och, i allt högre grad, appar och internetbaserade resurser) som också har testats. Forskningen visar att självhjälpsinsatser som förstärks med en klinikers strukturerade delaktighet är effektivare än insatser utan en sådan förstärkning. Dessa resultat understryker än mer vikten av att KBT -I omfattar både specifika och icke-specifika faktorer. Den här boken är inte en i raden av alla behandlingsmanualer. Istället för att utforma ett strikt protokoll som beskriver session för session, erbjuder vi en ram för hur en behandling kan skräddarsys efter varje patients specifika problembild. Även om individanpassad terapi är ett attraktivt begrepp kan kliniker med minimal erfarenhet av KBT -I till en början tycka att fallformuleringsmetoden är svår. Vi har därför också tagit med en ”typisk” behandlingsplan för varje session. Det främsta syftet med boken är dock att uppmuntra till en flexibel tillämpning av KBT -I . Vi ger idéer om hur standardkomponenterna kan anpassas efter patienter med andra specifika tillstånd och sjukdomar. Med ett flexibelt förhållningssätt till KBT -I , och särskilda anpassningar av dess olika komponenter, tror vi oss ha gett boken en så stor klinisk relevans som möjligt. Den bör därmed vara värdefull också för de kliniker som tidigare har arbetat med KBT -I .
22
KBT-vid-sömnproblem.indd 22
2016-09-29 13:55
Tack
V
i vill tacka dem som har hjälpt till att utforma denna bok. På tacklistan står alla de patienter vi har behandlat och de många personer vi har utbildat i att erbjuda denna behandling. När vi skrev den här boken fick vi ta del av idéer från ett antal kolleger och vi vill tacka dem för deras bidrag och uppmuntran: Britney Blaire och Norah Simpson för deras hjälp med att ta fram fallbeskrivningar, Christopher Fairholme för de många teoretiska diskussioner om hyperaktivering som har inverkat på innehållet i kapitel 3 samt Leah Freedman och Donn Posner för deras synpunkter på andra avsnitt. Ett särskilt tack riktar vi till Margaret St. John, en terapeut utan kännedom om KBT -I som var villig att bli den första att använda den. Vi vill också tacka de studenter som pilottestade och gav synpunkter på formuläret för fallkonceptualisering, särskilt Andy Harris, Taryn Moss Atlin, Angela Lachowski och Dora Zalai. På Guilford Press vill vi tacka Jim Nageotte, Jane Keislar, Anna Brackett och framför allt vår redaktör Marie Sprayberry. Tack också till Robert Leahy för värdefulla förslag. Till sist vill vi tacka våra familjer för deras stöd och konstruktiva synpunkter.
23
KBT-vid-sömnproblem.indd 23
2016-09-29 13:55
KBT-vid-sรถmnproblem.indd 24
2016-09-29 13:55
1 Inledning
P
atienter som söker behandling för sömnproblem säger att de har svårt att somna på kvällen eller sova hela natten och att den dåliga sömnen påverkar deras liv, vilket de ofta uppger vara skälet till att de söker hjälp. Det kliniska begreppet insomni (American Psychiatric Association, 2013) stämmer in på patienternas erfarenheter, eftersom det anses vara ett tillstånd som sträcker sig över hela dygnet och består av såväl störd nattsömn som därtill relaterat lidande eller nedsatt funktionsförmåga under dagen. KBT -I eller kognitiv beteendeterapi vid insomni är en kort och effektiv sömnfokuserad behandling förankrad i sömnforskningen. Den följer principerna för allmän kognitiv beteendeterapi (KBT ) och syftar till att åtgärda både nattliga och dagliga symtom på sömnlöshet. Trots starkt empiriskt stöd är KBT -I inte tillgänglig för de flesta patienter som skulle kunna ha nytta av den. Det beror till stor del på att det inte finns tillräckligt många terapeuter som utbildats i att erbjuda behandlingen. Denna bok är avsedd att vägleda terapeuter som hjälper vuxna personer att sova bättre, även patienter som samtidigt har en annan sjukdom. Målet är att terapeuter ska kunna tillämpa KBT -I på ett flexibelt och patientanpassat sätt. För att möjliggöra denna flexibla hållning har vi beslutat att ägna första delen av boken (kapitel 1–5) åt bakgrundsinformation om sömn och insomni, ett beslut som bygger på våra omfattande erfarenheter av att utbilda kliniker i KBT -I . För att kunna tillämpa KBT -I på ett effektivt sätt är det enligt vår mening avgörande att veta hur normal sömn fungerar och regleras, hur beteenden påverkar sömnregleringsprocessen och hur andra tillstånd och sjukdomar påverkar sömnen och regleringen av sömn. Den andra delen av boken (kapitel 6–13) handlar om själva behandlingen: först diskuterar vi den första sömnfokuserade bedömningen och sedan introducerar vi behandlingens olika komponenter. Därefter går vi in på hur den mest relevanta komponenten ska väljas, i vilken ordning de olika komponenterna ska introduceras och när standardriktlinjerna bör förändras efter varje patients unika behov.
KBT-vid-sömnproblem.indd 25
2016-09-29 13:55
Vi kommer att presentera en ram för fallkonceptualisering som kan användas för att fatta den typen av viktiga kliniska beslut, och vi tar upp försiktighetsåtgärder och faktorer som innebär risker. Samsjuklighet och användning av sömnmedel diskuteras ingående. Andra samtidiga sjukdomar och bruk av sömnmedicin är i sig inga riskfaktorer, men i boken diskuteras hur de specifikt påverkar sömnproblem, liksom när och hur standardriktlinjerna för KBT -I bör ändras med hänsyn till denna påverkan. Enligt tanken att KBT -I bör tillämpas på ett sätt som uppfyller patienternas unika behov, presenterar vi inte ett strikt protokoll för varje session i den här boken. Men för att hjälpa terapeuter som lär sig att erbjuda denna behandling inkluderar vi ändå en modell för en behandlingsplan som omfattar sex sessioner (en session för bedömning plus fem behandlingssessioner) och åskådliggör en fullständig behandling av två fall, vilka presenteras i slutet av det här kapitlet.
Diagnosen insomni Att sova dåligt är inte detsamma som det kliniska begreppet insomni. Enligt den internationella psykiatriska diagnosmanualen DSM , närmare bestämt femte utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM -5; American Psychiatric Association, 2013), finns det två grundkriterier för diagnosen insomni: (1) svårigheter att somna eller sova (nattidssymtom) och (2) därmed relaterat lidande och/eller negativa effekter på sinnesstämning och funktionsförmåga under dagen (dagtidssymtom). Med andra ord ställs denna kliniska diagnos endast om symtomen är förknippade med kliniskt signifikanta konsekvenser, vilket även gäller andra typer av syndrom. Operationalisering av kriterier för klinisk insomni
Diagnosen insomni bygger uteslutande på patientens uppgifter och klinikerns bedömning. Objektiva sömnmätningar, som görs när patienten sover en natt på ett sömnlaboratorium och samtidigt övervakas fysiologiskt, är inte ett krav eller ens rekommenderat för att diagnosen ska kunna ställas. De grundläggande kliniska kriterierna för insomni är inte operationaliserade i någon större utsträckning, vilket innebär att de inte är särskilt konkreta. Enligt kriterierna i DSM -5 anges exempelvis ingen tröskel för hur lång tid det ska ta att somna eller hur lång vakentiden mitt i natten ska vara för att sömnen ska anses vara dålig. Kvantitativa kriterier på sömnsvårigheter har föreslagits (Lichstein m.fl., 2003) och använts i forskningen: de föreslagna kriterierna på dålig sömn är att insomningstiden eller vakentiden efter första insomningen ska vara längre än 30 minuter minst tre nätter per vecka och 26 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 26
2016-09-29 13:55
att det mönstret ska ha varat under de senaste sex månaderna. Det finns emellertid belägg för att sjukligheten kan vara ungefär densamma vid mindre frekventa men allvarligare sömnavbrott (i förhållande till antalet minuter av oönskad vakenhet) och vid tätare men mildare sömnförlust (Lineberger m.fl., 2006). När det gäller innebörden av kliniskt signifikanta konsekvenser av dålig sömn ger DSM -5 lite mer vägledning, med en uppräkning av exempel på specifika områden som försämras dagtid. De liknar de områden som anges i Research Diagnostic Criteria for Insomnia (Edinger m.fl., 2004). Dålig sömn leder bland annat till följande: • Trötthet/obehag • Sämre uppmärksamhet, koncentration eller minne • Nedsatt funktionsförmåga i sociala sammanhang/yrkeslivet eller sämre prestationer i skolan • Humörsvängningar/retlighet • Sömnighet dagtid • Minskad motivation, energi och initiativkraft • Ökad benägenhet att göra fel eller råka ut för olyckor i arbetet eller under bilkörning • Fysiska symtom som spänningshuvudvärk eller mag- och tarmbesvär (gastrointestinala symtom) • Bekymmer eller oro kring sömnen I DSM -5 finns ett kriterium för minsta frekvens som inte fanns i den fjärde utgåvan, DSM -IV -TR (American Psychiatric Association, 2000), och en minsta varaktighet på tre månader som är längre än vad som anges i DSM -IV -TR . En annan och större förändring av definitioner på sömn–vakenhetsstörningar i den femte jämfört med den fjärde utgåvan av DSM är att man inte längre skiljer mellan primär insomni och insomni som är relaterad till ett medicinskt eller psykiatriskt sjukdomstillstånd. I DSM -5 definieras ett enda tillstånd: insomni. Att man inte längre skiljer mellan primär insomni och insomni som beror på andra tillstånd bygger på uppfattningen att den andra problematiken är en dimension av sömnproblemen och inte något som definierar den. Denna förändring speglar en insikt som vuxit sig allt starkare: även om dålig sömn är ett symtom på ett annat tillstånd kan den utvecklas till en separat samsjuklighet som inte mildras genom behandling av den andra problematiken. Vid exempelvis depression är sömnproblem ett Inledning · 27
KBT-vid-sömnproblem.indd 27
2016-09-29 13:55
vanligt, olöst symtom som hänger sig kvar hos patienter även när depressionen botats med hjälp av antidepressiv behandling (Nierenberg m.fl., 1999; 2010). Det innebär att diagnosen insomni kan ställas när problemen uppstått på grund av ett annat psykiatriskt eller medicinskt tillstånd, förutsatt att klagomålen över dålig sömn är förknippade med kliniskt meningsfulla konsekvenser, såsom lidande och en upplevelse av försämrad funktionsförmåga.
Överensstämmelse mellan objektiv och subjektiv sömn vid insomni Objektiv mätning av sömn, den ”gyllene standarden”, är polysomnografi ( PSG ). Det är en metod för mätning av hjärnvågor och andra fysiologiska parametrar, som ögonrörelser, muskelaktivitet, andning och hjärtrytm. Med hjälp av sådana metoder har forskning visat att det tar längre tid att somna för personer med insomni än för kontrolldeltagare utan symtom; de är vakna längre tid mitt i natten och deras sömneffektivitet (andel sömntid i förhållande till den tid som avsatts för sömn) är lägre. De genomsnittliga skillnaderna mellan personer med och utan insomni är dock små och av diskutabel klinisk signifikans. En studie gjord av Perlis m.fl., (2001c) visar till exempel att personer med insomni sover 25 minuter mindre och tar 12 minuter längre tid på sig att somna än kontrollpersoner som sover bra. Personer med insomni underskattar generellt den tid de sover och överskattar den tid det tar för dem att somna i förhållande till deras resultat av en PSG -utredning (Carskadon m.fl., 1976; Perlis m.fl., 1997b). Jämfört med personer som inte är drabbade av insomni (symtom eller tillstånd) tror de som lider av det oftare att de varit vakna när de väcks upp från det som enligt PSG definieras som sömn (Carskadon m.fl., 1976; Perlis m.fl., 1997b). Bland personer med insomni finns dock individuella skillnader när det gäller hur de missuppfattar sina sömntillstånd. I ena ändan finns en grupp personer (ca 5–9 procent av dem med sömnstörningar, American Academy of Sleep Medicine, 2005; Coleman m.fl., 1982), där bristen på överensstämmelse mellan subjektiv och objektiv sömnskattning är stor. Problemen för denna extrema grupp klassificeras som paradoxal insomni, enligt andra utgåvan av International Classification of Sleep Disorders (ICSD -2; American Academy of Sleep Medicine, 2005), vars klassificeringssystem skiljer sig från det i DSM . Ur klinisk synpunkt beskriver personer med paradoxal insomni ett kroniskt mönster där de får lite eller ingen sömn alls de flesta nätter. Deras självskattning av nedsatt funktionsförmåga under dagtid skiljer sig dock inte så mycket från uppfattningen hos andra personer med insomni. Det 28 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 28
2016-09-29 13:55
betyder att deras uppskattade funktionsförsämring inte framstår som så allvarlig som man skulle kunna vänta sig med tanke på att de upplever en extrem sömnbrist.
Prevalens och förlopp Uppskattningar av punktprevalens (den andel personer i en urvalsgrupp som har ett tillstånd vid en given tidpunkt) är beroende av den operationella definitionen av insomni, vilken grupp som studeras samt bedömningsmetod. Enligt epidemio logiska studier är punktprevalensen av dålig sömn 5–10 procent, utifrån kriteriet att den dåliga sömnen är förknippad med lidande och nedsatt funktionsförmåga under dagtid och varar minst en månad (Mai & Buysse, 2008; Morin m.fl., 2006b; Ohayon, 2002; Ohayon & Roth, 2001). Som väntat minskar prevalensen med re striktivare kriterier. Till exempel var 25,3 procent av 2 001 individer som undersöktes inom ramen för en kanadensisk epidemiologisk studie missnöjda med sin sömn, men endast 17,2 procent hade också svårigheter att somna eller sova (Morin m.fl., 2006b). De flesta (78,2 procent) av dem som klagade över sömnproblem (missnöje med sömnen och svårighet att somna och sova) hade problemen längre än en månad, och 38,3 procent upplevde också negativa konsekvenser dagtid, vilket resulterade i att prevalensen av insomni hamnade på 9,6 procent i denna studie (Morin m.fl., 2006b). Incidensen (andelen nya fall) för insomni ligger på mellan 3 och 6 procent per år (Ford & Kamerow, 1989; Jansson-Fröjmark & Linton, 2008; LeBlanc m.fl., 2009). Proportionen mellan kvinnor och män ligger på ungefär 2:1 (t.ex. Mai & Buysse, 2008; Ohayon & Roth, 2001) och prevalensen ökar med stigande ålder (Bixler m.fl., 1979). Prevalensen av insomni är större bland människor med andra medicinska och psykiatriska tillstånd. Bland dem dominerar depressiva tillstånd (Ford & Kamerow, 1989) och kronisk smärta (Ohayon, 2005). Det finns ett stort antal retrospektiva och prospektiva studier (sammanfattade av Jansson-Fröjmark & Linton, 2008) som visar att dålig sömn ofta är ett kroniskt problem. Enligt retrospektiva studier har de flesta personer som klagar över dålig sömn (insomnisymtom) haft problemet i mer än ett år, och ungefär 40 procent har haft det längre än fem år. Longitudinella prospektiva studier har också visat att ungefär hälften av personerna med sådana symtom fortfarande har dålig sömn ett år senare. När det gäller insomnins utveckling finns det inte lika mycket forskning. Två studier om förloppet av insomni som sjukdomstillstånd i olika urvalsgrupper har visat att sömnstörningen höll i sig under ett års tid för 31–44 procent av basfallen (återgivet i Jansson-Fröjmark & Linton, 2008). En av dessa två studier visade att 11 procent av de personer vars insomni så småningom avtog fick tillbaka Inledning · 29
KBT-vid-sömnproblem.indd 29
2016-09-29 13:55
sina problem inom en tre år lång uppföljningsperiod (Morin m.fl., 2009). I dessa två naturalistiska studier ingick personer med insomni, både sådana som inte behandlats och sådana som behandlats (vanligen med receptfria eller receptbelagda läkemedel). Det är möjligt att problemen kvarstår längre hos personer som inte behandlats för dem. Intressant är att dålig sömn ofta håller i sig och regelbundet återkommer men i de flesta fall inte utvecklas till insomni. Det uppskattas att endast 10–14 procent av de personer som sover dåligt men inte uppfyller samtliga kriterier för diagnosen insomni till slut uppfyller dessa kriterier vid något bedömningstillfälle inom en tre år lång uppföljningsperiod (Morin m.fl., 2009).
Kostnad Dålig sömn och insomni är något som yrkesverksamma inom psykiatrisk vård och läkare inom primärvården ofta stöter på (Canals m.fl., 1997; Ford & Kamerow, 1989). Sömnproblem medför stora personliga påfrestningar och ökar risken för andra sjukdomar och psykiska störningar, bland annat en fördubblad risk för depression (Baglioni m.fl., 2011; Ford & Kamerow, 1989). Problemet har också en tydlig ekonomisk inverkan, som i USA uppskattas till 100 miljarder US -dollar årligen när både direkta och indirekta kostnader räknas in (Rosekind & Gregory, 2010; Stoller, 1994). Jämfört med någon som sover bra orsakar en person med insomni ytterligare kostnader på ungefär 4 500 US -dollar per år, med hänsyn till sjukvårdsavgifter, frånvaro från arbetet, nedsatt funktionsförmåga och läkemedelskonsumtion, såväl av receptfria som receptbelagda (Daley m.fl., 2009).
Hjälpsökande beteenden Psykologiskt lidande är en av de huvudsakliga faktorer som får personer med sömnproblem att söka behandling, men endast 6 procent av dem som har svårigheter med sömnen söker hjälp hos en psykolog. De flesta vänder sig till en läkare, framför allt inom primärvården (Morin m.fl., 2006b). Färre än hälften av dem som har symtom på insomni söker generellt hjälp under sin livstid (Ancoli-Israel & Roth, 1999; Morin m.fl., 2006b), och endast 20 procent bokar en läkartid för att specifikt ta upp sömnproblem (Bartlett m.fl., 2008; Shochat m.fl., 1999). Andra faktorer utöver psykologiskt lidande som avgör om en person söker hjälp är problemets allvar (både dålig sömn och upplevd funktionsnedsättning dagtid), kort sömn (mindre än 6,5 timmar), högre ålder, sämre hälsa och högre inkomst (Bartlett m.fl., 2008). Inte mycket är känt 30 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 30
2016-09-29 13:55
om hur vanligt det är med remittering mellan sjukvård och psykologmottagningar för behandling av insomni eller om huruvida patienter söker hjälp för sömnproblem inom ramen för psykoterapi avsedd för andra psykiska sjukdomstillstånd.
Empiriskt stöd för KBT-I En omfattande och samstämmig litteratur ger starkt empiriskt stöd för att KBT -I är effektiv. Beläggen bygger på studier där KBT -I jämförs med en kontrollterapi (Edinger m.fl., 2001; Manber m.fl., 2008) och med erbjudande om terapi senare (Edinger m.fl., 2001; Lichstein m.fl., 2001; Morin m.fl., 1993a). Direkta jämförelser med sömnmedel visar att KBT -I kan jämföras med läkemedel som bensodiazepin (Morin m.fl., 1999a), zolpidem ( Jacobs m.fl., 2004) och zoplicon (Sivertsen m.fl., 2006). Det finns också belägg för att effekterna av KBT -I är varaktiga, då de håller i sig under ett till två år efter det att behandlingen avslutats och därmed är överlägsna effekterna av behandling med läkemedel (Morin m.fl., 1999a; Sivertsen m.fl., 2006). Tyngden av de belägg som stöder KBT -I har lett till att terapin anses vara en prioriterad behandling av insomni, enligt ett så kallat konsensusdokument från den amerikanska hälsovårdsmyndigheten (National Institutes of Health Consensus Statement, 2005). Det brittiska psykofarmakaförbundet (The British Association of Psychopharmacology) har också erkänt vikten av KBT -I för hantering av insomni och rekommenderat metoden som förstahandsval vid behandling av problemet (Wilson m.fl., 2010).
KBT -I är effektiv vid insomni som sammanfaller med andra tillstånd Sömnsvårigheter är vanliga bland personer med annan psykiatrisk problematik och utgör diagnostiska symtom på depressiva tillstånd och ångestsyndrom. Sömnproblemen avhjälps dock sällan med allmän psykoterapi (Kopta m.fl., 1994), farmakoterapi (McClintock m.fl., 2011; Nierenberg m.fl., 1999, 2010) eller psykoterapi inriktad på den andra problematiken (Manber m.fl., 2003; Thase m.fl., 2002; Zayfert & DeViva, 2004). Tidigare trodde man att sömnsvårigheter hos individer med psykiska sjukdomar var symtom på psykiatriska tillstånd som skulle försvinna när de underliggande syndromen behandlats med framgångsrikt resultat. Denna tro fick kliniker att bortse från sömnsvårigheterna. En liknande försummelse finns idag när det gäller personer som har medicinska sjukdomstillstånd, däribland andra sömnstörningar än klinisk insomni. Dålig sömn har därför sällan fått särskild uppmärksamhet inom psykoterapin. Det är olyckligt, eftersom dålig Inledning · 31
KBT-vid-sömnproblem.indd 31
2016-09-29 13:55
sömn hos personer med psykiatriska och medicinska tillstånd medverkar till att deras sjukdomstillstånd förvärras och att de inte blir mottagliga för behandlingen av tillståndet i fråga (Buysse m.fl., 1999; Thase, Simons & Reynolds, 1996). Flera kliniska försök har pekat på att KBT -I faktiskt ger effekt för personer med depression (Lancee m.fl., 2013; Manber m.fl., 2008; Morawetz, 2003), posttraumatiskt stressyndrom (P TSD ) (Germain m.fl., 2007; Zayfert & DeViva, 2004) och smärta (Currie, Wilson & Curran, 2002; Edinger m.fl., 2005; Rybarczyk m.fl., 2005). Belägg visar dessutom att en depressionsbehandling har större förutsättningar att lyckas om personen behandlas både för depressionen och för sin insomni, antingen med sömnmedel (Fava m.fl., 2006) eller KBT -I (Manber m.fl., 2008). Psykoterapeuter skulle alltså kunna ge bättre vård till patienter som både har insomni och andra besvär genom att behandla sömnproblemet med denna snabba, empiriskt validerade och sömnfokuserade terapi.
Kan KBT -I användas samtidigt med sömnmedel? Personer som lider av insomni och som tar sömnmedel men ändå har svårt att sova kan få hjälp av KBT -I . I randomiserade kontrollerade studier av KBT -I utesluts oftast deltagare som använder sömnmedel, men KBT -I är inte mindre effektivt för dem som använder sömnmedel, vilket framgår av rapporter från serier av fallstudier med kliniska urval och studier där KBT -I kombineras med ett schema för läkemedelsnedtrappning (Morin m.fl., 2004; Rosen m.fl., 2000). Patienter som uppfyller kriterierna för insomni trots att de använder sömnmedel kan ha utvecklat en tolerans för dessa medel eller blivit psykologiskt beroende av dem. Tolerans för ett läkemedel innebär minskad mottaglighet för medlets effekter, på grund av fortsatt intag. Det beror på att nervcellerna anpassar sig efter medlets aktiva substans, vilket gör att det krävs allt högre doser för att ge samma fysiologiska eller psykologiska effekt som tidigare uppnåddes med mindre doser. Psykologiskt beroende av ett sömnmedel är ett faktum när en patient tror att det är omöjligt att somna utan sömnmedel. En person som plötsligt slutar ta sömnmedel får ofta övergående sömnsvårigheter omedelbart efter avbrottet. Patienter som tolkar upplevelsen av dålig sömn direkt efter avbrottet som belägg för att de inte kan sova bra utan läkemedlet utvecklar ett psykologiskt beroende. Insomnipatienter som använder sömnmedel regelbundet och som har utvecklat en tolerans för eller ett psykologiskt beroende av sömnmedel klassificeras enligt ICSD -2 som att de lider av sömnmedelsberoende insomni (American Academy of Sleep Medicine, 2005). Bland patienter som behandlats med KBT -I vid Stanford School of Medicine uppgav ungefär hälften oro för att de inte skulle kunna somna om de slutade 32 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 32
2016-09-29 13:55
ta läkemedel, att de hade ”blivit alltför beroende av sömnmedlet” eller att de hade försökt sluta ta medlet men misslyckats (Adler m.fl., 2008). Vissa patienter med sömnmedelsberoende insomni har som mål att sluta med medicinen, andra inte. I kapitel 12 beskriver vi en behandling för Sam, som presenteras i slutet av det här kapitlet. Sam hade använt sömnmedel i närmare 20 år, och den läkare som gav honom remiss till KBT -I beskrev honom som en person med sömnmedelsberoende insomni. Att trappa ner på användningen av sömnmedel var inte ett mål för Sam. Efter fem sessioner med KBT -I blev han sporrad av att ha börjat sova bättre och även fungera bättre dagtid, vilket gjorde att han spontant slutade med sömnmedel. Många patienter med sömnmedelsberoende insomni vars mål är att sova bra utan sömnmedel säger att de är rädda för att inte kunna sova utan läkemedel. Psykologer har i samarbete med läkare utvecklat och testat scheman för långsam nedtrappning avsedda för patienter med sömnmedelsberoende insomni, och dessa scheman kombineras vanligen med KBT -I (Kirmil-Graym. fl., 1985). I kapitel 13, där vi diskuterar samarbete mellan KBT -I -terapeuter och läkemedelsförskrivande kliniker, beskriver vi också kort några exempel på sådana protokoll. Patienternas preferens
De flesta som söker hjälp för sömnsvårigheter får sömnmedel – inte många känner till KBT -I som ett behandlingsalternativ. Men de patienter som får en beskrivning av KBT -I blir mer positiva till den än till en beskrivning av farmakologiska behandlingar (Azad m.fl., 2003; Morin m.fl., 1992). Vincent och Lionberg (2001) har också visat att i förhållande till läkemedelsbehandling anses psykologisk behandling mer acceptabel och effektivare på lång sikt. Det anses dessutom sannolikt att den ger bättre resultat för funktionsförmågan under dagtid och mindre sannolikt ger negativa bieffekter (Vincent & Lionberg, 2001). När det gäller medelålders och äldre vuxna med insomnisymtom fanns ett ökat intresse för KBT -I bland dem som uppgett att deras dåliga sömn hade förhållandevis större negativa effekter på funktionsförmågan och energinivån under dagarna, och bland dem som beskrivit fler problem med sinnesstämningen och fysiska symtom (Cahn m.fl., 2005).
Endast sömnhygien räcker sällan Sömnhygien är en samling populärvetenskapliga rekommendationer för goda sömnvanor. Patienterna bör till exempel inte dricka kaffe alltför sent, begränsa intaget av alkohol, hålla en behaglig temperatur i sovrummet och alltid gå och lägga sig vid samma tid. Rekommendationer om sömnhygien har emellertid begränsad Inledning · 33
KBT-vid-sömnproblem.indd 33
2016-09-29 13:55
verkan och har ofta använts som kontrollbehandling i form av annan terapi inom ramen för randomiserade kontrollerade studier som påvisat effekten av KBT -I . Vår erfarenhet är att patienter som söker vår hjälp redan har prövat dessa allmänna rekommendationer. I sådana fall är det bäst att betona att KBT -I innehåller mycket mer än rekommendationer om sömnhygien.
Att använda den här boken Den här boken förbereder terapeuter så att de kan tillämpa KBT -I på ett effektivt och flexibelt sätt genom att anpassa den efter individuella problembilder (inklusive personer med andra tillstånd och sjukdomar). Detta flexibla sätt att förhålla sig till KBT -I kräver att läsaren förstår sömnreglering, som presenteras i kapitel 2 och 3, är bekant med olika typer av insomni, vilka diskuteras i kapitel 4, samt är medveten om hur andra tillstånd påverkar sömnbesvären, vilket vi behandlar i kapitel 5. I kapitel 2–5 bygger vi således upp en grund för bedömning av sömnen och effektiv tillämpning av KBT -I . Kapitel 6 ägnas åt själva insomnibedömningen och i kapitel 7–9 presenteras komponenterna i en kognitiv beteendebehandling, med förslag om när och hur dessa komponenter kan förändras för att öka effektiviteten och få patienten att följa rekommendationerna. I kapitel 10 beskriver vi en behandlingsplanering som ger vägledning till kliniker när det gäller val av KBT -I -komponenter och i vilken ordning dessa bör introduceras för varje enskild patient. En individanpassad behandling går naturligt nog inte ihop med en fast beskrivning av varje session i en behandling. Men vi presenterar ändå en generell struktur för ett behandlingsprotokoll med sex sessioner, bestående av en heltäckande sömnbedömning och fem behandlingssessioner. Därefter demonstrerar vi en fullständig behandling med de två fallbeskrivningarna i kapitel 11 och 12. I kapitel 13 diskuterar vi praktiskt genomförande och yrkesrelaterade frågor. Här nedan presenterar vi de två fallbeskrivningarna. Vi uppmuntrar dig som läsare att ha dem i bakhuvudet när du läser resten av boken, och att fundera på hur den information som diskuteras kan tillämpas på dessa fall.
34 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 34
2016-09-29 13:55
Fallbeskrivningar Sofie Sofie var en 42-årig ensamstående kvinna som hade svårt att somna. Hon vaknade också mitt i natten utan att kunna somna om på flera timmar. Sofie var advokat med inriktning på affärsrätt. Hennes jobb var i perioder stressigt när hon närmade sig tidpunkter då hennes projekt skulle vara klara. Hon hade ingen sängkamrat och levde ensam. Sofie levde sunt och aktivt; hon älskade att vandra, simma och cykla. Hon gjorde regelbundet hälsokontroller på vårdcentralen och hade aldrig haft större problem med sin hälsa. Hon snarkade inte och hade inte heller andra symtom på sömnapné eller andra sömnstörningar. Hon hade aldrig deltagit i en sömnstudie. Innan sömnbesvären uppstod brukade hon dricka en till två koppar kaffe på morgonen, men nu drack hon nästan inga koffeinhaltiga drycker, eftersom hon var orolig att det skulle inverka negativt på hennes sömn. Det här var första gången Sofie hade haft sömnproblem under en så lång tid. Före det föregående året hade hon aldrig haft svårt att sova. Hon sade: ”Förr älskade jag att gå och lägga mig och såg fram emot det. Jag somnade när jag la huvudet på kudden och vaknade inte förrän jag skulle upp på morgonen.” Hennes vanliga sovtid var från halv elva på kvällen till halv sju på morgonen, men ibland sov hon ett par timmar längre på helgerna eller satt uppe längre för att arbeta, om hon hade en deadline. Ungefär ett år tidigare hade Sofie gått igenom ett smärtsamt uppbrott från en relation. Hon kom ihåg en händelse kring tiden för uppbrottet: just när hon var på väg att somna vaknade hon och hade svårt att andas och blev rädd att hon hade fått en hjärtattack. Hon gick till badrummet, sköljde ansiktet med vatten och kände sig lite bättre, men åkte ändå in till akuten för att kontrollera att allt var bra. Sofie fick veta att hon inte hade medicinska problem men att hon troligen fått en panikattack. Efter den natten, som satt kvar som ett tydligt minne, började Sofie få svårt att somna. Hon upptäckte att hon kunde ligga i sängen i flera timmar och försöka somna, att hon ”kämpade med” sömnen och blev alltmer frustrerad ju längre hon var vaken. Så småningom brukade hon somna men vaknade sedan plötsligt, ungefär fyra timmar senare, och hade då också svårt att somna om. Sofie fick inga fler panikattacker. Även om hon i början var rädd att det skulle hända igen var hon inte orolig för det – det hon bekymrade sig för var sömnen. Sofie uppskattade att hon fick ungefär fyra timmars sömn per natt. Efter att ha ätit middag brukade hon surfa på internet en stund och titta på tv. Hon gick och lade sig runt halv tio på kvällen, eftersom hon ville ha ”gott om tid för att somna”. Inledning · 35
KBT-vid-sömnproblem.indd 35
2016-09-29 13:55
Hon brukade läsa i sängen, men efter att hon någonstans läst att man inte bör göra det slutade hon med det, så nu släckte hon ljuset på en gång. Det tog henne en till tre timmar att somna. Hon vred sig i sängen, kollade klockan. Hon oroade sig inte över något särskilt, men hennes tankar for åt alla håll (”mitt huvud är absolut inte stilla”). Hon vaknade vid ungefär två och fyra, och ibland igen vid fem. När hon vaknade vid fyra började hon tänka på vad hon måste göra och bli orolig för att hon var vaken och bara hade några få timmar kvar innan hon behövde stiga upp. På vardagar satte hon väckarklockan på sju, men vaknade ofta några minuter innan larmet gick igång. Hon satte ingen klocka på helgerna men vaknade ändå vid ungefär samma tid. Hon uppskattade att hon var vaken totalt 30–90 minuter varje natt. Sofie hade mycket svårt för att stiga upp på morgnarna och hade därför slutat med sin vana att träna på morgonen. På vardagar ”tvingade” sig Sofie upp ur sängen vid halv åtta så att hon skulle hinna till jobbet i tid. På helgerna tillät hon sig att stanna i sängen till nio; hon tyckte det var skönt att ligga kvar i sängen och kunde ibland somna om. De flesta dagar lade sig Sofie en kort stund för att sova när hon kommit hem från jobbet, men hon kunde oftast inte stilla sina tankar och somnade inte riktigt. På helgerna somnade hon ibland i soffan när hon såg en film i vardagsrummet på tidiga eftermiddagar. Sofie berättade att hon kände sig eländig under dagarna; hon tyckte att det var svårt att koncentrera sig på möten och förlorade kontrollen över viktigt arbete. Så sent som för en vecka sedan hade hon helt tappat tråden när hon argumenterade i ett fall inför en domare. Hon var också orolig för att hon blivit mer irriterad på kolleger och vänner. Hon gick inte ut lika ofta med vänner på kvällarna, eftersom hon inte kände att hon hade tillräckligt med energi för att göra något och var orolig för att hon skulle få svårt att sova på natten om hon varit ute på kvällen. När hon först fick svårt att sova prövade Sofie sömnmedel. Zopiklon var ”inte så effektivt” och klonazepam gjorde henne ”dimmig och groggy” på morgonen, så hon slutade med båda. Hon provade sedan att ta ett glas vin innan hon gick till sängs. Det hjälpte henne att somna lite snabbare, men hon började då vakna oftare på natten så det gjorde hon bara sällan, när hon kände sig särskilt ”uppskruvad” när det var dags att sova. Sofie var skeptisk till att någonting skulle kunna hjälpa henne att sova bra igen men sade att ”jag skulle ge vad som helst för att få sova som jag gjorde förr”.
Sam Sam var en 60-årig revisor. På senaste tiden hade han haft det mycket svårt att somna och vaknade många gånger under natten. Han hade också fått diagnosen 36 · KBT vid sömnproblem
KBT-vid-sömnproblem.indd 36
2016-09-29 13:55
sömnapné som inte var fullt behandlad. Han brukade vakna mitt i natten och märka att den andningsmask han använde för att behandla sömnapnén (se kapitel 4) hade trillat av, men ofta satte han inte på den igen. De senaste sex månaderna hade han varit sjukskriven för kronisk smärta och utmattning relaterat till dia gnostiserad fibromyalgi. Sam levde med sin fru och en vuxen dotter, med vilka han hade positiva relationer. Hans andra dotter bodde i närheten med sin man och deras två små barn. Sam tyckte om att vara med sina barnbarn och hade tagit hand om dem två dagar i veckan men nyligen slutat med det, delvis för att hans sömnbesvär hade blivit värre och han inte hade lika mycket ork ”att hålla samma tempo som ungarna”. Under de senaste 25 åren hade Sam i perioder haft insomni. Först kunde han inte minnas något speciellt som skulle ha utlöst problemen, men efter att ha funderat kom han ihåg att de första sömnbesvären uppstod i samband med att hans andra dotter föddes. Hans läkare hade skrivit ut zolpidem, och han hade tagit det varje kväll de senaste 18 åren. Han skulle vilja sluta, men trots att han kände att de inte hjälpte så mycket var han orolig för att hans sömn skulle ”bli ännu sämre” om han slutade. Han tog också gabapentin och duloxetin för kronisk neuropatisk smärta och fibromyalgi, och hans läkare hade sagt att dessa läkemedel också kunde hjälpa honom att sova bättre. Sam uppskattade att han sov omkring fem timmar de flesta nätter, men han berättade att han en gång i månaden var ”vaken 20 timmar i sträck” och inte förstod varför. Han trodde att hans långvariga kamp med sömnen hade stor påverkan på honom. På dagarna kände Sam smärta, orkeslöshet, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, retlighet och försämrad minneskapacitet, och allt detta kopplade han till sina sömnsvårigheter. Han hade också slutat att köra bil längre sträckor än fem mil, eftersom han var rädd för att somna vid ratten. Han och hans fru sov i olika rum, eftersom han kände att hennes lätta snarkningar gjorde det svårare för honom att sova. Sam hade genom åren träffat många läkare och terapeuter för att få hjälp att sova bättre. Han hade fört dagbok om sin sömn och om de råd han fått. Till sitt första möte med terapeuten hade han med sig dessa anteckningar, tillsammans med en tjock pärm med läkarjournaler kring hans sömnproblem. Anteckningarna i pärmen innehöll uppgifter om när och hur länge han varit vaken på natten, vilken tid han vaknat på morgnarna och hur han känt sig dagen efter. När han fick beskriva en typisk natt berättade Sam att han gick och lade sig vid halv elva. Det tog honom ungefär två timmar att somna. Han sov vanligen i fyra eller fem timmar och vaknade sedan. Han sade att han sov och vaknade om vartannat resten av natten, och att han då sov i en halvtimme eller mindre. Han vaknade Inledning · 37
KBT-vid-sömnproblem.indd 37
2016-09-29 13:55
Rachel Manber är fil.dr, psykolog och professor vid institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University. Colleen E. Carney är fil.dr, psykoterapeut med KBT-inriktning och docent vid psykologiska institutionen vid Ryerson University i Toronto. Hon leder intressegruppen för sömn och beteendemedicin i den kanadensiska KBT-föreningen.
KBT vid sömnproblem
Den svenska utgåvan är fackgranskad av Steven Linton, professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet, som även har skrivit ett förord. För fackgranskning av läkemedel står Jan-Erik Broman, docent i psykiatri vid Uppsala universitet.
Rachel Manber Colleen E. Carney
D
enna kompletta, forskningsbaserade manual har ett unikt fokus på skräddarsydd behandling och samsjuklighet vid sömnproblem. Här får du som kliniker hjälp att lägga upp en intervention som är anpassad efter varje klients specifika behov – även om de samtidigt lider av exempelvis depression, paniksyndrom eller kronisk smärta. Bokens första del beskriver sömn och insomni, hur normal sömn fungerar och regleras samt hur olika beteenden och sjukdomar inverkar på sömnen. Den andra delen av boken går igenom bedömning och behandlingskomponenter. Författarna presenterar även en fallkonceptualisering som vägleder viktiga kliniska beslut, samt tar upp försiktighetsåtgärder och riskfaktorer. Samsjuklighet och användning av sömnmedel diskuteras ingående liksom när och hur terapin bör justeras. Slutligen åskådliggörs en fullständig behandling genom två fallbeskrivningar. Ett rikt arbetsmaterial med formulär och registreringsblanketter medföljer manualen.
KBT vid sömnproblem Terapeutmanual för individanpassad behandling Rachel Manber Colleen E. Carney
ISBN 978-91-27-80009-0
9 789127 800090
KBT_vid_sömnproblem.indd Alla sidor
2016-10-14 12:04